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Annexe / Beilage B Matricule demandeur / Erkennungsnummer Antragsteller: 19 ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ Certificat / Bescheinigung Le soussigné / Unterzeichneter Nom / Name: ________________________________________________________________________________________________________________________ Prénom / Vorname: ________________________________________________________________________________________________________________________ Matricule / Erkennungsnummer: 19 ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ certifie que son locataire / bestätigt dass sein Mieter Nom / Name: ________________________________________________________________________________________________________________________ Prénom / Vorname: ________________________________________________________________________________________________________________________ Matricule / Erkennungsnummer: 19 ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ domicilié / wohnhaft Rue et numéro / Strasse und Hausnummer: ____________________________________________________________________________________ Code postal et localité / Postleitzahl und Wohnort: ____________________________________________________________________________________ lui verse mensuellement pour frais de location la somme de Ihm monatlich zwecks Mietkosten folgende Summe überweist EUR Ce chiffre se décompose comme suit: Diese Summe setzt sich zusammen aus 1. Loyer / Miete EUR 2. Charges / Nebenkosten EUR Le logement est occupé de Die Wohnung wird von personnes Personen bewohnt Date: Datum: Signature du propriétaire Unterschrift des Vermieters Copie de la présente sera transmise à l’Administration des Contributions. Eine Abschrift dieser Bescheinigung wird der Steuerverwaltung zugestellt. 075-000038-20081017-FR

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Annexe / Beilage B

Matricule demandeur / Erkennungsnummer Antragsteller: 19 ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

Certificat / Bescheinigung

Le soussigné / Unterzeichneter

Nom / Name: ________________________________________________________________________________________________________________________

Prénom / Vorname: ________________________________________________________________________________________________________________________

Matricule / Erkennungsnummer: 19 ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

certifie que son locataire / bestätigt dass sein Mieter

Nom / Name: ________________________________________________________________________________________________________________________

Prénom / Vorname: ________________________________________________________________________________________________________________________

Matricule / Erkennungsnummer: 19 ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

domicilié / wohnhaft

Rue et numéro / Strasse und Hausnummer: ____________________________________________________________________________________

Code postal et localité / Postleitzahl und Wohnort: ____________________________________________________________________________________

lui verse mensuellement pour frais de location la somme deIhm monatlich zwecks Mietkosten folgende Summe überweist

EUR

Ce chiffre se décompose comme suit:Diese Summe setzt sich zusammen aus

1. Loyer / Miete EUR

2. Charges / Nebenkosten EUR

Le logement est occupé deDie Wohnung wird von

personnesPersonen bewohnt

Date:Datum:

Signature du propriétaireUnterschrift des Vermieters

Copie de la présente sera transmise à l’Administration des Contributions.Eine Abschrift dieser Bescheinigung wird der Steuerverwaltung zugestellt.

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