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Medizinische Informatik und Ethik

Alfred Winter• Universität Leipzig, Institut für Medizinische

Informatik, Statistik und Epidemiologie

• Universitätsklinikum Leipzig AöR

• GMDS Präsidiumskommission „Ethische Fragen in Medizinischer Informatik, Biometrie,Epidemiologie und Dokumentation“

2007-01Alfred Winter: Medizinischen Informatik und Ethik 2

Ethik

Ethische Leitlinien der MI

Fallbeispiele

Fazit

Medizinische Informatik und Ethik

• Was ist Ethik? Was heißt ethisch?• Ethische Leitlinien der Medizinischen

Informatik• Fallbeispiele• Fazit


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Was ist Ethik?

• „Die … Ethik … stellt Kriterien für gutes und schlechtes Handeln und die Bewertung seiner Motive und Folgen auf. “[Wikipedia, 2.1.2007]

• „Ethics ist the formal process of … analyzing … thebasis for one‘s moral judgements“[Harman, L. B., Ed. (2001). Ethical challenges in the management of healthinformation. Gathersburg, Aspen, Seite 36.]

• „Ethik … ist das System, durch das eine konkrete Handlung als moralisch oder auch als unmoralischbestimmt werden kann.“[Wikipedia, 2.1.2007]


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Was heißt ethisch?

• Ethisch: auf die Ethik bezogen

• Ist etwas ethisch?Meist gemeint: Ist etwas gut? Ist etwas moralisch oder unmoralisch?


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

• Ist die Informatisierung der Medizin moralisch oder unmoralisch?

• Ist die Medizinische Informatik gut oder schlecht?

• Ist die Medizinische Informatik gut oder schlecht für den Menschen?


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Ethische Leitlinien der Medizinischen Informatik


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Vorbilder

• Ethische Leitlinien in vielen Berufen• Ethische Leitlinien der

Gesellschaft für Informatik• Code of Ethics for Health Information

Professionals der IMIA


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

• Ethische Leitlinien der Gesellschaft für Informatik

Vorbilder

• Ethische Leitlinien in vielen Berufen

• Code of Ethics for Health Information Professionals der IMIA


Ethik


Fallbeispiele

Fazit


Vorbilder




Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Kommission hatte sich statt der AMIA Codes für die GI-Leitlinien als Muster entschieden:

• wegen anderer angloamerikanischer Rechtstraditionen sind viele der Regeln in Deutschland bereits Teil besonders des Arbeits- und des Datenschutzrechts

• der IMIA Code of Ethics beschränkt sich auf die individuelle Verantwortung des Medizinischen Informatikers.


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Grundlegender Maßstab für „gut“und „schlecht“ beim beruflichen Handeln• Die GMDS setzt sich zum Ziel, Gesunde

und Kranke sowie die medizinisch Tätigen und Forschenden darin zu unterstützen, Krankheiten vorbeugen, heilen und lindern sowie deren Ursachen und Wirkungen besser verstehen zu können. Ihre Mitglieder tun dies durch die Gewinnung, Analyse und Bereitstellung von Daten über Gesundheit sowie durch die aktive (Mit-) Gestaltung von Prozessen in der Medizin und dem Gesundheitswesen.


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Grundsätze

• Die Leitlinien können und wollen nicht für alle komplizierten ethische Einzelfälle konkrete Handlungsanleitungen bieten.

• Sie weisen häufig auf Aspekte hin, die der Einzelne in bestimmten Fällen bedenken und berücksichtigen sollte.

• Es kann dem Einzelnen nicht abgenommen werden, vor diesem Hintergrund in eigener Verantwortung Entscheidungen zu treffen


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Ethische Leitlinien der Medizinischen Informatik: Besonderheiten

• Fachgebiet und Berufsbilder (Präambel)

• Besondere Verantwortung und Auftrag (Präambel,Art. 1)

• Interdisziplinarität I (Biom.+Epid.) (Art. 2)

• Interdisziplinarität II (Medizin) (Art. 3, 4, 5, 7)

• Gesellschaftliche Auswirkungen, Rechtliche Regelungen (Glossar)


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Besondere Verantwortung und Auftrag (Präambel,Art. 1)

• Durch ihr berufliches Handeln gestalten Medizinische Informatiker die Medizin und das Gesundheitswesen bis hin zum persönlichen Verhältnis zwischen Gesunden und Kranken einerseits und dem Arzt andererseits maßgeblich mit.

• Sie tragen daher insoweit eine Mitverantwortung für die Gesundheit in der Gesellschaft.


Ethik


Fallbeispiele

Fazit


• Vom Mitglied wird erwartet, dass es durch sein berufliches Handeln Gesunde und Kranke sowie die medizinisch Tätigen und Forschenden darin unterstützt, Krankheiten vorzubeugen, zu heilen und zu lindern sowie deren Ursachen und Wirkungen besser zu verstehen. Dazu gehört auch, dass das berufliche Handeln des medizinischen Personals in seinen Einrichtungen unterstützt wird.


Ethik


Fallbeispiele

Fazit


• Dies bedeutet insbesondere, dass sein berufliches Handeln unter wirtschaftlicher Verwendung der erforderlichen Ressourcen darauf gerichtet sein soll, Informationssysteme so zu gestalten,


Ethik


Fallbeispiele

Fazit


• dass Gesunde und Kranke die Informationen über ihren Gesundheitszustand und das Wissen über Krankheiten erhalten und nutzen können, die bzw. das sie für ihre verantwortliche Mitwirkung bei der Vorbeugung und Heilung ihrer Krankheiten benötigen;

• Recht auf informationelle Selbstbestimmung einschließlich des Rechts auf Nichtwissen [ist] zu respektieren.


Ethik


Fallbeispiele

Fazit


• dass das medizinische Personal diejenigen Informationen über den Gesundheitszustandseiner Patienten und Klienten sowie das Wissen über Krankheiten effizient erhalten und nutzen kann, die bzw. das es für seine Aufgaben [...] benötigt;


Ethik


Fallbeispiele

Fazit


• dass Forschende auf dem Gebiet der Medizin aus Daten über Einzelne oder Kollektive von Menschen nachprüfbares Wissen über Ursachen und Wirkungen menschlicher Krankheiten und deren Vorbeugung und Heilung ableiten können.


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Interdisziplinarität I (Biom.+Epid.) (Art. 2)

• Vom Mitglied wird erwartet, dass es seine Fachkompetenz nach dem Stand von Wissenschaft und Technik erwirbt, ständig weiterentwickelt und die Grenzen seiner Kompetenz erkennt.

• Neben dem Gebiet der Medizinischen Informatik kann dies je nach Bereich des beruflichen Handelns auch Fachkompetenz auf weiteren Gebieten, z. B. der Biometrie, Epidemiologie, Medizin und der Ökonomie umfassen.


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Interdisziplinarität II (Medizin) (Art. 3, 4, 5, 7)

• Kommunikative Kompetenz: an interdisziplinären Diskussionen mitwirken und diese gegebenenfalls aktiv gestalten;

• rechtlichen Regelungen:nicht nur kennen sondern gegebenenfalls auch an ihrer Weiterentwicklung mitwirken;

• Urteilsfähigkeit: an Gestaltungsprozessen in der Medizin in individueller und gemeinschaftlicher Verantwortung mitwirken.


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Gesellschaftliche Auswirkungen, Rechtliche Regelungen (Glossar)

• medizinische Versorgung: Vertrauensverhältnis Patient und Arzt, Patientenautonomie, Standardisierung der Behandlung, Arbeitsstrukturen

• Kommunikations- und Sozialverhalten:virtuelle Gemeinschaften (weltweite Selbsthilfegruppen), Entpersonalisierung von Kommunikationswegen

• Volkswirtschaft: Schaffung neuer Arbeitsplätze, Rationalisierung


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Gesellschaftliche Auswirkungen, Rechtliche Regelungen (Glossar)

• ... Strafrecht (insbesondere ärztliche Schwei-gepflicht), Datenschutzrecht, Sozialrecht (insbesondere Krankenhausrecht), ...


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Fallbeispiele


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Mediziner töten?

• 5.842 Verkehrstote in 2004 [Statistisches Bundesamt]

• 58.000 ‚iatrogene‘ Todesfälle in deutschen internistischen Abteilungen durch „unerwünschte Arzeimittelwirkungen“ pro Jahr [Frölich nach Rienhoff 2003]

– Übertragungsfehler, Identifikationsfehler, fehlende Informationen, ...

• „Immediate benefits realized followingimplementation of physician order entry at an academic medical center“ [Mekhjian et al. (2002)]


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Mediziner töten?

• 5.842 Verkehrstote in 2004 [Statistisches Bundesamt]

• 58.000 ‚iatrogene‘ Todesfälle in deutschen internistischen Abteilungen durch „unerwünschte Arzeimittelwirkungen“ pro Jahr [Frölich nach Rienhoff 2003]

– Übertragungsfehler, Identifikationsfehler, fehlende Informationen, ...

• „Immediate benefits realized followingimplementation of physician order entry at an academic medical center“ [Mekhjian et al. (2002)]

Wo wird MedizinerInnen in Deutschland geholfen durch Rechnerunterstützung bei

• Leistungsanforderung/ Auftragserteilung?

• Überwachung von Arzneimittelwirkungen?

• Verabreichung von Medikamenten?


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

• ABER: Es gibt Berichte über schwere Zwischenfälle durch fehlerhafte „ physicianorder entry“-Systeme

http://iig.umit.at/efmi/badinformatics.htm


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Ärzte lügen?

• Patient (m,40) wird wegen Schwindel eingeliefert, stürzt im Krankenhaus => Schenkelhalsfraktur.

• Hauptdiagnose müsste also der Schwindel sein, da sie retrospektiv zum Krankenhausaufenthalt geführt hat.

• DRG "D61Z" (Gleichgewichtsstörungen) bringt €1809,60.

• DRG "I62Z" (Frakturen an Becken und Schenkelhals)) bringt €2978,30.


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Ärzte lügen?

• Patient (m,40) wird wegen Schwindel eingeliefert, stürzt im Krankenhaus => Schenkelhalsfraktur.

• Hauptdiagnose müsste also der Schwindel sein, da sie retrospektiv zum Krankenhausaufenthalt geführt hat.

• DRG "D61Z" (Gleichgewichtsstörungen) bringt €1809,60.

• DRG "I62Z" (Frakturen an Becken und Schenkelhals)) bringt €2978,30.

Was ist die richtige Entscheidung?

• Was ist Betrug?

• Was ist gut für den Patienten?


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Operateure quälen?

Hirn-Tumoroperation in der Kleinstadt R. bei D.

• nach dem Entfernen des Hauptteils des Tumorgewebes: liegt der Schnitt schon im Gesunden?

• kein Pathologe im Haus, aber in D.

• Bote fährt nach D. (2* 45 min. + Untersuchung)

• folglich „zweizeitige“ Operation nötig!


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Operateure quälen?

Hirn-Tumoroperation in der Kleinstadt R. bei D.

• nach dem Entfernen des Hauptteils des Tumorgewebes: liegt der Schnitt schon im Gesunden?

• kein Pathologe im Haus, aber in D.

• Bote fährt nach D. (2* 45 min. + Untersuchung)

• folglich „zweizeitige“ Operation nötig!

Wo wird OperateurInnen in Deutschland geholfen durch

Konsultierender (Nicht-Experte)

in R.

Konsultierter (Experte)

in D.


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Krankenhausärzte sind ignorant?

Patientin mit Unterfunktion der Schilddrüse

• fragt den behandelnden Arzt, ob dies ein besonderes Risiko für andere Erkrankungen, z.B. am Herz bedeutet.

• Arzt: „Davon ist mir nichts bekannt.“


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Krankenhausärzte sind ignorant?

Patientin mit Unterfunktion der Schilddrüse

• fragt den behandelnden Arzt, ob dies ein besonderes Risiko für andere Erkrankungen, z.B. am Herz bedeutet.

• Arzt: „Davon ist mir nichts bekannt.“

Wo wird KrankenhausärztInnen in Deutschland geholfen durch


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

CIOs sind Rechtsbrecher?

Universitätsklinika sind sehr, sehr komplex

• UKL besteht aus mehr als 20 Kliniken

• manche Datenschützer: 20 „Einrichtungen“=> Internisten dürfen OP-Berichte nicht sehen (außer wenn 1., 2., 3., ....)

• Vorstand UKL: 1 Einrichtung => Internisten dürfen OP-Berichte sehen

• CIO: schaltet frei


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

CIOs sind Rechtsbrecher?

Universitätsklinika sind sehr, sehr komplex

• UKL besteht aus mehr als 20 Kliniken

• manche Datenschützer: 20 „Einrichtungen“=> Internisten dürfen OP-Berichte nicht sehen (außer wenn 1., 2., 3., ....)

• Vorstand UKL: 1 Einrichtung => Internisten dürfen OP-Berichte sehen

• CIO: schaltet frei

Was ist die richtige Entscheidung?

• Was ist Rechtsbruch?

• Was schadet dem Patienten?


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Forscher sind korrupt?Wann ist ein Forscher korrupt?

• Darf eine Medizinische Informatikerin ein Drittmittelprojekt mit SIEMENS machen, wenn sie gleichzeitig Verantwortung für das strategische Informationsmanagement im Klinikum hat?

• ... wenn sie DFG-Gutachterin ist?

• Dürfen Medizinische Informatiker Infrastrukturen für klinische Studien mit Pharmafirmen aufbauen?


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Medizinische Informatiker verdrahten Senioren?

„Das Forschungsgebiet umfasst Arbeiten• ...• zur Weiterentwicklung und Untersuchung

von 'aktiven' Umgebungen, Sensor-Technologie (u.a. für Accessoires und Kleidung - ‘wearable computing‘), mobilen Werkzeugen und assistierenden Robotern sowie deren adäquate Einbettung in Informationssysteme des Gesundheitswesens ...“


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Medizinische Informatiker verdrahten Senioren?

„Das Forschungsgebiet umfasst Arbeiten• ...• zur Weiterentwicklung und Untersuchung

von 'aktiven' Umgebungen, Sensor-Technologie (u.a. für Accessoires und Kleidung - ‘wearable computing‘), mobilen Werkzeugen und assistierenden Robotern sowie deren adäquate Einbettung in Informationssysteme des Gesundheitswesens ...“

• „Schaffung von nachhaltigen Bedingungen für ein aktives, selbstständiges und selbst gestaltetes Leben“?

• Inhumane Verdrahtung von Senioren?


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Maschinen operieren?

Nasenoperation (z.B. Entfernung von Polypen)

• Operateur benötigt drei Arme für: Endoskop, Spreizzange, „Razor“

• Operateur benötigt Röntgenblick: Hinter welchem Gewebeteil beginnt das Auge? Wo das Gehirn?


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Maschinen operieren?

Nasenoperation (z.B. Entfernung von Polypen)

• Operateur benötigt drei Arme für: Endoskop, Spreizzange, „Razor“

• Operateur benötigt Röntgenblick: Hinter welchem Gewebeteil beginnt das Auge? Wo das Gehirn?

Ist das Patienten-Arzt-Verhältnis belastet, wenn

• ein Roboter das Endoskop hält?

• ein Computer die Position des Razor kontrolliert und ihn ggf. ausschaltet?

Wer ist verantwortlich, wenn das Auge verletzt wird?

• der Softwareentwickler?

• der Arzt?


Ethik


Fallbeispiele

Fazit

Therapie als Konfektionsware?

• Drei Ärzte haben 9 Meinungen

• Jeder Patient möchte die beste Therapie des Arztes seines Vertrauens

• Auch bei der „diabetischen Nephropatie“

• Aber es gibt „Leitlinien“ (im Netz).


Ethik


Fallbeispiele

Fazit







Ethik


Fallbeispiele

Fazit






Wenn der Geschäftsführer der Klinik die Nutzung der Leitlinien vorschreibt,

• schränkt das die Therapiefreiheit ein?

• schadet das dem Patienten?

Wenn der CIO dem Arzt die Leitlinie per Computer „aufdrängt“,

• schadet er den Patientinnen?

• schadet er dem Arzt?


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Fallbeispiele

Fazit

Fazit / Diskussion

• Brauchen wir mehr oder weniger Informatisierung der Medizin?

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