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Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Dr. med. Ina BossowLeitende Ärztin des MDK M-V

Funktion des MDK im Gesundheitswesen

Block QB Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem,öffentliche Gesundheitspflege

am 1.12.2010

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MecklenburgMedizinischer Dienst der Krankenversicherung Mecklenburg--Vorpommern e.V.Vorpommern e.V.Folie Folie 22

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Aktuelle Gesetze:

11.11.2010 AMNOGGesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes(Arzneimittelneuordnungsgesetz)

12.11.2010 GKV-FinGGesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der GesetzlichenKrankenversicherung(GKV-Finanzierungsgesetz)


Einheitlicher Beitragssatz

Einnahmen werden über die Krankenkassen an denGesundheitsfond gezahlt

Auszahlung eines einheitlichen Grundbetrages pro Versicherten an die Krankenkassen, modifiziert entsprechend dem Morbi-RSA

Finanzierung über den Gesundheitsfond


Morbi-RSA (Morbiditätsorientierter Risiko-Strukturausgleich)

Hieraus resultieren Zu- aber auch Abschläge vom Grundbetrag

Aus dem Gesundheitsfond erhalten Krankenkassen

mit vielen kranken Versicherten mehr Geld,

mit vielen gesunden Versicherten weniger Geld.

Kosten werden für das Folgejahr berücksichtigt


Auswirkungen

Für die Krankenkassen:

Es besteht ein ...

immenser Druck, mit den Zuweisungen aus demGesundheitsfond auszukommen

verstärkter Wettbewerb bei Notwendigkeit eines Zusatzbeitrages mit möglichen Fusionenund Insolvenzen von Krankenkassen


Auswirkungen

Für die Leistungserbringer:

Ein Großteil der Ausgaben der Krankenkassen ist gesetzlich festgeschrieben

Hier ist keine Änderung durch den Gesundheitfonderfolgt.

Die Pflichtleistungen der Krankenkassen sindim Gegenteil erweitert.


Grundprinzipien der Krankenversicherung (SGB V)

• GKV ist Solidargemeinschaft mit Eigenverantwortung der Versicherten (§ 1)

• Gesundheit der Versicherten erhalten, wiederherstellen und bessern (§ 1)

• Hilfe durch Aufklärung, Beratung und Leistungen durch die Krankenkassen (§ 1)

• Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig undwirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12)


Wer ist der MDK ?

Der MDK ...

• ... ist der medizinische Begutachtungs- und Beratungsdienst allergesetzlichen Kranken- und Pflegekassen.

• ... ist als Dienstleister der Krankenversicherung eingebundenin das System der gesetzlichen Krankenversicherung.

• ... leistet seinen Beitrag zur Sicherung der Qualität undWirtschaftlichkeit des gesundheitlichen Versorgungssystems.

• Bei der Ausführung der Begutachtungs- und Beratungs-aufgaben gilt für die Gutachter des MDK das Prinzip der medizinisch – fachlichen Unabhängigkeit.


Aufgaben des Medizinischen Dienstes

• Begutachtung im Einzelfall (verpflichtend)

Gesetzlich bestimmte Fälle

- Med. Reha-/Vorsorgemaßnahmen (Stichproben)- Auslandsbehandlung- Häusliche Krankenpflege > 4 Wochen

Fälle, die nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankungoder nach dem Krankheitsverlauf eine Begutachtung erfordern

bei Erbringung von Leistungen zur Prüfung von Voraussetzung, Art,Umfang der Leistungzur Einleitung von Leistungen der Teilhabebei ArbeitsunfähigkeitAbrechnungsprüfung (DRG)

- Krankenversicherung -



• Begutachtung in geeigneten Fällen (kann)

- Hilfsmittelbewilligung

- Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgung

- Dialysebehandlung

- Behandlungsfehlerbegutachtung




• Beratung der Krankenversicherung (Soll)

über die Begutachtung hinaus sollen die Krankenkassen und ihre Verbände im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen

insbesondere zu

allgemeinen medizinischen Fragen der gesundheitlichenVersorgung und Beratung der Versicherten

Fragen der Qualitätssicherung

Vertragsverhandlungen

der Beratung der gemeinsamen Ausschüsse(G-BA; Prüfungsausschüsse nach § 106 SGB V)



Begutachtung im EinzelfallFeststellung Pflegebedürftigkeit

Qualitätsprüfungen in ambulanten und stationärenPflegeeinrichtungen

Beratung der Pflegekassen auf Bundes- und Landesebene

• Bundesempfehlungen zum Inhalt der pflegerischenVersorgung

• Grundsätze und Maßstäbe zur Qualitätssicherung

• Mitwirkung in Landespflegeausschüssen

Aufgaben des Medizinischen Dienstes– Pflegeversicherung –


Mecklenburg-Vorpommern

Schwerin

Potsdam

Berlin-Brandenburg

Sachsen

BayernBaden-Württemberg

Nord

Niedersachsen

Westfalen-Lippe

Nordrhein Thüringen

Hessen

Rheinland-Pfalz

Saarland

Bremen

Sachsen-Anhalt

Magdeburg

Dresden

München Lahr

Saarbrücken

Alzey

Düsseldorf

Münster

Oberursel

Hannover

Weimar

Hamburg

Die MDK-GemeinschaftMDK Baden-Württemberg, Ahornweg 2, 77933 Lahr

MDK in Bayern, Putzbrunner Str. 73, 81739 München

MDK Berlin/Brandenburg e.V.,Konrad-Wolf-Allee 1-3, TH II, 14480 Potsdam

MDK im Lande Bremen, Falkenstr. 9, 28195 Bremen

MDK in Hessen, Zimmersmühlenweg 23, 61440 Oberursel

MDK Mecklenburg-Vorpommern e.V., Lessingstr. 31, 19059 Schwerin

MDK Niedersachsen, Hildesheimer Str. 202, 30519 Hannover

MDK Nord, Hammerbrookstr. 5, 20097 Hamburg

MDK Nordrhein, Bismarckstr. 43, 40210 Düsseldorf

MDK Rheinland-Pfalz, Albiger Str. 19 d, 55232 Alzey

MDK im Saarland, Dudweiler Landstr. 5, 66123 Saarbrücken

MDK im Freistaat Sachsen e.V., Alfred-Althus-Str. 2-2a, 01067 Dresden

MDK Sachsen-Anhalt e.V., Allee-Center Magdeburg Breiter Weg 19 c,39104 Magdeburg

MDK Thüringen e.V., Richard-Wagner-Str. 2 a, 99423 Weimar

MDK Westfalen-Lippe, Burgstr. 16, 48151 Münster


Organisation der Medizinischen Dienste

SITZ:• in allen Bundesländern, Ausnahmen: MDK Berlin-Brandenburg, NRW, MDK Nord

FINANZIERUNG:• per Umlage der Mitglieder

GRÜNDUNGSDATUM:• 1. Januar 1989 mit

Inkrafttreten des SGB V1989

ORGANE:• Verwaltungsrat• Geschäftsführer

MITGLIEDER:• Landesverbände der Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen• Ersatzkassen• Landwirtschaftliche Krankenkassen

RECHTSFORM:• alte Bundesländer (Ausnahme MDK Berlin und MDS)

Körperschaft des öffentlichen Rechts (K.d.ö.R.)• neue Bundesländer und MDS

eingetragener Verein (e.V.)


Kosten und Finanzierung der MDK

Finanzierung über Umlage zu je 50 % durch Kranken- und Pflegekassen

Krankenkassen bezahlen für jedes Mitglied, das seinen Wohnsitz im Gebiet eines MDK hat, einen Pauschalbetrag (Pro-Kopf-Umlage) an diesen MDK

umgerechnet auf Zahl der Mitglieder 11,20 €/Jahr

Anteil der Ausgaben für den MDK an allen Ausgaben

der Krankenkassen 0,18 %der Pflegekassen 1,49 %


Der MDK in Zahlen Stand: 31.12.2009

15 MDK ca. 163 Beratungsstellen

Personal MDK/MDS2.092 Ärzte/Ärztinnen1.830 Pflegefachkräfte

36 Nichtärztliches Personal in Heil- undGesundheitsberufen

163 Kodierassistenz2.508 Assistenzpersonal im medizinisch/

pflegerischen Bereich631 Verwaltungspersonal

82 Personal der Wirtschaftsdienste

7.342 Beschäftigte in den Medizinischen Diensten


Der MDK M-V e.V am 01.11.2010

Ärztliche Gutachter/innen 54Externe Qualitätsprüfung 14Pflegefachkräfte 38Kodierassistenten 13Orthopädiemechaniker 1Mitarbeiter/innen im Schreibdienst 62Mitarbeiter Hauptverwaltung 22Zentrale StelleMammographiescreening 2Auszubildende 3


KOMPETENZBÜNDELUNG IN DERMDK/MDS-GEMEINSCHAFT

KOMPETENZEINHEITEN

SOZIALMEDIZINISCHEEXPERTENGRUPPEN

(SEG)

KOMPETENZ-CENTREN

(KC)

ProjektgruppenForen


Kompetenzbündelung in der MDK-Gemeinschaft – SEG

Arbeitsfelder

SEG 1 „Leistungsbeurteilung / Reha / Prävention / AU /Teilhabe“ Heilmittel

SEG 2 „Pflege / Hilfebedarf“ Begutachtungsfragen / QS

SEG 3 - aufgelöst -

SEG 4 „Vergütung und Abrechnung“ Vergütungsfragen amb./stat.Prüfkriterien

SEG 5 „Hilfsmittel und Bewertung HIMI / Medizinprodukte“ Abgrenzungsfragen

SEG 6 „Arzneimittelversorgung“ Vertragl. amb.AZM-Versorg.Besondere Fragestellungen

SEG 7 „Methoden- und Bewertung/Beratung neuerProduktbewertungen“ und etablierter Verfahren


Kompetenz-Centren - gemeinsame Einrichtungen aller MDK und desGKV-Spitzenverbandes

KC Geriatrie

KC Onkologie

KC Psychiatrie / Psychotherapie

KC Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement


Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung 2009

Krankenhausbehandlung 55,41 Mrd. EURO

Arzneimittel 30,00

Ärztliche Behandlung 26,39

Heil- und Hilfsmittel 10,28

Zahnärztliche Behandlung 8,19

Zahnersatz 3,03

Quelle: BMG


Inanspruchnahme des MDK in der Krankenversicherung- Versichertenbezogene Einzelfälle –

Beratungsanlass Anzahl 2007 Anzahl 2008 Anzahl 2009 Anteil 2009in %

Arbeitsunfähigkeit 1.719.386 1.662.900 1.605.977 25,2

Stationäre Leistungen 2.198.440 2.307.068 2.326.306 36,5

Ambulante Leistungen 569.442 537.175 458.786 7,2

NUB / Arzneimittel 119.474 119.059 117.508 1,8

Vorsorge / Reha 1.393.240 1.295.935 1.159.071 18,2

Heil- und Hilfsmittel 577.314 605.755 515.786 8,1

Zahnmedizin 39.219 41.139 34.607 0,5

Ansprüche gegenüber / von Dritten

45.822 47.454 40.229 0,6

Sonstige 126.682 120.477 110.234 1,7

Gesamt 6.789.019 6.736.962 6.368.504


Herausforderungen für den MDK

Intensivierung des Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen

Konzentrationsprozesse bei den Krankenkassen

Vertragswettbewerb und neue Versorgungsformen

neue Strukturen im Gesundheitswesen(Gemeinsamer Bundesausschuss,Qualitätsinstitut)

Konkurrenz anderer Expertenorganisationen


Vom MDK M-V wahrgenommene Gemeinschafts-aufgaben nach § 275 Abs. 4 SGB V (I/III)

Bereich stationäre Versorgung:

Kassenartenübergreifende Auswertung der § 301-Daten

Teilnahme an den Budgetverhandlungen der Kranken-häuser in M-V

Beratende Teilnahme an den Sitzungen derPlanungsbeteiligten

Mitarbeit in den Arbeitsgruppen der Externen Qualitätssicherung der stationären Behandlung


Vom MDK M-V wahrgenommene Gemeinschafts-aufgaben nach § 275 Abs. 4 SGB V (II/III)

Bereich Arzneimittel:• PLATO-Auswertung

• Versichertenberatung

• Arztbezogene Beratung

• Erstellung der DDD für niedergelassene Ärzte für die AZM-Gruppen mit Leitsubstanzen

• Konsentierte Arzneimitteltherapie in Zusammenarbeit mit den Krankenhäusern

• Arzneimittelvereinbarung KV / Krankenkassen

• § 4 Arbeitsgruppe KV / Krankenkassen


Vom MDK M-V wahrgenommene Gemeinschafts-aufgaben nach § 275 Abs. 4 SGB V (III/III)

weitere Bereiche:Zentrale Stelle für Mammographie-Screening

Klinisches Krebsregister

Mitarbeit in Unterausschüssen des G-BA

UA Methodenbewertung

UA Qualitätssicherung

UA Arzneimittel

UA Psychotherapie

UA Soziotherapie


Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) (I/III)

Oberstes Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltungder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen

Bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung [GKV]

Legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden

Beschließt Maßnahmen der Qualitätssicherung


Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) (II/III)


Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) (III/III)

Richtlinien des G-BA sind untergesetzliche Normen

Sie sind bindend für alle Akteure der GKV

Beispiele: - Arzneimittel-Richtlinie

- NUB-Richtlinie

- Vereinbarung über Maßnahmen derQualitätssicherung in Krankenhäusern„Externe stationäre Qualitätssicherung“


Begutachtungen der Medizinischen Dienstefür die Pflegeversicherung 2009

Beantragte Leistung Anzahl Begutachtungen in Prozent

Ambulante Pflege 1.160.815 76,5

Vollstationäre Pflege 349.089 23,0

Pflege in vollstationären

Einrichtungen der Behindertenpflege

8.011 0,5

gesamt 1.517.915 100,0


Ergebnisse von Erstbegutachtungender MDK für die Pflegeversicherung 2009

(in Prozent)

PflegestufeBeantragte Leistung

I II III

nicht pflege-bedürftig

Ambulante Pflege 49,8 13,3 2,7 34,2

Stationäre Pflege 48,1 29,6 6,2 16,1


Neuregelungen fNeuregelungen füür den MDK r den MDK aus dem Pflegeaus dem Pflege--Weiterentwicklungsgesetz Weiterentwicklungsgesetz (01.07.2008)(01.07.2008)

- 5-Wochenfrist Bearbeitung Pflegekassen / Begutachtung MDK

- Empfehlung zu Grundbetrag (300 €) oder erhöhter Beitrag (200 €) bei PEA (Richtlinie)

- Bis 2010 Qualitätsprüfung aller Pflegeinrichtungen durch MDK

- Ab 2011: Jährliche MDK-Ergebnisprüfung

- Laienverständliche Veröffentlichung der MDK-QP-Ergebnisse


Stand der Qualitätsprüfungen in M-Vnach Einführung des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes

- 2009 -

Art Geprüfte Einrichtungen

Fallzahl – einmaliggeprüfte

Einrichtungen

Fallzahl – mehrfach geprüfte

Einrichtungen

ambulant 211 205 6

stationär 109 109 0

teilstationär 32 30 2

Gesamt 352 344 8


0

100

200

300

400

500

ambulant stationär teilstationär

427

235

80

211

10932

Anzahl Einrichtungen Anzahl geprüfte Einrichtungen

Anzahl

Stand der Qualitätsprüfungen in M-Vnach Einführung des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes

- 2009 -

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