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GUIDELINE – Kopfschmerz Erstellt von: Simone Erni / Felix Huber / Uwe Beise Zuletzt revidiert: 03/2014

Inhaltsverzeichnis

KURZVERSION............................................................................................................................................ 2

1. Klassifikation / Epidemiologie........................................................................................................... 3

2. Diagnostik ............................................................................................................................................. 3

3. Spannungskopfschmerz (Tension Type Headche,TTH) ............................................................... 4

4. Migräne .................................................................................................................................................. 4

4.1. Akuttherapie (Anfallstherapie) ................................................................................................... 5

4.2. Intervalltherapie (Migräne-Prophylaxe) .................................................................................... 6

5. Cluster-Kopschmerz ........................................................................................................................... 8

5.1. Anfallstherapie.............................................................................................................................. 8

5.2. Intervalltherapie (Prophylaxe).................................................................................................... 8 6. Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz (MÜKS) ................................................................... 9

7. Literatur.................................................................................................................................................. 9

Kopfschmerz Erstellt von: Simone Erni / Felix Huber / Uwe Beise Zuletzt revidiert: 03/2014

GUIDELINE

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KURZVERSION

Symptomatik Akuttherapie Prophylaxe

Spannungskopfschmerz (akut)

KS andauernd, dumpf, wellenförmig, meist bilateral Dauer: 30min – 7 Tage

Medikamente zurückhaltend einsetzen: Paracetamol oder NSAR an maximal 10 Tagen/Monat (!) Entspannungsübungen

Täglich Entspannungs-übungen; regelmässiges aerobes Ausdauertraining Kopfwehtagebuch keine Medikamente

Spannungskopfschmerz (chronisch)

KS an mindestens 15 Tagen im Monat

Keine Analgetika, Verdacht auf MÜKS! Entspannungsübungen und Stressmanagement

täglich Entspannungsübungen und leichtes Ausdauertraining Kopfwehtagebuch ev. Antidepressiva, Magnesium Physiotherapie, Ergonomie

Migräne KS anfallsartig, heftig, meist einseitig, aber auch bilateral – mit/ohne Aura Dauer: 4-72 h Prodromalstadium: Stimmungsschwankungen, Appetitstörungen, Flüssigkeitsretention Stunden bis Tage vor dem Migräneanfall Aura: Fokale Reiz- und Ausfallsymptome: Flimmerskotom, Parästhesien, sensibles oder sensomotorisches Hemisyndrom, Aphasie; maximale Dauer: 1h. Vegetative Begleitsymptome: Übelkeit, Erbrechen, Lärm- Licht- Geruchs-überempfindlichkeit

Paracetamol oder NSAR: bei geringer Schmerzintensität z.B. ASS+Metoclopramid Paracetamol 1000mg (Brausetbl.), ASS+Metoclopramid, Ibuprofen 600-1200mg (Granulat) Antiemetika: als Vorausmedikation, z.B.: Domperidon 10-60mg (Tbl., Supp.), Metoclopramid 10-20mg (Tbl., Supp., i.m., i.v.) Triptane: bei stärkerer Schmerz-intensität und Behinderung im Alltag. Bei ungenügender Wirksamkeit Wechsel auf ein anderes Präparat: Sumatriptan 6-12mg (s.c.), 50-200mg (Tbl.), 25-50mg (Supp.), 20-40mg (Nasalspray) Naratriptan 2.5-5mg (Tbl.) Zolmitriptan 2.5-10mg (Tbl., Lingualtbl.), 5-10mg (Nasalspray); Rizatriptan 5/10-30mg (Tbl., Lingualtbl.) Eletriptan 40/80-160mg (Tbl.)

Betablocker: z.B. Propranolol 80-160 mg, Metoprolol 100-200 mg Antikonvulsiva: Topiramat 25-200mg, Valproat 500-1500mg Lamotrigin speziell bei Migräne mit Aura 25-300mg Anm.: Valproat und Lamotrigin nur vom Neurologen Calciumantagonisten: 2. Wahl wg. schwächerer Evidenz ergänzend: Magnesium 25mmol, Riboflavin (Vit. B2) 400mg (morgens, kurz einschleichend) Dauer: bei gutem Effekt 6 Monate, dann ausschleichen ausserdem: Entspannungsübungen leichtes Ausdauertraining regelmässiger Schlaf-Wach-Rhythmus psychotherapeutische Methoden für Patienten mit entsprechender Motivation, ev. Akupunktur

Cluster-Kopfschmerz anfallsartiger, heftiger, einseitiger KS, Punctum maximum retroorbital; Horner-Syndrom, Lakrimation, Rhinorrhö Dauer: 15min-3h, bis 8xtgl, über Wochen bis Monate, dann meist symptomfreie Intervalle über Monate-Jahre

Immer Neurologen hinzuziehen. Sumatriptan 6mg (s.c., bis 3x pro 24 h), 20mg (Nasalspray, bis 3x pro 24 h) oder Zolmitriptan nasal 5-10mg 100 % Sauerstoff über Maske inhalieren, 10-12 l während 15 min. Prednison (p.o.): (100), 75, 50, 25mg pro Tag je 5 Tage morgens

Langzeitbehandlung gemeinsam mit Neurologen. Verapamil 240-600mg) oder Topiramat (Ziel 200mg) oder Valproat 1000-2000mg oder Lithium: nach Serumspiegel, nur in Absprache mit dem Neurologen

Medikamentenüber-gebrauchs-KS (MÜKS)

Kopfschmerz>15 Tage oder Triptane>10 Tage im Monat Begleitsymptome (oft): Asthenie, Nausea, Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Konzentrations-, Gedächtnisstörungen, Schlafstörungen

Entzugstherapie, meist stationär, bei hoch motivierten Patienten gelegentlich auch ambulant

Medikamentöse Prophylaxe ist erforderlich über mindestens 6 Monate – Medikament individuell wählen, u.a. abhängig vom vorbestehenden Kopfschmerztyp (z.B. Betablocker, Topiramat)

Sekundärer Kopfschmerz

„Red flags“: KS neu aufgetreten bei >50J KS begleitet von: psychischen Veränderungen, Hirndruck-zeichen, fokale neurol. Ausfälle, Bewusstseinsstörung KS deutlich geändert in Intensität, Frequenz, Verlauf

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1. KLASSIFIKATION (1,2) Klassifikation primärer Kopfschmerzen: Die 3 wichtigsten Formen primärer Kopfschmerzen decken 90% der Kopfschmerzursachen ab: • Kopfschmerzen vom Spannungstyp • Migränekopfschmerzen • Cluster-Headache

Epidemiologie: • Am häufigsten ist der Kopfschmerz vom Spannungstyp. Lebenszeitprävalenz: episodisch 66%,

chronisch 3%. • Die Prävalenz der Migräne liegt in Europa bei ca. 10 %. • Beide Kopfschmerzformen können gemeinsam auftreten. • Migräne und Spannungskopfschmerzen kommen häufiger bei Frauen vor. • Der Cluster-Headache betrifft vorzugsweise Männer im Alter von 25-50 Jahre betrifft.

Prävalenz: 0,1%. Sekundäre/symptomatische Kopfschmerzen (10-20%) und ihre Ursachen: • Posttraumatisch (Schädel-Hirn-Trauma) • Vaskulär arteriell: ischämischer CVI, intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung,

Subduralhämatom, Missbildungen, Dissektion der A. carotis/A. vertebralis • Vaskulär venös: Hirnvenen-/Hirnsinus-Thrombose • Liquorzirkulationsstörungen: Hydrozephalus, Pseudotumor cerebri,Hypoliquorrhosyndrom • Entzündlich intrakraniell: Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess • Entzündlich extrakraniell: HNO-Infekte (z.B. Sinusitis, Otitis) • Zahnerkrankungen, ophthalmologisch (akutes Glaukom, Uveitis...), systemisch (z.B.

Pneumonie, Pyelonephritis) • Neoplastisch: Hirntumoren, Hirnmetastasen • Toxisch: Medikamente z.B. Nitrate, Digoxin; Alkohol, Kohlenmonoxid, organ. Lösungsmittel,

Medikamentenentzug • Mediamentenübergebrauchs-Kopfschmerz (MÜKS) • Metabolisch z.B. Hypoglykämie, Hperkapnie, Hypoxie • Degenerativ: spondylogene Kopfschmerzen bei Wirbelsäulenerkrankungen;

Kiefergelenksdysfunktion • Trigeminusneuralgie und andere Neuralgien

2. Diagnostik (6,7)

Anamnese Art, Ort, zeitlicher Ablauf, Intensität und auslösende Momente der Kopfschmerzen, Frage nach Begleitsymptomen und nach Medikamenteneinnahme. Klinische Untersuchung Blutdruck/Puls, Gefäss-Geräusche, Untersuchung der HWS/Schulterregion, neurologische Untersuchung. Bildgebung • Bei primärem Kopfschmerz nicht notwendig. • Zur Differenzierung primäre versus sekundäre Kopfschmerzen auf „red flags“ achten! Indikationen für eine Bildgebung besteht bei folgenden Warnsymptomen („red flags“): • Neu aufgetretene Kopfschmerzen, insbesondere bei Patienten > 50 J. • Kopfweh deutlich geändert in Intensität, Frequenz, Beschwerdenverlauf; noch nie erlebte

Intensität. • Progressive Verschlechterung trotz adäquater Therapie. • Kopfschmerzen begleitet von: psychischen Veränderungen, Hirndruckzeichen (neues Auftreten

am frühen Morgen, Verstärkung beim Husten, Niessen, Schneuzen), fokale neurologische Ausfälle, epileptische Anfälle, Bewusstseinsstörungen.

• St.n. Bagatell-Schädeltrauma.

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Abklärung durch MRI oder CT (8,9) • Es ist unwahrscheinlich, dass bildgebende Verfahren wie MRI oder kranielles CT bei normalen

neurologischen Befunden signifikante Abnormalitäten aufdecken. • Prävalenz Hirntumore <0,1% bei Kopfschmerzen! • Ist eine Bildgebung indiziert, dann ist i.d.R. das MRI zu bevorzugen. Vorteile: umfassende

Aussagekraft, keine Strahlenbelastung. Nachteile: längere Wartezeiten, Gefahr der Überinterpretation.

• CT, falls MRI nicht verfügbar. Vorteile: gute Darstellung von Frakturen, geeignet zum Ausschluss eines Hämatoms. Nachteile: stark eingeschränkte Aussagekraft bzgl. Hirnparenchym, Strahlenbelastung.

• Die Preisunterschiede zwischen MRI und CT sind relativ gering.

3. Spannungskopfschmerz (Tension Type Headache, TTH) (2,3,4,6,10)

Pathogenese: Die Ursache ist weiterhin unklar. Vor allem die chronische Form ist gehäuft assoziiert mit Depression und Angststörungen. Eine hereditäre Komponente liegt wegen familiärer Häufung nahe. Das kombinierte Auftreten mit Migräne ist nicht selten. Nach der Continuum-Theorie gibt es einen fliessenden Übergang von episodischem TTH zu «leichter» Migräne, die TTH wird dabei als «kleine Migräne» ohne Ausprägung der Begleiterscheinungen verstanden.

Klinik: • Schmerzcharakteristika: dumpf, drückend, nicht pulsierend, Intensität leicht bis mässig, nicht

verstärkt durch normale körperliche Anstrengung • Lokalisation: beidseitig, band-, ringförmig • Dauer: Entwicklung im Verlaufe des Tages, Dauer oft über Tage; chronischer TTH:

Kopfschmerzen an mehr als 15 Tagen im Monat über mehr als 3 Monate • vegetative Begleitsymptome: keine (Ausnahme: Photo- oder Phonophobie, nicht beides

zusammen) (1).

Therapie: Allgemeinmassnahmen/Prophylaxe: • Entspannungsübungen und Biofeedback sind gut wirksam (5), ausserdem leichtes körperliches

Ausdauertraining, aktivierende physikalische Therapie, Akupunktur bei häufigem oder chronischem TTH, aber schwache Evidenz, dass Akupuntur der Sham-Akupunktur überlegen ist (3,4). Kopfschmerztagebuch.

Medikamente: • Akuttherapie: Analgetika (Paracetamol, NSAR) ganz vermeiden oder wenn, dann nur kurzzeitig

(max.10 Tage/Monat). Auf ausreichend hohe Dosierung achten! • Prophylaxe: bei chronischem Spannungskopfschmerz trizyklische Antidepressiva, Magnesium

analag zur Migräne-Prophylaxe.

4. Migräne (2,7,8,12,13) Pathogenese • Migräne ist ein primär neuronales Geschehen, basierend auf einer kortikalen neuronalen

Hyperexzitabilität. • Vaskuläre Phänomene, die Aktivierung von Hirnstammregionen und des peripheren

trigeminovaskulären Systems erzeugen die Begleitsymptome und den Kopfschmerz. • Man vermutet eine gestörte Balance im serotoninergen System. • Neben genetischen Faktoren spielen auch Umwelteinflüsse eine Rolle.

Klinik • Episodischer Kopfschmerz: anfallsartig in unterschiedlicher Intensität und Häufigkeit, in

ca. 70% einseitig. Der Kopfschmerz ist von pulsierender Qualität, die Intensität mässig bis stark. Verstärkung durch körperliche Anstrengung. Dauer: unbehandelt 4-72 h. Merke: Dauer-KS >72 h ist normalerweise keine Migräne (Ausnahme: Status migraenosus)

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• Prodromalstadium: Stimmungsschwankungen, Appetitstörungen, Flüssigkeitsretention Stunden bis Tage vor dem Migräneanfall

• Vegetative Begleitsymptome (bei 60-80%): Übelkeit, Erbrechen, Lärm- Licht- Geruchsüberempfindlichkeit

• Aura (bei ca. 20%): Fokale Reiz- und Ausfallsymptome: Flimmerskotom, Parästhesien, sensibles oder sensomotorisches Hemisyndrom, Aphasie; maximale Dauer: 1 h.

DD zur TIA: während der Migräneaura breiten sich die Symptome aus bzw. wandern, z.B. von Fingern zum Unteram, auf Mundwinkel springend, dann Ausbreitung auf Gesicht und Oberarm.

• Ablauf: Aura → 15-60 min später Kopfschmerz → vegetative Begleitsymotome (häufige Reihenfolge, aber nicht obligat)

• Trigger: Wetterumschwung, Nahrungsmittel (Nüsse, Käse...), Menstruation • Assoziierte Erkrankungen (erhöhtes Risiko): Depression, Epilepsien, Schlaganfall (bes. bei

Raucherinnen oder Kontrazeption mit „Pille“)

Migräneformen (1) • Migräne ohne Aura (Syn.: einfache Migräne), s.o • Migräne mit Aura (Syn.: klassische Migräne), s.o • Komplizierte Migräneformen (Auswahl):

o Sporadische hemiplegische Migräne: Migräne mit einer Aura, die eine vollständig reversible motorische Schwäche enthält.

o Retinale Migräne: wiederholte Attacken einer monookulären Sehstörung mit Flimmern, Skotomen oder Erblindung, assoziiert mit Migränekopfschmerz.

o Basilarismigräne: Migräne mit Aurasymptomen, die ihren Ursprung eindeutig im Hirnstamm u./o. in beiden Hemisphären gleichzeitig haben, ohne motorische Schwäche: mindestens 2 der folgenden, vollständig reversiblen Symptome: Dysarthrie, Drehschwindel, Tinnitus, Hörverlust, Diplopie, Ataxie, Bewussstseinsveränderungen, gleichzeitig bilaterale Parästhesien.

o Chronische Migräne: Migränekopfschmerzen, die an ≥ 15 Tage/Monat über ≥ 3 Monate auftreten, ohne dass ein Medikamentenübergebrauch besteht.

o Status migraenosus: schwere Migräne >72h anhaltend, oft handelt es sich dabei vermutlich um MÜKS.

4.1. Akuttherapie (Anfallstherapie) Grundregeln: • Akutmedikamente nicht länger als 2-3 Tage/Woche (Cave: Chronifizierung!) • Bei schweren Anfällen und bei erheblicher Auswirkung auf die Lebensqualität und

Alltagsaktivität empfiehlt sich schon initial der Einsatz von Triptanen. • Auswahl des Medikamentes nach Häufigkeit und Schweregrad der Kopfschmerzen, nach

Muster der Begleitsymptome, nach Komorbiditäten, nach individuellem Ansprechprofil sowie nach bisherigen Therapieerfahrungen.

• Akuttherapeutika sind am effektivsten, wenn sie möglichst früh bei aufkommenden Kopfschmerzen gegeben werden.

• Besser eine hohe Einmaldosis als wiederholt kleine Dosierungen! • Viele oral verabreichte Medikamente sind ineffektiv wegen mangelnder Resorption bei Migräne-

induzierter Magenstase. Deswegen sollte man bei Migräne-Patienten mit Nausea und Erbrechen eher keine orale Therapieform wählen – oder vorgängig ein Antiemetikum verabreichen.

• Medikamente maximal 10 Tage/Monat!

Allgemeine Massnahmen: Ruhe, abgedunkelter Raum, Schlaf, Eisbeutel, Kaffee+Zitrone (?)

Medikamente: Peripher wirkende Analgetika (bei Attacken mit geringerer Intensität und Behinderung): • Acetylsalicylsäure 1000mg, besonders empfohlen in Kombination mit Metoclopramid (z.B.

Migpriv® mit 900mg Acetylsalicylsäure und 10mg Metoclopramid) • Paracetamol 1000mg (Brausetabletten) • Ibuprofen 600-1200mg (ev. Supp.) oder andere NSAR • Parenteral: ASS 1000mg i.v., Metamizol 1000mg i.v., Diclofenac 75mg i.m.

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Antiemetika (Gastroparese, Nausea): • Antiemetikum als Vorausmedikation zur Verbesserung der Resorption der verabreichten

Medikamente; kann auch antimigränöse Wirkung haben. Nicht als Monotherpie zu empfehlen! Medikamente: o Metoclopramid (Paspertin®) 10-20mg p.o., supp., i.v.; i.m. o Domperidom (Motilium®) 20-60mg p.o., supp.

Triptane • Indikation: bei mittlerer und hoher Schmerzintensität und starker Behinderung im Alltag. • Wirksamkeit: Orale Triptane haben eine Erfolgsrate von 50-70%, s.c. Imigran 80%. Von 10

Personen, die mit einem Triptan behandelt werden, profitieren 3-5 von der Behandlung mehr als von einer Placebotherapie. Placebo wirkt bei mittelschwerer bis schwerer Migräne bei 20-40% der Patienten gut.

• Anwendung: frühzeitig bei Beginn der Migräneattacke einsetzen. In der Auraphase sind Triptane aber nicht wirksam. Falls nach 2h keine Wirkung eigetreten ist, kann das Triptan ein zweites Mal verabreicht werden. Bei Wiederauftreten der Migräne (Recurrence) kann eine initiale Kombination aus Triptan und retardiertem NSAR versucht werden.

• Nebenwirkungen: Parästhesien, ungewöhnliche Empfindungen wie Kälte, Wärme, Brennen, Schmerzen, Schweregefühl im Thorax- und Halsbereich, Schwindel, Müdigkeit, BD-Erhöhung.

• Kontraindikationen: komplizierte Migräne, KHK, St.n. cerebrovaskulärem Insult, ungenügend eingestellte Hypertonie, PAVK, Leber-/Niereninsuffizienz. Keine Kombination mit Ergotaminen, Lithium, MAO-Hemmern oder SSRI. Medikamente: o Sumatriptan Tabletten 50/100, Nasalspray 20mg, 25mg Supp., Pen 6mg s.c. o Zolmitriptan 2,5mg, Tabletten, lingual, Nasalspray o Naratriptan 2,5mg, Tabletten o Rizatriptan 10mg, Tabletten, lingual o Eletriptan 40mg, 80mg, Tabletten o Frovatriptan 2,5mg, Tabletten o Almotriptan 12,5mg, Tabletten

Ergotamine • Medikamente der 4. Wahl aufgrund der NW, unberechenbarer Pharmokinetik und nicht gut

gesicherter Wirksamkeit. Haben eine vasokonstriktorische Wirkung und sollten sofort bei Symptombeginn genommen werden. KI: PAVK, KHK, Hypertonie. Medikamente: o Diydroergotamin (Dihydergot®)1mg s.c., po oder Nasalspray 0,5mg (= 1 Sprühstoss in

jedes Nasenloch) max. 2mg/Anfall; NW: Übelkeit und Erbrechen. o Cafergot® (Ergotamin+Coffein)

Akuttherapie bei Kindern Bei Kindern im Vorschul- oder frühen Schulalter ist das „Ausschlafen“ einer kurzen Migräneattacke häufig ohne Medikamente wirksam. Bei älteren Kindern und Adoleszenten sind bei längerdauernden und/oder schwereren Attacken häufig Akutmedikamente nötig, möglichst frühzeitig im Attackenablauf. 1. Paracetamol oder NSAR (1.Wahl), bevorzugt ab12.Lj: • Paracetamol (Supp.) 15mg/kg max. alle 4 h • Ibuprofen (Sirup) 5-10mg/kg max. alle 6 h • Mefenaminsäure 5 (-10)mg/kg max. alle 8 h • Acetylsalicylsäure 10mg/kg max. alle 4 h 2. Triptane (erst ab ca. 12.Lj, bei Jüngeren wenig wirksam) • Sumatriptan Nasalspray 10mg (<20 kg KG), 20mg max. 2 Applikationen pro Anfall

4.2. Intervalltherapie (Migräne-Prophylaxe) Indikation: • Mehr als 3 Anfälle im Monat • Sehr schwere oder lang andauernde Anfälle • Protrahierte oder gehäufte Auren • Unverträglichkeit von Akuttherapeutika • Bei Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz

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Ziel: Reduktion der Anfallsfrequenz und -intensität Allgemeinmassnahmen / nicht medikamentöse Prophylaxe: Trigger vermeiden: ausgeglichene, regelmässige Lebensführung, regelmässiger Schlaf, regelmässige körperliche Bewegung. Relaxation (PMR), thermales, vaskuläres und muskuläres Biofeedback sowie kognitive Verhaltenstherapie (KV) sind gut geeignet und können gut mit pharmakolog. Therapie kombiniert werden (14). KV auch über das Internet möglich (13). Führung eines Schmerztagebuches. Medikamente: 1. Wahl: • Betablocker: z. B. Propranolol (80-160mg) oder Metoprolol (100-200mg), 6-12 Monate oder

länger. Reduzieren die Frequenz und Intensität. Dosis auftitrieren. • Calciumantagonist: wenn Betablocker versagen oder kontraindiziert sind; gemäss Studien

relativ schwache Evidenz. Die besten Daten liegen für Flunarizin (5-10mg zur Nacht) vor. • Antiepileptika:

ο Topiramat 25-200mg (Cave: kognitive Nebenwirkungen) ο Valproat (nach Leber-Screening) 500-1500mg (Cave: Schwangerschaft ausschliessen und

verhüten) ο Lamotrigin (speziell bei Migräne mit Aura) 25-300mg.

Bei allen drei Substanzen Interaktionen mit hormonalen Kontrazeptiva beachten! 2. Wahl: • Antidepressiva. Bevorzugt Substanzen mit dualem Wirkmechanismus (SNRI oder SARI).

SSRI wegen schwächerer oder unklarer Wirksamkeit eher nicht einsetzen. Anwendung: geringe Anfangsdosis (cave: Sedation, teilweise anticholinerg), dann langsame Dosissteigerung; sedierenden Antidepressiva (Amitriptylin,Trimipramin, Doxepin) bei Schlafstörungen: abends verabreichen; antriebssteigernde (Clomipramin, Nortriptylin) bei Antriebsstörung und Müdigkeit: morgens / mittags verabreichen; ausreichend hohe Dosis (in Abhängigkeit von Verträglichkeit) anstreben. Medikamente: Amitriptylin, Imipramin, Nortriptylin 10-200mg Clomipramin, Doxepin, Trimipramin 10-150mg Venlafaxin 75-225mg Duloxetin 30-60mg Mirtazapin 30-45mg

• Candesartan (16 mg): eine Option wenn andere Medikamente nicht wirksam oder unverträglich sind; bislang nur wenige Studien mit geringer Patientenzahl (25).

Sonstige (ergänzend): • Magnesium 24mmol (senkt Häufigkeit von Migräneattacken geringfügig) • Riboflavin (Vitamin B2) (kurz einschleichend) 2x200mg (geringe Wirksamkeit nachgewiesen) • Coenzym Q10 3x100mg (geringe Wirksamkeit, ausser bei Kindern und Jugendlichen) • Botulinumtoxin Typ A 155 E (Reservemedikament nur bei chronischer Migräne, nicht z.B. bei

MÜKS Indikation vom Neurologen. NICE empfiehlt Botulinumtoxin, wenn 3 prophylaktische Therapien fehlgeschlagen sind, das arznei-telegramm rät von der Therapie ab (17,18).

Akupunktur und andere Verfahren • Akupunktur hat eine gewisse prophylaktische Wirkung (s.Gerac-Studie, 16). • Andere Verfahren, wie Hypnose, TENS, cervikale Manipulation, hyperbare Sauerstofftherapie

sind ohne Wirksamkeitsnachweis. Dauer der medikamentösen Langzeitprophylaxe: Die Prophylaxe sollte innert 8 Wochen ansprechen. Anschliessend weiter für ca. 6 Monate, dann Ausschleichversuch. Bei Rezidiv innert 6-12 Monaten längere Basisbehandlung, evtl. mit anderem Medikament. Migräneprophylaxe bei Kindern Migräne-Langzeitprophylaxe ist selten indiziert und nur für Kinder ab 12 Jahren: • Flunarizin (5 mg/d)). Cave NW: ev. depressive Verstimmung, Somnolenz (abends einnehmen!) • Topiramat 50–100 mg (bei übergewichtigen Pat.). Bei höherer Dosierung neurokognitive NW! • Valproat ist bei Kindern und Jugendlichen nicht wirksam (13).

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Eventuell: • Magnesium 9 mg/kg/Tag =0.37 mmol/kg/Tag in 2-3 ED • Riboflavin (Vit. B2) 200-300 (max. 400) mg/Tag in 2 ED

5. Cluster-Kopfschmerz (1,2,19-22)

Klinik: • Anfallsartige, sehr heftige, streng einseitige Kopfschmerzen orbital, supraorbital, temporal • Dauer: 15-180 Minuten • Häufigkeit: von einer Attacke jeden zweiten Tag bis zu 8 Attacken/Tag • Eines oder mehrere der folgenden Begleitsymptome: konjunktivale Injektion, Lakrimation,

nasale Kongestion, Rhinorrhoe, vermehrtes Schwitzen im Bereich von Stirn und Gesicht, Miosis, Ptosis, Lidödem.

Clusterformen: • Episodischer Clusterkopfschmerz: Die Anfälle treten üblicherweise in Serien auf, die Wochen

oder Monate andauern (sog. Clusterperioden). Zwischengeschaltet sind Remissionszeiten von Monaten bis Jahren.

• Chronischer Clusterkopfschmerz (bei 10-15%): Kopfschmerzattacken treten über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr ohne Remission bzw. mit Remissionsphasen von weniger als einem Monat auf. DD: Trigeminusneuralgie (90% der Gesichtsneuralgien): blitzartig einschiessender Schmerz, Sekunden bis max 2 Minuten dauernd, sterotyp, mehrmals pro Tag,Meist primäre Trigeminusneuralgie zuerst im Versorgungsbereich des 2. oder 3. Astes, betrifft also die Wange oder das Kinn. Spontan ausgelöst oder durch Triggermechanismen: Essen, Sprechen, kauen, Schlucken, Waschen, Zähneputzen etc.

5.1. Anfallstherapie • Inhalation von 100% O2 10-12 l/min über 15 min aus einer Sauerstoffbombe via Nasenmaske • Sumatriptan 6mg sc oder Nasalspray 20mg, Zolmitriptan Nasalspray 5-10mg • Lidocain intranasal (in 4-6%): führt in 55% bzw. 36% (versus 21% bzw.7,4% bei Placebo) zu

einer schnellen Schmerzreduktion (innert wenigen Minuten) und zu Reduktion von Nausea und Photophobie. Repetitive Verabreichung, falls Kopfschmerzen nach 5 Min. persistierend. Anwendung: Kopf auf die Seite, schmerzhafte Seite nach oben. Dann werden 0,5ml 4% Lidocain langsam über 30 Sekunden in die Nase getröpfelt Erfolgsaussichten: Sauerstoffinhalation und Sumatriptan bringen in ca. 80% eine Schmerzfreiheit innert 15 min! Die topische Anwendung von Lokalanästhetika hilft nur einem Teil der Patienten und auch nicht jedesmal. Vorteil sind jedoch die fehlenden systemischen Nebenwirkungen (19).

5.2. Intervalltherapie Eine Prophylaxe ist aufgrund der häufigen Attacken praktisch immer gleichzeitig angezeigt! Mittel der 1. Wahl: • Calciumantagonisten z.B. Verapamil 3-4x 80mg/d, dann wöchentlich bei Bedarf um 80 mg/d

steigern. Maximale Dosis 560 mg (höhere Dosen ev. beim Spezialisten). Wirkung setzt innert 1 Woche ein. Ev. vor und während Therapie EKG-Kontrollen.

• Prednison initial, um Zeit bis zum Einsetzen der Wirkung von Calciumantagonisten (oder Lithium) zu überbrücken. Dosierung: 100/75/50/25mg /Tag jeweils über 5 Tage, morgens (12).

Mittel der 2. Wahl: • Lithium: 600-1800mg, nach Serumspiegel (0,6-0,8mmol/l) - nach Rücksprache mit Neurologen);

am ehesten bei chronischem Cluster-Kopfscherz (kein Wirksamkeitsnachweis aus RCT) • Topiramat 200mg/d, Valproat 1000-200mg/d (von SKG genannt, aber schwache Evidenz) Beachte: Prophylaxe erst ausschleichen, wenn Patient >4 Wochen anfallsfrei ist!

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6. Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz (MÜKS) (7,23,24)

Verdachtsmomente: • Kopfschmerzen >15 Tage/Monat • mehr als 10h Kopfschmerz am Tag • Regelmässige Einnahme v. Analgetika, Ergotamin, Triptanen, Kombinationspräparaten > 15

Tage/Monat >3 Monate • Nur bei Patienten mit Migräne oder Spannungskopfschmerz, dagegen sind Clusterpatienten und

Patienten mit anderen Schmerzerkrankungen praktisch nie betroffen. Beachte: nach dem Konzept der transformierten Migräne kann eine episodische Migräne auch im „natürlichen“ Krankheitsverlauf in eine chronische Migräne übergehen (also ohne Medikamentenmissbrauch).

Symptombild: • Typischerweise berichten Patienten über einen täglichen und oft frühmorgendlich auftretenden

KS, ausgelöst durch (geringe) physische/intellektuelle Anstrengung. Der Schmerzcharakter entspricht dem der Migräne oder des Spannungskopfschmerzes.

• Begleitsymptome sind oft Asthenie, Nausea, Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Konzentrations-, Gedächtnisstörungen, Schlafstörungen. Es besteht unwiderstehlicher Drang zum Medikamentengebrauch.

• MÜKS verursachende Substanzen: v.a. Triptane und Analgetika, seltener Ergotamine. Triptane können in kürzerer Zeit und niedrigerer Einnahmefrequenz (8-12 Einzeldosen/Monat über 6 Monate) MÜKS verursachen als Anlagetika oder Ergotamine – Folge: Zunahme der Migräneattacken, teilweise bis zum Übergang in eine chronische Migräne.

Therapie: • Prinzip: abruptes Absetzen der Schmerzmedikamente (bei Opioiden fraktioniert).

Entzugskopfschmerz mit einer anderen Substanzklasse behandeln (z.B. NSAR statt Triptane), aber nur ganz kurzzeitig; gegen Übelkeit und Erbrechen Domperidon oder Metoclopramid. Engmaschige Betreuung, stets Einleitung einer medikamentlösen Prophylaxe für die Dauer von mindestens 6 Monaten. Hinweis: Eine Prophylaxe hat bei anhaltendem Medikamentenübergebrauch meist nur einen geringen Effekt.

• Der Entzug muss meist stationär (5-7 Tage) erfolgen, in seltenen Fällen ist er ambulant möglich (nach guter Aufklärung und bei hoch motivierten Patienten).

7. Literatur 1. IHS Classification IHDS-II: http://ihs-classification.org/de/ (dt. Version) 2. Up-to date, 2013. http://www.uptodate.com/contents/headache-causes-and-diagnosis-in-adults-beyond-

the-basics 3. S1-Leitlinie. Therapie des episodischen und chronischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp und anderer

chronischer täglicher Kopfschmerzen.DGN, 2013. http://www.dgn.org/leitlinien-online-2012/inhalte-nach-kapitel/2282-ll-56-2012-therapie-spannungs-und-chronischer-kopfschmerz.html

4. Bendtsen L, et al.: EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2010; 17: 1318–1325.

5. Linde K, Allais G, Brinkhaus B et al. Acupuncture for tension-type headache. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD007587

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IMPRESSUM

Diese Guideline wurde im März 2014 aktualisiert. © mediX schweiz

Herausgeber: Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantw.): Dr. med.

Autoren: Dr. med. Simone Erni Dr. med. Felix Huber Dr. med. Uwe Beise

Diese Guideline wurde ohne externe Einflussnahme erstellt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhängigkeiten gegenüber der Industrie oder anderen Einrichtungen oder Interessengruppen. mediX Guidelines enthalten therapeutische Handlungsempfehlungen für bestimmte Beschwerdebilder oder Behandlungssituationen. Jeder Patient muss jedoch nach seinen individuellen Gegebenheiten behandelt werden. mediX Guidelines werden mit grosser Sorgfalt entwickelt und geprüft, dennoch kann mediX schweiz für die Richtigkeit – insbesondere von Dosierungsangaben – keine Gewähr übernehmen. Alle mediX Guidelines im Internet unter www.medix.ch mediX schweiz ist ein Zusammenschluss von Ärztenetzen und Ärzten in der Schweiz mediX schweiz, Sumatrastr.10, 8006 Zürich Rückmeldungen bitte an: [email protected]

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