MARTIN LUTHER UNIVERSITÄT HALLE WITTENBERG...

MARTIN‐LUTHER‐UNIVERSITÄT

HALLE‐WITTENBERG

Medizinische Fakultät

Institut für Rehabilitationsmedizin

ABSCHLUSSBERICHT

„Reha‐Optimierung bei Patienten mit Polyarthritis oder

Spondyloarthritis durch ein individuell vereinbartes

Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstraining (KAKo‐Training)“

Berichtszeitraum:

01.01.2008 – 31.03.2011

Dipl.‐Psych. Kerstin Mattukat

Dipl.‐Psych. Dirk Rennert

Dipl.‐Soz. Anja Thyrolf

Prof. Dr. med. Wilfried Mau

Abschlussbericht gemäß Nr. 7.2 der Nebenbestimmungen

Zuwendungsempfänger: Medizinische Fakultät der

Martin‐Luther‐Universität Halle‐Wittenberg

Institut für Rehabilitationsmedizin (IRM)

Magdeburger Str. 8

06097 Halle (Saale)

Förderkennzeichen: 0421‐FSCP‐0536

1. Förderphase des Forschungsschwerpunktes

„Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“

Vorhabensbezeichnung: „Reha‐Optimierung bei Patienten mit Polyarthritis oder

Spondyloarthritis durch ein individuell vereinbartes Kraft‐,

Ausdauer‐ und Koordinationstraining (KAKo‐Training)“

Laufzeit des Vorhabens: 01.01.2008 – 31.03.2011 (39 Monate)

Projektleitung: Prof. Dr. med. Wilfried Mau (IRM)

Tel.: +49 (345) 557‐4204

Fax: +49 (345) 557‐4206

E‐Mail: [email protected]‐halle.de

Homepage: http://www.rehamedizin.uni‐halle.de

Studienkoordination: Dipl.‐Psych. Kerstin Mattukat (IRM)

Tel.: +49 (345) 557‐7646


Dipl.‐Psych. Dirk Rennert (IRM)

Tel.: +49 (345) 557‐7646


Kooperationskliniken/

Mitantragsteller:

Dr. med. Inge Ehlebracht‐König

Rehazentrum Bad Eilsen

Schwerpunktklinik für Orthopädie und Rheumatologie

Prof. Dr. med. Karin Kluge

Teufelsbad Fachklinik Blankenburg

Fach‐ und Rehabilitationsklinik für Orthopädie, Rheumatologie

und Onkologie

Weitere

Kooperationspartner:

DRV Bund, DRV Braunschweig‐Hannover, DRV Mitteldeutschland

Institut für medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik,

MLU Halle‐Wittenberg

KAKo‐Abschlussbericht II

Danksagung

Ein herzlicher Dank geht an die ärztlichen Direktorinnen unserer Kooperationskliniken Rehazentrum

Bad Eilsen und Teufelsbad Fachklinik Blankenburg, Frau Dr. Inge Ehlebracht‐König und Frau Prof. Dr.

Karin Kluge, ohne die die Durchführung dieser Studie nicht möglich gewesen wäre. Ein großes

Dankeschön gilt allen beteiligten Klinikmitarbeitern und ‐mitarbeiterinnen, die die Planung,

Koordination und Umsetzung unserer Interventionsidee realisiert haben. Hier sind insbesondere die

Studienkoordinatorinnen Frau Claudia Schwerdt und Frau OÄ Cornelia Steinhäuser sowie die

Nachbefragungsbeauftragten Frau Bettina Roszak und Frau Daniela Bitter zu nennen. Auch allen

anderen involvierten Mitarbeitern aus den Bereichen der Sporttherapie, Therapieplanung, Pflege und

Verwaltung gebührt großer Dank.

Weiterhin bedanken möchten wir uns bei unseren wissenschaftlichen Kooperationspartnern Herrn

PD Dr. Oliver Kuß und Frau Dr. Iris Brandes für ihre Beratung und Unterstützung bei den statistischen

und sozioökonomischen Auswertungen.

Ein besonderer Dank gilt Frau Dr. Larissa Beck für ihre engagierte Projektinitiierung und erfolgreiche

Projektkoordination bis März 2010 sowie Frau Dr. Heike Schmidt für die zuverlässige

Elternzeitvertretung von November 2009 bis Juni 2010.

An alle Teilnehmer der Studie richten wir ein besonders großes Dankeschön: Sie haben dem Projekt

Leben eingehaucht und ihm zum Erfolg verholfen!

Wir bedanken uns bei den im Laufe des Projekts tätigen wissenschaftlichen Hilfskräften Johannes

Adler, Katja Eisenkolb, Sarah Eisentraut, Katharina Nagel, Marina Sander und Tanja Wilke für ihre

fleißige und zuverlässige Unterstützung bei allen angefallenen Projektaufgaben.

Nicht zuletzt gebührt unser Dank der Deutschen Rentenversicherung Bund und Braunschweig‐

Hannover für die Bereitstellung der Mittel zur Durchführung dieser Studie. Ein besonderer Dank gilt

dabei unserer Ansprechpartnerin bei der DRV Bund, Frau Verena Pimmer, die uns bei der Planung,

Koordination und Durchführung der Studie eine große Hilfe war.

KAKo‐Abschlussbericht III

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis VI

1 Zusammenfassung 1

2 Hintergrund 4

2.1 Epidemiologie und klinische Manifestation der chronischen Polyarthritiden und

Spondyloarthritiden 4

2.1.1 Chronische Polyarthritiden 4

2.1.2 Spondyloarthritiden 5

2.2 Lebensqualität und psychische Komorbidität 6

2.3 Sozialmedizinischer und ökonomischer Hintergrund 7

2.4 Medizinische und rehabilitative Versorgung 9

2.5 Bedeutung körperlicher Aktivität 11

2.6 Bewegungsbezogene Nachsorgekonzepte und Interventionen zur Steigerung der

körperlichen Aktivität 12

3 Hypothesen 15

4 Methode 16

4.1 Rahmenbedingungen und Studiendesign 16

4.2 Interventions‐ und Kontrollbedingungen 16

4.2.1 Kontrollphase 17

4.2.2 Interventionsphase 18

4.3 Probanden 22

4.4 Datenerhebung 23

4.5 Studien‐ und Messinstrumente 23

4.6 Datenauswertung 25

4.6.1 Auswertung zentraler Merkmale 25

4.6.2 Statistische Analysen 30

4.7 Ethik und Datenschutz 34

5 Ergebnisse 35

5.1 Dropoutanalyse 35

5.1.1 Soziodemographische Merkmale 36

5.1.2 Bildungs‐ und Beschäftigungshintergrund 36

5.1.3 Krankheitsausprägung und gesundheitsbezogene Merkmale 37

5.1.4 Therapeutische Merkmale 39

5.1.5 Sozialmedizinische Merkmale 40

5.1.6 Aktivitätsbezogene und motivationale Merkmale 40

KAKo‐Abschlussbericht IV

5.2 Stichprobenbeschreibung zu Reha‐Beginn 43

5.2.1 Soziodemographischer Hintergrund in KG und IG 43

5.2.2 Bildungs‐ und Beschäftigungshintergrund in KG und IG 43

5.2.3 Krankheitsausprägung und gesundheitsbezogene Merkmale in KG und IG 45

5.2.4 Therapeutische Merkmale in KG und IG 46

5.2.5 Sozialmedizinische Merkmale in KG und IG 48

5.2.6 Aktivitätsbezogene und motivationale Merkmale in KG und IG 48

5.2.7 Genderunterschiede zu Reha‐Beginn 50

5.2.8 Zusammenfassung der Stichprobenbeschreibung 51

5.3 Ergebnisse am Reha‐Ende 51

5.3.1 Gesundheitsbezogene Merkmale 52

5.3.2 Motivationale Merkmale 54

5.3.3 KTL‐Daten der Kliniken 55

5.3.4 Zufriedenheit der Rehabilitanden 59

5.3.5 Genderaspekte im Reha‐Verlauf 65

5.4 Hypothesenprüfung zu Gruppenunterschieden im Ein‐Jahres‐Verlauf 67

5.4.1 Hauptzielgröße 67

5.4.2 Nebenzielgrößen 69

A Körperliche Gesundheit 70

B Psychische Gesundheit 71

C Körperliche Aktivität 74

D Motivation zu körperlicher Aktivität 78

E Erwerbstätigkeit 80

F Krankheitskosten 81

5.5 Analyse potentieller Einflussfaktoren auf die Zielgrößen zu T5 87

5.5.1 Einflussfaktoren auf die körperliche Gesundheit 87

5.5.2 Einflussfaktoren auf die psychische Gesundheit 90

5.5.3 Einflussfaktoren auf die körperliche Aktivität und die Bewegungsmotivation 93

5.5.4 Einflussfaktoren auf die Erwerbstätigkeit und Krankheitskosten 95

5.6 Routinedaten der Deutschen Rentenversicherung 97

5.7 Nachsorge 98

5.7.1 Nutzung der Interventionsinstrumente im Alltag nach der Reha 98

5.7.2 Medizinische Nachsorge 99

5.7.3 Berufsbezogene Nachsorge 101

5.8 Geschlechtsunterschiede im Ein‐Jahres‐Verlauf 102

6 Diskussion 104

6.1 Realisierung der geplanten Studienabläufe 104

6.2 Limitierungen der Studie 106

6.3 Diskussion der Studienergebnisse 107

6.3.1 Patientenorientierung: Gesundheitliche Veränderungen im Reha‐Verlauf und

Zufriedenheit mit der stationären Rehabilitation 107

KAKo‐Abschlussbericht V

6.3.2 Gesundheitsbezogene Lebensqualität im Ein‐Jahres‐Verlauf 109

6.3.3 Entwicklung der körperlichen und seelischen Gesundheit der Probanden von

Reha‐Beginn bis 12‐Monats‐Katamnese 110

6.3.4 Bewegungsmotivation und körperliche Aktivität der Studienteilnehmer im Jahr

nach stationärer Rehabilitation 112

6.3.5 Sozioökonomische Relevanz der Ergebnisse 114

6.3.6 Genderaspekte im Ein‐Jahres‐Verlauf 117

6.4 Nutzen‐ und Verwertungsmöglichkeiten 119

6.4.1 Öffentlichkeitsarbeit 119

6.4.2 Bisherige wissenschaftliche Kongressbeiträge und Publikationen 121

6.4.3 Geplante Publikationen 122

6.4.4 Angegliederte wissenschaftliche Arbeiten 123

6.4.5 Möglichkeiten des Praxistransfers 124

6.5 Zusammenfassung und Ausblick 124

7 Literatur 126

Anhang 1 135

Anhang 2 136

KAKo‐Abschlussbericht VI

Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Bedeutung

ACR American College of Rheumatology

ACSM American College of Sports Medicine

AG Arbeitgeber / Arbeitsgemeinschaft

ASMP Arthritis Self‐Management Program

ASQoL Ankylosing Spondylitis Quality of Life Scale

AU Arbeitsunfähigkeit

BASDAI Bath Ankyloising Spondylitis Disease Activity Index

BE Rehazentrum Bad Eilsen

BL Teufelsbad Fachklinik Blankenburg

BMI Body Mass Index

cP chronische Polyarthritiden (rheumatoide Arthritis oder Psoriasisarthritis)

DAS28 28 joint Disease Activity Score

DGEpi Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie

DGMS Deutsche Gesellschaft für Medizinische Soziologie

DGRh Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie

DGSMP Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention

DRV Deutsche Rentenversicherung

EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab

EM Erwerbsminderung

EULAR European League Against Rheumatism

FFbH Funktionsfragebogen Hannover

FFkA Freiburger Fragebogen zur körperlichen Aktivität

FKA Friktionskostenansatz

FT Funktionstraining

GKV gesetzliche Krankenversicherung

GOÄ Gebührenordnung für Ärzte

h Stunde(n)

HADS‐D Hospital Anxiety Depression Scale – Deutsche Version

HAQ Health Assessment Questionnaire

HKA Humankapitalansatz

ID‐Nr. Identifikationsnummer

IG Interventionsgruppe

IRENA Intensivierte Rehabilitations‐Nachsorge

IRM Institut für Rehabilitationsmedizin der MLU Halle‐Wittenberg

KAKo‐Training Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstraining

kcal Kilokalorien

kg Kilogramm

KG Kontrollgruppe

KSK körperliche Summenskala des SF‐36

KTL Klassifikation therapeutischer Leistungen

KAKo‐Abschlussbericht VII

Abkürzung Bedeutung

M Mittelwert

MACTAR McMaster Toronto Arthritis Patient Preference Interview

MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

min Minute(n)

mind. mindestens

MLU Martin‐Luther‐Universität

n Fallzahl (Angabe einer Stichproben‐ oder Teilstichprobengröße)

n. s. (statistisch) nicht signifikant

N3 Arzneimittelpackungen für eine längere Behandlungsdauer (z. B. 100 Tage)

NRS numerische Ratingskala

OR Odds Ratio (statistischer Kennwert bei logistischer Regression)

PKV private Krankenversicherung

PSK psychische Summenskala des SF‐36

R² Determinationskoeffizient (Maß der Varianzaufklärung statistischer Modelle)

R²N Nagelkerkes R² (Maß der Varianzaufklärung bei logistischer Regression)

RA rheumatoide Arthritis (häufigste Form der chronischen Polyarthritiden)

RADAI Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index

RAI/Helplessness Rheumatoid Attitudes Index ‐ Helplessness Subscale

RAPIT Rheumatoid Arthritis Patients In Training

RS Rehabilitationssport

RTC randomized controlled trial(s)

RV‐Nr. Rentenversicherungsnummer

SD Standardabweichung

SF‐36 36‐Item Short‐Form Health Survey

SpA Spondyloarthritiden (v. a. Spondylitis ankylosans)

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

SRT Selbstregulationstheorie

T1 Reha‐Beginn

T2 Reha‐Ende

T3 vier Wochen nach Reha‐Ende

T4 sechs Monate nach Reha‐Ende

T5 12 Monate nach Reha‐Ende

TNF Tumornekrosefaktor(en)

TTM Transtheoretisches Modell der Verhaltensänderung

VA Varianzanalyse / Varianzaufklärung

VAP Varianzaufklärungspotential

VAS visuelle Analogskala

VdAK Verband der Angestellten Krankenkassen e. V.

η² Eta‐Quadrat (Beitrag zur Varianzaufklärung einer Variablen)

KAKo‐Abschlussbericht 1

1 Zusammenfassung

Hintergrund: Chronische Polyarthritiden (cP) und Spondyloarthritiden (SpA) sind die häufigsten

chronischen entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen mit hohem Risiko von Einschränkungen der

Aktivität und Teilhabe einschließlich der Erwerbsminderung. Circa eine Million Deutsche sind von den

untersuchten rheumatischen Erkrankungen betroffen, die häufig chronisch progredient verlaufen.

Regelmäßige körperliche Aktivitäten (v. a. aerobes Kraft‐ und Ausdauertraining) gehen bei Patienten

mit chronischen entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen mit einer Vielzahl an

gesundheitsbezogenen Verbesserungen einher, ohne dass bei korrekter Durchführung vermehrte

Gelenkschäden oder eine Erhöhung der Krankheitsaktivität zu befürchten sind. Dennoch ist ein

inaktiver Lebensstil bei Personen mit Gelenkerkrankungen besonders verbreitet. Nachdem deren

kurz‐ und mittelfristige Wirksamkeit nachgewiesen wurde, wurde die Rehabilitation in

evidenzbasierte nationale und internationale Empfehlungen zum Krankheitsmanagement für

entzündlich‐rheumatische Erkrankungen aufgenommen. Zur Aufrechterhaltung der positiven

Ergebnisse der Rehabilitation werden den Patienten neben der Verordnung bewegungsbezogener

Nachsorgeleistungen im Anschluss an die Rehabilitation vor allem eigenständige körperliche

Aktivitäten empfohlen. Da es vielen Rehabilitanden jedoch trotz bester Absichten nicht gelingt, ihre

bewegungsbezogenen Pläne im Alltag umzusetzen, muss die Realisierung der Bewegungsaktivitäten

nach der Rehabilitation gezielt unterstützt werden. Konzepte zur Motivationssteigerung und

nachhaltigen Förderung körperlicher Bewegungsaktivitäten sind daher ein bedeutsamer Bestandteil

von Rehabilitations‐ und Nachsorgemaßnahmen.

Studiendesign: Vor diesem Hintergrund wurde eine prospektive multizentrische Studie mit

sequenziellem Kontroll‐/Interventionsgruppen‐Design und einjähriger Verlaufsbeobachtung von

Rehabilitanden mit cP oder SpA realisiert. Im Rahmen der stationären rheumatologischen

Rehabilitation wurde neben der Heranführung der Patienten an intensives körperliches Training und

damit der Steigerung ihrer diesbezüglichen Selbstwirksamkeit auch die Aufnahme und langfristige

Aufrechterhaltung eigenständiger körperlicher Aktivitäten im Alltag fokussiert. Ziel des Projekts war

die nachhaltige Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Patienten mit

entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen. Dabei wurde in der Interventionsphase ein individuelles

Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstraining (KAKo‐Training) in das Programm der beteiligten

rheumatologischen Rehabilitationsfachkliniken implementiert und während der dreiwöchigen

stationären Rehabilitation durchgeführt. Es erfolgte in geschlossenen Gruppen mit systematischer

Motivationsarbeit nach dem Transtheoretischen Modell der Verhaltensänderung. Im Rahmen einer

partizipativen Versorgungsgestaltung wurde die Umsetzung von regelmäßigen Bewegungsaktivitäten

nach der Rehabilitation in Wohnortnähe gemeinsam mit den Rehabilitanden vorbereitet und am

Reha‐Ende in einer Trainingsvereinbarung schriftlich fixiert. Ein zusätzlicher Impuls zur Umsetzung

der geplanten Bewegungsaktivitäten erfolgte vier Wochen nach Entlassung durch eine kurze

schriftliche bzw. telefonische Nachbefragung aus der Rehabilitationsklinik. Die im Mittelpunkt der

Studie stehenden, gut informierten, motivierten und selbstkompetent handelnden Rehabilitanden

wurden in den Kliniken von fachkundigen Therapeuten und nach Entlassung in Wohnortnähe von

den Haus‐ und Fachärzten unterstützt, die dafür gezielt informiert wurden. Die Kontrollgruppe erhielt

eine konventionelle rheumatologische Rehabilitation und anschließende Versorgung.

Methode: Realisierung, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit des individuellen KAKo‐Trainings wurden

prospektiv zum Reha‐Ende (T2) sowie nach sechs (T4) und 12 Monaten (T5) gegenüber dem

Ausgangszustand zu Reha‐Beginn (T1)analysiert. Im Vergleich zur Kontrollgruppe (KG: n=156) wurden


Verbesserungen der Interventionsgruppe (IG: n=151) bzgl. des körperlichen Teils der

gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF‐36) als Hauptzielgröße sowie der Nebenzielgrößen

alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH), körperliche Aktivität (Energieumsatz in kcal/Woche;

FFkA), Schmerzen (NRS), motivationale Bewegungsaspekte (SSA), psychische Gesundheit (SF‐36;

Ängstlichkeit und Depressivität; HADS‐D), Erwerbstätigkeit, direkte und indirekte Kosten (nach

Friktionskostenansatz) sowie deren Prädiktoren inkl. Gendereffekten untersucht. Dazu wurden u. a.

zweifaktorielle Varianzanalysen, multivariate Kovarianzanalysen und multiple Regressionsanalysen

eingesetzt.

Ergebnisse: Zu Reha‐Beginn bestanden keine wesentlichen Gruppenunterschiede in

soziodemografischen, gesundheitsbezogenen, sozialmedizinischen oder aktivitätsbezogenen

Merkmalen. Aufgrund des Studiendesigns absolvierte die IG ihre Rehabilitation lediglich häufiger in

den Sommermonaten (April bis September) und die KG häufiger in den Wintermonaten (Oktober bis

März).

Am Reha‐Ende waren in beiden Gruppen die nach stationärer Rehabilitation typischen

Verbesserungen gegenüber T1 in allen untersuchten gesundheitsbezogenen und motivationalen

Merkmalen zu beobachten. Die sportbezogene Selbstwirksamkeit der IG verbesserte sich zum Ende

der Reha jedoch stärker als die der KG und die Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität

entwickelte sich in der IG ebenfalls positiver (v. a. verringerte Wahrnehmung organisatorischer

Hindernisse). Weiterhin wurden die Behandlungen während der Rehabilitation sowie die

Vorbereitung auf die Zeit danach von den Teilnehmern der IG (noch) positiver eingeschätzt als von

Teilnehmern der KG. Anzeichen für eine deutliche Überlastung zeigten sich in keiner der beiden

Gruppen. Die Analyse der KTL‐Daten der Kliniken bestätigte eine deutliche Verschiebung der

Therapieinhalte in der IG hin zu mehr Sport‐ und Bewegungstherapien und zeigte einen zeitlich etwas

höheren Therapieumfang in der IG, der in multivariaten Analysen berücksichtigt wurde.

Im Ein‐Jahres‐Verlauf nach Reha‐Ende konnte zwar für die körperliche Summenskala des SF‐36 als

Hauptzielgröße eine Verbesserung bei allen Rehabilitanden nachgewiesen werden (am deutlichsten

zu T2 bzw. T4), aber keine Überlegenheit der IG im Vergleich zur KG. In den Nebenzielgrößen waren

allerdings verschiedene Vorteile der IG festzustellen.

Die Teilnehmer der IG berichteten gegenüber der KG hypothesenkonform vermehrte körperliche

Alltagsaktivitäten. Dieser Effekt blieb nach Kontrolle zuvor identifizierter Einflussvariablen tendenziell

bestehen. Studienteilnehmer, die zu Reha‐Beginn in einer festen Partnerschaft lebten, verbesserten

sich zu T5 hinsichtlich ihrer Alltagsaktivitäten, dabei stärker in der IG als in der KG. Dagegen ließen

allein lebende Probanden in ihren Alltagsaktivitäten nach. Die Teilnehmer der IG hatten zu T5 eine

größere Chance, Empfehlungen zu körperlichen Aktivitäten zu erfüllen als Teilnehmer der KG. In der

Interventionsgruppe verbesserten sich sowohl Männer als auch Frauen, sowohl ältere als auch

jüngere Teilnehmer, sowohl cP‐ als auch SpA‐Patienten, während in der Kontrollgruppe keinerlei

signifikante Verbesserungen erkennbar waren. Bei Subgruppenanalysen zeigte sich, dass Männer,

ältere Rehabilitanden und cP‐Patienten etwas stärker von der Intervention profitierten.

Verbesserungen ohne Gruppenunterschiede der KG und IG zeigten sich im Ein‐Jahres‐Verlauf

hinsichtlich der Trainings‐ und Gesamtaktivitäten und der sportbezogenen Selbstwirksamkeit.

Allerdings fanden sich einige Geschlechtsunterschiede. Frauen zeigten zu T5 stärkere

Verbesserungen in motivationalen Merkmalen, vor allem hinsichtlich ihrer sportbezogenen

Entscheidungsbalance: Insbesondere nahmen sie gegenüber T1 weniger Nachteile körperlicher

Aktivität wahr, was auf die geringere Wahrnehmung organisatorischer Hindernisse im Verlauf

zurückführbar ist. Weiterhin nahmen Frauen zu allen Zeitpunkten mehr Vorteile wahr als Männer,


wiesen entsprechend eine insgesamt positivere Entscheidungsbalance auf, und hatten weniger Angst

vor Schädigung durch körperliche Aktivitäten als Männer. Die Frauen waren insgesamt stärker

motiviert und profitierten in anderer Form von der Intervention als die Männer: Während die

Männer der IG ihre Bewegungsaktivitäten im Alltag gegenüber den Männern der KG steigern

konnten, steigerten die Frauen der IG ihre Bewegungsaktivitäten in der Freizeit im Vergleich zur

weiblichen Vergleichsgruppe der KG.

Gruppenübergreifende Verbesserungen in KG und IG traten im Ein‐Jahres‐Verlauf bei den Schmerzen

und dem psychischen Wohlbefinden (psychische Summenskala des SF‐36; Ängstlichkeit und

Depressivität) auf. Allerdings waren keine langfristigen Veränderungen im Bereich der

alltagsbezogenen Funktionskapazität nach dem Funktionsfragebogen Hannover festzustellen.

Unter den direkten Krankheitskosten konnten in beiden Gruppen die Krankenhauskosten reduziert

werden. In den anderen Kategorien der medizinischen Behandlungskosten waren in der IG und KG

keine wesentlichen Veränderungen zu verzeichnen.

Eine hypothesenkonforme Verbesserung der IG gegenüber der KG zur 12‐Monats‐Katamnese betraf

die indirekten Kosten. Dieser Effekt war nur noch sehr schwach erkennbar, nachdem für signifikante

Einflussgrößen kontrolliert wurde: Die indirekten Kosten stiegen zu T5 im Vergleich zu T1 besonders

stark an, wenn die Probanden im Jahr vor Reha‐Beginn eine Operation am Bewegungsapparat

berichteten, zu T1 nicht erwerbstätig waren bzw. stärkere Schmerzen zu Reha‐Beginn angaben. Die

indirekten Krankheitskosten insgesamt sowie die indirekten Kosten aufgrund von Arbeitsausfällen

wegen Arbeitsunfähigkeitszeiten und Erwerbsminderungsrenten stiegen in beiden Gruppen an.

Tendenziell war die Chance der IG gegenüber der KG um ca. 50 % erhöht, zu T5 erwerbstätig zu sein:

Die Probanden der IG konnten länger im Erwerbsleben gehalten werden. Unter dem Vorbehalt einer

im Rahmen dieser Studie nicht differenziert erhobenen Aufwandskalkulation für die Intervention

(Beschränkung auf Personalkosten für die KAKo‐Durchführung) stellt die KAKo‐Intervention nach

dem Stand der derzeit möglichen Berechnungen auch unter rehaökonomischen Aspekten eine

attraktive Möglichkeit der Kostenreduzierung gegenüber der konventionellen rheumatologischen

Rehabilitation mit moderateren Bewegungstherapien und ohne systematische Motivationsarbeit dar.

Fazit: Der positive Verlauf nach konventioneller rheumatologischer Rehabilitation zeigt sich durch

stabile gruppenübergreifende Verbesserungen in gesundheitsbezogenen Merkmalen zu allen

Katamnesezeitpunkten gegenüber dem Reha‐Beginn. Zusätzlich hatte sich die IG am Reha‐Ende

gegenüber der KG in motivationalen Merkmalen stärker verbessert. Dieser Effekt konnte im Ein‐

Jahres‐Verlauf jedoch nicht mehr erhalten werden. Die Daten der 12‐Monats‐Katamnese weisen auf

langfristig positive Effekte des intensiven Trainings mit Motivationsarbeit hinsichtlich vermehrter

eigenständiger körperlicher Aktivität und geringeren indirekten Kosten durch

Arbeitsunfähigkeitszeiten sowie befristete und unbefristete Erwerbsminderungsrenten, die vor dem

Hintergrund möglicher Selektionseffekte diskutiert werden müssen und Gegenstand zukünftiger

Analysen sein werden. Nach den derzeit möglichen Schätzungen ist von einer erheblichen

Reduzierung der indirekten Kosten in der Interventionsgruppe gegenüber der Kontrollgruppe

auszugehen. Damit stellt die KAKo‐Intervention eine attraktive Möglichkeit der Kostenreduzierung

gegenüber der konventionellen rheumatologischen Rehabilitation mit moderateren

Bewegungstherapien und ohne systematische Motivationsarbeit dar. Darüber hinaus liefert die

Untersuchung Hinweise auf differenzielle Effekte verschiedener Subgruppen vor allem nach Alter und

Geschlecht, die bei der zukünftigen Gestaltung der Angebote zu berücksichtigen sind.


2 Hintergrund

Im Folgenden werden die in der vorliegenden Studie betrachteten Krankheitsbilder mit

Epidemiologie, Symptomen sowie den vielschichtigen Auswirkungen auf die Betroffenen kurz

vorgestellt. Anschließend werden der sozialmedizinische Hintergrund sowie die aktuelle

Versorgungssituation der genannten Personengruppe betrachtet und Evidenzen aus der

Wissenschaft für die Bedeutung bewegungsbezogener Interventionen in diesen Patientenkollektiven

aufgezeigt.

2.1 Epidemiologie und klinische Manifestation der chronischen Polyarthritiden und

Spondyloarthritiden

Chronische Polyarthritiden (cP) und Spondyloarthritiden (SpA) sind die häufigsten entzündlich‐

rheumatischen Erkrankungen mit hohem Risiko von Einschränkungen der Aktivität und Teilhabe

einschließlich der Erwerbsminderung (W. Mau et al., 2008; A. Zink, Mau, & Schneider, 2001). Circa

eine Million Deutsche sind von den untersuchten rheumatischen Erkrankungen betroffen, die häufig

chronisch progredient verlaufen (W. Mau & Zink, 2005).

2.1.1 Chronische Polyarthritiden

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine systemische Autoimmunerkrankung mit schmerzhafter

Beteiligung zahlreicher kleiner und großer Gelenke (in der Regel inkl. der Finger‐ und Zehengelenke).

Sie ist mit einer Prävalenz von 0,5 % bis 1,0 % die häufigste Form chronisch‐entzündlicher

Gelenkerkrankungen (Gabriel & Michaud, 2009). Sie tritt mit einem Geschlechterverhältnis von 3:1

vor allem bei Frauen (Symmons et al., 2002) zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr auf (Jäckel, Mau,

Gülich, & Traber, 2007). Die international anerkannten Klassifikationskriterien der RA wurden im Jahr

2010 von einer Arbeitsgruppe aus Mitarbeitern des American College of Rheumatology (ACR) und der

European League Against Rheumatism (EULAR) hinsichtlich der Einbeziehung von Merkmalen, die

bereits in früheren Krankheitsphasen auftreten, überarbeitet (Aletaha et al., 2010). So soll eine

frühere Diagnose und Behandlung der Erkrankung ermöglicht werden.

Das Hauptmerkmal der RA besteht in einer Entzündung der Gelenkinnenhaut, des Synoviums, die

sich in biochemischen und molekularen Markern1 widerspiegelt (McInnes, 2001). Die Gelenkkapsel

schwillt an, Knorpel und Knochen werden in Mitleidenschaft gezogen; Erosionen, verminderte

Knochendichte, Osteoporose und Gelenkfehlstellungen können die Folge sein. Der Krankheitsverlauf

der RA ist durch Schübe und Remissionen gekennzeichnet. Selbst in inaktiven Phasen ist der

Zytokinhaushalt der RA‐Betroffenen gegenüber dem von gesunden Personen jedoch

problematischen Unregelmäßigkeiten unterworfen (Sattar, McCarey, Capell, & McInnes, 2003).

Weiterhin werden anabole Faktoren in den Muskeln Betroffener heruntergefahren, wie zum Beispiel

der insulin‐like growth‐factor 1 (IGF‐1) (Lemmey et al., 2009). Als Folge der Erkrankung leiden RA‐

Betroffene typischerweise an mäßigen bis starken Schmerzen großer und kleiner peripherer Gelenke,

reduzierter Muskelkraft und eingeschränkter körperlicher Funktionsfähigkeit (Ekdahl & Broman,

1992). Viele RA‐Patienten leiden außerdem an einer beschleunigten Abnahme von Muskelmasse, der

so genannten „rheumatoiden Kachexie“. Ein Verlust von Muskelmasse, der bei ca. zwei Dritteln aller

RA‐Patienten in unterschiedlicher Ausprägung auftritt (Lemmey, et al., 2009), führt zu vielfältigen

Einschränkungen und einer verringerten Lebensqualität der Betroffenen (Giles, Bartlett, Andersen,

1 erhöhtes Auftreten von Zytokinen, wie z. B. Tumornekrosefaktoren (v. a. TNF‐α) oder Interleukinen (z. B. IL‐6, IL‐1β),

und des C‐reaktiven Proteins (CRP)


Fontaine, & Bathon, 2008). Es wird davon ausgegangen, dass Zytokin‐bedingter Metabolismus

(v.a. TNF‐α) und Proteinzerfall für das Auftreten der rheumatoiden Kachexie verantwortlich sind

(Roubenoff et al., 1994). Aber auch fehlerhafte Ernährung (Akner & Cederholm, 2001) und

körperliche Inaktivität (Roubenoff et al., 2002) werden als Ursachen diskutiert.

Bereits zu Krankheitsbeginn leiden mehr als die Hälfte der an RA erkrankten Patienten an weiteren

Erkrankungen. Dieser Anteil steigt im Verlauf der Erkrankung weiter an und führt zu schlechteren

Werten in den am häufigsten untersuchten Outcome‐Parametern bei RA‐Patienten (v. a.

Funktionsfähigkeit [FFbH] und Krankheitsaktivität [DAS28]) (Westhoff, Weber, & Zink, 2006). Unter

den häufigsten chronischen Krankheiten in einem untersuchten Patientenkollektiv mit früher

rheumatoider Arthritis (erste Symptome vor maximal 24 Monaten aufgetreten; n=1.032) wurden

essentielle Hypertonie (30,3 %), degenerative Wirbelsäulen‐ (26,7 %) und Gelenkerkrankungen

(26,6 %), Adipositas (BMI≥30; 18,4 %), Hypercholesterinämie (13,4 %), Osteoporose (12,5 %),

koronare Herzerkrankung (10,1 %) und Diabetes mellitus Typ II (8,2 %) berichtet (Westhoff, et al.,

2006).

Im Vergleich zur Normalbevölkerung weisen RA‐Betroffene folglich eine erhöhte Mortalität auf,

wobei die Mortalitätsrisiken in Abhängigkeit des Studiendesigns und der verwendeten

Untersuchungsmethode zwischen 1,3 und 3,0 variieren (Gabriel & Michaud, 2009). Diese erhöhte

Mortalität ist zum Großteil auf ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen2

zurückzuführen: Patienten mit RA haben ein 3,2‐fach erhöhtes Herzinfarktrisiko mit anschließendem

Klinikaufenthalt und ein sogar 5,9‐fach erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt gegenüber der

Normalbevölkerung (Gabriel & Michaud, 2009). Herz‐Kreislauf‐Zwischenfälle ereignen sich bei RA‐

Betroffenen im Durchschnitt eine Dekade eher als bei Gesunden (Solomon et al., 2003) und das

Risiko, an einem Herz‐Kreislauf‐Zwischenfall zu sterben, ist bei RA‐Betroffenen gegenüber der

Normalbevölkerung um ca. 50 % erhöht (Avina‐Zubieta et al., 2008).

2.1.2 Spondyloarthritiden

Die Spondylitis ankylosans (SpA; früher auch Morbus Bechterew) als typische Form der

Spondyloarthritiden ist eine entzündliche rheumatische Erkrankung, die hauptsächlich das

Achsenskelett primär mit den Kreuzdarmbeingelenken betrifft und so den charakteristischen

entzündlichen Rückenschmerz verursacht. Die SpA weist eine Prävalenz von 0,1 % bis 0,9 % auf;

Frauen sind mit einem Verhältnis von 1 : 1,8 bis 2,6 etwas seltener betroffen als Männer (M. Mau &

Zeidler, 2007b). Eine Manifestation der SpA ist prinzipiell in jedem Lebensalter möglich, tritt zwischen

dem 20. und 40. Lebensjahr aber am häufigsten auf (Jäckel, et al., 2007).

Die wichtigsten klinischen Merkmale der SpA – Rückenschmerz und eingeschränkte Mobilität –

werden durch Entzündungen des Achsenskeletts verursacht (v. a. Sakroiliitis3). Periphere Gelenke

sind bei einem Drittel der SpA‐Betroffenen involviert (v. a. Hüfte, Schulter und Knie); extraspinale

Manifestationen beziehen sich auf gelenknahe Sehnen (Enthesitis), Augen (Uveitis anterior), Darm

und Herz (Braun & Sieper, 2007). Die SpA kann zu verschiedenen Graden struktureller und

funktioneller Einschränkung sowie zu verringerter Gesundheit im Allgemeinen führen (Dagfinrud,

Kjeken, Mowinckel, Hagen, & Kvien, 2005; Dagfinrud, Mengshoel, Hagen, Loge, & Kvien, 2004).

Weiterhin besteht auch für diese Patientengruppe ein erhöhtes Risiko für Herz‐Kreislauf‐

Erkrankungen (Peters et al., 2010).

2 Herz‐Kreislauferkrankungen 3 Sakroiliitis = entzündliche Veränderung der Gelenke zwischen Kreuzbein und Darmbein, Sakroiliacalgelenke)


2.2 Lebensqualität und psychische Komorbidität

Chronische (entzündlich‐) rheumatische Erkrankungen schränken die Lebensqualität der Betroffenen

auf vielfältige Weise ein. Neben chronischen Schmerzen und progredienten

Funktionseinschränkungen auf der somatischen Ebene kommen häufig reaktive Depressionen und

Erschöpfung auf der psychischen Ebene und gesellschaftlicher Rückzug auf der sozialen Ebene hinzu

(Lind‐Albrecht, 2006). Je nach Progress einer entzündlich‐rheumatischen Erkrankung und ihrer

Ausprägung sind entsprechend langfristige, zum Teil gravierende Beeinträchtigungen der

Körperstrukturen und ‐funktionen, des psychischen Wohlbefindens sowie der Partizipation im Alltag

zu erwarten. Die Hauptziele der Behandlung liegen daher u. a. in der Schmerzlinderung, dem Erhalt

bzw. der Verbesserung der funktionellen Beweglichkeit und der Optimierung der subjektiven

Lebensqualität (Maurischat, Ehlebracht‐König, Kühn, & Bullinger, 2005) sowie in der Steigerung des

körperlichen und seelischen Wohlbefindens.

Die subjektive Lebensqualität hängt bei Patienten mit entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen eng

mit dem Ausmaß ihrer individuellen körperlichen und psychischen Komorbidität zusammen. In einer

Untersuchung mit 380 RA‐Patienten war eine höhere körperliche Komorbidität4 mit zunehmenden

Einschränkungen in vielen alltäglichen Aktivitäten (HAQ) sowie der körperlichen Gesundheit

(körperliche Summenskala [KSK] des SF‐36), nicht aber mit der psychischen Gesundheit (psychische

Summenskala [PSK] des SF‐36) assoziiert (Radner, Smolen, & Aletaha, 2011). Erwartungsgemäß

finden sich signifikante Zusammenhänge zwischen der subjektiven Lebensqualität von RA‐Patienten

(RAQoL) und der Krankheitsdauer, der Krankheitsaktivität (DAS28), den Schmerzen (VAS) und

radiologisch sichtbaren Gelenkschäden (modifizierter Sharp‐Score) (Garip, Eser, & Bodur, 2011).

Unter 522 SpA‐Patienten zeigte sich eine höhere Lebensqualität (ASQoL) bei erwerbstätigen

Patienten mit geringerer Krankheitsaktivität (BASDAI) und funktionalen Einschränkungen (BASFI), die

eine geringere Hilflosigkeit ihrer Krankheit gegenüber berichteten (RAI/Helplessness) (Gordeev et al.,

2010). Bei Frauen und SpA‐Patienten mit geringem Bildungsniveau war die Lebensqualität besonders

stark eingeschränkt (Hermann, 2010). Weiterhin gibt es starke Zusammenhänge zwischen der

Lebensqualität und dem psychischem Wohlbefinden: höhere Werte für Ängstlichkeit und

Depressivität (HADS) gingen bei 421 RA‐Patienten mit geringeren Werten der gesundheitsbezogenen

Lebensqualität (RAQoL, NHP, SF‐36) einher (Nas et al., 2011).

Zur Messung der subjektiven Lebensqualität stehen verschiedene generische sowie

krankheitsspezifische Instrumente zur Verfügung, die u. a. aus Mangel an einem einheitlichen

Konstrukt oder einer einheitlichen Definition der Lebensqualität (Meyer & Raspe, 2010) zum Teil sehr

unterschiedliche Facetten der Lebensqualität erfassen (Bengel, Wirtz, & Zwingmann, 2008; Hagel,

Lindqvist, Petersson, Nilsson, & Bremander, 2011; Hermann, 2010). Im deutschsprachigen Raum hat

sich im klinischen Setting vor allem der generische Gesundheitsfragebogen „36‐Item Short‐Form

Health Survey (SF‐36)“ durchgesetzt (Bullinger & Kirchberger, 1998), der mittlerweile in fast 40 % der

berichteten Untersuchungen mit RA‐Patienten (Meyer & Raspe, 2010) und in vielen Studien mit SpA‐

Patienten zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität eingesetzt wird (Hermann, 2010).

Die Ergebnisse des SF‐36 ermöglichen den Vergleich zwischen verschiedenen klinischen Indikationen

untereinander und mit einer gesunden Bevölkerungsstichprobe (Bullinger & Kirchberger, 1998).

Verglichen mit gesunden Probanden berichten Patienten mit entzündlich‐rheumatischen

Erkrankungen in internationalen Studien sowohl in den psychischen als auch in den physischen

4 Einteilung der Patienten in Gruppen mit 0, 1‐2, 3‐4 bzw. 5‐9 Summenpunkten der gewichteten chronischen

Erkrankungen unter Einbezug des Alters als wichtigen Prädiktor der Mortalität (+1 Punkt für jedes Jahrzehnt über 50 Jahre): Charlson Comorbidity Index adjusted for age (CCIA) (Charlson, Szatrowski, Peterson, & Gold, 1994)


Subskalen des SF‐36 meist wesentlich geringere Werte, die auf eine deutlich reduzierte

Lebensqualität deuten (Chorus, Miedema, Boonen, & Van Der Linden, 2003; Hermann, 2010;

Maurischat, et al., 2005; Ovayolu, Ovayolu, & Karadag, 2011; Radner, et al., 2011). Dennoch muss

eine entzündlich‐rheumatische Erkrankung nicht zwangsläufig mit einem gravierenden Verlust an

Lebensqualität einhergehen: In einer qualitativen Studie mit narrativem biographischen Ansatz

wurden RA‐Patientinnen vorgestellt, die ihre Erkrankung als Herausforderung erlebten und durch das

Meistern dieser Herausforderung eine hohe Lebensqualität erreichten (Stamm, 2010).

Im Zusammenhang mit rheumatischen Erkrankungen sind weiterhin häufig Beeinträchtigungen des

psychischen Wohlbefindens zu beobachten (Edwards, Cahalan, Mensing, Smith, & Haythornthwaite,

2011): Komorbiditätsschätzungen reichen von 42 % (Bruce, 2008) bis 47,5 % aller RA‐Patienten

(Hider, Tanveer, Brownfield, Mattey, & Packham, 2009), die an Depressionen leiden. Bei Patienten

mit chronischen rheumatologischen Erkrankungen (davon 57 % mit RA) lag die Inzidenz für Angst und

Depressionen bei 66 % (Waheed, Hameed, Khan, Syed, & Mirza, 2006). Depressionen und Angst

wiesen starke Zusammenhänge zu vielen ungünstigen Patientenoutcomes, wie Gelenkdeformitäten,

aktiven Krankheitsschüben und Krankheitsdauer, auf (Waheed, et al., 2006). In Kombination mit

Depressionen führt RA zu einer geringeren Lebenszufriedenheit, Funktionseinschränkungen und

erhöhter Mortalität sowie zu erhöhten Krankheitskosten (Bruce, 2008). Weiterhin sind Depressionen

bei RA‐Patienten ein Risikofaktor für stärkere Schmerzen, erhöhte Schmerzsensitivität,

Krankheitsaktivität und Mortalität (Edwards, et al., 2011).

Zur Messung der Depressivität liegen verschiedene psychometrische (Fragebogen‐)Instrumente vor,

wie das Beck‐ Depressionsinventar (BDI‐II), die Allgemeine Depressionsskala (ADS/ADS‐K; deutsche

Version der Centers for Epidemiologic Studies Depression Scale [CES‐D]), das Brief Symptom

Inventory (BSI), der Fragebogen zur Depressionsdiagnostik nach DSM‐IV (FDD‐DSM‐IV) oder das

Rasch‐based Depression Screening (DESC). Die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) hat im

Vergleich zu anderen Instrumenten den Vorteil, mit relativ wenigen Items gleichzeitig Depressivität

und Ängstlichkeit der Probanden zu messen (Zigmond & Snaith, 1983). Insbesondere die HADS ist in

der internationalen rehabilitationswissenschaftlichen Forschung besonders verbreitet (deutsche

Version: HADS‐D) (Herrmann‐Lingen, Buss, & Snaith, 2005).

2.3 Sozialmedizinischer und ökonomischer Hintergrund

Die Diagnose entzündlich‐rheumatischer Erkrankungen zieht häufig gravierende sozialmedizinische

Folgen (Minderung der Erwerbsfähigkeit, Hilfs‐ und Pflegebedürftigkeit) und entsprechende indirekte

Kosten nach sich (W. Mau, et al., 2008) – vor allem bei körperlichen Funktionseinschränkungen, die

häufig schon früh eintreten (Boonen & Mau, 2009; W. Mau, et al., 2008). Das Wissen um diese

Folgen ist einerseits für die gesundheitspolitische Entscheidungsfindung der Kostenverteilung

hilfreich. Andererseits kann das Wissen über die Verteilung der Krankheitskosten die Entwicklung von

Strategien zur Kostensenkung unterstützen, indem z. B. kostenintensive Versorgungsbereiche oder

Zielgruppen identifiziert und entsprechende spezifische Angebote entwickelt und bereit gestellt

werden.

Das Robert‐Koch‐Institut benennt für das Jahr 2002 direkte Kosten in Höhe von durchschnittlich

4.700 € bei Erwachsenen mit rheumatoider Arthritis (RA) und von 3.100 € für Patienten mit

ankylosierender Spondylitis (SpA) (Angela Zink, Minden, & List, 2010). Die mittleren indirekten

Kosten betrugen pro Person und Jahr 15.600 € bei RA bzw. 13.500 € bei SpA (Huscher et al., 2006)

und liegen somit deutlich über den direkten Kosten. Zwischen den Jahren 2002 und 2006 nahmen

die Krankheitskosten insgesamt um ca. 8 % zu (Angela Zink, et al., 2010). Der Anstieg ist vor allem auf


höhere Kosten in der medizinischen Versorgung (Medikamente, Krankenhausaufenthalt etc.)

zurückzuführen. Rückläufig sind dagegen die Kosten im Bereich Vorsorge‐ und

Rehabilitationsleistung.

Die Mehrzahl nationaler und internationaler Studien zu Krankheitskosten bei entzündlich‐

rheumatischen Erkrankungen betrachteten ausschließlich Patienten mit rheumatoider Arthritis

(Guillemin et al., 2004; Lajas et al., 2003; Merkesdal et al., 2006; Merkesdal et al., 2001; Merkesdal,

Ruof, Mittendorf, Mau, & Zeidler, 2002). Deutlich weniger Studien hatten die Krankheitskosten von

Patienten mit ankylosierender Spondylitis zum Gegenstand (Boonen, 2002; Ward, 2002). Noch

seltener sind Untersuchungen, in denen mehrere Krankheitsgruppen vergleichend betrachtet

wurden (Huscher, et al., 2006; W. Mau, et al., 2008). Eine Studie von Merkesdal und Kollegen

beschäftigt sich darüber hinaus mit einer Gegenüberstellung der Krankheitskosten im Jahr vor und

nach der stationären bzw. ambulanten Rehabilitation bei weit überwiegend nicht entzündlich

bedingten Dorsopathien (Merkesdal, Bernitt, Busche, Bauer, & Mau, 2004). Ein Kosten‐Vergleich

dieser Studien ist aufgrund der teilweise unterschiedlichen Operationalisierung indirekter und

direkter Kosten, aber auch aufgrund ungleicher Gesundheitssysteme schwierig. Aus diesem Grund

wird bei den folgenden Ausführungen auf einer detaillierten Wiedergabe der Kosten verzichtet.

Festzustellen ist eine enorme Spannweite der (Gesamt‐)Kosten in den einzelnen Studien (Cooper,

2000; Merkesdal, et al., 2006; Merkesdal, et al., 2002). Die Ergebnisse reichen von 1.500 € bis

10.000 € pro Patient und Jahr. Mindestens die Hälfte der Gesamtkrankheitskosten wird dabei durch

Produktivitätsausfallkosten (indirekte Kosten) verursacht. Die Betrachtung verschiedener Studien

durch Merkesdal und Kollegen zeigt stark variierende Verhältnisse zwischen direkten und indirekten

Kosten von 3 : 1 über 1 : 1 bis 1 : 3 (Merkesdal, et al., 2002). Darüber hinaus ergeben sich variierende

Kosten bei den verschiedenen Diagnosegruppen. So können die Kosten für die „krankheitstypischen“

Medikamente stark differieren, insbesondere in Abhängigkeit vom Anteil der hochpreisigen

Biologika. Ward zeigt auf, dass die direkten Kosten der SpA‐Patienten deutlich geringer sind als die

der RA‐Patienten (Ward, 2002), was letztlich auch auf die geringeren Medikamentenkosten zur

Behandlung von SpA zurückzuführen ist. Der bestimmende Faktor ist dabei der stationäre

Krankenhausaufenthalt. Bei Patienten mit RA machen diese Kosten die Hälfte der direkten Kosten

aus, während dieser Anteil bei Patienten mit SpA bei nur 16 % liegt. Aber auch die Kosten der

Inanspruchnahme anderer Gesundheitsleistungen, der Diagnosetests und der Medikamente sind

geringer bei Patienten mit SpA als bei Patienten mit RA.

Noch bedeutender ist der Aspekt der Produktivitätsausfälle. RA‐Patienten hatten im Vergleich mit

allen Krankenkassenversicherten eine fast 5fach längere Arbeitsunfähigkeit wegen der RA und

zusätzlich ähnliche Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen anderer Erkrankungen (W. Mau, et al., 2008). Im

ersten Jahr der RA tritt Arbeitsunfähigkeit wegen RA bereits bei drei Vierteln der Patienten auf. Unter

den Kranken, die nach mehreren Jahren noch im Erwerbsleben verblieben sind, ist ein Drittel

durchschnittlich 54 Tage im Jahr arbeitsunfähig. Die indirekten Kosten durch Produktivitätsausfall

erreichen bei beiden Diagnosegruppen nach mehr als 10‐jähriger Krankheitsdauer bis zu 15.700 € pro

Jahr. Muskuloskelettale Krankheiten sind bei Männern und Frauen häufige Gründe für gesundheitlich

bedingte Frühberentungen. Im Jahr 2006 gingen rund 26.500 Menschen in Deutschland vorzeitig in

Rente (16,7 Prozent aller Berentungen), weil sie wegen einer muskuloskelettalen Erkrankung nicht

mehr in der Lage waren zu arbeiten. Rund ein Prozent litt an entzündlichen Gelenkerkrankungen

(Friedl, 2007). Nach mehr als 10‐jähriger Krankheitsdauer beträgt die Häufigkeit der

Erwerbsminderungsrenten 40 % bei RA und 27 % bei SpA (W. Mau, et al., 2008). Gerade bei RA‐

Patienten zeigt sich bereits in den ersten drei Krankheitsjahren ein rasch zunehmender Anteil an

Erwerbsunfähigkeitsberentungen.


Für den Zusammenhang zwischen der Höhe der Kosten und der Funktionskapazität gibt es deutliche

Belege (Lajas, et al., 2003; Merkesdal, et al., 2006; Ward, 2002). Je stärker die Funktionskapazität

eingeschränkt war, desto höher waren die Kosten. Eine eingeschränkte Funktionskapazität ist der

stärkste Prädiktor für hohe Gesamtkosten5. Die Häufigkeit der Erwerbsminderungsberentung bei RA

und SpA wird von der Funktionskapazität deutlich mitbestimmt. Bei starker Funktionseinschränkung

im Alltag (FFBH<50 %) beziehen mehr als die Hälfte der Patienten eine Erwerbsminderungsrente – im

Gegensatz zu nur 7‐17 % bei besserer Funktionskapazität (FFBH>70 %) (W. Mau, et al., 2008). Die

Einschränkung der Alltagsfunktionen erfordert häufig die Inanspruchnahme der Hilfe anderer

Personen bis hin zur Pflege. Behandlungen sollten demnach stets so angelegt sein, dass sie die

Funktionsfähigkeit erhöhen und somit am effektivsten die direkten und indirekten Kosten senken

können (Ward, 2002).

Innerhalb der ersten fünf Krankheitsjahre berichtet mehr als ein Viertel der Patienten über Hilfe‐

bedarf bei hauswirtschaftlichen Verrichtungen oder der Selbstversorgung. Nach einem 20‐jahrigen

Krankheitsverlauf steigt dieser Anteil auf mehr als die Hälfte (W. Mau, et al., 2008). Die

Krankheitsdauer ist somit ebenfalls ein Einflussfaktor für die Krankheitskosten.

Allerdings sind bereits bei einer Krankheitsdauer der RA von ca. zwei Jahren die jährlichen

Gesamtkosten hoch. Daran schließt eine Phase von ca. einem Jahr an, in denen die Kosten sinken, um

dann wieder mindestens auf das Ausgangsniveau zu steigen (Lajas, et al., 2003; W. Mau, et al., 2008;

Merkesdal, et al., 2002)67. In den ersten zwei Krankheitsjahren ist die frühe Arbeitsunfähigkeit der

größte Kostenfaktor. Im Folgejahr ist eine Verminderung der arbeitsunfähigkeitsbedingten Kosten zu

verzeichnen, der ein geringerer Anstieg der Kosten durch Aufgabe der Erwerbstätigkeit vorwiegend

mit Erwerbsminderungsrente entgegensteht (W. Mau, et al., 2008). Die Erwerbsminderungsrenten

nehmen mit längerer Krankheitsdauer in Folge der sinkenden Funktionsfähigkeit zu. Dieser Effekt

zeigt sich für Patienten mit RA deutlicher als für Patienten mit SpA.

Vor einer Berentung sollen Reha‐Maßnahmen dazu dienen, die Arbeitskraft und Teilhabe am

gesellschaftlichen Leben zu erhalten und somit auch die Krankheitskosten gering zu halten. Vor

diesem Hintergrund ist es bemerkenswert, dass rund die Hälfte aller Patienten mit entzündlich

rheumatischen Erkrankungen in den letzten fünf Jahren vor ihrer Berentung wegen verminderter

Erwerbsfähigkeit keine stationäre Rehabilitationsmaßnahme erhalten hat (W. Mau, et al., 2008). Es

ist fraglich, ob das Ausmaß dieser Zurückhaltung hinreichend mit einer negativen Reha‐Prognose

nach deren differenzierter Prüfung begründbar ist.

2.4 Medizinische und rehabilitative Versorgung

Nachdem die kurz‐ und mittelfristige Wirksamkeit der Rehabilitation nachgewiesen wurde, ist diese

in evidenzbasierte internationale Empfehlungen zum Krankheitsmanagement für entzündlich‐

rheumatische Erkrankungen aufgenommen worden (Vliet Vlieland, Breedveld, & Hazes, 1997;

Zochling, van der Heijde, Burgos‐Vargas, Collantes, Davis, Dijkmans, Dougados, Geher, et al., 2006).

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden erbracht, um Behinderungen und chronische

5 Unter hohen Kosten werden die oberen 15 % der Verteilung verstanden (1‐Jahres‐Verlauf: über $10.000, 5‐Jahres‐

Verlauf kumulativ über $50.000). 6 Bei Merkesdal und Kollegen wurden nur Daten für einen Krankheitsverlauf bis zu drei Jahren untersucht (Merkesdal, et

al., 2002). 7 Diesen Kurven‐Verlauf führen Lajas und Mitarbeiter auch darauf zurück, dass zu Beginn der Krankheit die Kosten für die

Diagnosetests und Behandlungen sehr hoch sind. Nach genauer Feststellung der Krankheiten entfallen diese Tests jedoch und die Kosten sinken. Sie steigen dann jedoch durch die Medikamentenkosten, stationäre Aufenthalte und technische Hilfsmittel wieder an (Lajas, et al., 2003).


Krankheiten abzuwenden und Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit sowie Pflegebedürftigkeit zu

vermeiden (Schliehe & Sulek, 2007). Die Methoden und Inhalte der medizinischen Intervention

unterscheiden sich hierbei nicht grundsätzlich von denen der Krankenbehandlung. Entscheidend sind

vielmehr die unterschiedliche Zielsetzung der Rehabilitation und ihr multidisziplinärer Ansatz sowie

das zugrundeliegende psychosoziale Krankheitsmodell gemäß ICF (Matthias Morfeld & Koch, 2007).

Die Behandlungsempfehlungen aus den Leitlinien zum Management der (frühen) rheumatoiden

Arthritis werden zunehmend besser umgesetzt (A. Zink, Huscher, & Schneider, 2010). Auch die

Leitlinien zur Behandlung der Spondyloarthritiden zeigen eine hohe Akzeptanz (Braun & Sieper,

2009). Betroffene erreichen heute früher einen Rheumatologen als noch vor 15 Jahren (1,1 Jahre vs.

2,0 Jahre bei Patienten mit RA) und genießen verbesserte Diagnostik und Therapien, wodurch

mittlerweile bis zu 50 % der Patienten mit RA eine Remission erfahren können (Kommission

Versorgung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 2008). Obwohl es aber in den letzten

Jahren eine deutlich positive Entwicklung bei der Versorgung von Patienten mit entzündlich‐

rheumatischen Erkrankungen auszumachen ist, existieren deutliche Belege für die medizinische und

rehabilitative Unterversorgung dieser Patienten (W. Mau, 2009; W. Mau & Müller, 2008). Diese

führte allein für die chronischen Polyarthritiden in Abhängigkeit vom Ausmaß der individuell

resultierenden Aktivitätseinschränkungen im Alltag in Nordrhein‐Westfalen zu jährlichen

Gesamtkosten in Höhe von ca. 100 Mio. Euro (W. Mau, 2004). Eine möglichst früh einsetzende und

kontinuierliche rheumatologische Betreuung mit immer besseren Möglichkeiten der

medikamentösen Behandlung u. a. mit DMARDs und Biologika (Ziegler et al., 2010) ist für eine

langfristig erfolgreiche Aufrechterhaltung von Aktivität und Teilhabe von zentraler Bedeutung, jedoch

erfolgt dies in der hausärztlichen Betreuung in weniger als 50 % der Fälle (Kommission Versorgung

der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 2008). Defizite der Versorgung zeigen sich auch

hinsichtlich aktiver Physiotherapie, Funktionstraining und Patienteninformation und ‐schulung.

Desweiteren verfügt die Bundesrepublik über eine zu geringe Zahl an Rheumatologen (1 : 116.000

erwachsener Einwohner statt – wie benötigt und empfohlen – 1 : 50.000) und eine zum Teil schlechte

strukturelle Vernetzung aller beteiligten Sektoren in der Langzeitversorgung. Die regionale

Versorgung in der Bundesrepublik mit internistischen Rheumatologen variiert stark. Die höchste

Versorgungsdichte findet man in Bremen mit 1,4 internistischen Rheumatologen je 100.000

erwachsener Einwohner und die geringste im Saarland (0,6). Gerade in ländlichen Gegenden ist es für

Patienten schwer, in akzeptabler Fahrzeit einen Rheumatologen zu erreichen. Auch bei der

akutstationären Versorgung Rheumakranker, die zum größten Teil in Fachklinken erfolgt, die häufig

auch gleichzeitig rehabilitative Aufgaben übernehmen (so genannten gemischten Krankenanstalten),

zeigen sich deutliche regionale Unterschiede und zum Teil eine Unterversorgung. Durch die

Einführung des D‐DRG‐Systems haben sich zusätzlich die Liegezeiten auf einigen rheumatologischen

Akutabteilungen so verkürzt, dass der Behandlungserfolg gefährdet sein kann.

Neben akutmedizinischen Versorgungsdefiziten stellt aber auch die Unterinanspruchnahme von

Rehabilitationsmaßnahmen ein Problem dar. Trotz bestehender erheblicher funktioneller

Einschränkungen erreichen viele Patienten das Rehabilitationssystem zu spät oder gar nicht. Erste

Rehabilitationsmaßnahmen bei RA‐Patienten finden durchschnittlich nach zwei Jahren

Krankheitsdauer statt (W. Mau & Bräuer, 2005). Zu diesem Zeitpunkt muss allerdings bereits mit

Beeinträchtigungen in allen Komponenten des ICF gerechnet werden. Laut der Deutschen

Rentenversicherung hatten 47 % der Frauen und 51 % der Männer, die wegen entzündlicher

Polyarthropathien im Jahr 2005 erstmals eine Erwerbsminderungsrente bezogen, in den

vorausgegangen fünf Jahren keine Rehabilitationsmaßnahmen erhalten (Deutsche

Rentenversicherung Bund, 2006). Die Gründe dafür sind einerseits seltene ärztliche


Indikationsstellungen für Rehabilitationsmaßnahmen (W. Mau, Mattussek, Kusak, Hülsemann, &

Gutenbrunner, 2004). Andererseits sind die Patienten aufgrund befürchteter Probleme am

Arbeitsplatz oder Bindung an das soziale Umfeld selbst zurückhaltend bei der Antragstellung, aber

auch finanzielle Belastungen sind als Gründe genannt worden (W. Mau & Bräuer, 2005; W. Mau, et

al., 2004).

Wie in der Primärversorgung ist für die medizinische Rehabilitation eine aktive Patientenbeteiligung

von zentraler Bedeutung, bei der die Entwicklung von Selbstmanagementkompetenzen bezüglich der

eigenen Erkrankung im Vordergrund steht (Dirmaier & Härter, 2011). Unter Selbstmanagement wird

in diesem Zusammenhang die Hilfe zur Selbsthilfe verstanden, um im Sinne eines Empowerments die

Patientenrolle und ‐kompetenz zu stärken. So wird der Patient motiviert, sich selbstständig Ziele zu

setzen, Barrieren und Herausforderungen zu identifizieren und seinen Gesundheitszustand zu

überwachen. Der selbstverantwortliche Umgang (Selbstmanagement) mit der eigenen chronischen

Erkrankung bezieht sich dabei insbesondere auf den Medikamentengebrauch,

Lebensstilveränderungen, Verhaltensveränderungen zur Prävention von Langzeitkomplikationen

oder die Behandlungsadhärenz (Gensichen et al., 2006). Diese Patientenbeteiligung soll u.a. durch

Patientenschulungen erreicht werden. Deren Wirksamkeit, die Einstellung zur Erkrankung zu

verändern und Fähigkeiten zur Krankheitsbewältigung sowie dem Selbstmanagement zu erlernen,

konnte in verschiedenen Studien nachgewiesen werden. Darüber hinaus können sie zu einem

vermehrten Einsatz von Schmerzbewältigungstechniken und zur Schmerzreduktion beitragen.

Zusätzlich zeigte sich bei geschulten Patienten eine Reduktion der Arbeitsunfähigkeitstage und ein

längerer Erhalt der Erwerbstätigkeit. Trotz dieser Effektivität werden die Kosten im ambulanten

Bereich nur vereinzelt durch die Krankenkassen übernommen, so dass eine flächendeckende

Versorgung mit Patientenschulungen bislang nicht gewährleistet ist (Kommission Versorgung der

Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 2008).

2.5 Bedeutung körperlicher Aktivität

Regelmäßige (intensive) körperliche Aktivität (v. a. aerobes Kraft‐ und Ausdauertraining) geht bei

Patienten mit chronischen entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen mit einer Vielzahl an

gesundheitsbezogenen Verbesserungen einher (Baillet et al., 2010; Cooney et al., 2011; Harper &

Reveille, 2009; Ortancil, Sarikaya, Sapmaz, Basaran, & Ozdolap, 2009). Ein solch intensives Training

bewirkt Verbesserungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, körperlichen Funktionskapazität

und Muskelkraft sowie eine Verringerung der Schmerzintensität, ohne dass bei korrekter

Durchführung vermehrte Gelenkschäden oder eine Erhöhung der Krankheitsaktivität zu befürchten

sind (de Jong & Vliet Vlieland, 2005; Häkkinen, 2004). Dennoch ist ein inaktiver Lebensstil bei

Personen mit Gelenkerkrankungen besonders verbreitet (Hootman, Macera, Ham, Helmick, &

Sniezek, 2003; Shih, Hootman, Kruger, & Helmick, 2006). Der Anteil inaktiver Personen mit RA8 reicht

einer internationalen Studie (QUEST‐RA) mit 5.235 RA‐Patienten in 21 Ländern zufolge von 29 %

(Finnland) bis 88 % (Argentinien), wobei in 12 Ländern zwischen 60 % und 80 % und in sieben

Ländern sogar mehr als 80 % aller Befragten keiner regelmäßigen körperlichen Aktivität nachgingen

(Sokka et al., 2008). Lediglich 14 % aller Teilnehmer der Studie berichteten regelmäßige körperliche

Aktivitäten für wenigstens 30 min an mindestens drei Tagen der Woche.

Im Rehabilitationsprozess sind neben der umfassenden fachärztlichen und pflegerischen Betreuung,

den informativen Patientenschulungen zur Erhöhung der Selbstmanagementkompetenz und

physikalischen Therapien zur symptomatischen Behandlung von Schmerzen und

8 inaktiv = weniger als einmal pro Woche für mindestens 20 min körperlich aktiv sein


Funktionseinschränkungen insbesondere bewegungstherapeutischen Einzel‐ und Gruppentherapien

von erheblicher Bedeutung. Bei einem zeitlichen Anteil von 72 % (≈ 15.7 h pro Woche) verbringen

orthopädische Rehabilitanden den größten Teil ihrer Therapiezeit mit bewegungstherapeutischen

Leistungen (Brüggemann & Sewöster, 2010). In der konventionellen rheumatologischen

Rehabilitation werden die Patienten dabei bisher vor allem an gemäßigte Bewegungstherapien

herangeführt. Neben der empfohlenen angemessenen Medikation müssen

bewegungstherapeutische Elemente als zweites wichtiges Standbein der Behandlung von SpA

(Zochling, van der Heijde, Burgos‐Vargas, Collantes, Davis, Dijkmans, Dougados, Géher, et al., 2006)

bzw. als wichtiges Element der Behandlung der RA (Schipper et al., 2009) jedoch auf entsprechende

erweiterte Fitnesskomponenten abzielen, ohne lediglich auf die Wiederherstellung oder

Verbesserung der (Wirbelsäulen‐) Beweglichkeit zu fokussieren (Dagfinrud et al., 2011).

2.6 Bewegungsbezogene Nachsorgekonzepte und Interventionen zur Steigerung der

körperlichen Aktivität

Zur Aufrechterhaltung der positiven Ergebnisse der Rehabilitation werden den Patienten im

Anschluss an die Rehabilitation bewegungsbezogene Nachsorgemaßnahmen verordnet (v. a.

Funktionstraining, Rehabilitationssport, IRENA9, Medizinische Trainingstherapie). Zum Teil

gravierende Abweichungen zwischen ärztlichen Empfehlungen und Verordnungen entsprechender

Nachsorgeleistungen, den Bewilligungen der Kostenträger sowie der letztlichen Inanspruchnahme

der Maßnahmen durch die Patienten selbst bleiben jedoch weitgehend intransparent (Mattukat,

Beck, Lamprecht, & Mau, 2010). Die Inanspruchnahme bleibt daher im Allgemeinen hinter den

Erwartungen zurück (Köpke, 2005; Lindow & Grünbeck, 2008). Neben der Verordnung

bewegungsbezogener Nachsorgeleistungen werden den Rehabilitanden daher verstärkt

eigenständige körperliche Aktivitäten empfohlen.

Da es vielen Rehabilitanden trotz bester Absichten jedoch häufig nicht gelingt, ihre

bewegungsbezogenen Pläne im Alltag umzusetzen (Lippke & Schwarzer, 2007; M. Morfeld et al.,

2010), muss die Realisierung der Bewegungsaktivitäten nach der Rehabilitation gezielt unterstützt

werden. Konzepte zur Motivationssteigerung und nachhaltigen Förderung körperlicher

Bewegungsaktivitäten sind daher ein bedeutsamer Bestandteil von Rehabilitations‐ und

Nachsorgemaßnahmen.

Bisherige Interventionen zur Verbesserung der körperlichen Aktivität bei Patienten mit entzündlich‐

rheumatischen Erkrankungen setzen vor allem auf professionell angeleitete

Gruppentrainingsprogramme oder Patientenschulungen mit kognitiv‐verhaltensorientierten

Elementen (de Jong et al., 2003; Genth, 2008; Knittle, Maes, & de Gucht, 2010).

In einer niederländischen Studie zeigte sich, dass die regelmäßige langfristige Durchführung eines

angeleiteten intensiven körperlichen Trainingsprogramms („Rheumatoid Arthritis Patients In Training

[RAPIT]“‐Programm; 2mal/Woche 75 min10 über zwei Jahre) gegenüber der Standardbehandlung mit

Physiotherapie nach Bedarf (=“Usual Care“; UC) nach zwei Jahren deutliche Verbesserungen der

Funktionsfähigkeit (MACTAR), der körperlichen Leistungsfähigkeit (Kraft und Ausdauer) und des

psychischen Wohlbefindens (HADS) mit sich brachte (de Jong, et al., 2003). Bei korrekter

9 IRENA = Intensivierte Rehabilitations‐Nachsorge 10 RAPIT‐Einheit: 20 min Ergometertraining, 20 min Zirkeltraining und 20 min Sportspiele; jeweils mit Aufwärm‐ und

Abkühlungsphase (siehe de Jong et al., 2003)


Durchführung11 waren keine vermehrten Gelenkschäden oder eine Erhöhung der Krankheitsaktivität

zu befürchten (Munneke et al., 2005). Die Mehrheit der RA‐Patienten, die am 24‐monatigen

intensiven Trainingsprogramm teilgenommen hatten, setzte ihr Training (in geringerer Frequenz,

aber gleichbleibender Intensität) auch in den folgenden 18 Monaten fort. Im Gegensatz zu denen, die

nicht weiter trainierten, konnten sie ihre Verbesserungen der Muskelkraft ohne erhöhte

Krankheitsaktivität oder Progression radiologisch sichtbarer Gelenkschäden aufrechterhalten (de

Jong et al., 2009).

Weitere positive Effekte hinsichtlich der Aufnahme bzw. Aufrechterhaltung körperlicher Aktivität

wurden nach psychologischer Face‐to‐Face‐Intervention berichtet, die sich in ihren Techniken

größtenteils an der Selbstregulationstheorie (SRT) anlehnt: dem Arthritis Self‐Management Program

(ASMP) (Lorig, Mazonson, & Holman, 1993). Hier wird eine Patientenschulung mit kognitiv‐

behavioralen Elementen kombiniert, indem die (RA‐)Patienten u. a. über Arthritis und die Bedeutung

körperlicher Aktivität unterrichtet werden, während sie gleichzeitig in verhaltensorientierten

Techniken, wie der Zielsetzung, Handlungsplanung, Self‐Monitoring, Feedback und

Rückfallprävention bzgl. der Durchführung ihrer Trainingsaktivitäten, geschult werden. Ein Review

randomisierter kontrollierter Studien (randomized controlled trials; RTCs) von 27 Studien mit SRT‐

Techniken ergab positive Langzeiteffekte (2‐14 Monate) hinsichtlich körperlicher Aktivität,

Schmerzen, Funktionseinschränkungen und Depressionen (Knittle, et al., 2010).

In einer einjährigen kontrollierten Verlaufsstudie mit einem einwöchigen stationären

Gruppennachsorgeprogramm drei bis fünf Monate nach Entlassung aus der stationären

rheumatologischen Rehabilitation konnte keine Steigerung der körperlichen Eigenaktivität erzielt

werden (Angelika Bönisch & Ehlebracht‐König, 2005). Hier zeigte sich im Ein‐Jahres‐Verlauf, dass

lediglich die häuslich durchgeführte Gymnastik häufiger als vor der Reha‐Maßnahme erfolgte (für alle

Probanden mit cP/SpA ohne Vorteil der Interventionsgruppe gegenüber der Kontrollgruppe) und die

Häufigkeit und Intensität der übrigen neun Bewegungsaktivitäten12 nicht das gewünschte Ausmaß

erreichte (Angelika Bönisch & Ehlebracht‐König, 2005).

Für orthopädische Rehabilitanden mit chronischen Rückenschmerzen wurde eine neue Strategie und

Organisation der RehabilitationsNachsorge (NaSo; „neues Credo“) in sechs orthopädischen

Rehabilitationskliniken erprobt, das auf körperliche Eigenaktivität und Bewegung der Rehabilitanden

sowie alltagspraktische Nachsorgestrategien für Ärzte und Therapeuten zielte (Deck, Hüppe, & Arlt,

2009; Schramm, Deck, Hüppe, & Raspe, 2009). Das Projekt beinhaltete initiale Patientenschulungen

zu Reha‐Beginn, zahlreiche Umsetzungshilfen (z. B. Checklisten, Informationsmaterial,

Bewegungstagebücher für Rehabilitanden) für die Zeit während der Rehabilitation und in den 12

Monaten nach Entlassung sowie die kontinuierliche Betreuung durch eine klinikeigene

Nachsorgebeauftragte (Schramm, et al., 2009). Im Ein‐Jahres‐Verlauf zeigten sich bei den

Teilnehmern der IG gegenüber der KG deutliche Verbesserungen der alltagsbezogenen

Funktionskapazität (FFbH‐R) und Teilhabe (IMET) sowie in weiteren gesundheitsbezogenen

Merkmalen (Deck, Schramm, Hüppe, & Raspe, 2011). Probanden der IG konnten ihre Reha‐Ziele

12 Monate nach Reha‐Ende häufiger umsetzen als die KG, nahmen Präventionsangebote

(Sportverein, Fitnessstudio, Ausdauertraining) häufiger in Anspruch und gaben eine günstigere

11 Patienten mit bereits bestehenden schweren Gelenkschäden sollten diese Gelenke beim Training aussparen, um eine

Verschlechterung zu vermeiden. Für Patienten mit keinen oder geringen Gelenkschäden besteht kein erhöhtes Risiko durch intensives Training.

12 nach Aktivitätsindex (Angelika Bönisch & Ehlebracht‐König, 2005): Gruppengymnastik/Funktionstraining/Medizinische Trainingstherapie, Sport im Verein, Joggen/Inlineskaten, Schwimmen/Warmwassergymnastik, Fahrradfahren, Tanzen, Wandern, Spazierengehen/ Besorgungsgänge


Prognose der subjektiven Erwerbsfähigkeit ab (Deck, et al., 2011). Schulungen,

Bewegungstagebücher und Nachbetreuung stellen offenbar wichtige Meilensteine zur langfristigen

Aufrechterhaltung der positiven Wirkungen der Rehabilitation dar.


3 Hypothesen

Vor dem Hintergrund der Studienlage bei Antragstellung zur Bedeutung der langfristigen

Bewegungsaktivität im Rehabilitationskonzept bei Menschen mit entzündlich‐rheumatischen

Krankheiten wurde in Anlehnung an die niederländische Arbeitsgruppe um de Jong (2003) ein

intensives Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstraining unter Mitarbeit der zwei beteiligten

rheumatologischen Rehabilitationskliniken ausgearbeitet und im Rahmen des Aufenthalts in der

Rehabilitationseinrichtung in geschlossenen Gruppen umgesetzt. Zur Behebung der beschriebenen

Umsetzungsproblematik wurden Motivationselemente aus der kardiologischen Rehabilitation

(Sudeck, 2006) auf die rheumatologische Zielgruppe angepasst und in das Training integriert. Hier

wurden insbesondere trainingsbezogene Veränderungsphasen und ‐strategien nach dem

transtheoretischen Modell der Verhaltensänderung berücksichtigt (Maurischat & Neufang, 2006).

Weiterführende Bewegungsaktivitäten wurden während der Rehabilitation verbindlich geplant und

sollten im Anschluss an die Rehabilitation eigenständig umgesetzt werden. Die Effekte dieses

Konzepts wurden im Ein‐Jahres‐Verlauf gegenüber einer Kontrollbedingung mit konventioneller

stationärer Rehabilitation untersucht.

Folgende Hypothesen sollten im Rahmen der Studie geprüft werden:

Primäre Hypothese

Die Interventionsgruppe (IG) zeigt gegenüber der Kontrollgruppe (KG) im Ein‐Jahres‐Verlauf eine

stärkere Verbesserung des körperlichen Teils der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Nebenhypothesen

Darüber hinaus zeigt die IG gegenüber der KG im Ein‐Jahres‐Verlauf

eine verbesserte alltagsbezogene Funktionskapazität,

eine ausgeprägtere Schmerzreduktion,

ausgeprägtere psychische Verbesserungen (psychischer Teil der gesundheitsbezogenen

Lebensqualität, Verminderung von Ängstlichkeit und Depressivität),

mehr Alltags‐ und Trainingsaktivitäten,

eine verbesserte Motivation zu körperlicher Aktivität (sportbezogene Selbstwirksamkeit,

Verhältnis wahrgenommener Vor‐ und Nachteile körperlicher Aktivität),

einen stärkeren Erhalt (bzw. Wiederherstellung) der Erwerbsfähigkeit sowie

geringere direkte und indirekte Krankheitskosten.


4 Methode

4.1 Rahmenbedingungen und Studiendesign

Das KAKo‐Projekt wurde durch die Deutsche Rentenversicherung Bund im Rahmen der 1.

Förderphase des Forschungsschwerpunktes „Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“ des

Bundesministeriums für Bildung und Forschung, der Deutschen Rentenversicherung, der

Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und des Verbandes der privaten

Krankenversicherung e.V. im Modul 2 mit einer vollen Wissenschaftler‐Stelle (40 h/Woche)

gefördert. Eine Co‐Finanzierung für die 20‐monatige Intervention im Rahmen der medizinischen

Rehabilitation im Rehazentrum Bad Eilsen über eine halbe Sporttherapeuten‐Stelle (20 h/Woche;

TVöD‐E9) erfolgte durch die Deutsche Rentenversicherung Braunschweig‐Hannover aus Mitteln nach

§ 31 SGB VI. Ursprünglich auf 36 Monate angelegt, erstreckte sich der geförderte Studienzeitraum

nach bewilligter kostenneutraler Verlängerung um drei Monate vom 01.01.2008 bis zum 31.03.2011.

Als Kooperationspartner konnte die Schwerpunktklinik für Orthopädie und Rheumatologie

„Rehazentrum Bad Eilsen“ (Ärztliche Direktorin: Dr. med. Inge Ehlebracht‐König) in Niedersachsen

und die Rehabilitationsklinik für Orthopädie, Rheumatologie und Onkologie „Teufelsbad Fachklinik

Blankenburg“ (Ärztliche Direktorin: Prof. Dr. med. Karin Kluge) in Sachsen‐Anhalt gewonnen werden.

Die drei Träger der Deutschen Rentenversicherung Bund, Braunschweig‐Hannover und

Mitteldeutschland fungierten als Förderer bzw. Co‐Finanzierer und/oder Versichertenzuweiser.

Weiterhin konnten interne und externe Kooperationen mit anderen wissenschaftlichen

Forschungsinstituten hinsichtlich der methodischen Beratung und sozioökonomischen Analysen

geschlossen werden (siehe Danksagung). Eine Übersicht der wissenschaftlichen Mitarbeiter, die im

Projekt tätig waren, findet sich in Anhang 1 (S. 135).

Beim vorliegenden Projekt handelt es sich um eine kontrollierte, sequenzielle, prospektive Studie mit

quantitativen Analysen im Ein‐Jahres‐Verlauf. Im Rahmen ihrer stationären Rehabilitation wurden

erwachsene Rehabilitanden mit chronischen Polyarthritiden (cP) oder Spondyloarthritiden (SpA) in

zwei rheumatologischen Rehabilitationsfachkliniken rekrutiert und in der Kontrollgruppe (KG) zu vier

bzw. in der Interventionsgruppe (IG) zu fünf Messzeitpunkten schriftlich befragt. Umfangreiche

Fragebögen wurden von den Probanden zu Reha‐Beginn (T1) und Reha‐Ende (T2) sowie vier Wochen

(T3: nur IG), sechs (T4) und 12 Monate (T5) nach Reha‐Ende ausgefüllt. Zusätzlich zu den

Selbstauskünften der Probanden wurden KTL‐Daten13 aus den Kliniken sowie Routinedaten dreier

Deutscher Rentenversicherungsträger (Braunschweig‐Hannover, Bund und Mitteldeutschland)

erhoben (siehe Punkte 4.4, 5.5.3 und 5.6).

4.2 Interventions‐ und Kontrollbedingungen

In enger Absprache mit den beteiligten Kooperationskliniken wurden unter Einbezug von Ärzten,

Sporttherapeuten, Verwaltung und Therapieplanung sowohl die Kontroll‐ als auch die

Interventionsphase der Studie geplant, vorbereitet und durchgeführt (siehe Abbildung 1, S. 18). Im

Folgenden werden die Inhalte und Abläufe der Kontroll‐ und Interventionsphase erläutert. Um eine

Beeinflussung von Kontroll‐ und Interventionsgruppe zu vermeiden, fand die Rehabilitation dieser

beiden Gruppen zeitlich streng getrennt in zwei Phasen statt, wobei zunächst mit der Kontrollgruppe

begonnen und nach der Hälfte des Befragungszeitraums die Interventionsabläufe in den Kliniken

implementiert wurden.

13 Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation (Deutsche Rentenversicherung, 2007)


4.2.1 Kontrollphase

Während der Kontrollphase wurde das konventionelle Behandlungsprogramm der stationären

rheumatologischen Rehabilitation durchgeführt, das überwiegend auf die Verbesserung und

Erhaltung der Funktion und Beweglichkeit sowie auf Schmerzlinderung ausgerichtet ist. Die Prinzipien

dieses Übungsprogramms orientieren sich an Empfehlungen rheumatologischer Lehrbücher (Zeidler,

1990) und physiotherapeutischen Leitfäden und Leitlinien (Arbeitskreis Qualitätssicherung der

Gesellschaft medizinischer Assistenzberufe für Rheumatologie, 2000; Fleischhauer, Heimann, &

Hinkelmann, 2002). Die Kontrollgruppe erhielt u. a. mehrmals wöchentlich jeweils für 30 min

Funktionsgymnastik im Trockenen und im Wasser, die nach den eben genannten Prinzipien einzeln

oder in der Gruppe durchgeführt wurde. Darüber hinaus wurden den Patienten weitere Therapien

angeboten, z. B. Qi Gong oder Feldenkrais. Patienten, die von sich aus Kraft‐ und Ausdauertraining

wünschten, wurden Trainingseinheiten von maximal drei Mal 45 min pro Woche ermöglicht.

Die Kontrollgruppe erhielt im Gegensatz zur Interventionsgruppe

keine intensiven 90‐minütigen KAKo‐Einheiten mit Trainingselementen zur Verbesserung der

Kraft, Ausdauer und Koordination und

keine systematische Motivierungsarbeit in geschlossenen Gruppen,

keine individuelle Planung und Vereinbarung konkreter Bewegungs‐ und Sportaktivitäten

nach Entlassung und

keinen Nachsorgeimpuls (Erinnerung an die Trainingsvereinbarung) vier Wochen nach

Entlassung.


Abbildung 1. Projektablauf der KAKo‐Studie mit Kontroll‐ und Interventionsphase.

4.2.2 Interventionsphase

Die im Rahmen der KAKo‐Studie durchgeführte Intervention zeichnet sich aus durch

ein intensives KAKo‐Training während der stationären rheumatologischen Rehabilitation

in einer geschlossenen Gruppe

mit systematischer Motivierungsarbeit und

konkreter individueller Planung und Vereinbarung von Trainingsaktivitäten nach Entlassung.

Im Folgenden werden die Bestandteile der Intervention näher erläutert.

Intensives KAKo‐Training

in geschlossener Gruppe mit zusätzlichen individuellen Aktivitäten

inkl. systematischer Motivierungsarbeit

mit konkreter Planung inkl. schriftlicher Vereinbarung der Trainingsaktivitäten bei Entlassung und Übermittlung an den

weiterbehandelnden Arzt

konventionelles Übungsprogramm

zur Verbesserung der

Beweglichkeit

nein

Allgemeines Antragsverfahren: Akteneingang Reha‐KlinikBeurteilung durch ärztliches Personal

Zuweisung zu Kontroll‐ oder Interventionsgruppe innerhalb der komplexen medizinischen Rehabilitation

keineProjektteilnahme

Reha‐Beginn (T1) Reha‐Ende (T2) Nachsorge-impuls (4 Wochen, T3)

Follow‐Up (6 Monate, T4) Follow‐Up (12 Monate, T5)

01.04.‐31.12.2008 01.03.‐31.10.2009

Routine‐ Nachsorgemaßnahmen

potentieller Projekt‐

Teilnehmer?

JA

Fortführungeigen‐

ständiger Bewegungs‐aktivitäten

Routine-Nachsorge-maßnahmen

Nachsorge‐impuls


a) Intensive Trainingstherapie

Das Trainingsprinzip während der durchschnittlich dreiwöchigen stationären medizinischen

Rehabilitation beinhaltete in Anlehnung an das in den Niederlanden erfolgreich erprobte RAPIT‐

Programm (de Jong, et al., 2003) insgesamt acht bis neun intensive KAKo‐Trainingseinheiten in

geschlossenen Gruppen mit maximal 12 Teilnehmern, die möglichst unter kontinuierlicher Leitung

desselben Sporttherapeuten durchgeführt wurden. Inklusive eines einrahmenden Aufwärm‐ und

Abkühlungstrainings dauert eine Trainingseinheit insgesamt ca. 90 min

Die Realisierung der KAKo‐Einheiten gestaltete sich in den beiden Kooperationskliniken entsprechend

der jeweiligen Rahmenbedingungen (u. a. Anzahl der beteiligten Sporttherapeuten, Patientenzahlen

der relevanten Indikationen) etwas unterschiedlich:

Eine 90‐minütige KAKo‐Einheit bestand im Rehazentrum Bad Eilsen aus 30 min

Fahrradergometertraining, 30 min Zirkeltraining14 und 30 min Gruppen‐ und

Gemeinschaftssport. Es wurden acht KAKo‐Einheiten in zwei Rehabilitationswochen realisiert

(1. Woche: Anreise, 2./3. Woche 4 x 90 min KAKo‐Einheiten pro Woche, 4. Woche Abreise). Die

Gruppen wurden getrennt für Patienten mit chronischen Polyarthritiden (cP) und

Spondyloarthritiden (SpA) durchgeführt. Um auf die neun intensiven Bewegungseinheiten zu

kommen, wurde zusätzlich eine intensive Einheit Wassergymnastik à 90 min in der IG

durchgeführt.

In der Teufelsbad Fachklinik Blankenburg setzten sich die neun KAKo‐Einheiten aus jeweils

30 min Fahrradergometertraining, 30 min Rheumagymnastik (cP) / Bechterew‐Gymnastik

(SpA) / 30 min Wirbelsäulengymnastik sowie 30 min Medizinischer Trainingstherapie (MTT)15

in offenen Gruppen zusammen.

Der Trainingsaufbau ermöglichte die Anpassung an die individuell bestehenden Möglichkeiten der

einzelnen Patienten bei gleichzeitig möglichst intensiver Anforderung an ihre körperliche

Leistungsfähigkeit.

Als zusätzliche intensive Trainingseinheiten wurden Nordic Walking und MTT während der

stationären Rehabilitation in jeweils sechs Einheiten à 60 min durchgeführt (durchschnittlich je zwei

Einheiten pro Woche). Die geplante Gesamtdauer aller intensiven Trainingseinheiten betrug

innerhalb der durchschnittlich dreiwöchigen Rehabilitation analog zu den weniger intensiven

Einheiten in der Kontrollphase insgesamt 1.530 min (25,5 h). Die Abbildung 2 (S. 20) veranschaulicht

die einzelnen Elemente des KAKo‐Trainings: Die Übungen wurden von den Sporttherapeuten des

Rehazentrums Bad Eilsen nachgestellt.

14 Sequenztraining mit und ohne Geräte zur Verbesserung der Kraft, Beweglichkeit und Koordination, teilweise

Paarübungen 15 Kraft‐ bzw. Muskelaufbautraining an Geräten


Abbildung 2. Inhalte des 90‐minütigen KAKo‐Trainings.

b) Systematische Motivationsarbeit

Für die systematische Motivierung der Interventionsteilnehmer zur Aufnahme und Aufrechterhaltung

von körperlichen Bewegungsaktivitäten wurden verschiedene Motivationsinstrumente eingesetzt.

Aus einer Intervention in der kardiologischen Rehabilitation wurde in Anlehnung an Sudeck (2006)

ein Therapeutisches Begleitheft mit dem Titel „Sport und Bewegung im Alltag“ auf die

rheumatologische Zielgruppe angepasst (A5‐Broschüre, geheftet, 16 Seiten). Dieses Begleitheft

beinhaltet die folgenden sechs Motivationsmodule:

Modul 1: „Lohnt sich ein aktives Weitermachen?“

Modul 2: „Wie soll es nach der Reha weitergehen?“

Modul 3: Gut geplant ist halb gewonnen!

Modul 4: Hindernisse regelmäßiger Durchführung von Sport und Bewegung: „Wie bleibe ich

trotzdem aktiv?“

Modul 5: Weiterführungsmöglichkeiten am Wohnort

Modul 6: Der „Sport‐ und Bewegungsplaner“

Das sechste Modul führt den Bewegungsplaner ein, eine Art Wochenstundenplan für sportliche

Aktivitäten (ein A4‐Blatt), von welchem jeweils maximal vier Exemplare an die Patienten verteilt

wurden. So sollten die ersten vier Wochen nach Reha‐Ende bis zum Nachsorgeimpuls überbrückt

werden. Auf dem Bewegungsplaner konnten die Bewegungspläne jeweils eine Woche im Voraus

eingetragen werden. Nach Ablauf der Woche wurde überprüft, in welchem Ausmaß die sportlichen

Aktivitäten auch tatsächlich umgesetzt werden konnten, woraufhin die Pläne für die folgende Woche

ggf. angepasst werden konnten.

Das Therapeutische Begleitheft wurde den Interventionsteilnehmern zu Reha‐Beginn mit dem

Hinweis ausgehändigt, es zu jeder KAKo‐Einheit mitzubringen. Die hier enthaltenen

Motivationsmodule wurden gemeinsam von Sporttherapeut und Rehabilitanden in der

geschlossenen Gruppe während der KAKo‐Einheiten (v. a. während des Fahrradergometertrainings)

besprochen.


Zur Unterstützung der Patienten bei der Suche wohnortnaher Nachsorgeanbieter und zur Sicherung

einheitlich verfügbarer Informationen in beiden Kliniken wurde für die IG eine Liste mit

Ansprechpartnern und Kontaktdaten wohnortnaher Nachsorgeanbieter (61 A4‐Seiten)

zusammengestellt, in der regionale Schwerpunkte auf Niedersachen, Sachsen‐Anhalt, Sachsen und

Thüringen gelegt wurden. Beide Kliniken erhielten jeweils ein Druckexemplar dieser Liste zur Auslage

in der Sporttherapie. Die Sporttherapeuten ermunterten die Teilnehmer, selbständig oder mit Hilfe

von Angehörigen nach passenden wohnortnahen Bewegungsangeboten (ggf. auch unter

Einbeziehung von Selbsthilfegruppen, wie Deutsche Rheuma‐Liga oder Deutsche Vereinigung Morbus

Bechterew) zu suchen und unterstützten sie ggf. bei Internetrecherchen.

Zur Fortführung der Trainingsaktivitäten nach der Entlassung aus der Rehabilitation wurden zwischen

Sporttherapeut und IG‐Teilnehmern am Reha‐Ende konkrete individuelle Pläne in einer

Trainingsvereinbarung (ein A4‐Blatt) im Einzelgespräch (ca. 15 min pro Teilnehmer) besprochen,

schriftlich festgehalten und der größeren Verbindlichkeit halber beidseitig unterschrieben. Diese

Trainingsvereinbarung enthielt sowohl konkrete Bewegungsziele für die Zeit nach der Rehabilitation

(Was? Wie oft pro Woche? Wie lange?) als auch selbständig recherchierte, wohnortnahe

Nachsorgeanbieter inkl. Anschrift, Kontaktperson und Termin. Ein Anschreiben für den

weiterbehandelnden Arzt im Kurzarztbriefinformierte über die Studieninhalte und ‐ziele und bat um

Unterstützung der Patienten bei der Umsetzung ihrer bewegungsbezogenen Pläne, die er in Form

einer Kopie der Trainingsvereinbarung einsehen konnte.

Im Rahmen der Motivierungsarbeit wurden insbesondere relevante geschlechtsspezifische Aspekte

beachtet, wie bspw. die Bereitschaft zur Teilnahme an gemischten Gruppen, Präferenzen und

Abneigungen bzgl. einzelner Trainingselemente/Sportarten, Auswirkungen der sozialen/familiären

Rollen und Kontextfaktoren (z. B. Belastung durch konkurrierende Aufgaben/soziale Unterstützung).

Lösungen geschlechtsspezifischer Probleme wurden ggf. gemeinsam sondiert.

c) Implementierung der Interventionsabläufe

Für die Implementierung der geplanten Abläufe und Verfahrensweisen wurde ein Manual des KAKo‐

Trainings erstellt und das beteiligte Klinikpersonal, insbesondere die Sporttherapeuten, vor dem

Beginn der Intervention entsprechend geschult. Diese Schulung beinhaltete neben Informationen

über Ziele und Ablauf des Projekts insbesondere Kenntnisse zur Förderung der langfristigen

Aufrechterhaltung körperlicher Aktivitäten der Patienten unter Berücksichtigung der

Motivationsstufen nach dem Transtheoretischen Modell der Verhaltensänderung (Maurischat &

Neufang, 2006).

d) Konventionelle und zusätzliche Nachsorgemaßnahmen

Nach Entlassung aus der Rehabilitationseinrichtung führten die Teilnehmer der IG die üblichen, durch

die Klinikärzte zu verordnenden, bewegungsbezogenen Nachsorgemaßnahmen16 durch. Zusätzlich

sollten sie ihre individuell geplanten Bewegungsaktivitäten in vereinbarter Häufigkeit und Dauer (lt.

Trainingsvereinbarung) durchführen. Zur Förderung dieser dauerhaft angestrebten Eigenaktivität, die

Teil eines erfolgreichen Selbstmanagements und deshalb (im Unterschied zu zeitlich limitierten

ärztlichen verordneten Nachsorgemaßnahmen) nicht von einer Finanzierung abhängig ist, erhielten

die Teilnehmer der IG vier Wochen nach Reha‐Ende von der Rehabilitationsklinik einen so genannten

Nachsorgeimpuls, eine schriftliche Erinnerung an die Trainingsvereinbarung in Form eines kurzen

Fragebogens. Hier wurden die Umsetzung der geplanten körperlichen Trainings‐ bzw.

16 in der Regel ein Termin pro Woche (z. B. Funktionstraining, Rehabilitationssport, IRENA, Medizinische Trainingstherapie)


Eigenaktivitäten der Rehabilitanden kurz nach der Rückkehr in ihren häuslichen Alltag, ggf.

aufgetretene Hindernisse sowie daraufhin gefundene Lösungen der Teilnehmer erfragt. Hierbei

wurde u. a. auf die in der IG zusätzlich verwendeten Motivationsinstrumente Bezug genommen (z. B.

Bewegungsplaner, Trainingsvereinbarung). Blieb die schriftliche Rückmeldung durch die Probanden

aus, erfolgte eine telefonische Nachfrage, in welcher neben der Abklärung bisheriger Erfolge der

Vereinbarungsumsetzung ggf. weitere Tipps und Hilfestellungen gegeben wurden.

4.3 Probanden

Im Rahmen der Studie wurden 392 Rehabilitanden in zwei zertifizierten orthopädisch‐

rheumatologischen Rehabilitationsfachkliniken rekrutiert. Im Rehazentrum Bad Eilsen (BE) werden

überwiegend Rehabilitanden der DRV Braunschweig‐Hannover behandelt. In der Teufelsbad

Fachklinik Blankenburg (BL) werden vor allem Versicherte der DRV Bund rehabilitiert, ein kleinerer

Teil von der DRV Mitteldeutschland.

Die Rekrutierung der Studienteilnehmer in der Kontrollphase erfolgte von April bis Dezember 2008

(BL) bzw. Januar 2009 (BE). Insgesamt wurden 200 Patienten in die Kontrollgruppe aufgenommen,

darunter 144 Rehabilitanden (72,0 %) aus dem Rehazentrum Bad Eilsen und 56 Rehabilitanden

(28,0 %) aus der Teufelsbad Fachklinik Blankenburg. Die Rekrutierung der Probanden in der

Interventionsphase startete im März (BE) bzw. April (BL) 2009 und wurde im Oktober 2009

abgeschlossen. In die Interventionsgruppe wurden insgesamt 192 Patienten aufgenommen, darunter

140 Rehabilitanden (72,9 %) aus dem Rehazentrum Bad Eilsen und 52 Rehabilitanden (27,1 %) aus

der Teufelsbad Fachklinik Blankenburg. Die geplanten Fallzahlen von jeweils 180 Probanden (BE:

n=120; BL: n=60)17 konnten sowohl für die KG (+11,1 %) als auch für die IG (+6,7 %) übererfüllt

werden.

Einschlusskriterien

In die Studie eingeschlossen wurden Patienten mit chronischen Polyarthritiden (cP; rheumatoide

Arthritis nach den ACR‐Kriterien von 1987 (Arnett et al., 1988)18 ‐ ICD‐10: M05‐M06; Psoriasisarthritis

(Taylor et al., 2006) ‐ ICD‐10: M07) oder Spondyloarthritiden (SpA; nach den modifizierten New York‐

bzw. ESSG‐Kriterien für die Spondylitis ankylosans und andere entzündliche Spondyloarthritiden (M.

Mau & Zeidler, 2007a, 2007b) ‐ ICD‐10: M45‐M46). Es wurden Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahre

rekrutiert, die eine stationäre Rehabilitation nach Allgemeinem Antragsverfahren oder Eilverfahren

bzw. als Anschlussrehabilitation bewilligt bekamen.

Ausschlusskriterien

Aus der Studie ausgeschlossen wurden Patienten, die sich in den letzten drei Monaten einer

Operation an den Bewegungsorganen unterziehen mussten (z. B. post‐OP AHB), die an einer

schweren kardiopulmonalen Erkrankung litten, bei denen ein intensives Training kontraindiziert war

oder die keine ausreichenden Deutschkenntnisse zum Ausfüllen der Fragebögen mitbrachten. Eine

bereits erfolgte EM‐Rentenbeantragung zählte ebenfalls als Ausschlussgrund.

17 Fallzahlplanung 1:2 für BL und BE aufgrund der jeweiligen Klinikgröße. 18 Zum Zeitpunkt der Antragstellung/Probandenrekrutierung waren die neuen Klassifikationskriterien für RA noch nicht

erschienen (Aletaha, et al., 2010).


4.4 Datenerhebung

Studienrelevante Forschungsdaten wurden zu Reha‐Beginn, Reha‐Ende, vier Wochen sowie sechs

und 12 Monate nach Reha‐Ende erhoben. Tabelle 1 (S. 23) gibt einen Überblick über die

Datenquellen zu verschiedenen Messzeitpunkten der Studie.

Tabelle 1. Messzeitpunkte und Datenquellen der KAKo‐Studie.

Datenquelle Erhebungszeitpunkt

T1 T2 T3 T4 T5

Reha‐Beginn

Reha‐ Ende

4 Wochen nach Reha‐

Ende

6 Monate nach Reha‐

Ende

12 Monate nach Reha‐

Ende

Laufzettel KG/IG

Basisanalyse KG/IG

Patientenfragebogen KG/IG KG/IG IG KG/IG KG/IG

Trainingsvereinbarung IG

KTL‐Daten der Kliniken KG/IG

Routinedaten der DRV1 KG/IG

Anmerkungen. KG… Kontrollgruppe; IG… Interventionsgruppe; 1… Zeitraum: 12 Monate vor und 12 Monate nach der

Rehabilitation.

4.5 Studien‐ und Messinstrumente

Für die Umsetzung der Studienabläufe in den Kliniken sowie für die Datenerhebung wurden

verschiedene Instrumente zusammengestellt und den Studienkoordinatoren in den Kliniken

bereitgestellt. Die Studieninstrumente werden im Folgenden kurz aufgelistet.

Studieninstrumente für KG und IG:

klinikinterne Studienliste

Patienteninformation

Einwilligungserklärung

Laufzettel: Instrument zur Dokumentation der klinikinternen Studienabläufe (z. B. Versand

Patienteninformation/Einwilligungserklärung, Erteilung der Einwilligung zur Teilnahme bei

Aufnahme, Aushändigung und Rückgabe von Fragebögen, bei Teilnahmeverweigerung:

Geburtsdatum, Geschlecht und Verweigerungsgrund)

Basisanalyse: ergänzendes Instrument zur Eingangsdiagnostik zur Dokumentation von

Diagnose, körperlichem Zustand und grober Einschätzung der Kraft, Ausdauer und

Koordination; in der IG zusätzliche Dokumentation konkreter Ziele für die Rehabilitation und

ggf. aufgetretene Komplikationen bei der Durchführung des intensivierten KAKo‐Trainings

Patientenfragebögen zu T1, T2, T4 und T5

Studieninstrumente nur für IG:

Therapeutisches Begleitheft

Bewegungsplaner

Trainingsvereinbarung

Patientenfragebogen zu T3 (Nachsorgeimpuls)


In Tabelle 2 (S. 24) ist eine Übersicht der in der Studie verwendeten Skalen und Messinstrumente

samt Quelle, Itemzahl und Spannweite (Range) dargestellt.

Tabelle 2. Standardisierte Messinstrumente in der KAKo‐Studie.

Parameterbereiche und Messinstrumente Itemzahl Range1

Soziodemografie

Patientenfragebogen (Geburtsjahr, Geschlecht, sozioökonomischer Hintergrund etc.) (Deck & Röckelein, 1999)

‐ ‐

Körperliche und psychische Gesundheit

Gesundheitsbezogene Lebensqualität: Short‐Form 36 (SF‐36) (Bullinger & Kirchberger, 1998)

36 0 bis 100

‐ körperliche Summenskala 36 0 bis 100 ‐ psychische Summenskala 36 0 bis 100

Alltagsbezogene Funktionskapazität: Funktionsfragebogen Hannover (FFbH‐P+R) (Kohlmann & Raspe, 1994)

18 0 bis 100

BASDAI (A. Bönisch & Ehlebracht‐König, 2003; Brandt et al., 2003) 6 0 bis 10

RADAI (Stucki, Liang, Stucki, Bruhlmann, & Michel, 1995) 21 0 bis 10

Schmerzen: numerische Ratingskala (NRS) (Bortz & Döring, 2006) 1 0 bis 10

Ängstlichkeit und Depressivität: Hospital Anxiety Depression Scale – Dt. Version (HADS‐D) (Herrmann‐Lingen, et al., 2005)

14 ‐

‐ Subskala Ängstlichkeit 7 0 bis 21

‐ Subskala Depressivität 7 0 bis 21

Körperliche Aktivität

Freiburger Fragebogen zur körperlichen Aktivität: FFkA (Frey, Berg, Grathwohl, & Keul, 1999)

10 ‐

Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität (Basler, Quint, & Wolf, 2004)

‐ wahrgenommene Vorteile körperlicher Aktivität

‐ wahrgenommene Nachteile körperlicher Aktivität

20

10 10

‐4 bis +4

1 bis 5 1 bis 5

Selbstwirksamkeits‐Skala zur sportlichen Aktivität (SSA) (Basler, Jäkle, Keller, & Baum, 1999)

12 1 bis 5

Direkte und indirekte Krankheitskosten nach Hannoveraner Konsens

(Krauth, Hessel, Hansmeier, et al., 2005; von der Schulenburg et al., 2007)

Erwerbsstatus (inkl. EM‐Berentung) ‐ ‐

AU‐Zeiten (aktuell/in den letzten 12 Monaten) ‐ ‐

Therapeutische Maßnahmen (Medikamente, Arztbesuche, Heilbehandlungen, Krankenhausaufenthalte)

‐ ‐

Anmerkungen. 1… Spannweite des Summenscores/Mittelwertes.


4.6 Datenauswertung

4.6.1 Auswertung zentraler Merkmale

Im Folgenden wird das Vorgehen bei der Auswertung zentraler Ergebnisparameter noch einmal

gesondert dargestellt.

a) Soziodemographischer Hintergrund

Die Erhebung soziodemographischer Merkmale umfasste das Geschlecht der Probanden, das

Lebensalter, den Familienstand samt Wohnsituation (allein vs. mit Partner), die Anzahl der im

Haushalt lebenden Personen und den Wohnort innerhalb Deutschlands (Postleitzahl). Für spätere

Subgruppenanalysen wurde ein Mediansplit des Lebensalters zu T1 durchgeführt, der die

Studienteilnehmer in jüngere (bis 47 Jahre) und ältere Probanden (ab 48 Jahre) teilte.

b) Bildungs‐ und Beschäftigungshintergrund

Zu den Merkmalen dieser Kategorie zählen der Bildungshintergrund (höchster Schulabschluss,

höchster Berufsabschluss), der aktuelle Berufsstatus, die letzte berufliche Stellung (z. B. Arbeiter,

Angestellter) sowie das Haushaltsnettoeinkommen (=Summe aller Einkommen19 abzüglich Steuern

etc.). Der sozioökonomische Status wird über den Winkler‐Sozialschichtindex (Winkler & Stolzenberg,

1999) ermittelt. Dieser klassifiziert die Haushalte der Probanden in solche mit niedrigem, mittlerem

und hohem sozioökonomischen Status unter Berücksichtigung des Einkommens, der beruflichen

Position und der Bildung (Schul‐ und Berufsabschluss). Die Erwerbstätigkeit wurde über eine Frage

zur aktuellen Erwerbssituation erhoben und dichotom ausgewertet (0=nicht erwerbstätig,

1=erwerbstätig in Voll‐ oder Teilzeit).

c) Erkrankungshintergrund und gesundheitsbezogene Merkmale

Um den gesundheitlichen Zustand der Studienteilnehmer einschätzen zu können, wurden zahlreiche

gesundheitsbezogene Merkmale erhoben. Neben der rehabilitationsrelevanten Diagnose (cP/SpA)

und der diesbezüglichen Erkrankungsdauer wurden weitere chronische Erkrankungen erfragt.

Die Krankheitsaktivität der entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen wurde über den BASDAI (SpA)

(A. Bönisch & Ehlebracht‐König, 2003; Brandt, et al., 2003) bzw. RADAI (cP) (Stucki, et al., 1995)

erfasst. Die Originalversion des BASDAI umfasst sechs Items mit jeweils einer visuellen Analogskala

(VAS) von 10 cm. In der vorliegenden Studie wurde die VAS zur Vereinfachung der Dateneingabe

jeweils durch eine numerische Ratingskala (NRS) von 0 bis 10 (11‐stufige Ratingskala) ersetzt.

Körperliche Schmerzen in den letzten vier Wochen wurden über die Angabe auf einer numerischen

Ratingskala (NRS) von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (unerträgliche Schmerzen) erfragt.

Eine weitere Variable zur Klassifizierung des Gesundheitszustandes stellte der Grad der Behinderung

(GdB) dar. Hier wurde zum einen der Anteil der Patienten mit GdB beschrieben, zum anderen eine

Einteilung in Patienten mit mittelgradiger Behinderung (10 ≤ GdB ≤ 40) bzw. Schwerbehinderung

(GdB ≥ 50) vorgenommen.

Der Body Mass Index (BMI) wurde in absoluten Werten angegeben und die Patienten laut WHO

(2000) als untergewichtig (BMI < 18,5), normalgewichtig (18,5 ≤ BMI < 25,0), übergewichtig

(25,0 ≤ BMI < 30,0) und adipös (BMI ≥ 30,0) eingeteilt.

Weitere krankheitsspezifische Merkmale wurden über die Basisanalyse erhoben. Hier konnten an

vier schemenhaft dargestellten Menschen jeweils die Körperregionen mit Gelenkproblemen der

folgenden Bereiche angekreuzt werden: Funktionseinschränkungen, Schwellungen sowie Schmerzen

19 z. B. Einkommen aus Lohn/Gehalt, Kindergeld, Renten


und Fehlstellungen. Hier wurden zum einen die Anteile der Patienten angegeben, die mindestens

eine Einschränkung in dem entsprechenden Bereich angegeben hatten, zum anderen wurden die

Gelenkprobleme in den einzelnen Bereichen ausgezählt und entsprechende Mittelwerte berichtet.

Die alltagsbezogene Funktionskapazität wurde über den Funktionsfragebogen Hannover für

Patienten mit Rücken‐ und Gelenkerkrankungen erhoben (FFbH‐P+R) (Kohlmann & Raspe, 1994).

Über 18 Items werden Aussagen zu Tätigkeiten des täglichen Lebens hinsichtlich der Fähigkeit

bewertet, diese Tätigkeit ausführen zu können (z. B: „Können Sie sich Strümpfe an‐ und ausziehen?“

3=„ja“/2=“ja, aber mit Mühe“/1=“nein oder nur mit fremder Hilfe“). Der Summenscore (18‐54) wird

auf einen Skalenrange von 0 bis 100 Prozent umgerechnet, wobei höhere Werte eine bessere

Funktionskapazität bedeuten. Weiterhin erfolgte eine Kategorisierung der alltagsbezogenen

Einschränkung nach Mau und Müller (2008): ausgeprägte Einschränkung (FFbH≤50), mittlere

Einschränkung (50<FFbH≤70) und geringe Einschränkung (FFbH>70).

Die Operationalisierung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfolgte anhand des SF‐36

(Bullinger & Kirchberger, 1998). Mit 36 Items werden acht verschiedene Bereiche der Lebensqualität

erfasst und jeweils zu einer an der Normpopulation standardisierten körperlichen und psychischen

Summenskala zusammengefasst. Der Skalenrange wird auf 0 bis 100 umgerechnet, wobei höhere

Werte für eine höhere Lebensqualität stehen. Als Mittelwert der Normpopulation wird 50, als

Standardabweichung 10 angegeben. Zur Einschätzung der Studienstichprobe im Vergleich zu

Patienten mit ähnlichen Beschwerden wurden die Werte mit denen der Stichprobe

„Gelenkrheumatismus, Arthrose, Arthritis“ und der Stichprobe „Rückenschmerzen, Ischias,

Bandscheibenschaden“ aus dem Manual des SF‐36 (S. 68) (Bullinger & Kirchberger, 1998) in

Beziehung gesetzt. Interpretationshilfe: Differenzen von fünf Punkten auf den Skalen des SF‐36

werden als klinisch und sozial relevante Unterschiede betrachtet (S. 56) (Bullinger & Kirchberger,

1998).

Die psychische Gesundheit der Patienten wurde zusätzlich über die Subskalen Ängstlichkeit und

Depressivität der HADS‐D erfasst (Herrmann‐Lingen, et al., 2005). Für die 14 Items liegen jeweils

Antwortkategorien von 0 bis 4 vor. Nach Umkodierung einiger Items werden jeweils 7 Items zu einer

Subskala zusammengefasst, womit der Summenscore Werte zwischen 0 und 21 annehmen kann.

Höhere Werte stehen für eine größere Ausprägung der Ängstlichkeit bzw. Depressivität. Zum einen

wurden die absoluten Werte der Subskalen angegeben, zum anderen die Anteile der Patienten mit

auffälligen Werten (Ängstlichkeit: ab 11; Depressivität: ab 9) berechnet.

Hinsichtlich der gesundheitsbezogenen Eigenaktivität wurde die Mitgliedschaft in einer

Selbsthilfegruppe (ja/nein) sowie die Art der Selbsthilfegruppe erfragt.

d) Studien‐ und rehabilitationsrelevante Merkmale

Wichtigstes studienrelevantes Merkmal ist die dichotom kodierte Gruppenzugehörigkeit zur Kontroll‐

(0) oder Interventionsgruppe (1). Merkmale der Rehabilitation beziehen sich auf die Klinik (BE/BL), in

der ein Proband rehabilitiert und rekrutiert wurde, die dortige Aufenthaltsdauer und die Jahreszeit,

während der ein Proband die Rehabilitation absolvierte. Weiterhin wurden die Dauer und Intensität

der erhaltenen Therapien während der stationären Rehabilitation mittels KTL‐Daten der Kliniken

erhoben und analysiert. Anhand der KTL‐Daten wurde die Vergleichbarkeit der

Gesamtbehandlungszeiten in der IG und KG überprüft, um unspezifische Zuwendungseffekte

gegebenenfalls zeitlich quantifizieren und kontrollieren zu können (siehe Punkt 5.3.3).

e) Aktivitätsbezogene und motivationale Merkmale

Der Umfang der körperlichen Bewegungsaktivitäten der Studienteilnehmer wurde anhand des

Freiburger Fragebogens zur körperlichen Aktivität (Frey, et al., 1999) ermittelt und anhand in der


Literatur beschriebener metabolischer Einheiten verschiedener körperlicher Aktivitäten (Ainsworth

et al., 1993) in den insgesamt erreichten körpergewichtsbezogenen Energieumsatz pro Woche

(kcal/Woche) umgerechnet20. Das Instrument erlaubt neben der Erfassung der Gesamtaktivität einer

Person zusätzlich die Unterscheidung ihrer körperlichen Alltagsaktivitäten (alltägliche Wege per Rad

oder zu Fuß, Treppensteigen, Gartenarbeit), Freizeitaktivitäten (Spaziergänge, Radtouren, Tanzen,

Kegeln/Bowlen) und Sportaktivitäten (Schwimmen und frei anzugebende Sportarten). Da die

Analysen z. T. sehr unrealistische Aktivitätswerte für Patienten mit entzündlich‐rheumatischen

Erkrankungen ergaben21, wurden die Werte für die weiteren Berechnungen insofern korrigiert, dass

sie jeweils für einzelne Bewegungsaktivitäten auf die Maximalangaben der gesunden Freiburger

Vergleichsstichprobe zurückgesetzt wurden (Frey, et al., 1999). Eine alternative Berechnung der

Aktivitätswerte über Filtersetzung (nur Personen, deren Werte im Bereich der Freiburger

Vergleichsstichprobe liegen) führte durch die verschiedenen einzubeziehenden Zeitpunkte und die

Kumulierung fehlender Werte in multivariaten Analysen zu stark reduzierten Stichproben. Diese

Ergebnisse unterschieden sich jedoch nicht von den Ergebnissen der aktuellen

Auswertungsmethodik. Die Einteilung der Probanden in ausreichend aktive bzw. nicht ausreichend

aktive Personen erfolgte hier über zwei unterschiedliche Empfehlungen zu Bewegungsaktivitäten, die

im Originalartikel des FFkA erwähnt wurden (Frey, et al., 1999): Paffenbarger und Kollegen (1986)

formulierten als Empfehlung zum körperlichen Bewegungssoll einen Energieverbrauch von

mindestens 2.000 kcal/Woche durch körperliche Aktivitäten jeglicher Art. Das American College of

Sports Medicine (ACSM) (1990) formulierte eine Empfehlung für Trainingsaktivitäten: Für

entsprechende gesundheitliche Effekte sollten demnach mindestens 1.000 kcal pro Woche durch

Sportaktivitäten verbraucht werden.

Die Motivation zu körperlicher Aktivität wurde über die Komponenten des Transtheoretischen

Modells der Verhaltensänderung operationalisiert (Prochaska & DiClemente, 1983). Es beschreibt

fünf Stufen der Verhaltensänderung (Absichtslosigkeit, Absichtsbildung, Planung, Handlung,

Aufrechterhaltung), die mit unterschiedlichen Ausprägungen kognitiver Variablen einhergehen

(wahrgenommene Vor‐ und Nachteile körperlicher Aktivität sowie die darauf bezogene

Selbstwirksamkeitserwartung). In den ersten drei Stufen herrscht körperliche Inaktivität, wobei die

wahrgenommenen Nachteile regelmäßiger körperlicher Aktivität zugunsten der wahrgenommenen

Vorteile mit steigender Motivationsstufe abnehmen und die Zuversicht, auch angesichts von

Hindernissen aktiv bleiben zu können, steigt. Die Person entwickelt zunächst eine Meinung zu

regelmäßiger körperlicher Aktivität (Absichtsbildung) und formuliert schließlich konkrete Pläne zur

Umsetzung des angestrebten Verhaltens (Planung). Personen auf der vierten und fünften Stufe sind

bereits regelmäßig aktiv22 und unterscheiden sich lediglich hinsichtlich des bisherigen aktiven

Zeitraums (weniger als oder mindestens sechs Monate) voneinander. Eine Dichotomisierung der

TTM‐Stufen23 stellt die dritte Variante der Einteilung der Probanden in körperlich aktive und inaktive

Teilnehmer dar. Die wahrgenommenen Vor‐ und Nachteile körperlicher Aktivität wurden über eine

Skala mit 20 Items erfragt, die einer Studie zur Bewegungsmotivation bei Rückenschmerzpatienten

entnommen wurde (Basler, et al., 2004). Hier beziehen sich jeweils zehn Items auf mögliche Vorteile

und zehn Items auf mögliche Nachteile körperlicher Aktivität. Beispiel: „Wenn ich täglich für

mindestens 30 min körperlich aktiv bin, dann...“ a) „…fühle ich mich anschließend einfach wohler.“

20 MET*Körpergewicht (in kg)*h/Woche= körpergewichtsbezogener Energieumsatz/Woche 21 Beispiele für unrealistische Aktivitätsangaben: 15 Stockwerke 10mal am Tag laufen; 30 h pro Woche Fußwege

zurücklegen; 90 h pro Woche Rad fahren 22 mindestens 20 min an mindestens drei Tagen der Woche 23 Stufe 1, 2, 3 = 0 (inaktiv); Stufe 4, 5 = 1 (aktiv)


(Vorteil) oder b) „…kann ich mir dabei Verletzungen zuziehen.“ (Nachteil) Jedes Item soll auf einer

Likertskala von 1 (stimmt gar nicht) bis 5 (stimmt vollkommen) beantwortet werden. Der Wert der

sportbezogenen Entscheidungsbalance errechnet sich aus der Differenz des mittleren Summenscores

der wahrgenommenen Vorteile und des mittleren Summenscores der wahrgenommenen Nachteile.

Damit ergibt sich für die Werte der Entscheidungsbalance eine Spannweite von ‐4 bis +4, wobei

positive Werte für eine stärkere Gewichtung der sportbezogenen Vorteile und negative Werte für

eine stärkere Gewichtung sportbezogener Nachteile sprechen (Basler, et al., 2004). Die

sportbezogene Selbstwirksamkeit wird über 12 Items erfasst, die die Zuversicht bzgl. der

regelmäßigen Durchführung körperlicher Aktivitäten auch angesichts von Hindernissen erfragen

(Basler, et al., 1999). So beginnt jedes Items mit der Aussage „Ich bin zuversichtlich, eine geplante

Sportaktivität auch dann ausführen zu können, wenn…“ und endet jeweils mit verschiedenen

möglichen Hindernissen, z. B. „…ich müde bin.“ oder „…schlechtes Wetter ist.“ Die Beantwortung der

Items erfolgt über eine Likertskala von 1 (gar nicht zuversichtlich) bis 5 (sehr zuversichtlich). Der

Summenscore errechnet sich als Mittelwert der 12 Items und reicht ebenfalls von 1 bis 5, wobei

höhere Werte auf eine größere sportbezogene Selbstwirksamkeit hindeuten.

f) Bewertung der Rehabilitationsmaßnahmen

Die individuellen Bewertungen der Rehabilitationsmaßnahmen wurden anhand ausgewählter Items24

der Rehabilitandenbefragung im Rahmen der Reha‐Qualitätssicherung der Deutschen

Rentenversicherung („Fragebogen zur medizinischen Rehabilitation/Somatische Indikation“,

eingesetzt ab Oktober 2007) erhoben.

g) Sozioökonomische Auswertungen

Die gesundheitsökonomischen Analysen basieren auf den Empfehlungen der AG Reha‐Ökonomie und

den internationalen Guidelines zur gesundheitsökonomischen Evaluation (Burchert et al., 1999;

Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment, 1996; Hannoveraner Konsens

Gruppe, 1999; Hessel et al., 1999; Russell, Gold, Siegel, Daniels, & Weinstein, 1996; Weinstein, Siegel,

Gold, Kamlet, & Russell, 1996). Die Kosten der Leistungsinanspruchnahmen bilden den in

Geldeinheiten bewerteten krankheitsbedingten Ressourcenverbrauch ab. Grundlage waren die

Leistungsdaten aus den Patientenangaben. Die Bewertung der Mengendaten erfolgte auf Basis von

Vergütungssätzen gemäß der Empfehlungen der „AG Reha‐Ökonomie“ (Krauth, Hessel, Klingelhöfer,

et al., 2005). Der Ansatz von Marktpreisen spiegelt dabei die Opportunitätskosten zur Bewertung von

Gesundheitsleistungen wider. Im Gesundheitssektor muss jedoch häufig auf staatlich administrierte

bzw. auf Verbandsebene vereinbarte Preise zurückgegriffen werden (Krauth, Hessel, Klingelhöfer, et

al., 2005). Dabei wird das Leistungsinanspruchnahmeverhalten in der Häufigkeit der Arztkontakte,

der Inanspruchnahme von Heilmitteln und anderen therapeutischen Behandlungen sowie der

Häufigkeit und der Dauer von Krankenhausaufenthalten und Rehabilitationsmaßnahmen dargestellt.

Die Erhebung der Mengendaten erfolgt auf Basis des retrospektiven Patientenfragebogens zu T1 und

zu T5. Die Gesamtkosten setzen sich aus direkten und indirekten Kosten zusammen und wurden

jeweils für die 12 Monate vor Datenerhebung berechnet (T1: 12‐Monats‐Zeitraum vor Reha‐Beginn;

T5: 12‐Monats‐Zeitraum nach Reha‐Ende).

Direkte medizinische Kosten: Gemäß der Definition der direkten medizinischen Kosten wird der

unmittelbar in Zusammenhang mit der Erstellung der Gesundheitsleistung oder in Folge der

Behandlung entstehende bewertete Ressourcenverzehr zusammengefasst. Dieses sind insbesondere

Kosten der von den gesetzlichen Krankenkassen zu erbringenden Leistungen, wie

24 ausgewählte Items: S24‐S49, S56/S57, S70/S71, S74‐S82, S97, S112


Krankenhausaufenthalte, Arztkontakte, Heilmittel und Medikamente. Aber auch „out of pocket“‐

Kosten der Patienten selbst (Zuzahlungen, eigene Ausgaben) zählen zu den direkten

Krankheitskosten. Die Kosten für Krankenhausaufenthalte wurden auf Basis eines Tagessatzes von

419 € (fachbereichsübergreifend) berechnet. Für die Ermittlung der Vergütung der Arztkontakte

wurden facharztspezifische Kontaktwerte des jeweiligen Jahres als gewichteter Mittelwert der

Durchschnittskosten je Arztkontakt von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

und der privaten Krankenversicherung (PKV) zugrunde gelegt. Die Berechnung der GKV basierte auf

dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), wobei jeder Leistung Punktzahlen zugeordnet

wurden, die mit einem pro Quartal neu errechneten Punktwert multipliziert wurden. Für die PKV

wurden im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Basisgebührensätze mit einem

Steigerungssatz multipliziert. Für die Gesellschaftsperspektive wurden die GKV‐ und PKV‐Daten mit

den jeweiligen Umsatzanteilen und dem Versichertenverhältnis gewichtet. Die Bewertungssätze

wurden erstmalig für das Jahr 1999 ermittelt und fortlaufend aktualisiert. Für die vorliegende Studie

wurden die Bewertungssätze auf das Jahr 2010 bezogen. Die Kosten der Arztkontakte wurden mittels

eines allgemeinen gesellschaftlichen Kontaktwertes errechnet. Die Angaben von Arztkontakten

(Häufigkeit) in den letzten vier Wochen wurden auf 12 Monate hochgerechnet, um eine mit den

anderen Parametern vergleichbare Datenbasis herzustellen. Für die Ärzte wurde die

facharztgruppenspezifische Bewertung der Arztkontakte „sonstige Ärzte“ (26,17 €) angesetzt. Diese

Werte beinhalten die Grundpauschale, die Untersuchungs‐ und Beratungsleistung.

Heilmittelanwendungen wie Krankengymnastik, medizinische Bäder, Packungen und Elektrotherapie

wurden zusammengefasst und mit einer mittleren gesellschaftlichen Vergütung von 155 € berechnet.

Basis waren die Angaben über Heilmittel und Anwendungen in den letzten vier Wochen und eine

darauf basierende Hochrechnung auf 12 Monate. Die von den Patienten erhobenen Mengendaten

wurden mit einem gewichteten Mittelwert der Leistungsvergütung von GKV und PKV bewertet. Die

Vergütung richtet sich nach Verträgen zwischen Kassen (bzw. deren Verbänden) und den Verbänden

der Leistungserbringer, differenziert nach West‐ und Ost‐Vergütung. Abgeleitet aus der Liste der

Krankenkassen (VDAK) für den ambulanten Bereich und der PKV‐Vergütung ergeben sich die

Vergütungssätze, die mit der durchschnittlich verordneten Anzahl der Maßnahmen multipliziert

werden. Für weitere, nicht in der Liste des VdAK aufgeführte Heilmittelverfahren werden die

Verrechnungssätze aus den Preisen verschiedener Leistungsanbieter abgeleitet. Da diese

Verordnungen jedoch in der Regel zeitlich befristet sind und z. B. im Vergleich zu Arztkontakten eher

seltene Ereignisse darstellen, kann es zu Verzerrungen in der Höhe der dargestellten Kosten

kommen. Die Medikamentenkosten wurden aufgrund der von den Patienten angegebenen

Arzneimittel errechnet. Diese wurden gemäß der Empfehlungen der „AG Reha‐Ökonomie“ mit den

Preisen der öffentlichen Apotheken (entnommen der „Roten Liste“ 2009) bewertet. Dabei wurden

die Preise der größten frei verkäuflichen Verpackungsgröße (N3) zugrunde gelegt. Fehlende

Dosierungsangaben wurden durch angenommene mittlere Tagesdosen ersetzt. Abgezogen wurde ein

Rabatt von 3,2 % des Apothekenabgabepreises, um den Apothekenrabatt und den Herstellerrabatt

zu berücksichtigen. Angaben zu Zuzahlungen (für verordnete Leistungen) sowie eigene Ausgaben

ohne Verordnung wurden jeweils für die letzten vier Wochen erhoben und auf 12 Monate

hochgerechnet.

Indirekte medizinische Kosten: Die indirekten Kosten beinhalten Arbeitsunfähigkeitszeiten (AU‐

Zeiten) sowie befristete und unbefristete Erwerbsminderungsrenten (EM‐Renten)25. Die

Arbeitsunfähigkeitszeiten waren als Fehlzeiten für die zurückliegenden 12 Monate (in Wochen)

25 Hierunter fallen auch Erwerbsunfähigkeitsrenten (EU‐Renten).


angegeben worden. Nicht mit einbezogen wurden Arbeitsunfähigkeitszeiten, für die keine AU‐

Bescheinigung vom Arzt vorlag, d. h. in der Regel Ausfallzeiten, die die Drei‐Tages‐Frist nicht

überschritten. Angaben zu Erwerbsminderungen lagen getrennt für befristete und dauerhafte

Rentenbewilligungen vor. Die Angaben zu Renteneintritt und (voraussichtliche) Dauer waren

ebenfalls erhoben worden. Die Bewertung des Arbeitsausfalls erfolgte mit den durchschnittlichen

Arbeitskosten je Arbeitnehmer der Gesamtbevölkerung (Arbeitnehmerentgelt für 2010 nach

Angaben des statistischen Bundesamtes) in Höhe von 672 € pro Woche auf Basis des

Humankapitalansatzes und mit 537 € pro Woche auf Basis des Friktionskostenansatzes (Krauth,

Hessel, Klingelhöfer, et al., 2005). Die Unterschiede dieser beiden Ansätze stellen sich wie folgt dar:

Der Humankapitalansatz (HKA) berechnet die gesamten Arbeitsausfallzeiten

(Arbeitsunfähigkeitstage, Erwerbsunfähigkeitszeiten, Wegfall von Restlebensarbeitszeit durch Tod)

und setzt 100 % des Durchschnittslohns (Bruttoeinkommen der Arbeitnehmer plus

Lohnnebenkosten) als Kosten für den Produktivitätsausfall an. Demgegenüber geht der

Friktionskostenansatz (FKA) davon aus, dass eine Arbeitskraft in einem definierten Zeitraum ersetzt

werden kann. Die Friktionsperiode umfasst dabei den Zeitraum, welcher innerhalb der Organisation

benötigt wird, um die krankheitsbedingt gesunkene Produktion auf das Ausgangsniveau

zurückzubringen. Kurzfristige Ausfallzeiten behalten weiter die volle ökonomische Bedeutung,

langfristige Ausfallzeiten werden auf die Friktionsperiode beschränkt. Die Friktionsperiode beträgt

vereinbarungsgemäß 72 Kalendertage und es werden 80 % des Durchschnittslohns in Ansatz

gebracht. Einbezogen wurden ausschließlich die aufgrund Patientenangaben einzuordnenden

Rentenbezüge während des Studienzeitraums. Die Kosten der zeitlich befristeten EU‐Berentung

wurden für die 12 Monate vor dem jeweiligen Erhebungszeitpunkt ermittelt. Für die vorzeitigen

dauerhaften Erwerbsminderungszugänge wird der Zeitraum von dem Zugang zur EM‐Rente bis zum

gesetzlichen Renteneintrittsalter zugrunde gelegt.

4.6.2 Statistische Analysen

Die studienbezogenen quantitativen Forschungsdaten aus verschiedenen Quellen

(Probandenfragebögen, Laufzettel, Basisanalysen, Trainingsvereinbarungen, KTL‐Daten,

Routinedaten der DRV) wurden im IRM gesammelt und die Daten einzelnen Probanden anhand der

ID‐Nr. zugeordnet. Die Datenauswertung erfolgte mit Hilfe der Statistiksoftware SPSS26

(Programmversion 19.0).

a) Prüfung von querschnittlichen Gruppenunterschieden

Zur Prüfung der erhobenen Merkmale auf Gruppenunterschiede zwischen KG und IG zu einem

Messzeitpunkt (T1 oder T2) wurden einfache inferenzstatistische Verfahren angewendet.

Gruppenunterschiede in statistisch normalverteilten Merkmalen wurden anhand des Students t‐Test

für unabhängige Stichproben geprüft (Zöfel, 1988). Statistisch relevante Gruppenunterschiede

zeigten sich bei einer Prüfgröße t≥|+/‐1,96| (zweiseitiger Test) und einem α‐Fehler von unter 5 %

(α≤,05)27. Gruppenunterschiede in kategorialen (oft dichotomen) Merkmalen wurden mittels χ²‐Test

ermittelt (Zöfel, 1988).

Bei der Durchführung mehrerer Analysen mit denselben Daten (z. B. zu einem Messzeitpunkt), wurde

der α‐Fehler nach Bonferroni korrigiert und Gruppenunterschiede auf Grundlage des neuen

26 SPSS… Statistical Package for the Social Sciences 27 Den α‐Fehler bezeichnet man auch als „Fehler 1. Art“, bei dem ein signifikanter Unterschied zwischen zwei Gruppen

angenommen wird (H1‐Hypothese), obwohl kein Unterschied besteht (H0‐Hypothese), d. h. die H0‐Hypothese wird zugunsten der H1‐Hypothese irrtümlicher Weise zurückgewiesen.


Signifikanzniveaus (αkorr=α/Anzahl der Tests) beurteilt, um eine unerwünschte α‐Fehler‐Inflation28 zu

vermeiden.

b) Prüfung von Gruppenunterschieden im Zeitverlauf und Hypothesenprüfung

Zur Prüfung von Gruppenunterschieden zu einem späteren Zeitpunkt als T1 wurden im Falle

normalverteilter/stetiger Variablen zweifaktorielle Varianzanalysen (mit Messwiederholung)

gerechnet. Hier wurde die Gruppenzugehörigkeit (0=KG/1=IG) als erster Faktor (=unabhängigen

Variable) eingesetzt und die Messwiederholung als zweiter Faktor (=Zeitfaktor). Im Gegensatz zu

Varianzanalysen, bei denen nur eine Messung pro Person vorliegt29, genügt es hierbei nicht, dass sich

ein signifikanter Unterschied zwischen Interventions‐ und Kontrollgruppe (Haupteffekt des

Gruppenfaktors) zeigt. Falls die Intervention wirksam ist, müssen sich die Veränderungen der

Personen in Interventions‐ und Kontrollgruppe insofern unterscheiden, dass sie in einem

signifikanten Interaktionseffekt zwischen dem Zeit‐ und dem Gruppenfaktor sichtbar werden.

Im Falle kategorialer Variablen wurden die Variablen dichotomisiert und multiple logistische

Regressionen mit der Zielvariablen zu T1 und der Gruppenzugehörigkeit als Prädiktoren und der

Zielgröße zu einem späteren Zeitpunkt als Kriterium gerechnet (Muche, Ring, & Ziegler, 2005). Das

Odds Ratio (OR) gibt jeweils das Risiko einer Gruppe (mit „1“ kodiert) an, im Vergleich zu einer

Referenzgruppe (mit „0“ kodiert) ein bestimmtes Kriterium zu dem späteren Zeitpunkt zu erreichen

(z. B. auffälligen Wert der Depressivität). Ein OR‐Wert im Bereich um „1“ deutet darauf, dass die

Vergleichsgruppe im Vergleich zur Referenzgruppe kein erhöhtes Risiko bzgl. eines speziellen

Kriteriums hat (hier ist die „1“ im 95 %‐Konfidenzintervall [95 %‐KI] für das OR enthalten), während

höhere Werte auf ein entsprechend höheres Risiko der Vergleichsgruppe schließen lassen. Im Falle

positiver Kriterien (z. B. Erwerbstätigkeit) wird das zu ermittelnde „Risiko“, dieses Kriterium zu

erreichen, als „Chance“ interpretiert.

Falls sich signifikante Interaktionseffekte zwischen der Zeit und der Gruppenzugehörigkeit in den

einfachen Varianzanalysen mit Messwiederholung zeigten, wurden sämtliche, unter Punkt 4.6.2 c) in

Tabelle 3 aufgelisteten potentiellen Einflussgrößen auf ihren zusätzlichen (Interaktions‐)Effekt zur

Gruppenvariable hin getestet (jeweils oben beschriebene Varianzanalyse mit Messwiederholung zzgl.

entsprechender Kovariaten; α≤,10), um daraufhin sämtliche auf diese Art identifizierte

Einflussgrößen in einer multivariaten Kovarianzanalyse zu kontrollieren. Von besonderem Interesse

war bei dieser Analyse, ob der ursprüngliche Interaktionseffekt zwischen Zeit und Gruppe unter

Kontrolle der Einflussgrößen bestehen blieb (α≤,05).

c) Zusätzliche Analysen von Einflussfaktoren auf die Zielgrößen

Die Analyse potentieller Einflussgrößen auf die untersuchten Zielgrößen wurden einfache und

multiple Regressionsanalysen gerechnet (Urban & Mayerl, 2008). Dazu wurden zunächst potentielle

Einflussgrößen mittels einfacher linearer Regression jeweils auf ihren univariaten Einfluss auf die

Zielgröße zu T5 geprüft (siehe Tabelle 3, S. 32). Die univariat signifikanten Einflussgrößen (α≤.10)

wurden anschließend einer Analyse mittels multipler linearer Regression im schrittweisen

Einschlussverfahren unterzogen. Hier wurde schrittweise jeweils nur die Variable in das Modell

aufgenommen, die einen zusätzlichen signifikanten Beitrag zur Varianzaufklärung der Zielgröße zu T5

leisten konnte. Dabei wurden die vier Einflussgrößen Geschlecht, Alter, Diagnose und Klinik

28 Die α‐Fehler‐Inflation wird auch als α‐Fehler‐Kumulierung bezeichnet und tritt bei multiplem Testen mit demselben

Datensatz auf, d. h. je mehr Hypothesen man mit demselben Datensatz testet, desto wahrscheinlicher wird es, dass eine davon irrtümlich als wahr angenommen wird.

29 Einfaktorielle Varianzanalysen mit einem Faktor und zwei Faktorstufen (z. B. Gruppenzugehörigkeit zu KG oder IG) entsprechen einem einfachen t‐Test.


unabhängig von ihrem univariaten Zusammenhang mit der jeweiligen Zielgröße in jeder

multivariaten Analyse berücksichtigt.

Tabelle 3. Potentielle Einflussgrößen auf die untersuchten Zielgrößen in der KAKo‐Studie (erhoben zu T1).

Merkmal Ausprägung Kodierung / Range

Soziodemografische Einflussgrößen

Geschlecht männlich

weiblich

0

1

Lebensalter Alter in Jahren 20‐60

Wohnsituation/Partnerschaft allein lebend

mit Partner zusammen lebend

0

1

Personen im Haushalt Anzahl 1‐7

Wohnort alte Bundesländer

neue Bundesländer (inkl. Berlin)

0

1

Einflussgrößen des Beschäftigungshintergrundes

sozioökonomischer Status niedrig

mittel

hoch

1

2

3

Erwerbstätigkeit ja (in Voll‐ oder Teilzeit)

nein (sonstiges)

1

0

Rentenintention nein

ja

0

1

Gesundheitsbezogene Einflussgrößen

Diagnose chronische Polyarthritiden (cP)

Spondyloarthritiden (SpA)

0

1

Krankheitsdauer in Jahren 0‐39

Schmerzen in den letzten 4 Wochen NRS 0‐10

alltagsbezogene Funktionskapazität FFbH 0‐100

Grad der Behinderung (GdB) nein

ja

0

1

Body Mass Index (BMI) BMI=(Körpergewicht in kg) /

(Körpergröße in m²) 17,4‐55,1

Funktionseinschränkungen der Gelenke Anzahl 0‐19

körperliche Summenskala SF‐36 0‐100

psychische Summenskala SF‐36 0‐100

Depressivität HADS‐D 0‐21

Ängstlichkeit HADS‐D 0‐21

Einflussgrößen der Rehabilitation

Klinik Bad Eilsen (BE)

Blankenburg (BL)

0

1

Jahreszeit der Rehabilitation Winter

Sommer

0

1


Tabelle 3. Potentielle Einflussgrößen auf die untersuchten Zielgrößen in der KAKo‐Studie (erhoben zu T1).

Merkmal Ausprägung Kodierung / Range

Therapieumfang während der stationären Reha durchschnittliche Therapiedauer pro

Tag in Min (KTL‐Daten) 73,3 – 308,9

Therapeutische Einflussgrößen

Einnahme von Cortison aktuell nein

ja

0

1

Einnahme von langfristig wirksamen

Antirheumatika (Basistherapie)

nein

ja

0

1

Einnahme von Schmerzmedikamenten in den

letzten vier Wochen

nein

ja

0

1

Operation am Bewegungsapparat in den letzten

12 Monaten

nein

ja

0

1

Aktivitätsbezogene Einflussgrößen

körperliche Alltagsaktivitäten

körperliche Freizeitaktivitäten

körperliche Sportaktivitäten

Energieumsatz in kcal/Woche



0‐13.489

0‐9.009

0‐14.765

Sportbezogene Selbstwirksamkeit SSA 1‐5

Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität Vorteile (1‐5) minus Nachteile (1‐5) ‐4 bis +4

Durchführung von Nachsorgemaßnahmen in der

Zeit nach Reha‐Ende1

nein

ja

0

1

Anmerkungen. T1… Reha‐Beginn, 1… erhoben zu T5 (12 Monate nach Reha‐Ende).

Die Gruppenzugehörigkeit (KG/IG) sowie die jeweilige Zielgröße zu Reha‐Beginn wurden in diesen

Analysen nicht berücksichtigt, da die Intention in der Aufdeckung zusätzlicher Einflussgrößen lag.

d) Ersetzung fehlender Werte

Zur Sicherung der statistischen Ergebnisse bei der Prüfung der Hauptzielgröße wurden die fehlenden

Werte des Originaldatensatzes mithilfe eines multiplen Imputationsverfahrens (Schafer & Graham,

2002) ersetzt und die Ergebnisse der Hypothesentestung noch einmal anhand des imputierten

Datensatzes überprüft. Dabei wurden die fehlenden Werte für die metrischen unabhängigen

Variablen mit Hilfe eines MCMC‐Algorithmus (SAS®, Version 9.2, PROC MI) imputiert und die

resultierenden Standardfehler der Parameterschätzer mit Hilfe von „Rubin’s rules“ (SAS®, Version

9.2, PROC MIANALYZE) für die Imputation korrigiert. Aufgrund fehlender Monotonie der fehlenden

Werte für die kategorialen unabhängigen Variablen waren diese mit simplen Zufallszahlen aus ihren

jeweiligen Verteilungen korrigiert worden. Angesichts der insgesamt kleinen Anzahl fehlender Werte

wurde dieses Vorgehen als korrekt erachtet.

e) Berechnung von Effektstärken

Zur Einschätzung statistisch signifikanter Mittelwertdifferenzen zu T1 und T2 (Querschnittsdaten)

hinsichtlich ihrer klinischen Relevanz wurden jeweils Effektstärken nach Cohen (Cohens d)30

berechnet (Cohen, 1988) bzw. zur Einschätzung der Mittelwertdifferenzen zu T2 (Längsschnittdaten)

30 Cohens d=(MIG‐MKG)/SDKG zur Berechnung von Effekstärken bei Querschnittsdaten (Cohen, 1988)


und T5 standardisierte Effektgrößen (standardized effect size [SES]) d nach Kazis31 (Kazis, et al., 1989)

berechnet, die nach Cohen jeweils als kleine, mittlere oder große Effekte (d=0,20; d=0,50 und

d=0,80) klassifiziert wurden (Cohen, 1988).

4.7 Ethik und Datenschutz

In der Vorbereitungsphase der Studie (Januar bis März 2008) wurden die Studienabläufe –

insbesondere Patienteninformationen und Einwilligungserklärungen für KG und IG sowie die

geplanten Datentransferprozesse für die zu erhebenden Daten – mit der Ethikkommission der

Medizinischen Fakultät der Martin‐Luther‐Universität (MLU) Halle‐Wittenberg und unter

Koordination der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Bund mit den Datenschutzbeauftragten der

beteiligten Rentenversicherungsträger (DRV Bund, DRV Braunschweig‐Hannover, DRV

Mitteldeutschland) abgestimmt:

→ Die Zuweisung zur IG oder KG erfolgte im Rahmen des sequenziellen Studiendesigns in

Abhängigkeit vom Datum der Antragsstellung bzw. Aufnahme in die Rehabilitationskliniken

(siehe Abbildung 1, S. 18). Für die Rekrutierung wurden die Patientenakten unmittelbar nach

Eingang der bewilligten Rehabilitationsanträge in der Klinik von ärztlicher Seite auf die

Erfüllung der relevanten Ein‐ und Ausschlusskriterien hin geprüft (siehe Punkt 4.3). Sofern

Patienten auf der Basis ihrer Akte als potentielle Studienteilnehmer identifiziert wurden,

erhielten sie zwei Wochen vor Beginn ihrer Rehabilitation auf dem Postweg ein

Informationsschreiben zur Studie. Bei der Aufnahme in der Klinik wurden sie durch einen

Klinikmitarbeiter (den behandelnden Klinikarzt oder Sporttherapeuten) nochmals mündlich

und schriftlich über die Studie – insbesondere die datenschutzrechtlichen Aspekte – aufgeklärt

und um Teilnahme gebeten. Ein von Klinikmitarbeiter und Patient unterschriebenes Exemplar

der Einwilligungserklärung verblieb in der Patientenakte, eins wurde dem Teilnehmer für seine

Unterlagen ausgehändigt. Rehabilitanden, die ihre schriftliche Einwilligung erteilten, bekamen

eine fortlaufende Identifizierungsnummer (ID‐Nr.) in einer klinikinternen Studienliste

zugewiesen, unter der ab sofort alle relevanten Daten zusammengetragen und später an das

IRM in Halle übermittelt wurden. Weiterhin waren in der klinikinternen Studienliste

Rentenversicherungsnummer (RV‐Nr.), klinikinterne Nummer, Name, Anschrift und

Telefonnummer vermerkt. Besonderheiten und Unregelmäßigkeiten im Studienverlauf (z. B.

aufgetretene [gesundheitliche] Schwierigkeiten, Dropout) konnten ebenfalls notiert werden.

Anhand der Studienliste und der individuellen ID‐Nr. war ein Abgleich des Teilnahmestatus

einzelner Rehabilitanden (ggf. Verweigerungsgründe, Rücklauf von Fragebögen, Versand von

Erinnerungsschreiben) mit der Studienkoordination in Halle ohne Austausch persönlicher

Patientendaten gewährleistet. Rehabilitanden, die ihre schriftliche Einwilligung zur

Studienteilnahme nicht erteilten, wurden von sämtlichen Datenerhebungen ausgeschlossen.

Die abschließenden positiven Voten der Ethikkommission der MLU Halle‐Wittenberg sowie der

zuständigen Datenschutzbeauftragten der beteiligten DRV‐Träger zur ethischen und

datenschutzrechtlichen Unbedenklichkeit der Studie liegen den Studienkoordinatoren des IRM vor.

31 Berechnung der SES/d nach Kazis et al. (1989): d=|(MKG.T5‐MIG.T5)/((SDKG.T1²‐SDIG.T1²)/2)1/2| unter Verwendung der

gepoolten Standardabweichung (=mit der Gruppengröße gewichtete mittlere Schätzung der Gesamtstreuung) beider Gruppen zu T1 aufgrund hinreichend gegebener Varianzenhomogenität (ermittelt über den Levene‐Test)


5 Ergebnisse

5.1 Dropoutanalyse

Insgesamt wurden 555 Patienten vor ihrer Ankunft in der Rehabilitationsklinik postalisch über die

Studie informiert (siehe Punkt 4.7). Zu Reha‐Beginn willigten 392 (70,6 %) Rehabilitanden, die die Ein‐

und Ausschlusskriterien unter Punkt 4.3 erfüllten, in die Studienteilnahme ein (siehe Abbildung 3).

Zwischen den 163 Dropouts vor Reha‐Beginn (29,4 %) und der Teilnehmerstichprobe zu T1 (n=392)

gibt es keine signifikanten Geschlechtsunterschiede (weiblich: 60 % der Dropouts vs. 64 % der

Teilnehmer). Die Dropouts waren erwartungsgemäß etwas älter als die verbliebenen

Studienteilnehmer (Lebensalter in Jahren: MD=48,0; SDD=8,3 vs. MT1=46,1; SDT1=8,5). Die

Dropoutraten vor Reha‐Beginn waren in beiden Studienphasen identisch (KG: 29,3 % vs. IG: 29,4 %).

Hauptgründe für die Nichtteilnahme waren gesundheitliche Einschränkungen (24,1 %) und

mangelndes Interesse (13,9 %).

Entwicklung der KAKo‐Teilnehmerzahlen im Ein‐Jahres‐Verlauf

Abbildung 3. Teilnehmerzahlen im KAKo‐Projekt; Gleichverteilung für KG und IG ist gegeben.

Im Laufe der Reha schieden bis T2 17 Teilnehmer aus. Die Ausscheidungsgründe sind meist nicht

bekannt; oft wurde der Fragebogen zu T2 nicht abgegeben. Nur drei Patienten entwickelten

gesundheitliche Beschwerden, die keine weitere Teilnahme am intensiven KAKo‐Training erlaubten.

Der Rücklauf zu den drei Katamnesezeitpunkten ist mit 77,1 % (T3), 79,3 % (T4) und 78,3 % (T5) als

gut zu bezeichnen. Konkrete Gründe der Teilnehmer, die Fragebögen nicht zurückzuschicken, waren

meist nicht zu ermitteln. Im Ein‐Jahres‐Verlauf waren einige Patienten unbekannt verzogen, zwei

waren verstorben.

Die beiden Teilnehmergruppen verzeichneten im Ein‐Jahres‐Verlauf einen Dropout von 21,4 % (IG)

bzw. 22,0 % (KG). Mit einer Dropoutrate von 29,6 % verlor die Teufelsbad Fachklinik Blankenburg

anteilig mehr Studienteilnehmer im Ein‐Jahres‐Verlauf als das Rehazentrum Bad Eilsen (18,7 %).

Die dokumentierten KTL‐Leistungen in Minuten adjustiert für die Aufenthaltsdauer in der

Rehabilitationsklinik unterschieden sich nicht zwischen der Endstichprobe zu T5 (n=307; M=153 [±37]

min/Tag) und den Dropouts im Studienverlauf (n=69; M=156 [±38] min/Tag; n.s.). Für 16 der T5‐

Nonresponder liegen keine KTL‐Daten vor, da diese ihre Rehabilitation vorzeitig abbrachen.

Im Folgenden werden soziodemographische, sozialmedizinische, beschäftigungs‐, gesundheits‐ und

aktivitätsbezogene Merkmale zu Reha‐Beginn für die Endstichprobe zu T5 (n=307) und die Dropouts

im Ein‐Jahres‐Verlauf (n=85) dargestellt und auf Unterschiede zwischen beiden Gruppen geprüft, um

Information &

Aufklärung vor

Reha‐Antritt

n=555

Teilnehmer zu

Reha‐Beginn

T1: n=392

Teilnehmer Reha‐Ende

T2: n=375

Rücklauf nach

6 Monaten

T4: n=311

Rücklauf nach

12 Monaten

T5: n=307

Studien‐ teilnahme: 70,6 %

100 % 95,7 % 79,3 % 78,3 %


Aussagen zur Repräsentativität der Endstichprobe für die Gesamtgruppe gewinnen zu können. Eine

Zusammenfassung der nach Bonferroni‐Korrektur signifikanten Unterschiede findet sich am Ende des

Kapitels 5.1.

5.1.1 Soziodemographische Merkmale

Die Dropouts waren im Vergleich zur Endstichprobe jünger, häufiger ledig oder geschieden und

seltener verheiratet (siehe Tabelle 4). Dropouts und Teilnehmer der Endstichprobe zeigten keine

weiteren Unterschiede bezüglich soziodemographischer Merkmale.

Tabelle 4. Soziodemographische Merkmale (T1) der Dropouts und Endstichprobe zu T5 (Prozent).

Merkmal Ausprägung gesamt (N=392)

Dropouts (n=85)

Endstichprobe (n=307)


weiblich

36,0

64,0

28,2

71,8

38,1

61,9

AlterM Lebensalter in Jahren(Range: 20‐60) 46,1 (8,4) 43,8 (9,8) 46,8 (7,9)

Familienstand ledig

verheiratet

geschieden

verwitwet

16,4

66,2

15,6

1,8

27,1

51,8

18,8

2,4

13,4

70,2

14,8

1,6

Partnerschaft allein lebend

zusammen lebend

20,7

79,3

23,4

76,6

20,0

80,0

Personen im

Haushalt

gesamtM (1 bis 7 Personen)

→ mind. 1 Kind unter 18 Jahren

(bis zu 4 Kinder genannt)

2,6 (1,1)

28,7

2,6 (1,1)

34,5

2,7 (1,1)

27,1

Anmerkungen. T5… 12 Monate nach Reha‐Ende; M…Angabe als Mittelwert und Standardabweichung (M [SD]).

5.1.2 Bildungs‐ und Beschäftigungshintergrund

Die erwerbstätigen Dropouts waren zu T1 häufiger ganztags beschäftigt (siehe Tabelle 5). Das

Nettohaushaltseinkommen der Dropouts war im Mittel geringer als das der Teilnehmer zu T5.

Dropouts und Teilnehmer der Endstichprobe zeigten keine weiteren Unterschiede bezüglich

bildungs‐ oder erwerbsbezogener Merkmale.

Tabelle 5. Bildungs‐ und Beschäftigungshintergrund (T1) von Dropouts und Endstichprobe zu T5 (Prozent).


Dropouts (n=85)


Schulabschluss höchstens Hauptschulabschluss

mittlere Reife

(Fach‐)Hochschulreife

39,7

45,9

14,4

39,2

51,9

8,9

39,9

44,3

15,9

Berufsausbildung keine

Lehre

Fachschule

Fachhochschule/Ingenieurschule

Universität / Hochschule

Andere

6,7

60,1

14,2

5,7

2,8

10,4

12,0

57,8

9,6

6,0

2,4

12,0

5,3

60,7

15,5

5,6

3,0

9,9


Tabelle 5. Bildungs‐ und Beschäftigungshintergrund (T1) von Dropouts und Endstichprobe zu T5 (Prozent).


Dropouts (n=85)


Erwerbsstatus

erwerbstätig

→ Vollzeit

→ Teilzeit (4‐37h/Woche)

arbeitslos

Hausfrau / Hausmann

Rente

Sonstiges

83,4

69,9

30,1

10,5

2,8

1,5

1,8

76,5

81,5

18,5

14,1

4,7

1,2

3,5

85,3

67,0

33,0

9,5

2,3

1,6

1,3

letzte berufliche

Stellung

Arbeiter

Angestellter

Beamter

Selbständiger

Sonstiges

42,6

51,4

0,5

0,5

4,7

43,2

49,4

0,0

1,2

6,2

42,4

52,0

0,7

0,3

4,3

Nettoeinkommen

des Haushalts

unter 1000 Euro

1000 bis unter 2000 Euro


mehr als 3000 Euro

8,8

33,3

39,7

18,1

11,5

46,2

26,9

15,4

8,1

30,0

43,1

18,9

sozioökonomischer

Status

niedrig

mittel

hoch

6,3

62,0

31,7

9,8

63,9

26,2

5,4

61,6

33,1


5.1.3 Krankheitsausprägung und gesundheitsbezogene Merkmale

Die Teilnehmer, die nach einem Jahr aus der Studie ausgeschieden waren, unterschieden sich zu

Reha‐Beginn von den verbliebenen Teilnehmern durch eine niedrigere Funktionskapazität und eine

höhere Krankheitsaktivität (cP‐Patienten: RADAI) (siehe Tabelle 6). Die Dropouts zu T5 berichteten zu

T1 seltener Druck‐ und Bewegungsschmerzen der Gelenke, aber insgesamt stärkere Schmerzen in

den letzten vier Wochen als Teilnehmer der Endstichprobe.

Tabelle 6. Gesundheitsbezogene Merkmale (T1) der Dropouts und der Endstichprobe zu T5 (Prozent).


Dropouts (n=85)



(ICD‐10: M05‐M07)


(ICD‐10: M45‐M46)

70,1

29,9

68,8

31,2

70,4

29,6

KrankheitsdauerM Dauer in Jahren (0 bis 39 Jahre) 8,5 (8,2) 7,9 (7,2) 8,7 (8,4)

KrankheitsaktivitätM SpA (BASDAI: 0‐10)

cP (RADAI: 0‐10)

4,7 (2,1)

4,3 (1,9)

5,0 (2,3)

5,0 (2,0)

4,6 (2,0)

4,1 (1,8)

Alltagsbezogene

Funktionskapazität

gesamtM (FFbH)

ausgeprägte Einschränkung

mittlere Einschränkung

geringe Einschränkung

74,7 (16,4)

8,9

25,8

65,3

71,0 (17,4)

14,1

29,4

56,5

75,7 (15,9)

7,5

24,8

67,8


Tabelle 6. Gesundheitsbezogene Merkmale (T1) der Dropouts und der Endstichprobe zu T5 (Prozent).


Dropouts (n=85)


Gelenkveränderungen Schwellungen

AnzahlM; Range 0‐16

Druck‐ und Bewegungsschmerzen


Funktionseinschränkungen


Fehlstellungen


63,0

2,8 (3,3)

85,3

5,2 (4,1)

74,5

3,1 (3,2)

28,6

0,7 (1,5)

60,5

3,0 (3,8)

76,3

4,9 (4,5)

68,4

3,2 (3,9)

28,9

0,7 (1,3)

63,6

2,8 (3,2)

87,5

5,3 (4,0)

76,1

3,1 (3,0)

28,5

0,7 (1,6)

Komorbidität keine weitere Erkrankung

eine weitere Erkrankung

mind. zwei weitere Erkrankungen

→ rheumatische Erkrankung

steht im Vordergrund

58,4

32,0

9,6

77,0

66,7

27,4

6,0

68,0

56,1

33,3

10,6

78,9

Body Mass Index BMIM

Untergewicht

Normalgewicht

Übergewicht

Adipositas

27,5 (5,6)

1,3

35,1

38,1

25,5

26,4 (5,2)

2,4

41,2

36,5

20,0

27,8 (5,6)

1,0

33,3

38,6

27,1

Schmerzen Schmerzen in den letzten vier

Wochen (NRS: 0‐10)M 5,5 (2,3) 5,9 (2,3) 5,3 (2,3)

Ängstlichkeit gesamtM (HADS‐D: 0‐21)

auffällig (HADS‐D≥11)

8,0 (4,0)

26,9

8,5 (3,8)

34,1

7,8 (4,0)

24,9

Depressivität gesamtM(HADS‐D: 0‐21)


6,4 (3,9)

28,9

7,0 (3,9)

36,5

6,2 (3,9)

26,8

gesundheitsbezogene

Lebensqualität

körperliche Summenskala

psychische Summenskala

34,4 (8,4)

43,1 (11,7)

32,9 (8,3)

41,0 (12,0)

34,9 (8,5)

43,7 (11,6)

Grad der Behinderung

(GdB)

kein GdB, kein Antrag

kein GdB, aber Antrag gestellt

mittelgradige Behinderung

Schwerbehinderung

47,2

5,6

25,6

21,6

49,4

7,4

19,7

23,5

46,7

5,0

27,2

21,1

Mitgliedschaft in

Selbsthilfegruppe

ja

→ Deutsche Rheuma‐Liga

→ Dt. Vereinigung Morbus

Bechterew

15,4

68,3

28,3

14,1

58,3

33,3

15,7

70,8

27,1


Die Dropouts zu T5 berichteten eine geringere gesundheitsbezogene Lebensqualität zu T1 als

Teilnehmer der Endstichprobe. Wie in Abbildung 4 (S. 39) dargestellt, lagen die Werte der

Endstichprobe in 62,1 % der Fälle im Normbereich der Vergleichsstichprobe nach Bullinger und

Kirchberger (1998), während dies nur bei 50,7 % der späteren Dropouts der Fall war.


Abbildung 4. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu Reha‐Beginn von Dropouts und

Endstichprobe zu T5 im Vergleich zur Normstichprobe „Gelenkrheumatismus,

Arthrose, Arthritis“ (S. 43) (Bullinger & Kirchberger, 1998); Angaben in Prozent.

5.1.4 Therapeutische Merkmale

In den vier Wochen vor der Rehabilitation hatten anteilig mehr Dropouts Massagen erhalten (siehe

Tabelle 7). Es zeigten sich keine weiteren Unterschiede zwischen Dropouts und Endstichprobe

bezüglich therapeutischer Merkmale zu T1.

Tabelle 7. Therapeutische Merkmale (T1) der Dropouts und der Endstichprobe zu T5 (Prozent).


Dropouts (n=85)


Medikamente Schmerzmittel (in den letzten

vier Wochen: mind. 1x/Woche)

Cortison (aktuell: ja)

Antirheumatika / Basistherapie

(aktuell: ja)

62,0

46,0

71,3

69,6

46,4

70,2

60,1

45,8

71,6

Krankenhausaufenthalt (letzte 12 Monate)

mindestens ein stat. Aufenthalt

durchschnittliche Dauer in TagenM

23,2

14,2 (15,7)

29,4

12,6 (8,0)

21,5

14,8 (17,8)

Operationen

(letzte 12 Monate)

mindestens eine Operation am Bewegungsapparat

6,6 7,1 6,5

Arztbesuche

(letzte vier Wochen) Häufigkeit der ArztbesucheM (Spannweite: 0 bis 19)

mindestens ein Arztbesuch:

→ Hausarzt

→ Rheumatologe

→ Orthopäde

→ anderer Facharzt

→ Behandlung vorwiegend wg. rheumatischer Erkrankung

2,7 (2,6)

82,7

73,1

55,6

9,1

30,9

81,2

2,9 (2,8)

81,0

67,6

60,3

11,8

26,5

87,9

2,6 (2,6)

83,2

74,6

54,4

8,3

32,1

79,4

46

35

51

62

4

3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Dropouts

Endstichprobe

Prozent

unter dem Normbereich innerhalb des Normbereichs über dem Normbereich


Tabelle 7. Therapeutische Merkmale (T1) der Dropouts und der Endstichprobe zu T5 (Prozent).


Dropouts (n=85)


nichtmedizinische Behandlungen

(letzte vier Wochen)

verordnete Krankengymnastik

AnzahlM (Range: 1‐15)

→ Gesamtdauer (in min)M

→ Einzelgymnastik

→ Gruppengymnastik

→ KG vorwiegend wg. rheumatischer Erkrankung

24,1

5,8 (3,1)

185 (124)

72,3

27,7

85,1

24,7

6,4 (3,3)

174 (156)

83,3

16,7

90,5

23,9

5,7 (3,1)

189 (115)

69,2

30,8

83,6

Massagen (Range: 1‐8) 7,9 16,5 5,5

medizinische Bäder (Range: 1‐8) 2,3 3,5 2,0

Packungen (heiße/kalte Anwendungen) (Range: 1‐15)

5,6 8,2 4,9

Elektrotherapie (Range: 2‐28) 3,1 4,7 2,6

psychologische Hilfe (Range: 1‐4) 4,3 4,7 4,2


5.1.5 Sozialmedizinische Merkmale

Dropouts zu T5 waren im Vergleich zu den Teilnehmern der Endstichprobe zu T1 häufiger aktuell

arbeitsunfähig (siehe Tabelle 8). Es zeigten sich keine weiteren Unterschiede in sozialmedizinischen

Merkmalen.

Tabelle 8. Sozialmedizinische Merkmale (T1) der Dropouts und der Endstichprobe zu T5 (Prozent).


Dropouts (n=85)


Rentenintention Rentenantrag nicht beabsichtigt

Rentenantrag beabsichtigt

81,3

18,7

75,0

25,0

82,9

17,1

AU‐Zeiten (letzte vier Wochen)

keine 65,8 58,5 67,8

aktuell arbeitsunfähig 22,4 29,8 20,3

Dauer der AU

(letzte vier Wochen insgesamt):

bis 1 Woche

1 bis 2 Wochen

2 bis 3 Wochen

3 bis 4 Wochen

10,5

4,6

1,9

17,3

8,5

4,9

2,4

25,6

11,1

4,5

1,7

14,9

durchschnittliche AU‐Dauer in TagenM (mind. 1 Tag)

17,0 (11,3) 18,1 (11,7) 16,5 (11,1)

→ davon mind. 1 Tag AU wegen Rheuma

63,6 67,5 62,1


5.1.6 Aktivitätsbezogene und motivationale Merkmale

Die Empfehlungen zu körperlicher Aktivität wurden zu T1 von den späteren Dropouts seltener erfüllt

als von der verbleibenden Endstichprobe zu T5 (siehe Tabelle 9).


Tabelle 9. Aktivitätsbezogene Merkmale (T1) der Dropouts und der Endstichprobe zu T5 (Prozent).


Dropouts (n=85)


Umfang der

Aktivitäten

(kcal/Woche)

Gesamtaktivitäten (FFkA)M

→ Alltagsaktivitäten

→ Freizeitaktivitäten

→ Sportaktivitäten

4.590 (3.955)

1.973 (2.045)

1.118 (1.352)

1.500 (2.450)

3.933 (4.162)

1.853 (2.193)

931 (1.164)

1.148 (2.224)

4.772 (3.884)

2.006 (2.004)

1.169 (1.397)

1.597 (2.504)

Gesamtaktivitäten mindestens

2000 kcal/Woche 69,9 55,3 73,9

Trainingsaktivitäten mindestens

1000 kcal/Woche 35,7 27,1 38,1

Bewegungsübungen


Bewegungsübungen ohne

fachliche Anleitung

(mind. 1x/Woche)

45,7 43,9 46,2

Anmerkungen. T5… 12 Monate nach Reha‐Ende; M…

Angabe als Mittelwert und Standardabweichung (M [SD]).

Die zu T5 verbliebenen bzw. ausgeschiedenen Studienteilnehmer befanden sich zu Reha‐Beginn auf

unterschiedlichen Motivationsstufen nach dem TTM bezüglich der Durchführung regelmäßiger

körperlicher Aktivitäten (siehe Abbildung 5, S. 41).

Abbildung 5. Verteilung der Dropouts (n=85) und der Endstichprobe zu T5 (n=307) auf die

Motivationsstufen des Transtheoretischen Modells der Verhaltensänderung (TTM) zu

Reha‐Beginn.

Die Teilnehmer der Endstichprobe befanden sich häufiger auf der Stufe der Absichtslosigkeit,

während die Dropouts häufiger auf der Stufe der Absichtsbildung oder Planung standen. Dagegen

war die Endstichprobe etwas häufiger (37 % vs. 33 %) auf der Stufe der Aufrechterhaltung, d. h. sie

waren seit mehr als sechs Monaten regelmäßig körperlich aktiv. Laut TTM waren insgesamt 48,6 %

der Studienteilnehmer zu Reha‐Beginn körperlich aktiv (Stufen: Handlung und Aufrechterhaltung),

darunter 45,5 % der späteren Dropouts und 49,5 % der Endstichprobe.

Später ausgeschiedene Teilnehmer berichteten zu T1 eine negativere Entscheidungsbalance

hinsichtlich körperlicher Aktivität (MD=1,0; SDD=1,1 vs. ME=1,4; SDE=1,0). Dieses ungünstigere

Verhältnis aus wahrgenommenen Vor‐ und Nachteilen körperlicher Aktivität beruhte vor allem auf

den stärker wahrgenommenen Nachteilen (MD=2,4; SDD=0,6 vs. ME=2,2; SDE=0,6) und hier

5

10

29

24

21

17

13

13

33

37

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Dropouts

Endstichprobe

Prozent

Absichtslosigkeit Absichtsbildung Planung Handlung Aufrechterhaltung


insbesondere auf der stärkeren Angst vor Schädigung (MD=2,3; SDD=0,7 vs. ME=2,1; SDE=0,7). Die

organisatorischen Hindernisse als Teil der wahrgenommenen Nachteile unterschieden sich zwischen

Endstichprobe und Dropouts nicht.

Abbildung 6 (S. 42) stellt die wahrgenommenen Vor‐ und Nachteile sowie die sportbezogene

Selbstwirksamkeit der Dropouts und der Endstichprobe zu T1 gegenüber.

Abbildung 6. Wahrgenommene Vor‐ und Nachteile sowie sportbezogene Selbstwirksamkeit der

Dropouts (n=85) und Endstichprobe(n=307) zu Reha‐Beginn; Angaben als Mittelwerte.

Fazit: Nach statistischer Anpassung der Irrtumswahrscheinlichkeit (α‐Fehler‐Adjustierung nach

Bonferroni) gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen Endstichprobe und Dropouts zu T5

bezüglich soziodemographischer und sozialmedizinischer, erwerbs‐, gesundheits‐ oder

aktivitätsbezogener Merkmale zu Reha‐Beginn.

Tendenziell sind die im Zeitverlauf ausgeschiedenen Teilnehmer im Vergleich zu den bis zum Schluss

in der Studie verbliebenen Teilnehmern jünger, häufiger ledig oder geschieden und seltener

verheiratet. Das Nettohaushaltseinkommen der Dropouts war tendenziell geringer als das der

Endstichprobe. Sie berichteten weiterhin eine geringere alltagsbezogene Funktionskapazität, eine

höhere Krankheitsaktivität (cP‐Patienten) und stärkere Schmerzen in den letzten vier Wochen. Die

Endstichprobe berichtete zu T1 häufiger Druck‐ und Bewegungsschmerzen der Gelenke. Die Werte

Lebensqualität lag in der Endstichprobe häufiger im Normbereich der Vergleichsstichprobe als bei

den späteren Dropouts. Die Dropouts erfüllten die Empfehlungen zu körperlichen

Bewegungsaktivitäten (mind. 2000 kcal/Woche durch körperliche Aktivitäten jedweder Art) zu T1

seltener als Teilnehmer der Endstichprobe. Sie sahen etwas häufiger Nachteile in körperlicher

Aktivität, insbesondere aus Angst vor Schädigung.

2,9 2,93,4

3,5

2,42,2

1

2

3

4

5

Dropouts Endstichprobe

sportbezogene Selbstwirksamkeit

wahrgenommene Vorteile körperlicher Aktivität

wahrgenommene Nachteile körperlicher Aktivität


5.2 Stichprobenbeschreibung zu Reha‐Beginn

Daten zu Reha‐Beginn und 12 Monate nach Reha‐Ende lagen für 307 Patienten vor, darunter 156

Probanden der KG und 151 Teilnehmer der IG. Mit 76 Probanden wurde ein Viertel der

Studienteilnehmer (24,8 %) in der Teufelsbad Fachklinik Blankenburg rekrutiert, drei Viertel der

Patienten (n=231; 75,2 %) konnten als Probanden im Rehazentrum Bad Eilsen gewonnen werden.

In den Wintermonaten Oktober bis März absolvierten 23,8 % aller Studienteilnehmer ihre

Rehabilitation (KG 35,3 % vs. IG 11,9 %), 76,2 % der Probanden hatten ihren stationären

Klinikaufenthalt im Sommer (April bis September: KG 64,7 % vs. IG 88,1 %).

Im Folgenden werden soziodemographische, sozialmedizinische, beschäftigungs‐, gesundheits‐ und

aktivitätsbezogene Merkmale der Eingangsstichprobe insgesamt sowie für die KG und IG getrennt

dargestellt. Diese Merkmale wurden auf signifikante Gruppenunterschiede zwischen KG und IG

überprüft, um in späteren statistischen Analysen ggf. für diese Merkmale kontrollieren zu können.

Eine Zusammenfassung der nach Bonferroni‐Korrektur signifikanten Gruppenunterschiede findet sich

am Ende des Kapitels 0.

5.2.1 Soziodemographischer Hintergrund in KG und IG

Tabelle 10 (S. 43) stellt die in der Studie erhobenen soziodemographischen Merkmale der Stichprobe

insgesamt sowie für die KG und IG getrennt dar. Das mittlere Alter der Studienteilnehmer lag bei

47 Jahren, 62 % waren Frauen. Der Großteil der Patienten war verheiratet, darunter mehr

Teilnehmer der IG als der KG. Entsprechend lebten mehr Probanden der IG mit einem Partner

zusammen. Durchschnittlich lebten 2 bis 3 Personen in den Haushalten der befragten Patienten,

darunter mehr Personen in den Haushalten der IG‐Teilnehmer als bei den KG‐Teilnehmern und in

27 % der Fälle mindestens ein Kind unter 18 Jahren. Weitere Gruppenunterschiede waren zwischen

KG und IG nicht zu beobachten.

Tabelle 10. Soziodemographische Merkmale der Stichprobe zu T1 (Angaben in Prozent).

Merkmal Ausprägung gesamt (N=307) KG (n=156) IG (n=151)


weiblich

38,1

61,9

33,3

66,7

43,0

57,0

AlterM Lebensalter in Jahren (Range: 20‐60) 46,8 (7,9) 46,4 (8,2) 47,3 (7,6)

Familienstand ledig

verheiratet

geschieden

verwitwet

13,4

70,2

14,8

1,6

14,2

64,5

20,0

1,3

12,7

76,0

9,3

2,0

Partnerschaft allein lebend

zusammen lebend

20,0

80,0

25,2

74,8

14,8

85,2

Personen im

Haushalt

gesamtM (1 bis 7 Personen)

→ mind. 1 Kind unter 18 Jahren

(bis zu 4 Kinder genannt)

2,7 (1,1)

27,1

2,5 (1,1)

25,6

2,8 (1,1)

28,7

Anmerkungen. T1… Reha‐Beginn; KG… Kontrollgruppe; IG… Interventionsgruppe; M…Angabe als Mittelwert und

Standardabweichung (M [SD]).

5.2.2 Bildungs‐ und Beschäftigungshintergrund in KG und IG

Tabelle 11 (S. 44) gibt Aufschluss über den Bildungs‐ und Beschäftigungshintergrund der

Studienstichprobe. Als höchster Schulabschluss überwog die mittlere Reife (44 %), 40 % der


Teilnehmer hatten höchstens einen Hauptschulabschluss. Als höchsten Berufsabschlusses

berichteten über die Hälfte der Teilnehmer (61 %) eine betriebliche Ausbildung (= „Lehre“), gefolgt

von einem Fachschulabschluss (16 %); 5 % der Probanden hatten keine abgeschlossene

Berufsausbildung. Die meistens Teilnehmer waren zuletzt als Angestellte (52 %) oder Arbeiter (42 %)

tätig. Fünfundachtzig Prozent der Probanden waren zu T1 beschäftigt (davon 67 % ganztags und 33 %

in Teilzeit), 10 % der Teilnehmer waren zu Reha‐Beginn ohne Arbeit. Das Nettoeinkommen der

Haushalte insgesamt lag überwiegend im Bereich von 1000 bis 3000 Euro (73 %). Der überwiegende

Teil der Probanden lebte in Haushalten mit mittlerem (62 %) bzw. hohem sozioökonomischen Status

(33 %). Es waren keine Unterschiede zwischen KG und IG in den Merkmalen des Bildungs‐ und

Beschäftigungshintergrundes erkennbar.

Tabelle 11. Bildungs‐ und Beschäftigungshintergrund der Stichprobe zu T1 (Angaben in Prozent).


Schulabschluss höchstens Hauptschulabschluss

mittlere Reife

(Fach‐)Hochschulreife

39,9

44,3

15,9

34,4

49,0

16,6

45,5

39,3

15,2

Berufsausbildung keine

Lehre

Fachschule

Fachhochschule/Ingenieurschule

Universität / Hochschule

andere

5,3

60,7

15,5

5,6

3,0

9,9

3,9

64,3

11,7

5,8

4,5

9,7

6,7

57,0

19,5

5,4

1,3

10,1

letzte berufliche

Stellung

Arbeiter

Angestellter

Beamter

Selbständiger

sonstiges

42,4

52,0

0,7

0,3

4,3

36,4

56,5

0,6

0,6

5,2

48,7

47,3

0,7

0,0

3,3

Erwerbsstatus

erwerbstätig

→ Vollzeit

→ Teilzeit (4‐37h/Woche)

arbeitslos

Hausfrau / Hausmann

Rente

sonstiges

85,3

67,0

33,0

9,5

2,3

1,6

1,3

85,8

63,2

36,8

8,4

2,6

1,9

1,3

84,8

71,1

28,9

10,6

2,0

1,3

1,3

Nettoeinkommen

des Haushalts

unter 1000 Euro



mehr als 3000 Euro

8,1

30,0

43,1

18,9

8,7

36,7

38,0

16,7

7,5

23,1

48,3

21,1

sozioökonomischer

Status

niedrig

mittel

hoch

5,4

61,6

33,1

4,1

60,7

35,2

6,7

62,5

30,8




5.2.3 Krankheitsausprägung und gesundheitsbezogene Merkmale in KG und IG

An der Studie nahmen 216 Patienten mit chronischen Polyarthritiden (70,4 %) und 91 mit

Spondyloarthritiden (29,6 %) teil (siehe Tabelle 12). Die Krankheitsdauer lag im Mittel bei neun

Jahren, wobei Patienten mit SpA längere Krankheitsdauern berichteten als Patienten mit cP

(MSpA=12,5; SDSpA=8,9 vs. McP=7,1; SDcP=7,7). Die Krankheitsaktivität lag bei cP‐ und SpA‐Patienten im

mittleren Bereich. Der überwiegende Teil der Probanden berichtete geringe Einschränkungen der

alltagsbezogenen Funktionskapazität. Die Mehrheit der Patienten wies (oft mehrfache) funktionale

Beeinträchtigungen der Gelenke auf: 87,5 % berichteten Druck‐ und Bewegungsschmerzen, 76,1 %

Funktionseinschränkungen, 63,6 % Schwellungen und 28,5 % Fehlstellungen. Patienten der KG

berichteten mehr Funktionseinschränkungen der Gelenke als Patienten der IG. Patienten mit cP

berichteten mehr Schwellungen (McP=3,5; SDcP=3,2 vs. MSpA=1,2; SDSpA=2,6) sowie Druck‐ und

Bewegungsschmerzen (McP=5,7; SDcP=4,1 vs. MSpA=4,4; SDSpA=3,6) als Patienten mit SpA.

Tabelle 12. Gesundheitsbezogene Merkmale der Stichprobe zu T1 (Angaben in Prozent).



(ICD‐10: M05‐M07)


(ICD‐10: M45‐M46)

70,4

29,6

72,4

27,6

68,2

31,8

KrankheitsdauerM Dauer in Jahren (0 bis 39 Jahre) 8,7 (8,4) 9,3 (8,6) 8,0 (8,2)

KrankheitsaktivitätM SpA (BASDAI: 0‐10)

cP (RADAI: 0‐10)

4,6 (2,0)

4,1 (1,8)

4,3 (1,8)

4,3 (1,9)

4,9 (2,2)

3,9 (1,6)

Alltagsbezogene

Funktionskapazität

gesamtM (FFbH)




75,7 (15,9)

7,5

24,8

67,8

75,3 (16,3)

9,0

21,8

69,2

76,1 (15,7)

6,0

27,8

66,2

Gelenkveränderungen Schwellungen


Druck‐ und Bewegungsschmerzen


Funktionseinschränkungen


Fehlstellungen


63,6

2,9 (3,4)

87,5

5,3 (4,2)

76,1

3,2 (3,2)

28,5

0,7 (1,5)

65,2

2,9 (3,0)

85,8

5,4 (4,1)

76,8

3,5 (3,4)

31,6

0,9 (1,8)

62,0

2,7 (3,4)

89,3

5,2 (3,8)

75,3

2,6 (2,5)

25,3

0,6 (1,2)

Komorbidität keine weitere Erkrankung

eine weitere Erkrankung

mind. zwei weitere Erkrankungen

→ rheumatische Erkrankung steht

im Vordergrund

56,1

33,3

10,6

78,9

56,5

34,4

9,1

74,6

55,7

32,2

12,1

83,3

Body Mass Index BMIM

Untergewicht

Normalgewicht

Übergewicht

Adipositas

27,8 (5,6)

1,0

33,3

38,6

27,1

28,1 (6,3)

1,3

35,1

34,4

29,2

27,4 (4,8)

0,7

31,5

43,0

24,8


Tabelle 12. Gesundheitsbezogene Merkmale der Stichprobe zu T1 (Angaben in Prozent).


SchmerzenM Schmerzen in den letzten vier

Wochen (NRS: 0‐10) 5,3 (2,3) 5,3 (2,4) 5,4 (2,2)

Ängstlichkeit gesamtM (HADS‐D: 0‐21)


7,8 (4,0)

24,9

7,8 (4,1)

27,1

7,8 (4,0)

22,7

Depressivität gesamtM(HADS‐D: 0‐21)


6,2 (3,9)

26,8

6,3 (3,9)

28,4

6,1 (3,8)

25,2

gesundheitsbezogene

Lebensqualität



34,9 (8,5)

43,7 (11,6)

34,5 (8,5)

43,1 (12,1)

35,2 (8,4)

44,4 (11,1)

Grad der Behinderung

(GdB)

keine Behinderung

→ Antrag gestellt

mittelgradige Behinderung

Schwerbehinderung

52,7

10,5

25,6

21,6

57,5

12,9

28,0

23,8

48,2

8,4

23,1

19,4

Mitgliedschaft in

Selbsthilfegruppe

ja

→ Deutsche Rheuma‐Liga

→ Dt. Vereinigung Morbus

Bechterew

15,4

70,8

27,1

16,1

73,9

26,1

14,7

68,0

28,0



Fast die Hälfte der Patienten (43,9 %) gab neben der rheumatischen weitere chronische

behandlungsbedürftige Erkrankungen an. Am häufigsten wurden hier muskuloskelettale (24,1 %),

Stoffwechsel‐ (14,3 %), kardiologische (11,3 %) und Atemwegerkrankungen (9,0 %) genannt. Die

rheumatische Erkrankung stand dabei überwiegend im Vordergrund. Die Teilnehmer der IG wiesen

im Mittel einen niedrigeren BMI auf als Teilnehmer der KG. Die Einschätzung der Schmerzen in den

letzten vier Wochen lag im mittleren Bereich.

Zu Reha‐Beginn berichtete etwa ein Viertel der Teilnehmer klinisch bedeutsame Werte im Bereich

der Ängstlichkeit bzw. knapp ein Drittel im Bereich der Depressivität. Hinsichtlich ihrer

gesundheitsbezogenen Lebensqualität wiesen die Patienten Werte im mittleren Bereich auf.

Verglichen mit der im Manual des SF‐36 ausgewiesenen Normstichprobe „Gelenkrheumatismus,

Arthrose, Arthritis“ (S. 43) (Bullinger & Kirchberger, 1998) sind die Studienteilnehmer jünger

(MKAKo=47,3 [±8,7] Jahre vs. MNorm=61,5 [±15,3] Jahre), der Frauenanteil ist annähernd gleich (KAKo:

63,6 % vs. Norm: 69,8 %). Im Mittel liegen 35,0 % der berichteten Werte der gesundheitsbezogenen

Lebensqualität unterhalb, 62,1 % innerhalb und nur 3,0 % über der berichteten Lebensqualität der

zum Vergleich herangezogenen Normstichprobe (abweichenden Werte: >|MNorm ± 1 SDNorm|).

Fast die Hälfte der Teilnehmer hatte zu Reha‐Beginn einen anerkannten Grad der Behinderung (GdB),

23 % waren als schwerbehindert eingestuft. Etwa 15 % der Studienteilnehmer waren Mitglied in

einer Selbsthilfegruppe: ca. zwei Drittel in der Deutschen Rheuma‐Liga e.V. (68,3 %) und knapp ein

Drittel in der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew (28,6 %).

5.2.4 Therapeutische Merkmale in KG und IG

Zur Beschreibung der Studienstichprobe wurden Art und Umfang der aktuellen medizinischen

Therapien erfragt, die in Tabelle 13 (S. 47) dargestellt sind.


Etwa zwei Drittel (60,1 %) der Patienten hatten in den vier Wochen vor Reha‐Beginn Schmerzmittel

eingenommen. Aktuell nahmen 45,8 % der Patienten Cortison in Tablettenform ein; 71,6 % wurden

mit langfristig wirksamen Antirheumatika behandelt. Circa ein Fünftel der Studienteilnehmer (21,5 %)

war im letzten Jahr stationär im Krankenhaus behandelt worden (durchschnittlich ca. 15 Tage). Die

Teilnehmer der KG waren im Jahr vor der Rehabilitation häufiger am Bewegungsapparat operiert

worden. Der Großteil der Teilnehmer berichtete mindestens einen Arztbesuch in den letzten vier

Wochen (durchschnittlich drei Arztbesuche): 74,6 % hatten ihren Hausarzt aufgesucht, 54,4 % einen

Rheumatologen, 8,3 % einen Orthopäden und 32,1 % mindestens einen anderen Facharzt. Die

Behandlung erfolgte vor allem wegen der rheumatischen Erkrankung (79,4 %). Folgende weitere

Behandlungen wurden von den Patienten in den vier Wochen vor Reha‐Beginn in Anspruch

genommen: 24,1 % verordnete Krankengymnastik, 5,5 % Massagen, 4,9 % heiße/kalte

Anwendungen, 4,2 % psychologische Hilfe, 2,6 % Elektrotherapie und 2,0 % medizinische Bäder.

Tabelle 13. Therapeutische Merkmale der Stichprobe zu T1 (Angaben in Prozent).


Medikamente Schmerzmittel (in den letzten

vier Wochen: mind. 1x/Woche)

Cortison (aktuell: ja)

Antirheumatika / Basistherapie

(aktuell: ja)

60,1

45,8

71,6

63,2

48,7

74,5

56,8

43,0

68,7

Krankenhausaufenthalte(letzte 12 Monate)

mindestens ein stat. Aufenthalt

durchschnittliche Dauer in TagenM

21,5

14,8 (17,8)

23,7

17,2 (21,7)

19,2

11,6 (10,4)

Operationen (letzte 12 Monate)

Operation am Bewegungsapparat

6,5 10,3 2,6

Arztbesuche (letzte vier Wochen)

Häufigkeit der ArztbesucheM (Spannweite: 0 bis 19)

mindestens ein Arztbesuch:

→ Hausarzt

→ Rheumatologe

→ Orthopäde

→ anderer Facharzt

Behandlung vorwiegend wg. rheumatischer Erkrankung

2,6 (2,6)

83,2

74,6

54,4

8,3

32,1

79,4

2,6 (2,3)

87,0

75,4

53,0

6,7

30,6

79,4

2,6 (2,9)

79,2

73,7

55,9

10,2

33,9

79,5

nichtmedizinische Behandlungen


verordnete Krankengymnastik

(Range: 1‐15)

→ Gesamtdauer (in min)M

→ Einzelgymnastik

→ Gruppengymnastik

→ KG vorwiegend wg. rheumatischer Erkrankung

24,1

189 (115)

69,2

30,8

83,6

26,9

183 (115)

71,9

28,1

85,4

21,1

196 (117)

65,6

34,4

81,3

Massagen (Range: 3‐8) 5,5 4,5 6,6

medizinische Bäder (Range: 3‐8) 2,0 1,3 2,6

Packungen (heiße/kalte Anwendungen) (Range: 2‐15)

4,9 3,2 6,6

Elektrotherapie (Range: 2‐28) 2,6 3,2 2,0

psychologische Hilfe (Range: 1‐4)

4,2 5,8 2,6




5.2.5 Sozialmedizinische Merkmale in KG und IG

Wie aus Tabelle 14 (S. 48) ersichtlich, beabsichtigten ca. 19 % der Probanden zu Reha‐Beginn, eine

Erwerbsminderungsrente (EM‐Rente) zu beantragen. Etwa ein Drittel der Probanden war in den

letzten vier Wochen mindestens einen Tag arbeitsunfähig (durchschnittlich 17 Tage). Als Hauptgrund

der Arbeitsunfähigkeit wurde die rheumatische Erkrankung angegeben (62 %). Etwa ein Fünftel der

Probanden war zu Reha‐Beginn aktuell arbeitsunfähig (20 %). Es gibt keine nennenswerten

Differenzen zwischen IG und KG in den sozialmedizinischen Merkmalen.

Tabelle 14. Sozialmedizinische Merkmale der Stichprobe zu T1 (Angaben in Prozent).


Rentenintention Rentenantrag nicht beabsichtigt

Rentenantrag beabsichtigt

81,3

18,7

84,0

16,0

78,4

21,6

AU‐Zeiten


aktuell arbeitsunfähig 20,3 22,9 17,7

keine AU‐Zeiten innerhalb der

letzten vier Wochen 67,8 67,6 68,1

Dauer der AU

(letzte vier Wochen insgesamt):

bis 1 Woche

1 bis 2 Wochen

2 bis 3 Wochen

3 bis 4 Wochen

11,1

4,5

1,7

14,9

10,8

2,7

2,7

16,2

11,3

6,4

0,7

13,5

durchschnittliche AU‐Dauer in

TagenM (mind. 1 Tag) 16,5 (11,1) 17,1 (11,5) 15,9 (10,8)

→ davon mind. 1 Tag AU wg.

Rheuma 62,1 63,6 60,4



5.2.6 Aktivitätsbezogene und motivationale Merkmale in KG und IG

Wie in Tabelle 15 (S. 49) dargestellt, lag die Gesamtaktivität der Probanden zu T1 im Mittel bei

4.772 kcal pro Woche, wovon etwa die Hälfte (42,0 %) auf Alltagsaktivitäten entfiel (Wege zu Fuß,

Treppensteigen, Gartenarbeit), ein Viertel (24,5 %) waren Freizeit‐ (Spaziergänge, Spazierfahrten,

Tanzen, Kegeln) und ein weiteres Drittel (33,5 %) Sportaktivitäten. Den Empfehlungen zu

Bewegungsaktivitäten nach Paffenbarger et al. (1986) folgten 73,9 % der Teilnehmer, den

Empfehlungen des American College of Sports Medicine (1990) nur 38,1 % der Probanden. Zu Reha‐

Beginn waren keine Unterschiede zwischen KG und IG hinsichtlich ihrer körperlichen Aktivität

erkennbar. Etwa die Hälfte der Teilnehmer hatte in den vier Wochen vor Reha‐Beginn mindestens

einmal pro Woche selbständig Bewegungsübungen durchgeführt.


Tabelle 15. Aktivitätsbezogene Merkmale der Stichprobe zu T1 (Angaben in Prozent).

Merkmal Ausprägung gesamt N=307) KG (n=156) IG (n=151)

Umfang der

Aktivitäten

(kcal/Woche)M

Gesamtaktivitäten (FFkA)M

→ Alltagsaktivitäten

→ Freizeitaktivitäten

→ Sportaktivitäten

4.772 (3.884)

2.006 (2.004)

1.169 (1.397)

1.597 (2.504)

4.594 (3.755)

2.005 (1.899)

1.078 (1.175)

1.510 (2.495)

4.957 (3.755)

2.006 (2.114)

1.263 (1.592)

1.688 (2.518)

Gesamtaktivitäten mindestens

2000 kcal/Woche 73,9 76,3 71,5

Trainingsaktivitäten mindestens

1000 kcal/Woche 38,1 34,6 41,7

Bewegungsübungen


Bewegungsübungen ohne

fachliche Anleitung

(mind. 1x/Woche)

46,2 43,8 48,7



Nach dem Transtheoretischen Modell der Verhaltensänderung (TTM) befanden sich die

Studienteilnehmer zu Reha‐Beginn auf unterschiedlichen Motivationsstufen bezüglich der

Durchführung regelmäßiger körperlicher Aktivitäten (siehe Abbildung 7, S. 49). Dabei wurden die

Teilnehmer der KG häufiger der Stufe der Absichtslosigkeit zugeordnet, während die Probanden der

IG häufiger auf der Stufe der Absichtsbildung oder Planung standen. In beiden Gruppen befanden

sich die meisten Teilnehmer (37,0 %) auf der Stufe der Aufrechterhaltung, d. h. sie waren seit mehr

als sechs Monaten regelmäßig körperlich aktiv. Während die Stufen Absichtslosigkeit,

Absichtsbildung und Planung einen Zustand der Inaktivität bezeichnen, stehen die Stufen Handlung

und Aufrechterhaltung für aktive körperliche Betätigung. Demzufolge war laut TTM insgesamt die

Hälfte der Studienteilnehmer (49,5 %) zu Reha‐Beginn körperlich aktiv, darunter 49,7 % der KG und

49,3 % der IG.

Abbildung 7. Verteilung der Probanden der Kontroll‐ und Interventionsgruppe auf die

Motivationsstufen des Transtheoretischen Modells der Verhaltensänderung (TTM) zu

Reha‐Beginn; Angaben in Prozent.

Im Mittel waren die Studienteilnehmer zu Reha‐Beginn zuversichtlich, körperliche Aktivitäten auch

angesichts von Hindernissen durchführen zu können (M=2,9; SD=0,7), wobei die IG etwas

13

6

23

25

14

20

13

12

37

37

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Kontrollgruppe

Interventionsgruppe

Prozent

Absichtslosigkeit Absichtsbildung Planung Handlung Aufrechterhaltung


zuversichtlicher war als die KG. Alle Studienteilnehmer sahen insgesamt mehr Vorteile (M=3,5;

SD=0,7) als Nachteile (M=2,2; SD=0,6) regelmäßiger körperlicher Aktivität (siehe Abbildung 8, S. 50).

Abbildung 8. Wahrgenommene Vor‐ und Nachteile sowie sportbezogene Selbstwirksamkeit der

Kontroll‐ (KG) und Interventionsgruppe (IG) zu Reha‐Beginn; Angaben als Mittelwerte.

5.2.7 Genderunterschiede zu Reha‐Beginn

Zu Beginn der Rehabilitation wurden zusätzlich zur Prüfung der Merkmale auf Unterschiede zwischen

Teilnehmern der Kontroll‐ und Interventionsgruppe Analysen zu Geschlechtsunterschieden

durchgeführt.

Zu Beginn der Rehabilitation gaben Frauen weniger Haushaltsmitglieder (t=4,1; p<,001) und seltener

ein im Haushalt lebendes Kind unter 18 Jahren (²=10,5; p<,01) an als Männer. Keine

Geschlechtsunterschiede gab es hinsichtlich des Alters, des Familienstands und der Partnerschaft. Bei

den sozioökonomischen Merkmalen zeigten sich drei wesentliche Geschlechtsunterschiede.

Weibliche Teilnehmer verfügten über eine höhere Bildung als Männer: Sie hatten eher einen

Mittelstufen‐ oder Oberstufenabschluss, Männer gaben öfter einen Hauptschulabschluss an

(²=17,4; p<,001). Frauen waren häufiger Angestellte, Männer mehrheitlich Arbeiter (²=69,2; p<,001). Männer waren öfter in Vollzeit, Frauen häufiger in Teilzeit beschäftigt oder Hausfrau

(²=77,7; p<,001). Keine Geschlechtsunterschiede zeigten sich bei der Berufsausbildung, dem

Haushaltsnettoeinkommen und dem Sozialstatus.

Der Männeranteil fiel in der Gruppe der cP‐Patienten erwartungsgemäß wesentlich geringer aus

(28,7 %) als in der Gruppe der SpA‐Patienten (60,4 %; ²=27,3; p<,001). Hinsichtlich weiterer gesundheitsbezogener Merkmale berichten Frauen der IG eine geringere Funktionskapazität als

Männer der IG (t=2,7; p<,01). Gruppenübergreifend zeigten Frauen geringere Werte der

gesundheitsbezogenen Lebensqualität (körperliche Summenskala des SF‐36) als Männer (t=2,0;

p<,05) und litten unter mehr Gelenkschwellungen (t=2,1; p<,05). Darüber hinaus waren weibliche

Teilnehmer zu Reha‐Beginn häufiger in Selbsthilfegruppen organisiert als männliche Teilnehmer

(²=4,1; p<,05).

Bezüglich der therapeutischen Merkmalen unterschieden sich die Geschlechter zu T1 in folgenden

Punkten: Mehr weibliche Studienteilnehmer der KG gaben eine Operation am Bewegungsapparat in

den 12 Monaten vor der Rehabilitation an als männliche KG‐Teilnehmer (χ²=5,7; p<,05).

Gruppenübergreifend waren Frauen häufiger in stationärer Behandlung als Männer (χ²=5,4; p<,05).

Die Männer der KG waren dagegen durchschnittlich 24 Tage länger im Krankenhaus als Frauen der

KG (t=3,1; p<,01). In der Gesamtstichprobe gaben Frauen signifikant häufiger an, in den letzten vier

2,83,0

3,5 3,6

2,2 2,2

1

2

3

4

5

KG IG

sportbezogene Selbstwirksamkeit




Wochen vor Reha‐Beginn einen Arzt aufgesucht zu haben, als Männer (χ²=4,7; p<,05). Es gab keine

nennenswerten geschlechtsspezifischen Unterschiede in den sozialmedizinischen Merkmalen.

Hinsichtlich aktivitätsbezogener und motivationaler Merkmale zu Reha‐Beginn fielen folgende

Unterschiede auf: Männliche Teilnehmer waren im Alltag (t=2,4; p<,05), in der Freizeit (t=3,1; p<,01)

und damit auch insgesamt (t=2,1; p<,05) aktiver als die weiblichen Teilnehmer. Dennoch überwogen

die wahrgenommenen Vorteilen gegenüber den Nachteilen körperlicher Aktivitäten bei den

weilblichen Teilnehmern stärker als bei den Männern (t=2,3; p<,05).

5.2.8 Zusammenfassung der Stichprobenbeschreibung

Nach Anpassung der statistischen Irrtumswahrscheinlichkeit (α‐Fehler‐Adjustierung nach Bonferroni)

gab es zwischen KG und IG nur einen Unterschied zu Reha‐Beginn: Die Patienten der KG absolvierten

ihre stationäre Rehabilitation signifikant häufiger in den Wintermonaten.

Tendenziell gaben die Teilnehmer der IG mehr Personen im Haushalt an, lebten häufiger in einer

Partnerschaft und waren zuversichtlicher, geplante körperliche Aktivitäten auch angesichts von

Hindernissen fortzuführen. Teilnehmer der KG gaben tendenziell mehr

Gelenkfunktionseinschränkungen an. Für alle weiteren soziodemographischen, krankheits‐ oder

aktivitätsbezogenen Merkmale wurden keine signifikanten Gruppenunterschiede beobachtet.

Nach Korrektur des Alpha‐Fehlers blieben folgende signifikanten Geschlechtsunterschiede zu Reha‐

Beginn bestehen: Frauen gaben weniger Haushaltsmitglieder an als Männer. Sie waren höher

gebildet und häufiger als Angestellte und in Teilzeit beschäftigt, während Männer eine niedrigeren

Bildungsstand berichteten und häufiger als Arbeiter und in Vollzeit beschäftigt waren. Der

Männeranteil fiel bei den cP‐Patienten wesentlich geringer aus als bei den SpA‐Patienten.

Tendenzielle Geschlechtseffekte zeigten sich für folgende Merkmale: Frauen gaben zu T1 weniger im

Haushalt lebende minderjährige Kinder an als Männer. Sie wiesen zu Reha‐Beginn eine schlechtere

Funktionskapazität auf als Männer, die sich u. a. in mehr Gelenkschwellungen ausdrückte. Sie waren

häufiger in ambulanter und stationärer Behandlung als Männer. Weibliche Teilnehmer waren

weiterhin eher in Selbsthilfegruppen organisiert. Die männlichen Studienteilnehmer nahmen zu T1

zwar weniger Vorteile gegenüber Nachteilen regelmäßiger Bewegungsaktivitäten wahr, waren aber

körperlich aktiver als die Frauen. Für alle weiteren soziodemographischen, krankheits‐ oder

aktivitätsbezogenen Merkmale wurden keine signifikanten Geschlechtsunterschiede beobachtet.

Signifikante und tendenzielle Unterschiede wurden in den Hypothesenprüfungen berücksichtigt.

5.3 Ergebnisse am Reha‐Ende

Zum zweiten Messzeitpunkt (Reha‐Ende) lagen Daten von insgesamt 303 Patienten vor32, darunter

von 153 Probanden der KG und 150 Teilnehmern der IG. Die Verteilung der Probanden auf die

Kliniken blieb gegenüber dem ersten Messzeitpunkt unverändert (Teufelsbad Fachklinik Blankenburg:

24 %, Rehazentrum Bad Eilsen: 76 %).

Im Folgenden werden gesundheitsbezogene und motivationale Merkmale sowie Ergebnisse der

Reha‐Evaluation in der T2‐Stichprobe insgesamt sowie für die KG und IG getrennt dargestellt.

Weiterhin werden die übermittelten KTL‐Daten der Kliniken beschrieben und auf Unterschiede

zwischen den beiden Teilnehmergruppen geprüft.

32 Von den 307 Teilnehmern, für die Daten zu T1 und zu T5 vorlagen, hatten vier Probanden den Fragebogen zu T2 nicht

ausgefüllt.


Signifikante Unterschiede, die sich in den Gruppenvergleichen mittels t‐Tests, χ²‐Tests, logistischen

Regressionen oder Varianzanalysen mit Messwiederholung zeigten, sind entsprechend

gekennzeichnet.

5.3.1 Gesundheitsbezogene Merkmale

Tabelle 16 (S. 52) stellt die Ausprägungen der gesundheitsbezogenen Variablen für die

Gesamtstichprobe und im Gruppenvergleich zu T2 dar. Bei Berücksichtigung der Ausgangswerte zu

T1 in Varianzanalysen mit Messwiederholungen zeigten sich gruppenübergreifende Verbesserungen

für KG und IG nach stationärer Rehabilitation in allen untersuchten Merkmalen (alle Zeiteffekte:

p<,001; nur FFbH: p<,01).

Tabelle 16. Vergleich gesundheitsbezogener Merkmale der IG und KG zu T2 (Prozent).

Merkmal Ausprägung gesamt T2

(n=303)

KG

(n=153)

IG

(n=150)

KrankheitsaktivitätM SpA (BASDAI: 0‐10)***

cP (RADAI: 0‐10)***

3,9 (2,2)

3,7 (1,9)

3,5 (2,0)

3,9 (1,9)

4,2 (2,4)

3,4 (1,9)

Alltagsbezogene

Funktionskapazität

gesamtM (FFbH)**




77,7 (16,2)

5,6

22,8

71,5

76,9 (16,8)

5,3

26,3

68,4

78,5 (15,6)

6,0

19,3

74,7

SchmerzenM Schmerzen in den letzten 4

Wochen (NRS: 0‐10)*** 4,4 (2,3) 4,5 (2,3) 4,4 (2,3)

Ängstlichkeit gesamtM (HADS‐D: 0‐21)***

auffällig (HADS‐D ≥ 11)

5,5 (4,0)

12,2

5,7 (4,0)

12,0

5,3 (4,0)

12,3

Depressivität gesamtM(HADS‐D: 0‐21)***

auffällig (HADS‐D ≥ 9)

3,8 (3,7)

11,5

4,2 (3,9)

15,4

3,4 (3,5)

7,5

Gesundheitsbezogene

Lebensqualität


(SF‐36: 0‐100)***


(SF‐36: 0‐100)***

37,4 (8,5)

48,0 (11,5)

37,1 (8,2)

46,3 (11,8)

37,7 (8,7)

49,6 (11,0)

Anmerkungen. T5… 12 Monate nach Reha‐Ende; M… Mittelwert; SD… Standardabweichung; Signifikanzniveau der

Zeiteffekte (VA mit Messwdh.): ***p<,001.

Zu T2 berichteten Teilnehmer der IG durchschnittlich geringere Depressivitätswerte (HADS‐D: t=2,0;

p<,05; auffällig: ²=4,5; p<,05) als Teilnehmer der KG. Tendenziell hatten die KG‐Teilnehmer zu T2 ein

mehr als doppelt so hohes Risiko, depressiv auffällig zu sein (OR=2,2; 95%‐KI [1,0‐5,2]).Weiterhin

berichtete die IG zu T2 höhere Werte der psychischen Lebensqualität (psychische Summenskala des

SF‐36) als die KG (t=2,5; p<,05). Nach Kontrolle der Ausgangswerte zu T1 waren diese Unterschiede

jedoch nicht mehr signifikant. Weitere Gruppenunterschiede in gesundheitsbezogenen Merkmalen

bestanden zu T2 nicht.

Abbildung 9 (S. 53) stellt die Ausprägung der Summenskalen des SF‐36 sowie der alltagsbezogenen

Funktionskapazität (FFbH) in der Gesamtstichprobe im Zeitverlauf der Rehabilitation dar. Höhere

Werte bedeuten einen besseren Gesundheitszustand (grüne Balken) bzw. eine geringere

Beeinträchtigung (rote Balken).


Abbildung 9. Gruppenübergreifende Verbesserungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität

(SF‐36) und alltagsbezogenen Funktionskapazität (FFbH) für die Gesamtstichprobe im

Reha‐Verlauf; Angaben der Mittelwerte (Skalenranges: 0‐100).

Abbildung 10 (S. 53) stellt die Entwicklung der Depressivität, Ängstlichkeit, Schmerzen und

Krankheitsaktivität für die Gesamtstichprobe im Zeitverlauf dar. Geringere Werte bedeuten hier

einen besseren Gesundheitszustand bzw. eine geringere Beeinträchtigung.

Abbildung 10. Gruppenübergreifende Verbesserungen der psychischen Gesundheit (HADS‐D),

Schmerzen (NRS) und Krankheitsaktivität (BASDAI, RADAI) für die Gesamtstichprobe

im Reha‐Verlauf; Angaben der Mittelwerte.

77,7

37,4

48,0

76,0

35,0

43,8

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Funktionskapazität (FFbH)

körperliche Summenskala (SF‐36)

psychische Summenskala (SF‐36)

Reha‐Beginn Reha‐Ende

3,7

3,9

4,4

3,8

5,5

4,1

4,6

5,3

6,2

7,8

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Krankheitsaktivität cP (RADAI: 0‐10)

Krankheitsaktivität SpA (BASDAI: 0‐10)

Schmerzen (NRS: 0‐10)

Depressivität (HADS‐D: 0‐21)

Ängstlichkeit (HADS‐D: 0‐21)

Reha‐Beginn Reha‐Ende


5.3.2 Motivationale Merkmale

Aufgrund der innerhalb der stationären Rehabilitation für alle Rehabilitanden obligatorischen

Bewegungsprogramme (siehe Auswertung der KTL‐Daten unter Punkt 5.3.3), wurde am Reha‐Ende

auf die zusätzliche Erhebung der körperlichen Aktivität verzichtet. Im Folgenden werden jedoch

wichtige motivationale Merkmale der Stichprobe zu T2 vorgestellt.

Wie Abbildung 11 (S. 54) anschaulich darstellt, verbessern sich sowohl KG als auch IG im Verlauf der

stationären Rehabilitation hinsichtlich motivationaler Merkmale (alle Zeiteffekte: p<,001). Beide

Gruppen berichten zu T2 gegenüber T1 mehr wahrgenommene Vorteile (MT1=3,5 [±0,7] vs. MT2=3,8

[±0,7]) und weniger Nachteile (MT1=2,2 [±0,6] vs. MT2=2,0 [±0,5]). Die wahrgenommenen Nachteile

körperlicher Aktivität verringerten sich dabei sowohl hinsichtlich der „Angst vor Schädigung“

(MT1=2,1 [±0,7] vs. MT2=1,9 [±0,6]) als auch hinsichtlich „organisatorischer Hindernisse“ (MT1=2,3

[±0,7] vs. MT2=2,2 [±0,7]). Insgesamt konnten folglich alle Rehabilitanden ihre Entscheidungsbalance

bzgl. körperlicher Aktivitäten in Richtung wahrgenommener Vorteile verschieben (MT1=1,4 [±1,0] vs.

MT2=1,7 [±1,0]). Zudem sind die Studienteilnehmer am Reha‐Ende insgesamt zuversichtlicher als zu

Reha‐Beginn, eine geplante Sportaktivität auch angesichts von Hindernissen ausüben zu können

(MT1=2,9 [±0,7] vs. MT2=3,3 [±0,7]).

Abbildung 11. Verbesserungen motivationaler Merkmale für Kontroll‐ (KG) und Interventionsgruppe

(IG) im Reha‐Verlauf; Angaben der Mittelwerte.

Die IG berichtete zeitunabhängig eine höhere sportbezogene Selbstwirksamkeit (F=13,7; p<,001).

Diese Zuversicht bzgl. der Bewältigung von Hindernissen körperlicher Aktivität der IG stieg zum Ende

der Reha außerdem stärker an als die der KG (Interaktionseffekt Zeit x Gruppe: F=5,2; p<,05). Die IG

berichtete zu T2 zusätzlich eine positivere aktivitätsbezogene Entscheidungsbalance als die KG (t=2,1;

p<,05), ein Effekt, der sich auch nach Kontrolle der Ausgangswerte hielt (Interaktionseffekt Zeit x

Gruppe: F=4,0; p<,05). Die IG konnte ihre Wahrnehmung organisatorischer Hindernisse zu T2

gegenüber der KG deutlich verringern (Interaktionseffekt Zeit x Gruppe: F=4,6; p<,05).

Am Reha‐Ende nahm die IG weiterhin mehr Vorteile körperlicher Aktivität wahr (t=2,9; p<,01). Unter

Berücksichtigung der Ausgangswerte zu T1 war dieser Gruppenunterschied jedoch nicht mehr

signifikant.

2,83,1 3,0

3,43,53,7

3,63,9

2,2 2,1 2,22,0

1

2

3

4

5

Reha‐Beginn Reha‐Ende Reha‐Beginn Reha‐Ende

KG IG

Sportbezogene Selbstwirksamkeit




5.3.3 KTL‐Daten der Kliniken

Zur Kontrolle des Therapieumfangs in KG und IG wurden die KTL‐Daten33 von insgesamt

403 Rehabilitanden in den beteiligten Rehabilitationskliniken erfasst und auf Gruppenunterschiede

zwischen KG und IG hin analysiert. Die hier dargestellten Auswertungen beziehen sich auf die KTL‐

Daten der Rehabilitanden, die sowohl an der initialen Befragung zu Reha‐Beginn (T1) als auch an der

T5‐Befragung (12‐Monats‐Katamnese) teilgenommen haben (n=307).

Gesamtleistungsumfang in der stationären Rehabilitation

Insgesamt wurden Therapien aus zehn der elf KTL‐Leistungsgruppen dokumentiert, denen sich 96

einzelne Leistungseinheiten zuordnen lassen (vgl. Tabelle 17, S. 55). Die Leistungsgruppen C

(Information, Motivation, Schulung) und K (Physikalische Therapie) wurden mit den meisten

unterschiedlichen KTL‐Codes dokumentiert, gefolgt von den Leistungsgruppen E (Ergotherapie,

Arbeitstherapie und andere funktionelle Therapie), B (Physiotherapie), F (Klinische Psychologie,

Neuropsychologie), A (Sport‐ und Bewegungstherapie) und D (Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie).

In den Leistungsgruppen G (Psychotherapie), H (Reha‐Pflege) und M (Ernährung) wurden maximal

zwei unterschiedliche Leistungseinheiten dokumentiert; die Leistungsgruppe L (Rekreationstherapie)

fand in der stationären rheumatologischen Rehabilitation keine Berücksichtigung.

Tabelle 17. Deskription der in KAKo dokumentierten KTL‐Leistungsgruppen und Leistungseinheiten.

Leistungsgruppe Anzahl der

Leistungseinheiten Kodierung der Leistungseinheiten

A Sport‐ und Bewegungstherapie 8 A021, A022, A024, A029, A031, A032, A051,

A094

B Physiotherapie 11 B014, B019, B020, B024, B033, B034, B039,

B049, B062, B063, B069

C Information, Motivation,

Schulung

21 C010, C020, C060, C070, C081, C082, C083,

C084, C085, C090, C100, C119, C141, C189,

C201, C211, C219, C229, C231, C251, C259

D Klinische Sozialarbeit,

Sozialtherapie

6 D010, D031, D032, D034, D043, D051

E Ergotherapie, Arbeitstherapie

und andere funktionelle

Therapie

14 E020, E031, E039, E070, E082, E085, E092,

E100, E151, E152, E171, E172, E173, E182

F Klinische Psychologie,

Neuropsychologie

10 F022, F053, F055, F056, F070, F081, F082, F084,

F091, F092

G Psychotherapie 1 G072

H Reha‐Pflege 1 H099

K Physikalische Therapie 22 K010, K022, K029, K030, K040, K060, K070,

K090, K110, K120, K130, K140, K160,

K170,K180, K220, K230, K240, K250, K270,

K322, K330

L Rekreationstherapie ‐ ‐

M Ernährung 2 M010, M021

Anmerkungen. KTL… Klassifikation therapeutischer Leistungen.

33 Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation (Deutsche Rentenversicherung, 2007)


Die Gesamttherapiedauer (M=3.622 [±979] min) unterschied sich zwischen KG (M=3.466 [±1.053]

min) und IG (M=3.782 [±872] min; t=2,9; p<,01). Demnach nahmen die Teilnehmer der IG im Mittel

an 316 min mehr Therapien während der stationären Rehabilitation teil als Teilnehmer der KG. Da

die Dauer der stationären Aufenthalte der Rehabilitanden in den Kliniken erheblich variierte

(M=24 [±4] Tage; Range: 17 bis 36 Tage)34, diese den Umfang der erhaltenen Therapien aber direkt

beeinflusste, wurden die Therapiezeiten zur besseren Vergleichbarkeit für die Aufenthaltsdauer

adjustiert. Dargestellt sind daher im Folgenden jeweils die durchschnittlichen Behandlungszeiten in

Minuten pro Tag.

Tabelle 18 (S. 56) gibt einen Überblick über die durchschnittlichen Behandlungszeiten der

Einzelleistungen in den verschiedenen KTL‐Leistungsgruppen. Die Analyse der Gruppenunterschiede

belegt eine durchschnittlich 15 min längere Therapiezeit pro Tag für Teilnehmer der IG gegenüber

Teilnehmern der KG (t=3,6; p<,001; Cohens d=0,39). Dies entspricht einer um etwa 10,4 % erhöhten

Therapiedauer der IG gegenüber der KG. Innerhalb der einzelnen Leistungsgruppen zeigt sich ein

differenziertes Bild der Gruppenunterschiede. So absolvierten Teilnehmer der IG mehr Sport‐ und

Bewegungstherapien (d=2,20), aber weniger Physiotherapie (d=1,06), Ergo‐, Arbeits‐ und andere

funktionelle Therapien (d=0,49) sowie Therapien aus der Leistungsgruppe F (klinische und

Neuropsychologie) (d=0,53). Die höhere Gesamtbehandlungszeit in der IG resultiert daher

ausschließlich aus der höheren Therapiezeit in der KTL‐Leistungsgruppe A, nach welcher die IG‐

Teilnehmer durchschnittlich 39,5 min mehr Sport‐ und Bewegungstherapien pro Tag bekamen.

Tabelle 18. Vergleich der durchschnittlichen Behandlungszeiten der KTL‐Leistungsgruppen in KG (n= 156)

und IG (n=151) pro Tag (adjustiert für die Aufenthaltsdauer; M [SD]).

KTL‐Leistungsgruppe Behandlungszeiten

KG (min)

Behandlungszeiten

IG (min) p‐Wert*

A Sport‐ und Bewegungstherapie 27,0 (17,9) 66,5 (13,1) <,001

B Physiotherapie 30,9 (11,8) 18,4 (6,9) <,001

C Information, Motivation, Schulung 33,2 (13,1) 31,5 (13,3) ,253

D Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie 1,8 (3,8) 1,1 (1,5) ,030

E Ergotherapie, Arbeitstherapie und andere

funktionelle Therapie 8,4 (5,1) 5,9 (4,6) <,001

F Klinische Psychologie, Neuropsychologie 6,5 (8,0) 2,3 (4,0) <,001

G Psychotherapie 0,1 (0,7) 0,0 (0,0) ,319

H Reha‐Pflege 0,1 (0,4) 0,2 (0,4) ,627

K Physikalische Therapie 28,6 (9,9) 26,9 (8,5) ,123

M Ernährung 9,2 (24,2) 8,2 (22,9) ,709

GESAMT 145,8 (38,4) 160,9 (34,5) <,001

Anmerkungen. MW… Mittelwert; SD… Standardabweichung; IG… Interventionsgruppe; KG… Kontrollgruppe;

*… Signifikanzniveau der t‐Tests für unabhängige Stichproben.

Die prozentuale Verteilung der KTL‐Leistungsgruppen auf die Gesamttherapiezeit der KG und IG ist in

Abbildung 12 (S. 57) ersichtlich. Die KTL‐Leistungsgruppen D, G und H sind aufgrund der geringen

dokumentierten Therapiezeiten unter „Sonstiges“ zusammengefasst worden. Es ist auffällig, dass die

KG Therapien aus den KTL‐Bereichen A und B (vergleichbar mit C und K) in einem recht

34 Es bestanden keine Unterschiede in der Aufenthaltsdauer zwischen KG (M=23,9; SD=4,0) und IG (M=23,7; SD=3,8).


ausgewogenem Verhältnis erhalten hat, während sich das Verhältnis von A und B in der IG stark in

Richtung des KTL‐Bereichs A zu Ungunsten des KTL‐Bereichs B verschob. Weitere KTL‐Bereiche sind

aufgrund der geringeren Therapiezeiten weniger betroffen. Doch zeigt sich hier u. a. in der IG

gegenüber der KG eine Reduktion des KTL‐Bereichs F, dem beispielsweise die Entspannungstherapien

zuzuordnen sind.

Abbildung 12. Prozentualer Anteil der Therapiebehandlungszeiten nach KTL‐Leistungsgruppen in

Kontroll‐ (KG) und Interventionsgruppe (IG).

Sport‐ und Bewegungstherapie in der stationären Rehabilitation

In Tabelle 19 (S. 58) sind die KTL‐Einzelleistungen der Kategorie A (Sport‐ und Bewegungstherapie)

differenziert dargestellt. Bis auf die Leistungseinheit A024 (Therapieformen im Wasser) wies die IG

gegenüber der KG in allen Therapiebereichen höhere durchschnittliche Gesamtbehandlungszeiten

auf. So absolvierten Teilnehmer der IG am Tag durchschnittlich 7 min mehr Geh‐ und Lauftraining

(A021), 6 min mehr Ergometertraining (A022) und 11,5 min mehr Muskelaufbautraining an

Krafttrainingsgeräten (A031). Ausschließlich in der IG durchgeführt wurden durchschnittlich 7,5 min

Bewegungstherapien zum Muskelaufbautraining ohne Krafttrainingsgeräte (A032) sowie 7,5 min

spielorientierte Sport‐ und Bewegungstherapien in der Halle oder im Freien (A051) pro Tag.

41

19

11

21

20

23

4

6

1

4

17

20

5

6

1

1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

IG

KG

Prozent

A Sport‐ und Bewegungstherapie

B Physiotherapie

C Information, Motivation, Schulung

E Ergotherapie, Arbeitstherapie und andere funktionelle Therapie

F Klinische Psychologie, Neuropsychologie

K Physikalische Therapie

M Ernährung

Sonstiges


Tabelle 19. Vergleich der durchschnittlichen Behandlungszeiten der therapeutischen Leistungseinheiten

in der KTL‐Leistungsgruppe A (Sport‐ und Bewegungstherapie) in KG und IG pro Tag (M [SD]).

KTL‐Leistungseinheit Behandlungszeiten

KG (min; n=156)

Behandlungszeiten

IG (min; n=151) p‐Wert*

A021 Geh‐ und Lauftraining mit definierter

Belastung 6,6 (10,1) 13,6 (6,7) <,001

A022 Ergometertraining ohne Monitoring 6,0 (5,2) 11,8 (3,5) <,001

A024 Therapieformen im Wasser (z.B. Schwimmen,

Aquajogging) 5,0 (9,2) 4,9 (9,0) ,875

A029 Sonstiges Ausdauertraining ohne Monitoring 0,0 (0,3) 0,1 (1,1) ,306

A031 Dynamisches oder statisches

Muskelaufbautraining an/mit

Krafttrainingsgeräten

8,8 (8,9) 20,3 (7,2) <,001

A032 Dynamisches oder statisches

Muskelaufbautraining ohne

Krafttrainingsgeräte

0,0 (0,0) 7,5 (4,5) <,001

A051 Spielorientierte Sport‐ und

Bewegungstherapie in der Halle oder im

Freien

0,0 (0,0) 7,5 (4,5) <,001

A094 Wassergewöhnung/Bewältigung 0,6 (2,8) 0,8 (4,1) ,645

Gesamtdauer 27,0 (18,5) 66,5 (13,2) <,001

Anmerkungen. MW… Mittelwert; SD… Standardabweichung; IG… Interventionsgruppe; KG… Kontrollgruppe;

*… Signifikanzniveau der t‐Tests für unabhängige Stichproben.

Kodierung der intensiven Trainingseinheiten in der Interventionsphase

In der Intervention wurden gegenüber der Standardrehabilitation (Kontrollphase) sowohl vom

Umfang als auch vom Anstrengungsgrad intensivere Bewegungstherapien durchgeführt. Diese

intensiven Einheiten wurden in den KTL‐Daten wie folgt kodiert (siehe Tabelle 20, S. 58).

Tabelle 20. KTL‐Kodierung der intensiven Trainingselemente in den Kooperationskliniken.

Rehazentrum Bad Eilsen Teufelsbad Fachklinik Blankenburg

8 KAKo‐Einheiten à 90 min:

‐ 30 min Fahrradergometertraining (A022)

‐ 30 min Zirkeltraining (A032)

‐ 30 min Gruppen‐ und Gemeinschaftssport

(A051)

1 intensive Wassergymnastik à 90 min (A024)

9 KAKo‐Einheiten à 90 min:

‐ 30 min Fahrradergometertraining (A022)

‐ 30 min Gruppengymnastik: Rheuma‐ oder

Bechterewgymnastik (B033) bzw. Schulter‐

und Wirbelsäulengymnastik (B034;

Ausnahme)

‐ 30 min Medizinische Trainingstherapie (A031)

6x 60 min Medizinische Trainingstherapie (A031) 6x 60 min Medizinische Trainingstherapie (A031)

6x 60 min Nordic Walking (A021) 6x 60 min Nordic Walking (A021)

Entsprechend der unterschiedlichen KTL‐Definition und ‐Kodierung der KAKo‐Einheiten in den

beteiligten Kooperationskliniken gestaltete sich die Analyse der tatsächlich durchgeführten KAKo‐

Einheiten schwierig. Die einzelnen Therapieelemente ließen sich (u. a. zahlenmäßig) nur bedingt zu

Gesamteinheiten kombinieren. Eine weitere Schwierigkeit bestand darin, dass zur Dokumentation


der intensiven (KAKo‐)Einheiten KTL‐Codes verwendet wurden, die auch für die KG benutzt worden

waren. So war keine klare Unterscheidung zwischen KTL‐Codes für Standardrehabilitation und

Intervention möglich.

Die verstärkte Trainingsintensität der Therapien in der Interventionsphase spiegelt sich in den

übermittelten KTL‐Daten der Kliniken insgesamt eindrücklich wider (vgl. Tabelle 18, S. 56).

Insbesondere in der Leistungsgruppe A (Sport‐ und Bewegungstherapie) sind die zusätzlichen

intensiven Einheiten gut erkennbar (vgl. Tabelle 19, S. 58), darunter v. a. das Zirkeltraining und der

Gruppen‐ und Gemeinschaftssport, die ausschließlich für die IG dokumentiert wurden, sowie das

Fahrradergometertraining, die Medizinische Trainingstherapie und das Nordic Walking, die in der IG

signifikant häufiger als in der KG durchgeführt wurden.

Subgruppenanalysen

Subgruppenanalysen der KTL‐Daten weisen auf Geschlechts‐, Alters‐ und Indikationsunterschiede

hinsichtlich der durchschnittlichen Therapiedauern:

Geschlecht: Für Frauen wurden insgesamt durchschnittlich 12 min mehr Therapien pro Tag

dokumentiert als für Männer (p<,01), darunter jeweils5 min Therapien der Leistungsgruppe M

(Ernährung) (p<,01), 4 min Therapien der Leistungsgruppe B (Physiotherapie) (p<,05), 3 min der

Leistungsgruppe K (Physikalische Therapie) (p<,01) sowie ca. 2 min Therapien der

Leistungsgruppen E (Ergo‐, Arbeits‐ und andere funktionelle Therapie) (p<,001) und F (Klinische

und Neuropsychologie) (p<,01). Männer erhielten etwa 4 min mehr Therapien der

Leistungsgruppe A als Frauen (n.s.).

Alter: Ältere Probanden (> 47 Jahre; 157 min) erhielten während ihres Rehabilitationsaufenthaltes

im Mittel 8 min mehr Therapien pro Tag als jüngere Probanden (≤ 47 Jahre; 149 min) (n.s.). Für

jüngere Rehabilitanden wurde im Mittel 1 min mehr Therapie der KTL‐Leistungsgruppe D

(Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie) pro Tag dokumentiert (p<,01).

Diagnose: Probanden der Diagnosegruppe cP erhielten etwa ebenso viel Therapien pro Tag in der

stationären Rehabilitation (154 min) wie SpA‐Patienten (152 min; n.s.). Rehabilitanden mit cP

erhielten mehr Ergo‐, Arbeits‐ und andere funktionelle Therapien (8,8 min/Tag; KTL‐

Leistungsgruppe E) als Rehabilitanden mit SpA (3,2 min/Tag; p<,001).

Fazit: Der Gruppenunterschied zwischen KG und IG in der dokumentierten Gesamtbehandlungsdauer

beläuft sich auf insgesamt 316 min und damit auf etwa 15 min pro Tag zugunsten der IG (Erhöhung

um ca. 10,4 % gegenüber der KG, v. a. Sport‐ und Bewegungstherapie). Weiterhin wurden längere

Behandlungsdauern für ältere (ca. 8 min/Tag) und weibliche Rehabilitanden (ca. 12 min/Tag)

dokumentiert. In multivariaten Analysen werden vor dem Hintergrund dieser Befunde sowohl die

Klinik als auch für den Therapieumfang während der Rehabilitation als potentielle Einflussfaktoren

berücksichtigt.

5.3.4 Zufriedenheit der Rehabilitanden

Neben gesundheitsbezogenen und motivationalen Merkmalen wurde am Reha‐Ende die individuelle

Bewertung der Rehabilitation durch die Studienteilnehmer erfragt. Hier sollten die Reha‐Maßnahme

insgesamt sowie der subjektiv eingeschätzte Erfolg der Rehabilitation, die Qualität und Güte der

Angebote sowie deren Umfang bewertet werden. Weiterhin waren das Ausmaß der Vorbereitung auf

die Zeit nach der Rehabilitation sowie die Anregungen zu gesundheitsförderlichen Maßnahmen von


besonderem Interesse. Die Art der erhaltenen Behandlungen und deren Bewertung stellten weitere

Aspekte der Reha‐Evaluation dar.

Tabelle 21 (S. 60) gibt einen Überblick über die Teilnahme der Rehabilitanden an verschiedenen

Behandlungen der Reha‐Kliniken sowie die Beurteilung dieser Therapien durch die Rehabilitanden. Es

zeigt sich, dass fast alle Rehabilitanden an physikalischen Anwendungen (98 %), Sport‐ und

Bewegungstherapien (97 %), Krankengymnastik (87 %) und Ergotherapie (75 %) teilgenommen

hatten. Weniger in Anspruch genommen wurden Entspannungs‐ (41 %) und Beschäftigungstherapie

(16 %). Die Beurteilungen der Behandlungen lagen insgesamt bei „gut“ bis „sehr gut“.

Gruppenunterschiede zeigten sich bei fünf der sechs beschriebenen Behandlungsarten: Teilnehmer

der IG nahmen häufiger an Sport‐ und Bewegungstherapien teil (²=6,6; p<,05), während Teilnehmer

der KG häufiger an Krankengymnastik (²=8,7; p<,01), Ergo‐ (²=10,6; p<,01) und

Entspannungstherapien (²=27,0; p<,001) teilnahmen. Die IG gab insgesamt positivere Bewertungen

ihrer Sport‐ und Bewegungstherapien (t=6,0; p<,001; d=0,64) sowie der erhaltenen physikalischen

Anwendungen (t=2,6; p<,05; d=0,27) ab.

Tabelle 21. Teilnahme an verschiedenen Therapien während der Rehabilitation und deren Beurteilung

durch die IG und KG zu T2 (Prozent bzw. M [SD]).

Behandlung (Beurteilung) gesamt

(N=303)

KG

(153)

IG

(150)

Krankengymnastik**

(1=sehr schlecht, 2=schlecht, 3=teils/teils, 4=gut, 5=sehr gut)

86,8

4,2 (0,7)

92,6

4,2 (0,7)

81,0

4,3 (0,7)

Sport‐ und Bewegungstherapie*

(1=sehr schlecht, 2=schlecht, 3=teils/teils, 4=gut, 5=sehr gut)***

96,7

4,4 (0,6)

94,0

4,2 (0,6)

99,3

4,6 (0,5)

Physikalische Anwendungen

(1=sehr schlecht, 2=schlecht, 3=teils/teils, 4=gut, 5=sehr gut)*

97,7

4,4 (0,7)

97,4

4,2 (0,8)

98,0

4,5 (0,6)

Ergotherapie**


74,8

4,2 (0,8)

82,9

4,2 (0,8)

66,7

4,3 (0,8)

Beschäftigungstherapie


15,9

4,2 (0,8)

18,3

4,1 (0,8)

13,4

4,3 (0,7)

Entspannungstherapie***


38,0

4,2 (0,8)

52,3

4,2 (0,8)

23,3

4,1 (0,8)

Anmerkungen. IG… Interventionsgruppe; KG… Kontrollgruppe; T2… Reha‐Ende; M… Mittelwert; SD… Standardabweichung;

Signifikanzniveau der Gruppenunterschiede (Chi²‐Tests, t‐Tests): ***p<,001; **p<,01; *p<,05.

Tabelle 22 (S. 61) beschreibt die Teilnahme der Rehabilitanden an Angeboten der Reha‐Kliniken

(Vorträge, Seminare oder Schulungen) zu verschiedenen gesundheitsbezogenen Themen sowie die

qualitative Beurteilung dieser Angebote. Besonders häufig wurden Angebote zu

krankheitsbezogenen Themen, wie z. B. Rheuma, Diabetes, Asthma oder Rückenproblemen, besucht

(73 %), gefolgt von Veranstaltungen zu „Ernährung, (Über‐)Gewicht und Gewichtsabnahme“ (59 %)

sowie „Schmerz und Schmerzbewältigung“ (58 %). Seltener in Anspruch genommen wurden

Angebote zu den Themen „Stress und Stressabbau“ (39 %), „Bewegungsmangel und Sport“ (26 %)

und „Rauchen und Alkohol“ (6 %). Diese Informationsveranstaltungen wurden themenübergreifend

von allen Rehabilitanden im Durchschnitt mit „gut“ bewertet. Teilnehmer der IG nahmen häufiger an

Veranstaltungen zu „Bewegungsmangel, Sport und Herz‐Kreislaufsystem“ teil (²=13,4; p<,001). Teilnehmer der KG besuchten häufiger Veranstaltungen zu „Stress und Stressabbau“ (²=5,7; p<,05).


Tabelle 22. Teilnahme an Vorträgen, Seminaren oder Schulungen während der Reha und Beurteilung

dieser Angebote durch die IG und KG zu T2 (Angaben in Prozent und M [SD]).

Themen (Antwortkategorien) gesamt

(N=303)

KG

(153)

IG

(150)

Ernährung, (Über‐)Gewicht und Gewichtsabnahme


59,0

4,0 (0,7)

61,9

3,9 (0,6)

56,1

4,1 (0,7)

Stress und Stressabbau*


39,0

3,9 (0,8)

45,8

3,9 (0,9)

32,2

4,0 (0,8)

Schmerz und Schmerzbewältigung


58,0

4,1 (0,7)

56,2

4,0 (0,7)

59,9

4,1 (0,7)

Bewegungsmangel, Sport und Herz‐Kreislaufsystem***


26,1

4,2 (0,6)

16,7

4,0 (0,6)

35,7

4,3 (0,5)

krankheitsbezogene Themen, wie z. B. Rheuma, Diabetes, Asthma,

Rückenprobleme


73,1

4,3 (0,6)

72,3

4,2 (0,6)

73,8

4,3 (0,7)

Alltagsdrogen wie z. B. Nikotin, Alkohol und andere Drogen


6,2

3,8 (1,4)

4,7

4,0 (1,4)

7,6

3,7 (1,5)


Signifikanzniveau der Gruppenunterschiede (Chi²‐Tests, t‐Tests): ***p<,001, *p<,05.

Die Rehabilitanden der Interventionsphase gaben häufiger an, dass die Reha‐Klinik für ihre

Beschwerden die richtigen Betreuungen, Behandlungen und Beratungen hatte (t=2,1; p<,05; d=0,23).

Wie Abbildung 13 (S. 61) zu entnehmen ist, waren die Rehabilitanden in der Kontrollphase häufiger

ambivalent bzgl. der Qualität und Güte der Therapieangebote (22,0 % vs. 10,1 %), während

Rehabilitanden der Interventionsphase die angebotenen Therapien häufiger als passend für ihre

Beschwerden einschätzten (52,3 % vs. 46,0 %).

Abbildung 13. Beurteilung der Qualität der Angebote während der Rehabilitation durch Teilnehmer

der Kontroll‐ (n=153) und Interventionsgruppe (n=150). Angaben in Prozent.

0,7 2,7

22,0

28,7

46,0

0,7 1,3

10,1

35,6

52,3

0

10

20

30

40

50

60

nein eher nein teils ja, teils nein eher ja ja

Angaben

in Prozent

Für meine Beschwerden hatte die Reha‐Klinik die richtigen Betreuungen, Behandlungen und Beratungen.

Kontrollgruppe Interventionsgruppe


Der Umfang der stationären Angebote (Betreuungen, Behandlungen und Beratungen) wurde von den

Teilnehmern der KG häufiger als „zu wenig“ (25,2 % vs. 14,1 %) oder „viel zu wenig“ (4,1 % vs. 0,7 %)

und von den Teilnehmern der IG häufiger als „genau richtig“ (80,5 % vs. 70,1 %) eingeschätzt (t=3,7;

p<,001; ²=13,8; p<,01; d=0,39). Wie in Abbildung 14 (S. 62) dargestellt, gab es in keiner der beiden

Gruppen Anzeichen für eine erhebliche Überforderung (jeweils 0 % „viel zu viel“).

Abbildung 14. Beurteilung des Umfangs der Angebote während der Rehabilitation durch Teilnehmer

der Kontroll‐ (n=153) und Interventionsgruppe (n=150). Angaben in Prozent.

Wie aus Abbildung 15 (S. 62) ersichtlich, bewerteten die Teilnehmer der Interventionsgruppe ihre

Reha‐Maßnahme häufiger mit „sehr gut“ (36,7 % vs. 22,7 %), während die Teilnehmer der

Kontrollgruppe häufiger ambivalente Einschätzungen vornahmen (16,7 % vs. 9,3 %) (t=2,8; p<,01;

²=8,7; p<,05; d=0,32). Nur sieben Probanden bewerteten ihre Maßnahme als „schlecht“.

Abbildung 15. Bewertung der Reha‐Maßnahme insgesamt durch Teilnehmer der Kontroll‐ (n=153)

und Interventionsgruppe (n=150). Angaben in Prozent.

4,1

25,2

70,1

0,7 0,00,7

14,1

80,5

4,70,0

0

20

40

60

80

100

viel zu wenig zu wenig genau richtig zu viel viel zu viel

Angaben

in Prozent

Die Betreuung und meine Behandlungen in der Reha‐Klinik waren mir…


0,0 2,7

16,7

58,0

22,7

0,0 2,0

9,3

52,0

36,7

0

10

20

30

40

50

60

70

sehr schlecht schlecht teils, teils gut sehr gut

Angaben

in Prozent

Wie würden Sie Ihre Reha‐Maßnahme insgesamt bewerten?



Abbildung 16 (S. 63) ist zu entnehmen, dass die durchschnittliche Beurteilung des Erfolgs der Reha‐

Behandlung im „guten“ Bereich lag. Teilnehmer der IG bewerteten den Erfolg ihrer Reha‐Maßnahme

jedoch häufiger als „sehr gut“ und „ausgezeichnet“, während Teilnehmer der KG den Erfolg ihrer

Maßnahme häufiger als „mittelmäßig“ einschätzten (t=3,7; p<,001; ²=15,2; p<,01; d=0,44).

Abbildung 16. Bewertung des Reha‐Erfolges insgesamt durch Teilnehmer der Kontroll‐ (n=153) und

Interventionsgruppe (n=150). Angaben in Prozent.

Die Rehabilitanden wurden weiter gefragt, wie gut sie sich durch die Reha‐Klinik auf die Zeit nach der

Reha vorbereitet fühlen. Die Ergebnisse sind in Tabelle 23 (S. 64) aufgeführt. Die Rehabilitanden der

Interventionsphase fühlten sich im Mittel besser auf die Zeit nach der Reha vorbereitet als

Rehabilitanden der Kontrollphase (t=5,6; p<,001; d=0,56). Gegenüber der KG berichtete die IG

häufiger, nützliche Verhaltensempfehlungen für den häuslichen und Freizeitbereich (t=2,9; p<,01;

d=0,31) erhalten zu haben. Weiterhin hatten sie öfter Beratungen und Hilfen zur Fortführung von

Behandlungen (²=18,2; p<,001) und sportlichen Aktivitäten am Wohnort (²=53,5; p<,001) erhalten und schätzten diese jeweils positiver ein als die KG (t=3,4; p<,001; d=0,43 bzw. t=3,8; p<,001;

d=0,46).

2,0

25,8

49,0

21,2

2,02,0

12,0

46,7

32,7

6,7

0

10

20

30

40

50

60

schlecht mittelmäßig gut sehr gut ausgezeichnet

Angaben

in Prozent

Wie beurteilen Sie den Erfolg der Reha‐Behandlung insgesamt?



Tabelle 23. Globale Beurteilung der Rehabilitation sowie Bewertung der Vorbereitung auf die Zeit nach der Reha durch die IG und KG zu T2 (M [SD]).

Frage (Antwortkategorien) gesamt

(N=303)

KG

(153)

IG

(150)

Ich wurde in der Reha‐Klinik insgesamt gut auf die Zeit nach der Reha vorbereitet.***

(1=nein, 2=eher nein, 3=teils ja/teils nein, 4=eher ja, 5=ja)

3,9 (1,0) 3,6 (1,1) 4,2 (0,8)

Ich habe für den häuslichen und den Freizeitbereich nützliche Verhaltensempfehlungen in der Reha‐Klinik erhalten.**

(1=nein, 2=eher nein, 3=teils ja/teils nein, 4=eher ja, 5=ja)

4,2 (1,0) 4,0 (1,1) 4,30 (,91)

Erhielten Sie in der Reha‐Klinik Beratungen und Hilfen, um Ihnen die Fortführung von Behandlungen am Wohnort zu erleichtern?

(z. B. Adressen‐ und Kontaktvermittlung, Kontaktaufnahme mit Ärzten oder Diensten am Wohnort)***

77,7 67,1 87,9

→ Beurteilung:***

(1=sehr schlecht, 2=schlecht, 3=teils/teils, 4=gut, 5=sehr gut) 4,1 (0,7) 3,9 (0,8) 4,2 (0,7)

Erhielten Sie in der Reha‐Klinik Beratungen und Hilfen, um Ihnen die Fortführung von sportlichen Aktivitäten am Wohnort zu erleichtern? (z. B. Adressen‐ und Kontaktvermittlung, Kontaktaufnahme mit behindertensportgruppen oder Vereinen am Wohnort)***

73,9 54,9 92,5

→ Beurteilung:***

(1=sehr schlecht, 2=schlecht, 3=teils/teils, 4=gut, 5=sehr gut) 4,1 (0,7) 3,9 (0,8) 4,2 (0,6)


Signifikanzniveau der Gruppenunterschiede (Chi²‐Tests, t‐Tests): ***p<,001, **p<,01, *p<,05.

Unter den Anregungen, etwas Neues zu beginnen oder eine bisherige Aktivität fortzusetzen, um die

Gesundheit zu bessern oder zu erhalten, wurden am häufigsten Ausdauersport (85 %) und die

Veränderung der Lebensgewohnheiten (84 %) genannt, gefolgt von Reha‐Sport (74 %),

Ernährungsumstellung (73 %) und Krankengymnastik (67 %). Etwa die Hälfte der Rehabilitanden

erhielt Anregungen zu Entspannungsübungen (55 %) und Gesundheitskursen (51 %), nur knapp ein

Drittel wurde mit Selbsthilfegruppen (39 %) oder intensivierten Nachsorgeprogrammen (34 %)

vertraut gemacht. Eine Übersicht der in der Rehabilitation erhaltenen Anregungen findet sich in

Abbildung 17 (S. 65). Die IG berichtete häufiger über Anregungen zu Ausdauersport (²=14,4; p<,001), Veränderungen der Lebensgewohnheiten (²=5,7; p<,05) und intensivierten

Nachsorgeprogrammen (²=34,4; p<,001), während die KG häufiger die Anregung zu

Entspannungsübungen berichtete (²=10,1; p<,01).


Abbildung 17. Angaben der Rehabilitanden in Kontroll‐ und Interventionsgruppe über während der

Rehabilitation erfahrene Anregungen zu gesundheitsförderlichen Verhaltensweisen.

Angaben in Prozent; t‐Tests: *p<,05; **p<,01; ***p<,001.

Fazit: Insgesamt wird die stationäre rheumatologische Rehabilitation gut bis sehr gut bewertet. In

der Interventionsgruppe mit intensiven bewegungstherapeutischen und motivationsfördernden

Elementen konnte hinsichtlich der Evaluation der Rehabilitationsmaßnahme und der angebotenen

Therapien sogar noch eine Steigerung gegenüber der Kontrollgruppe mit konventioneller

Rehabilitation erreicht werden. Die unterschiedlichen Angaben der Rehabilitanden in KG und IG bzgl.

der erhaltenen Anregungen zu gesundheitsförderlichen Verhaltensweisen belegen die erfolgreiche

Vermittlung der Interventionsinhalte im Rahmen des stationären Rehabilitationsaufenthaltes.

5.3.5 Genderaspekte im Reha‐Verlauf

Auch zum zweiten Messzeitpunkt zeigten sich Unterschiede zwischen den Geschlechtern, vor allem

in der Entwicklung verschiedener motivationaler Merkmale seit Reha‐Beginn. So konnten weibliche

Studienteilnehmer ihre Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität im Reha‐Verlauf gegenüber

den Männern deutlicher verbessern (Interaktionseffekt Zeit x Geschlecht: F=7,6; p<,001). Vor allem

die Frauen der IG nahmen zu T2 deutlich weniger organisatorische Hindernisse wahr als noch zu T1

(Interaktionseffekt Zeit x Geschlecht: F=6,3; p<,01), so dass sich Männer und Frauen am Reha‐Ende

auf einem diesbezüglich gleichen Level befanden.

72

51

42

67

70

78

64

16

77

73

51

35

63

78

89

44

52

93

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Umstellung der Ernährung

Gesundheitskurs (z. B. Asthmasportgruppe, Rückenschule)

Selbsthilfe‐ oder Gesprächsgruppe

Krankengymnastik (einzeln oder in der Gruppe)

Reha‐Sport (z. B. Herzgruppe)

Veränderung der Lebensgewohnheiten (z.B. gesünder essen, mehr bewegen)*

Entspannungsübungen (z.B. autogenes Training)**

Programme zur intensiven Nachsorge (z. B. IRENA)***

Ausdauersport (z. B. Laufen, Schwimmen)***

Hat die Reha Sie dazu angeregt, etwas Neues zu beginnen oder eine bisherige Aktivität fortzusetzen, um Ihre Gesundheit zu bessern oder zu erhalten?

Interventionsgruppe Kontrollgruppe


Bislang ist nicht viel darüber bekannt, inwieweit das Angebot der Rehabilitationsmaßnahmen für

Männer und Frauen gleichermaßen bedarfs‐ und bedürfnisgerecht ausgestaltet ist. Daher wurden die

Ergebnisse der Probandenbefragung bzgl. der Zufriedenheit mit der stationären Rehabilitation auf

Geschlechtsunterschiede hin geprüft, die im Folgenden dargestellt sind.

In der allgemeinen Bewertung bzw. der Bewertung des Erfolgs und der Qualität und Güte der

Angebote unterschieden sich Frauen und Männer nicht. Geschlechtsspezifische Unterschiede

hinsichtlich der Teilnahme und Beurteilung verschiedener Therapien während der Rehabilitation

fanden sich wie folgt: Frauen der IG erhielten gegenüber den Männern der IG häufiger

Entspannungstherapien (χ²=4,1; p<,05). Frauen der KG erhielten öfter Beschäftigungstherapien als

Männer der KG (χ²=5,6; p<,05), aber auch häufiger als Frauen der IG (χ²=15,2; p<,001). Sowohl in der

KG als auch in der IG empfanden die meisten Teilnehmer den Umfang des Therapieangebots als

„genau richtig“. Die Frauen der IG empfanden das Angebot im Vergleich zu den Frauen der KG jedoch

nur wenig häufiger als „zu umfangreich“ (KG: 1 % vs. IG: 7 %), während ein größerer Unterschied bei

der Beurteilung des Angebots als „zu wenig“ durch die Frauen festzustellen war: KG: 23 % vs. IG: 8 %.

Bis auf Veranstaltungen zum Herz‐Kreislaufsystem, die vorwiegend von den männlichen Teilnehmern

der IG besucht wurden (χ²=4,7; p<,05), unterschieden sich Männer und Frauen nicht hinsichtlich der

Teilnahme an oder der Beurteilung der Vorträge, Seminare oder Schulungen während des

Rehabilitationsaufenthaltes.

Bezogen auf die Beurteilung der Vorbereitung auf Zeit nach Rehabilitation gab es zwischen Männern

und Frauen kaum Unterschiede: Frauen erhielten häufiger Anregungen zu Entspannungsübungen

(χ²=4,5; p<,05) und zur Teilnahme an Selbsthilfegruppen (χ²=6,3; p<,05) als Männer. Teilnehmerinnen

der KG berichteten dabei häufiger über Anregungen zu Entspannungsübungen als Teilnehmerinnen

der IG (χ²=8,1; p<,01). Bezüglich der Anregungen zu bewegungsbezogenen Angeboten und

Aktivitäten gab es keine Geschlechtsunterschiede.

Fazit: Nach Anpassung des Alpha‐Fehlers nach Bonferroni blieben nur zwei signifikante

Geschlechtsunterschiede im Reha‐Verlauf: Frauen verbesserten sich zum Reha‐Ende im Vergleich zu

Reha‐Beginn deutlich hinsichtlich ihrer wahrgenommenen Vorteile gegenüber Nachteilen

körperlicher Aktivität. Frauen der KG erhielten gegenüber Frauen der IG mehr

Beschäftigungstherapien.

Die Wahrnehmung organisatorischer Hindernisse verringerte sich bei den Frauen der IG gegenüber

dem Ausgangszustand, so dass sie sich zu T2 auf einem Level mit den Männern der IG befanden.

Weitere Geschlechtsunterschiede im Verlauf soziodemografischer, gesundheitsbezogener oder

motivationaler Merkmale waren nicht zu erkennen. Männer und Frauen beurteilten den Erfolg, die

Therapien sowie ihre stationäre Rehabilitation insgesamt mit „gut“ bis „sehr gut“. Die

unterschiedliche Einschätzung des Therapieumfanges in KG und IG ging vor allem auf die Frauen

zurück: Während die Frauen der IG die Therapien nur wenig häufiger als „zu umfangreich“

einschätzten (Differenz: 6 %), schätzten die Frau der KG die Behandlungen deutlich häufiger als „zu

wenig“ ein (Differenz 15 %). Frauen erhielten gegenüber den Männern häufiger Beschäftigungs‐ und

Entspannungstherapien. Männer besuchten häufiger Schulungen zum Herz‐Kreislaufsystem. Beide

Geschlechter fühlten sich gleich gut auf die Zeit nach der Rehabilitation vorbereitet. Frauen gaben

häufiger an, Anregungen zu Entspannungsübungen und zur Teilnahme an Selbsthilfegruppen

erhalten zu haben. Bezüglich der Anregungen zu bewegungsbezogenen Angeboten und Aktivitäten

nach Reha‐Ende gab es keine Geschlechtsunterschiede.


5.4 Hypothesenprüfung zu Gruppenunterschieden im Ein‐Jahres‐Verlauf

Im Folgenden werden die Ergebnisse der Überprüfung der in Abschnitt 3 beschriebenen Hypothesen

ausführlich dargestellt. Die Hypothesenprüfung erfolgt nach dem unter den Punkten 4.6.2 b) und c)

beschriebenen Vorgehen.

5.4.1 Hauptzielgröße

Als Hauptzielgröße in dieser Studie diente die körperliche Summenskala des SF‐36. Die Prüfung der

Gruppenunterschiede zu T5 unter Kontrolle der Ausgangswerte per Varianzanalyse mit

Messwiederholung zeigte eine signifikante Zunahme der Werte aller Studienteilnehmer im

Zeitverlauf (Zeiteffekt: F=9,4; p<,01) sowie eine größere Verbesserung der KG gegenüber der IG

(Interaktionseffekt: Zeit x Gruppe: F=5,7; p<,05). Demnach berichteten alle Studienteilnehmer 12

Monate nach Reha‐Ende eine bessere körperliche gesundheitsbezogene Lebensqualität als zu Reha‐

Beginn, wobei sich die Teilnehmer der KG stärker verbesserten als die Teilnehmer der IG. Die

standardisierte Effektstärke (SES) des Gruppenunterschieds zu T5 (n.s.) fällt mit d=0,21 gering aus.

Einen grafischen Eindruck der Entwicklung der körperlichen Summenskala über alle vier

Messzeitpunkte gibt Abbildung 18 (S. 67).

Abbildung 18. Ausprägung der körperlichen Summenskala des SF‐36 in Kontroll‐ und

Interventionsgruppe zu Reha‐Beginn (T1), am Reha‐Ende (T2) sowie sechs (T4) und

12 Monate nach Reha‐Ende (T5).

Eine multivariate statistische Analyse der Gruppenunterschiede im Zeitverlauf wurde unter Kontrolle

zuvor identifizierter Einflussvariablen35 inkl. der festen Kontrollvariablen Geschlecht, Alter, Diagnose

und Klinik durchgeführt. Der Interaktionseffekt Zeit x Gruppe (F=6,6; p<,05) sowie der gefundene

Zeiteffekt (F=4,2; p<,05) blieben auch unter Kontrolle dieser Einflussvariablen bestehen. Weitere

signifikante Interaktionseffekte fanden sich im Zeitverlauf für das Lebensalter (F=4,2; p<,05) sowie

für die psychische Lebensqualität (F=21,2; p<,001) und die Schmerzen zu Reha‐Beginn (F=27,3;

p<,001). Demnach nahm die körperliche Lebensqualität von T1 zu T5 für die Probanden stärker zu,

35 psychische Summenskala, Schmerzen und Behandlung mit langfristig wirksamen Antirheumatika zu T1

34,3

36,7

37,537,4

35,3

38,0

37,135,5

25

30

35

40

45

T1 T2 T4 T5

körperliche Summen

skala des SF‐36 (0‐100)

KAKo Kontrollgruppe (n=126)

KAKo Interventionsgruppe (n=130)


die jünger waren, höhere Werte der psychischen Lebensqualität und stärkere Schmerzen zu T1

berichteten. Der letztgenannte Befund erscheint kontraintuitiv: Bei genauerer Analyse des

Zeitverlaufs für die Schmerzen zeigte sich, dass Patienten mit niedrigeren Ausgangswerten des

Schmerzes (0 bis 4) eher eine negative Entwicklung ihrer körperlichen Summenskala aufwiesen,

während für Patienten mit stärkeren Schmerzen zu Reha‐Beginn (5 bis 10) entweder ein stabiles

Niveau der körperlichen Summenskala oder ein positiver Verlauf zu beobachten waren. In

Zahlenwerten ausgedrückt: Die Patienten mit geringeren Schmerzen zu Reha‐Beginn (n=104)

verschlechterten sich im Zeitverlauf geringfügig hinsichtlich ihrer körperlichen Lebensqualität (T1:

Mksk=40,6 vs. T5: Mksk=39,3), während sich Patienten mit anfänglich stärkeren Schmerzen (n=181) zur

12‐Monatskatamnese gegenüber Reha‐Beginn etwas verbesserten (T1: Mksk=31,6 vs. T5: Mksk=35,0)

(Interaktionseffekt Zeit x Schmerzausgangsgruppe36: F=17,4; p<,001). Außer dem

Gruppenunterschied zu T1 gab es hier jedoch keine klinisch relevanten Differenzen von mindestens

fünf Punkten auf der körperlichen Summenskala des SF‐36 (auch nicht im Zeitverlauf innerhalb der

Schmerzausgangsgruppen). Patienten mit geringeren Schmerzen zu T1 erreichten zu beiden

Messzeitpunkten höhere Werte der körperlichen Summenskala (Gruppeneffekt: F=52,9; p<,001).

In Tabelle 24 (S. 68) sind die Ergebnisse der Hypothesenprüfung bzgl. der Gruppenzugehörigkeit für

die Originaldaten und für einen imputierten Datensatz dargestellt, in welchem die fehlenden Daten

mittels multipler Imputation ersetzt wurden (siehe Punkt 4.6.2 d). Hier wird ersichtlich, dass der

Gruppeneffekt auch bei Wiederholung der Analyse mit den imputierten Daten signifikant bleibt. Die

Zugehörigkeit zur Kontrollgruppe war assoziiert mit einer besseren körperlichen Summenskala der

gesundheitsbezogenen Lebensqualität zu T5.

Tabelle 24. Einfache lineare Regression zur Prüfung der körperlichen Summenskala zu T5 auf Gruppenunterschiede zwischen KG und IG (Vergleich: Ergebnisse der Originaldaten und Ergebnisse nach Ersetzung fehlender Werte mittels multipler Imputation).

Originaldaten (n=285) Imputierter Datensatz (n=307)

B SE 95%‐KI für B p B SE 95%‐KI für B p

Gruppe (0=KG/1=IG) ‐2,3 1,0 ‐4,4 ‐0,3 ,028 ‐2,0 1,0 ‐4,0 ‐0,1 ,045

Anmerkungen. T5… 12‐Monats‐Katamnese; KG… Kontrollgruppe; IG… Interventionsgruppe; B… Regressionskoeffizient; SE…

Standardfehler; 95%‐KI… 95%‐Konfidenzintervall; p… Signifikanzniveau; R²=,265 (R²korr=,260).

Abbildung 19 (S. 69) gibt einen Eindruck der Werte der körperlichen gesundheitsbezogenen

Lebensqualität der Studienstichprobe in Relation zu anderen erkrankten Populationen

(„Gelenkrheumatismus, Arthrose, Arthritis“ und „Rückenschmerzen, Ischias, Bandscheibenschaden“)

laut Manual des SF‐36 (Bullinger & Kirchberger, 1998). Weit unter den Werten der Normpopulation

(M=50, SD=10) finden sich die Studienteilnehmer zwischen der Stichprobe mit Gelenkerkrankungen

und den Vergleichswerten der Rückenschmerzstichprobe wieder.

36 Schmerzausgangsgruppe: 0=geringere Schmerzen zu T1 (NRS: 0‐4); 1=stärkere Schmerzen zu T1 (NRS:5‐10)


Abbildung 19. Ausprägungen der körperlichen Summenskala des SF‐36 der KAKo‐Stichprobe zu

Reha‐Beginn (T1) und Reha‐Ende (T2) sowie sechs (T4) und 12 Monate nach

Entlassung (T5) in Relation zu Vergleichsstichproben (Bullinger & Kirchberger, 1998).

Fazit: Alle Studienteilnehmer berichteten zeit‐ und gruppenübergreifend geringere Werte der

körperlichen gesundheitsbezogenen Lebensqualität als die gesunde Normstichprobe und die

Vergleichsstichprobe mit Gelenkerkrankungen, aber höhere Werte als die Stichprobe mit

Rückenschmerzen. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe hatten sich hinsichtlich ihrer körperlichen

Lebensqualität im Ein‐Jahres‐Verlauf leicht verbessert, während die Teilnehmer der

Interventionsgruppe zwar zu T2 die besseren Werte zeigten, zu T5 aber wieder auf das

Ausgangsniveau abfielen.

5.4.2 Nebenzielgrößen

Neben dem körperlichen Teil der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurden weitere Merkmale

auf Gruppenunterschiede im Ein‐Jahres‐Verlauf untersucht. Als Nebenzielgrößen dienten folgende zu

T5 erhobene Merkmale:

A Körperliche Gesundheit

‐ alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH: 0‐100),

‐ Schmerzen in den letzten vier Wochen (NRS: 0‐10),

B Psychische Gesundheit

‐ psychischer Teil der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (psychische Summenskala des

SF‐36: 0‐100),

‐ Ängstlichkeit und Depressivität (HADS‐D: 0‐21),

C Körperliche Alltags‐ und Trainingsaktivitäten (FFkA),

D Motivation zu körperlicher Aktivität

‐ sportbezogene Selbstwirksamkeit (SSA: 1‐5),

‐ Entscheidungsbalance bzgl. sportlicher Aktivität (Vorteile minus Nachteile: ‐4 bis +4),

E Erwerbstätigkeit (0=nein/1=ja),

F Krankheitskosten im Ein‐Jahres‐Verlauf

‐ Gesamtkosten sowie

‐ direkte und indirekte Krankheitskosten.

48,6

34,837,3 37,3 36,5

30,2

20

25

30

35

40

45

50

55

60

T1 T2 T4 T5

körperliche Summen

skala des SF‐36

(0‐100)

Gelenkrheumatismus, Arthrose, Arthritis (n=508)

KAKo‐Stichprobe mit cP‐ und SpA‐Patienten (n=256)

Rückenschmerzen, Ischias, Bandscheibenschaden (n=243)


Im Folgenden sind die Ergebnisse der einfachen und multivariaten Analysen zur Hypothesenprüfung

dargestellt (siehe Punkt 4.6.2 b) und c).

A Körperliche Gesundheit

Als Maße der körperlichen Gesundheit dienten neben der Hauptzielgröße (körperliche Summenskala

des SF‐36) die alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH) sowie das Ausmaß der Schmerzen in den

letzten vier Wochen (NRS).

Alltagsbezogene Funktionskapazität

War zu T2 noch eine Verbesserung der alltagsbezogenen Funktionskapazität für alle Teilnehmer zu

beobachten (Zeiteffekt: F=9,9; p<,01), gab es keine nennenswerten Veränderungen im weiteren

Zeitverlauf oder zwischen den untersuchten Gruppen (n.s.). Die standardisierte Effektstärke (SES) des

unwesentlichen Gruppenunterschieds zu T5 (n.s.; d=0,08) ist sehr gering. Die Werte des FFbH lagen

im Durchschnitt aller Studienteilnehmer zu allen Messzeitpunkten im oberen Bereich und sprechen

für eine insgesamt geringe funktionelle Einschränkung der Studienstichprobe. Der zu allen

Zeitpunkten beobachtete geringe Vorteil der IG gegenüber der KG ist nicht signifikant. Abbildung 20

(S. 70) veranschaulicht die Werte der Funktionskapazität im Studienverlauf für KG und IG.

Abbildung 20. Alltagsbezogene Funktionskapazität der Kontroll‐ und Interventionsgruppe im Ein‐

Jahres‐Verlauf. Darstellung der Mittelwerte.

Körperliche Schmerzen

Die Studienteilnehmer berichteten zu T5 gruppenübergreifend weniger Schmerzen als zu Reha‐

Beginn: Die gegenüber dem Reha‐Beginn aufgetretene Schmerzreduktion am Reha‐Ende und sechs

Monate nach Reha‐Ende (Zeiteffekte: p<,001) war 12 Monate nach Entlassung noch immer

nachweisbar (Zeiteffekt: F=6,8; p<,01). Signifikante Gruppenunterschiede waren zu keinem Zeitpunkt

beobachtbar. Der unwesentliche Gruppenunterschied zu T5 (n.s.) geht mit einer sehr geringen

Effektstärke von nur d=0,16 einher. Abbildung 21 (S. 71) stellt die Entwicklung der Schmerzen in KG

und IG über alle vier Messzeitpunkten der Studie anschaulich dar.

75,6

76,9 76,9

75,9

76,6

78,8

77,7 77,7

72

74

76

78

80

82

Reha‐Beginn Reha‐Ende 6 Monate nach Reha‐Ende

12 Monate nach Reha‐Ende


(FFbH‐P+R

: 0‐100)

Kontrollgruppe (n=134) Interventionsgruppe (n=138)


Abbildung 21. Schmerzen in den letzten vier Wochen (NRS: 0‐10) der Kontroll‐ und

Interventionsgruppe im Ein‐Jahres‐Verlauf. Darstellung der Mittelwerte.

B Psychische Gesundheit

Die psychische Gesundheit wurde über die psychische Summenskala des SF‐36 sowie über die Werte

der Depressivität und Ängstlichkeit (HADS‐D) operationalisiert.

Psychischer Teil der gesundheitsbezogenen Lebensqualität

Verbesserungen der psychischen gesundheitsbezogenen Lebensqualität aller Studienteilnehmer im

Reha‐Verlauf (Zeiteffekt: F=54,2; p<,001) war auch sechs (Zeiteffekt: F=3,9; p<,05) und 12 Monate

nach Reha‐Ende noch sichtbar (Zeiteffekt: F=8,8; p<,01). Signifikante Gruppenunterschiede gab es

nicht. Die Effektstärke des Gruppenunterschieds zu T5 (n.s.) fällt mit d=0,15 entsprechend gering aus.

Abbildung 22 (S. 71) stellt die psychische Summenskala von KG und IG im Ein‐Jahres‐Verlauf dar.

Abbildung 22. Psychische Summenskala des SF‐36 in Kontroll‐ und Interventionsgruppe im Ein‐


5,3

4,4

4,64,7

5,3

4,3

5,05,1

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0



Schmerzen in den

letzten 4 W

ochen

(NRS: 0‐10)


43,0

45,9

44,445,1

44,5

49,5

45,6

46,7

40

42

44

46

48

50

52


12 Monate nach Reha‐EndeP

sychische Summen

skala des SF‐36 (0‐100)



Depressivität (HADS‐D)

Die am Reha‐Ende sichtbaren Verbesserungen aller Studienteilnehmer hinsichtlich ihrer

Depressivitätswerte (Zeiteffekt: F=192,0; p<,001) blieben auch sechs (Zeiteffekt: F=9,3; p<,01) und

12 Monate nach Reha‐Ende bestehen (Zeiteffekt: F=17,4; p<,001). Die Verläufe der

Depressivitätswerte in Kontroll‐ und Interventionsgruppe von Reha‐Beginn bis 12 Monate nach

Entlassung sind Abbildung 23 (S. 72) zu entnehmen. Am Reha‐Ende ist zunächst eine tendenzielle

Verbesserung der IG gegenüber der KG zu beobachten (Interaktionseffekt Zeit x Gruppe: F=3,6;

p=,057). Dieser geringe Vorsprung der IG verschwindet im Zeitverlauf: Sechs und 12 Monate nach

Reha‐Ende ist hier kein Vorteil der IG gegenüber der KG mehr erkennbar (n.s.). Der unwesentliche

Gruppenunterschied zu T5 (n.s.) erzeugt eine entsprechende Effektstärke von d=0,03. Die

messzeitpunktüberdauernden höheren Depressivitätswerte der KG gegenüber der IG sind nicht

signifikant (n.s.).

Abbildung 23. Depressivitätswerte der Kontroll‐ und Interventionsgruppe zu Reha‐Beginn und Reha‐

Ende sowie sechs und 12 Monate nach Entlassung. Angabe der Mittelwerte.

Analog gestalteten sich die prozentualen Anteile der depressiv auffälligen Probanden in KG und IG

über den Studienzeitraum (siehe Abbildung 24, S. 73). Während die psychische Auffälligkeit

hinsichtlich der Depressivität zu T2 tendenziell durch die Gruppenzugehörigkeit erklärt werden

konnte (OR=2,2; 95%‐KI [1,0‐5,2]), gab es zu T4 und T5 keine so deutlichen Gruppenunterschiede

mehr (n.s.). Die gruppenübergreifenden Verbesserungen von T1 zu T2 (p<,001) blieben jeweils etwas

abgeschwächt zu T4 (p<,01) und T5 (p<,05) bestehen.

6,4

4,4

5,9

5,36,0

3,2

5,3 5,1

2

3

4

5

6

7

8



Dep

resivität (HADS‐D: 0

‐21)



Abbildung 24. Anteile depressiv auffälliger Studienteilnehmer zu Reha‐Beginn und Reha‐Ende sowie

sechs und 12 Monate nach Entlassung. Angabe in Prozent.

Ängstlichkeit (HADS‐D)

Alle Studienteilnehmer verbesserten sich hinsichtlich ihrer Ängstlichkeitswerte im Ein‐Jahres‐Verlauf

(Zeiteffekt: F=29,1; p<,001). Die Ein‐Jahres‐Verläufe der Ängstlichkeit in Kontroll‐ und

Interventionsgruppe sind Abbildung 25 (S. 73) zu entnehmen. Die starke Verbesserung der

Studienteilnehmer am Reha‐Ende verringert sich sechs und 12 Monate nach Reha‐Ende leicht, bleibt

aber zu jedem Zeitpunkt gegenüber dem Ausgangszustand signifikant (Zeiteffekte: p<,001). Die

höheren Werte der KG gegenüber der IG zu allen Messzeitpunkten sind nicht signifikant (n.s.). Die

standardisierte Effektstärke (SES) des sehr geringen Gruppenunterschieds zu T5 (n.s.) fällt mit d=0,10

ebenfalls sehr gering aus.

Abbildung 25. Ängstlichkeitswerte der Kontroll‐ und Interventionsgruppe zu Reha‐Beginn und Reha‐

Ende sowie sechs und 12 Monate nach Entlassung. Angabe der Mittelwerte.

29,8

16,8

23,7

19,8

24,3

6,6

16,919,1

0

5

10

15

20

25

30

35



Anteil der Probanden

mit auffälligen

dep

ressivitätsw

erten (HADS‐D≥9)


7,8

5,7

7,1 6,97,6

5,2

6,76,4

4

5

6

7

8

9



Ängstlichkeit (HADS‐D: 0

‐21)



Entsprechend der Rohwerte der HADS‐D gestalten sich die prozentualen Anteile der ängstlich

auffälligen Probanden in KG und IG im Ein‐Jahres‐Verlauf (siehe Abbildung 26, S. 74). Die prozentual

auffälligen Probanden nahm zum Reha‐Ende hin ab (p<,001) und stieg zu den nachfolgenden

Katamnesezeitpunkten wieder an, blieb zu allen Zeitpunkten aber unter dem Ausgangsniveau zu

Reha‐Beginn (p<,001).

Abbildung 26. Anteil der auffällig ängstlichen Probanden in Kontroll‐ und Interventionsgruppe zu

Reha‐Beginn und Reha‐Ende sowie sechs und 12 Monate nach Entlassung. Angaben

in Prozent.

C Körperliche Aktivität

Die körperliche Aktivität wurde zu Reha‐Beginn und 12 Monate nach Reha‐Ende erhoben. Das

Ausmaß der jeweiligen Aktivitätsformen in der KG und IG ist in Abbildung 27 (S. 75) dargestellt. Wie

aus dem Balkendiagramm ersichtlich, startete die Interventionsgruppe zu Reha‐Beginn bereits etwas

aktiver (n.s.). Alle Studienteilnehmer verbesserten sich im Ein‐Jahres‐Verlauf gruppenübergreifend

hinsichtlich ihrer berichteten Sportaktivitäten (Zeiteffekt: F=8,4; p<,01) und Gesamtaktivitäten

(Zeiteffekt: F=10,2; p<,01). Die Effektstärke des unwesentlichen Gruppenunterschieds der

Sportaktivitäten zu T5 (n.s.) fällt mit d=0,19 entsprechend gering aus. Die Interventionsgruppe

konnte ihre körperlichen Alltagsaktivitäten ein Jahr nach Reha‐Ende gegenüber der Kontrollgruppe

stärker steigern (Interaktionseffekt Zeit x Gruppe: F=4,3; p<,05): Während es zu T1 keine

Gruppenunterschiede bzgl. der Alltagsaktivitäten gab (n.s.), war zu T5 eine höhere Aktivität der IG‐

Teilnehmer zu verzeichnen (t=2,3; p<,05; d=0,27). Die IG berichtete zeitunabhängig37 (Gruppeneffekt:

F=4,5; p<,05) und zu T5 mehr Gesamtaktivitäten (Gruppeneffekt: t=2,6; p<,01) als die Kontrollgruppe.

Die Freizeitaktivitäten der KG und IG stiegen im Ein‐Jahres‐Verlauf tendenziell an (n.s.).

37 d.h. über alle Messzeitpunkte hinweg

27,5

13,7

21,4 22,122,2

11,1

17,8

14,8

0

5

10

15

20

25

30



Anteil auffällig ängstlicher Probanden

(HADS‐D: 0

‐21)



Abbildung 27. Körperliche Aktivitäten (Alltags‐, Freizeit‐, Sport‐ und Gesamtaktivitäten) der

Kontroll‐ (KG) und Interventionsgruppe (IG) mit signifikant größerer Steigerung der

Alltagsaktivitäten in der IG gegenüber der KG im Ein‐Jahres‐Verlauf. Darstellung der

Gruppenmittelwerte (Energieumsatz in kcal/Woche; Erhebungsinstrument: FFkA).

Nachdem sich die IG gegenüber der KG bzgl. ihrer körperlichen Alltagsaktivitäten im Ein‐Jahres‐

Verlauf signifikant verbessert hatte, wurde die Hypothesenprüfung noch einmal unter Kontrolle

sämtlicher identifizierten Einflussfaktoren38 (siehe Punkt 4.6.2 b) inkl. des Geschlechts, Alters, der

Diagnose und der Rehabilitationsklinik wiederholt. Der Interaktionseffekt zwischen Zeit und

Gruppenzugehörigkeit blieb dabei tendenziell bestehen (F=3,2; p=,073). Weitere Interaktionseffekte

der Zeit mit den anderen untersuchten Merkmalen zeigten sich für die Partnerschaft (F=4,5; p<,05)

und den Umfang der Therapien während der Rehabilitation (F=4,9; p<,05). Studienteilnehmer, die zu

Reha‐Beginn in einer festen Partnerschaft lebten, verbesserten sich hinsichtlich ihrer

Alltagsaktivitäten, während allein lebende Probanden zu T5 in ihren Alltagsaktivitäten nachließen. Bei

näherer Betrachtung der Aktivitätsverläufe zeigte sich, dass Teilnehmer ohne Partner sich in der KG

stärker verschlechtert hatten als in der IG, während Probanden in einer Partnerschaft sich im

Zeitverlauf besonders stark in ihren Alltagsaktivitäten verbesserten, wenn sie an der Intervention (vs.

Standardrehabilitation) teilgenommen hatten. Der Effekt des Therapieumfangs während der

Rehabilitation kann über einen Umweg interpretiert werden. Hier gibt es einen signifikanten

Zusammenhang zwischen dem Umfang der Reha‐Therapien und den Alltagsaktivitäten zu Reha‐

Beginn (t=3,1; p<,01), der zu T5 jedoch verschwindet (n.s.). Je aktiver die Probanden zu T1 waren,

desto mehr Therapien bekamen sie in ihrer Rehabilitation. Diese Beobachtung könnte indirekt über

die Gruppenzugehörigkeit erklärt werden, da Teilnehmer der IG zu allen Messzeitpunkten insgesamt

aktiver waren als die KG‐Teilnehmer und auch mehr Therapien bekamen (siehe Punkt 5.3.3).39

38 Partnerschaft zu T1, Wohnort zu T1, durchschnittliche Therapiedauer in Minuten pro Tag (KTL‐Daten) 39 Zusätzlich befanden sich die Teilnehmer der IG zu T1 etwas häufiger in einer Partnerschaft als Teilnehmer der KG.

2005 2006 19042439

1078 1263 1176

1504

15101688 1843

2307

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

KG IG KG IG

Reha‐Beginn 12‐Monats‐Katamnese

Energieu

msatz in kcal/Woche

Alltagsaktivitäten Freizeitaktivitäten Sportaktivitäten

45934957 4923

6250


Zeitunabhängige Gruppeneffekte wurden für das Geschlecht (p<,001) identifiziert: Männer

berichteten insgesamt mehr Alltagsaktivitäten als Frauen (s. u.).

Empfehlungen zu körperlicher Aktivität

Das empfohlene Aktivitätssoll nach Paffenbarger und Kollegen (1986) erfüllten zu Reha‐Beginn

76,3 % der Teilnehmer der Kontroll‐ und 71,5 % der Interventionsgruppe (n.s.). Zu T5 stieg der Anteil

der nach diesem Maßstab ausreichend Aktiven auf 81,5 % der IG‐Teilnehmer, während nur noch

70,5 % der KG‐Teilnehmer dieses Kriterium erfüllten (²=5,0; p<,05). Die Erfüllung dieses

Aktivitätskriteriums (0=nicht erfüllt/1=erfüllt) ließ sich zu T5 mittels logistischer Regression signifikant

aus der Gruppenzugehörigkeit vorhersagen (OR=2,2; 95%‐KI [1,2‐3,9]). Demnach war die Chance für

IG‐Teilnehmer gegenüber KG‐Teilnehmern mehr als doppelt so groß, zu T5 das Bewegungssoll von

2.000 kcal/Woche durch körperliche Alltags‐, Freizeit‐ und/oder Sportaktivitäten zu erfüllen.

Das Kriterium für eine ausreichende sportliche Aktivität des ACSM (1990) erfüllten zu Reha‐Beginn

34,6 % der Kontrollgruppe und 41,7 % der Interventionsgruppe (n.s.). Ein Jahr nach Reha‐Ende

verbrauchten 57,0 % der IG‐Teilnehmer und 42,3 % der KG‐Teilnehmer mindestens

1.000 kcal/Woche durch Trainingsaktivitäten (²=6,6; p<,05). Die Erfüllung dieses Aktivitätskriteriums

(0=nicht erfüllt/1=erfüllt) ließ sich zu T5 mittels logistischer Regression signifikant aus der

Gruppenzugehörigkeit vorhersagen (OR=1,8; 95%‐KI [1,1‐2,9]). Demnach war die Chance für IG‐

Teilnehmer gegenüber KG‐Teilnehmern zu T5 fast doppelt so groß, das Bewegungssoll von

1.000 kcal/Woche durch Sportaktivitäten zu erfüllen.

Die Chance, zu T5 ausreichend aktiv zu sein, war für bereits zu T1 ausreichend aktive

Studienteilnehmer etwa 5mal höher als für Studienteilnehmer, die zu T1 nicht ausreichend aktiv

waren. Dies gilt für beide o.g. Empfehlungen sowie für die dichotome Einteilung der Patienten in

„aktiv“ vs. „nicht aktiv“ nach dem TTM (siehe Punkt 4.6.1 e). Abbildung 28 (S. 76) stellt die Anteile

der Probanden aus KG und IG gegenüber, die die Aktivitätsempfehlungen jeweils zu Reha‐Beginn und

12 Monate nach Entlassung erfüllten.

Abbildung 28. Zwei Arten der Empfehlungen zu körperlicher Aktivität und deren Erfüllung durch

Kontroll‐ und Interventionsgruppe zu Reha‐Beginn (T1) und 12 Monate nach

Entlassung (T5). Angaben in Prozent.

76,370,571,5

81,5

0

20

40

60

80

100

T1 T5

Angaben

in Prozent

Teilnehmeranteil: mind. 2.000 kcal/Wo. durch Bewegungsaktivitäten verbraucht


34,642,341,7

57,0

0

20

40

60

80

100

T1 T5

Angaben

in Prozent

Teilnehmeranteil: mind. 1.000 kcal/Wo. durch Sportaktivitäten verbraucht



Subgruppenanalysen der Entwicklung der körperlichen Bewegungsaktivitäten im Ein‐Jahres‐Verlauf

mittels Varianzanalysen mit Messwiederholungen brachten die folgenden Ergebnisse:

Effekte des Geschlechts

Unter allen Studienteilnehmern berichteten die Männer (n=117) zeitunabhängig mehr Alltags‐

(p<,001), Freizeit‐ und Gesamtaktivitäten (Gruppeneffekte: p<,01) als die Frauen (n=190). In der

Interventionsgruppe berichteten 12 Monate nach Reha‐Ende sowohl Männer als auch Frauen mehr

körperliche Alltags‐ (p<,05), Sport‐ (p<,01) und Gesamtaktivitäten (Zeiteffekt: p<,001). In der

Kontrollgruppe war lediglich ein tendenzieller Anstieg der körperlichen Aktivität insgesamt im

Zeitverlauf erkennbar (n.s.). Die Männer der IG verbesserten sich im Vergleich zu den Männern der

KG tendenziell stärker hinsichtlich ihrer Alltagsaktivitäten (Interaktionseffekt Zeit x Gruppe: n.s.):

Während es zu T1 keinen Unterschied gab (n.s.), waren die IG‐Männer zu T5 in ihrem Alltag deutlich

aktiver (p<,05). Die Frauen der IG verbesserten sich gegenüber den Frauen aus der KG tendenziell

stärker hinsichtlich ihrer Freizeitaktivitäten (Interaktionseffekt Zeit x Gruppe: n.s.): Gab es hier zu T1

keinen Unterschied (n.s.), waren die IG‐Frauen zu T5 in ihrer Freizeit deutlich aktiver (p<,05).

Während es zu Reha‐Beginn keine Geschlechtsunterschiede bzgl. der Erfüllung der

Bewegungsempfehlungen nach Paffenbarger gab (76,9 % der Männer vs. 72,1 % der Frauen; n.s.),

erfüllten die Frauen häufiger die Aktivitätskriterien des ACSM (44,2 % vs. 28,2 % der Männer; p<,01).

Der Anteil der ausreichend aktiven Männer steigerte sich zu T5 auf 82,1 % bzgl. der Empfehlungen zu

Bewegungsaktivitäten insgesamt, während der Anteil ausreichend aktiver Frauen konstant blieb. Die

ausreichend aktiven Frauen nach ACSM‐Kriterien lagen zu T5 bei 52,1 % und die ausreichend aktiven

Männer bei 45,3 %. Das Geschlecht allein konnte die Erfüllung der Aktivitätsempfehlungen zu T5

nicht vorhersagen. Die Chance für die Männer der IG, zu T5 ausreichend aktiv zu sein, war gegenüber

den Männern der KG um das Dreifache (allgemeines Bewegungssoll erfüllt: OR=2,8; 95%‐KI [1,0‐7,8])

bzw. Zweieinhalbfache (Trainingssoll erfüllt: OR=2,3; 95%‐KI [1,0‐5,1]) erhöht. Dieser Vorteil war für

Frauen der IG gegenüber Frauen der KG nur tendenziell erkennbar.

Effekte des Alters

Um Effekte des Alters zu untersuchen, wurde ein Mediansplit durchgeführt, der die

Studienteilnehmer in jüngere (bis 47 Jahre, n=154) und ältere Studienteilnehmer (ab 48 Jahre,

n=153) teilte. In der Interventionsgruppe berichteten 12 Monate nach Reha‐Ende sowohl jüngere als

auch ältere Teilnehmer mehr körperliche Alltags‐ (p<,05), Sport‐ (p<,05) und Gesamtaktivitäten

(Zeiteffekt: p<,001) als zu Reha‐Beginn. In der Kontrollgruppe insgesamt waren keine Veränderungen

der körperlichen Aktivität im Zeitverlauf erkennbar. Jüngere Studienteilnehmer aus KG und IG

verbesserten sich im Zeitverlauf hinsichtlich ihrer Freizeit‐ (p<,05) und Gesamtaktivitäten (Zeiteffekt:

p<,01). Die älteren Studienteilnehmer der IG hatten sich gegenüber den älteren Studienteilnehmern

der KG im Ein‐Jahres‐Verlauf hinsichtlich ihrer Alltags‐ (Interaktionseffekt Zeit x Gruppe: p<,05),

Sport‐ (n.s.) und Gesamtaktivität (n.s.) verbessert: Gab es zu Reha‐Beginn keine diesbezüglichen

Unterschiede zwischen den älteren Probanden aus KG und IG (n.s.), so waren die älteren Probanden

der IG zu T5 in ihrem Alltag (p<,05), bzgl. ihrer sportlichen Bewegung (p<,05) sowie in ihren

Aktivitäten insgesamt (p<,01) deutlich aktiver als ältere Probanden der KG. Ältere Teilnehmer der IG

berichteten zeitunabhängig mehr Freizeit‐ und Gesamtaktivitäten als ältere Teilnehmer der KG

(Gruppeneffekte: p<,05).

Zwischen jüngeren und älteren Probanden gab es zu keinem Zeitpunkt Unterschiede bzgl. der

Erfüllung verschiedener Aktivitätsempfehlungen. Die älteren Studienteilnehmer der IG hatten

gegenüber den älteren Studienteilnehmern der KG eine um mehr als das Dreifache (allgemeines

Bewegungssoll erfüllt: OR=3,3; 95%‐KI [1,4‐7,3]) bzw. Zweieinhalbfache (Trainingssoll erfüllt: OR=2,4;


95%‐KI [1,2‐5,0]) erhöhte Chance, die Aktivitätskriterien zu erfüllen. Dieser Effekt zeigte sich nicht für

die jüngeren Teilnehmer der IG gegenüber ihrer Vergleichsgruppe in der KG.

Effekte der Diagnosegruppe

Unter allen Studienteilnehmern berichteten die Teilnehmer mit Spondyloarthritiden (SpA, n=91)

zeitunabhängig mehr Sport‐ und Gesamtaktivitäten als Studienteilnehmer mit chronischen

Polyarthritiden (cP; n=216; Gruppeneffekte: p<,01). In der IG berichteten 12 Monate nach Reha‐Ende

sowohl cP‐ als auch SpA‐Patienten mehr körperliche Alltags‐ (p<,05) und Gesamtaktivitäten

(Zeiteffekt: p<,01). In der KG war nur ein tendenzieller Anstieg der Gesamtaktivitäten im Zeitverlauf

erkennbar (n.s.). Nachdem zu T1 in der IG noch Unterschiede bzgl. Sportaktivitäten zwischen cP‐ und

SpA‐Patienten bestanden hatten (p<,05), holten die cP‐Patienten diesen Rückstand im Ein‐Jahres‐

Verlauf auf, so dass zu T5 keine Unterschiede mehr erkennbar waren (n.s.). Alle cP‐Patienten

konnten ihre Sport‐ und Gesamtaktivitäten im Ein‐Jahres‐Verlauf steigern (Zeiteffekte: p<,01). Die cP‐

Patienten der IG berichteten zu T5 mehr Gesamtaktivitäten als cP‐Patienten der KG (p<,05), nachdem

zu Reha‐Beginn noch keine Unterschiede sichtbar waren (n.s.).

Die Diagnosegruppe allein war kein signifikanter Prädiktor der Erfüllung verschiedener

Bewegungsempfehlungen zu T5. CP‐Patienten der IG hatten gegenüber cP‐Patienten der KG zu T5

eine doppelt so hohe Chance, die Empfehlungen zu körperlichem Training zu erfüllen (OR=2,1;

95%‐KI [1,2‐3,7]), und eine fast dreifach so große Chance, die Empfehlungen zu allgemeinen

Bewegungsaktivitäten zu erfüllen (OR=2,7; 95%‐KI [1,3‐5,3]). Dieser Effekt konnte für SpA‐Patienten

nicht repliziert werden.

Fazit: Weder das Geschlecht noch das Alter oder die Diagnosegruppe konnten jeweils allein die

Erfüllung der Empfehlungen zu körperlicher Aktivität 12 Monate nach Reha‐Ende vorhersagen. In der

Interventionsgruppe verbesserten sich sowohl Männer als auch Frauen, sowohl ältere als auch

jüngere Teilnehmer, sowohl cP‐ als auch SpA‐Patienten, während in der Kontrollgruppe keinerlei

signifikante Verbesserungen erkennbar waren. Als besonders wichtiges Ergebnis der genaueren

Betrachtung der Interventionseffekte in den Subgruppen ist festzustellen, dass die körperliche

Aktivität bei Männern, älteren Rehabilitanden und cP‐Patienten in der IG jeweils stärker gesteigert

werden konnte als in der KG.

D Motivation zu körperlicher Aktivität

Auf der Grundlage des Transtheoretischen Modells der Verhaltensänderung (TTM) wurden

verschiedene Aspekte der Motivation zu körperlicher Aktivität erfasst und ihre Entwicklung im Ein‐

Jahres‐Verlauf untersucht: Die sportbezogene Selbstwirksamkeit und das Verhältnis

wahrgenommener Vorteile zu Nachteilen regelmäßiger körperlicher Aktivität.


Im Vergleich zum Reha‐Beginn berichteten alle Studienteilnehmer 12 Monate nach Reha‐Ende eine

höhere sportbezogene Selbstwirksamkeit (Zeiteffekt: F=23,8; p<,001).

Abbildung 29 (S. 79) bildet die Entwicklung der sportbezogenen Selbstwirksamkeit in KG und IG über

den gesamten Studienzeitraum ab. Im Vergleich zum Ausgangszustand sind sowohl zu T2, T4 als auch

zu T5 signifikante Verbesserungen in beiden Gruppen erkennbar (Zeiteffekte: p<,001).Teilnehmer der

IG berichteten zu allen Messzeitpunkten höhere Selbstwirksamkeitswerte als Teilnehmer der KG

(Gruppeneffekt: F=9,1; p<,01). Die stärkere Verbesserung der IG‐Teilnehmer gegenüber den KG‐

Teilnehmern zu T2 (Interaktionseffekt Zeit x Gruppe: F=5,2; p<,05) konnte zu T5 nicht mehr repliziert


werden. Die standardisierte Effektstärke (SES) des tendenziellen Gruppenunterschieds zu T5 (t=1,9;

p=,057) liegt mit d=0,25 im unteren Bereich.

Abbildung 29. Sportbezogene Selbstwirksamkeit der Kontroll‐ und Interventionsgruppe im Ein‐


Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität

Von allen Studienteilnehmern wurden zu allen Zeitpunkten mehr Vor‐ als Nachteile körperlicher

Aktivität wahrgenommen, die Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität als Differenz beider

Variablen lag dementsprechend immer im positiven Bereich. Abbildung 30 (S. 80) dokumentiert die

Entwicklung der Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität für KG und IG im Ein‐Jahres‐

Verlauf. Die signifikanten Verbesserungen beider Studiengruppen im Reha‐Verlauf (Zeiteffekt zu T2:

F=49,0; p<,001) sowie sechs Monate nach Reha‐Ende (Zeiteffekt zu T4: F=8,5; p<,01) sind 12 Monate

nach Entlassung nicht mehr erkennbar (n.s.). Die stärkere Verbesserung der IG gegenüber der KG zu

T2 (Interaktionseffekt Zeit x Gruppe: F=4,0; p<,05) war bereits ein halbes Jahr nach Entlassung aus

der stationären Rehabilitation nicht mehr nachweisbar (n.s.). Analysen der Einzelkomponenten der

aktivitätsbezogenen Entscheidungsbalance zu T5 zeigten eine signifikante Verringerung der „Angst

vor Schädigung“ als Bestandteil der wahrgenommenen Nachteile körperlicher Aktivität (Zeiteffekt:

F=6,7; p<,01). Wahrgenommene Vorteile, wahrgenommene organisatorische Hindernisse und

wahrgenommene Nachteile körperlicher Aktivität insgesamt zeigten keine signifikanten

Veränderungen zu T5 im Vergleich zu T1. Die Effektstärke des kleinen Gruppenunterschieds zu T5

(n.s.) fällt mit d=0,16 sehr gering aus.

2,9

3,13,2

3,0

3,0

3,5

3,3 3,2

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0



Sportbezogene Selbstwirksam

keit (1‐5)



Abbildung 30. Die Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität (‐4 bis +4) der Kontroll‐ und

Interventionsgruppe im Ein‐Jahres‐Verlauf. Darstellung der Mittelwerte.

E Erwerbstätigkeit

Die Erwerbstätigkeit als dichotome Variable wurde mittels logistischer Regression analysiert

(Kriterium: Erwerbstätigkeit zu T5; Prädiktoren: Gruppenzugehörigkeit und Erwerbstätigkeit zu T1).

Hier zeigte sich ein tendenzieller Gruppeneffekt (OR=1,6; 95%‐KI [0,8‐3,1]): Die Chance, zu T5

berufstätig zu sein, war für die IG im Durchschnitt etwa anderthalb mal höher als für die KG.

Abbildung 31 (S. 80) stellt die Anteile der Studienteilnehmer dar, die jeweils zu Reha‐Beginn sowie

sechs und 12 Monate nach Reha‐Ende erwerbstätig waren. Während sich zu T1 und T4 anteilig mehr

berufstätige Personen in der KG befanden (n.s.), waren zu T5 in der IG mehr Erwerbstätige (n.s.). Der

Anteil der Erwerbstätigen ging in der IG um 5 % und in der KG um 8 % zurück. Der aufgrund des

voranschreitenden Lebensalters und der chronischen Erkrankung der Probanden zu erwartende

Rückgang der Erwerbstätigkeit konnte in der IG somit erfolgreicher aufgehalten werden als in der KG.

Abbildung 31. Erwerbstätigkeit (in Voll‐ oder Teilzeit) bei Teilnehmern der Kontroll‐ (KG) und

Interventionsgruppe (IG) im Studienverlauf. Angaben in Prozent.

1,4

1,6

1,6

1,4

1,4

1,9

1,51,6

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0



Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher

Aktivität (‐4 bis +4)


85,9

83,7

77,8

85,0

81,4

80,0

70

75

80

85

90

Reha‐Beginn 6 Monate nach Reha‐Ende


Erwerbstätigkeit in Prozent



Für eine detailliertere Darstellung der Erwerbsverläufe siehe Anhang 2 (S. 136).

F Krankheitskosten

Im Folgenden werden die direkten und indirekten Kosten in ihren Einzelkomponenten

aufgeschlüsselt dargestellt und multivariat hinsichtlich potentieller Prädiktoren analysiert.

Anschließend werden die erhobenen Kostenparameter als Gesamtkosten zusammengefasst. Den

Abschluss dieses Kapitels bildet die Darstellung einer rehaökonomischen Schätzung der

Durchführungskosten der Intervention.

Direkte Kosten

Einen Überblick über die direkten Kosten im Ein‐Jahres‐Verlauf gibt Tabelle 25 (S. 81). Im Bereich der

direkten Kosten gab es keine Gruppen‐ oder Interaktionseffekte im Zeitverlauf. Der geringe

Gruppenunterschied zu T5 (n.s.) drückt sich in einer minimalen Effektstärke von d=0,06 aus.

In der Endstichprobe (n=307) wurden für die 12 Monate vor Reha‐Beginn im Durchschnitt 3,2

Krankenhaustage (KG: 4,1 Tage; IG: 2,2 Tage) angegeben, die sich im 12‐Monats‐Zeitraum nach Reha‐

Ende auf durchschnittlich 1,6 Tage (KG: 1,8 Tage; IG: 1,4 Tage) reduzierten (Zeiteffekt: F=7,0; p<,01).

Die damit einhergehenden Kosten auf Basis eines Tagessatzes von 419 € (fachbereichsübergreifend)

beliefen sich auf durchschnittlich 1.328 € für T1 und 665 € für T5 (Zeiteffekt: F=7,0; p<,01).

Tabelle 25. Direkte Krankheitskosten der KG und IG im Ein‐Jahres‐Verlauf (KG=156, IG= 151).

Kosten der jeweils letzten 12 Monate Reha‐Beginn 12‐Monats‐Katamnese

KG IG KG IG

Krankenhausaufenthalte** 1.714 € 930 € 747 € 580 €

Arztkontakte 822 € 790 € 726 € 738 €

Heilmittel und andere Anwendungen 4.346 € 4.077 € 3.553 € 4.373 €

Arzneimittel 7.469 € 6.315 € 5.548 € 6.196 €

Zuzahlungen 369 € 322 € 346 € 316 €

Eigene Ausgaben 218 € 196 € 176 € 190 €

Direkte Kosten insgesamt 14.937 € 12.630 € 11.096 € 12.393 €

Anmerkungen. KG… Kontrollgruppe; IG… Interventionsgruppe; Varianzanalyse mit Messwiederholung: **… p<,01.

Für die Gesamtstichprobe (n=307) wurden über die Hochrechnung auf ein ganzes Jahr

durchschnittlich 31 Arztkontakte zu T1 (KG: 32 Kontakte, IG: 30 Kontakte) und 28 Arztkontakte zu T5

(KG und IG je 28 Kontakte) ermittelt (n.s.). Diese führten bei einem Kontaktwert von 26 € zu

durchschnittlichen Kosten in Höhe von 806 € zu Reha‐Beginn und 732 € zu T5 (n.s.). Zu Reha‐Beginn

wurden für den 4‐Wochen‐Zeitraum vor Reha‐Beginn insgesamt 2,3 Heilmittelanwendungen (KG:

2,3; IG: 2,2) und 12 Monate nach Entlassung 2,1 Heilmittelanwendungen (KG: 1,9; IG: 2,4) angegeben

(n.s.). Die Hochrechnung der Kosten auf 12 Monate ergab 4.214 € zu T1 und 3.956 € zu T5 (n.s.). Die

Medikamentenkosten betrugen zu Reha‐Beginn 6.901 € für die Gesamtpopulation und sanken im

Zeitverlauf auf 5.867 € (n.s.). Zu T1 wurden insgesamt Zuzahlungen in Höhe von 346 € angegeben, die

zu T5 auf 331 € sanken (n.s.). Die eigenen Ausgaben beliefen sich zu T1 durchschnittlich auf 207 €

und zu T5 auf 183 € (n.s.).

Indirekte Kosten

Die indirekten Kosten entstehen aufgrund von Arbeitsausfall und beinhalteten AU‐Zeiten sowie

befristete und unbefristete EM‐Renten. Die Gruppenzugehörigkeit (0=KG/1=IG) konnte einen

signifikanten Beitrag zur Vorhersage der indirekten Kosten im Ein‐Jahres‐Verlauf leisten: Teilnehmer

der IG wiesen zu T5 weniger indirekte Kosten auf als Teilnehmer der KG (B=‐3.220; SE=1.587; 95%‐


KI [‐6.342 bis ‐97]). Die indirekten Kosten zu T1 erwiesen sich nicht als geeigneter Prädiktor für die

indirekten Kosten zu T5 (n.s.).

Wie in Abbildung 32 (S. 83) ersichtlich, stiegen die indirekten Kosten für beide Gruppen zu T5 im

Vergleich zu T1 signifikant an (Zeiteffekt: F=18,6; p<,001), was sowohl auf einen Anstieg der Kosten

wegen Arbeitsunfähigkeit (Zeiteffekt: F=45,5; p<,001) als auch auf die befristeten

Erwerbsminderungsrenten nach Friktionskostenansatz (Zeiteffekt: F=3,9; p<,05) zurückzuführen ist.

Unbefristete Erwerbsminderungsrenten fielen zu T5 nur in der KG an. Signifikante

Gruppenunterschiede zu T5 bestanden in den indirekten Kosten insgesamt (t=2,0; p<,05), wobei

diese für die KG im Zeitverlauf stärker anstiegen als für die IG (Interaktionseffekt Zeit x Gruppe:

F=3,9; p<,05). Die standardisierte Effektstärke (SES) des gefundenen Gruppenunterschieds zu T5

(p<,05) fällt mit d=1,61 sehr groß aus. Die KG hatte zeitunabhängig höhere indirekte Kosten als die IG

(Gruppeneffekt: F=4,2; p<,05).

Der gefundene Interaktionseffekt zugunsten der IG wurde einer weiteren Prüfung unter statistischer

Kontrolle aller gefundenen Einflussvariablen auf den Verlauf der indirekten Kosten von Reha‐Beginn

bis zur 12‐Monats‐Katamnese40 (siehe Punkt 4.6.2 b) sowie der Merkmale Geschlecht, Alter,

Diagnose und Klinik unterzogen. Der Interaktionseffekt zwischen Zeit und Gruppenzugehörigkeit

blieb hier lediglich tendenziell bestehen (F=1,7; p=,193). Signifikante Interaktionseffekte zeigten sich

demgegenüber für die Angabe einer Operation im Jahr vor der Reha (F=19,9; p<,001), die

Erwerbstätigkeit zu T1 (F=5,0; p<,05) und die Schmerzen zu Reha‐Beginn (F=3,9; p=,050). Demnach

stiegen die indirekten Kosten zu T5 im Vergleich zu T1 besonders stark an, wenn die Probanden zu

Reha‐Beginn eine vorangegangene Operation am Bewegungsapparat berichteten, wenn sie zu T1

nicht erwerbstätig bzw. je stärker ihre Schmerzen zu Reha‐Beginn waren. Gruppeneffekte wurden für

die Operationen am Bewegungsapparat und tendenziell für den Erwerbsstatus zu Reha‐Beginn

gefunden: Teilnehmer mit Operation in den 12 Monaten vor Reha‐Beginn berichteten

zeitunabhängig mehr indirekte Kosten als Teilnehmer ohne Operation (F=23,5; p<,001), während

Probanden, die zu T1 erwerbstätig waren, zu allen Zeitpunkten geringere indirekte Kosten

verursachten (F=3,7; p=,057). Der zunächst hoch signifikante Zeiteffekt (p<,001; s. o.) war unter

Kontrolle der Einflussfaktoren statistisch nicht mehr bedeutsam (n.s.).

40 Erwerbstätigkeit zu T1, sozioökonomischer Status (Winkler‐Index) zu T1, Rentenintention zu t1, körperliche und

psychische Summenskalen des SF‐36 zu T1, alltagsbezogene Funktionskapazität zu T1, Schmerzen zu T1 und Operationen am Bewegungsapparat in den 12 Monaten vor Reha‐Beginn


Abbildung 32. Indirekte Kosten 12 Monate vor Reha‐Beginn sowie nach Reha‐Ende bei Teilnehmern

der Kontroll‐ (KG, n=156) und Interventionsgruppe (IG, n=151) nach

Friktionskostenansatz; Angaben als Mittelwerte; AU… Arbeitsunfähigkeit;

EM… Erwerbsminderung.

Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit während der letzten 12 Monate stieg insgesamt von 1,9 Wochen zu

T1 (KG: 2,2 Wochen; IG: 1,7 Wochen) auf 5,9 Wochen zu T5 (KG: 6,6 Wochen; IG: 5,1 Wochen). Die

Studienteilnehmer gaben zu T1 maximal 19 AU‐Wochen während des letzten Jahres an. Zu Reha‐

Beginn berichteten 43,4 % der Probanden keine AU‐Zeiten, 6,2 % gaben AU‐Zeiten von mehr als

sechs Wochen an, darunter nur ein Proband mit längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten als drei

Monaten. Zwölf Monate nach Reha‐Ende wurden maximal 52 AU‐Wochen (=gesamte Zeit während

der letzten 12 Monate) angegeben. Hier gaben nur noch 30,6 % der Studienteilnehmer keine AU‐

Zeiten im letzten Jahr an, dafür berichteten 22,8 % AU‐Zeiten von mehr als sechs Wochen, darunter

18 Probanden (5,9 %) mit AU‐Zeiten über einem halbem Jahr (>26 Wochen). Die durchschnittlichen

indirekten Kosten für AU‐Zeiten stiegen entsprechend von 1.044 € zu T1 auf 3.152 € zu T5

(Zeiteffekte für Dauer und Kosten der AU‐Zeiten: F=45,5; p<,001), womit sich eine Kostenzunahme

von durchschnittlich 2.108 € pro Patient ergab. Die Entwicklung der Arbeitsunfähigkeitszeiten und

der damit einhergehenden durchschnittlichen Kosten im Ein‐Jahres‐Zeitraum sind Abbildung 33

(S. 84) zu entnehmen. Die AU‐Kosten stiegen mit der Dauer der Arbeitsunfähigkeit erwartungsgemäß

an. Es wird deutlich, dass ein relativ kleiner Teil der Probanden (11 % der Studienteilnehmer mit AU‐

Zeiten über drei Monate) relativ hohe Kosten verursachte (durchschnittlich 16.205 €).

Die Kostensteigerung aufgrund von AU‐Zeiten fiel in der KG höher aus (2.402 €) als in der IG (1.805 €;

siehe Abbildung 32, S. 83). Zu T1 waren 7,3 % der IG‐Teilnehmer und 10,9 % der KG‐Teilnehmer im

letzten Jahr mindestens 6 Wochen arbeitsunfähig. Zu T5 belief sich dieser Prozentsatz auf 27,2 % in

der IG (Zunahme um 19,9 %) und auf 33,3 % in der KG (Zunahme um 22,4 %). Nach Analyse der AU‐

Zeiten zu T5 über eine zweifaktorielle logistische Regression zeigte sich, dass Probanden der KG

gegenüber Teilnehmern der IG zu T5 tendenziell ein um 28 % erhöhtes Risiko hatten, länger als sechs

Wochen arbeitsunfähig zu sein (OR=1,3; 95%‐KI [0,8‐2,1]).

1.157 € 927 €

3.559 €2.732 €184 €

826 €

256 €

1.818 €

‐ €

1.000 €

2.000 €

3.000 €

4.000 €

5.000 €

6.000 €

7.000 €

KG IG KG IG

Reha‐Beginn 12‐Monats‐Katamnese

Indirekte Kosten

in den

letzten 12 M

onaten

unbefristete EM‐Renten

befristete EM‐Renten

AU‐Zeiten1.157 €1.111 €

6.203 €

2.988 €


Abbildung 33. Arbeitsunfähigkeitszeiten 12 Monate vor Reha‐Beginn und nach Reha‐Ende sowie die

durchschnittlichen Kosten für AU‐Zeiten in Gruppen mit unterschiedlicher AU‐Dauer.

Angaben der Gesamtstichprobe (n=307).

Insgesamt wurde im Studienverlauf eine Zunahme der zeitlich befristeten Erwerbsminderungsrenten

festgestellt. Zu T1 wurden von einer Patientin der IG, zu T5 von 7 Patienten aus KG und IG Zeitrenten

angegeben. Für die durchschnittliche Dauer der Zeitrenten ergaben sich zu T1 0,2 Wochen (KG: 0,0

Wochen; IG: 0,3 Wochen) und zu T5 1,1 Wochen (KG: 1,7 Wochen; IG: 0,5 Wochen) (Zeiteffekt:

F=4,1; p<,05). Die daraus abgeleiteten Kosten nach dem Friktionskostenansatz stiegen im

Durchschnitt der Gesamtpopulation von 91 € zu T1 auf 546 € zu T5 (Zeiteffekt: F=3,9; p<,05). Die zwei

dauerhaften Erwerbsminderungszugänge zu T5 waren der Kontrollgruppe zuzuordnen (beide

Frauen). Die durchschnittliche Dauer bis zum regulären Renteneintritt betrug 0,4 Monate (KG: 0,9

Monate), die mittleren Kosten nach Friktionskostenansatz 1.156 € (KG: 1.818 €).

Gesamtkosten

Die Gesamtkosten setzten sich zusammen aus direkten und indirekten Krankheitskosten, die

12 Monate vor (T1) bzw. nach der stationären Rehabilitation (T5) entstanden sind.

Abbildung 34 (S. 85) gibt einen Überblick über die Entwicklung der Gesamtkosten in KG und IG. Die

direkten Kosten für die Gesamtpopulation betrugen vor Reha‐Beginn 13.802 € und sanken im Ein‐

Jahres‐Verlauf geringfügig auf 11.734 € (n.s.). Die indirekten Kosten nach Friktionskostenansatz (FKA)

stiegen im Zeitverlauf signifikant von 1.135 € zu T1 auf 4.621 € zu T5 (Zeiteffekt: F=18,6; p<,001),

wobei ein stärkerer Kostenanstieg für die KG zu verzeichnen war (Interaktionseffekt Zeit x Gruppe:

F=3,9; p<,05). Die Gesamtkosten auf Basis des Friktionskostenansatzes lagen bei 14.904 € zu T1 und

stiegen zu T5 auf 16.355 € (n.s.). Die standardisierte Effektstärke der Gruppenunterschiede zu T5 lag

für die Gesamtkosten bei d=0,09, für die direkten Kosten bei d=0,06 und für die indirekten Kosten bei

d=1,61.

‐ €1.628 €

5.109 €

10.539 €

17.184 €

25.299 €

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

keine bis 6 Wochen

bis 3 Monate

bis 6 Monate

bis 9 Monate

max. 12 Monate

AU‐Zeiten in den

letzten 12 M

onaten

(absolute Häufigkeiten)

Reha‐Beginn 12‐Monats‐Katamnese AU‐Kosten zu T5


Abbildung 34. Krankheitskosten 12 Monate vor Reha‐Beginn (T1) sowie 12 Monate nach Reha‐Ende

(T5) in Kontroll‐ (KG) und Interventionsgruppe (IG); Angaben als Mittelwerte;

*FKA… Friktionskostenansatz.

Einen Eindruck der Kostenverteilung für Teilnehmer der Kontroll‐ und Interventionsgruppe zu Reha‐

Beginn gibt Abbildung 35 (S. 85). Die direkten Kosten sind in violetten (lila) Farbabstufungen

dargestellt, die indirekten Kosten in Orange‐Rot‐Tönen. Es fällt auf, dass die Medikamenten‐ und

Heilmittelkosten in beiden Gruppen mit etwa drei Vierteln den größten Anteil der Gesamtkosten

ausmachen.

Abbildung 35. Krankheitskosten 12 Monate vor Reha‐Beginn bei Teilnehmern der Kontrollgruppe

(links) und Interventionsgruppe (rechts); Angaben als Mittelwerte; AU…

Arbeitsunfähigkeit; EM… Erwerbsminderung; FKA… Friktionskostenansatz.

Die Kostenverteilung für KG und IG in den 12 Monaten nach stationärer Rehabilitation ist Abbildung

36 (S. 86) zu entnehmen. In beiden Gruppen stieg der Anteil indirekter Kosten an den

Gesamtkrankheitskosten an. Während der Anteil der indirekten Kosten in der Kontrollgruppe auf

14.937 €12.630 €

11.096 €12.393 €

1.157 €

1.111 €6.203 € 2.988 €

0 €

2.000 €

4.000 €

6.000 €

8.000 €

10.000 €

12.000 €

14.000 €

16.000 €

18.000 €

20.000 €

22.000 €

KG IG KG IG

T1 T5

Krankheitskosten

in den

letzten 12 M

onaten

indirekte Kosten (FKA)*

direkte Kosten

16.094 €

13.741 €

17.299 €

15.381 €

11

5

2746

47 KH‐Aufenthalte

Arztkontakte

Heilmittel

Arzneimittel

Out of Pocket

AU‐Zeiten (FKA)

befr. EM‐Renten (FKA)

76

30

46

47 1


über ein Drittel (35,9 %) anstieg (v. a. aufgrund der befristeten und unbefristeten EM‐Renten), betrug

der Anteil indirekter Kosten in der IG ca. ein Fünftel (19,4 %). Insgesamt bildeten die Kosten aufgrund

Arbeitsunfähigkeitszeiten (19,9 %), die Heilmittel‐ (25,0 %) und Medikamentenkosten (37,0 %) die

größten Kostenanteile im Jahr nach stationärer Rehabilitation.

Abbildung 36. Anteilige Krankheitskosten 12 Monate nach Reha‐Beginn bei Teilnehmern der

Kontrollgruppe (links) und der Interventionsgruppe (rechts); Angaben als

Mittelwerte; AU… Arbeitsunfähigkeit; EM… Erwerbsminderung

FKA… Friktionskostenansatz.

Reha‐Ökonomie

Im Bereich der Interventionskosten können im Rahmen dieser Studie nur die tatsächlichen

Durchführungskosten der KAKo‐Intervention geschätzt werden, da neben dem theoretisch

kalkulierten Interventionsumfang keine diesbezüglich benötigten Daten in der vorliegenden Studie

erhoben wurden. Hinsichtlich der aktuell nicht erhobenen Informationen, die zu einer umfassenden

Berechnung der Interventionskosten nötig sind (wie Programmentwicklung, Vorgespräche,

Vorbereitung und Koordination, Therapeutenschulungen, Vor‐ und Nachbereitung, Materialkosten

etc.), ist eine retrospektive Befragung der Klinikmitarbeiter geplant, aufgrund derer eine genauere

Berechnung der Interventionskosten anhand verschiedener Modelle ermöglicht wird. Diese

Ergebnisse werden separat publiziert (siehe Punkte 6.3.5 und 6.4.3).

Die Durchführungskosten der Intervention wurden anhand der Personalkosten für einen

Sporttherapeuten als Kursleiter berechnet. Dabei wurden die Personalkosten nach TVöD Bund E 9

Stufe 6 berücksichtigt (ab 01.08.2011: Jahresbruttogehalt 44.834 €). Mit einem AG‐Anteil von ca.

23 % beträgt das Jahresbruttogehalt 55.146 €41, der entsprechende Stundenlohn eines

Sporttherapeuten beläuft sich auf rund 30.00 €42. Eine rein additive Eigenschaft des KAKo‐Trainings

wurde insofern unterstellt, als dass die geplanten 1.530 min intensiver Bewegungstherapie in der

Gruppe43 zusätzlich zur Standardrehabilitation durchgeführt werden. Weiterhin müssen ca. 30 min

Einführungsveranstaltung (in der Gruppe möglich) und die bereits erwähnten 15 min zur Schließung

der Trainingsvereinbarung im Einzelgespräch (Sporttherapeut und Patient) berücksichtigt werden.

41 KV‐Satz 15,5 %, inkl. Jahressonderzahlung 6,7 % 42 Annahme: Anspruch auf mindestens sechs Wochen Jahres‐Erholungsurlaub (daher: Stundenlohn = Jahresbruttogehalt /

46 Wochen / 40 h Wochenarbeitszeit) 43 9 x 90 min KAKo‐Training, 6x 60 min Medizinische Trainingstherapie, 6 x 60 min Nordic Walking

4 4

20

323

20

5

10KH‐Aufenthalte

Arztkontakte

Heilmittel

Arzneimittel

Out of Pocket

AU‐Zeiten (FKA)

befr. EM‐Renten (FKA)

unbefr. EM‐Renten (FKA)

45

28

40

3

18

2


Die Durchführungskosten belaufen sich nach dieser Berechnung auf rund 86 € pro Rehabilitand in der

IG (= 26 h*30 € Stundensatz/10 Personen + 0,25 h*30 € Stundensatz).

In Abbildung 34 (S. 85) ist die Entwicklung der Krankheitskosten im Jahr vor der stationären

Rehabilitation und in den 12 Monaten nach Reha‐Ende dargestellt. Danach betrug die mittlere

Reduktion der direkten Kosten von T1 auf T5 für die KG 3.841 € und für die IG 237 € (n.s.). Im Bereich

der indirekten Kosten lag der Ein‐Jahres‐Zuwachs (T1‐T5) für die KG bei 5.046 € und für die IG bei

1.877 € (p<,05). Insgesamt stiegen die Krankheitskosten in den 12 Monaten nach Reha‐Ende im

Vergleich zum Jahr vor der Rehabilitation in der KG durchschnittlich um 1.205 € und in der IG um

1.640 € (n.s.).

Bei Betrachtung der Gesamtkrankheitskosten ergibt sich eine Kostendifferenz zugunsten der KG von

435 € gegenüber der IG. Dieser Betrag ergibt sich aufgrund der Kostenreduzierung im Bereich der

direkten Krankheitskosten, insbesondere der Krankenhausaufenthalte (p<,01), der Heilmittel (n.s.)

und der Medikation (n.s.). Aus gesamtgesellschaftlicher Perspektive wäre demnach im betrachteten –

für umfassende ökonomische Analysen relativ kurzen ‐ Zeitfenster kein Kostenvorteil durch die

Intervention nachweisbar. Mögliche Gründe bilden den Gegenstand weiterführender Analysen.

Für den Förderer ist allerdings die Leistungsträgerperspektive der medizinischen Rehabilitation in

dieser Patientenklientel im erwerbsfähigen Alter mit Fokus auf die indirekten Kosten (v. a. EM‐

Berentungen) von besonderem Interesse. Aus dem mittleren Anstieg der indirekten Kosten in der KG

von T1 nach T5 um 5.046 € und in der IG um 1.877 € (siehe Abbildung 32, S. 83) ergibt sich eine

mittlere Differenz von 3.169 € zugunsten der IG. Wird nur die Entwicklung der indirekten Kosten

durch EM‐Renten berücksichtigt (Anstieg in der KG um 2.644 € und in der IG um 72 €), beträgt die

analog ermittelte durchschnittliche Differenz 2.572 € zugunsten der IG. Aus der Gegenüberstellung

der geschätzten Durchführungskosten der Intervention in Höhe von 86 € pro Teilnehmer mit den

beschriebenen, auf unterschiedliche Art ermittelten Anstiegsdifferenzen der indirekten Kosten von

T1 nach T5 zugunsten der IG gegenüber der KG ergibt sich pro KAKo‐Teilnehmer ein Verhältnis von

1 : 37 für die Reduktion aller indirekten Kosten bzw.

1 : 30 für die Verminderung der indirekten Kosten nur durch EM‐Renten.

5.5 Analyse potentieller Einflussfaktoren auf die Zielgrößen zu T5

Die Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die Zielvariablen zu T5 erfolgte nach dem unter Punkt

4.6.2 c) beschriebenen Vorgehen. Im Folgenden sind die Ergebnisse dieser Analysen für die einzelnen

Zielgrößen dargestellt.

5.5.1 Einflussfaktoren auf die körperliche Gesundheit

Als Maße der körperlichen Gesundheit dienten die körperliche Summenskala (SF‐36) die

alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH) und das Ausmaß der Schmerzen in den letzten vier

Wochen (NRS).

Körperliche Lebensqualität

Die mittels multipler linearer Regression mit vorwärtsgerichtetem schrittweisen Einschlussverfahren

extrahierten Einflussvariablen auf die Hauptzielgröße (körperliche Summenskala des SF‐36) sind in

Tabelle 26 (S. 88) dargestellt. Es zeigten sich signifikante Einflüsse der alltagsbezogenen

Funktionskapazität und des Lebensalters zu T1 auf die Ausprägung der körperlichen Summenskala zu

T5. Demnach berichteten Studienteilnehmer 12 Monate nach Reha‐Ende höhere Werte ihrer

körperlichen Lebensqualität, wenn sie 1) jünger waren oder 3) zu T1 eine höhere alltagsbezogene

Funktionskapazität aufwiesen.


Tabelle 26. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung möglicher Einflussvariablen auf die körperliche Summenskala des SF‐36 zu T5.

Prädiktoren B SE 95%‐KI für B p ∆R2 R²korr

(Konstante) 19,2 4,4 10,7 27,8 <,001


(FFbH: 0‐100) 0,3 0,0 0,2 0,4 <,001 ,277 ,274

Lebensalter in Jahren ‐0,2 0,1 ‐0,3 ‐0,0 ,017 ,016 ,288

Anmerkungen. T5… 12‐Monats‐Katamnese; KG… Kontrollgruppe; IG… Interventionsgruppe; B… Regressionskoeffizient;

SE… Standardfehler; 95%‐KI… 95%‐Konfidenzintervall; p… Signifikanzniveau; ∆R2… Änderungen in R² durch

Aufnahme der Einflussvariablen in das Modell; R²korr… korrigiertes R² (Anteil der Varianzaufklärung).

Aufgrund der teilweise großen inhaltlichen Nähe der Items der alltagsbezogenen Funktionskapazität

(FFbH) zur körperlichen Summenskala des SF‐36 ist dieses Ergebnis nicht verwunderlich. Um

mögliche weitere Prädiktoren zu identifizieren, wurde deshalb die Funktionskapazität aus der

Analyse ausgeschlossen und die Prüfung wiederholt. Die Ergebnisse sind in Tabelle 27 (S. 88)

dargestellt. Es zeigten sich signifikante Einflüsse der Schmerzen in den letzten vier Wochen, des

Vorhandenseins eines Behinderungsgrades, des Lebensalters, der Rentenintention, der

Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität und des Body Mass Index zu Reha‐Beginn.

Demnach fiel die körperliche Summenskala 12 Monate nach Reha‐Ende umso geringer aus, 1) je

mehr Schmerzen die Probanden zu Reha‐Beginn angegeben hatten, 2) wenn sie zu T1 bereits einen

anerkannten Behinderungsgrad hatten, 3) je älter sie waren, 4) wenn sie zu Reha‐Beginn die Absicht

hatten, eine EM‐Rente zu beantragen, 5) je weniger Vorteile gegenüber Nachteilen körperlicher

Aktivität sie wahrnahmen und 6) je höher ihr BMI war.

Tabelle 27. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung möglicher Einflussvariablen auf die körperliche Summenskala des SF‐36 zu T5 (nach Ausschluss der alltagsbezogenen Funktionskapazität).

Prädiktoren B SE 95%‐KI für B p ∆R2 R²korr

(Konstante) 58,6 4,5 49,8 67,5 <,001

Schmerzen in den letzten vier

Wochen (NRS: 0‐10) ‐1,2 0,3 ‐1,7 ‐0,7 <,001 ,130 ,127

Behinderungsgrad (nein) ‐3,4 1,2 ‐5,7 ‐1,0 ,005 ,032 ,155

Lebensalter in Jahren ‐0,2 0,1 ‐0,3 ‐0,0 ,012 ,025 ,177

Rentenintention (nein) ‐3,7 1,6 ‐6,9 ‐0,5 ,024 ,018 ,192

Entscheidungsbalance bzgl.

körperlicher Aktivität 1,2 0,6 0,1 2,3 ,040 ,015 ,204

Body Mass Index (BMI) ‐0,2 0,1 ‐0,4 ‐0,0 ,042 ,013 ,214





Eine bessere alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH) konnte 12 Monate nach Entlassung durch

höhere Werte der 1) körperlichen und 2) psychischen Lebensqualität, 3) einen niedrigeren BMI sowie

4) ein günstigeres Verhältnis wahrgenommener Vorteile gegenüber Nachteilen regelmäßiger


Bewegungsaktivitäten vorhergesagt werden. Weiterhin waren die Probanden weniger in ihrer

Funktionskapazität beeinträchtigt, wenn sie zu Reha‐Beginn 5) keine Absicht hatten, eine Rente aus

Gesundheitsgründen zu beantragen oder 6) keinen anerkannten Behinderungsgrad hatten. Tabelle

28 (S. 89) gibt einen Überblick über die beschriebenen Prädiktoren.

Tabelle 28. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung möglicher Einflussvariablen auf die alltagsbezogene Funktionskapazität zu T5.

B SE 95%‐KI für B p ∆R2 R²korr

Konstante 52,8 8,2 36,6 69,0 <,001

Körperliche Summenskala (SF‐36: 0‐100)

0,8 0,1 0,5 1,0 <,001 ,248 ,245

Rentenintention ‐9,4 2,5 ‐14,3 ‐4,5 <,001 ,068 ,305

Psychische Summenskala (SF‐36: 0‐100)

0,2 0,1 0,1 0,4 ,004 ,037 ,339


2,7 0,9 1,0 4,5 ,002 ,024 ,361

Behinderungsgrad (nein) ‐5,6 1,9 ‐9,3 ‐1,9 ,003 ,022 ,381

Body Mass Index (BMI) ‐0,5 0,2 ‐0,8 ‐0,1 ,005 ,021 ,399




Aufgrund der bereits beschriebenen Ähnlichkeit der Items der alltagsbezogenen Funktionskapazität

(FFbH) und der körperlichen Summenskala (SF‐36) wurde die Analyse noch einmal ohne

Berücksichtigung der körperlichen Summenskala als potentiellem Prädiktor wiederholt. Hier

erwiesen sich die Schmerzen zu Reha‐Beginn als stärkster Prädiktor der Funktionskapazität zu T5: Je

geringer die Schmerzen zu T1, desto besser die Funktionskapazität zu T5. Rentenintention, Grad der

Behinderung, BMI und Entscheidungsbalance zu T1 wurden als wichtige Einflussfaktoren bestätigt.

Der Ausgangswert der psychischen Summenskala (SF‐36) leistete keinen bedeutsamen Beitrag zur

Vorhersage der alltagsbezogenen Funktionskapazität mehr. Mit 34,6 % Varianzaufklärung war das

zweite Vorhersagemodell fast so gut wie das zuerst beschriebene Modell (39,9 %).

Körperliche Schmerzen

Tabelle 29 (S. 90) beschreibt die Prädiktoren der Schmerzen (in den letzten vier Wochen; NRS: 0‐10)

zu T5. Die körperlichen Schmerzen 12 Monate nach Reha‐Ende wurden durch die Funktionskapazität

(FFbH), die körperliche Summenskala (SF‐36), die Ängstlichkeit (HADS‐D) und die Einnahme langfristig

wirksamer Antirheumatika zu Reha‐Beginn vorhergesagt. Demnach berichteten die

Studienteilnehmer zu T5 geringere Schmerzen, wenn sie zu Reha‐Beginn 1) eine bessere

Funktionskapazität, 2) höhere Werte der körperlichen Lebensqualität bzw. 3) geringere

Ängstlichkeitswerte aufwiesen. Weiterhin bedingte 4) die Einnahme langfristig wirksamer

Antirheumatika langfristig geringere Schmerzen.


Tabelle 29. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschluss zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die Schmerzen in den letzten vier Wochen zu T5.


Konstante 10,1 0,9 0,0 8,4 <,001

Alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH: 0‐100)

‐0,0 0,0 ‐0,1 ‐0,0 ,006 ,187 ,183

körperliche Summenskala (SF‐36: 0‐100)

‐0,1 0,0 ‐0,1 ‐0,0 <,001 ,039 ,220

Einnahme von langfristig wirksamen Antirheumatika (nein)

‐0,8 0,3 ‐1,4 ‐0,2 ,008 ,020 ,237

Ängstlichkeit (HADS‐D: 0‐21) 0,1 0,0 0,0 0,2 ,026 ,015 ,249




5.5.2 Einflussfaktoren auf die psychische Gesundheit

Die psychische Gesundheit wurde über den psychischen Teil der gesundheitsbezogenen

Lebensqualität (psychische Summenskala des SF‐36) sowie über die Depressivität und Ängstlichkeit

(HADS‐D) operationalisiert.

Psychische Lebensqualität

Die psychische Lebensqualität 12 Monate nach Reha‐Ende konnte durch die Ängstlichkeit und die

Depressivität zu Reha‐Beginn sowie durch das Lebensalter der Probanden vorhergesagt werden. Je

höher ihre Depressivitäts‐ und Ängstlichkeitswerte zu Reha‐Beginn waren, desto geringere Werte

erreichten sie in der psychischen Lebensqualität zu T5. Darüber hinaus berichteten ältere

Studienteilnehmer 12 Monate nach Reha‐Ende bessere Werte der psychischen Summenskala (SF‐36).

Tabelle 30 (S. 90) gibt einen Überblick über die Prädiktoren der psychischen Lebensqualität zu T5.

Tabelle 30. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung möglicher Einflussvariablen auf die psychische Summenskala (SF‐36) zu T5.


Konstante 51,8 3,5 44,7 58,4 <,001

Ängstlichkeit (HADS‐D: 0‐21) ‐1,1 0,2 ‐1,5 ‐0,8 <,001 ,316 ,314

Depressivität (HADS‐D: 0‐21) ‐0,7 0,2 ‐1,1 ‐0,3 ,001 ,025 ,337

Lebensalter in Jahren 0,2 0,1 0,0 0,3 ,028 ,012 ,353




Aufgrund der zu erwartenden Vorhersagekraft der Werte der HADS‐D bzgl. der psychischen

Summenskala des SF‐36 wurde die Analyse unter Ausschluss dieser beiden Werte wiederholt. Die

Ergebnisse dieser modifizierten Prüfung potentieller Prädiktoren sind in Tabelle 31 (S. 91) dargestellt.

Unter Aussparung der Variablen Ängstlichkeit und Depressivität erwiesen sich die sportbezogene

Selbstwirksamkeit, die Schmerzen und die Rentenintention zu Reha‐Beginn als brauchbare

Prädiktoren der psychischen Lebensqualität nach einem Jahr. Das Alter spielte hier keine Rolle mehr.

Demnach erzielten die Probanden zu T5 höhere Werte auf der psychischen Summenskala des SF‐36,

1) je zuversichtlicher sie zu T1 bzgl. der Durchführung geplanter Sportaktivitäten auch angesichts von


Hindernissen waren, 2) je geringere Schmerzen sie zu T1 berichteten bzw. 3) wenn sie sich zu Reha‐

Beginn nicht mit der Absicht trugen, eine EM‐Rente zu beantragen. Diese drei Merkmale konnten

zusammen nur 15,7 % der Varianz der Zielgröße aufklären, während die drei zuvor beschriebenen

Variablen44 eine mehr als doppelt so hohe Varianzaufklärung von 35,3 % erreichten.

Tabelle 31. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung möglicher Einflussvariablen auf die psychische Summenskala (SF‐36) zu T5.


Konstante 38,4 3,3 31,9 44,8 <,001

Sportbezogene Selbstwirksamkeit (SSA)

4,6 0,9 2,7 6,4 <,001 ,091 ,088

Schmerzen in den letzten vier Wochen (NRS: 0‐10)

‐0,9 0,3 ‐1,5 ‐0,4 ,001 ,057 ,142

Rentenintention (nein) ‐4,2 1,8 ‐7,7 ‐0,7 ,017 ,018 ,157




Depressivität

Das Ergebnis der Analyse potentieller Einflussfaktoren auf die Depressivität (HADS‐D) zu T5 ist in

Tabelle 32 (S. 91) dargestellt. Die Depressivität 12 Monate nach Reha‐Ende konnte durch die

Ängstlichkeit und die sportbezogene Selbstwirksamkeit zu Reha‐Beginn sowie durch das Geschlecht

der Teilnehmer vorhergesagt werden. Demnach erreichten Probanden zu T5 geringere

Depressivitätswerte, wenn sie zu Reha‐Beginn 1) geringere Ängstlichkeitswerte hatten oder 2)

zuversichtlicher waren, ihre sportlichen Aktivitäten auch unter schwierigen Bedingungen fortführen

zu können. Darüber hinaus berichteten 3) Frauen ein Jahr nach Reha‐Ende geringere

Depressivitätswerte als Männer.45

Tabelle 32. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschluss zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die Depressivität zu T5.


Konstante 4,6 1,2 2,2 6,9 <,001

Ängstlichkeit (HADS‐D: 0‐21) 0,5 0,1 0,4 0,6 <,001 ,313 ,310


‐1,2 0,3 ‐1,8 ‐0,5 <,001 ,035 ,343


0,2 0,1 0,0 0,4 ,018 ,012 ,352

Geschlecht (m) ‐1,0 0,4 ‐1,8 ‐0,2 ,021 ,013 ,363




Eine Analyse potentieller Prädiktoren unter Aussparung der Werte für Ängstlichkeit und psychische

Lebensqualität brachte keine neuen Erkenntnisse. Auch hier erwiesen sich die sportbezogene

44 Die große inhaltliche Nähe der drei Merkmale, die die psychische Gesundheit thematisieren, drückt sich in sehr hohen

bivariaten Korrelationen zu T1 von r>,60 aus. 45 Auffällige Werte der HADS‐D berichteten zu T5 19,5 % der Frauen und 22,4 % der Männer.


Selbstwirksamkeit und die körperlichen Schmerzen als wichtige Einflussvariablen. Allerdings spielte

bei diesen Analysen das Geschlecht keine Rolle mehr. Mit 27,4 % Varianzaufklärung war dieses

Modell, in dem keine Merkmale der psychischen Gesundheit als Prädiktoren berücksichtigt wurden,

dem zuvor beschriebenen Modell mit 36,3 % VA jedoch weit unterlegen.

Ängstlichkeit

Die Ängstlichkeit (HADS‐D) 12 Monate nach Reha‐Ende konnte durch die Depressivität und

psychische Lebensqualität sowie durch die Rentenintention zu Reha‐Beginn vorhergesagt werden.

Demnach waren die Studienteilnehmer zu T5 umso ängstlicher, 1) je depressiver sie bereits zu T1

waren, 2) je geringer ihre psychische Lebensqualität zu Reha‐Beginn ausgeprägt war bzw. 3) wenn sie

bereits zu T1 die Absicht hatten, eine EM‐Rente zu beantragen. Ein weiterer unerwarteter Prädiktor

fand sich in der Entscheidungsbalance bzgl. regelmäßigen körperlichen Aktivitäten zu Reha‐Beginn: 4)

Je weniger Vorteile gegenüber Nachteilen die Teilnehmer zu Reha‐Beginn in körperlicher Aktivität

sahen, desto höhere Ängstlichkeitswerte gaben sie zu T5 an. Tabelle 33 (S. 92) stellt die

Einflussfaktoren der Ängstlichkeit zu T5 dar.

Tabelle 33. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschluss zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die Ängstlichkeit zu T5.


Konstante 8,4 1,5 5,4 11,4 <,001

Depressivität (HADS‐D: 0‐21) 0,4 0,1 0,2 0,5 <,001 ,277 ,275


‐0,8 0,2 ‐1,2 ‐0,3 <,001 ,033 ,305

Rentenintention (nein) 1,6 0,6 0,5 2,7 ,005 ,025 ,328

Psychische Summenskala (SF‐36) ‐0,1 0,0 ‐0,1 ‐0,0 ,006 ,019 ,345




Wegen der bereits erwähnten großen inhaltlichen Ähnlichkeit der Merkmale, die die psychische

Gesundheit erfassen, wurde auch hier eine erneute Analyse ohne Berücksichtigung der Depressivität

und psychischen Lebensqualität zu Reha‐Beginn durchgeführt. Die Ergebnisse sind in Tabelle 34

(S. 93) dargestellt. Neben der Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität und der

Rentenintention zu T1 leisteten hier die sportbezogene Selbstwirksamkeit, die körperlichen

Schmerzen und die Diagnosegruppe der Probanden einen signifikanten Beitrag zur Varianzaufklärung

(insgesamt 23,2 %) der Ängstlichkeit zu T5. Demnach war neben der verstärkten Wahrnehmung von

Vorteilen körperlicher Aktivität die eigene Zuversicht, die geplanten Sportaktivitäten auch umsetzen

zu können, für die langfristig beobachtete Ängstlichkeit wichtig. Rentenintention und Schmerzen

wirkten sich negativ auf die später berichtete Ängstlichkeit aus. Patienten mit SpA‐Diagnose

berichteten zu T5 geringere Ängstlichkeitswerte als Patienten mit cP.


Tabelle 34. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschluss zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die Ängstlichkeit zu T5 (nach Ausschluss der Depressivität und psychischen Lebensqualität zu T1).


Konstante 10,3 1,2 8,0 12,6 <,001


‐1,5 0,4 ‐2,2 ‐0,9 <,001 ,116 ,113

Rentenintention (nein) 2,2 0,6 1,0 3,4 <,001 ,072 ,182


0,3 0,1 0,1 0,5 ,001 ,033 ,212


‐0,6 0,2 ‐1,1 ‐0,1 ,016 ,014 ,223

Diagnose (cP) ‐1,0 0,5 ‐2,0 ‐0,1 ,039 ,012 ,232




5.5.3 Einflussfaktoren auf die körperliche Aktivität und die Bewegungsmotivation

Im Folgenden werden die Ergebnisse der multiplen Analysen möglicher Einflussfaktoren auf die

körperlichen Alltags‐ und Sportaktivitäten sowie auf die sportbezogene Selbstwirksamkeit und die

Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität zu T5 dargestellt.

Körperliche Alltagsaktivität

In Tabelle 35 (S. 93) ist das Ergebnis der Prüfung potentieller Einflussgrößen bzgl. der Alltagsaktivität

zu T5 mittels multipler linearer Regression im Einschlussverfahren dargestellt. Das Ausmaß der

Alltagsaktivitäten 12 Monate nach Reha‐Ende konnte (neben den Freizeitaktivitäten zu Reha‐Beginn)

durch das Geschlecht der Teilnehmer vorhergesagt werden: Männer waren dabei aktiver als Frauen.

Weiterhin war der Zeitpunkt der Rehabilitation ein wichtiger Einflussfaktor: Teilnehmer, die ihre

stationäre Rehabilitation im Sommer absolviert hatten, waren zu T5 in ihrem Alltag aktiver als

Probanden mit einem Rehabilitationsaufenthalt im Winter.

Tabelle 35. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung möglicher Einflussvariablen auf die körperliche Alltagsaktivität zu T5.


Konstante 1.933,5 298,7 1.345,5 2.521,5 <,001

Freizeitaktivitäten (FFkA: kcal/Woche)

0,3 0,1 0,2 0,5 <,001 ,076 ,072

Geschlecht (m) ‐917,5 237,9 ‐1.385,9 ‐449,2 <,001 ,045 ,114

Jahreszeit der Reha (Winter)

548,9 267,4 22,5 1.075,2 ,041 ,013 ,124




Sportaktivität

In Tabelle 36 (S. 94) sind die Kennwerte der statistischen Prüfung möglicher Einflussfaktoren auf die

Sportaktivität zu T5 mittels multipler linearer Regression mit vorwärtsgerichtetem schrittweisen


Einschlussverfahren dargestellt. Hier erwiesen sich die Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher

Aktivität und der BMI zu Reha‐Beginn als signifikante Prädiktoren für das Ausmaß der

Sportaktivitäten 12 Monate nach Reha‐Ende: Die Probanden waren 12 Monate nach Reha‐Ende

umso sportlich aktiver, je mehr Vorteile gegenüber Nachteilen sie bereits zu Reha‐Beginn

wahrnahmen bzw. je höher ihr BMI zu T1 war.

Tabelle 36. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die Sportaktivität zu T5.


Konstante ‐263,0 794,4 ‐1.826,5 1.300,6 ,741


494,3 146,1 206,8 781,7 <,001 ,033 ,030

Body Mass Index (BMI) 62,4 26,7 9,9 114,9 ,020 ,018 ,045





In Tabelle 37 (S. 94) sind die analysierten Einflussfaktoren der sportbezogenen Selbstwirksamkeit zu

T5 zusammengefasst. Die sportbezogene Selbstwirksamkeit 12 Monate nach Reha‐Ende konnte

durch die Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität und das Ausmaß der Depressivität zu

Reha‐Beginn, die Angabe einer Operation am Bewegungsapparat in den letzten 12 Monaten vor T1

sowie durch die Diagnose und die Teilnahme an bewegungsbezogenen Nachsorgeangeboten nach

der Reha vorhergesagt werden. Teilnehmer waren umso zuversichtlicher bzgl. der Fortführung ihrer

sportlichen Aktivitäten, 1) je mehr Vorteile und weniger Nachteile sie in sportlicher Aktivität sahen,

2) wenn sie nach der Rehabilitation an bewegungsbezogenen Nachsorgemaßnahmen teilgenommen

hatten, 3) je geringere Werte der Depressivität sie zu T1 aufwiesen, 4) wenn sie sich im Jahr vor der

Rehabilitation einer Operation am Bewegungsapparat unterzogen hatten oder 5) wenn sie der

Diagnosegruppe der Spondyloarthritiden angehörten.

Tabelle 37. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die sportbezogene Selbstwirksamkeit zu T5.


Konstante 2,7 0,1 2,4 2,9 <,001


0,3 0,0 0,2 0,3 <,001 ,132 ,129

Nachsorgemaßnahme nach der Reha (nein)

0,3 0,1 0,2 0,5 <,001 ,037 ,164

Depressivität (HADS‐D: 0‐21) ‐0,0 0,0 ‐0,1 ‐0,0 ,011 ,018 ,179

Operation am Bewegungsapparat in den letzten 12 Monaten (nein)

0,5 0,2 0,2 0,9 ,004 ,017 ,194

Diagnose (cP) 0,2 0,1 0,1 0,4 ,008 ,020 ,211






Die Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität 12 Monate nach Reha‐Ende wurde durch die

sportbezogene Selbstwirksamkeit, die Funktionskapazität und das Ausmaß der sportlichen

Aktivitäten zu Reha‐Beginn sowie durch das Geschlecht der Teilnehmer vorhergesagt: Je

zuversichtlicher die Studienteilnehmer zu T1 waren, ihre körperlichen Aktivitäten auch angesichts

von Hindernissen fortzuführen, desto positiver ausgeprägt war ihre Entscheidungsbalance ein Jahr

nach Reha‐Ende. Frauen sahen mehr Vorteile gegenüber Nachteilen sportlicher Aktivitäten zu T5. Je

besser die alltagsbezogene Funktionskapazität und je höher der Energieverbrauch durch

Sportaktivitäten (in kcal/Woche) zu T1, desto positiver fiel das Verhältnis wahrgenommener Vorteile

gegenüber Nachteilen körperlicher Aktivität zu T5 aus. Tabelle 38 (S. 95) stellt die Prädiktoren

zusammenfassend dar.

Tabelle 38. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität zu T5.


Konstante ‐1,1 0,4 ‐1,9 ‐0,4 005

Sportbezogene Selbstwirksamkeit 0,5 0,1 0,3 0,7 <,001 ,175 ,171

Geschlecht (m) 0,4 0,1 0,1 0,6 ,002 ,028 ,195

Sportaktivität (FFkA: kcal/Woche) 0,0 0,0 0,0 0,0 ,016 ,020 ,212

Alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH: 0‐100)

0,0 0,0 0,0 0,0 ,035 ,016 ,225




5.5.4 Einflussfaktoren auf die Erwerbstätigkeit und Krankheitskosten

Erwerbstätigkeit

In Tabelle 39 (S. 96) sind die Einflussfaktoren der Erwerbstätigkeit zu T5 dargestellt, die mittels

multipler logistischer Regression im schrittweisen vorwärtsgerichteten Einschlussverfahren aus dem

Pool potentieller Prädiktoren extrahiert wurden. Die Erwerbstätigkeit 12 Monate nach Reha‐Ende

konnte zum einen durch höhere Werte der körperlichen Lebensqualität zu Reha‐Beginn vorhergesagt

werden. Ein weiterer Einfluss zeigte sich für die Rentenintention: Wer zu Reha‐Beginn keine Absicht

hatte, eine Rente „aus Gesundheitsgründen“ zu beantragen, hatten 12 Monate nach Reha‐Ende

gegenüber Probanden mit Rentenintention eine um das Dreifache erhöhte Chance, (weiterhin)

erwerbstätig zu sein. Von den Studienteilnehmern, die zu T1 keine Rentenintention hatten, waren

84,4 % zu T5 erwerbstätig, während dies nur für 59,2 % derer zutraf, die sich bereits zu T1 mit der

Absicht trugen, eine EM‐Rente zu beantragen (χ²=16,2; p<,001)46.

46 Bereits zu T1 waren Teilnehmer mit Rentenintention seltener erwerbstätig (72,9 %) als Teilnehmer ohne

Rentenintention (89,9 %; χ²=10,2; p<,01).


Tabelle 39. Multiple logistische Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren zur Prüfung

potentieller Einflussgrößen auf die Berufstätigkeit zu T5.

OR 95%‐Kl für OR p R²N

Konstante 0,0 ,034

Körperliche Summenskala (SF‐36: 0‐100) 1,1 1,1 1,2 <,001 ,234

Rentenintention (nein, Referenz: ja) 3,0 1,2 7,3 ,014 ,275

Anmerkungen. T5… 12‐Monats‐Katamnese; KG… Kontrollgruppe; IG… Interventionsgruppe; OR… Odds Ratio; 95%‐KI… 95%‐

Konfidenzintervall; p… Signifikanz‐Niveau; T1… Reha‐Beginn; R²N… Nagelkerkes R² (Maß der

Varianzaufklärung).

Direkte Krankheitskosten

Die Prüfung potentieller Einflussfaktoren mittels multipler linearer Regression mit

vorwärtsgerichtetem schrittweisen Einschlussverfahren belegt den prädiktiven Wert der Angabe

eines Behinderungsgrades zu T1 (B=9.269; SE=2.648; 95 %‐KI [4.056‐14.482]) auf die direkten Kosten

zu T5. Demnach verursachten Teilnehmer mit Behinderungsrad zu Reha‐Beginn (GdB=1) ein Jahr

nach Reha‐Ende durchschnittlich ca. 9.300 € mehr direkte Kosten als Teilnehmer, die zu T1 keinen

Behinderungsgrad (GdB=0) angegeben hatten. Weitere Einflussfaktoren konnten durch die im

Rahmen dieser Studie erhobenen Probandenmerkmale nicht ermittelt werden. Selbst die direkten

Kosten zu T1 lieferten hier keinen Erkenntnisgewinn. Der ermittelte Prädiktor klärt nur

verschwindend geringe 3,8 % der Varianz der direkten Kosten zu T5 auf.

Indirekte Krankheitskosten

Die indirekten Kosten wurden auf potentielle Prädiktoren hin geprüft. Die indirekten Kosten 12

Monate nach Reha‐Ende konnten durch die Angabe von Operationen am Bewegungsapparat in den

12 Monaten vor Reha‐Beginn (0=nein/1=ja) vorhergesagt werden: Probanden, die in den letzten 12

Monaten vor Reha‐Beginn eine Operation am Bewegungsapparat angegeben hatten, wiesen zu T5

höhere indirekte Kosten auf als Teilnehmer ohne vorangegangene Operation. Zusätzlich wurden die

körperlichen Schmerzen zu T1 in das Vorhersagemodell der indirekten Kosten zu T5 aufgenommen.

Die statistischen Kennwerte der Einflussgrößen sind Tabelle 40 (S. 96) zu entnehmen. Diese beiden

Prädiktoren klärten nur 13,2 % der Varianz der indirekten Kosten zu T5 auf. Es scheint also weitere

Einflussfaktoren zu geben, die im Rahmen dieser Untersuchung keine Berücksichtigung fanden.

Tabelle 40. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die indirekten Kosten zu T5 (KG=105, IG=110).


Konstante ‐810 1.915 ‐4.584 2.964 ,673

Operation am Bewegungsapparat in den letzten 12 Monaten (nein)

16.703 3.168 10.460 22.945 <,001 ,120 ,116


768 338 103 1.434 ,024 ,020 ,132





5.6 Routinedaten der Deutschen Rentenversicherung

Von den ursprünglich 200 Teilnehmern der Kontrollgruppe liegen für 118 Rehabilitanden (59,0 %) die

Routinedaten der DRV vor. Bei der Interventionsgruppe (nT1=192) liegt der Anteil bei 67,2 %

(nRD=129). Damit liegen von insgesamt 63,0 % der Probanden, die an der Erstbefragung

teilgenommen hatten, Routinedaten vor (NRD=247). Das nicht vollständige Vorliegen der

Routinedaten ist dadurch erklärbar, dass im Rahmen der vorliegenden Studie ausschließlich

Routinedaten von Rehabilitanden erfasst und übermittelt wurden, die bei der DRV Bund, der DRV

Braunschweig‐Hannover oder der DRV Mitteldeutschland versichert sind. Entsprechend der im

Antrag formulierten Fragestellungen, die mittels der Routinedaten beantwortet werden sollen,

bezieht sich die Auswertung auf den Zeitraum 12 Monate vor Reha‐Beginn bis 12 Monate nach Reha‐

Ende. Die vorliegenden Routinedatensätze beinhalten zwar die Informationen zu den Zeiten 12

Monate vor Rehabilitation. Der Erfassungszeitraum der Daten nach dem Ende der Rehabilitation

schwankt allerdings zwischen null und acht Monaten (M=4 Monate; SD=2 Monate) und ist somit für

die geplanten Auswertungen nicht ausreichend. Deshalb wurde schon frühzeitig mit der DRV Bund

eine Nachbestellung und ‐lieferung der Routinedaten für die Teilnehmer der Kontroll‐ und

Interventionsgruppe im September 2011 vereinbart, um die fehlenden Zeiträume nach

Rehabilitationsende aufzufüllen. Zudem wurden zahlreiche wichtige Angaben, die aus den

Routinedaten entnommen werden sollen, bereits in der schriftlichen Rehabilitandenbefragung

erfasst (vgl. Tabelle 41, S. 97, z. B. Erwerbsstatus, Arbeitsunfähigkeitszeiten, Inanspruchnahme von

Nachsorgeangeboten, Rentenantragsverhalten).

Tabelle 41. Übersicht der erfassten Merkmalsbereiche aus den Routinedaten und der Rehabilitandenbefragung.

Merkmale Routinedaten

(n=247)

Rehabilitandenbefragung

(n=307)1

Versicherungszeiten

Beginn/Ende Beitragszeiten ja nein

Anzahl Beitragszahlungen ja nein

Höhe Beitragszahlungen ja nein

Erwerbsstatus ja ja

Arbeitsunfähigkeitszeiten

Häufigkeit/Dauer ja ja

Beginn/Ende ja nein

Berentungen

Beantragung ja ja

Bewilligung ja ja

Art ja ja

Befristung ja ja

Beginn/Ende ja ja

weitere Maßnahmen Nachsorge, STW, LTA usw.

Nachsorgemaßnahmen ja ja

Stufenweise Wiedereingliederung (STW) ja ja

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) ja Ja

jeweils Beginn/Ende ja ja

Anmerkung. 1… Anzahl der Rehabilitanden, für die vollständige Datensätze (T1 und T5) vorliegen.


Für die Analysen in diesem Abschlussbericht wurden aus o. g. Gründen die Angaben aus der

Rehabilitandenbefragung für die Auswertung der entsprechenden Merkmale herangezogen. Nach

der Bereitstellung der noch fehlenden Zeiträume für die interessierenden Merkmale der

Routinedaten47 wird der Informationsgewinn durch eine separate Auswertung dieser Daten geprüft

und die Ergebnisse ggf. in Form eines Beitrages für einschlägige fachwissenschaftliche

Veranstaltungen eingereicht.

5.7 Nachsorge

5.7.1 Nutzung der Interventionsinstrumente im Alltag nach der Reha

Die Teilnehmer der IG wurden zu verschiedenen Zeitpunkten nach ihrem stationären

Rehabilitationsaufenthalt gefragt, inwieweit sie ihre im Rahmen der Trainingsvereinbarung geplanten

Bewegungsaktivitäten umgesetzt und die bereits im Vorfeld vereinbarten Termine bei

Nachsorgeanbietern in Anspruch genommen haben. Weiterhin wurde gefragt, ob die von der Klinik

angebotenen Interventionsinstrumente (Trainingsvereinbarung, Bewegungsplaner etc.) weiter

genutzt wurden.

Etwa zwei Drittel der IG‐Teilnehmer (69 %) hatte am Reha‐Ende (T2) einen Termin bei einem

Nachsorgeanbieter am Wohnort vereinbart. Von den vereinbarten Terminen waren 86 % vier

Wochen nach Reha‐Ende (T3) auch wahrgenommen worden. Als Ergebnis des Termins benennen

69 % der Teilnehmer ein regelmäßiges Treffen und 11 % eine feste Mitgliedschaft bei dem

entsprechenden Nachsorgeanbieter (z. B. Fitnessstudio, Deutsche Rheuma‐Liga).

Eine Kopie der Trainingsvereinbarung war am Reha‐Ende mit dem Entlassungsbericht und einem

Begleitschreiben an den weiterbehandelnden Arzt geschickt worden. In dem Begleitschreiben

wurden kurz Studieninhalte und ‐ziele erläutert und der Arzt um Mithilfe bei der Unterstützung

seines Patienten oder seiner Patientin bezüglich der Umsetzung ihrer Bewegungspläne gebeten.

Über die Hälfte der Teilnehmer (63 %) hatten zu T3 mit ihrem weiterbehandelnden Arzt über ihre

individuelle Trainingsvereinbarung gesprochen, 41 % hatten an dieser Stelle den Bewegungsplaner

thematisiert.

Die regelmäßige Nutzung des Bewegungsplaners nahm in der Zeit nach der Reha kontinuierlich ab.

Vier Wochen nach Beendigung der Maßnahme wurde er von 66 % der ehemaligen

Interventionsteilnehmer weiter genutzt. Ein halbes Jahr nach Reha‐Ende nutzten den

Bewegungsplaner noch 43 % der Teilnehmer und ein Jahr nach Reha‐Ende nur noch gut ein Drittel

(35 %). Der Bewegungsplaner wurde von seinen Nutzern durchgängig als „hilfreich hinsichtlich der

Umsetzung der bewegungsbezogenen Pläne“ eingeschätzt (T3: 96 %; T4: 93 %; T5: 88 %).

Es zeigen sich keine Unterschiede hinsichtlich der Nutzung des Bewegungsplaners zu T3 zwischen zu

T1 ausreichend aktiven und zu wenig aktiven Teilnehmern der IG (n.s.).Zu T5 lag die Nutzungsrate

des Bewegungsplaners bei den ausreichend aktiven Teilnehmern etwas höher (38 % bzw. 41 %)48 als

bei den zu wenig aktiven Teilnehmern (18 % bzw. 26 %). Anders ausgedrückt: Unter den Probanden,

die den Bewegungsplaner zu T5 weiterverwendeten, waren mehr Personen ausreichend aktiv (91 %

bzw. 69 %) als unter denjenigen, die ihn nicht weiterverwendeten (77 % bzw. 53 %). Unter den

Teilnehmern, die den Bewegungsplaner zu T5 nicht weiterverwendet hatten, empfanden viele ihn als

47 voraussichtlich Ende 2011 48 Einteilung der ausreichend bzw. nicht ausreichend aktiven Teilnehmer nach den Empfehlungen von Paffenbarger et al.

(1986) und dem ACSM (1990) (siehe Punkt 4.6.1 e).


überflüssig, da sie feste Sporttermine hatten oder weil sie auch vorher bereits aktiv waren. Andere

empfanden den Planer als störend, weil er sich nicht mit dem Alltag vereinbaren ließ oder die

Anwendung zu umständlich empfunden wurde, da viele Aktivitäten spontan zustande kämen und der

Planer dann nicht bei der Hand sei.

5.7.2 Medizinische Nachsorge

Wohnortnahe Nachsorgeangebote

Insgesamt gaben ein Jahr nach Reha‐Ende 61 % der Studienteilnehmer an, wohnortnahe Angebote

für Bewegungsaktivitäten (z. B. Funktionstraining, Rehabilitationssport) zu kennen. Patienten der IG

gaben dabei etwas häufiger an, über wohnortnahe Anbieter informiert zu sein (65 %) als Teilnehmer

der KG (56 %). Die Verteilung der den Teilnehmern bekannten Anbieter ist in Abbildung 37 (S. 99)

dargestellt. Unter den bekannten Anbietern bewegungsbezogener Nachsorgeleistungen wurden

Anbieter von Funktionstraining am häufigsten genannt (69 %), gefolgt von Anbietern für

Rehabilitationssport (52 %) und sonstigen Bewegungsangeboten (41 %).

Abbildung 37. Anteile der den Studienteilnehmern bekannten wohnortnahen Nachsorgeangebote

in Kontroll‐ (KG) und Interventionsgruppe (IG).

Inanspruchnahme von Nachsorgeangeboten durch die Studienteilnehmer

Wie in Abbildung 38 (S. 100) ersichtlich, nahmen in den 12 Monaten nach Reha‐Ende mehr als die

Hälfte der Studienteilnehmer (52 %) an verordneten Nachsorgemaßnahmen teil, darunter 37 % an

verordnetem Funktionstraining und 22 % an verordnetem Rehabilitationssport. Im Durchschnitt

wurden in den 12 Monaten nach Reha‐Ende 44 Einheiten Funktionstraining (KG: 40 Einheiten; IG: 46

Einheiten; n.s.) und 37 Einheiten Rehabilitationssport (KG: 31 Einheiten; IG: 41 Einheiten; n.s.)

absolviert.

68,6

49,4

37,1

70,0

54,5

43,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Anbieter von Funktionstraining

Anbieter von Rehabilitationsport

sonstige Bewegungsangebote

Angaben

in Prozent

KG

IG


Abbildung 38. Inanspruchnahme von Nachsorgeangeboten durch die Teilnehmer der Kontroll‐ (KG)

und Interventionsgruppe (IG) in den 12 Monaten nach Reha‐Ende.

In den 12 Monaten seit Reha‐Ende hatten 7 % aller Teilnehmer sowohl verordnetes Funktionstraining

als auch Reha‐Sport durchgeführt, darunter 4,5 % der KG und 8,6 % der IG. Demnach hatten 18 % der

Teilnehmer, die verordnetes Funktionstraining durchführten, auch an verordnetem

Rehabilitationssport teilgenommen bzw. hatten 29 % der Teilnehmer, die an verordnetem

Rehabilitationssport teilnahmen, im selben Zeitraum auch verordnetes Funktionstraining bekommen.

Die Mitgliedschaft in der Rheuma‐Liga e.V. ist für die Teilnahme an verordnetem rheumatologischen

Funktionstraining in einigen Bundesländern Voraussetzung. Ein Jahr nach Reha‐Ende gaben 23 % der

Studienteilnehmer eine Mitgliedschaft in einer Selbsthilfegruppe an (KG: 21 %; IG: 25 %); davon

waren 78 % der Studienteilnehmer Mitglied in der Rheuma‐Liga und 19 % in der Deutschen

Vereinigung Morbus Bechterew. Ein Jahr nach Reha‐Ende hatten 70 % der Studienteilnehmer mit

einer Selbsthilfegruppenmitgliedschaft an einer Nachsorgemaßnahme teilgenommen, aber nur 48 %

der Studienteilnehmer ohne Mitgliedschaft (²=10,5; p<,01). Dies zeigte insbesondere

Zusammenhänge mit der Teilnahme am Funktionstraining: So hatten 58 % der Studienteilnehmer,

die die Mitgliedschaft in einer Selbsthilfegruppe angegeben hatten, an verordnetem

Funktionstraining teilgenommen, aber nur 31 % der Studienteilnehmer, die nicht in einer

Selbsthilfegruppe organisiert waren (²=17,3; p<,001). Für die Teilnahme am Rehabilitationssport

war die Mitgliedschaft in einer Selbsthilfegruppe nicht ganz so entscheidend: Daran hatten 12

Monate nach Reha‐Ende 19 % der Mitglieder und 23 % der Nicht‐Mitglieder teilgenommen (n.s.).

Ein Jahr nach Reha‐Ende hatten 38 % der Frauen und 34 % der Männer an verordnetem

Funktionstraining teilgenommen. Die Teilnahmerate an verordnetem Rehabilitationssport betrug

22 % bei den Frauen und 23 % bei den Männern. Geschlechtsunterschiede hinsichtlich der Teilnahme

an verordneten Nachsorgeleistungen waren nicht erkennbar.

Ältere Studienteilnehmer (ab 48 Jahre) hatten zu T5 häufiger an verordnetem Funktionstraining

teilgenommen (43 %) als jüngere Studienteilnehmer (31 %; ²=4,2; p<,05). Jüngere

Studienteilnehmer (bis 47 Jahre) hatten in der Zeit nach ihrer stationären Rehabilitation etwas

häufiger an verordnetem Rehabilitationssport teilgenommen (25 %) als ältere Studienteilnehmer

35,3

18,6

38,4

25,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Funktionstraining Rehabilitationsport

Angaben

in Prozent

KG

IG


(20 %; n.s.). Alterseffekte hinsichtlich der Teilnahme an verordneten Nachsorgeleistungen waren

hinsichtlich der Teilnahme am Funktionstraining erkennbar.

Die Teilnahmerate für verordnetes Funktionstraining betrug 12 Monate nach Reha‐Ende bei cP‐

Patienten 37 % und bei SpA‐Patienten 36 %. An verordnetem Rehabilitationssport hatten 24 % der

SpA‐Patienten und 21 % der cP‐Patienten teilgenommen (n.s.). Diagnosebedingte Unterschiede

hinsichtlich der Teilnahme an verordneten Nachsorgeleistungen waren nicht erkennbar.

5.7.3 Berufsbezogene Nachsorge

In der Zeit nach der stationären Rehabilitation wurden für insgesamt 14 % der Studienteilnehmer

(n=44) eine oder zwei berufsbezogene Maßnahmen eingeleitet (KG: 16 %, IG: 13 %): Bei 25 % dieser

Teilnehmer wurde der Arbeitsplatz umgestaltet, bei 21 % eine stufenweise Wiedereingliederung49

durchgeführt, für 16 % dieser ehemaligen Rehabilitanden wurde eine Integrations‐, Bildungs‐ oder

Qualifizierungsmaßnahme eingeleitet (nur Frauen), 14 % hatten an einer Umschulung teilgenommen,

11 % wurden im Betrieb umgesetzt und 11 % berichteten andere berufsbezogene Maßnahmen.

Wie in Abbildung 39 (S. 101) ersichtlich, zeigten sich keine Gruppenunterschiede in der Einleitung

berufsbezogener Maßnahmen nach dem Reha‐Aufenthalt. Es waren lediglich Tendenzen

dahingehend erkennbar, dass Teilnehmer der KG häufiger über eine stufenweise

Wiedereingliederung oder eine Umsetzung im Betrieb berichteten. Die absoluten Fallzahlen sind

jedoch so niedrig, dass hier keine statistisch sinnvollen Aussagen getroffen werden können.

Verkürzte Arbeitszeiten, Verzicht auf Bereitschaft bzw. Spätschicht o. ä. sind in der Kategorie

„Sonstiges“ zusammengefasst.

Abbildung 39. Anteile der berufsbezogenen Maßnahmen in Kontroll‐ und Interventionsgruppe in

der Zeit nach ihrem Reha‐Aufenthalt (bezogen auf die Gesamtstichprobe n=307).

49 in diesem Zusammenhang aufgeführt, obwohl Stufenweise Wiedereingliederung nicht zu den Leistungen zur Teilhabe

am Arbeitsleben gehört

1,3

2,6

2,6

2,6

4,5

3,8

2,0

0,7

2,0

1,3

1,3

3,3

0 1 2 3 4 5

Sonstiges

Umsetzung im Betrieb

Einleitung Integrationsmaßnahme

Umschulung

Stufenweise Wiedereingliederung

Umgestaltung des Arbeitsplatzes

Angaben in Prozent

Interventionsgruppe Kontrollgruppe


5.8 Geschlechtsunterschiede im Ein‐Jahres‐Verlauf

Als interessanter Nebenaspekt wurde in dieser Studie untersucht, inwiefern sich Männer und Frauen

unabhängig von der Intervention im Ein‐Jahres‐Verlauf nach der Rehabilitation in

soziodemographischen, therapeutischen, gesundheits‐ und aktivitätsbezogenen Merkmalen

unterschiedlich entwickelt haben. Signifikante Unterschiede im Zeitverlauf zwischen Männern und

Frauen (Interaktionseffekte zwischen Zeit und Gruppe sowie Gruppen‐ und vereinzelt Zeiteffekte)

sind im Folgenden dargestellt.

Frauen lebten insgesamt mit weniger Personen im Haushalt zusammen als Männer (F=25,7; p<,001).

Waren die Frauen zu T1 bereits seltener erwerbstätig (82 %) als Männer (90 %), so vergrößerte sich

diese Differenz zu T5 noch etwas mehr (Männer: 86 % vs. Frauen: 74 %; Interaktionseffekt n.s.;

Gruppeneffekt: F=3,8; p=,051). Die Frauen wiesen jedoch insgesamt einen höheren

sozioökonomischen Status (Winkler‐Index) auf (F=10,0; p<,01).

Vor dem Hintergrund der in Abschnitt 5.2.7 dargestellten unterschiedlichen Geschlechterverteilung

in den beiden Diagnosegruppen (Männeranteil bei cP 29 %, bei SpA 60 %) sind vor allem weitere

Unterschiede klinischer Parameter zu sehen. Tendenziell wurden mehr Frauen mit langfristig

wirksamen Antirheumatika behandelt als Männer (Gruppeneffekt: F=3,5; p=,063), wobei der Anteil

von T1 (71 %) zu T5 (77 %) insgesamt anstieg (Zeiteffekt: F=7,0; p<,01). Der Anteil an Männern, die

aktuell Cortisonpräparate einnahmen, hatte sich zu T5 (35 %) gegenüber T1 (43 %) im Vergleich zu

den Frauen (T1: 49 % vs. T5: 51 %) deutlich verringert (F=3,6; p=,057). Männer berichteten außerdem

insgesamt eine bessere alltagsbezogene Funktionskapazität als Frauen (F=5,7; p<,05).Die Frauen

verbesserten sich im Ein‐Jahres‐Verlauf gruppenübergreifend stärker in ihrer psychischen

Lebensqualität (F=4,8; p<,05).Frauen waren insgesamt häufiger in Selbsthilfegruppen organisiert als

Männer (F=6,7; p<,05), wobei der Anteil der Mitglieder unter den Studienteilnehmern im Zeitverlauf

anstieg (T1: 16 % vs. T5: 23 %; F=15,1; p<,001).

Weiterhin zeigten die Frauen stärkere Verbesserungen ihrer sportbezogenen Entscheidungsbalance

(F=5,4; p<,05): Insbesondere nahmen sie gegenüber T1 weniger Nachteile körperlicher Aktivität

wahr (F=4,3; p<,05), was speziell auf die geringere Wahrnehmung organisatorischer Hindernisse

zurückzuführen ist (F=3,9; p<,05). Frauen nahmen zu allen Zeitpunkten mehr Vorteile wahr als

Männer (F=9,4; p<,01), was insgesamt zu einer positiveren Entscheidungsbalance führte (F=9,5;

p<,01), und hatten im Allgemeinen weniger Angst vor Schädigung durch körperliche Aktivitäten

(F=10,7; p<,01).

Die Betrachtung einzelner Kostenfaktoren zeigt einige Unterschiede zwischen den Geschlechtern.

Sowohl zum ersten als auch zum fünften Messzeitpunkt hatten Frauen häufigere und damit höhere

Kosten für Arztkontakte als Männer (Gruppeneffekt: F=6,7; p<,05). Bei beiden Geschlechtern nahmen

diese Kosten in den 12 Monaten nach Reha‐Ende im Vergleich zum Jahr vor der Rehabilitation ab,

wobei die Kosten der Männer etwas mehr sanken, so dass Frauen zu T5 signifikant mehr Kosten für

Arztkontakte hatten als Männer (t=3,0; p<,01). Die Kosten für Krankenhausaufenthalte sank für

Männer im Ein‐Jahres‐Verlauf ebenfalls stärker als für Frauen (n.s.): Für die Männer sanken die KH‐

Kosten von T1 zu T5 von 1.465 € auf 455 €, für die Frauen sanken diese Kosten von T1 zu T5 von

1.244 € auf 794 €. Die „out of pocket“‐Kosten der Männer blieben mit 552 € zu T1 und 545 € zu T5

insgesamt stabil, während sich die selbst zu tragenden Kosten der Frauen pro Jahr von 553 € zu T1

auf 709 € zu T5 steigerten (n.s.). Die Häufigkeiten und Kosten für Anwendungen der Männer stiegen

von T1 zu T5 im Mittel von 3.005 € auf 4.499 €, während die Anwendungskosten der Frauen von T1

zu T5 von 4.958 € auf 3.622 € sanken (n.s.). Die Frauen verringerten zusätzlich ihre

Medikamentenkosten im Zeitverlauf von 7.610 € zu T1 auf 5.823 € zu T5, während die Männer mit


5.750 € zu T1 und 5.937 € zu T5 keine wesentliche Veränderung ihrer Medikamentenkosten

verzeichneten (n.s.). Die direkten Kosten stiegen bei den Männern leicht von ca. 11.500 € zu T1 auf

rund 11.900 € zu T5, während sich die direkten Kosten der Frauen von rund 15.200 € auf ca. 11.650 €

reduzierten (n.s.). Dafür stiegen die indirekten Kosten der Frauen von ca. 1.250 € zu T1 auf knapp

5.500 € zu T5 stärker als die indirekten Kosten der Männer, die von 950 € zu T1 auf 3.150 € zu T5

stiegen (n.s.). Damit ergab sich eine Steigerung der Krankheitskosten insgesamt um 2.550 € für die

Männer bzw. 712 € für die Frauen (n.s.). Anders als zum Teil in der Literatur angegeben (Huscher, et

al., 2006), ergab die Analyse der direkten, indirekten bzw. der Gesamtkosten kaum signifikante

Geschlechtsunterschiede.

Weitere nennenswerte Geschlechtsunterschiede in sozioökonomischen, soziodemografischen,

gesundheits‐ und aktivitätsbezogenen Merkmalen im Zeitverlauf sowie Unterschiede zwischen

Männern und Frauen bzgl. der langfristigen Weiterverwendung der Interventionsinstrumente oder

der Inanspruchnahme von medizinischen und beruflichen Nachsorgeangeboten wurden nicht

gefunden.


6 Diskussion

Chronische Polyarthritiden und Spondyloarthritiden sind die häufigsten entzündlich‐rheumatischen

Erkrankungen mit hohem Risiko von Einschränkungen der Aktivität und Teilhabe einschließlich der

Erwerbsminderung. Regelmäßige körperliche Aktivitäten (v. a. aerobes Kraft‐ und Ausdauertraining)

gehen bei diesen Patienten mit einer Vielzahl an gesundheitsbezogenen Verbesserungen einher,

ohne dass bei korrekter Durchführung vermehrte Gelenkschäden oder eine Erhöhung der

Krankheitsaktivität zu befürchten sind. Da ein inaktiver Lebensstil bei Personen mit

Gelenkerkrankungen jedoch besonders verbreitet ist und es vielen Rehabilitanden trotz bester

Absichten nicht gelingt, ihre bewegungsbezogenen Pläne im Alltag umzusetzen, muss die

Realisierung der Bewegungsaktivitäten nach der Rehabilitation gezielt unterstützt werden.

Vor diesem Hintergrund wurde im Rahmen der stationären rheumatologischen Rehabilitation in zwei

Kooperationskliniken ein intensives Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstraining realisiert, das neben

der Heranführung der Patienten an intensives körperliches Training und damit der Steigerung ihrer

diesbezüglichen Selbstwirksamkeit durch die Einbindung spezieller Motivationselemente auch die

Aufnahme und langfristige Aufrechterhaltung eigenständiger körperlicher Aktivitäten im Alltag

fokussierte. Das KAKo‐Training erfolgte in geschlossenen Gruppen unter Leitung eines

Sporttherapeuten, der zuvor u. a. im Hinblick auf die systematische Motivationsarbeit nach dem

Transtheoretischen Modell der Verhaltensänderung geschult wurde. Die konkrete Umsetzung von

regelmäßigen Bewegungsaktivitäten nach der Rehabilitation wurde gemeinsam mit den

Rehabilitanden vorbereitet und am Reha‐Ende in einer Trainingsvereinbarung schriftlich fixiert. Ein

zusätzlicher Impuls zur Umsetzung der geplanten Bewegungsaktivitäten erfolgte vier Wochen nach

Entlassung durch eine kurze schriftliche bzw. telefonische Nachbefragung aus der

Rehabilitationsklinik. Die Rehabilitanden wurden in den Kliniken von fachkundigen Therapeuten und

nach Entlassung in Wohnortnähe von den Haus‐ und Fachärzten unterstützt, die dafür gezielt

informiert wurden.

Das individuelle KAKo‐Training wurde in einer prospektiven multizentrischen Studie mit

sequenziellem Interventionsgruppen‐Design und einjähriger Verlaufsbeobachtung durchgeführt.

Verbesserungen der Interventionsgruppe bzgl. der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF‐36), der

alltagsbezogenen Funktionskapazität (FFbH), der körperlichen Aktivität (Energieumsatz in

kcal/Woche; FFkA), der Schmerzen (NRS), motivationaler Bewegungsaspekte (SSA), der psychischen

Gesundheit (SF‐36; Ängstlichkeit und Depressivität; HADS‐D), der Erwerbstätigkeit sowie der direkten

und indirekten Kosten (nach Friktionskostenansatz) gegenüber einer Kontrollgruppe mit

konventioneller rheumatologischer Rehabilitation und anschließender Versorgung wurden zum

Reha‐Ende (T2) sowie nach sechs (T4) und 12 Monaten (T5) gegenüber dem Ausgangszustand zu

Reha‐Beginn (T1) untersucht.

6.1 Realisierung der geplanten Studienabläufe

Zeitplan: Die Durchführung des Projekts konnte ohne größere Abweichungen vom zeitlichen

Projektablaufplan realisiert werden (siehe Abbildung 1, S. 18). Der Start der Interventionsphase

verzögerte sich aufgrund der aufwändigen Integration der Interventionsabläufe in die Klinikroutine

um zwei (BE) bzw. drei (BL) Monate.

Finanzierung: Durch sparsames Wirtschaften und personell bedingte Veränderungen konnte im

ursprünglich geplanten Studienzeitraum ein Finanzüberschuss erwirtschaftet werden, der eine

kostenneutrale Verlängerung der Projektlaufzeit um drei Monate ermöglichte.


Intervention: Während der Interventionsphase fanden regelmäßige Feedbackgespräche zwischen der

Studienkoordination des IRM sowie den Klinikkoordinatoren und Sporttherapeuten statt. Den

Rückmeldungen der beteiligten Sporttherapeuten zufolge wurde das intensivierte Training von den

Rehabilitanden sehr gut angenommen (siehe Punkt 5.3.3). Die Arbeit in geschlossenen Gruppen stieß

bei den Rehabilitanden auf große Zustimmung (BE). Hier entwickelte sich eine positive

Gruppendynamik, die die gegenseitige Unterstützung und Motivierung der Teilnehmer förderte.

Inhaltliche Anpassungen der KAKo‐Intervention erfolgten aufgrund der gegebenen

Rahmenbedingungen in den Rehabilitationskliniken (siehe Punkt 4.2.2). So wurden im Rehazentrum

Bad Eilsen statt neun KAKo‐Einheiten während der stationären dreiwöchigen Rehabilitation acht

Einheiten durchgeführt und um eine intensive Einheit Wassergymnastik ergänzt. In der Teufelsbad

Fachklinik Blankenburg wurden die Einzelelemente zeitlich separiert durchgeführt und konnten

aufgrund geringerer Teilnehmerzahlen häufig nicht in der Gruppe realisiert werden. Inhaltlich‐

therapeutische Unterschiede zwischen beiden Kliniken wurden über die vergleichbare Intensität der

Bewegungstherapien ausgeglichen. Einige Teilnehmer mussten aufgrund von Gelenkproblemen an

Füßen und Zehen im Laufe der Intervention auf die Teilnahme am Nordic Walking verzichten. Hier

wurde jedoch eine flexible Lösung gefunden, so dass diese Teilnehmer alternativ an intensiven

Aquajogging‐Einheiten à 30 min teilnehmen konnten, ohne sofort aus der Intervention ausscheiden

zu müssen (BL).

Erschwerende Rahmenbedingungen: Als erschwerend für die Realisierung der geschlossenen

Gruppen erwiesen sich die geringen IG‐Teilnehmerzahlen in der Teufelsbad Fachklinik Blankenburg.

Die Studienteilnehmer wurden zur Umsetzung der einzelnen KAKo‐Elemente jeweils bestehenden

offenen Therapiegruppen zugeteilt (siehe Punkt 4.2.2). Weiterhin waren in BL nur zwei

Sporttherapeuten für die Durchführung der KAKo‐Intervention zuständig. Bei Urlaub oder Krankheit

kam es daher gelegentlich zu Engpässen in der Betreuung der Patienten. Die für die postalischen

Nachbefragungen der Probanden zuständige Mitarbeiterin in BL war gleichzeitig als

Krankenschwester im klinikinternen Schichtsystem tätig. Die dadurch erschwerte telefonische

Erreichbarkeit für das IRM konnte über Absprachen per E‐Mail überbrückt werden.

Förderliche Faktoren: Als förderlich für die Umsetzung der geplanten Studieninhalte und ‐abläufe ist

die langjährige Kooperation und sehr gute sowie konstruktive Zusammenarbeit mit den beteiligten

Rehabilitationskliniken Rehazentrum Bad Eilsen und Teufelsbad Fachklinik Blankenburg zu nennen.

Insbesondere das wissenschaftliche Interesse und die Aufgeschlossenheit der Klinikleiterinnen

gegenüber neuen Entwicklungen im Bereich der orthopädisch‐rheumatologischen Rehabilitation, der

Bewegungstherapie und verhaltenstherapeutisch‐motivationalen Ansätzen der Bewegungsförderung

ermöglichten die Realisierung der Projektidee. Als weitere wichtige Faktoren sind das Engagement

und die Offenheit des gesamten Klinikpersonals, u. a. der beteiligten Sporttherapeuten, Klinikärzte,

der Therapieplanung, der Chefsekretärinnen und des Pflegepersonals bzgl. der Gestaltung und

Umsetzung der Abläufe in den unterschiedlichen Studienphasen zu nennen. Sehr hilfreich war die

Zuverlässigkeit der Studienkoordinatoren und Nachbefragungsbeauftragten in den Kliniken vor Ort,

die insbesondere durch bereits bestehende Studienerfahrung weitgehend selbständig arbeiten

konnten. Die schriftliche Kommunikation, aber auch der angenehme telefonische oder persönliche

Kontakt im KAKo‐Projekt war stets durch offenen Ideen‐, Erfahrungs‐ sowie Informationsaustausch

geprägt.


6.2 Limitierungen der Studie

Vor der Diskussion der Studienergebnisse sollen einige methodenkritische Anmerkungen

vorgenommen werden.

Zunächst ist zu konstatieren, dass es sich bei der vorliegenden Studie nicht um ein randomisiertes

kontrolliertes Design handelt. Aufgrund der aufwändigen und von der Klinikroutine abweichenden

Interventionsabläufe und der intendierten Vermeidung des Austauschs der Probanden aus KG und IG

untereinander (bei parallel laufenden Gruppen) wurde ein sequentielles Studiendesign gewählt.

Dieses ermöglichte den Patienten nach dem zeitlichen Akteneingang in der Klinik zunächst die

Teilnahme an der Kontrollphase oder an der nachgeschalteten Interventionsphase. Eine Wahl

zwischen beiden Gruppen war nicht möglich. Eine methodische Alternative hätte in der gleichzeitigen

Betrachtung verschiedener Kliniken bestanden, deren Rehabilitanden entweder die konventionelle

orthopädisch‐rheumatologische Rehabilitation oder die in den Klinikalltag implementierte

Intervention durchlaufen hätten. Auch in dieser Form wäre eine Randomisierung jedoch schwierig

umsetzbar gewesen. Darüber hinaus gibt es derzeit keine verbindlichen Vorgaben für konkrete

Therapieinhalte in der konventionellen Rehabilitation bei Patienten mit entzündlich‐rheumatischen

Erkrankungen, so dass sich die Kliniken untereinander inhaltlich‐therapeutisch möglicherweise stark

unterschieden hätten. Unter Berücksichtigung dieser Aspekte war das sequentielle dem

randomisierten Design hier mit Zustimmung der Gutachter und Förderer vorzuziehen.

Aufgrund der Studien‐ und Interventionsinhalte konnte keine Verblindung der beteiligten

Klinikmitarbeiter (z. B. Ärzte, Sporttherapeuten, Pflegepersonal) stattfinden. Eine Beeinflussung der

Teilnehmer durch (möglicherweise unbewusste) unterschiedliche Erwartungen bzw. Behandlungen

kann nicht ausgeschlossen werden (Rosenthal, 2002).

Von allen 555 im Vorfeld über die Studie informierten Rehabilitanden liegen nur von 307 Probanden

(55,3 %) Daten zu T1 und T5 vor, die in den statistischen Hypothesenprüfungen berücksichtigt

werden können.50 Über die 163 Dropouts vor Studienbeginn (29,4 %) ist wenig bekannt: Die Dropouts

waren älter als die verbliebenen Studienteilnehmer, Geschlechtsunterschiede waren nicht

erkennbar. Hauptgründe für die Nichtteilnahme waren gesundheitliche Einschränkungen,

mangelndes Interesse und bereits erfolgte EM‐Rentenbeantragungen. Die 85 Dropouts im

Studienverlauf (15,3 %) waren im Vergleich zu den bis zum Schluss in der Studie verbliebenen

Teilnehmern tendenziell jünger und seltener verheiratet. Das Nettohaushaltseinkommen der

Dropouts war geringer als das der Endstichprobe. Sie berichteten weiterhin über eine geringere

alltagsbezogene Funktionskapazität, eine höhere Krankheitsaktivität (cP‐Patienten) und stärkere

Schmerzen. Die Endstichprobe berichtete zu T1 häufiger Druck‐ und Bewegungsschmerzen der

Gelenke. Die Werte der Lebensqualität lag in der Endstichprobe häufiger im Normbereich der

Vergleichsstichprobe nach Bullinger und Kirchberger (1998) als bei den späteren Dropouts. Die

Dropouts erfüllten die Empfehlungen zu körperlichen Bewegungsaktivitäten zu T1 seltener als

Teilnehmer der Endstichprobe. Bei den aufgelisteten Unterschieden handelt es sich zwar nur um

tendenzielle Dropouteffekte. Dennoch geben sie Hinweise darauf, dass gerade solche Personen bis

zum Schluss in der Studie verblieben sind, die bereits zu Reha‐Beginn bessere körperliche

Ausgangsbedingungen aufwiesen. Die verbliebene Endstichprobe (n=307) repräsentiert eine

vergleichsweise körperlich leistungsfähige und psychisch weniger belastete Untergruppe der

Patienten mit entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen (Waheed, et al., 2006). Aufgrund der

50 Diese Fallzahl kann durch die fehlenden Werte der einbezogenen Variablen in multivariaten Analysen noch einmal

abnehmen.


Einschlusskriterien handelt es sich um eine junge Stichprobe im Vergleich zu anderen

Studienpopulationen mit RA‐Patienten (47 vs. 61 Jahre), die daher u. a. auch kürzere

Krankheitsdauern aufweisen (neun vs. 12 Jahre) (Radner, et al., 2011).

Aufgrund des sequentiellen Designs waren Unterschiede zwischen Kontroll‐ und Interventionsgruppe

unvermeidbar: Die KG wurde im Jahr 2008 rekrutiert, die IG im darauffolgenden Jahr 2009. Die KG

absolvierte ihre Rehabilitation ungeplant häufiger in den Wintermonaten (Oktober bis März), die IG

häufiger in den Sommermonaten (April bis September). Weitere tendenzielle Unterschiede

bestanden in den folgenden Merkmalen: Teilnehmer der IG lebten häufiger mit einem Partner

zusammen und gaben mehr Haushaltsmitglieder an als Teilnehmer der KG. Die IG berichtete bereits

zu T1 eine höhere sportbezogene Selbstwirksamkeitserwartung, d. h. sie war zuversichtlicher, eine

geplante sportliche Aktivität auch angesichts von Hindernissen durchführen zu können. Patienten der

KG berichteten zu T1 mehr Funktionseinschränkungen der Gelenke und häufiger von einer Operation

am Bewegungsapparat in den 12 Monaten vor Reha‐Beginn. Diese Ungleichheiten sind statistisch

nicht signifikant. Anhand der in dieser Studie erhobenen Probandenmerkmale ist demnach kein

grundlegender Unterschied zwischen Kontroll‐ und Interventionsgruppe erkennbar. Die

Studienteilnehmer in beiden Gruppen waren im Mittel gleich alt, hatten den gleichen Frauenanteil,

ähnliche gesundheitliche Einschränkungen (z. B. Schmerzen, Krankheitsaktivität) sowie

soziodemographische und ‐ökonomische Hintergründe (siehe Punkt 0). Doch bereits vor Information

und Aufklärung der potentiellen Studienteilnehmer in der Kontroll‐ und Interventionsphase bezog

sich die ärztliche Vorauswahl auf z. T. unterschiedliche Zugangsvoraussetzungen, die sich in der IG

beispielsweise in der eingeschätzten Fähigkeit zu intensiven Trainingstherapien manifestierte,

während dieses Kriterium für die Patienten in der Kontrollphase keine Rolle spielte. Die Einwilligung

der Patienten in die Studienteilnahme beruhte letztlich ebenfalls auf unterschiedlichen Annahmen

(u. a. Mehraufwand und größere körperliche Beanspruchung der IG‐Teilnehmer). Hier ist eine der

Studie vorausgeschaltete Selbstselektion der potentiellen Probanden denkbar: Ähnlich schwer

beeinträchtigte Patienten willigten möglicherweise in die Teilnahme an der Kontrollbedingung der

Studie noch ein, während sie sich mit den intensiven Bewegungstherapien der Interventionsphase

überfordert fühlten. Diese genannten Hinweise auf Selektionseffekte waren bei den Auswertungen

(z. B. über Subgruppenuntersuchungen und multivariate Analysen) sowie bei der Interpretation der

Ergebnisse zu berücksichtigen.

6.3 Diskussion der Studienergebnisse

Im Folgenden werden die Projektergebnisse abschließend zusammengefasst und in Bezug zum

aktuellen internationalen Stand der Forschung diskutiert. Dabei wird insbesondere auf die

übergeordneten Fragestellungen des Förderschwerpunktes Bezug genommen, die

gesundheitsökonomische Relevanz des Themas berücksichtigt, Relevanz und Nutzen für die

Versorgungspraxis diskutiert und Überlegungen und Vorbereitungen zur Umsetzung der Ergebnisse

angestellt.

6.3.1 Patientenorientierung: Gesundheitliche Veränderungen im Reha‐Verlauf und Zufriedenheit

mit der stationären Rehabilitation

Am Reha‐Ende waren die nach stationärer Rehabilitation typischen Verbesserungen gegenüber T1 in

allen untersuchten gesundheitsbezogenen Merkmalen zu beobachten. Studienteilnehmer der KG und

IG verbesserten sich zu T2 insbesondere hinsichtlich ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität

(SF‐36), ihrer alltagsbezogenen Funktionskapazität (FFbH), ihrer Schmerzen (NRS), Krankheitsaktivität


(BASDAI/RADAI) sowie hinsichtlich ihrer Depressivität und Ängstlichkeit (HADS‐D). Im Bereich der

psychischen Gesundheit (psychische Summenskala des SF‐36, Depressivität) zeigte die IG zu T2

positivere Werte als die KG. Nach Kontrolle der Ausgangswerte hoben sich diese Vorteile der IG

gegenüber der KG jedoch wieder auf.

Weiterhin verbesserten sich alle Studienteilnehmer zu T2 hinsichtlich ihrer Motivation zu

körperlichen Aktivitäten. So gaben alle Rehabilitanden am Ende ihres stationären Aufenthaltes an,

gegenüber Reha‐Beginn zuversichtlicher zu sein, geplante sportliche Aktivitäten auch unter

ungünstigen Bedingungen durchführen zu können, und mehr Vorteile als Nachteile regelmäßiger

Bewegungsaktivitäten wahrzunehmen. Die aktivitätsbezogene Motivationsarbeit der Intervention

zeigte starke kurzfristige Effekte: Die sportbezogene Selbstwirksamkeit der IG nahm zum Ende der

Reha stärker zu als in der KG und die Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität entwickelte

sich in der IG ebenfalls positiver (v. a. verringerte Wahrnehmung organisatorischer Hindernisse durch

die Frauen der IG).

Die Beurteilungen der Therapien und Patientenschulungen während der stationären Rehabilitation

lagen insgesamt im guten bis sehr guten Bereich. Teilnehmer der KG nahmen häufiger an

Entspannungstherapien und tendenziell häufiger an Krankengymnastik, Ergotherapie und

Patientenschulungen zu „Stress und Stressabbau“ teil. Probanden der IG nahmen häufiger an

Patientenschulungen zu „Bewegungsmangel, Sport und Herz‐Kreislaufsystem“ sowie tendenziell

häufiger an Sport‐ und Bewegungstherapien teil und bewerteten diese Therapien im Folgenden auch

positiver als Teilnehmer der KG. Die Rehabilitanden der Interventionsphase gaben etwas häufiger an,

dass die Reha‐Klinik für ihre Beschwerden die richtigen Betreuungen, Behandlungen und Beratungen

hatte. Der Umfang der stationären Angebote wurde von den Teilnehmern der KG häufiger als „zu

wenig“ oder „viel zu wenig“ und von den Teilnehmern der IG häufiger als „genau richtig“

eingeschätzt. Anzeichen für eine starke Überlastung zeigten sich in keiner der beiden Gruppen.

Frauen empfanden das Angebot im Vergleich zu den Männern zwar häufiger als zu umfangreich; die

Einschätzung unter den Frauen war allerdings heterogen: Die IG empfand das Angebot im Vergleich

zur KG nur selten und wenig häufiger als „zu umfangreich“ (IG: 7 % vs. KG: 1 %), während ein

größerer Unterschied bei der Beurteilung der Behandlungen als „zu wenig“ bestand (IG: 8 % vs. KG:

23 %).

Die Reha‐Maßnahme insgesamt wurde von den Studienteilnehmern weitgehend mit „gut“ oder „sehr

gut“ bewertet, dabei von den Teilnehmern der IG etwas besser als von den Teilnehmern der KG. Die

Beurteilung des Erfolgs der Reha‐Behandlung lag insgesamt im „guten“ Bereich, wobei sie in der IG

positiver ausfiel als in der KG: Teilnehmer der IG bewerteten den Erfolg ihrer Reha‐Maßnahme

häufiger als „sehr gut“ und „ausgezeichnet“, während Teilnehmer der KG den Erfolg ihrer Maßnahme

häufiger als „mittelmäßig“ einschätzten. Die Rehabilitanden der Interventionsphase fühlten sich

besser auf die Zeit nach der Rehabilitation vorbereitet als Rehabilitanden der Kontrollphase.

Gegenüber der KG berichtete die IG häufiger, nützliche Verhaltensempfehlungen für den häuslichen

und Freizeitbereich erhalten zu haben. Sie hatten öfter Beratungen und Hilfen zur Fortführung von

Behandlungen und sportlichen Aktivitäten am Wohnort erhalten und schätzten diese Hilfen positiver

ein als die KG. Unter den Anregungen, etwas Neues zu beginnen oder eine bisherige Aktivität

fortzusetzen, um die Gesundheit zu bessern oder zu erhalten, wurden von den Rehabilitanden am

häufigsten Ausdauersport und die Veränderung der Lebensgewohnheiten, Reha‐Sport,

Ernährungsumstellung und Krankengymnastik genannt. Die Teilnehmer der IG berichteten häufiger

über Anregungen zu Ausdauersport und intensivierten Nachsorgeprogrammen, während die KG

tendenziell häufiger Empfehlungen zu Entspannungsübungen erhielt. Die Idee der Intervention mit


intensiven Trainingselementen und systematischer Motivierung zur Aufnahme bzw. langfristigen

Aufrechterhaltung von eigenständigen Bewegungsaktivitäten nach Reha‐Ende konnte offenbar

erfolgreich vermittelt werden.

Insgesamt lässt sich aus diesen Befunden ableiten, dass das KAKo‐Training von den Rehabilitanden

deutlich positiver und hilfreicher wahrgenommen wird als bisherige Therapien der

rheumatologischen Rehabilitation. Gleichzeitig scheint es die Patienten empfänglicher für

Anregungen bzw. Verhaltensempfehlungen zu machen. Dies sind wichtige Voraussetzungen für die

Nachhaltigkeit der während der Rehabilitation erzielten Ergebnisse.

6.3.2 Gesundheitsbezogene Lebensqualität im Ein‐Jahres‐Verlauf

Chronische entzündlich‐rheumatische Erkrankungen können die Lebensqualität der Betroffenen auf

vielfältige Weise einschränken. Chronische Schmerzen und progrediente Funktionseinschränkungen

auf der somatischen Ebene, reaktive Depressionen und Erschöpfung auf der psychischen Ebene und

gesellschaftlichen Rückzug auf der sozialen Ebene können die Beschwerden zusätzlich verstärken

(Lind‐Albrecht, 2006). Die subjektive Lebensqualität hängt bei Patienten mit entzündlich‐

rheumatischen Erkrankungen eng mit dem Ausmaß ihrer individuellen körperlichen und psychischen

Krankheitslast zusammen.

Im Rahmen dieser Studie wurde die gesundheitsbezogene Lebensqualität über die Summenskalen

des SF‐36 erhoben und im Ein‐Jahres‐Verlauf analysiert. Analog zu Studienstichproben mit ähnlichen

Krankheitsbildern berichteten die befragten Studienteilnehmer zeit‐ und gruppenunabhängig

geringere Werte der körperlichen, aber ähnliche Werte der psychischen gesundheitsbezogenen

Lebensqualität im Vergleich zu Personen ohne akute oder chronische Erkrankungen (Bullinger &

Kirchberger, 1998; Radner, et al., 2011; Wolfe, Michaud, Li, & Katz, 2010).

Sowohl die Kontroll‐ als auch die Interventionsgruppe verbesserten sich bei der 12‐Monats‐

Katamnese gegenüber Reha‐Beginn in ihren Werten der psychischen und körperlichen

Lebensqualität. Während die KG sich zu T5 im Vergleich zur IG in ihrer körperlichen Lebensqualität

etwas stärker verbessert hatte, waren keine gruppenspezifischen Verläufe in der psychischen

Lebensqualität erkennbar.

Auch unter Kontrolle zuvor identifizierter Einflussvariablen inkl. der festen Kontrollvariablen

Geschlecht, Alter, Diagnose und Klinik blieb der Interaktionseffekt zwischen Zeit und

Gruppenzugehörigkeit im Zeitverlauf der körperlichen Lebensqualität bestehen. Weitere

Interaktionseffekte fanden sich für das Lebensalter sowie für die psychische Lebensqualität und die

Schmerzen zu Reha‐Beginn: Die körperliche Lebensqualität nahm von T1 zu T5 stärker für jene

Probanden zu, die jünger waren, höhere Werte der psychischen Lebensqualität und stärkere

Schmerzen zu Reha‐Beginn berichteten. Der letztgenannte Befund erscheint kontraintuitiv, dennoch

bestätigte sich bei eingehenderer Analyse der Schmerzvariablen im Zeitverlauf, dass Patienten mit

niedrigeren Ausgangswerten des Schmerzes eher eine negative Entwicklung ihrer körperlichen

Summenskala aufwiesen, während für Patienten mit stärkeren Schmerzen zu Reha‐Beginn entweder

ein stabiles Niveau der körperlichen Summenskala oder ein positiver Verlauf zu beobachten waren.

Im Zeitverlauf innerhalb der Gruppen der Patienten mit geringeren vs. stärkeren Schmerzen zu Reha‐

Beginn waren jedoch keine klinisch relevanten Differenzen von mindestens fünf Punkten auf der

körperlichen Summenskala des SF‐36 zu erkennen (Bullinger & Kirchberger, 1998). Patienten mit

geringeren Schmerzen zu T1 erreichten zu beiden Messzeitpunkten (T1 und T5) erwartungsgemäß

weitaus höhere Werte der körperlichen Summenskala.


Der zwar signifikante, aber minimale IG‐KG‐Unterschied im Bereich der körperlichen Summenskala zu

T5 (Differenz der Mittelwerte=1,8; Skalenrange: 0‐100) spiegelt sich in einer sehr geringen

Effektstärke wider. Da laut Manual des SF‐36 erst Differenzen von mindestens fünf Punkten auf den

Skalen des SF‐36 relevante Unterschiede reflektieren (Bullinger & Kirchberger, 1998), ist trotz

statistisch signifikantem Unterschied (entgegen der hypothetisch erwarteten Richtung) das Ergebnis

nicht als klinisch irrelevant zu werten.

Die körperliche Lebensqualität zu T5 ließ sich am besten durch die alltagsbezogene

Funktionskapazität (FFbH) und das Lebensalter der Studienteilnehmer vorhersagen: Je jünger die

Studienteilnehmer und je besser die Funktionskapazität zu Reha‐Beginn war, desto höhere Werte der

körperlichen Summenskala waren zu T5 zu erwarten. Bei Ausschluss der Funktionskapazität aufgrund

der hohen inhaltlichen Ähnlichkeit der Items beider Skalen kamen sich zusätzlich zum Alterseffekt

Einflüsse der Schmerzen, des Behinderungsgrades, der Rentenintention, der Entscheidungsbalance

bzgl. körperlicher Aktivität und des Body Mass Index zum Tragen. Geringere Schmerzen und ein

geringerer BMI, kein Behinderungsgrad und keine Rentenintention sowie die verstärkte

Wahrnehmung von positiven Konsequenzen regelmäßiger körperlicher Aktivität zu T1 bedingten

positivere Werte der körperlichen Lebensqualität zu T5.

Die psychische Lebensqualität zur 12‐Monats‐Katamnese wurde am besten aus den Werten der

Depressivität und Ängstlichkeit (HADS‐D) zu Reha‐Beginn sowie erneut durch das Lebensalter der

Probanden vorhergesagt: Je geringer die Werte der HADS‐D zu T1 ausfielen, desto höher war die

psychische Lebensqualität zu T5. Im Bereich der psychischen Lebensqualität wirkte das Lebensalter

der Probanden im Vergleich zur körperlichen Lebensqualität in entgegengesetzter Richtung: Hier

wurden 12 Monate nach Reha‐Ende umso bessere Werte erzielt, je älter die Probanden zu Reha‐

Beginn waren. Nach Ausschluss der HADS‐D‐Werte wegen der hohen bivariaten Korrelationen der

Merkmale der psychischen Gesundheit51 zu Reha‐Beginn (r>,60) und der damit assoziierten großen

inhaltlichen Ähnlichkeit zeigten sich Einflüsse auf die psychische Summenskala zu T5 durch die

Schmerzen und die sportbezogene Selbstwirksamkeit zu T1: Je geringer die körperlichen Schmerzen

zu T1 waren und je zuversichtlicher die Teilnehmer waren, ihre sportlichen Pläne auch angesichts von

Hindernissen umsetzen zu können, desto bessere Werte der psychischen Lebensqualität berichteten

sie zu T5. Zusätzlich berichteten Studienteilnehmer zu T5 eine bessere psychische Lebensqualität,

wenn sie zu T1 keine Absicht hatten, eine EM‐Rene zu beantragen. In diesen Ergebnissen spiegelt

sich der Zusammenhang zwischen körperlichen (Schmerzen) und psychischen Merkmalen

(psychische Summenskala) im Bereich der rheumatischen Erkrankungen eindrucksvoll wider, wie er

bereits in einer anderen Studien mit RA‐Patienten gefunden wurde (Garip, et al., 2011).

Die statistischen Vorhersagemodelle weisen mit 28,8 % (körperliche Summenskala) bzw. 35,2 %

(psychische Summenskala) einen akzeptablen Anteil aufgeklärter Varianz auf.

6.3.3 Entwicklung der körperlichen und seelischen Gesundheit der Probanden von Reha‐Beginn bis

12‐Monats‐Katamnese

Je nach Progress einer entzündlich‐rheumatischen Erkrankung und ihrer Ausprägung sind langfristige,

zum Teil gravierende Beeinträchtigungen der Körperstrukturen und ‐funktionen, des psychischen

Wohlbefindens sowie der Partizipation im Alltag zu erwarten (W. Mau, et al., 2008). Im Rahmen

dieser Studie wurde die körperliche und psychische Gesundheit der Teilnehmer neben der

gesundheitsbezogenen Lebensqualität (siehe Punkt 6.3.2) über die alltagsbezogene

51 psychische Summenskala des SF‐36, Ängstlichkeit und Depressivität (HADS‐D)


Funktionskapazität (FFbH), die körperlichen Schmerzen (NRS) und die Ausprägung von Ängstlichkeit

und Depressivität (HADS‐D) erhoben und die Entwicklung dieser Parameter im Ein‐Jahres‐Verlauf

untersucht.

Körperliche Gesundheit

Gruppenübergreifende Verbesserungen in KG und IG zeigen sich im Ein‐Jahres‐Verlauf hinsichtlich

der körperlichen Schmerzen. Signifikante Verbesserungen der alltagsbezogenen Funktionskapazität

am Reha‐Ende gegenüber dem Ausgangszustand ließen sich sechs und 12 Monate nach Reha‐Ende

jedoch nicht mehr replizieren. Im Bereich der körperlichen Gesundheit wurden zu keinem

Messzeitpunkt nennenswerte Gruppenunterschiede gefunden.

Die Funktionskapazität zu T5 ließ sich durch die körperliche und psychische Lebensqualität, die

Rentenintention, die Angabe eines Behinderungsgrades, den Body Mass Index und die

Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität zu Reha‐Beginn vorhersagen (39,9 %

Varianzaufklärung): Rehabilitanden, die bereits zu T1 die Absicht hatten, eine EM‐Rente zu

beantragen, wiesen 12 Monate nach Reha‐Ende eine geringere alltagsbezogene Funktionskapazität

auf. Weiterhin fiel die Funktionskapazität zu T5 umso geringer aus, je höher der BMI bzw. je geringer

die körperliche und psychische Lebensqualität (SF‐36) zu Reha‐Beginn waren, wenn zu T1 ein

anerkannter Behinderungsgrad vorlag oder mehr Nachteile gegenüber Vorteilen körperlicher

Aktivität wahrgenommen wurden. Nach Ausschluss der körperlichen Summenskala wegen der o. g.

inhaltlichen Nähe zur Funktionskapazität verlor die psychische Lebensqualität ihren prädiktiven Wert.

Dafür zeigten sich die körperlichen Schmerzen zu T1 als weiterer wichtiger Einflussfaktor: Je stärker

ihre Schmerzen zu T1 waren, desto geringere Werte des FFbH wiesen die Probanden zu T5 auf.

Die Ausprägung der Schmerzen nach einem Jahr konnte wiederum am besten durch die

alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH), die körperliche Lebensqualität (SF‐36), die Ängstlichkeit

(HADS‐D) sowie die aktuelle Behandlung mit langfristig wirksamen Antirheumatika vorhergesagt

werden (24,9 % Varianzaufklärung): Demnach berichteten die Studienteilnehmer zu T5 geringere

Schmerzen, wenn sie zu Reha‐Beginn 1) eine bessere Funktionskapazität oder 2) körperliche

Lebensqualität bzw. 3) geringere Ängstlichkeitswerte aufwiesen. Weiterhin bedingte 4) die Einnahme

langfristig wirksamer Antirheumatika langfristig geringere Schmerzen.

Die kurz‐ und langfristen Ergebnisse im Bereich der körperlichen Gesundheit belegen die Sicherheit

des intensiven KAKo‐Trainings in Bezug auf eine potentiell zu befürchtende erhöhte

Krankheitsaktivität oder stärkere Schmerzen analog zu vorhergehenden internationalen

Untersuchungen körperlicher Aktivität bei entzündlich‐rheumatischen Patienten (Baillet, et al., 2010;

de Jong, et al., 2003; Häkkinen, 2004).

Psychische Gesundheit

Sowohl KG als auch IG verbesserten sich im Ein‐Jahres‐Verlauf hinsichtlich ihrer Ängstlichkeit und

Depressivität. Die tendenziell stärkere Verbesserung der IG‐Teilnehmer gegenüber den KG‐

Teilnehmern bzgl. ihrer Depressivität am Reha‐Ende konnte im weiteren Studienverlauf nicht mehr

repliziert werden. Gruppenunterschiede hinsichtlich der Ängstlichkeit fanden sich zu keinem

Zeitpunkt.

Als Prädiktoren der Depressivität zu T5 wurden (erwartungsgemäß) die Ängstlichkeit, die Schmerzen,

das Geschlecht und die sportbezogene Selbstwirksamkeit zu Reha‐Beginn gefunden (36,3 %

Varianzaufklärung): Je ängstlicher ein Proband bereits zu Reha‐Beginn war und je stärkere Schmerzen

er berichtete, desto geringere Depressivitätswerte berichtete er zu T5. Frauen gaben 12 Monate

nach Reha‐Ende geringere Werte für Depressivität an als Männer. Zusätzlich sagte eine höhere


Zuversicht bzgl. der Umsetzung sportlicher Pläne zu Reha‐Beginn geringere Depressivität 12 Monate

nach Reha‐Ende vorher.

Eine geringere Ängstlichkeit 12 Monate nach Reha‐Ende konnte (erwartungsgemäß) durch eine

geringere Depressivität und eine höhere psychische Lebensqualität zu Reha‐Beginn, durch eine

positivere sportbezogene Entscheidungsbalance (Wahrnehmung von mehr Vorteilen gegenüber

Nachteilen körperlicher Aktivität) und keine Rentenintention zu T1 vorhergesagt werden (34,5 %

Varianzaufklärung). Nach Ausschluss der HADS‐D‐ und SF‐36‐Werte erwiesen sich neben

Rentenintention und Entscheidungsbalance zusätzlich die sportbezogene Selbstwirksamkeit (höher),

die Schmerzen (niedriger) und die Diagnosegruppe (SpA) als entscheidende Prädiktoren für eine

geringere Ängstlichkeit zu T5.

Im Vergleich zu anderen Studien, die die Rate der an Depressivität leidenden RA‐Patienten auf über

40 % schätzen (Bruce, 2008; Hider, et al., 2009), handelt es sich bei der vorliegenden

Studienstichprobe mit insgesamt 27 % depressiv auffälligen Patienten zu T1 und 21 % depressiv

Auffälligen zu T5 um eine psychisch vergleichsweise wenig beeinträchtigte Gruppe. Möglicherweise

erklären diese Ergebnisse, warum in der vorliegenden KAKo‐Studie gegenüber der RAPIT‐Studie um

de Jong (2003) keine signifikanten Verbesserungen der IG hinsichtlich ihrer Depressivität (HADS)

gefunden werden konnten. Auch die hier beobachteten Werte der Ängstlichkeit bleiben weit hinter

denen in anderen Studienstichproben zurück (Waheed, et al., 2006). Die initiale

Bewegungsmotivation (sportbezogene Selbstwirksamkeit und Entscheidungsbalance bzgl.

körperlicher Aktivität) zeigt starke Einflüsse auf die spätere psychische Gesundheit. Hier setzt die

Intervention mit ihrer systematischen Motivationsarbeit an und zeigte kurzfristig positive Effekte

(siehe Punkt 6.3.4), die noch ausbaufähig sind.

6.3.4 Bewegungsmotivation und körperliche Aktivität der Studienteilnehmer im Jahr nach

stationärer Rehabilitation

Der Umfang der körperlichen Bewegungsaktivitäten der Studienteilnehmer wurde anhand des

Freiburger Fragebogens zur körperlichen Aktivität (FFkA) (Frey, et al., 1999) ermittelt und anhand in

der Literatur beschriebener metabolischer Einheiten verschiedener Aktivitäten (Ainsworth, et al.,

1993) in den erreichten körpergewichtsbezogenen Energieumsatz pro Woche (kcal/Woche)

umgerechnet. Das Instrument erlaubt neben der Erfassung der Gesamtaktivität einer Person

zusätzlich die Unterscheidung körperlicher Alltags‐, Freizeit‐ und Sportaktivitäten. Die Analysen

ergaben z. T. unrealistische Aktivitätswerte für Patienten mit entzündlich‐rheumatischen

Erkrankungen. Daher wurden für die weiteren Analysen nur korrigierte Werte verwendet (siehe

Punkt 4.6.1 e). Die Angaben der Patienten legen die Vermutung nahe, dass das eingesetzte

Instrument teilweise schwer verständlich war, und daher möglicherweise einer Überarbeitung

bedarf.

Körperliche Aktivität

Die Interventionsgruppe startete zu Reha‐Beginn bereits etwas aktiver als die Kontrollgruppe. Dieser

Unterschied war jedoch nicht signifikant. Sowohl KG als auch IG berichteten im Ein‐Jahres‐Verlauf

eine Steigerung ihrer Sport‐ und Gesamtaktivitäten. Zwölf Monate nach Reha‐Ende zeigten sich

hypothesenkonform stärkere Verbesserungen der IG gegenüber der KG bzgl. vermehrter körperlicher

Alltagsaktivitäten. Zusätzlich hatten Teilnehmer der IG zu T5 eine signifikant größere Chance, die

Empfehlungen zu körperlichen Aktivitäten zu erfüllen als Teilnehmer der KG. Teilnehmer der IG,

Männer und Patienten mit Spondyloarthritiden berichteten über alle Zeitpunkte hinweg mehr

Gesamtaktivitäten als Teilnehmer der KG, Frauen bzw. Patienten mit chronischen Polyarthritiden.


Subgruppenunabhängig profitierten sowohl Männer als auch Frauen, jüngere und ältere Probanden

sowie Patienten mit chronischen Polyarthritiden und Spondyloarthritiden von dem intensiven KAKo‐

Training mit Motivationsarbeit: In der IG verbesserten sich alle Teilnehmer geschlechts‐, alters‐ und

diagnoseunabhängig in ihren Alltags‐, (Sport‐) und Gesamtaktivitäten, während sich keinerlei

signifikante Veränderungen in den körperlichen Bewegungsaktivitäten der KG zeigten. Männer der IG

verbesserten sich gegenüber Männern der KG zu T5 vor allem hinsichtlich ihrer Alltagsaktivitäten,

während die Frauen der IG im Vergleich zu den Frauen der KG mehr Freizeitaktivitäten berichteten.

Ältere Probanden der IG zeigten starke Verbesserungen ihrer Alltagsaktivitäten gegenüber den

älteren Teilnehmern der KG. Patienten mit chronischen Polyarthritiden holten ihren anfänglichen

Rückstand im Bereich der Sportaktivitäten gegenüber Patienten mit Spondyloarthritiden im Ein‐

Jahres‐Verlauf auf. Die cP‐Patienten der IG verbesserten sich gegenüber cP‐Patienten der KG in ihren

Bewegungsaktivitäten insgesamt. Es zeigte sich, dass bzgl. der Erfüllung verschiedener Empfehlungen

zu körperlicher Aktivität insbesondere die Männer, die älteren Studienteilnehmer und die cP‐

Patienten von der Intervention profitierten.

Ein höheres Ausmaß der Alltagsaktivitäten zu T5 konnte durch mehr Freizeitaktivitäten zu T1, die

Jahreszeit der Rehabilitation (Sommer) und das Geschlecht (Männer) vorhergesagt werden. Unter

Kontrolle sämtlicher identifizierter Einflussvariablen (inkl. Geschlecht, Alter, Diagnose und Klinik)

blieb der Interaktionseffekt zwischen Zeit und Gruppenzugehörigkeit in der multivariaten

Betrachtung tendenziell bestehen. Weitere Interaktionseffekte der Zeit mit den anderen

untersuchten Merkmalen zeigten sich für die Partnerschaft und den Umfang der Therapien während

der Rehabilitation (operationalisiert über die KTL‐Daten). Studienteilnehmer, die zu Reha‐Beginn in

einer festen Partnerschaft lebten, verbesserten sich im Ein‐Jahres‐Verlauf hinsichtlich ihrer

Alltagsaktivitäten (in der IG mehr als in der KG), während sich allein lebende Probanden zu T5 hin

verschlechterten. Der Effekt des Therapieumfangs während der Rehabilitation kann insofern

interpretiert werden, als dass es lediglich einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Umfang

der Reha‐Therapien und den Alltagsaktivitäten zu Reha‐Beginn gab, der zu T5 jedoch verschwand. Je

aktiver die Probanden zu T1 waren, desto mehr Therapien bekamen sie in ihrer Rehabilitation. Diese

Beobachtung wäre indirekt über die Gruppenzugehörigkeit erklärbar, da Teilnehmer der IG zu allen

Messzeitpunkten insgesamt aktiver waren als die KG‐Teilnehmer und in der Rehabilitation auch mehr

Therapien bekamen.

Als zunächst überraschender Prädiktor für die Sportaktivitäten zu T5 stellte sich der Body Mass Index

heraus: Je höher der BMI zu T1 ausfiel, desto sportlich aktiver waren die Probanden zu T5. In diesem

Zusammenhang ist die mögliche Bedeutung einer geringen Muskelmasse und eines reduzierten BMI

zu diskutieren, die bekanntermaßen mit hoher Entzündungsaktivität bei einem Teil der Patienten mit

rheumatischen Krankheiten assoziiert ist (Giles, et al., 2008; Lemmey, et al., 2009). Im Unterschied zu

Gesunden kann bei diesen Kranken ein höherer BMI dafür sprechen, dass diese Personen (neben

einem möglicherweise cortisoninduzierten erhöhten Fettanteil) eine grundsätzlich ausreichende

Muskelmasse für (spontane) körperliche Aktivität haben. Allerdings sollte auch bei einer Sarkopenie

bei Rheumakranken die Bewegungsaktivität z. B. durch geeignetes Training gefördert werden.

Die Modelle der multiplen statistischen Analysen wiesen sehr geringe Werte der Varianzaufklärung

auf (<15 % VA bei Alltags‐ bzw. <5 % VA bei Sportaktivitäten). Mit über 85 % bzw. mehr als 95 %

unaufgeklärter Varianz der aktivitätsbezogenen Zielgrößen ist davon auszugehen, dass hier Faktoren

eine Rolle spielen, die im Rahmen der aktuellen Probandenbefragung nicht erhoben worden sind.


Bewegungsmotivation

Auf der Grundlage des Transtheoretischen Modells der Verhaltensänderung (TTM) wurden

verschiedene Aspekte der Motivation zu körperlicher Aktivität erfasst und ihre Entwicklung im Ein‐

Jahres‐Verlauf untersucht: Die sportbezogene Selbstwirksamkeit und das Verhältnis

wahrgenommener Vorteile zu Nachteilen regelmäßiger körperlicher Aktivität. Ziel war die Steigerung

der motivationalen Merkmale, die sich schließlich auch in der tatsächlich durchgeführten

körperlichen Aktivität niederschlagen sollte.

Stärkere Verbesserungen der IG‐Teilnehmer gegenüber den KG‐Teilnehmern am Reha‐Ende waren in

beiden motivationalen Merkmalen zu beobachten und wiesen auf eine diesbezügliche zumindest

kurzfristige Effektivität der Intervention. Die IG konnte insbesondere ihre Wahrnehmung

organisatorischer Hindernisse gegenüber der KG zu T2 deutlich verringern. Dieser Vorsprung der IG

gegenüber der KG bzgl. ihrer Bewegungsmotivation war bereits ein halbes Jahr nach Entlassung aus

der stationären Rehabilitation nicht mehr nachweisbar. Zwölf Monate nach Reha‐Ende berichteten

alle Studienteilnehmer eine höhere sportbezogene Selbstwirksamkeit im Vergleich zum Reha‐Beginn.

Von allen Studienteilnehmern wurden zu allen Zeitpunkten mehr Vor‐ als Nachteile körperlicher

Aktivität wahrgenommen. Probanden der IG berichteten zu allen Messzeitpunkten höhere

Selbstwirksamkeitswerte als Teilnehmer der KG. Die signifikanten Verbesserungen beider

Studiengruppen bzgl. ihrer aktivitätsbezogenen Entscheidungsbalance im Reha‐Verlauf sowie sechs

Monate nach Reha‐Ende waren 12 Monate nach Entlassung nicht mehr replizierbar. Lediglich die

Angst vor Schädigung durch regelmäßige körperliche Aktivitäten reduzierte sich in beiden Gruppen

12 Monate nach Reha‐Ende im Vergleich zum Ausgangszustand.

Multiple Analysen der beiden motivationalen Merkmale unterstrichen deren enge konzeptionelle

Verbundenheit: Die Ausprägung beider Merkmale zu T5 konnte durch die Ausprägung der jeweils

anderen Variable zu Reha‐Beginn vorhergesagt werden. Als Prädiktoren einer höheren

sportbezogenen Selbstwirksamkeit zu T5 dienten weiterhin eine geringere Depressivität zu T1, die

Diagnose (SpA), die Angabe einer Operation im Jahr vor der Rehabilitation und die Teilnahme an

Nachsorgemaßnahmen in der Zeit nach der stationären Rehabilitation (21,1 % Varianzaufklärung).

Eine positivere Entscheidungsbalance (stärker wahrgenommene Vorteile gegenüber Nachteilen

körperlicher Aktivität) zur 12‐Monats‐Katamnese wurde zusätzlich von mehr Sportaktivitäten und

einer besseren Funktionskapazität zu T1 sowie durch das Geschlecht (Frauen) vorhergesagt (22,5 %

Varianzaufklärung).

6.3.5 Sozioökonomische Relevanz der Ergebnisse

Die Diagnose entzündlich‐rheumatischer Erkrankungen zieht häufig enorme sozialmedizinische

Folgen (Minderung der Erwerbsfähigkeit, Hilfs‐ und Pflegebedürftigkeit) und entsprechende direkte

und indirekte Kosten nach sich (W. Mau, et al., 2008) – vor allem bei den häufig schon früh

eintretenden körperlichen Funktionseinschränkungen (Boonen & Mau, 2009; W. Mau, et al., 2008).

Die untersuchten rheumatischen Erkrankungen verlaufen häufig chronisch progredient (W. Mau &

Zink, 2005). Die Prävalenzraten werden für die RA mit 0.5 % bis 0.8 % und für die SpA mit 0.2 % bis

0.4 % der deutschen erwachsenen Bevölkerung angegeben, womit mindestens eine halbe Million

Deutscher an den genannten Erkrankungen leiden (Statistische Ämter des Bundes und der Länder,

2010).

Erwerbstätigkeit

Wie aufgrund der chronischen Erkrankung der Probanden und des fortschreitenden Alters zu

erwarten war, nahm der Anteil der in Teil‐ oder Vollzeit erwerbstätigen Studienteilnehmer im Ein‐


Jahres‐Verlauf kontinuierlich ab: Waren zu Reha‐Beginn 85 % aller Studienteilnehmer erwerbstätig,

waren es sechs Monate nach Reha‐Ende noch 83 % und 12 Monate nach Reha‐Ende nur noch 79 %

(siehe Abbildung 31, S. 80). Dabei verblieben die Probanden der IG etwas länger im Erwerbsleben als

Teilnehmer der KG: Tendenziell war die Chance der IG gegenüber der KG um ca. 50 % erhöht, zu T5

(noch) erwerbstätig zu sein.

Bereits ein Jahr nach stationärer Rehabilitation waren in KG (78 %) und IG (80 %) weniger Patienten

mit einer entzündlich‐rheumatischen Erkrankung erwerbstätig als der durchschnittliche Rehabilitand

zwei Jahre nach ambulanter oder stationärer Rehabilitation (85 %) laut Statistik der Deutschen

Rentenversicherung (Deutsche Rentenversicherung, 2011). Ob die im vorliegenden Projekt erprobte

Intervention dazu beitragen konnte, die Patienten länger im Erwerbsleben zu halten, muss vor dem

Hintergrund möglicher subtiler Selektionseffekte diskutiert werden (siehe Punkt 6.2).

Medizinische Krankheitskosten

Im Rahmen der Studie wurden Probandenangaben zu direkten und indirekten medizinischen

Krankheitskosten jeweils für die 12 Monate vor Reha‐Beginn und das Jahr nach Reha‐Ende

ausgewertet. Die direkten Kosten setzen sich dabei aus Kosten für Krankenhausaufenthalte,

Arztkontakte, Heilmittel und Medikamente zusammen. Aber auch von den Patienten selbst zu

tragende Kosten (Zuzahlungen, eigene Ausgaben) zählen zu den direkten Krankheitskosten („out of

pocket“). Die Die indirekten Kosten beinhalten Arbeitsunfähigkeitszeiten (AU‐Zeiten) sowie befristete

und unbefristete Erwerbsminderungsrenten (EM‐Renten). Die Durchführungskosten der Intervention

wurden anhand der Personalkosten des Kursleiters (Sporttherapeut) berechnet.

Die in der Literatur beschriebene Verteilung von Kosten konnte in dieser Studie nur teilweise

bestätigt werden. Am deutlichsten wird das in dem Verhältnis von indirekten und direkten Kosten.

Unabhängig vom Messzeitpunkt waren die direkten Kosten der jeweils größte Kostenfaktor in der

untersuchten Stichprobe. Die meisten Studien zeigen dagegen deutlich höhere indirekte Kosten als

direkte Kosten (für einen Überblick siehe (Merkesdal, et al., 2002)). Dies ist durch die positive

Selektion der Rehabilitanden dieser Studie über die persönlichen und versicherungsrechtlichen

Voraussetzungen der Rehabilitation nach §§10 und 11 SGB VI erklärbar. Dagegen sind in den

genannten anderen Studien klinischer Kollektive Patienten mit schweren Krankheitsverläufen und

negativer Rehabilitationsprognose bzw. mit bereits dauerhaften Erwerbsminderungsrenten

enthalten. Der Großteil der Patienten dieser Studie war erwerbstätig. Dies spricht für eine

vergleichsweise leistungsfähige und psychisch wenig belastete Stichprobe als Ursache des

Verhältnisses indirekter und direkter Kosten.

In der Kontrollgruppe reduzierten sich die direkten Krankheitskosten im Ein‐Jahres‐Verlauf, wobei

insbesondere die Medikamentenkosten abnahmen. Beide Befunde waren jedoch statistisch nicht

signifikant. Die Kosten für Klinikaufenthalte nahmen in beiden Gruppen signifikant ab. Signifikante

Gruppenunterschiede im Bereich der direkten Kosten wurden zu keinem Messzeitpunkt beobachtet.

Medikamente stellten messzeitpunktunabhängig den größten Kostenfaktor dar. Dieses Phänomen

resultierte zum einen aus den hohen Kosten der TNF‐α‐Blocker. Andererseits wäre der Anteil

gesundheitsbedingter Erwerbsminderungsrenten in einer schwerer beeinträchtigten Stichprobe, die

nicht mit wirksamen neuen Medikamenten versorgt werden (u. a. Biologika), nach aktuellen Daten

wahrscheinlich deutlich höher (W. Mau, et al., 2008). Kosten für Heilmittel und andere

Anwendungen sowie für AU‐Zeiten waren insbesondere bei der 12‐Monats‐Katamnese weitere

wichtige Kostenfaktoren. Bei der Analyse potentieller Einflussfaktoren erwies sich ein zu T1

vorhandener anerkannter Behinderungsgrad als einziger signifikanter Prädiktor für höhere direkte

Kosten zu T5.


In beiden Gruppen war eine Steigerung der indirekten Krankheitskosten zu beobachten, wovon die

Kontrollgruppe signifikant stärker betroffen war als die Interventionsgruppe. Niedrigere indirekte

Kosten zu T5 konnten am besten durch geringere Schmerzen zu Reha‐Beginn und keine Operation in

den vergangenen 12 Monaten vorhergesagt werden. Unter statistischer Kontrolle sämtlicher

identifizierter Einflussvariablen (inkl. Geschlecht, Alter, Diagnose und Klinik) blieb der

Interaktionseffekt zwischen Zeit und Gruppenzugehörigkeit lediglich tendenziell bestehen.

Signifikante Interaktionseffekte zeigten sich demgegenüber für die Angabe einer Operation, die

Erwerbstätigkeit und die Schmerzen zu Reha‐Beginn: Demnach stiegen die indirekten Kosten zu T5 im

Vergleich zu T1 besonders stark an, wenn die Probanden zu Reha‐Beginn eine vorangegangene

Operation am Bewegungsapparat berichteten, wenn sie zu T1 nicht erwerbstätig waren bzw. je

stärkere Schmerzen sie zu Reha‐Beginn hatten.

In dieser Studie wurden die Krankheitskosten nicht durch das Ausmaß der Funktionskapazität

beeinflusst. Bei Huscher und Kollegen (2006) hatten Patienten mit rheumatischer Arthritis aus

klinischen Kollektiven der Deutschen Rheumazentren und einer Funktionskapazität < 50 % doppelt so

hohe direkte Kosten wie Patienten mit guter Funktionskapazität (> 70 %). Möglicherweise zeigte sich

dieser Effekt hier nicht, weil nur ein sehr geringer Teil der Patienten dieser Untersuchung eine

Funktionskapazität von unter < 50 % angab (7 % zu T1 und 10 % zu T5).

Die Varianzaufklärung der ermittelten Einflussfaktoren der direkten und indirekten Krankheitskosten

ist mit 4 % bzw. 13 % unbefriedigend und legt die Vermutung nahe, dass im Rahmen dieser Studie

wichtige Prädiktoren der Krankheitskosten nicht erhoben und damit unberücksichtigt gelassen

wurden.

Eine weitere Limitierung der sozioökonomischen Analysen besteht in der geringen Fallzahl der

berichteten befristeten (T5: n=7) und unbefristeten EM‐Renten (T5: n=2). Diese geringen Fallzahlen

führen zu erheblichen Veränderungen der durchschnittlichen indirekten Kosten pro Patient. Unter

Berücksichtigung nicht auszuschließender subtiler Selektionseffekte (siehe Punkt 6.2) sollte die

Interpretation der EM‐Rentenzugänge hinsichtlich des Interventionserfolges daher mit einer

gewissen Zurückhaltung erfolgen. Der Zusammenhang zwischen AU‐Zeiten und AU‐Kosten (siehe

Abbildung 33, S. 84) belegt eine große Abhängigkeit der durchschnittlichen Kosten der

Gesamtstichprobe von den vergleichsweise wenigen Probanden (11 %), die zu T5 AU‐Zeiten von

mehr als drei Monaten berichteten und entsprechend hohe Krankheitskosten in diesem Bereich

aufwiesen. Die Interpretationseinschränkungen der EM‐Berentungskosten gelten hier ebenfalls.

Detaillierte Einzelfallbetrachtungen können hier möglicherweise Aufschluss darüber geben, welche

Faktoren maßgeblich zur Berentung/Arbeitsunfähigkeit beigetragen haben bzw. ob eine

Kausalinterpretation hinsichtlich der Teilnahme oder Nichtteilnahme an der Studienintervention

zulässig ist.

Reha‐Ökonomie

Rehaökonomische Analysen blieben im Rahmen der in dieser Studie erhobenen Daten auf die reinen

Durchführungskosten (Personalkosten) der KAKo‐Intervention beschränkt (ca. 86 € pro Teilnehmer),

da neben dem Interventionsumfang keine weiteren Daten als Berechnungsgrundlage der

Interventionskosten zur Verfügung standen. Aktuell nicht vorhandene Informationen, die zu einer

umfassenden sozioökonomischen Analyse nötig sind, sollen in einer retrospektiven Befragung der

Klinikmitarbeiter erhoben werden und auf dieser Grundlage eine sozioökonomische Berechnung der

Interventionskosten nach bewährtem Vorgehen erfolgen (Brandes, Morfeld, & Krauth, 2011).

Nach den derzeit möglichen Berechnungen ist von einer Reduzierung der gesamten indirekten

Kosten in der Interventionsgruppe gegenüber der Kontrollgruppe in Höhe von über 3.050 € und der


EM‐Renten‐bedingten Kosten in Höhe von über 2.550 € auszugehen. Somit „rechnen sich“ aus der

Perspektive der Leistungsträger, insbesondere der Deutschen Rentenversicherung, die

Interventionskosten gegenüber dem reduzierten Anstieg der indirekten Kosten im Verhältnis von

1 : 37 bzw. 1 : 30.

Damit stellt die KAKo‐Intervention auch unter rehaökonomischen Aspekten eine attraktive

Möglichkeit der Kostenreduzierung gegenüber der konventionellen rheumatologischen

Rehabilitation mit moderateren Bewegungstherapien und ohne systematische Motivationsarbeit dar.

6.3.6 Genderaspekte im Ein‐Jahres‐Verlauf

Bereits zu Reha‐Beginn waren einige Geschlechtsunterschiede in der untersuchten Stichpro0be

erkennbar. Frauen gaben zu Reha‐Beginn weniger Haushaltsmitglieder, darunter weniger im

Haushalt lebende minderjährige Kinder an als Männer. Sie waren besser gebildet und häufiger als

Angestellte und in Teilzeit beschäftigt, während Männer häufiger als Arbeiter und in Vollzeit

beschäftigt waren. Der Frauenanteil fiel bei den cP‐Patienten wesentlich höher aus als bei den SpA‐

Patienten. Im Zusammenhang damit wiesen sie mehr Gelenkschwellungen auf. Sie hatten zu Reha‐

Beginn eine entsprechend schlechtere Funktionskapazität auf als Männer und waren häufiger in

ambulanter und stationärer Behandlung. Weibliche Teilnehmer waren zusätzlich eher in

Selbsthilfegruppen organisiert. Die männlichen Studienteilnehmer nahmen zu T1 zwar weniger

Vorteile gegenüber Nachteilen regelmäßiger Bewegungsaktivitäten wahr, starteten aber hinsichtlich

ihrer Alltags‐, Freizeit und Gesamtaktivitäten besser (aktiver) in die Rehabilitation und Intervention

als die Frauen.

Am Reha‐Ende hatten sich Frauen im Vergleich zu Reha‐Beginn vor allem hinsichtlich ihrer

wahrgenommenen Vorteile gegenüber Nachteilen körperlicher Aktivität verbessert. Insbesondere die

Wahrnehmung organisatorischer Hindernisse nahm bei den Frauen der IG gegenüber dem

Ausgangszustand deutlich ab, so dass sie sich zu T2 auf einem Level mit den Männern der IG

befanden. Die Intervention mit ihrer systematischen Motivationsarbeit scheint hier vor allem die

Frauen angesprochen zu haben.

Da bislang nicht viel darüber bekannt ist, inwieweit das Angebot der Rehabilitationsmaßnahmen für

Männer und Frauen gleichermaßen bedarfs‐ und bedürfnisgerecht ausgestaltet ist, wurden die

Ergebnisse der Probandenbefragung bzgl. der Zufriedenheit mit der stationären Rehabilitation

speziell auf Geschlechtsunterschiede hin geprüft. Männer und Frauen beurteilten den Erfolg, die

Therapien sowie ihre stationäre Rehabilitation insgesamt mit „gut“ bis „sehr gut“. Die

unterschiedliche Einschätzung des Therapieumfanges in KG und IG ging vor allem auf die Frauen

zurück: Während die Frauen der IG gegenüber der KG die Therapien nur wenig häufiger als „zu

umfangreich“ einschätzten, schätzten die Frauen der KG die Behandlungen deutlich häufiger als „zu

wenig“ ein. Rehabilitandinnen erhielten gegenüber Rehabilitanden häufiger Beschäftigungs‐ und

Entspannungstherapien. Männer besuchten häufiger Schulungen zum Herz‐Kreislaufsystem. Beide

Geschlechter fühlten sich gleich gut auf die Zeit nach der Rehabilitation vorbereitet. Frauen gaben

häufiger an, Anregungen zu Entspannungsübungen und zur Teilnahme an Selbsthilfegruppen

erhalten zu haben, was insofern verwundert, als Frauen bereits zu T1 häufiger in Selbsthilfegruppen

organisiert waren als Männer. Bezüglich der Anregungen zu bewegungsbezogenen Angeboten und

Aktivitäten nach Reha‐Ende gab es keine Geschlechtsunterschiede.

Bezüglich unterschiedlicher Verläufe der untersuchten Variablen im Ein‐Jahres‐Zeitraum sind

folgende Ergebnisse zu nennen: Frauen lebten zu allen Messzeitpunkten mit weniger Personen im

Haushalt zusammen als Männer. Waren die Frauen zu T1 bereits seltener erwerbstätig als Männer,


so vergrößerte sich diese Differenz zu T5 noch etwas mehr. Die Frauen wiesen jedoch insgesamt

einen etwas höheren sozioökonomischen Status auf (da u. a. häufiger als Angestellte beschäftigt,

während Männer eher als Arbeiter tätig waren). Tendenziell wurden mehr Frauen mit langfristig

wirksamen Antirheumatika und Cortisonpräparaten behandelt als Männer, was im Zusammenhang

mit Indikation dieser Medikamente für die bei Frauen häufigere cP zu sehen ist. Männer berichteten

insgesamt eine bessere alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH) als Frauen. Dieser Befund deckt

sich auch unter Berücksichtigung des erhöhten Frauenanteils in der Gruppe der cP‐Patienten mit den

in der Literatur berichteten Hinweisen darauf, dass Frauen mit RA schwerere Krankheitssymptome

berichten als an RA erkrankte Männer (Katz & Criswell, 1996). Die Frauen verbesserten sich im Ein‐

Jahres‐Verlauf gruppenübergreifend stärker in ihrer psychischen Lebensqualität (SF‐36). Sie waren

insgesamt häufiger in Selbsthilfegruppen organisiert als Männer, wobei der Anteil der Mitglieder

unter den Studienteilnehmern im Zeitverlauf von 16 % auf 23 % anstieg.

Frauen zeigten zu T5 stärkere Verbesserungen in motivationalen Merkmalen, vor allem hinsichtlich

ihrer sportbezogenen Entscheidungsbalance: Insbesondere nahmen sie gegenüber T1 weniger

Nachteile körperlicher Aktivität wahr, was auf die geringere Wahrnehmung organisatorischer

Hindernisse zurückführbar ist. Frauen nahmen zu allen Zeitpunkten mehr Vorteile wahr als Männer,

wiesen entsprechend eine positivere Entscheidungsbalance auf, und hatten im Allgemeinen weniger

Angst vor Schädigung durch körperliche Aktivitäten als Männer. In diesem Zusammenhang sind die

Ergebnisse der Subgruppenanalysen der körperlichen Aktivität interessant: Die Frauen waren

insgesamt stärker motiviert und profitierten in anderer Form von der Intervention als die Männer:

Während die Männer der IG ihre Alltagsaktivitäten gegenüber den Männern der KG steigern

konnten, steigerten die Frauen der IG ihre Freizeitaktivitäten im Vergleich zur weiblichen

Vergleichsgruppe der KG. In der Literatur wird berichtet, dass Frauen ein erhöhtes Risiko für

körperliche Inaktivität haben als Männer (Sokka, et al., 2008). Dies konnte in der vorliegenden Studie

nicht bestätigt werden, da die Frauen die Empfehlungen zum Umfang von Trainingsaktivitäten

sowohl zu Reha‐Beginn als auch 12 Monate nach Reha‐Ende zu einem größeren Teil erfüllten als die

Männer. Die weiblichen Teilnehmer der Intervention nahmen das Therapieangebot auch nur in sehr

geringem Maße als zu umfangreich wahr. Männer und Frauen waren zum Nachbefragungszeitraum

gleichermaßen über wohnortnahe Nachsorgeanbieter informiert und nahmen diese in

vergleichbarem Umfang in Anspruch.

Die Betrachtung einzelner Kostenfaktoren zeigte vereinzelte Unterschiede zwischen den

Geschlechtern. Männer sind länger, Frauen dafür häufiger im Krankenhaus, so dass sich die Höhe der

Krankenhauskosten dadurch wahrscheinlich annähernd ausglich. Analog zur vergleichbaren

Normalbevölkerung (Lademann & Kolip, 2005) suchten Frauen dieser Studienpopulation sowohl zu

Beginn der Reha als auch ein Jahr nach Beendigung der Maßnahme häufiger einen Arzt auf als

Männer. Bei beiden Geschlechtern nahmen die Kosten für Arztkontakte 12 Monate nach Reha‐Ende

ab, wobei die Kosten der Männer etwas mehr sanken, so dass Frauen zu T5 mehr Kosten hatten als

Männer. Insgesamt hatten Frauen höhere Kosten für Arztkontakte als Männer. Anders als in der

Literatur diskutiert (Huscher, et al., 2006), ergab die Analyse der direkten, indirekten bzw. der

Gesamtkosten keine weiteren Geschlechtsunterschiede.

Weitere Geschlechtsunterschiede in soziodemografischen, gesundheits‐ und aktivitätsbezogenen

Merkmalen im Zeitverlauf sowie Unterschiede zwischen Männern und Frauen bzgl. der langfristigen

Weiterverwendung der Interventionsinstrumente oder der Inanspruchnahme von medizinischen und

beruflichen Nachsorgeangeboten wurden nicht gefunden.


Das Geschlecht erwies sich in einigen Fällen als signifikanter Prädiktor der Zielgrößen zu T5. So

berichteten Männer 12 Monate nach Reha‐Ende beispielsweise mehr körperliche Alltagsaktivitäten

als Frauen, während Frauen zu T5 eine positivere Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivitäten

aufwiesen, d.h. mehr Vorteile gegenüber Nachteilen in regelmäßiger körperlicher Aktivität sahen.

Weiterhin waren bei den Frauen zu T5 geringere Werte der Depressivität zu beobachten als bei den

Männern.

6.4 Nutzen‐ und Verwertungsmöglichkeiten

Die Ergebnisse der Studie bilden die Grundlage für die Verbreitung eines fachkompetent erstellten,

behinderungsgerechten, einfach umzusetzenden und langfristig kostenreduzierenden Kraft‐,

Ausdauer‐ und Koordinationstrainings (KAKo‐Training) als wichtigem Element einer optimierten

rehabilitativen Versorgung von Rheumakranken, das im Sinne eines partizipativen Ansatzes

insbesondere auf eine erhöhte Eigenaktivität der Patienten fokussiert. Für die konkrete Umsetzung

dieses Trainingsansatzes in den beteiligten Kliniken liegt ein Trainingsmanual vor (siehe Punkt 6.4.3),

über das der breite Einsatz des KAKo‐Konzeptes in anderen Rehabilitationskliniken ermöglicht wird.

Zusätzlich sind schriftliche Informationsmaterialien für verschiedene Zielgruppen entstanden – dazu

gehören u. a. die aktiv zu bearbeitenden Motivationshilfen (Therapeutisches Begleitheft,

Bewegungsplaner, Trainingsvereinbarung) und die Zusammenstellung von potentiellen

Nachsorgeanbietern in den Projektregionen für die Patienten mit entzündlich‐rheumatischen

Erkrankungen sowie die Informationsschreiben für die weiterbehandelnden Ärzte. Eine Beschreibung

der genannten Interventionsinstrumente findet sich unter Punkt 4.2.2. Zentral bereitgestellt können

damit langfristig Kommunikations‐ und Vernetzungsprozesse in regionalen und überregionalen

Versorgungsstrukturen unterstützt werden.

Für die breite interdisziplinäre Diskussion der Interventionsinhalte und ‐ergebnisse mit führenden

Forschern und Praktikern aus dem Bereich der Rehabilitationsmedizin und verwandten

Wissenschaften sind zeitnah Publikationen in hochrangigen Zeitschriften sowie weitere Vorträge und

Posterbeiträge auf einschlägigen Tagungen und Kongressen geplant (siehe Punkt 6.4.2). Neben den

Ergebnissen zu den zum Zeitpunkt der Antragstellung im Vordergrund stehenden Fragestellungen

wurden weitere relevante Aspekte vertiefend bearbeitet, vor allem zu Genderfragen, die beim

Workshop des Förderschwerpunktes in Erkner vom 12.‐13.5.2011 besonders hervorgehoben und

angeregt wurden. Sie sollen neben anderen zentralen Ergebnissen beim 21. Rehabilitation‐

wissenschaftlichen Kolloquium in Hamburg 2012 vorgestellt werden.

6.4.1 Öffentlichkeitsarbeit

Die zahlreichen Beiträge mit Studienergebnissen auf fach‐ und rehabilitationswissenschaftlichen

Kongressen, Tagungen und Seminaren führte zu zahlreichen Pressebeiträgen und hat große

Aufmerksamkeit in der (Fach‐)Öffentlichkeit erregt. In Tabelle 42 (S. 120) findet sich eine Auflistung

von Pressebeiträgen aus dem Jahr 2010.


Tabelle 42. Veröffentlichungen über die KAKo‐Studie in Presse, Rundfunk und Fernsehen im Jahr 2010.

Wo veröffentlicht Autor Datum Name des Beitrags

Perspektive – Magazin der Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V.

Leonie von Manteuffel

2/2010 Patientenorientiert, nachhaltig und vernetzt? – Qualität der Rehabilitation auf dem Prüfstand

Mobil – Zeitschrift der Deutschen Rheuma‐Liga


3/2010 KAKo‐Training – „… was ich doch noch alles kann!“

Yahoo! Nachrichten Schulemann‐Maier 31.03.2010 Konditionstraining soll Rheumatikern helfen

Ärztezeitung online 31.03.2010 Konditionstraining statt Schonen: Neue Trainingsmethoden für Rheumatiker

Idw‐online Jens Müller 31.03.2010 Konditionstraining statt Schonen: Neue Trainingsmethoden für Rheumatiker

www.krankenpflege‐journal.com


31.03.2010 Konditionstraining statt Schonen – Paradigmenwechsel in der Bewegungstherapie für Rheumatiker?

ErgoMed Leonie von Manteuffel

4/2010 Rehaforschung für die Praxis – Neue Impulse für den Umgang mit Rheuma, Rückenschmerz und Abhängigkeitserkrankungen

Pt Zeitschrift für Physiotherapeuten


4/2010 Qualität: patientenorientierte, nachhaltige, vernetzte Rehabilitation

B & G Bewegungstherapie und Gesundheitssport


4/2010 Konditionstraining statt Schonen

Mitteldeutsche Zeitung MZ 06.04.2010 Training statt Schongang bei Rheuma

Südwestrundfunk 30.04.2010 Sendung: Impuls Beitrag: Sport gegen Rheuma – neue Entwicklungen in der Rheumatherapie

RehaCare – Fachmesse online

30.04.2010 Rheuma: Konditionstraining statt Schonen

Deutsches Ärzteblatt Leonie von Manteuffel

07.05.2010 Medizinische Rehabilitation – Auf dem Weg zum Benchmarking

Ergotherapie & Rehabilitation


06/2010 19. Rehawissenschaftliches Kolloquium – Rehaqualität aus Patientensicht: „Was passiert mit mir?“

Krankenhaus Umschau – reha


Juni 2010 Auf die Patienten kommt es an – Neue Ansätze aus der Forschung, um den Reha‐Erfolg zu sichern

MDR‐Fernsehen 10.06.2010 Sendung: Hauptsache gesund

Sozialrecht + Praxis Leonie von Manteuffel

7/2010 Patientenorientiert, nachhaltig und vernetzt – Qualitätsdebatte zur Rehabilitation auf dem DRV‐Kolloquium in Leipzig

Heilberufe Leonie von Manteuffel

7/2010 Sport und Spiel trotz Rheuma

Orthopädische Nachrichten

7/2010 „Ich hab gar nicht gewusst, was ich doch noch alles kann“

Der Allgemeinarzt 9/2010 Rheuma: Konditionstraining statt Schonen


Tabelle 42. Veröffentlichungen über die KAKo‐Studie in Presse, Rundfunk und Fernsehen im Jahr 2010.

Wo veröffentlicht Autor Datum Name des Beitrags

Kölner Stadt‐Anzeiger Leonie von Manteuffel

17.09.2010 Trainieren trotz Rheuma

Hannoversche Allgemeine Zeitung


21.10.2010 Schwitzen statt schonen

Pt Zeitschrift für Physiotherapeuten


12/2010 Schwitzen statt schonen

6.4.2 Bisherige wissenschaftliche Kongressbeiträge und Publikationen

Beck, L., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W. (2008). Reha‐Optimierung bei Patienten mit

Polyarthritis oder Spondyloarthritis durch ein individuell vereinbartes Kraft‐, Ausdauer‐und

Koordinationstraining (KAKo). (Poster beim Workshop Erkner I des Förderschwerpunkts

„Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“ am 03.04.2008)

Beck, L., Mattukat, K., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K., Schmidt, H. & Mau, W. (2010). Motivation zur

Umsetzung von Bewegungsaktivitäten 4 Wochen nach Reha‐Ende bei Patienten mit

entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen. DRV‐Schriften, 88, 348‐350. (Vortrag auf dem 19.

Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium vom 08.03. bis 10.03.2010 in Leipzig)

Mattukat, K. & Rennert, D. (2011). Patientenorientiertes Training (KAKo) bei Rheuma‐Patienten in

der Rehabilitation. (Vortrag beim Rehabilitationswissenschaftlichen Seminar der Universität

Würzburg am 19.01.2011)

Mattukat, K., Beck, L., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W. (2009). Bewegungsverhalten bei

stationären Reha‐Patienten mit entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen. Zeitschrift für

Rheumatologie, 68 (Suppl. 1), 29. (Poster auf dem 37. Kongress der Deutschen Gesellschaft für

Rheumatologie [DGRh] vom 23.09. bis 25.09.2009 in Hamburg)

Mattukat, K., Beck, L., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.(2010). Erste Ergebnisse eines

intensiven Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstrainings (KAKo) bei Patienten mit entzündlich‐

rheumatischen Erkrankungen. DRV‐Schriften, 88, 370‐371. (Poster beim 19.

Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium vom 08.03. bis 10.03.2010 in Leipzig; 3.

Posterpreis)

Mattukat, K., Beck, L., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W. (2009). Indikatoren des

Bewegungsverhaltens bei Patienten mit entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen zu Beginn

einer stationären Rehabilitation. Gesundheitswesen, 71, 518‐519. (Vortrag beim gemeinsamen

Kongress der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention [DGSMP] und der

Deutschen Gesellschaft für Medizinische Soziologie [DGMS] vom 23.09. bis 25.09.2009 in

Hamburg)

Mattukat, K., Beck, L., Lamprecht, J. & Mau, W. (2010). Nachsorgeangebote der regionalen und

bundesweiten Rentenversicherungsträger nach Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

wegen entzündlich‐rheumatischer und anderer Erkrankungen des Bewegungssystems. DRV‐

Schriften, 88, 375‐377. (Poster beim 19. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium vom

08.03. bis 10.03.2010 in Leipzig)

Mattukat, K., Beck, L., Schmidt, H., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W. (2010).

Gesundheitliche und motivationale Effekte eines intensiven Kraft‐, Ausdauer‐ und

Koordinationstrainings (KAKo‐Training) bei Patienten mit entzündlich‐rheumatischen

Erkrankungen. Gesundheitswesen, 72, 547‐548. (Vortrag beim gemeinsamen Kongress der


Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention [DGSMP] und der Deutschen

Gesellschaft für Epidemiologie [DGEpi] vom 21.09. bis 25.09.2010 in Berlin)

Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.: Die Bedeutung von Motivation

und Training für die Alltagsfunktion von Rheumakranken. (Vortrag beim 38. Kongress der

Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie [DGRh] vom 15.09. bis 18.09.2010 in Hamburg)

Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W. (2010). Effekte der Motivierung

zu Bewegungsaktivitäten durch Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstraining in der

rheumatologischen Rehabilitation. Phys Med Rehab Kuror, 20, 227. (Vortrag auf dem 115.

Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation

[DGPMR] vom 30.09. bis 02.10.2010 in Berlin)

Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W. (2011). Bewegung tut gut!

Ergebnisse einer Studie in der rheumatologischen Rehabilitation. (Vortrag beim

Informationstag der Deutschen Rheuma‐Liga Hessen am 18.06.2011 in Wiesbaden)

Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W. (2011). Körperliche Aktivitäten

12 Monate nach stationärer rheumatologischer Rehabilitation mit intensivem Training und

systematischer Motivationsarbeit. DRV‐Schriften, 93, 512‐514. (Vortrag beim 20.

Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium vom 14.03. bis 16.03.2011 in Bochum)

Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W. (2011). Reha‐Optimierung bei

Patienten mit Polyarthritis oder Spondyloarthritis durch ein individuell vereinbartes Kraft‐,

Ausdauer‐und Koordinationstraining (KAKo). (Poster und Vortrag beim Workshop Erkner III des

Förderschwerpunkts „Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“ vom

12.‐13.05.2011)

Rennert, D., Mattukat, K., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W. (2010). Ergebnisse eines

intensiven Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstrainings (KAKo) bei Patienten mit entzündlich‐

rheumatischen Erkrankungen. (Vortrag beim Deutschen Kongress für Orthopädie und

Unfallchirurgie [DKOU] vom 26. bis 29.09.2010 in Berlin)

6.4.3 Geplante Publikationen

KAKo‐Manual:

Institut für Rehabilitationsmedizin: Manual eines Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstrainings in der

rheumatologischen Rehabilitation.

Zeitschriftenartikel (peer reviewed):

Vorläufiger Titel: Kostenarten und Kostentreiber im Ein‐Jahres‐Verlauf nach intensiver

Bewegungsintervention während stationärer Rehabilitation bei Patienten mit entzündlich‐

rheumatischen Erkrankungen. (Komplexere/detailliertere sozioökonomische Auswertungen)

Vorläufiger Titel: Ein‐Jahres‐Verlauf nach intensivem Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstraining

inkl. systematischer Motivierung zu körperlicher Aktivität während der stationären

rheumatologischen Rehabilitation. (12‐Monats‐Ergebnisse der Studie)

Vorträge im Herbst 2011 (in chronologischer Reihenfolge):

Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.: Ist eine anhaltende Steigerung

der körperlichen Aktivität bei Rheumapatienten möglich? (Vortrag beim 39. Kongress der

Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie [DGRh] vom 31.08. bis 03.09.2011 in München)

Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.: Körperliche Aktivitäten ein Jahr

nach stationärer rheumatologischer Rehabilitation mit einer intensivem Trainingsintervention


inkl. systematischer Motivationsarbeit. (Vortrag beim Arbeitskreis „Konzepte der

Bewegungstherapie“ beim dvs‐Hochschultag vom 21.09. bis 23.09.2011 in Halle/Saale)

Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.: Ein‐Jahres‐Verlauf nach

stationärer Rehabilitation mit intensivem Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstraining (KAKo)

bei Patienten mit entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen. (Vortrag auf der Jahrestagung der

Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention [DGSMP], der Deutschen Gesellschaft

für Medizinische Soziologe [DGMS] in Zusammenarbeit mit dem MDK im Lande Bremen vom

21.09. bis 23.09.2011 in Bremen)

Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.: Körperliche Aktivitäten 12

Monate nach stationärer rheumatologischer Rehabilitation mit intensivem Training und

Motivationsarbeit. (Vortrag beim Symposium der AG Bewegungstherapie in der Deutschen

Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften [DGRW] und der dvs‐Kommission "Gesundheit"

im Rahmen des 42. Deutschen Sportärztekongresses am 06.10.2011 in Frankfurt am Main)

Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.: Körperliche Aktivitäten 12

Monate nach stationärer rheumatologischer Rehabilitation mit intensivem Training und

systematischer Motivationsarbeit. (Vortrag beim Deutschen Kongress für Orthopädie und

Unfallchirurgie [DKOU] vom 25. bis 28.10.2010 in Berlin)

Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.: Effects of Motivation and

Training in Inflammatory Rheumatic Diseases. One‐year follow‐up after intensive strength,

endurance and coordination training combined with systematic motivation in rheumatologic

rehabilitation. (Vortrag beim 7th EFSMA‐European Federation of Sports Medicine Associations

Congress and the 3rd Central European Congress of Physical Medicine and Rehabilitation vom

26.10. bis 29.10.2011 in Salzburg)

6.4.4 Angegliederte wissenschaftliche Arbeiten

Bachelorarbeiten:

Wilke, Tanja (2010). Das Transtheoretische Modell am Beispiel der sportlichen Aktivität bei

entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen. Bachelorarbeit im Rahmen eines Bachelor

Psychologie Studiums (180 LP) am Institut für Psychologie, Martin‐Luther‐Universität Halle‐

Wittenberg. (Erstgutachter: Prof. Dr. Peter Borkenau, Institut für Psychologie;

Zweitgutachterin: Dipl.‐Psych. Kerstin Mattukat, Institut für Rehabilitationsmedizin;

Gesamtbenotung: 1.5)

Master‐ und Diplomarbeiten:

keine

Doktorarbeiten:

Mattukat, Kerstin (in progress). Motivation zu Sport und Bewegungsverhalten bei Patienten mit

entzündlichen Gelenk‐ und Wirbelsäulenerkrankungen. Dissertation zur Erlangung des Grades

eines Doktors der medizinischen Wissenschaften an der Medizinischen Fakultät der Martin‐

Luther‐Universität Halle‐Wittenberg. (Betreuer/Erstgutachter: Prof. Dr. Wilfried Mau, Institut

für Rehabilitationsmedizin)

Habilitationsarbeiten:

keine


6.4.5 Möglichkeiten des Praxistransfers

Anhand des KAKo‐Manuals können sich interessierte stationäre und teilstationäre

Rehabilitationskliniken mit der Zielgruppe entzündlich‐rheumatischer Erkrankungen schnell über die

Inhalte des KAKo‐Trainings informieren und dieses teilweise oder als Gesamtpaket in ihrer

Klinikroutine umsetzen. Zu beachten sind hierbei die im Manual ausgewiesenen Ein‐ und

Ausschlusskriterien der Kursteilnehmer sowie die qualitativen Voraussetzungen eines

einzusetzenden Kursleiters. Hilfreich für die Integration der intensiven Trainingseinheiten kann eine

Splittung der KAKo‐Elemente sein, da sich 30‐ oder 60‐minütige Einheiten erfahrungsgemäß besser

im Klinikalltag umsetzen lassen als 90‐minütige Trainingseinheiten. Eine prinzipiell einfache und

unkomplizierte Umsetzung der Trainings‐ und Motivationselemente ist durch die einfache Gestaltung

der Einheiten gegeben, die ausschließlich eine Grundausstattung (Raum, Material etc.) erfordert, die

in jeder Rehabilitationsklinik gegeben ist.

Neben dem Angebot des KAKo‐Trainings im Rahmen eines (teil‐)stationären Klinikaufenthaltes ist die

Umsetzung des intensiven Trainings als Nachsorgeleistung für die Indikation der entzündlich‐

rheumatischen Erkrankungen denkbar. Hier könnten Interventionsinstrumente, wie die

Trainingsvereinbarung oder der Bewegungsplaner, noch zielgerichteter und kontrollierter angewandt

werden, um die Eigeninitiative und Eigenaktivität der Patienten zu stärken und langfristig

aufrechtzuerhalten. Eine verstärkte Einbindung der betreuenden Haus‐ und Fachärzte ist u. a. über

die Nutzung eines vorformulierten Anschreibens möglich.

Von hoher Umsetzungsrelevanz ist die bereits seit längerem laufende intensive Diskussion der

Projektwissenschaftlerinnen und ‐wissenschaftler mit führenden Vertretern der Deutschen

Rheuma‐Liga e. V. auf Landes‐ und Bundesebene. Hier wurde die Studie mit großem Interesse u. a.

im Hinblick auf die Weiterentwicklung bewegungsbezogener Nachsorgeangebote des mit über

260.000 Mitgliedern größten deutschen Selbsthilfeverbands im Gesundheitsbereich verfolgt. Damit

leistet die Arbeitsgruppe vielfältige Beiträge zur neuen bundesweiten Zweijahreskampagne der

Deutschen Rheuma‐Liga unter dem Motto „Aktiv gegen Rheumaschmerz“, die mit dem diesjährigen

Welt‐Rheuma‐Tag am 12. Oktober 2011 startet. Sie informiert u. a. über Bewegungsangebote und

Schmerzbewältigung bei rheumatischen Erkrankungen und wird von Rheumatologen, Orthopäden,

niedergelassenen Ärzten und Kliniken unterstützt.

6.5 Zusammenfassung und Ausblick

Der positive Verlauf nach konventioneller rheumatologischer Rehabilitation zeigt sich durch stabile

gruppenübergreifende Verbesserungen in gesundheitsbezogenen Merkmalen zu allen

Katamnesezeitpunkten gegenüber dem Ausgangszustand zu Reha‐Beginn. Die Interventionsgruppe

konnte sich im Reha‐Verlauf hinsichtlich motivationaler Merkmale gegenüber der KG stärker

verbessern. Der partizipative Ansatz der Intervention mit intensiven Trainingselementen und

systematischer Motivationsarbeit zeigte neben diesen kurzfristigen Effekten, die im Ein‐Jahres‐

Verlauf nicht mehr repliziert werden konnten, auch langfristige Erfolge: Die Daten der 12‐Monats‐

Katamnese zeigen stärkere Verbesserungen der Interventionsgruppe hinsichtlich vermehrter

eigenständiger körperlicher Alltagsaktivität der Teilnehmer. Die Interventionsinstrumente wurden

von den Probanden gut angenommen und insbesondere von den aktiven Teilnehmern kontinuierlich

weiterverwendet. Darüber hinaus zeigten sich 12 Monate nach Reha‐Ende in der

Interventionsgruppe geringere indirekte Kosten durch Arbeitsunfähigkeitszeiten sowie befristete und

unbefristete Erwerbsminderungsrenten, die vor dem Hintergrund möglicher Selektionseffekte

diskutiert werden müssen und Gegenstand zukünftiger Analysen sein werden. Die Intervention stellt


nach den derzeit möglichen Schätzungen eine attraktive Möglichkeit der langfristigen

Kostenreduzierung gegenüber der konventionellen rheumatologischen Rehabilitation dar. Darüber

hinaus liefert die Untersuchung Hinweise auf differenzielle Effekte verschiedener Subgruppen vor

allem nach Alter und Geschlecht, die bei der zukünftigen Gestaltung der Angebote zu berücksichtigen

sind.

Die Erkenntnisse und Erfahrungen des KAKo‐Projektes flossen in die Konzeption eines

Anschlussprojekts im Rahmen der zweiten Förderphase im Förderschwerpunkt „Chronische

Krankheiten und Patientenorientierung“ mit dem Titel „Gestufte bewegungsorientierte

Rehabilitation und Nachsorge bei Patienten mit entzündlichen und nicht‐entzündlichen

Erkrankungen des Bewegungssystems (boRN)“. Innovationen gegenüber dem KAKo‐Projekt bestehen

in folgenden Aspekten des boRN‐Projektes:

Indikationserweiterung durch zusätzlichen Einschluss von RS‐Patienten (ICD‐10: M51‐M54),

verbesserte Zugangssteuerung der Patienten durch ein Screening der körperlichen

Leistungsfähigkeit der Patienten zu Reha‐Beginn mit anschließender Zuweisung der

Patienten zu einer von zwei leistungsgestuften Trainingsgruppen,

verlängerte und intensivierte Nachbetreuung der Rehabilitanden durch einen

Nachsorgebeauftragten sowohl während der Rehabilitation in der Klinik vor Ort als auch

während sechs Monate nach Reha‐Ende mittels regelmäßiger Nachsorgeimpulse vorrangig

über neue Medien (SMS/E‐Mail).

Das boRN‐Projekt zielt mit der Öffnung der Intervention für weitere Indikationen und für weniger

leistungsfähige Patienten sowie mit der intensivierten Nachsorgephase auf eine Steigerung und

erhöhte Nachhaltigkeit der bereits erzielten positiven Reha‐Ergebnisse. Mit der Nutzung neuer

Medien in der Nachbetreuungsphase sollen insbesondere geeignete Methoden zur verlängerten

kostengünstigen Nachbetreuung von chronisch kranken Rehabilitanden erprobt werden.


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Anhang 1

Tabelle 43. Wissenschaftliche Mitarbeiter in der KAKo‐Studie.

Zeitraum und Umfang der Beschäftigung Wissenschaftliche(r) Mitarbeiter(in)

01.01.2008 – 14.05.2008 (40 h/Woche)

15.05.2008 – 31.03.2010 (20 h/Woche)

Dr. rer. medic. Larissa Beck

15.09.2008 – 24.11.2009 (20 h/Woche)

25.11.2009 – 16.06.2010 (Elternzeit)

17.06.2010 – 31.10.2010 (20 h/Woche)

01.11.2010 – 31.12.2010 (30 h/Woche)

01.01.2011 – 31.03.2011 (10 h/Woche)

Dipl.‐Psych. Kerstin Mattukat

25.11.2009 – 16.06.2010 (20 h/Woche) Dr. med. Heike Schmidt (Elternzeitvertretung)

01.04.2010 – 31.12.2010 (20 h/Woche) Dipl.‐Psych. Dirk Rennert


Anhang 2

Von 275 Teilnehmern stehen Angaben zur Erwerbstätigkeit über alle drei Messzeitpunkten hinweg

zur Verfügung:

T1 T4 T5

T1 T4 T5

KG

(n=135)

erwerbstätig

(n=116, 86,6%)

erwerbstätig

(n=110, 82,1%)

erwerbstätig

(n=99, 73,9%)

nicht erwerbstätig

(n=11, 8,2%)

nicht erwerbstätig

(n=6, 4,5%)

erwerbstätig

(n=2, 1,5%)

nicht erwerbstätig

(n=4, 3,0%)

nicht erwerbstätig

(n=19, 14,2%)

erwerbstätig

(n=3, 2,2%)

erwerbstätig

(n=3, 2,2%)

nicht erwerbstätig

(n=0, 0%)

nicht erwerbstätig

(n=16, 12,0%)

erwerbstätig

(n=1, 0,8%)

nicht erwerbstätig

(n=15, 11,2%)

IG

(n=140)

erwerbstätig

(n=119, 85,0%)

erwerbstätig

(n=111, 79,3%)

erwerbstätig

(n=107, 76,4%)

nicht erwerbstätig

(n=4, 2,9%)

nicht erwerbstätig

(n=8, 5,7%)

erwerbstätig

(n=1, 0,7%)

nicht erwerbstätig

(n=7, 5,0%)

nicht erwerbstätig

(n=21, 15,0%)

erwerbstätig

(n=3, 2,1%)

erwerbstätig

(n=3, 2,1%)

nicht erwerbstätig

(n=0, 0%)

nicht erwerbstätig

(n=18, 12,9%)

erwerbstätig

(n=1, 0,7%)

nicht erwerbstätig

(n=17, 12,2%)

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