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11. Jahrgang, 4. Ausgabe 2017, 143-154

Chronischer Schmerz

Spastik bei multipler Sklerose

Neurologische Bewegungsstörungen

Nebenwirkungen

Schwangerschaft und Stillzeit

Pharmazeutische Betreuung

Medizinische Anwendung von Cannabis. Teil 2: Indikationen und Nebenwirkungen

- - - Rubrik Apothekenpraxis - - -

Medizinische Anwendung von Cannabis. Teil 2: Indikationen und Nebenwirkungen - 144 -

Fortbildungstelegramm Pharmazie 2017;11(4):143-154

Medizinische Anwendung von Cannabis. Teil 2: Indikationen und Nebenwirkungen

Prof. Dr. Georg Kojda Fachpharmakologe DGPT,

Fachapotheker für Arzneimittelinformation Institut für Pharmakologie und klinische Pharmakologie

Universitätsklinikum, Heinrich-Heine-Universität Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf

[email protected]

Lektorat:

N.N.

Den Fortbildungsfragebogen zur Erlangung eines Fortbildungspunktes zum Fortbildungstelegramm Pharmazie finden Sie hier:

http://www2.hhu.de/kojda-pharmalehrbuch/FortbildungstelegrammPharmazie/Kurzportraet.html



Abstract

During the last years the medicinal use of cannabis has been permitted in many countries all over the world. In Germany, prescriptions for formulations containing medicinal cannabis are reimbursed by the public health insurance system since March this year. According to our current knowledge cannabis, cannabis extracts and medicines containing synthetic can-nabinoids are more or less effective to relieve chronic pain, neuropathic pain, spasticity in multiple sclerosis, nausea and emesis following treatment with cy-tostatic drugs and to increase appetite in cachexia induced by AIDS. In addition, there are further indications with rather low evidence for effectivity including bladder dysfunction induced by over ac-tivity of the detrusor muscle (urge incon-tinence) and central pain in multiple sclerosis. According to expert opinions cannabis formulations may also be used as a reserve therapeutic option to reduce the frequency and severity of tics in pa-tients with the Tourette syndrome. Im-portantly, only a part of patients respond to the effects of cannabis suggesting the requirement of regular monitoring of efficacy and dosage. Over-the-counter consultations in pharmacies should in-clude the proper use of the prescribed application, the correct adherence to the dose and the dosing interval and safety advices for everyday life.

Abstrakt

In den letzten Jahren ist in vielen Län-dern der Erde die medizinische Anwen-dung von Cannabisblüten zur Behand-lung verschiedener Erkrankungen gestat-tet worden. In Deutschland dürfen Can-nabis-haltige Rezepturen seit März 2017 nach einmaliger Genehmigung auch zu Lasten der gesetzlichen Krankkassen verordnet werden. Nach bisherigen Er-kenntnissen sind Cannabis, Cannabis-haltige Rezepturen und Fertigarzneimit-tel mit synthetischen Cannabinoiden oder standardisierten Cannabisextrakten vor allem bei chronischem Schmerz, neuropathischem Schmerz, Spastik bei multipler Sklerose, Übelkeit und Erbre-chen nach Therapie mit Zytostatika oder zur Appetitsteigerung bei AIDS-

induzierter Kachexie mehr oder weniger stark wirksam. Weitere Indikationen mit bislang weniger sicherer Datenlage sind Blasenfunktionsstörungen mit einer Überaktivität des Detrusormuskels (Dranginkontinenz) und der bei multipler Sklerose auftretende zentrale Schmerz. Nach Erfahrungen von Experten können Cannabis-Rezepturen als Reservethera-pie auch zur Reduzierung der Häufigkeit und Schwere von Tics beim Tourette Syndrom eingesetzt werden. Wichtig ist, dass nur ein Teil der Patienten auf die Effekte von Cannabis anspricht, und dass Wirksamkeit und Dosierung regelmäßig überprüft werden müssen. In der Apo-theke sollten Patienten bei der Abgabe von Cannabisrezepturen auf die richtige Anwendung der verordneten Applikation, die genaue Einhaltung der Dosis und des Dosisintervalls und Vorsichtsmaßnahmen im Alltagsleben hingewiesen werden.

Einleitung

Seit März dieses Jahres dürfen Rezep-turarzneimittel mit Cannabis von Ärzten für Patienten mit einer schwerwiegenden Erkrankung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung auf einem Betäu-bungsmittelrezept verordnet werden. Es bedarf hierzu einer einmaligen Genehmi-gung der jeweiligen Krankenkasse, die allerdings nur in begründeten Ausnah-mefällen abgelehnt werden darf. Daher wird die Verordnung und Belieferung von solchen Verordnungen in Zukunft ver-mutlich eine deutlich größere Rolle in der ambulanten Versorgung einnehmen. Die Möglichkeit erstattungsfähigen medizini-schen Cannabis zu verordnen ist auch angesichts der Qualität der getrockneten Cannabisblüten im Vergleich mit Stra-ßen-Cannabis zu begrüßen. Jedoch sind für die Beratung von Patienten, die Can-nabis zu medizinischen Zwecken ein-nehmen, detaillierte Kenntnisse zu den vielfältigen akuten, akut toxischen und chronischen Wirkungen von Cannabis erforderlich (siehe Teil 1 der Übersicht). Bei der Belieferung eines entsprechen-den Betäubungsmittel-Rezeptes müssen die Patienten auch hinsichtlich der mögli-chen Nebenwirkungen sowie der korrek-ten Dosierung und Applikation der ver-ordneten Rezepturarzneimittel mit Can-nabis aufgeklärt werden.



Medizinische Anwendung

Während die modulierenden Effekte auf das zentrale Nervensystem in Verbin-dung mit dem Rauschgefühl („high“) der weitaus häufigste Grund für den nicht medizinischen Cannabisgebrauch sind, haben sich auch Indikationen für den therapeutischen Einsatz von Cannabinoi-den bzw. Cannabis ergeben. Hierzu zäh-len vor allem neurologische Störungen wie beispielsweise Spastik bei Multipler Sklerose, chronische Schmerzzustände oder das Gilles De La Tourette-Syndrom sowie Übelkeit, Erbrechen und Appetit-mangel, beispielsweise bei Zytostatika-Therapie oder AIDS Patienten (1-3). Al-lerdings sind die bislang vorliegenden Evidenzen für die potentiellen Indikatio-nen aus klinischen Studien sehr hetero-gen, weshalb der therapeutisch ge-wünschte Effekt bei jedem Patienten in-dividuell bewertet und kontinuierlich überprüft werden muss. Darüber hinaus kann sich eine initial als wirksam verord-nete Dosis beispielsweise durch die Ent-wicklung einer Toleranz im Verlauf der Therapie als zu gering erweisen.

Applikation von Cannabis

Die Applikation von Cannabis bei dem weit häufigeren nicht medizinischen Ge-brauch als Entspannungs- bzw. Rausch-droge erfolgt überwiegend pulmonal durch Rauchen von Haschisch- bzw. Ma-rihuana-Zigaretten (Joints) und deutlich seltener auf oralem Wege, beispielsweise durch mit Cannabis versetzte Lebensmit-tel wie Tee oder Gebäck. Allerdings kann Patienten zur medizinischen Anwendung das Rauchen von Marihuana-Zigaretten wegen der gesundheitlichen Gefahren des Rauchens von Tabakprodukten (Weblink 1) nicht empfohlen werden (Weblink 2). Dies gilt grundsätzlich auch für die Anwendung von Joints, die ohne Tabak geraucht werden (Abb. 1A, B), denn auch hier entstehen toxische Verbrennungsprodukte von Ma-rihuana und Papier. Außerdem ist eine gleichmäßige Dosierung bei dieser Art der Applikation, wenn überhaupt, nur schwer zu gewährleisten. Dies gelingt deutlich leichter, wenn Vaporisatoren eingesetzt werden (Abb. 1C), die mit der vorher in der Apotheke zerkleinerten

und gesiebten Droge beschickt werden (siehe NRF 22.12 und NRF 22.13, Weblink 3). Dabei kann die Droge ent-weder in Einzeldosen konfektioniert oder in Kombination mit einer geeigneten Do-sierhilfe verwendet werden. Hierbei ent-stehen keine toxischen Verbrennungs-produkte, da die Cannabisblüten erhitzt und nicht verbrannt werden. Die derzeit einzigen zertifizierten Kräuterverdampfer werden von der Firma Storz & Bickel GmbH & CO KG angeboten (Weblink 4). Allerdings eignen sich diese Arten der pulmonalen Applikation nur bedingt für Nichtraucher und bei ehemaligen Rau-chern besteht die Gefahr eines Rückfalls. Als Alternative kommt die Inhalation einer ethanolischen Dronabinol-Lösung (10 mg/ml, NRF 22.16, Weblink 3) in Betracht.

Als weitere Möglichkeit bietet sich die orale Applikation von Cannabis an. Aber auch bei dieser Form müssen Schwierig-keiten bei der genauen Dosierung in Be-tracht gezogen werden. Dies gilt bei-spielsweise für Anreicherung von Canna-bis in Lebensmitteln wie Gebäck, die eine gleichmäßige Dosierung nahezu unmög-lich macht, selbst wenn vorher zerklei-nertes, gesiebtes und konfektioniertes Cannabis verwendet wird. Dagegen kön-nen entsprechende Teezubereitungen leichter hergestellt und dosiert werden (NRF 22.14, NRF 22.15, Weblink 3). Eine gut reproduzierbare orale Applikati-on ist durch die Anwendung von Zuberei-tungen des synthetischen bzw. extra-hierten (-)-∆9-trans-THC in Sesamöl (Dronabinol) möglich, entweder in Form von 2,5 mg, 5 mg oder 10 mg Kapseln (NRF 22.7), oder in Form öliger Dronabi-nol Tropfen (NRF 22.8, Weblink 3). Die-se Formen der Rezeptur stehen bereits seit mehr als 15 Jahren für die Verord-nung auf einem BTM-Rezept zur Verfü-gung. Allerdings sollten bei der Auswahl der Applikationsart auch die Präferenzen der Patienten berücksichtigt werden, die die medizinische Anwendung von Can-nabisblüten im Rahmen der legalen re-zeptierten oder auch der Selbstbehand-lung schon länger nutzen. Als Beispiel mag die Klage einiger Nutzer beim Köl-ner Verwaltungsgericht dienen, die vor allem zur Reduzierung der nicht erstat-tungsfähigen hohen Kosten von Cannabis von bis zu 1.000 € pro Monat (4) eine Erlaubnis erwirken wollten Cannabis



Abb. 1: Beispiele für die pulmonale Applikation von Cannabis als Marihuana-Zigaretten (Joints, A, B). In jedem Fall entstehen toxische Produkte durch die Verbrennung von Ta-bak, Marihuana und Papier. Diese entstehen jedoch nicht, die Applikation mithilfe eines Gerätes zur Vaporisation erfolgt (C). Die derzeit einzigen zertifizierten Kräuterverdampfer werden von der Firma Storz & Bickel GmbH & CO KG angeboten (Weblink 4) und sind hier nicht dargestellt (Abbildung aus Weblink 6).

sativa L. zuhause für die Behandlung ihrer chronischen Schmerzzustände an-bauen zu dürfen (Weblink 5). Das Ge-richt hat zwar dem Ersuchen der Kläger stattgegeben, jedoch ist die jetzige Re-gelung die bei weitem bessere Lösung.

Chronischer Schmerz

Unter chronischem Schmerz versteht man einen über 3 Monate oder länger anhaltenden Schmerz (Weblink 7), der sich aus vielen verschiedenen Gründen entwickeln kann. Bei Frakturen oder ei-ner Arthrose liegt eher ein nozizeptiver Schmerz vor, während bei diabetischer Neuropathie oder einer Neuralgie infolge einer Herpes Zoster Infektion eher ein neuropathischer Schmerz vorliegt. In vielen Fällen kommen auch Mischformen vor. Nach experimentellen Untersuchun-gen wirken ∆

9-THC (∆9-Tetrahydro-cannabiol), Cannabidiol, ∆9-Tetrahydro-cannabivarin, ∆9-Tetrahydrocannabiorcol, Cannabichromen und Cannabigerol anal-getisch (5). Diese analgetischen Effekte werden nicht nur durch die beiden Can-nabinoid-Rezeptoren, also den CB1 und den CB2 Rezeptor, vermittelt (6), son-

dern daran sind auch andere Rezeptoren beteiligt, beispielsweise die Desensibili-sierung von TRP-Kanälen („transient re-ceptor potential cation channel, subfami-ly V, member 1”, TRPV1) (5). Nach einer Studie an 348 Patienten aus den USA ersuchten 87 % nach eigenen Angaben die Verschreibung von Cannabis zur Lin-derung ihrer Schmerzen (7), obwohl für die Schmerztherapie viele wirksame Analgetika zur Verfügung stehen. Dabei gaben 61-76 % der Patienten an in den letzten 3 Monaten täglich oder nahezu täglich Cannabis verwendet zu haben und 40 % der Patienten erhielten Ver-ordnungen über Opioide. Eine Über-sichtsarbeit zur Anwendung von Canna-bis bei Patienten, die in Schmerzkliniken und Schmerzambulanzen auf eine The-rapie mit Opioiden eingestellt waren kommt zu dem Ergebnis, dass der Bei-gebrauch von Cannabis zwischen 6,2 % und 39 % lag (8). Die Autoren eines ge-rade publizierten systematischen Re-views, welches insgesamt 75 klinische Studien mit verschiedenen Formulierun-gen und Applikationsarten von Cannabis sowie auch Studien mit Nabiximols ein-bezog, kommen zu dem Schluss, dass bislang nur begrenzte Evidenzen für die



analgetische Effektivität vorliegen (9). Nabiximols bezeichnet eine 1:1 Mischung aus Extrakten zweier Cannabis sativa L.-Sorten mit einem standardisierten Gehalt von ∆

9-THC (∆9-Tetra-hydrocannabiol) und Cannabidiol, die als Fertigarzneimit-tel mit dem Handelsnamen Sativex® zur symptomatischen Behandlung mittel-schwerer bis schwerer Spastik bei mul-tipler Sklerose in Europa zugelassen ist. Ein wesentliches Ergebnis vieler Studien war, dass immer nur ein Teil der mit Cannabis behandelten Patienten im Sin-ne einer klinisch relevanten Reduktion der Schmerzintensität reagierten, so dass sich beim Vergleich aller Patienten oft kein signifikanter Vorteil für Cannabis ergab. Insgesamt zeigte sich bei gering-fügiger Evidenzstärke, dass Patienten mit neuropathischem Schmerz von der medizinischen Cannabis-Anwendung pro-fitierten. Dagegen war die Evidenz bei anderen Formen von chronischem Schmerz einschließlich multipler Sklero-se, Tumorerkrankungen oder rheumatoi-der Arthritis unzureichend. Dabei weisen die Autoren darauf hin, dass es nur we-nige methodisch präzise Studien gibt, viele Studien nur wenige Patienten ein-geschlossen hatten und die Formulierung sowie Applikation der verwendeten Can-nabisprodukte stark variierte.

Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen die Autoren einer Meta-Analyse, auch wenn die Evidenzstärke für den analgeti-schen Effekt von Cannabis und Nabixi-mols etwas höher eingeschätzt wird (10). Im Gegensatz dazu ergibt sich aus einer weiteren klinischen Übersichtsar-beit, dass der Gebrauch von Cannabis sowohl bei chronischem Schmerz als auch bei neuropathischem Schmerz als gut wirksam eingeschätzt werden kann, und dass die therapeutische Effektivität auch von der verordneten Cannabis-Sorte abhängen kann (11). Zusammen-gefasst lässt sich demnach festhalten, dass die analgetische Wirkung von Can-nabis bei chronischen Schmerzzuständen bislang noch nicht ausreichend belegt ist, und dass nur ein Teil der Patienten von einer solchen Verordnung profitiert. Da-her sollte die Verordnung nur erwogen werden, wenn sich mit den verfügbaren Analgetika keine ausreichende Analgesie erreichen lässt, oder wenn die Patienten bereits erfolgreich Cannabis zur Linde-

rung ihrer Schmerzen nutzen (Weblink 5).

Spastik bei multipler Sklerose

Die multiple Sklerose ist eine chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung die sich im ZNS manifestiert und mit einer Demyelinisierung von Neuronen und axonalen Schäden einhergeht. Es han-delt sich um die häufigste neurologische Erkrankung und kann bereits im jungen Erwachsenenalter zu bleibender Behinde-rung und vorzeitiger Berentung führen (12, 13). Weltweit leiden ca. 2.000.000 Patienten an der Erkrankung, in Deutschland ca. 120.000 Patienten. Frauen sind 2-3-Mal häufiger betroffen als Männer. Neben den spezifischen ver-laufsmodifizierenden Arzneistoffen (Übersicht siehe Weblink 8) benötigen die Patienten eine Reihe von symptoma-tisch wirksamen Arzneistoffen, die eine wichtige Rolle im multimodalen Thera-piekonzept der multiplen Sklerose spie-len. Ziel dieser Therapie ist es, funktio-nelle Fähigkeiten und Lebensqualität der Patienten zu verbessern. So leiden bei-spielsweise viele Patienten unter Spastik, die u.a. auf einer Schädigung des extra-pyramidal-motorischen Systems beruht und die Symptomen wie spastische Läh-mungen der Extremitäten, Muskelkrämp-fe sowie Sprach- und Schluckstörungen zugrunde liegt. Je schwerer die Sympto-matik umso größer sind die Einschrän-kungen der Beweglichkeit und Koordina-tion. Vorliegenden Daten zufolge leidet etwa ein Drittel der Patienten unter mo-derater bis schwerster Spastik (14).

Nach publizierten systematischen Re-views und Metaanalysen gibt es modera-te Evidenzen für eine therapeutische Effektivität von Cannabis und gute Evi-denzen für die Effektivität von Nabixi-mols zur Reduzierung der Spastik bei multipler Sklerose (10, 11, 15). Aller-dings wird darauf hingewiesen, dass die die Ergebnisse bei subjektiver Erfassung von Punktwerten meist eine bessere Wirksamkeit für die Intervention ergab als die Erfassung objektiver Parameter (15). Dies wird u.a. mit den positiven Wirkungen auf das Wohlbefinden und die Linderung des bei multipler Sklerose auf-tretenden zentralen Schmerzes erklärt.



Eine Phase III Studie an 542 Patienten hat die Wirksamkeit von Nabiximols zur Linderung der Spastik bei Patienten mit multipler Sklerose untersucht. In dieser Studie wurde zunächst selektiert welche der Patienten nach 4 Wochen Therapie mit einer 20 %igen Verbesserung eines Punktwertes zur Erfassung der Spastizi-tät ansprachen. In die darauffolgende randomisierte Placebo-kontrollierte Pha-se wurden 241 Patienten (44,5 %) ein-bezogen und für 12 Wochen behandelt. Es zeigte sich, dass sowohl der primäre Endpunkt Spastizität als auch sekundäre Endpunkte wie die Häufigkeit von Spas-men, Schlafstörungen durch Spasmen oder auch ein Index für Aktivitäten des täglichen Lebens signifikant verbessert waren (16). Diese Studie stellt eine wichtige klinische Grundlage für die Zu-lassung des Fertigarzneimittels Sativex® zur symptomatischen Behandlung mittel-schwerer bis schwerer Spastik bei mul-tipler Sklerose dar, wenn andere Anti-Spastik Medikamente unzureichend wirk-sam sind (Weblink 9).

Während der randomisierten Behand-lungsphase in der Zulassungstudie be-trug die mittlere Anzahl der täglich ver-wendeten Sprühstöße 8,3 was einer mittleren Dosierung von 22,4 mg ∆9-THC und 20,8 mg Cannabidiol pro Tag ent-spricht (16). Diese Dosierung gleicht in etwa der Exposition mit Cannabinoiden, die bei chronischem inhalativen Ge-brauch von Cannabis, beispielsweise 3-5 Joints täglich, erreicht wird (17). Aller-dings entsteht bei der Inhalation von Cannabis mit einem eher niedrigen stan-dardisierten Gehalt von 3,55 % ∆9-THC innerhalb von <10 Minuten ein maxima-ler mittlerer Plasmaspiegel (cmax) von 150 ng/ml ∆9-THC (18), während die cmax bei einer einzelnen Dosis von 8 Sativex® Sprühstößen eine Stunde nach der Appli-kation auftrat und im Mittel 5,4 ng/ml ∆

9-THC betrug. Ob die initial deutlich höhere und 6-mal schneller erreichte cmax bei Inhalation von Cannabis einen relevanten Unterschied hinsichtlich der klinischen Effektivität zwischen Cannabis und Nabiximols bei dieser Indikation ausmacht, lässt sich derzeit nicht beant-worten. Es muss jedoch angenommen werden, dass bei der Anwendung von inhalativem Cannabis die akuten Wir-kungen deutlich stärker ausgeprägt sind (siehe Teil 1 dieser Übersicht). Zusam-

mengefasst muss auch bei dieser Indika-tion zunächst herausgefunden werden, ob der einzelne Patient überhaupt auf die Wirkung von Nabiximols oder Cannabis anspricht und welche Nebenwirkungen in welcher Intensität entstehen. Daher kann auch die Nutzen-Risiko-Relation von Patient zu Patient variieren und es kann sich möglicherweise lohnen, Nabi-ximols gegen eine Verordnung von Can-nabis (oder umgekehrt) auszutauschen.

Neurologische Bewegungsstörungen

Neurologische Bewegungsstörungen können sich sowohl hyperkinetisch, bei-spielsweise Chorea bei Chorea Hunting-ton, Myoklonus, Tics oder Tremor, als auch hypokinetisch, beispielsweise bei Parkinsonsyndromen, manifestieren (Weblink 10). Nach den publizierten systematischen Reviews und Metaanaly-sen gibt es geringe Evidenzen für eine therapeutische Effektivität von Cannabis zur Verbesserung weniger neurologischer Bewegungsstörungen (10, 15). Darüber hinaus wird darauf hingewiesen, dass die Datenlage bei den Indikationen Chorea Huntington, Tourette-Syndrom und zer-vikale Dystonie bislang nicht ausreicht um die Frage nach der klinischen Wirk-samkeit beantworten zu können. Den-noch empfehlen viele Experten eine The-rapie mit ∆9-THC zur Reduzierung der Stärke und Häufigkeit von Tics bei Pati-enten mit Gilles de la Tourette-Syndrom, wenn die von den Leitlinien empfohlenen Mittel der ersten Wahl wie atypische An-tipsychotika (Weblink 11) nicht oder nicht ausreichend wirksam sind (19). Bei Levodopa-induzierten Dyskinesien, bei Parkinson-Syndromen und bei Tremor bei multipler Sklerose sind Cannabis bzw. Cannabinoide eher als wirkungslos einzustufen (15).

Weitere Indikationen

Cannabis kann auch zu einer Besserung von Blasenfunktionsstörungen mit einer Überaktivität des Detrusormuskels (Dranginkontinenz) eingesetzt werden (15). Auch wenn eine positiv ausgegan-gene Studie zur Behandlung einer selte-nen Form der Epilepsie, dem Dravet-Syndrom, mit Cannabidiol publiziert



wurde (20), reicht die Datenlage bislang nicht aus um die Frage nach der klini-schen Effektivität beantworten zu kön-nen (21). Das Dravet-Syndrom manifes-tiert sich oft bereits vor Vollendung des ersten Lebensjahrs und führt zu meist starken Entwicklungsverzögerungen mit Beeinträchtigung von Kognition, Motorik und Sprachentwicklung sowie häufig zu Demenz. Die Einschätzung der Wirkun-gen von Cannabis bzw. Cannabinoiden zur Behandlung von Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen sowie zur Appetitsteigerung bei Patienten mit AIDS-induziertem kachektischem Syn-drom sind bereits im Teil 1 dieser Über-sicht, Abschnitt „Akute Wirkungen von Cannabis“ beschrieben worden.

Nebenwirkungen

Grundsätzlich können alle akuten und chronischen Wirkungen von Cannabis (siehe Teil 1 dieser Übersicht) bzw. der therapeutisch verwendeten Cannabinoi-de, die nicht direkt dem therapeutischen Effekt dienen, als Nebenwirkungen ange-sehen werden. Wichtig dabei ist jedoch, dass zahlreiche Nebenwirkungen durch eine sehr niedrige Anfangsdosis, eine langsame Dosissteigerung und eine Tole-ranzentwicklung gar nicht auftreten oder zurückgehen und daher oft eine Behand-lung ohne relevante Nebenwirkungen möglich ist.

Die Art, Häufigkeit und der Schweregrad der Nebenwirkungen hängen auch von der Zusammensetzung der verwendeten Cannabisprodukte oder Fertigarzneimittel ab. Da die psychotropen Wirkungen im Wesentlichen durch ∆

9-THC vermittelt werden, ist der Gehalt von ∆9-THC in den verschiedenen Cannabis-Sorten von Be-deutung. Dieser kann zwischen ca. 20 % (200 mg/g) und weniger als 1 % (10 mg/g) bezogen auf die getrocknete Droge schwanken (Weblink 3). Die se-dierenden und psychotropen Effekte sind beispielweise bei der Therapie von Che-motherapie-induziertem Erbrechen in den meisten Fällen eher unerwünscht.

Dementsprechend listet die Fachinforma-tion von Canemes® (synthetisches ∆9-THC) folgende häufige Nebenwirkungen auf (Weblink 12):

• Somnolenz, Ataxie, Konzentrationsschwierigkeiten, Kopfschmerzen

• Euphorie, Schlafstörungen, Dysphorie

• Sehstörungen

• Vertigo

• Hypotonie

• Mundtrockenheit, Nausea

Ähnliches gilt auch für das Fertigarznei-mittel Sativex®, welches aus einer ca. 1:1 Mischung aus Extrakten zweier Can-nabis sativa L.-Sorten besteht (Nabixi-mols) und pro Sprühstoß auf jeweils 2,7 mg ∆9-THC und 2,5 mg Cannabidiol standardisiert ist. Hier gibt die Fachin-formation an, dass die sehr häufigen Nebenwirkungen Schwindelanfälle und Müdigkeit vor allem in der Anfangstitra-tionsphase auftraten (Weblink 9). In der Fachinformation werden folgende häufige Nebenwirkungen gelistet:

• Anorexie (einschließlich reduzier-ter Appetit), erhöhter Appetit

• Depression, Desorientierung, Dis-soziation, euphorische Stimmung

• Amnesie, Gleichgewichtsstörung, Aufmerksamkeitsstörung, Dys-arthrie, Dysgeusie, Lethargie, Gedächtnisstörung, Schläfrigkeit

• Verschwommenes Sehen

• Vertigo

• Konstipation, Diarrhoe, Mundtro-ckenheit, Glossodynie, Mund-schleimhautaphthen, Nausea, Un-behagen und Schmerzen in der Mundhöhle, Erbrechen

• Schmerzen an der Verwendungs-stelle, Asthenie, Unbehagen, Trunkenheitsgefühl, Indisposition

• Sturz

Dementsprechend müssen Patienten bei der Verordnung von Cannabisblüten oder Cannabisextrakten als Rezepturarznei-mittel ausführlich durch Ärzte und Apo-theker zur ärztlich bestimmten Art der Anwendung (siehe Abschnitt Applikation) sowie möglicherweise auftretenden Ne-benwirkungen aufgeklärt werden. Hierzu gehören auch Hinweise zur möglicher-weise eingeschränkten Fahrtüchtigkeit,



wobei jedoch darauf hingewiesen werden sollte, dass im Gegensatz zum Freizeit-gebrauch von Cannabis die medizinische Anwendung, beispielsweise bei Patienten mit Tourette-Syndrom, zu einer Verbes-serung des Fahrverhaltens führen kann (22). Darüber hinaus wäre möglich, dass bei längerdauerndem bzw. chronischen medizinischen Gebrauch von Cannabis die im ersten Teil dieser Übersicht be-schriebenen chronischen Wirkungen von Cannabis als Nebenwirkungen auftreten könnten. Gerade weil diese Effekte bei Adoleszenten stärker in Erscheinung tre-ten und teilweise irreversibel sein kön-nen, sollte eine längerdauernde Therapie mit Cannabis für Jugendliche nur nach sorgfältiger Prüfung und bei engmaschi-ger Überwachung verordnet werden.

Schwangerschaft und Stillzeit

Viele verschiedene experimentelle und klinische Studien haben nahegelegt, dass das Endocannabinoid-System an der Re-gulierung von u.a. Fertilität, Befruch-tung, Nidation sowie Entwicklung der Placenta beteiligt ist (23). Daher könnten vorliegende oder auch pharmakologisch induzierte Veränderungen innerhalb die-ses Systems die Entstehung oder den Verlauf einer Schwangerschaft negativ beeinflussen. Einer kürzlich publizierten Metaanalyse zufolge ist die pränatale Exposition mit Cannabis bei Freizeitge-brauch mit einem verringerten Geburts-gewicht sowie einer erhöhten Wahr-scheinlichkeit für eine intensivmedizini-sche Behandlung der Neugeborenen ver-bunden, während die Mütter eine erhöh-te Rate von Anämien aufwiesen (24).

Allerdings besteht bei der Interpretation der ausgewerteten 24 Studien die Schwierigkeit die beobachteten Effekte allein auf den Freizeitgebrauch von Can-nabis zurückzuführen, da bei Cannabis-nutzerinnen in der Schwangerschaft häu-fig auch ein vermehrter Gebrauch ande-rer Drogen wie Nikotin oder Alkohol vor-liegt. Ob der Gebrauch von Cannabis während der Schwangerschaft zu einer Erhöhung der Rate fetaler Missbildungen führt, kann bisher nicht sicher beantwor-tet werden. Dennoch sollten Frauen im gebärfähigen Alter bei medizinischer An-

wendung von Cannabis auf die mögli-chen Risiken hingewiesen und eine si-chere Kontrazeption empfohlen werden. Dementsprechend raten auch die Fachin-formationen von Sativex® und Canemes® die Anwendung in der Schwangerschaft nur unter besonderer Vorsicht und nur bei einer positiven Nutzen-Risiko-Relation zu erwägen (Weblinks 9, 12). Während der Stillzeit ist Sativex® kontra-indiziert und bei der Anwendung von Canemes® soll vor der Behandlung abge-stillt werden.

Pharmazeutische Betreuung

Die im Rahmen der pharmazeutischen Betreuung erforderliche Beratung von Patienten mit Verordnungen zu Can-nabisrezepturen sollte auf eine kindersi-chere und möglichst trockene Lagerung der konfektionierten bzw. mit einer Do-sierungshilfe versehenen nicht konfekti-onierten Rezepturen hinweisen. Ebenfalls unbedingt erforderlich sind detaillierte Hinweise zur Dosierung, dem Dosie-rungsintervall, und der verordneten Art der Applikation sowie der Sorte der Can-nabisblüten, wie sie auf dem BTM-Rezept vermerkt werden müssen. Hierzu gehö-ren auch Hinweise zur richtigen Herstel-lung und Nutzung der jeweiligen Applika-tionshilfen wie Verdampfer oder Teezu-bereitungen. Ebenfalls erforderlich sind ausführliche Hinweise zu den Nebenwir-kungen, die vor allem zu Therapiebeginn bei Erstanwendern eine nicht unerhebli-che Rolle spielen können. Vor allem die zu erwartenden psychotropen Wirkun-gen, die Sedierung und die Einschrän-kungen der kognitiven Fähigkeiten sind für das Alltagleben der Patienten von Bedeutung. Dies betrifft auch Hinweise zur Vorsicht beim Führen eines Kraft-fahrzeugs, bei der Nutzung von öffentli-chen Verkehrsmitteln oder Rolltreppen und dem Bedienen von Maschinen (auch im Haushalt). Auch Hinweise zur mögli-chen Entwicklung von Mundtrockenheit, Rötung der Bindehaut des Auges und Appetitsteigerung können für die Patien-ten hilfreich sein. Schließlich sollte eben-falls betont werden, dass bei bestim-mungsgemäßem Gebrauch eine Abhän-gigkeit in der Regel nicht auftritt.



Erklärung zu Interessenkonflikten Der Autor erhielt Forschungsgelder1 sowie dienst-lich genehmigte Beratungs-2 und Referentenhonorare3 von den Arzneimittelherstellern: Actavis1, Alcon3, Allergan2, Boehringer3, Mundipharma3, Schwarz Pharma1, Pfizer1,2 und Shire1-3

Hinweis Der vorliegende Beitrag spiegelt die derzeitige Erkenntnislage zur medizinischen Anwendung von Cannabis und sollte keinesfalls im Sinne der Befürwortung einer Legali-sierung von Cannabis für den Freizeitgebrauch verstanden werden.

Weblinks

1) Kojda G. Neue Erkenntnisse zu Nutzen und Risiken von E-Zigaretten. Fortbil-dungstelegramm Pharmazie 2016;10(5):182-196 https://www2.hhu.de/kojda-pharmalehrbuch/FortbildungstelegrammPharmazie/SerieApothekenpraxis.html

2) Webseiten der Bundesärztekammer, FAQ Liste zum Einsatz von Cannabis in der Medizin, Zugriff am 27.07.2017 http://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/versorgung/ambulant/cannabis/

3) Webseiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Cannabis - was Ärzte wissen

müssen, Verordnung von Arzneimitteln mit Cannabisblüten, -extrakt und Cannabi-noiden – Information für verschreibende Ärzte (Bundesapothekerkammer) (Stand: 02.03.2017, PDF, 334 KB), Zugriff am 29.07.2017 http://www.kbv.de/html/cannabis-verordnen.php

4) Webseiten der Firma Storz & Bickel GmbH & CO KG, Anbieter von zertifizierten Kräuterverdampfern, Zugriff am 25.09.2017 https://www.storz-bickel.com/eu/de/sb/

5) Webseiten Deutschlandfunk Nova, Podcast der Redaktionskonferenz vom

29.07.2014 zur Entscheidung des Kölner Verwaltungsgerichtes den Anbau von Can-nabis sativa L. zuhause für bestimmte Patienten zu erlauben, Interview zu den Hin-tergründen mit einem der Kläger und G. Kojda, Zugriff am 23.08.2017 https://www.deutschlandfunknova.de/beitrag/canabis-gegen-schmerzen-und-entspannend

6) Webseiten Wikipedia, verschiedene Stichworte, Zugriff 24.-28.07.2017 https://de.wikipedia.org/wiki/Wikipedia:Hauptseite

7) Webseiten AMWF, S1 Handlungsempfehlungen „Chronischer Schmerz“ der Deut-

schen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-036.html

8) Knepper K, Milbradt S. Neue Aspekte der Pharmakotherapie bei Multipler Sklerose - im Fokus: Dimethylfumarat. Fortbildungstelegramm Pharmazie 2016;9(6):208-227 https://www2.hhu.de/kojda-pharmalehrbuch/FortbildungstelegrammPharmazie/Fortbildungsartikel.html

9) Webseiten „Rote Liste“, Fachinfo-Service®, Fachinformation Sativex® (Passwort er-

forderlich), Zugriff am 24.07.2017 https://www.fachinfo.de/suche/sativex

10) PD Dr. med Kirstin Müller-Vahl. Behandlung neurologischer Bewegungsstörungen mit Cannabinoiden, Fortbildungsartikel, Apothekenmagazin, Mai 2002 https://www2.hhu.de/kojda-pharmalehrbuch/apothekenmagazin/Fortbildungsartikel.html



11) Webseiten der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Leitlinie Tics, Zugriff am 27.08.2017 https://www.dgn.org/leitlinien-der-dgn-2012/2390-ll-12-tics

12) Webseiten „Rote Liste“, Fachinfo-Service®, Fachinformation Canemes® (Passwort erforderlich), Zugriff am 24.07.2017 https://www.fachinfo.de/suche/canemes

Literatur

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3. Schneider U, Seifert J, Karst M, Schlimme J, Cimander K, Muller-Vahl KR. [The endogenous cannabinoid system. Therapeutic implications for neurologic and psychiatric disorders]. Nervenarzt 2005;76:1062, 1065-2, 1072.

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