Medikamentengabe bei Ernährungssonden · Applikationsformen von AM Gibt es eine andere geeignete...

Medikamentengabe

bei

Ernährungssonden

Wien 26.11.2004

Klara Jadrna

Anstaltsapotheke

Hanusch-KH,Wien

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• Daten (Resorption, Wirkungseintritt, ...) nur für „normale“ Verabreichung

• Resorptionsrate unklar durch a) Zerstörung der Verabreichungsformb) Verabreichung in das Jejunum (z.B. wenn extensiver intestinaler

Stoffwechsel – erhöhte Bioverfügbarkeit bei Applikation in´s tiefe Jejunumc) Verabreichung mit enteraler Ernährung

• Zeitlicher Verlauf der Wirkung verändert a) Einsatz von flüssigen AM-Formenb) Destruktion von festen AM-Formen

• Man verlässt den Haftungsbereich des Herstellers und die Verantwortung für unerwünschte Wirkungen trägt der Anordnende.

Problematik der Applikationsart



• Verstopfung der Sonde• AM + Ernährung – Interaktionen : Hydrolyse, Oxidation,

Präzipitation, Bruch der Emulsion, Bildung von Komplexen• Verminderte AM-Zufuhr durch Haftung an der Sondenwand

Problematik des Applikationssystems



• Wo liegt das Sondenende ? (Magen, Jejunum)

• Durchmesser des Sondenlumens(PEG - 15CH, FNKJ – 9CH)

• Wie ist die Öffnung der Sonde gestaltet ?(endständige Öffnung, mehrere seitliche Öffnungen)

Problematik des Applikationssystems



BEACHTE :

Braucht der Patient noch diese Medikation ?

Nicht jeder (v.a.) PEG-Sonden Patient ist nicht im

Stande seine orale Medikation zu schlucken

Problematik der Arzneimittelgabe



Applikationsformen von AM

Gibt es eine andere geeignete Arzneiform?(außer oral)

rectaltransdermalparenteral

welche Sondenlage hatder Patient?

gastral jejunal

CAVE : - magensaftresistente Tabletten - Retardformen - schleimhautreizende Arzneimittel

CAVE : - Retardformen - schleimhautreizende Arzneimittel - falls saurer pH-Wert erforderlich - falls der Magen Resorptionsort ist

ja nein

nein

TropfenLösung

SuspensionSirup

CAVE : - Osmolarität - Viskosität - Sorbitgehalt - Zuckergehalt

Gibt es außer festen oralenArzneiformen auch flüssige ?

ja

AKE Ernährungsempfehlungen 2004



Flüssige Formen von AM

- Wirkungseintritt meistens schneller

- oft auch Wirkungsdauer kürzer

- auf Hilfsstoffe und Osmolarität achten

- Säfte und Sirups haben eine hohe Viskosität

- Verdünnen !



Osmolarität

-Osmolarität der EE : in der Regel 270 – 400 mosmol/l

-AM : z.B. Ferro 66 Tr. 5.079 mosmol/l

Convulex Tr. 3.830 mosmol/l

Vendal Lsg. 3.300 mosmol/l

Tramal Tr. 3.500 mosmol/l

Cave : v.a. jejunale Sondenlage, Verdünnungsvorgänge fehlen



• oft ein anderes Salz (der Lösligkeit halber) →Resorption fraglich

• bei Magensonde: kann sauerer pH zur Wirkstoffzerstörung führen (PPI´s)

• Schleimhautreizungen

Parenteralia



Feste AM-Formen

„normale“ Tabletten (meistens ohne Problemen pulverisierbar)

- Dragees ( - „ - )

Cave : nicht bei Zytostatika (z.B. ENDOXAN® Drg., LEUKERAN ®, MYLERAN ® )



Gründe für einen Arzneistoffüberzug

- unangenehmer Geschmack, Geruch

- Feuchtigkeitsempfindlichkeit

- Lichtempfindlichkeit

- Gesundheitsgefährdung durch Kontakt

- Säurelabilität

- Resorption in unteren Darmabschnitten



Feste AM-Formen

- Hartgelatinekapseln

- Pulver

- Granulat, Pellets (LOSEC®, AGOPTON®)

evtl. retardiert, magensaftresistent

- Tabletten (EFFORTIL comp®)

Weichgelatinekapseln

- Ölige Flüssigkeiten

- Pasten



Feste AM-Formen /Filmtabletten

Funktion des Filmes immer hinterfragen :

-Schutz vor Luftfeuchtigkeit, unangenehmen Geschmack, ...

- enterosolventer Film: Schutz einer säurelabilen Substanz

(z.B.: PPI´s®, SALAZOPYRIN®, MESAGRAN®, VIDEX®)

Cave: Applikation in den Magen

Problem: Hersteller ist nicht verpflichtet die Funktion des

Filmes zu deklarieren



Retardierte AM

• Durch Desintergration Gefahr von Überdosierung und verkürzter

Wirkungsdauer

• in der Regel nicht zerkleinern

- eine Bruchkerbe lässt nicht auf weiteres Teilen schließen

- Retardierungsprinzip erfragen (Überzug, Matrix, Mehrschichttbl.,Pellets,..)

- auch Kapseln können mit retardierten Granulat gefüllt sein



Regeln zur Verabreichung

• immer getrennt von der Ernährung verabreichen

• verschiedene AM nie gemeinsam verreiben

• als Suspendierungsflüssigkeit Wasser verwenden

• vor und nach jeder Applikatione die Sonde spülen mit

ca. 20 ml Flüssigkeit



• Bioverfügbarkeit unterschiedlich:

Kps. ca.22%, Lsg. ca.55% - bei neutropenischen Pat.

• unterschiedliche Empfehlungen zur Verabreichung :

Kps. nach dem Essen, Lsg. nüchtern

• Cyclodextrin (Lösungsvermittler in oraler Lösung)

- kann laxativ wirken auch bei gängiger Dosierung

Itraconazol (SPORANOX ® Kps., orale Lsg.)



Phenytoin (EPANUTIN Susp., EPILAN D Tbl.)

über 30 Arbeiten mit dieser Problematik

• Serumspiegel bis um 80% gesengt mit enteraler Ernährung

• Mechanismus unklar

• nach Absetzen von EE Serumspiegelanstieg von 2,1 auf 11,3mg/ml (therapeut.Spiegel 10-20mg/ml)

Lingtak-Neander C, Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2002

• Empfehlungen zu Applikation: - für 1-2 Std (!) vor und nach Phenytoin die EE unterbrechen- Susp. 1:2 mit Wasser verdünnen, vor und nach der Applikation mit

mindest. 30ml Wasser spülen- werden nicht ausreichende Spiegel erreicht – Inj.Lsg über die Sonde

• Auf jeden Fall engmaschige BlutspiegelkontrolleCave: Bei Absetzten von EE besteht die Gefahr einer Überdosierung

Probst W, Prisma, 1997



• schmale therapeutische Breite

• verminderte Resorption bei kontinuierlicher Sondennahrung

• proteinreiche, kohlenhydratarme Ernährung erhöht den Abbau

• in Österreich keine orale Lösung am Markt

• retardierte Pellets Magensonden-gängig, aber Cave: quellen schnell

• immer BlutspiegelkontrolleProbst W, Prisma, 1997

Theophyllin (z.B. AERODYNE Kps., RESPICUR Kps.)



•

Arzneimittel Einnahme inVerhältniszur Nahrung

teilbar zermörser-bar

suspendierbar/löslich

Hinweise zur Sondenapplikation

Kapanol 20/-50/-100 mgRetardkaps

nach E - nein nein Keine SondenapplikationDie Kapseln und darin enthaltene Pellets dürfen nicht gelöst werden, da sonst(retardiertes) Morphin zu schnell anflutet und kein Retardeffekt mehr besteht.

Mundidol retardGranulat30/60/100/200mg

unabhängig - nein ja Sondenapplikation möglich, Retardgranulat nicht zermörsern, zügig applizieren. Die Teilchengröße der homogenen Suspension liegt bei 0,1-0,25 mm, sie -eine 8 CH-Sonde (oder größer)Beim MST Retardgranulat ist Morphin an ein Kationenaustauscherharz alsTräger gebunden. Mögliche Quellungseffekte durch die Hilfsstoffe Xanthan-Gummi bzw. Polystyrol sind zu berücksichtigen und durch baldige Applikationnach Zubereitung zu minimieren.

Mundidol retardFilmTbl.10/30/60/100/200mg

unabhängig nein nein nein Keine Sondenapplikation, da Matrixtablette(bei grober Zerkleinerung bleibt Retardeffekt zwar erhalten - davon ist allerdingsabzuraten !).

Bioverfügbarkeit: ca. 30%

(z.B. bei 60mg i.v. Mo/24h - 180mg p.o. Mo/24h)

Morphin

www.pharmatrix.de


http://www.pharmatrix.de


• Substanzen säurelabil: enterosolvente Tbl. oder Pellets

• LOSEC® : enterosolventes Granulat- suspendieren in Wasser : Wirkungsverlust von mindest. 10% und Gefahr der Sondenverstopfung

Dunn A: Am J Health Syst Pharm, 1999

- suspendieren in 8,4% NaHCO3 – pH (7,0-8,2)–Schutz.Fennerty MB: Crit Care Med, 2002

• AGOPTON ® : dtto

• PANTOLOC ®, ZURCAL® : Filmtablette. Ungeeignet zur gastralen Gabe. jejunal – nach feinen zermörsern + susp. in NaCl 0,9% möglich

• NEXIUM ® : nach Zerfall in Wasser (enterosolvente Pellets) gastral applizierbar

Protonenpumpenhemmer



Cave : Nie den Führungsdrat in eine liegende Sonde einführen !

- Lösungen:- lauwarmes kohlensäurehaltiges Mineralwasser- Zitronensaft- Cola-Getränk- Pankreasenzyme-Suspension in 8,4% NaHCO3

- bei nicht verwendeter Sonde mindestens 1x tgl. spülen

verstopfte Sonde



Flüssigkeiten



- Wasser (achten auf die Qualität von Trinkwasser)

- stilles Mineralwasser

- Tee (immer frisch, nicht zu heiß, nicht zu lange ziehen lassen- Gerbstoffe)auch deren pharmakologische Wirkung beachten

- bei immunsuprimierten Patienten, jejunaler Sondenlage:sterile isotone Lsg. (z.B. NaCl 0,9%, Ringer-Laktat)

Geeignete Flüssigkeiten



Ungeeignete Flüssigkeiten

- kohlensäurehaltiges Mineralwasser (→ Blähungen)

- ? Früchtetee, schwarzer Tee

- ? Obstsäfte



• AM-Applikation per Sonde – nicht auf die „Destruierbarkeit“

der AM-Form reduzierbar

• patientenbezogene Gegebenheiten (Sonden-Lage, - ∅,

Art der Verabreichung der EE, Komedikation, ...)

• Notwendig: interdisziplinäre Zusammenarbeit

AM - Listen



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