Martin Bohus, Anne Dyer, Kathlen Priebe, Antje Krüger, Regina Steil

PTSD nach interpersoneller Gewalt in der Kindheit

• Intrusionen• Hypererregbarkeit• Vermeidung• Schwere Störungen der Emotionsregulation

– Scham, Schuld; Ekel;

• Sehr negatives Selbstkonzept• Sehr negatives Körperkonzept• Gestörte Beziehungen

DBT für PTSD nach interpersoneller Gewalt

• Brauchen wir tatsächlich ein neues Behandlungsprogramm?

• Welche Probleme gilt es zu lösen?

• Wie Wirksam ist die Behandlung?

• Wie sicher ist die Behandlung?

• Ausblick

• Metanalyse von Taylor & Harvey, 2010:• 5 RCTs plus 2 dismantling studies

• Cognitive Processing Therapy (P. Resick)

• Skills plus Exposure (M. Cloitre)

• Mittlerer Schweregrad in allen 7 Studien: – CAPS ~ 60 ;

• Mittlerer Schweregrad Stichprobe ZI:– Caps ~ 90

State of the Art: Behandlung von PTSD nach CSA

Priebe, et al., PPmP, 2012

Die meisten Standard-Verfahren schließen Borderline-Patienten aus.

• Prolonged Exposure exclusion criteria: (Foa et al., 2007)

– Imminent threat of suicidal or homicidal behavior

– Serious self-injury (past 3 months)– Current psychosis– Current high risk of assault (e.g., domestic

violence)– Severe dissociation*– Substance dependence*

Psychodynamic Imaginative Traumatherapie

(PITT) inpatient setting (Lampe, Mittmansgruber, Schüssler, Gast, Reddemann:

Neuropsychiatrie, 2008

BD

I

IES

Ve

rme

idu

ng

IES

In

tru

sio

ne

n

SC

L-A

ng

st

SC

L-

So

ma

tisie

run

g

6 Mo n.E.

00,20,40,60,8

11,21,4

6 Mo n.E. 6 Wo n.E.

No pre-post effects in FDSNo pre-post effects in IESNo pre-post effects in SCL-90CSRBetween-group: Depression and self-soothing

Cohens d

Drop-out 13%

Expo: 9%

Wie wirksam ist Standard- DBT für Achse I- Störungen?

Average remission rate in PTSD treatments = 56%

(Bradley et al., 2005)(Harned et al., JCC, 2009)

0

20

40

60

80

100

% F

ull

rem

iss

ion

MDD (59) PD (32) PTSD(40)

SDD (17) ED (15)

DBT TBE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Treatment Year Treatment + Follow-Up Years

Full Remission

No Remission

Psychotherapie für BPD plus PTSD nach sexuellem (und/oder körperlichem)

Missbrauch in der Kindheit

Schlüssel-Probleme

1. Hohe Dissoziationsneigung unter Anspannung

Stiglmayr et al., Acta Psychiatr Scand, 2008

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

stress

diss

ocia

tive

sym

ptom

s BPD

MD

PD

HC

Ambulante Monitoring Studie:DSS-akut stündlich über 48h,BPS=51CC=51HC=40

Ebner-Priemer, Bohus et al., 2010

Schlüssel-Probleme

2. Zentrale Emotionen:

Schuld

Scham

Ekel

Selbsthass

Ohnmacht

Nähe

Schlüssel-Probleme

3. Multiple dysfunktionale Verhaltensmuster

Suizidphantasien

Selbstverletzungen

Drogen-Alkohol

Hochrisiko-Verhalten

Essstörungen

Promiskuität

Aggressivität

Schlüssel-Probleme

4. Chronifizierung

Partnerschaften

Arbeitsplatz

Gesundheitssystem

Selbstkonzept

Traurige Therapeuten

Unrealistische Erwartungen

DBT-PTSD – Prinzipien

ÜBERFLUTUNG MEIDUNGAKZEPTANZ

Vom unkontrollierbaren Wiedererleben zum kontrollierbaren Erinnern

Skills-Assisted Exposure

Erregungslevel

Emotionale Intensität

Lern

effe

kt

Wirksamkeitsnachweis

15

Bohus et al., Psychotherapy and Psychosomatics, 2013

16

Waiting ListTreatment Group

t1 time of randomization

t2 discharge / 3 months waiting

t3 6 weeks FU / 4.5 months waiting

t4 3 months FU / 6 months waiting

t5 6 months FU

DB

T-P

TS

DF

ollo

w U

p

Waitin

g T

ime

N=64 (n = 32 in each group)

RCT Design

17

TG (N=36) WL (N=38)

Age M (SD) 35.14 (10.60) 36.71 (9.84)

Start of sexual abuse M (SD) 7.56 (4.09) 7.59 (4.10)

Duration > 5 years M (SD) 48.4% 44.1%

CAPS total score M (SD) 88.19 (13.93) 82.79 (18.31)

Axis-I diagnosis acute M (SD) 3.03 (1.03) 3.00 (1.16)

BPD criteria M (SD) 4.18 (1.66) 3.94 (2.07)

≥ 5 BPD criteria N=17 (47%) N=16 (44%)

not in analyses: 8 patients WL: 1 non-starter, TG: 3 non-starter, 4 patients have been excluded within first days because of meeting exclusion criteria patients with missing data in LOCF-analyses: WL: 2 patients did not complete t2-t4 assessments, 2 patients did not complete t3-t4 assessment TG: 2 patients dropped out of treatment (2.5%); 2 patients did not complete t4 assessments

Participants (N=82)

18

HLM analyses: p-value:

p<0.0001

Effect Size (between groups):

d= 1.35

Results: CAPS (whole sample)

CAPS Scores 6 Weeks FU (Index)

50

60

70

80

90

WL TG

WL 82,79 82,72 79,28

TG 88,19 57,42 53,67

T1 T2 T3

19

HLM analyses: p-value:

p=0.0002

Effect Size (between groups):

d=1.65

Results: CAPS (≥ 5 BPD criteria)

CAPS Scores ≥ 5 BPD crit (Index)

50

60

70

80

90

WL TG

WL 86,44 82,77 84,69

TG 85,59 61,81 57,46

T1 T2 T3

20

RCT results: effect sizes (Cohen‘s d)

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

CAPS Total

CAPS Index

PDS

BSL FDS

SCL BDI

ES t1-t3 WL TG

21

Response & Remission (whole sample)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

treatment effects (whole sample) WL TG

WL 5,30% 7,90%

TG 47,20% 36,10%

response remission

Treatment response:

reduction of min. 30 points in the CAPS Score

Remission:

not meeting DSM-IV PTSD criteria any more

22

Response & Remission (≥ 5 BPD crit.)

0%10%20%30%40%50%60%

treatment effects (≥ 5 BPD crit)

WL TG

WL 6,30% 0,00%

TG 47,10% 35,50%

response remission

Treatment response:

reduction of min. 30 points in the CAPS Score

Remission:

not meeting DSM-IV PTSD criteria any more

DBT-PTBS

Theoretischer Hintergrund

StimulusStimulus

Gegenwarts-bezug

Trauma-assoziiertes Netzwerk

Trauma-assoziiertes Netzwerk

Zentrales Problem

Primäre Emotion

MEIDUNG

ESCAPE

ESCAPE

Zentrales Problem

StimulusStimulus

Gegenwarts-bezug

Primäre Emotion

MEIDUNG

ESCAPEESCAPE

Traum

a-

asso

ziier

tes

Netzw

erk

Escape – Mechanismen

Verhaltensebene

Kognitive Ebene

Emotionale Emotionen

Escape – Mechanismen

Verhaltensebene

Kognitive Ebene

Emotionale Emotionen

Primäre trauma-assoziierte Emotionen

• Ohnmacht

• Ekel

• Angst

• Wut

• Sexuelle Erregung

• Gefühl der Erniedrigung/ Demütigung

• Entsetzen (Unwirklichkeit)

• Verwirrung

Eng mit Missbrauch assoziierte Emotionen

• Nähe

• Verbundenheit

• Stolz

• Gefühl des “Besonderen”

Diese Emotionen können als interne Stimuli fungieren!

ESCAPE MECHANISMEN

• Verhaltensebene– Suizidversuche– Selbstverletzungen– Hochrisikoverhalten– Drogen, Medikamenten und Alkohol-Abusus– Brechattacken– Promiskuität– Reinigungsritual

ESCAPE MECHANISMEN

• Kognitive Ebene– Suizidgedanken– Kognitiv Ablenken– Grübeln– Verleugnung– Verharmlosung– Entpersonalisierung

ESCAPE MECHANISMEN

Emotionale Ebene– Dissoziation– Wut– Schuld– Scham– Selbsthass– Selbstverachtung

Meidung (Generalisierung von Trauma-assoziierten Stimuli)

• Weibliche Unattraktivität (Gewicht/ Kleidung/ Geruch)

• Vernachlässigung Gesundheitsvorsorge • Vernachlässigung des eigenen Körpers• Agoraphobisches Verhalten• Eingeschränktes Ess- und Trinkverhalten• Meidung von Zärtlichkeit, Körperkontakt, Intimität• Hypo / Hypersomnie• Chronische Überforderung

StimulusStimulus

Gegenwarts-bezug

Trauma-assoziiertes Netzwerk

Trauma-assoziiertes Netzwerk

Die Lösung

Primäre Emotion

MEIDUNG

ESCAPEESCAPE