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MedinfoMitteilungen zu Themen der Privatversicherer

InfomédBulletin des assureurs privés

Herausforderungen für die Ärzteschaft durch die UVG-Revision 2017: unfallähnliche Körperschädigung / Lebenserwartung nach ZNS-Traumen / ICLAM

Les défis pour le corps médical de la révision 2017 de la LAA : lésions corporelles assimilées à un accident / espérance de vie après un traumatisme crânien / ICLAM

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ASA | SVV Medinfo 2016 / 2 Herausforderungen für die Ärzteschaft durch die UVG-Revision 2017ASA | SVV Medinfo 2016 / 2 Herausforderungen für die Ärzteschaft durch die UVG-Revision 2017

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HerausgeberSchweizerischer Versicherungsverband SVVConrad-Ferdinand-Meyer-Strasse 14Postfach CH-8022 Zü[email protected]

RedaktionsmitgliederDr. med. Bruno Soltermann, SVV, VorsitzDr. sc. nat. ETH Beatrice Baldinger Pirotta, Swiss ReDr. med. Susanne Habicht, CSS VersicherungThomas Lack, Basler VersicherungenDr. med. Thomas Mall, Basler VersicherungenDr. med. Urs Widmer, Swiss ReAnton Zumstein, Helvetia Versicherungen

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Impressum

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ASA | SVV Medinfo 2016 / 2 Herausforderungen für die Ärzteschaft durch die UVG-Revision 2017

Inhaltsverzeichnis

Fabienne MontandonDie unfallähnliche Körperschädigung vor und nach der UVG-Revision . . . . . . . 6

Luzi Dubs / Bruno Soltermann / Lorenzo ManfrediniKnieschmerzen – Unfall oder Erkrankung? Neue Herausforderungen für die Ärzteschaft durch die UVG-Revision 2017 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Stefan Scholz-Odermatt / Michael Gränz / Oliver Ruf / Olivier SteigerLebenserwartung von Verunfallten mit Schädel-Hirn-Trauma oder Querschnittlähmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Beatrice Baldinger / Urs Widmer et al.Kongressbericht ICLAM 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

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ASA | SVV Medinfo 2016 / 2 Herausforderungen für die Ärzteschaft durch die UVG-Revision 2017 ASA | SVV Medinfo 2016 / 2 Herausforderungen für die Ärzteschaft durch die UVG-Revision 2017

Editorial

Liebe Leserinnen und Leser

Mit der UVG-Revision, welche am 1.1.2017 in Kraft tritt, wird für die Beurteilung der unfallähnlichen Körperverletzung dem Vorzustand, dem Verletzungsbild und dem Verletzungsmechanismus wieder eine entscheidende Bedeutung zukommen. Die erneute Bedeutung der Ärzteschaft wird dargelegt und Instrumente werden vorgestellt, welche die Beurteilung erleichtern sollten.

Im Beitrag über die Lebenserwartung von berenteten Verunfallten mit Schädel-Hirn-Trauma oder Querschnittlähmung wird anhand des Zahlenmaterials der Sammelstelle für die Statistik der Unfallversicherung (SSUV) aufgezeigt, dass die Sterblichkeit dieser Kollektive gegenüber derjenigen der Normalbevölkerung erhöht ist. Dies hat zum einen Auswirkungen auf die berenteten Unfallopfer, zum andern aber auch in Bezug auf versicherungstechnische Überlegungen.

Zum Schluss der vorliegenden Ausgabe des Medinfo werden verschiedene Kurzfas-sungen von Beiträgen des ICLAM-Kongresses 2016 vorgelegt.

Ich wünsche Ihnen viel Vergnügen beim Lesen all dieser interessanten Beiträge.

Bruno Soltermann

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Editorial

Chères lectrices, chers lecteurs,

Avec l’entrée en vigueur le 1er janvier 2017 de la LAA révisée, l’état de santé initial du patient, le type de blessures et leur mécanisme joueront de nouveau un rôle décisif lors de la qualification de lésions corporelles semblables aux conséquences d’un accident. Le corps médical se voit une nouvelle fois confier une tâche importante, raison pour laquelle de nouveaux outils sont mis à sa disposition afin de l’aider dans son analyse.

L’article sur l’espérance de vie des personnes ayant été victimes d’un traumatisme craniocérébral ou d’une paraplégie à la suite d’un accident repose sur les chiffres récoltés par le Service de centralisation des statistiques de l’assurance-accidents (SSAA) et montre que ce collectif de bénéficiaires de rentes présente une mortalité accrue par rapport au reste de la population. Ceci a des répercussions sur les victimes d’accident au bénéfice de rentes, mais également en termes de réflexions actuarielles.

Le présent numéro d’Infoméd se termine par différents résumés d’articles issus du congrès 2016 de l’ICLAM.

Je vous souhaite beaucoup de plaisir à la lecture de ces différents articles tous plus passionnants les uns que les autres.

Bruno Soltermann

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Die unfallähnliche Körperschädigung vor und nach der UVG-Revision

Fabienne Montandon,

Rechtsanwältin, AXA

Zusammenfassung Im Bericht wird dargelegt, dass der bis anhin gültige Verordnungstext auf Ge-setzesstufe angehoben und zugleich eine Beweislastumkehr zuungunsten der Unfallversicherer vorgenommen wurde.

Gemäss der noch bis Ende 2016 gelten-den Regelung von Art. 9 Abs. 2 UVV werden die explizit in der Verordnung aufgeführten Körperschädigungen auch ohne ungewöhnliche äussere Einwir-kung durch die Unfallversicherung ge-deckt, sofern sie nicht «eindeutig auf eine Erkrankung oder auf Degeneration zurückzuführen» sind. Zur Bejahung einer unfallähnlichen Körperverletzung bedarf es gemäss aktueller Rechtspre-chung keiner Ungewöhnlichkeit, das Vor-liegen eines äusseren Faktors hingegen ist unverzichtbar. Dieses Kriterium führt bisweilen immer wieder zu Abgrenzungs-schwierigkeiten bei den Unfallfallversi-cherern und zu Unsicherheiten bei den Versicherten. Aus diesem Grund wird mit Art. 6 Abs. 2 UVG eine per Januar 2017 in Kraft tretende neue Regelung geschaf-fen, welche auf das Kriterium des äus-

seren Faktors verzichtet. Bei Vorliegen einer der in der neuen Bestimmung auf-gelisteten Körperschädigungen besteht die gesetzliche Vermutung, dass eine vom Unfallversicherer zu übernehmende unfallähnliche Körperschädigung vor-liegt. Der Unfallversicherer kann diese Vermutung umstossen und sich von sei-ner Leistungspflicht befreien, indem er nachweist, dass die Körperschädigung «vorwiegend auf Abnützung oder Er-krankung» zurückzuführen ist.

Résumé Le rapport montre que l’ordonnance en vigueur jusqu’ici a été élevée au rang de loi et qu’elle introduit dans le même temps un renversement du fardeau de la preuve en faveur de l’assureur-acci-dents.

Conformément à la disposition appli-cable jusqu’à fin 2016 (art. 9 al. 2 OLAA), pour autant qu’elles ne soient pas mani-festement imputables à une maladie ou à des phénomènes dégénératifs, les lé-sions corporelles mentionnées spécifi-quement dans l’ordonnance sont cou-vertes par l’assurance-accidents même si elles ne sont pas causées par un facteur extérieur de caractère extraordinaire.

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En vertu de la jurisprudence, pour valider la présence d’une lésion corporelle sem-blable aux conséquences d’un accident, il n’est pas nécessaire que celle-ci pré-sente un caractère extraordinaire; en revanche, elle doit absolument avoir été provoquée par un facteur extérieur. Ce critère cause régulièrement des pro-blèmes de délimitation aux assureurs-accidents et génère de l’incertitude pour les assurés. C’est la raison pour laquelle l’art. 6 al. 2 LAA contient désormais une nouvelle disposition qui renonce au cri-tère du facteur extérieur ; cette disposi-tion entre en vigueur fin janvier 2017. En présence d’une lésion corporelle telle que celles énumérées de manière ex-haustive dans la nouvelle disposition, la loi part de la présomption légale selon laquelle il y a bien lésion corporelle sem-blable aux conséquences d’un accident et que celle-ci doit être prise en charge par l’assureur-accidents. L’assureur- accidents peut rejeter ce postulat et se libérer de son obligation de verser des prestations en apportant la preuve que la lésion corporelle est due de manière prépondérante à l’usure ou à une mala-die.

Aktueller Tatbestand (in Kraft bis Ende 2016)Art. 9 Abs. 2 der Verordnung über das Unfallversicherungsgesetz (UVV) hält Folgendes fest:

2Folgende, abschliessend aufgeführte Körperschädigungen sind, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt:

a. Knochenbrüche; b. Verrenkungen von Gelenken; c. Meniskusrisse; d. Muskelrisse; e. Muskelzerrungen; f. Sehnenrisse; g. Bandläsionen; h. Trommelfellverletzungen.

Gemäss der aktuellen Bestimmung wer-den die in Art. 9 Abs. 2 lit. a – h UVV ab-schliessend aufgezählten Körperverlet-zungen auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung durch die Unfall- versicherung gedeckt, sofern sie nicht eindeutig auf Erkrankung oder Degene-ration zurückzuführen sind. Das Bundes-gericht vertritt in seiner diesbezüglichen Rechtsprechung die Auffassung, dass es

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zur Bejahung einer unfallähnlichen Kör-perverletzung keiner Ungewöhnlichkeit bedarf, das Vorliegen eines äusseren Faktors, d. h. eines ausserhalb des Körper liegenden, objektiv feststell- baren, sinnfälligen, eben unfallähnlichen Vorfalls, hingegen unverzichtbar ist. Für die Bejahung eines äusseren auf den menschlichen Körper schädigend einwir-kenden Faktors ist ein Geschehen ver-langt, dem ein gewisses gesteigertes Gefährdungspotenzial innewohnt. Das ist zu bejahen, wenn die zum einschies- senden Schmerz führende Tätigkeit im Rahmen einer allgemein gesteigerten Gefahrenlage vorgenommen wird, wie dies etwa für viele sportliche Betätigun-gen zutreffen kann. Der äussere Faktor mit erheblichem Schädigungspotenzial ist sodann auch zu bejahen, wenn die infrage stehende Lebensverrichtung ei-ner mehr als physiologisch normalen und psychologisch beherrschten Beanspru-chung des Körpers, insbesondere seiner Gliedmassen, gleichkommt. Nebst dem Vorliegen einer (sicheren) Diagnose im Sinne von Art. 9 Abs. 2 lit. a – h UVV und dem Kriterium des äusseren Faktors muss die infrage stehende Körperverlet-zung überwiegend wahrscheinlich auf das geltend gemachte Ereignis zurück-

zuführen sein. Zusammenfassend bedarf es zur Erfüllung der Voraussetzungen an eine unfallähnliche Körperschädigung folglich einer Diagnose im Sinne von Art. 9 Abs. 2 lit. a – h UVV, eines äus- seren Faktors bzw. sinnfälligen Ereignis-ses sowie eines überwiegend wahr-scheinlichen Kausalzusammenhangs der fraglichen Verletzung zum gemeldeten Ereignis. Sind diese (kumulativen) Vor-aussetzungen erfüllt, so erübrigt sich nach der heutigen Konzeption des Tat-bestandes eine nähere Prüfung der Frage, ob die Körperschädigung nach medizinischer Beurteilung «eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degene-ration zurückzuführen» ist. Dies obwohl diese Bedingung im Verordnungstext explizit erwähnt wird.

Neuer Tatbestand (in Kraft per Januar 2017)Die neu in Art. 6 Abs. 2 des Bundesge-setzes über die Unfallversicherung (UVG) festgehaltene Bestimmung hält Folgen-des fest:

2Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind:

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a. Knochenbrüche;b. Verrenkungen von Gelenken;c. Meniskusrisse;d. Muskelrisse;e. Muskelzerrungen;f. Sehnenrisse;g. Bandläsionen;h. Trommelfellverletzungen.

Die Rechtsprechung rund um die Voraussetzung des äusseren Ereignisses führt bisweilen zu Abgrenzungsschwie-rigkeiten bei den Unfallfallversicherern und zu Unsicherheiten oder Unverständ-nis bei den versicherten Personen, wel-che den Grund für die Ablehnung oft nicht nachvollziehen können. Aus diesem Grund wird mit Art. 6 Abs. 2 UVG eine neu auf Gesetzesebene verankerte Re-gelung geschaffen, welche auf das Kri-terium des äusseren Faktors verzichtet. Grundlage der neuen Regelung bildet die gesetzliche Vermutung, dass bei Vor- liegen einer der in der Bestimmung ab-schliessend aufgezählten Verletzungen von einer unfallähnlichen Körperschädi-gung und damit einer grundsätzlichen Leis-tungspflicht des Unfallversicherers ausge-gangen wird. Der Unfallversicherer kann diese Vermutung umstossen und sich von seiner Leistungspflicht durch den Nachweis

befreien, dass die Körperschädigung «vor-wiegend auf Abnützung oder Erkrankung» zurückzuführen ist. Die neue Bestimmung setzt sich folglich zusammen aus zwei Elementen: der gesetzlichen Vermutung einerseits und dem dem Unfallver- sicherer offenstehenden Entlastungs- beweis andererseits. Welche Bedeutung dabei dem Wort «vorwiegend» zukommen wird bzw. wie dieses genau prozentual zu definieren sein wird, ist im Moment noch offen. Klar ist nur, dass für diese Beurtei-lung künftig allein oder primär «die medi-zinische Beurteilung bezüglich des Vorlie-gens von krankheits- und degenerativ bedingten Faktoren massgebend sein soll» (vgl. dazu Urteil EVG vom 20. August 2003, U 17 / 03, Erw. 3 [Standpunkt BSV]).

Folgen der UVG-Revision aus Sicht der Autorin bzw. der AXAa) Folgen des Verzichts auf ein sinnfäl- liges Ereignis Durch den Wegfall der Voraussetzung eines äusseren Faktors – und damit eines sinn-fälligen Ereignisses an sich – entfallen die in diesem Zusammenhang regelmässig aufgetauchten rechtlichen Abgrenzungs-schwierigkeiten und damit die diesbezüg-liche Unsicherheit bei den Versicherten, was eine klare Erleichterung gegenüber


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der aktuellen Rechtsprechung bedeutet. Der Verzicht auf einen äusseren Faktor bringt aber gleichzeitig neue Unklarheiten mit sich: Durch den Wegfall eines sinnfäl-ligen Ereignisses wird zwingend auch die bisherige Voraussetzung der Kausalität hinfällig (da diese definitionsgemäss die Anknüpfung an ein konkretes Ereignis voraussetzt), was zu neuen Schwierigkei-ten bei der Leistungseinstellung führen wird. So ist eine Einstellung durch den Un-fallversicherer bei erreichtem Status quo sine / ante nach der neuen Bestimmung vom Konzept her nicht mehr vorstellbar. Fraglich ist aufgrund der wegfallenden Kausalität auch, ob ein Rückfall über- haupt noch möglich ist bzw. wie es sich mit der diesbezüglichen Prüfung und mit der Abgrenzung zwischen Rückfall und UKS verhält. Ebenso sind infolge der fehlenden Anbindung an ein Ereignis bei mehreren involvierten Unfallversicherern Zuständigkeitsprobleme absehbar, da nicht mehr klar ist, was in zeitlicher Hinsicht massgebend ist für die Beurteilung der Zuständigkeit: Wird – obwohl in Art. 6 Abs. 2 UVG nicht mehr vorgesehen – trotz-dem an ein Ereignis angeknüpft? Oder etwa auf den Zeitpunkt des Behandlungs-beginns abgestellt? Oder ist die sichere Diagnosestellung massgebend? Oder etwa

die OP-Indikation? Die neue Bestimmung lässt diese Fragen offen. Durch den Ver-zicht auf ein Ereignis zeichnet sich auch bei Deckungsfragen eine weitere Schwie-rigkeit ab: So kann die fehlende Anknüp-fung an ein Ereignis zu Problemen bei der Beurteilung der Deckung führen, wenn der Deckungsbeginn und der Schmerzauftritt bzw. die Erstbehand-lung oder Diagnosestellung zeitlich nahe beieinanderliegen. Ebenfalls zu rechnen ist mit einer Deckungsproblematik, so-bald die versicherte Person für mehrere Arbeitgeber mit unterschiedlicher De-ckung (Berufsunfall / Nichtberufsunfall) tätig ist.

b) Folgen der gesetzlichen VermutungDie gesetzliche Vermutung, wonach bei Vorliegen einer Diagnose im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG vom Vorliegen einer unfallähnlichen Körperschädigung ausge-gangen wird, hat gegenüber der aktuell in Art. 9 Abs. 2 UVV geregelten Bestimmung eine Beweislastumkehr zulasten der Un-fallversicherung zur Folge: Liegt die Be-weislast für die Voraussetzungen eines sinnfälligen Ereignisses, einer Listenver-letzung und des überwiegend wahrschein-lichen Kausalzusammenhangs der fragli-chen Verletzung zum gemeldeten Ereignis


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aktuell noch bei der versicherten Person als leistungsbeanspruchender Person, so geht die ab Januar 2017 in Kraft tretende Regelung bei gegebener Diagnose im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG von einer grundsätz-lichen Leistungspflicht der Unfallversiche-rung aus. Um sich von dieser vermuteten Leistungspflicht zu befreien, hat die Unfall-versicherung den Nachweis zu erbringen, dass die fragliche Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzu-führen ist. Die Führung dieses Entlastungs-beweises wird bei den Unfallversicherungen einen vermehrten Abklärungsaufwand so-wohl in administrativer, vor allem aber auch in medizinischer Hinsicht und daher einen erschwerten Schadenbearbeitungsprozess zur Folge haben. Ob bzw. inwiefern dieser Entlastungsbeweis letztlich tatsächlich zu erbringen sein wird, ist aktuell schwer ab-zuschätzen. Die Unfallversicherung wird dabei mögliche Kriterien wie den sicherlich relevanten zeitlichen Faktor (Zeitpunkt Schmerzauftritt, Arztkonsultation, Unfall-meldung), einen allfälligen Vorzustand, die grundsätzliche Eignung des fraglichen Er-eignisses, die infrage stehende Verletzung hervorzurufen (sofern ein Ereignis gemeldet ist), den medizinischen Verlauf und eine allenfalls beizuziehende medizinische Er-fahrungstatsache berücksichtigen. Sind

diese Informationen aber nicht oder nicht in verwertbarer Weise verfügbar – beispiels-weise bei schlecht dokumentierter Akten-lage oder nicht mehr vorhandenen medizi-nischen Akten –, so wird sich dies zulasten der Unfallversicherung auswirken. Fraglich ist zudem, welche Beweisfolge eintreten wird, wenn kein konkretes auslösendes Er-eignis ermittelt werden kann. Wird der Ent-lastungsbeweis scheitern oder kann bei dieser Beweislage einfach angenommen werden, mangels geeigneten Ereignisses müsse die Verletzung degenerativ sein? Eine Folge der Beweislastumkehr wird damit sein, dass die Fallbeurteilung verglichen mit der aktuell in Art. 9 Abs. 2 UVV geregel-ten Bestimmung bei gleichem Sachverhalt anders ausfallen kann. Mit anderen Worten wird es vermehrt vorkommen, dass der Un-fallversicherung der Entlastungsbeweis nicht gelingen und diese folglich leistungs-pflichtig wird, währenddessen die Prüfung nach Art. 9 Abs. 2 UVV zu einem anderslau-tenden Ergebnis führen würde. Insgesamt ist mit der neuen Regelung aufgrund der aus der gesetzlichen Vermutung resultie-renden Beweislastumkehr somit mit einer Zunahme der Fälle zulasten der Unfallver-sicherungen zu rechnen.

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Übersicht bisheriger / neuer Tatbestand

Kriterium Art. 9 Abs. 2 UVV (bisher) Art. 6 Abs. 2 UVG (neu)

Ungewöhnlichkeit keine Voraussetzung keine Voraussetzung

sinnfälliges Ereignis(äusserer Faktor)

Voraussetzung keine Voraussetzung

Kausalzusammenhang Beweis Kausalzusammen-hang zwischen Ereignis und Verletzung erforderlich

Prüfung entfällt aufgrund Verzicht auf äusseren Faktor

Listenverletzung erforderlich erforderlich

Verletzung auf Erkrankung oder Degeneration zurückzuführen

Prüfung im Einzelfall entfällt, wenn Tatbestands-voraussetzungen erfüllt sind

Nachweis Versicherer, dass Verletzung «vorwiegend» auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist

Beweis Beweislast bei versicherter Person (Ereignis, Kausalzu-sammenhang, Listenverlet-zung)

Vermutung einer UKS, wenn Listenverletzung belegt;Entlastungsbeweis Ver- sicherer

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Aus Sicht der Autorin bzw. der AXA kann man folgendes Fazit ziehen:Auf den ersten Blick scheint es, als würde die neue Bestimmung zu einer klaren Vereinfachung bei der Prüfung der unfallähnlichen Körperschädigung führen. Bei genauerem Hinsehen lässt sich aber eine Verlagerung der aktuell bestehenden Unsicherheiten auf neue Themenfelder voraussehen. Offen ist, ob der Bundesrat die sich abzeichnenden Unklarheiten in einer zu erlassenden Ver-ordnungsbestimmung (abschliessend) beantworten wird. Andernfalls wird es Aufgabe der Rechtsprechung sein, sich mit den neuen Unklarheiten auseinan-derzusetzen und einen gangbaren Weg aufzuzeigen, damit die neue Bestim-mung zukünftig nicht zu gleich oder ähn-lich gelagerten Problemen und Unsicher-heiten führen wird, wie dies bei der aktuellen Bestimmung der Fall ist.

Korrespondenzadresse:

Fabienne Montandon, Rechtsanwältin

Rechtsdienst Unfall und Krankentaggeld

AXA

General-Guisan-Strasse 40

Postfach 357

CH-8401 Winterthur

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Knieschmerzen – Unfall oder Erkrankung?Neue Herausforderungen für die Ärzteschaft durch die UVG-Revision 2017Dr. med. Luzi Dubs

Facharzt für Orthopädische Chirurgie,

Winterthur

Dr. med. Bruno Soltermann

Facharzt für Chirurgie, Chefarzt Schweizeri-

scher Versicherungsverband SVV, Zürich

Lorenzo Manfredini

Rechtsanwalt, AXA

Bei diesem Bericht handelt es sich um einen Vorschlag und Diskussionsbeitrag der drei Autoren für die Ärzteschaft und die Versicherungsfachleute aufgrund der geänderten gesetzlichen Bestimmun-gen.

ZusammenfassungDurch die UVG-Revision 2017 wird die Ärzteschaft wieder in die Pflicht genom-men, den Sachverhalt aus versiche-rungsmedizinischer Warte zu beurteilen. Es müssen Grundlagen erarbeitet werden, um die Frage beantworten zu können, ob es sich beim Vorliegen einer Listendiagnose wie Meniskus- oder Rota- torenmanschettenriss um eine klare Unfallfolge oder «vorwiegend» um eine Erkrankung oder Degeneration handelt. Die Beurteilung basiert auf der Erhebung einiger relevanter Patientenmerkmale, des Schadensmechanismus und des

Schadensbildes. Mit dem Knie-Trauma-Check wird in einer ersten Phase für das Kniegelenk ein neues, analytisches Beurteilungsinstrument vorgestellt, wel-ches als Hilfsmittel für die beratenden Ärzte zur Entscheidungsfindung dienlich sein kann. Die Basis bildet ein Ergän-zungsfragebogen, welcher von den be-handelnden Ärzten ausgefüllt wird und zusätzlich die deskriptiven Angaben zum Schadensbild liefert.

Résumé Avec la révision 2017 de la LAA, le corps médical se voit une nouvelle fois dans l’obligation d’évaluer les faits du point de vue des assurances. Il faut mettre à la disposition des médecins des docu-ments leur permettant de répondre à la question de savoir si un diagnostic relevant de la liste, comme une déchirure du ménisque ou de la coiffe des rota-teurs, consiste bien en une séquelle d’un accident ou s’il s’agit « essentiellement » d’une maladie ou d’une dégénérescence. L’évaluation repose sur la prise en compte de certaines caractéristiques du patient, du mécanisme du dommage et de l’atteinte corporelle. Dans un premier temps, le contrôle du trauma-tisme du genou, nouvel instrument ana-

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lytique d’évaluation des traumatismes liés au genou, s’entend comme un outil d’aide à la décision pour les médecins conseil. Il repose sur un questionnaire à remplir par le médecin traitant et livre également des indications précises sur l’atteinte à la santé considérée.

EinleitungWer sich in aller Ruhe die Ausgangslage der unfallähnlichen Körperschädigung (UKS) durch den Kopf gehen lässt, muss zwangsläufig zum logischen Schluss ge-langen, dass es sich letztlich um einen Widerspruch in sich selbst handelt. Eine Erkrankung oder eine Degeneration ist eine conditio sine qua non, um bereits mit einer in der Regel inadäquaten Trau-matisierung bzw. mit einem unfallähnli-chen, «sinnfälligen» Ereignis eine rele-vante Schädigung zu erzeugen. In den letzten Jahren haben Vertreter der Ex-pertengruppe Versicherungsmedizin von Swiss Orthopaedics auf die bedenkli-chen Folgen dieser Versicherungspraxis hingewiesen (1,2).

Die Bedenkenliste soll nochmals kurz in Erinnerung gerufen werden:1) Bei einem sinnfälligen Ereignis im

Sinne der Rechtsprechung (z. B. beim Aufstehen aus der Hocke; vgl. BGE 116 V 148) fehlt oft die aus versicherungsmedizinischer und traumabiologischer Sicht erforderli-che Intensität der äusseren Einwir-kung, welche das Auftreten einer solchen Läsion erklären könnte. Das Ereignis ist als alltägliche und physiologische Bewegung ungeeig-net, eine isolierte Meniskusschädi-gung zu verursachen.

2) Unter den Listendiagnosen sind Begriffe wie Meniskusrisse und Sehnenrisse aufgeführt, was automatisch eine Traumarelevanz suggeriert. In der Regel zeigt das Schadensbild keine klare Rissan-ordnung, sondern dasjenige einer (chronischen) Komplexschädigung. Wird eine Listendiagnose gestellt, heisst dies bei Weitem nicht, dass die Schädigung durch das sinnfäl-lige Ereignis entstanden ist (post-hoc-propter-hoc-Bias).

3) Dass der morphologische Befund in der radiologischen oder arthrosko-pischen Bildgebung keine verbindli-

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chen Rückschlüsse auf das Zustan-dekommen der Schädigung durch ein bestimmtes Ereignis für die Kausalitätsbeurteilung erlaubt, ent-spricht auch der praktischen Erfah-rung. Dennoch wird bei Kontinui-tätstrennungen zu oft von Rissen gesprochen. Neutralere Begriffe wie Meniskusschädigung, Menis-kusveränderung oder Zusammen-hangstrennung wären eher ange-messen. Die Radiologen sind gebeten, sich im MRI auf die Be-schreibung von Signalveränderun-gen zu beschränken.

4) Die Entbindung der Ärzteschaft von der Stellungnahme zur natürli-chen Kausalität hat zu einer erheblichen Vernachlässigung der Dokumentation von Anamnese und Befunden in der Krankenge-schichte geführt und dadurch die später geforderten Gutachter zu spekulativen Aussagen gezwun-gen, welche dannzumal dazu aufgefordert sind, die natürliche Kausalität zu beurteilen.

5) Die unterschiedlichen Finanzie-rungssysteme zur Abgeltung der Heilungskosten und der Arbeits-ausfälle haben begreiflicherweise

bei Patienten, Arbeitgebern und bei den behandelnden Ärzten Anreize geliefert, einen medizinischen Sachverhalt zum eigenen Vorteil zu manipulieren.

UVG-Revision 2017 – vom Regen in die Traufe?Per 1. Januar 2017 soll die aktuelle UVG-Revision in Kraft treten. Auf den ersten Blick erwartet man einen Fortschritt, indem die Ärzteschaft wieder mit einer medizinisch gefärbten Argu-mentation zur Klärung der Grenze zwi-schen Unfall und Abnützung bzw. Erkran-kung beitragen kann.Bezeichnenderweise ist im Gesetzestext die Rede von Körperschädigungen und nicht von Körperverletzungen. Ander-seits sind die Begriffe wie Meniskus- und Sehnenrisse geblieben. Ein sinnfälliges oder unfallähnliches Ereignis muss nicht mehr angegeben werden. Einzig eine Listendiagnose muss als Hauptdia- gnose vorliegen.

Braucht es noch ein Ereignis? Allerdings sucht man in der jetzigen Vor-lage vergeblich nach der klaren Aussage, dass überhaupt ein Ereignis angegeben werden muss. Da der Gesetzgeber of-

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fensichtlich implizit davon auszugehen scheint, dass die Listendiagnose eines Meniskus- oder Sehnenrisses allein schon genüge, den Unfallversicherer zum Nachweis einer Abnützung oder Erkrankung zu zwingen, ist eine verwir-rende, ja gar eine absurde Situation entstanden. Jetzt rächt sich, dass der semantische Irrläufer eines Meniskus-risses bzw. eines Sehnenrisses im Gesetzestext Fortbestand hat. Wer nicht die gleiche Sprache spricht, versteht sich nicht.

Der Unfallversicherer muss sich vom Gesetz her mit Unfallereignissen befas-sen. Es entsteht nun das Horrorszenario, dass jeder Knie- oder Schulterschmerz bei Vorliegen einer Listendiagnose als Hauptdiagnose zunächst dem UVG-Ver-sicherer gemeldet werden muss. Dieser hätte umgehend die Abklärung mit Einbezug von teuren MRI-Untersuchun-gen anzuordnen, um dann vor Gerichten zu streiten, ob die Befunde «vorwie-gend» auf einer Abnützung oder einer Erkrankung beruhen. Er könnte sich das Problem vereinfachen, indem er die Dia- gnose eines Meniskusschadens («Me-niskopathie») postuliert, was nicht gleichbedeutend sei wie ein Meniskus-

riss. Dadurch müsste er letztlich – streng genommen – gar keine Stellung zur Kausalität beziehen und wäre seiner Abklärungsflicht enthoben. Ein solches Vorgehen ist aber in der Praxis wohl kaum praktikabel oder umsetzbar.

Ein Lösungsvorschlag: Der Trauma-CheckViel wird nun davon abhängen, wie der Begriff einer «vorwiegenden» Erkrankung oder Abnützung interpretiert werden soll. Getrieben von dieser Vorahnung hat sich der Erstautor im Sommer 2015 die Auf-gabe gestellt, einen «Knie-Trauma-Check» zu generieren, um bestmöglich zu evaluieren, eine sinnvolle Grenze zwischen Unfall und « vorwiegender» Erkrankung / Degeneration näher fest zulegen. Es wird im folgenden Text spe-ziell auf die Problematik der sehr häufigen Meniskusschädigungen am Knie einge-gangen, um bei allfälliger Akzeptanz und Praktikabilität in einem nächsten Schritt einen «Schulter-Trauma-Check» einzu-richten. Der Knie-Trauma-Check umfasst einerseits Fragen über Patientenmerk-male, anderseits solche über den Unfall-mechanismus und soll gleichzeitig eine Quantifizierung ermöglichen.

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Dieser Ansatz lässt sich sehr gut in der themenbezogenen, versicherungsmedi-zinischen Literatur, speziell im Kursbuch der ärztlichen Begutachtung in der neus-ten Auflage 06 / 2016 von Ludolph et al. (3) abstützen. Ludolph bezieht in seiner langjährigen versicherungsmedizini-schen Expertise zum Thema des Menis-kus klar Stellung: Es muss semantisch streng zwischen den Meniskusverände-rungen (klinisch nicht unbedingt rele-vant), den Meniskusschäden (klinisch relevant) und den Meniskusrissen als Unfallfolge unterschieden werden. Die Meniskusveränderungen sagen wenig über die Entstehungsgeschichte aus. Isolierte Degenerationen des Me-niskus sind die Regel, isolierte Menis-kusverletzungen die Ausnahme. Es sei zu unterscheiden zwischen dem Scha-densmechanismus und dem Schadens-bild, welche im Schweregrad in einem plausiblen, nachvollziehbaren Verhältnis stehen müssen. Der Meniskus muss unfallbedingt zweifelsfrei unter Stress geraten sein, was sich im Schadensbild der Begleitverletzungen ausdrückt. Speziell bei der Kniekontusion, aber auch bei den meisten Distorsionen gerät der Meniskus höchstens nachrangig unter Stress, sodass der Nachweis von trau-

matisch geschädigten, funktionell be-nachbarten Strukturen verlangt werden muss.

Mit diesen Impulsen scheint es nun nahe-liegend, versicherungsmedizinisch einen Meniskusschaden einerseits quantitativ-analytisch mit dem Knie-Trauma-Check bezüglich Patientenmerkmal und Scha-densmechanismus, anderseits deskriptiv mit dem ärztlichen Untersuchungsbefund bezüglich Schadensbild zu beurteilen.

Der Knie-Trauma-Check (Abb. 1) besteht aus neun Fragen, deren fünf betreffen den Vorzustand, die anderen vier die ereignisbezogenen Fähigkeitsstörun-gen. Er ist mit einem Punktesystem ausgerüstet. Von den maximal zwanzig Punkten fallen maximal acht auf den Vorzustand bezüglich Disposition und Exposition, maximal zwölf auf das Ereig-nis und dessen Folgen selbst.

Der Knie-Trauma-Check soll relativ einfach zu verstehen sein sowie reproduziert und überprüft werden können. Die Punktezuteilung in den jeweiligen Ein- zelfragen hat semiquantitativen Charakter und erlaubt einen gewissen Ermessens-spielraum. Deswegen ist der Check auch

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nicht als ultimatives Beweismittel beizu-ziehen. Hingegen zwingt er die Ärzteschaft wieder zu einer möglichst umfassenden Dokumentation, idealerweise bereits in der Frühphase. Eine verbindliche Primär-dokumentation erhält bei einer späteren Beurteilung höheres Gewicht als eine solche bei nachträglichen Befragungen, welche bereits das Risiko von « Verfärbun-gen » in sich tragen (2).

Die Punktegewichtung ist zunächst em-pirisch auf der Erfahrung einer 35-jährigen persönlichen Berufstätigkeit erfolgt, kann aber durchaus mit dem Prinzip der positi-ven Likelihood-Ratio eines jeweiligen Tests vereinbart werden.

Knie-Trauma-Check UVG – Patientenmerkmale und Schadenmechanismus

Name: Versicherer:

Patientennummer:

1. Kommen bei den Eltern oder Geschwistern Arthrosen oder speziell Meniskusschäden vor (mit oder ohne Operation)?

nein

1

ja

0

2. Gibt es in der Patientenanamnese Auffälligkeiten an den Kniegelen- ken? Unfälle? Frühere Operatio- nen? Knieschmerzen oder andere Knieprobleme?

nein

2

unwesentl.

1

wesentlich

0

3. Haben früher über längere Zeit grössere Belastungen mit Kauern, Rotationen, Stop-and-go- Belastungen im Beruf oder Sport stattgefunden?

nein

2

moderat

1

deutlich

0

Abb. 1: Der Knie-Trauma-Check als Fragebogen

(Fortsetzung siehe Seite 20)

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4. Gibt es Hinweise auf eine eingeschränkte Reaktionsfähigkeit (Alkohol- oder Drogeneinfluss, neuromuskuläre Erkrankung)?

nein

1

ja

0

5. Gibt es klinisch oder in der Bildgebung Hinweise auf eine Vorschädigung am betroffenen Knie (Meniskus, Knorpel, Bänder)?

nein

2

teilweise

1

klar

0

6. Könnte der Traumamechanismus zu einer isolierten Meniskus- schädigung passen? Heftige Distorsion bei blockiertem Fuss?

klar

3

moderat

2

leicht

1

nein

0

7. Wie wurde das initiale Ereignis erlebt? Rissgefühl? Knall? Gleichentags oder sofort Schwellung?

schwer

3

mittel

2

leicht

1

kein

0

8. Resultierte ein Abbruch der nachfolgenden Aktivitäten? Fremdhilfe? Behinderung beim Gehen?

sofort

3

verzögert

2

viel später

1

nein

0

9. Wie stark bestehen Zweifel, dass das Verlaufsprofil als Folge des Ereignisses passt, z. B. anhand der aufgetretenen Schmerzen, asymptomatischer Episoden, erstem Arztbesuch oder Arbeits- niederlegung?

keine

3

leicht

2

deutlich

1

massiv

0

Total (max. 20 Punkte)

Stempel (Praxis / Klinik) und Unterschrift

Datum:

Version vom 12.11.2016

21


Dieser Wert entspricht einer Verhältnis-zahl zwischen Richtig-positiv-Rate zur Falsch-positiv-Rate. Informative Tests mit höherer Einschlusskraft werden mit maximal drei Punkten, solche mit tieferer Einschlusskraft mit maximal einem Punkt bewertet. Fragen mit maximal drei Punkten erhalten dadurch einen höheren prädiktiven Wert.

Abb. 2 gibt Auskunft über die prozentu-ale Punkteverteilung der neun Fragen in der ersten Evaluationsphase (n=69 mit Einbezug von weiteren sechs Fällen, bei denen der Versicherer noch nicht ent-schieden hat). Diese Angaben können als Basis für eine Validierung und zur Beurteilung der Interobserver-Varianz verwendet werden. Speziell die schwach gewichteten und am ehesten diskutablen

Abb. 2: Die prozentuale Verteilung der Punkte innerhalb der Fragen 1 – 9 (n=69)

Knie-Trauma-Check

Prozentualer Anteil der Punktezahl (n=69)

Frage 3 Punkte 2 Punkte 1 Punkt 0 Punkte

1 75 25

2 43 43 14

3 41 41 18

4 95 15

5 56 38 16

6 17 32 38 23

7 45 26 22 17

8 35 33 20 12

9 23 32 32 13

22


Fragen 1 und 4 sollten gemäss der versi-cherungsmedizinischen Literatur ebenfalls beantwortet werden (4,5,6).

Die Diskussion über den Schwellenwert zwischen Trauma- und Erkrankungsrele-vanz ist nun lanciert. Der Erstautor hat prospektiv seit Juli 2015 alle Fälle mit akuten Knieschmerzen erfasst, bei wel-chen eine UVG-Anmeldung offensichtlich oder zumindest diskutabel erschienen ist. In der Auswertung der ersten 63 Fälle, in welcher es darum gegangen ist nachzu-prüfen, ob der UVG-Versicherer – nota-bene ohne Kenntnis der Punktzahl – den Fall übernommen oder abgelehnt hat, hat sich ein aufschlussreiches Bild ge-zeigt (Abb. 3). Bei Fällen, welche 15 Punkte und mehr erhalten haben, sind alle als unfallähnliche Körperschädigun-gen angenommen worden. Eine unter-schiedliche Praxis hat sich bei den Punktebewertungen zwischen 10 und 14 gezeigt. Die Abbildung zeigt ausserdem getrennt die Fälle der SUVA (n=31) und diejenigen der anderen UVG-Versicherer (n=32), wobei die SUVA etwas strenger diskriminieren konnte als die anderen UVG-Versicherer, welche sich kulanter gezeigt haben. Die eher seltenen Rück-fälle werden, ohne streng geprüft zu

werden, eher angenommen. Die Punkte-verteilung in Abb. 3 gibt Aufschluss über die aktuelle Entscheidungspraxis. Aller-dings ist damit noch keine Aussage mög-lich, ob der Schwellenwert zwischen 14 und 15 Punkten künftig als richtungswei-sende Grenze zur Festlegung einer «vor-wiegenden’ Erkrankung oder Degenera-tion verbindlich ist. Es dürften sich Vertreter finden lassen, welche den Schnitt lieber mehr bei einem tieferen, andere eher bei einem höheren Wert sähen. Die unterschiedlichen An- nahme- bzw. Ablehnungsentscheidun-gen bei einer bestimmten Punktzahl im Spektrum von 10 bis 14 Punkten können einerseits auf unterschiedlicher Gewich-tung innerhalb verschiedener Einzelfälle, anderseits auf einer unterschiedlichen Interpretationspraxis bei der Einzelfall-beurteilung unter den Versicherern basieren.

Die Validierung bzw. die Bestimmung der Interobserver-Varianz des Knie-Trauma-Checks wird mit beratenden Fachärzten aus der Orthopädie gemacht, denn der Knie-Trauma-Check dient in erster Linie den beratenden Ärzten.

23


LD 2016 12 2 14 4 16 6 18 8 20 10

SUVA UVG

angenommen

abgelehnt

R = Rückfall

R R R

Knie-Trauma-Check UVG: erste Resultate (n=63)bei arthroskopischen Meniskusoperationen

Die ersten Erfahrungen haben gezeigt, dass die Erfassung des Punktwertes anlässlich einer Befragung und Untersu-chung von Patienten, welche über plötz-lich aufgetretene Knieschmerzen berich-ten, verständlich dazu beitragen kann, den Betroffenen die Relevanz eines erlebten Ereignisses plausibel zu machen. Die Patienten verstehen gut, dass ein beim Aufstehen aus der Hocke mit leichter Drehung plötzlich entstan-dener Knieschmerz nicht einer klassi-

schen Unfallfolge entspricht, wenn er dasselbe Manöver bislang hundert Mal ohne Knieschmerzen hat praktizieren können. Das plötzliche Auftreten von Knieschmerzen auf der Basis eines vul-nerablen, degenerativ veränderten Meniskus entspricht in ähnlicher Art einer akuten Erkrankung wie das Auftre-ten eines Herzinfarktes während einer körperlichen Belastung auf der Basis eines vorbestehenden koronaren Gefässverschlusses.

Abb. 3: Zusammenhang zwischen der erhobenen Punktzahl im Knie-Trauma-Check und der

Entscheidung des UVG-Versicherers bezüglich Ablehnung oder Annahme.

24


Umfassende Dokumentation der Patientenmerkmale, des Schadens-mechanismus und des Schadensbil-des ist notwendigDie gesamte Dokumentation soll durch den behandelnden Arzt in einem detaillier-ten Ergänzungsbericht erfolgen (Abb. 4). Diese Anamnesen, Untersuchungen, Abklärungen und die entsprechenden Dokumentationen gehören zum ärztli-chen Auftrag. Die Ärzteschaft ist gemäss dem Naturalleistungsprinzip gegenüber den weisungsberechtigten UVG-Versi-cherern vertraglich verpflichtet, die Dokumentation auf hohem Niveau zu gewährleisten (Art. 48 und 54 UVG).

Mit diesen Daten sollte für die beraten-den Ärzte die Grundlage geschaffen sein, den Schweregrad der allfälligen Vorschädigung und des Schadensmecha-nismus in eine bestmögliche Übereinstim-mung mit dem Schweregrad des Scha-densbildes zu bringen.

Die UVG-Revision 2017 selbst erfolgt unter der Verantwortung der politischen Gesetzgebung und lässt kurzfristig keine Modifikationen zu. Sie eröffnet der Ärzteschaft jetzt wieder die Chance, mit

patientengerechter Argumentation einen sinnvollen Beitrag zur Klärung der medi-zinischen Realität zu leisten.

Weiterhin sind Verzerrungen der medizi-nischen Realität durch das Fortbestehen der bedenklichen unterschiedlichen Finanzierungsanreize in den Versiche-rungssystemen zu erwarten. Die Redlich-keit des ärztlichen Verhaltens wird glei-chermassen weiterhin auf die Probe gestellt. Der zu erwartende Mehrauf-wand, welcher klar von den Versicherern entsprechend entschädigt werden soll, wird die Ärzteschaft möglicherweise an eine zunehmende Bürokratisierung erinnern und Abwehrreflexe erzeugen. Nachträgliche Streitigkeiten unter den Versicherern auf schwacher Dokumen- tationsbasis fordern in der Regel jedoch einen wesentlich höheren Aufwand an Ressourcen.

25


Abb. 4: Detaillierter Ergänzungsbericht Knie

Detaillierter Ergänzungsbericht Knie (vom behandelnden Arzt auszufüllen)

Versicherte Person

Schaden-Nr. Pat.-Nr. Ereignis vom

Name, Vorname

Geburtsdatum

Wohnort / PLZ

Unfallhergang bzw. Ereignisschilderung (Knie-Trauma-Check Punkte 4 und 6)Genaue Wiedergabe der Schilderung des Patienten. Bei unklaren Angaben wie z. B. « Um- oder Einknicken » oder Prellungen etc. ist der Hergang durch Nachfragen zu präzisieren, damit ein möglichst klares Bild des Ereignisses entsteht.

Reaktionsfähigkeit intakt (evtl. neurologisches Defizit, Alkohol, Drogen)? ja nein

Verhalten unmittelbar nach dem Ereignis (Knie-Trauma-Check Punkte 7, 8 und 9)

Musste der Betroffene die ausgeführte Tätigkeit nach dem Ereignis sofort einstellen? ja nein

Musste Fremdhilfe beansprucht werden? ja nein

Wie wurde die Einwirkung auf das Knie erlebt? Riss Knall kein Erlebnis

Initial sofortige Behinderung beim Gehen? stark leicht keine

Aktivitäten fortgesetzt: ohne Behinderung mit leichter Behinderung mit starker Behinderung

26


Wann sind Schmerzen aufgetreten? sofort stark erst mit der Zeit kaum oder keine

Schmerzverlauf: Zunahme Abnahme im Laufe der Tage unterschiedlich intensiv

Schwellung am Knie: nach Stunden am folgenden Tag keine

Erster Arztbesuch am:

Besonderheiten:

Verlauf der Beschwerden (Knie-Trauma-Check Punkt 9)

Welche subjektiven Beschwerden und Fähigkeitseinschränkungen (Alltags-, Arbeits-, Sportfähigkeit) werden im Verlauf geäussert?

Lokalisation der Beschwerden?

Wie lässt sich das weitere Verlaufsprofil bezüglich der körperlichen Leistungsfähigkeit (inkl. Arbeitsfähigkeit) in den folgenden Tagen, Wochen, Monaten beschreiben? Besserung? Verschlechterung? Episodenhafter Verlauf?

Besonderheiten:

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Beruf und sportliche Betätigungen des Patienten (Knie-Trauma-Check Punkt 3)

Sind berufliche, sportliche oder Freizeittätigkeiten bekannt, die zu einer besonderen Kniebelastung führen (häufiges Arbeiten im Kauern, häufige Rotationen oder Stop-and- go-Belastungen, Mannschaftskontakt- oder Kampfsportarten)? ja nein

Wenn ja: Welche Tätigkeiten wurden ausgeübt und wie lange?

Familien- und Patientenanamnese (Knie-Trauma-Check Punkte 1 und 2)(bei bekanntem Vorzustand am betroffenen Kniegelenk bitten wir Sie, einen Auszug aus der Krankengeschichte bzw. eine Kopie der damaligen Berichte beizulegen)

Kommen in der Familie (Eltern, Geschwister) Behandlungen / Operationen wegen Meniskusschädigung oder Arthrose vor? ja nein

Auffälligkeiten am gegenseitigen Kniegelenk? ja neinWenn ja, welche?

Vorbestehende Kniebeschwerden oder Probleme am betroffenen Knie? ja nein

Frühere Unfälle am betroffenen Bein mit Beteiligung der Kniegelenke? ja neinUnfalljahr:

Knieoperationen am betroffenen Knie? ja neinArt der Knieoperation:

Besonderheiten (insb. andere bekannte Vorerkrankungen mit Einfluss auf die Beschwerden):

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Klinischer Befund bei Untersuchung vom: (Knie-Trauma-Check Punkt 5) (wir bitten Sie, eine Kopie des Berichtes oder den Auszug aus der Krankengeschichte beizulegen)

Gangbild:

Komplexfunktionen (wie z. B. Kauern möglich?):

Kniebeweglichkeit Flexion / Extension:

Kniestabilität:

Hauptdruckschmerzen:

Provokationsschmerzen, speziell Torsion:

Gelenkerguss: ja nein

Gelenkspunktion (falls sinnvoll) am: Punktat gelbklar blutig getrübt

Bemerkungen / Besonderheiten:

Bildgebung (Knie-Trauma-Check Punkt 5) (wir bitten Sie, eine Kopie der jeweiligen Untersuchungsberichte beizulegen)

Röntgenbilder vom Knie anteroposterior unter Einbeinstandbelastung: ja nein(wenn möglich seitenvergleichend)Ergebnis (Hinweise auf Vorerkrankungen?):

MRI (falls sinnvoll / nötig) vomErgebnis:

· Meniskus: · Knorpel: · Bänder: · Hinweise auf Bone Bruise? ja nein · Hinweise auf weitere Begleitverletzungen? ja nein · andere? ja nein

Bemerkungen / Besonderheiten:

Ort / Datum: Unterschrift / Stempel Arzt:

29


Literaturverzeichnis:

1. Dubs L., Zumstein M., Soltermann B., Boss-

hard Ch., Brandenberg J.: Das «unfallähn-

liche Ereignis» und seine bedenklichen

Folgen. Schweizerische Ärztezeitung 2014;

95: 10

2. Dubs L.: UVG-Revision aus versicherungs-

medizinischer Sicht: Die unfallähnliche

Körperschädigung – Bedenkenliste und

Lösungsvorschlag. Referat SVV-Ärzteta-

gung Olten 19.11.2015

3. Ludolph E., Schürmann J., Gaidzik P.W.:

Kursbuch der ärztlichen Begutachtung

42.Erg-Lfg. 6 / 16

4. Ludolph E.: Die Meniskusverletzung, in

Ludolph E. (Hrsg.) Der Unfallmann. Begut-

achtung der Folgen von Arbeitsunfällen,

privaten Unfällen und Berufskrankheiten.

13., überarbeitete Aufl.; Springer 2013;

386-392

5. Moorahrend U.: Vortrag Ärztetagung SVV.

17. 11.2011 Olten.

6. Thomann K.D.: Verletzungen von Kapseln

und Bändern des Kniegelenks; in: Thomann

K.D., Schröter F., Grosser V. (Hrsg.): Hand-

buch der orthopädisch-unfallchirurgischen

Begutachtung. Urban&Fischer München

2009; 149-155

Korrespondenz:

Dr. med. Luzi Dubs

Rychenbergstrasse 155, CH-8400 Winterthur,

Tel. 052 242 68 60,

E-Mail: [email protected]

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Lebenserwartung von Verunfallten mit Schädel-Hirn-Trauma oder Querschnittlähmung

Dr. Stefan Scholz-Odermatt1,2, Michael

Gränz2, Dr. Oliver Ruf1,2, Dr. Olivier Steiger1,2

1 Sammelstelle für die Statistik der

Unfallversicherungen UVG (SSUV)2 Suva, Abteilung Versicherungstechnik,

Luzern

ZusammenfassungDie Sterblichkeit von Verunfallten mit Schädel-Hirn-Trauma oder Querschnitt-lähmung ist im Vergleich zur übrigen Bevölkerung erhöht. Daraus leitet sich im Allgemeinen ein kausaler Zusammen-hang zwischen dem Unfall und dem Tod ab. Dieser Zusammenhang äussert sich jedoch hier nicht notwendigerweise unmittelbar als Todesursache, sondern häufig nur mittelbar in Form einer erhöh-ten Sterblichkeit.

Statistisch gesehen bedeutet die Über-sterblichkeit von Querschnittgelähmten eine überwiegende Verursachung des Todes durch den Unfall. Aber selbstver-ständlich muss die kausale Verursa-chung bei jedem Todesfall individuell beurteilt werden.

Résumé Les personnes ayant été victimes d’un traumatisme craniocérébral ou d’une paraplégie présentent une mortalité plus élevée que le reste de la population. D’une manière générale, on peut donc en déduire un lien de causalité entre l’accident et le décès. Ce lien de causalité n’apparaît néanmoins pas nécessaire-ment immédiatement comme cause du décès, mais bien souvent uniquement sous la forme d’une mortalité accrue.

Du point de vue statistique, la surmor-talité des personnes paraplégiques constitue une cause prépondérante du décès des suites de l’accident. Bien évi-demment, la causalité effective entre l’accident et le décès doit être détermi-née au cas par cas.

EinleitungEin Unfall kann lebenslange Folgen für das Unfallopfer nach sich ziehen. Für die Versicherer schlagen sich diese Folgen als Heilkosten oder Kosten von Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit nieder. Bei dau-erhafter Erwerbsunfähigkeit geschieht dies in Form einer Invalidenrente. Die Versicherer berechnen die Kapitalwerte, die nötig sind, um die Rentenleistungen

31


bis ans Lebensende des Versicherten zu finanzieren und bilden eine entspre-chende Rückstellung. In diese Berech-nung fliesst zentral die Lebenserwartung ein. Zu deren Berechnung werden die gängigen Sterbetafeln verwendet.

Aber entspricht die Lebenserwartung ei-nes berenteten Unfallopfers der Lebens-erwartung der Normalbevölkerung? Nach einem Unfall, der das Leben und den Alltag des Opfers radikal verändert hat, ist es plausibel, dass auch die Lebenserwartung davon nicht unbeein-flusst bleibt. Auch wenn die Fragestel-lung aus einem versicherungstechni-schen Umfeld heraus entstanden ist, ist sie weit darüber hinaus relevant. Nicht zuletzt für die Unfallopfer selbst.

Das Ziel der vorliegenden Untersuchung ist daher, dies anhand ausreichend grosser und gut abgrenzbarer Gruppen von berenteten Unfallopfern zu überprüfen. Dafür eignen sich Schädel-Hirn-Traumata (SHT) und Fälle mit Querschnittlähmung (QSL).

DatenquellenEs wurden alle in den Jahren 2004 bis 2014 laufenden Rentenfälle aus der Datenbank der SSUV herangezogen. Um die unmittelbar aus dem Unfall resultie-renden Todesfälle aus der Untersuchung zu eliminieren, wurden nur Schadenfälle berücksichtigt, deren Unfalldatum mindestens zwei Jahre vor einem allfäl-ligen Todesdatum liegt.

Die Selektion der Diagnosegruppen wurde anhand der ICD-10-Klassifizierun-gen vorgenommen, welche anhand der entsprechenden Arztberichte codiert waren (Paraplegie ICD-10 S24; Tetraple-gie ICD-10 S14). Bei den SHT wurden alle Rentenfälle mit einem SHT verwendet, unabhängig vom Schweregrad.

Die Sterblichkeiten der Schweizerischen Wohnbevölkerung stammen aus den Periodentafeln AHV8bis. Da die Tafeln AHV8bis jedoch extrapolierte Perioden-tafeln für das Jahr 2030 sind und eine künftige Abnahme der Sterblichkeit be-rücksichtigen, mussten die beobachte-ten Sterblichkeiten auf das Jahr 2030 umgerechnet werden. Durch dieses Vorgehen ist die Vergleichbarkeit sicher-gestellt zwischen der in diesem Bericht

32


dargestellten Lebenserwartung und der Lebenserwartung der AHV8bis

Tafeln.

MethodeDie Nullhypothese der vorliegenden Untersuchung ist, dass die aktuell gültigen Sterbetafeln auch die Lebenserwartung der SHT- und QSL-Patienten beschreiben. Aus den oben beschriebenen Daten wurden die Sterblichkeit und die Lebens-erwartung von Menschen mit Schädel-Hirn-Trauma oder Querschnittlähmung im Zeitraum von 2004 bis 2014 ermittelt. Diese beobachtete Sterblichkeit wurde mit der Sterblichkeit gemäss den Perio-dentafeln AHV8bis verglichen.

Der Bestand unter Risiko bemisst sich in Personenjahren, d. h., dass ein Verun-fallter, welcher während der ganzen Be-obachtungszeit im Datensatz enthalten ist, elf Mal gezählt wird. Alle folgenden Berechnungen wurden jeweils mit ent-sprechend dem Bestand gewichteten Daten vorgenommen.

Die gemäss AHV8bis erwartete Sterblich-keit für einen Mann im Alter κ bezeichnet man mit qκ. Die Hypothese dreht sich

also um die Frage, ob für bestimmte Teilkollektive eine signifikant höhere Sterbewahrscheinlichkeit q̂κ anzuneh-men ist.

Drei verschiedene mathematische Modelle wurden dann verwendet, um Unterschiede in den Beobachtungen und den Erwartungen zu bestimmen:a. Konstanter Faktor für ÜbersterblichkeitDas einfachste Modell ist ein konstanter, altersunabhängiger Faktor c zwischen den erwarteten Todesfällen qκ und den tatsächlich beobachteten q̂κ mit q̂κ= c·qκ

b. Generalisiertes lineares ModellEin generalisiertes lineares Modell (GLM) mit log (q̂κ)= α+log (qκβ) mit zwei Para-metern α und β ist mittels logistischer Regression berechnet worden.

c. Altersabhängige ÜbersterblichkeitDas vom Alter κ abhängige Modell q̂κ=(a∙bκ')·qκ wurde mit nichtlinearen Prozeduren berechnet. Für die Variable κ' verwendeten wir hierbei die Alters-jahre bis 50.

Für alle Berechnungen wurde die Statis-tik-Software SAS 9.2 verwendet.

33


Tabelle 1: Mengengerüst der Untersuchung, berechnete Koeffizienten der Modelle mit ihren

Standardfehlern und Lebenserwartung, Männer

Invaliditäts-rente mit

SHT


Paraplegie


Tetraplegie

AHV8bis

Bestand unter Risiko 72 960 4858 2701 -

Anzahl Fälle 8959 564 326 -

Todesfälle im Beobach-tungszeitraum

1048 47 42 -

Modellparameter

a. Konstante Übersterblichkeit

c 1.69 ± 0.05 2.3 ± 0.4 3.8 ± 0.6 1.00

b. Generalisiertes lineares Modell

αβ

0.04 ± 0.130.88 ± 0.03

0.1 ± 0.70.86 ± 0.13

1.8 ± 0.81.1 ± 0.16

0.001.00

c. Altersabhängige Übersterblichkeit

ab

2.16 ± 0.050.986 ± 0.001

2.7 ± 0.20.986 ± 0.005

3.5 ± 0.41.007 ± 0.006

1.001.00

Lebenserwartung

eines 30-Jährigen 80 77 72 85



34


Tabelle 2: Mengengerüst der Untersuchung, berechnete Koeffizienten der Modelle mit ihren

Standardfehlern und Lebenserwartung, Frauen

Ergebnisse und DiskussionDie drei Modelle führen zu praktisch identischen Resultaten hinsichtlich der erwarteten Restlebensdauer mit Progno-sen stets innerhalb einer Spanne von weniger als einem Jahr. Mengengerüst

Ergebnisse der Analysen sind in den Tabellen 1 und 2 zu finden. Die Verände-rung der Lebenserwartung anhand von Beispielrechnungen (eines 30-, 40- oder 50-jährigen Versicherten) gibt in diesem Zusammenhang das anschaulichste Bild.

Invaliditäts-rente mit SHT


Paraplegie


Tetraplegie

AHV8bis

Bestand unter Risiko 22 560 795 380 -

Anzahl Fälle 2620 96 52

Todesfälle im Beobach-tungszeitraum

148 9 7 -

Modellparameter

a. Konstante Übersterblichkeit

c 1.47 ± 0.12 - - 1.00

b. Generalisiertes lineares Modell

αβ

-0.4 ± 0.40.83 ± 0.07

- - 0.001.00

c. Altersabhängige Übersterblichkeit

ab

1.96 ± 0.090.983 ± 0.002

- - 1.001.00

Lebenserwartung

einer 30-Jährigen 85 - - 89



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Die Sterblichkeit der Männer aller drei Ri-sikogruppen weicht signifikant von der Sterblichkeit gemäss AHV8bis ab.

Da im Beobachtungszeitraum weniger als zehn Paraplegikerinnen bzw. Tetraplegi-kerinnen gestorben sind, fehlte für diese Teilkollektive die Datengrundlage für eine zuverlässige Berechnung der Lebenser-wartung. Es kann jedoch davon ausge-gangen werden, dass Frauen mit Quer- schnittlähmung – analog zu den Männern – eine kürzere durchschnittliche Lebens-erwartung haben. Frauen, die seit ihrem Unfall an einem Schädel-Hirn-Trauma leiden, haben eine signifikant höhere Sterbewahrscheinlichkeit als man ge- mäss der Periodentafel AHV8bis erwarten würde.

Bei unseren Berechnungen haben wir den Trend zum Älterwerden miteinbezogen, indem wir die abnehmende Sterblichkeit, die man aufgrund des medizinischen Fort-schritts und anderer Faktoren für die Gesamtbevölkerung erwartet, auf unsere Risikogruppen angewendet haben. Nicht in unsere Berechnungen eingeflossen sind jedoch künftige Verbesserungen, die sich speziell auf Menschen mit Schädel-Hirn-Trauma oder Querschnittlähmung auswir-

ken. Durch einen Fortschritt auf diesen Gebieten könnte sich die Lebenserwartung dieser Menschen der gemäss AHV8bis erwarteten noch weiter annähern.

FazitDie Untersuchung zeigt, dass die Sterb-lichkeit der Verunfallten mit Schädel-Hirn-Trauma oder Querschnittlähmung im Vergleich zur übrigen Bevölkerung erhöht ist. Daraus leitet sich im Allgemeinen ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Unfall und dem Tod ab. Dieser Zusammen-hang äussert sich jedoch hier nicht not-wendigerweise unmittelbar (als Todesur-sache), sondern häufig nur mittelbar (in Form einer erhöhten Sterblichkeit).

Statistisch gesehen bedeutet die Über-sterblichkeit von Querschnittgelähmten eine überwiegende Verursachung des Todes durch den Unfall. Aber selbstver-ständlich muss die kausale Verursachung bei jedem Todesfall individuell beurteilt werden.

Es greift jedenfalls zu kurz, wenn man die Übersterblichkeit nur bei der Kapitalisie-rung der Invaliditätsrenten berücksichtigt, denn der Unfall kann später durchaus als kausal für den Tod eingestuft werden.

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Kongressbericht ICLAM 2016

Beatrice Baldinger und Urs Widmer et al. *

Swiss Re

* Die vollständige Autorenliste für diesen Konferenz-

bericht ist am Ende des Artikels aufgeführt.

EinleitungDer Kongress des International Commit-tee for Insurance Medicine (ICLAM https://congress.iclam.org/) hat zum 25. Mal vom 22. bis 25. Mai 2016 in Maastricht, Holland, stattgefunden. Der nächste ICLAM-Kongress ist für 2019 in Mumbai, Indien, geplant. Da die Kon-gresssprache Englisch war, schreiben wir den Kongressbericht auf Englisch.

The successful conference has attracted an international audience of insurance and medical professionals. As in previ-ous years, there were more reinsurers than direct insurers. From the tasty Indonesian rijsttafel of academic pres-entations that the Dutch Scientific Program Committee had prepared, we comment on a selection of topics covered in Maastricht 2016 that are rel-evant for the practice of life and health insurance. The many fascinating industry presentations are not covered to avoid competition bias. Handouts have be-come available from the ICLAM portal

for conference participants, and after one year embargo conference handouts will become available at https://con-gress.iclam.org/. This congress report for Medinfo would like to enhance the Maastricht 2016 experience, both for participants and non-participants. It pre-sents highlights in perspective with links to related material. The reader has an opportunity for a joyful clickable 2016 update on current issues in insurance medicine.

‘She moves in mysterious ways’ – explaining ups and downs in life expectancy curvesGlobal trends in life expectancy: Roads into an uncertain future Johan Mackenbach, Professor of Public Health and chair of the Department of Public Health at Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, the Nether-lands.

Johan Mackenbach, a scholar of health inequality, is interested in how the economic and political situation of a country shapes health policy and im-pacts life expectancy and health out-comes. He provided interesting exam-ples from Eastern Europe, but also from

https://congress.iclam.org/

https://congress.iclam.org/.

https://congress.iclam.org/.



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home, the Netherlands. The trends in Dutch female life expectancy at birth in comparison with 18 other OECD countries 1990 – 2009 is a famous example among demographers and actuaries instructing about the perils of projection modelling. Policy changes in the Dutch health care investments resulted in rationing of ex-pensive health care for the elderly. Only after returning health expenditure for elderly to OECD standards, female Dutch mortality improvements in higher ages showed a catch up growth and reached peers. A similar and surprising plasticity of mortality improvements was also ob-served after the unification of Germany. The quote ‘Mysterious Ways’ is from a song by the Irish rock band U2 taken from their 1991 album ‘Achtung Baby’. We use it as a metaphor for the extravaganza of the Dutch female life expectancy curve.

Key message: A nation’s mortality im-provements are plastic and responsive to changes in health economy.

Links: Peters F, Nusselder WJ, Reibling N, Wegner-Siegmundt C, Mackenbach JP. Quantifying the contribution of changes in healthcare expenditures and smoking to the reversal of the trend in life expec-

tancy in the Netherlands. Li BMC Public Health. 2015 Oct 6;15:1024. doi: 10.1186 /s12889-015-2357-2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26444672

Majer IM, Nusselder WJ, Mackenbach JP, Kunst AE. Socioeconomic inequalities in life and health expectancies around of-ficial retirement age in 10 Western-Eu-ropean countries. J Epidemiol Community Health. 2011 Nov;65(11):972-9. doi: 10.1136 / jech.2010.111492. Epub 2010 Nov 23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21106546

https://survey.erasmusmc.nl/intern/pwp/jpmackenbach&tab=1

Solvency of insurers threatened by influenza pandemic mortality shocksVirology: New developments and threats in the 21th century Ab Osterhaus, Professor of Virology, head of the Department of Virology at the Erasmus MC in Rotterdam, the Netherlands, and Professor of Environ-mental Virology at the University of Utrecht, The Netherlands.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26444672


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21106546







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As a veterinarian and virologist with thirty years of experience in animal and human virology, Osterhaus is a top expert for spillover infections and pandemics caused by viruses that ordinarily affect only animals, but can cross the species barrier and transmit among humans. Insight from viruses affecting both seals and humans were fascinating. Osterhaus had been involved in research involving highly pathogenic avian influenza H5N1 viruses including the laboratory production of viruses that are more transmissible in mammals. He was an author of the famous publication by Ron Fouchier’s group at Erasmus, which caused a debate around containing man-modified viruses and bioterrorism. Osterhaus was also an author of the first publication character-izing the human receptor for MERS Co-rona virus.

Key message: Causes of solvency-threat-ening mortality shocks include both influenza virus rearrangements and animal-to-human spillover of known and yet unknown viruses.

Comment: In response to the Ebola crisis of 2014, the World Bank has launched a new insurance vehicle, the Pandemic Emergency Financing Facility (PEF). PEF is a groundbreaking initiative using reinsurance and capital markets tools to mobilize funds during a viral disease out-break for poor countries. PEF is part of a joint funding effort with the World Health Organization (WHO), where donor response funds only became available months into the outbreak. Backed by the G7 countries, the PEF was jointly struc-tured by Swiss Re and Munich Re. PEF for the first time puts a ‘price tag’ on pandemic risk, and offers private sector analysis to a problem, which has previ-ously been addressed by the public sector only.

Links: Pandemics in a changing climate – Evolving risk and the global response https://ep.swissre.com/sites/cgd/PublishingImages/pages/Risk-Re-search-Relations-Projects/Pandem-ics%20in%20a%20changing%20climate_Exec_Summary_April16_FI-NAL.pdf

https://ep.swissre.com/sites/cgd/PublishingImages/pages/Risk- Research-Relations-Projects/Pandemics%20in%20a%20changing%20climate_Exec_Summary_April16_ FINAL.pdf






https://ep.swissre.com/sites/cgd/PublishingImages/pages/Risk-Research-Relations-Projects/Pandemics%20in%20a%20changing%20climate_Exec_Summary_April16_FINAL.pdf

https://ep.swissre.com/sites/cgd/PublishingImages/pages/Risk-Research-Relations-Projects/Pandemics%20in%20a%20changing%20climate_Exec_Summary_April16_FINAL.pdf

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World Bank Group Launches Ground-breaking Financing Facility to Protect Poorest Countries against Pandemicshttp://www.worldbank.org/en/news/press-release/2016/05/21/world-bank-group-launches-ground-breaking-financing-facility-to-protect-poorest-countries-against-pandemics

Many persons living with HIV qualify for life insurance HIV infection in 2006: a chronic insura-ble disease… for sure! Brigitte Autran, Professor of Immunol-ogy, Pitié-Salpêtrière University Hospi-tal, University Pierre et Marie Curie, Paris, France. Chair of the Immunology Department at Pitié-Salpêtrière Hospital

Brigitte Autran presented the timeline of treatments for HIV infection and emphasized that many HIV patients’ immune status can now be fully restored, if adequate access to health care is provided. HIV infection has become a manageable chronic disease with excel-lent biomarkers for monitoring, i.e. viral load and CD4 cell counts. The prognostic factors for long-term survival are well characterized. Life insurance for those

with a good prognosis is not yet available in markets with a poor public health system. The topics ageing with HIV and comorbidities including cancer were covered with new data from the French Hospital cohort. Next steps for Pr Autran are 1) Anti-retrovirals with better pene-trance into lymphatic tissues, leading to decreased residual chronic infection and premature ageing and 2) Integrase inhibitor maintenance monotherapy with better compliance, little risk for drug- resistance, and less side effects.

Key message: Persons living with HIV are eligible for life insurance in South Africa, Europe and North America.

Links: Fletcher CV et al. Persistent HIV-1 replication is associated with lower an-tiretroviral drug concentrations in lym-phatic tissues. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014 Feb 11;111(6):2307-12. doi: 10.1073 /pnas.1318249111. Epub 2014 Jan 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24469825

Gubavu C. et al. Dolutegravir-based mon-otherapy or dual therapy maintains a high proportion of viral suppression even in highly experienced HIV-1-infected

http://www.worldbank.org/en/news/press-release/2016/05/21/world-bank-group-launches-groundbreaking-financing-facility-to- protect-poorest-countries-against- pandemics








http://www.worldbank.org/en/news/press-release/2016/05/21/world-bank-group-launches-groundbreaking-financing-facility-to-protect-poorest-countries-against-pandemics


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patients. J Antimicrob Chemother. 2016 Apr;71(4):1046-50. doi: 10.1093 / jac /dkv430. Epub 2015 Dec 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26712907

Webcasts from CROI annual conferences (Conference on retroviruses and oppor-tunitis infections http://www.croiweb-casts.org/)

Biomarkers for early detection of Alzheimer’s diseaseEarly detecting of Alzheimer’s diseaseJelle Visser, Associate professor, Alzheimer center, VUmc, Amsterdam, School for Mental Health and Neurosci-ence, department of psychiatry, Univer-sity of Maastricht, The Netherlands. Cerebrospinal fluid (CAF) can reflect pathophysiological changes that occur in the brain, and the number of CSF biomarkers under investigation in neu-rodegenerative conditions has grown rapidly. In Alzheimer’s disease, CSF bi-omarkers are increasingly being used in clinical practice and clinical trials. CSF biomarkers might also serve as surro-gate markers of clinical benefit after a specific therapeutic intervention. It is

anticipated that CSF biomarkers will have an important role in trials aimed at dis-ease modification.

Key message: Alzheimer’s biomarkers are ready, but treatment trials should start at earlier stages.

Links: Visser PJ, et al. Prevalence and prognostic value of CSF markers of Alzheimer’s disease pathology in patients with subjective cognitive impairment or mild cognitive impairment in the DESCRIPA study: a prospective cohort study. Lancet Neurol 2009; 8: 619-627. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu-bmed/19523877

Lleó A, Cavedo E, Parnetti L, Vander-stichele H, Herukka SK, Andreasen N, Ghi-doni R, Lewczuk P, Jeromin A, Winblad B, Tsolaki M, Mroczko B, Visser PJ, Santana I, Svenningsson P, Blennow K, Aarsland D, Molinuevo JL, Zetterberg H, Mollen-hauer B. Cerebrospinal fluid biomarkers in trials for Alzheimer and Parkinson diseases. Nat Rev Neurol. 2015 Jan;11(1):41-55. doi: 10.1038 / nrneurol.2014.232. Epub 2014 Dec 16. Review. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25511894



http://www.croiwebcasts.org/)

http://www.croiwebcasts.org/)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/19523877





http://www.croiwebcasts.org/



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European Medical Information Frame-work on Alzheimer Disease, EMIF-AD - Alzheimer’s disease https://www.you-tube.com/watch?v=AX-MHAYG-Kg

Should we dump Schizophrenia from the lexicon? Mental health diagnosis: sick care or health care perspective Jim van Os, Professor of Psychiatric Epidemiology at the Department of Psychiatry and Psychology at Maastricht University Medical Centre, and visiting professor at the Division of Psychologi-cal Medicine, Institute of Psychiatry, DeCrespigny Park, London, United Kingdom.

Jim van Os, author of the 2009 Lancet state of the art review on schizophrenia, challenges his peers and the public with the suggestion that the term ‘schizophre-nia’ should be retired. Mainly because it restricts our vision, and it stigmatizes. Psychiatric diagnoses are just descrip-tive, and we do not understand them fully. Van Os began with a challenge to the definition of health, currently under-stood as ‘the absence of symptoms of disease’. This definition is likely to result in overtreatment, focusing on symptom

reduction only, but failing to recognize individual meaningful treatment out-comes. Instead, there is a new consensus emerging where health is defined as ‘the ability to adapt and self-manage, in the face of social, physical and emotional challenges. ’Van Os proposed a vision and framework for the treatment of psy-chosis, whereby the social context and individual meaningful outcomes are con-sidered. He is right to challenge the tra-ditional diagnostic criteria, based on symptom reporting, which narrows the broader definition health proposed.

Life pilots in the Netherlands for the treatment of psychosis engage the pa-tient’s broader social network, and ad-dress meaningful individual goals using Van Oz’s new framework of mental health care. See downloadable PsyMate® app. The device facilitates the monitoring of daily life experience and behavior. The tool applies momentary assessment technology to mental health practice. You can generate beeps at unpredictable moments of the day with prompts to fill out questionnaires on current mood state, social context and activities.

https://www.youtube.com/watch?v=AX-MHAYG-Kg



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Key message: If you come across your next disability claim labeled ‘schizophre-nia’, examine it on a personalized basis; outcomes vary broadly.

Links: van Os J, Kapur S. Schizophrenia. Lancet. 2009 Aug 22;374(9690):635-45. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60995-8. Review. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19700006

van Os J. ‘Schizophrenia’ does not exist. BMJ. 2016 Feb 2;352:i375. doi: 10.1136/bmj.i375. http://www.bmj.com/con-tent/352/bmj.i375

Connecting to Madness | Jim van Os | TEDxMaastricht https://www.youtube.com/watch?v=sE3gxX5CiW0

Should Psychiatry Dump Schizophrenia From the Lexicon? https://www.youtube.com/watch?v=rS1aFqIweyI

Perceived injustice contributes to poor rehabilitationProlonged work absence following injury: The role of psychological factors Michael Sullivan, Centre for Research on Pain, Disability and Social Integration, Queensland, Australia.

The experience of unnecessary suffering induces perceptions of injustice. What are the effects of perceptions of injustice on recovery outcomes following injury?

Michael Sullivan is director of the RECOVER National Injury Research Centre in Australia (formerly CONROD). He is known for his work on catastrophic thinking and pain experience. He has developed the Pain Catastrophizing Scale (PCS), which is in wide use across the world. ‘Perceived injustice’ is his new research passion.

Perceived injustice is an emerging risk factor and psychosocial predictor of long-term disability. Prospective studies conducted by Michael Sullivan showed that high scores on Perceived injustice (by In-justice Experience Questionnaire) were in-dicative of poorer rehabilitation outcomes and prolonged work disability. Rehabilita-tion outcomes were negatively associated with higher levels of Perceived injustice in the therapeutic relationship for those receiving multi-disciplinary treatment after musculoskeletal injury.



http://www.bmj.com/ content/352/bmj.i375

http://www.bmj.com/ content/352/bmj.i375

https://www.youtube.com/watch?v=sE3gxX5CiW0


https://www.youtube.com/watch?v=rS1aFqIweyI



http://www.bmj.com/content/352/bmj.i375



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Insurance perspective: Claimants are required to ‘prove’ that their level of disability is sufficient to meet policy terms. Perceived injustice is projected to insurers, employers and medical practitioners. Key message: Awareness of the impact of perceived injustice will improve insurers’ coping strategies. Insurers have to expect worse rehabilitation outcomes when the rehabilitation relationship is poisoned by perceived injustice.

Links: Scott W, Milioto M, Trost Z, Sullivan M. The relationship between perceived in-justice and the working alliance: a cross-sec-tional study of patients with persistent pain attending multidisciplinary rehabilitation. Disabil Rehabil. 2016 Jan 23:1-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26805034

Recover Forum 2016, University of Queens-land http://www.conrod.org.au/cms/peo-ple/conrod-execs/355-dr-michael-sulli-van-executive-1

Malingering – Can we detect fabrica-tion of exaggerated symptoms?Five myths about feigning illness. And why we believe them. Harald Merckelbach, Professor of Psychology at Maastricht University.

Malingering, symptom exaggeration, feigning, simulation, and faking bad are loose equivalents. DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-ders, 4th edition) defines malingering as ‘the intentional production of false or grossly exaggerated physical or psycho-logical symptoms, motivated by external incentives’. DSM-V continues to use a sort of criminological model to asses ma-lingering and assumes that malingering is an antisocial act that is typical for antisocial persons. Merckelbach gave an excellent review of the challenge for clinicians to detect faking bad. If faking bad goes undetected, it threatens good decision-making. Merckelbach clarified that malingering is motivated by external incentives, but feigning not. The five myths from the title were: 1) Clinicians are able to recognize malingerers immediately 2) Malingerers are rare 3) Malingerers never last long 4) Malinger-ers are ill 5) Doctors have to be kind to



http://www.conrod.org.au/cms/ people/conrod-execs/355- dr-michael-sullivan-executive-1




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malingerers. With brilliant case studies supported by clinical studies, Merckel-bach debunked the five myths. Instructed actor feigners were not diag-nosed by their doctors as malingerers. Malingering is not rare, when major interests are at stake. A vivid story of a malingerer feigning faking epileptic seizures over two years shows that malingering can last. Merckelbach concluded that doctors should not be kind to malingerers, but address the issue. The Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS) is a symptom validity test, not a simulation test, proving over performance on symp-toms. Claimants scoring high on this test should be challenged. The Schretlen Malingering Scale detects underper-forming on basic cognitive tests.

Key message: Claims assessors could possibly distinguish malingerers versus clients with sincere symptoms by combining the two evidence-based tools recommended by Merckelbach.

Links: http://www.haraldmerckelbach.nl Niesten IJ, Nentjes L, Merckelbach H, Bernstein DP. Antisocial features and ‘faking bad’: A critical note. Int J Law Psychiatry. 2015 Jul-Aug;41:34-42.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25843907

Smith, G.P., & Burger, G.K. (1997). Detection of malingering: Validation of the structured inventory of malingered symptomatology (SIMS). Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 25, 183–189 (1997). https://www.scopus.com/record/displayu-ri?eid=2-s2.0-0031417048&origin=in-ward&txGid=0

Interaction with insurance companies was considered less fair than those with lawyersThe anti-therapeutic effects of compen-sation procedure and the responsibilities of lawyersArno Akkermans, professor of civil law at VU University Amsterdam

http://www.haraldmerckelbach.nl/



https://www.scopus.com/record/ displayuri?eid=2-s2.0-0031417048& origin=inward&txGid=0



https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-0031417048&origin=inward&txGid=0

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Victims who are involved in a compensa-tion process generally have more health complaints compared to victims who are not involved in a compensation process. There is a correlation between lawyer engagement and worse health and return to work outcomes. The type of the com-pensation scheme (fault-based or no-fault) and the claims handling process are rele-vant. Akkermans is interested how lawyers can improve compensation arrangements and procedure for better outcomes.

Key message: Insurers could improve their interaction with claimants by increasing the ability for claimants to express their views and feelings

Links: Elbers NA, Akkermans AJ, Cuijpers P, Bruinvels DJ. Procedural justice and quality of life in compensation pro-cesses. Injury. 2013 Nov;44(11):1431-6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22975157

Elbers NA, Hulst L, Cuijpers P, Akkermans AJ, Bruinvels DJ. Do compensation pro-cesses impair mental health? A meta-anal-ysis. Injury. 2013 May;44(5):674-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22244996

Swiss Re writing committee for this con-ference report:Beatrice Baldinger (Senior Medical Researcher), Kelly Du Preez (Claims Medical Manager UK), Monica Garcia (Claims Medical Expert), Christoph Nab-holz (Head R&D Life&Health), Joyce Vink-Van Gils (Senior Medical Officer Zurich), Urs Widmer (Life Guide Medical Officer).






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Schweizerischer Versicherungsverband SVV

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ISSN 2504-2203

Medinfo Mitteilungen zu Themen der Privatversicherer ... · Mit der UVG-Revision, ... et montre que...

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