Mehmed Kulić

IMAM LI ANGINU PEKTORIS?PRIRUČNIK ZA PACIJENTE

Institut za naučno istraživački rad i razvoj KCU Sarajevo

SADRŽAJ

Riječ autora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Recenzija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Teškoće u tretmanu angine pektoris i načini njihovog rješavanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Definicija angine pektoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Šta je srce i kako radi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Nešto o građi i funkciji srca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Koronarne arterije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Etapno zbrinjavanje pacijenata sa anginom pektoris . . . . . . 14• Prva etapa: Samopomoć . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15• Druga etapa: SHMP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22• Treća etapa: Tretman doktora porodične/obiteljske medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24• Četvrta etapa: Tretman specijaliste interne medicine . . . 40• Peta etapa: Tretman kardiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41• Šesta etapa: Tretman invazivnog kardiologa . . . . . . . . . . 48

Hitni prijem i tretman akutnog koronarnog sindroma . . . . . . 50

Šta se dešava kada dođete u bolnicu radi invazivne kardiološke procedure - kateterizacije srca . . . . . . . . . . . . . . 52• Sedma etapa: Odlazak kući i mogući daljnji tretmani . . . 64

Kontrola simptoma lijekovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Umjesto zaključka ili šta ako odbijem medicinski tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Za kraj ili šta nikako ne smijem zaboraviti . . . . . . . . . . . . . . . 72

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

4

RIJEČ AUTORA

Cilj ove publikacije je informisanje i objašnjenje (potencijal-nim) pacijentima šta je angina pektoris, kako je pravovreme-no prepoznati i šta učiniti da sve bude ispravno i bez neželje-nih posljedica. Razumijevanje ovog problema je neophodno kako bi se pravovremeno reagovalo na pojavu anginozne boli, a od prve reakcije pacijenta, tj. prvog poziva pacijenta za medicinsku pomoć zavisi cjelokupan ishod daljnjeg kar-diovaskularnog dešavanja.

Ovaj priručnik objašnjava veličinu i opseg kardiovasku-larnih oboljenja, koja sve više zahvataju mlađe dobne sku-pine našeg stanovništva. Sva objašnjenja u priručniku idu etapno, tj. prema institucijama i nivoima medicinskog zbri-njavanja s kojima se pacijent upoznaje tokom cjelokupnog liječenja sindroma angine pektoris. Kao i u razvijenim, i u zemljama u tranziciji kardiovaskularna oboljenja su glavni uzrok smrtnosti stanovništva. Razlog za to je, svakako, di-namičan tempo života, nezdrava (brza) hrana, masovno uži-vanje duhana i alkohola, stresogene radne i životne prilike, te socijalna nesigurnost građana. Kardiovaskularne bolesti čine i najveći dio potrošnje novčanih sredstava, kako u zavo-dima zdravstvenog osiguranja tako i u neposrednom ličnom udjelu pacijenta!

I, na kraju, možda i najvažniji razlog da se ovaj priručnik stavi na raspolaganje jeste mobilizacija svih naših građana i institucija da se u što većem broju uključe u efikasnije, brže i ranije otkrivanje, te dijagnostiku i tretman oboljenja srca i krvnih sudova. Konačan cilj je podsticanje preventivnih me-toda kako bi se i u Bosni i Hercegovini konačno zaustavio trend rasta obolijevanja od kardiovaskularnih oboljenja.

Doc. dr. Mehmed Kulić

5

RECENZIJA

Danas, na početku 21. stoljeća, kardiovaskularne bolesti su postale globalni fenomen. U prvoj polovini 20. stoljeća bili smo svjedoci nevjerovatno brzog širenja kardiovaskular-nih oboljenja, što je rezultat industrijalizacije, urbanizacije i ubrzanog načina življenja. U kasnijim decenijama druge polovine 20. stoljeća dolazi do impresivnog smanjenja kar-diovaskularnih oboljenja, i to u razvijenim zemljama. Tačni-je rečeno, mortalitet od koronarne bolesti je opao za više od 40% tokom posljednje dvije decenije. To treba zahvaliti preventivnim mjerama i smanjenju vodećih faktora rizika za nastanak koronarne bolesti s jedne strane, a s druge strane modernim kardiovaskularnim lijekovima i revaskularizaciji, to jest aorto-koronarnom bajpasu i perkutanoj transluminal-noj angioplastici sa plasiranjem stenta.

Kardiovaskularne bolesti su odgovorne za 50 % smrti u svijetu, a polovica otpada na koronarnu bolest. U 2005. godini je 17,5 miliona ljudi umrlo od kardiovaskularnih obo-ljenja. Pretpostavlja se da će 2015. godine od te bolesti umrijeti 20 miliona ljudi. Studije pokazuju da će povećani mortalitet uvjetovan koronarnom bolešću i moždanim uda-rom biti oko tri puta veći u zemljama u razvoju u poređenju sa razvijenim zemljama.

Općenito se smatra da se prevalencija angine pektoris kreće od 20 do 40 na 1.000 stanovnika. Veća je kod muška-raca nego kod žena. Hronična koronarna bolest sa simpto-mima stabilne angine pektoris najčešće je oboljenje koje se javlja u razvijenim zemljama.

Cilj liječenja je da se popravi prognoza i unaprijedi kvali-tet života kod pacijenta kojem je dijagnostikovana koronar-na bolest. Prije svega, tu su nefarmakološke mjere, koje su

uključene u svaki program liječenja pacijenata sa anginom pektoris, a podrazumijevaju promjenu životnog stila paci-jenata. Pod promjenom životnog stila podrazumijevamo pre-stanak pušenja, zdrav način ishrane, kontrolu tjelesne težine i redovnu fizičku aktivnost, odnosno vježbe. Drugi način lije-čenja su lijekovi koji imaju za cilj da uspore progresiju atero-sklerotičnog procesa, ili čak da dovedu do njegove regresije i ujedno spriječe infarkt miokarda, odnosno smrt. I treći (sve zastupljeniji) način predstavljaju invazivno liječenje u oblici-ma perkutane koronarne intervencije (sa ili bez stenta, tzv. kateterizacija srca) i kardiohirurške operacije na otvorenom srcu (operacija aorto-koronarnog bajpasa).

U knjizi Imam li anginu pektoris Dr. Kulić je uspio ovu izuzet-no kompleksnu materiju na majstorski način približiti pacijen-tu koji boluje od ove bolesti. U tome jeste majstorstvo i umijeće autora: da je jednostavnim rečenicama, rječnikom čovjeka koji je daleko od medicine, od medicinskih riječi, od razumijevanja medicinskih složenica i sindroma, uspio cjelokupnu problema-tiku približiti doslovno svakom čovjeku, laiku, koji nije nikada u ruci imao medicinsku knjigu ili neki medicinski udžbenik. Na-dalje, ova monografija nudi odgovore na sva pitanja koja su vezana za anginu pektoris, odnosno koronarni sindrom.

Sam tekst je dragocjen po tome što istovremeno izaziva i interesovanje za zdrav, racionalan i svrsishodan način življe-nja. Tekst je izgrađen na osnovu iskustva autora kao ljekara, humaniste, altruiste, širokog medicinskog znanja i enciklope-dijske erudicije. Autor je, što se vidi u svakoj rečenici, sve što je prezentirao u monografiji doživio i proživio u svakodnevnoj praksi sa svojim pacijentima. Stil je lagan, lepršav, pun šar-ma, nenametljiv i čita se istim intenzitetom i sa istim intere-sovanjem na početku prvog kao i posljednjeg poglavlja. Upra-vo taj lagan, lepršav stil omogućava dr. Kuliću da od početka

6 7

do kraja knjige, doslovno jednom nevjerovatnom lakoćom, provede čitaoca kroz sva poglavlja, a da se pritom čitalac ne zamori i da uopće ne primijeti da je došao do kraja knjige.

Pacijent, čovjek koji boluje od angine pektoris ili je prebo-lio infarkt miokarda doživljava svoju ličnu dramu, tragediju. I to je ljudski. Kada pročita ovu knjigu, shvatiće da više nije sam, da život ne počinje s one strane očaja. Shvatiće, za-hvaljujući ovoj knjizi, da život vrijedi da bude proživljen i s anginom pektoris. Ujedno, ova knjiga omogućava čovjeku sa koronarnim sindromom, i to na izvanredan i jedinstven na-čin, da sačuva svoju unutarnju i vanjsku harmoniju. Bez ob-zira na ozbiljnost koronarnog sindroma i prebolovanog infar-kta miokarda, postoje uvijek mogućnosti da pacijent osmisli svoj život nekom stvaralačkom aktivnošću. Upravo ova mo-nografija omogućava čovjeku tu stvaralačku aktivnost i budi u njemu želju za životom, za bitisanjem, i nanovo budi radost življenja bez obzira na prisutnost angine pektoris. Ova knjiga mu vraća vjeru u život, u egzistenciju premda je svjestan da će nastaviti živjeti sa anginom pektoris.

Svaki pacijent koji boluje od koronarnog sindroma treba da bude itekako upućen u sve aspekte svoje bolesti. Bio bi veliki propust i neoprostiva greška da se takav pacijent ne upozna s njima i ne pročita ovu knjigu.

Zato smatram da će ova knjiga biti od velike koristi svima onima kojima je namijenjena, zbog bogatstva savremenih in-formacija o genezi, dijagnostici i liječenju koronarne bolesti. To će sigurno dati značajan doprinos boljoj prevenciji i kva-litetnijem liječenju koronarne bolesti kao najznačajnijoj ma-nifestaciji aterosklerotske bolesti krvnih sudova i to, između ostaloga, kroz prizmu i subjektivno viđenje samoga pacijenta.

Prof. dr. Vjekoslav Gerc

UVOD

Cilj ovog Priručnika je pojednostavljeno objašnjenje i poku-šaj opisa fenomena angine pektoris, njenog značaja, veliči-ne i obima pojavljivanja, te opasnosti koje prijete ugroženim pojedincima.

U praksi smo vidjeli da pri rješavanju problema vezanih za sve oblike angine pektoris postoje najmanje tri nivoa istog problema, od kojih je prvi za pacijente naročito značajan jer upravo tu pacijenti imaju presudnu ulogu. Na tom se nivou pokazuje i spremnost društva da izdvoji značajna sredstva za najširu edukaciju, tj. upoznavanje cjelokupnog stanov-ništva sa problemom kardiovaskularnih oboljenja, od kojih simptomi angine pektoris zauzimaju prvo i vrlo važno mje-sto. Za provedbu takvog preventivnog programa u našoj ze-mlji postoji obučen, ali nedovoljno brojan medicinski kadar; oni su svjesni velike opasnosti od kardiovaskularnih obolje-nja koja prijeti građanima BiH.

8 9

Slika 1. Tri nivoa problema i rješavanja cjelokupnosti zdravstvenog problema svih oblika angine pektoris

Ta opasnost je 2008. godine bila tako velika da je, pre-ma podacima Federalnog zavoda za statistiku, smrtnost od kardiovaskularnih oboljenja u FBiH bila kod 57% pacijenata, od malignih oboljenja 17%, a u 26% uzrok smrti su bile sve ostale poznate bolesti.

TEŠKOĆE U TRETMANU ANGINE PEKTORIS I NAČINI NJIHOVOG RJEŠAVANJA

Ako biste se našli u situaciji da dobijete anginoznu bol, mo-rate prije svega znati odgovore na sljedeća pitanja:• Da li je bol koju osjećam angina pektoris ili ne?• Kako da budem siguran/sigurna da je to zaista angina

pektoris?• Kako da sebi pomognem što brže, ali na ispravan način?• Kako da potpuno i konačno riješim svoj problem?• Šta da učinim da mi se bol ne ponovi?

Da bismo ponudili odgovore na ova pitanja, korak po ko-rak, tj. etapu po etapu, idući kroz pojedina poglavlja ovog pri-ručnika dajemo objašnjenje za svaki od navedenih problema.

DEFINICIJA ANGINE PEKTORIS

Definisanje termina angina pektoris (AP) jako je važno, jer bez teorijskog znanja nismo u mogućnosti prepoznati pravu anginoznu tegobu.

Angina pektoris (grč. άγχεζν, gušiti, lat. angina, stezati, lat. pectus, prsa) jeste bol i/ili nelagoda u prsima ili u blizini prsa uzrokovana nedovoljnim dotokom krvi u srčani mišić, tj. ishemijom miokarda. Ona se može smatrati nestabilnom ako se pojavljuje u mirovanju i nenadano, a stabilnom kada

se njene karakteristike, učestalost javljanja, dužina trajanja i vrijeme pojavljivanja ne mijenjaju u periodu od 60 dana.

Postoje čitave tabele opisa senzacija i mnoštvo termina za sindrom angine pektoris, ali tipičan opis je da se radi o nelagodi i/ili boli u prsima, o osjećaju pritiska u sredini grudi sa širenjem u lijevu ruku, vrat, donju vilicu ili leđa, koji se pojavljuju pri manjem ili većem naprezanju, emotivnoj nestabilnosti, prekomjernom jelu ili promjenama vremena, a prestaju nakon prestanka uzroka anginoznog napada. Mogu biti praćeni strahom, koji ponekada ide sa pomislima o skoroj smrti (vidjeti sliku 5 na str. 14).

Anginozni napad obično počinje naglo, ima svoj plato od 10 do 30 sekundi i nestaje za nekoliko minuta nakon pre-stanka uzroka napada ili nakon uzimanja nitroglicerol lingva-leta/spreja. Potrebno je naglasiti da opis tegoba zavisi od kulture, stepena obrazovanja i životnog iskustva pacijenta.

Ipak, za bolje razumijevanje angine pektoris i procesa koji se dešava u našim grudima, potrebno je pojednostavlje-no objasniti nekoliko medicinskih termina.

ŠTA JE SRCE I KAKO RADI

Srce je mišić smješten u sredini prsnog koša, uglavnom na lijevoj strani, zaštićen središnjom grudnom (prsnom) kosti, rebrima, mišićima, potkožnim tkivom i kožom.

Srčani mišić radi poput pumpe, omogućavajući da krv cir-kuliše cijelim tijelom. Srce dnevno napravi više od 100.000 otkucaja. Na taj način krv, pumpana srčanim mišićem, op-skrbljuje sve tjelesne ćelije i sva tkiva kisikom i hranjivim materijama, a iz njih odnosi štetne materije.

10 11

NEŠTO O GRAĐI I FUNKCIJI SRCA

Unutrašnjost srca građena je od četiri šupljine, a to su: • desna pretkomora (ili desni atrij)• lijeva pretkomora• desna komora (desni ventrikul)• lijeva komora.

Desna strana srca (desna pretkomora i komora) prima krv koja dolazi iz tijela (tj. prima vensku krv) iz tkiva i organa. Ova krv se desnom stranom srca pumpa u pluća, gdje se opskr-bljuje kisikom (tj. venska krv se pretvara u kisikom bogatu ar-terijsku krv). Krv se potom vraća u lijevu stranu srca, odakle preko lijeve komore (kao najvažnijeg pokretača krvi) odlazi u tijelo kroz veliku glavnu arteriju (aortu), te se preko manjih arterija ravnomjerno raspoređuje po svim dijelovima tijela.

Srce u građi svojih šupljina ima i četiri zalistka, koji osi-guravaju da krv prolazi i desnom i lijevom stranom srca, ali samo u jednom smjeru: • trikuspidni zalistak (leži između desne pretkomore i de-

sne komore, usmjerava vensku krv prema desnoj komori);• pulmonalni (plućni) zalistak (leži između desne komore

i plućne arterije, usmjerava krv prema plućnoj arteriji, tj. prema plućnom krvotoku);

• mitralni zalistak (leži između lijeve pretkomore i lijeve ko-more, usmjerava arterijsku krv prema lijevoj komori);

• аortalni zalistak (leži između lijeve komore i aorte, usmjerava arterijsku krv prema aorti, tj. prema svim organima u tijelu).

Trikuspidni i mitralni zalisci (ili valvule) kontrolišu protok krvi kroz srce, a pulmonalni i aortalni zalisci kontrolišu tok krvi iz srca kroz plućnu arteriju u pluća, odnosno velike krv-ne sudove (aortu) po čitavom tijelu.

KORONARNE ARTERIJE

Kao i svakom drugom mišiću u tijelu, i srcu su potrebni kisik i hranjive tvari. Srčani mišić prima krv sa kisikom i hranjivim tva-rima preko srčanih (koronarnih) arterija, koje su prve dvije arte-rijske grane koje izlaze iz aorte. Dvije glavne srčane (koronarne) arterije tj. lijeva i desna, protežu se cijelim obujmom srca:

1. Lijeva srčana (koronarna) arterija počinje širim, kraćim dijelom, koji zovemo i njenim glavnim stablom. Nakon toga se dijeli na dvije veće arterije: prednju lijevu silaznu granu, koja krvlju opskrbljuje prednji srčani zid i pregradu između srčanih komora; druga grana je zaobilazna, koja hrani postraničnu i stražnju stranu lijeve srčane komore.

2. Desna srčana (koronarna) arterija hrani desnu i donju stranu srca.

12 13

Slika 2. Srčane arterije (pogled sprijeda)

Srčane arterije dijele se na manje grane, tako da svaki dio srčanog mišića prima kisik i hranjive tvari.

ETAPNO ZBRINJAVANJE PACIJENATA SA ANGINOM PEKTORIS

U današnjem vremenu postoji velika razlika između medicin-skih potreba pacijenata i mogućnosti zdravstvenog sistema. Ovaj problem nije bosanskohercegovački niti balkanski − imaju ga i zapadnoevropske zemlje i SAD, pa se i tamo vodi borba protiv visoke smrtnosti zbog kardiovaskularnih bole-sti. Razrađuju se različiti postupci kako bi se što ranije i što uspješnije okončala borba za savladavanje angine pektoris, tj. uzroka akutnog srčanog infarkta i iznenadne srčane smrti.

U etapnom zbrinjavanju pacijenata postoje nivoi na koje se odnose određeni postupci i mjere prevencije i liječenja

kardiovaskularnih bolesti. Svaki od tih nivoa ima svoj značaj, prednosti, ali i teškoće koje ga čine manjkavim; zato se osla-nja na sljedeći nivo, odnosno etapu, o čemu će na narednim stranama biti više riječi.

PRVA ETAPA: SAMOPOMOĆ

Ovdje valja ponoviti: ako dobijete anginoznu bol, treba da znate prije svega odgovore na sljedeća pitanja:• Da li je bol koju osjećam angina pektoris ili ne?• Kako da budem siguran/sigurna da je to zaista angina

pektoris?• Kako da sebi pomognem što brže, ali na ispravan način?

Odgovor na prvo pitanje izvući ćemo iz prezentirane defi-nicije angine pektoris na str. 5.

Da bismo odgovorili na drugo pitanje, tj. uvjerili se da smo pravilno razumjeli sindrom angine pektoris, potrebno je da znamo nešto više o koronarnoj arterijskoj bolesti, tj. o procesu ateroskleroze.

KORONARNA BOLEST

Koronarne arterije mogu postati sužene zbog bolesti naku-pljanja masnih slojeva na zidovima arterija, tj. procesa koji se zove ateroskleroza (dolazi od grčke riječi athera, kaša, scleros, otvrdnuće).

Masne supstance, kao što je holesterol, nakupljaju se u zidu normalnog koronarnog krvnog suda. Ove masne nasla-ge u koronarnim krvnim sudovima nazivaju se aterosklerot-skim plakovima (naslagama ili nakupinama) ili ateroskle-rotskim lezijama. Kako taloženje s vremenom napreduje,

14 15

Slika 3. Napad anginozne boli

unutrašnji zid krvnog suda zadebljava, a kao posljedica za-debljanja sužava se lumen krvnog suda, pa se zato protok krvi usporava, što može usloviti stvaranje novih, svježih tromba i izazvati eventualno potpuno zaustavljanje krvnog protoka kroz promijenjeni krvni sud.

Kada je lumen koronarnog krvnog suda sužen ateroskle-rotskim plakom više od 75%, protok je tako smanjen da ne može opskrbiti srčani mišić dovoljnom količinom kisika, oso-bito u slučaju povećane potražnje, kao što se desi pri tjele-snom opterećenju ili stresu. Srčanom mišiću koji nije dovolj-no opskrbljen kisikom i hranjivim tvarima slabi funkcija, a pacijenti trenutke slabije opskrbe kisikom osjećaju kao bol ili nelagodu u grudima, tj. anginu pektoris. Navedeni plakovi, kako je rečeno, sužavaju krvni sud, ali mogu djelimično ili čak i potpuno zaustaviti protok krvi kroz njega, što ukoliko se ne liječi može dovesti do vrlo ozbiljnih posljedica, tj. srčanog infarkta, ili čak do nagle i iznenadne srčane smrti.

Međutim, sretna okolnost je što se u navedenim situaci-jama kada srce ne prima dovoljno krvi i kisika obično pojav-ljuje više tzv. upozoravajućih znakova.

UPOZORAVAJUĆI ZNACI

U području prsnog koša, ruku, vrata, leđa ili vilica mogli biste osjetiti slijedeće: • bol (tzv. angina pektoris)• napetost • pritisak • pečenje, vrućinu ili grčeve • osjećaj pomanjkanja zraka.

16 17

Slika 4. Aterosklerotski proces po fazama

Slika 5. Tipično širenje bolova kod anginoznog napada

Ovi tzv. upozoravajući znaci ili simptomi mogu se pojaviti kad srce radi jače nego inače, na primjer za vrijeme fizič-kih vježbi, ili nakon jela. Simptome možete imati i prilikom mirovanja, te prilikom izlaganja hladnoći, a to ukazuje na pogoršanje i destabilizaciju kliničkog stanja koje nazivamo nestabilna angina pektoris.

ZAPAMTITE!

Simptomi srčanog udara (infarkta miokarda) slični su angi-ni pektoris, ali su uglavnom intenzivniji i dugotrajniji, tj. ne prestaju na ponovo uzetu podjezičnu antianginoznu terapiju. U svakom slučaju, ako češće primijetite navedene simpto-me, konsultujte kardiologa.

Treće važno pitanje bilo je kako da što brže sebi pomo-gnem u napadu angine pektoris, ali na ispravan način, ili:

ŠTA JA KAO PACIJENT MOGU UČINITI KADA OSJETIM TEGOBU KOJA ME PODSJEĆA NA ANGINU PEKTORIS?

U slučaju da primijetite bilo koji od navedenih simptoma, prestanite s onim što trenutno radite, sjednite i slijedite ove upute: • Stavite tabletu pod jezik ili sprej nitroglicerina (NTG) kao

što vam je savjetovano. • Ako osjećate bol i nakon pet minuta, uzmite drugu table-

tu/sprej NTG. • Ako osjećate bol i nakon idućih pet minuta, uzmite treću

tabletu/sprej NTG. • Ako bol nije popustila niti pet minuta poslije uzimanja tre-

će NTG tablete/spreja, vrlo je moguće da imate srčani

udar (infarkt srčanog mišića). Ako se to desi, neka vas neko odveze u najbližu stanicu hitne medicinske pomoći. Ako ste sami, nemojte voziti. Odmah nazovite hitnu po-moć i zatražite savjet, a onda sjednite ili lezite i mirujte do dolaska službe hitne medicinske pomoći.

FAKTORI RIZIKA ZA BOLESTI KORONARNIH ARTERIJA

Poznato je da određeni faktori povećavaju vaše šanse da imate bolest koronarnih arterija. Faktori rizika za ubrzan ra-zvoj aterosklerotske bolesti koronarnih arterija (ali i drugih arterijskih krvnih sudova u tijelu) su sljedeći: • pušenje • visok krvni pritisak • visok holesterol u krvi • šećerna bolest • ranija koronarna bolest u obitelji (nasljednost ili hereditet) • pretilost ili gojaznost (preko 20% od normalne težine) • nedostatak fizičke aktivnosti • stres.

18 19

Slika 6. Potrebno je poštovati sve preporuke!

Ovaj redoslijed faktora rizika nije prema njihovoj važnosti, nego će svaki pojedini pacijent imati neki/neke od navede-nih faktora kao više ili manje značajne za brzinu razvoja ko-ronarne arterijske bolesti. Muški spol je također riziko faktor za ubrzanu koronarnu arterijsku bolest!

ZAŠTO SU VAŽNI FAKTORI RIZIKA?

Promjena ili modifikacija faktora rizika dokazano utiče na vaše zdravlje, jer mogu pomoći da smanjite rizik razvijanja bolesti srca, ili da usporite razvoj kardiovaskularne atero-sklerotske bolesti. O faktorima rizika i njihovoj ulozi za ubr-zan nastanak i razvoj kardiovaskularnih bolesti bit će govora poslije, u narednoj etapi liječenja, koja se odnosi na vaš tre-tman kod doktora porodične/obiteljske medicine.

Ukratko: upravo vi imate najvažniju ulogu u očuvanju svo-ga zdravlja!

Evo nekih prijedloga kako sebi možete pomoći. Ukoliko znate da imate bolest srčanih krvnih sudova, možda ste već promijenili neke od svojih faktora rizika. Sljedeća tabela daje vam neke odgovore.

Riziko faktor Potrebne mjere

pušenje prestanak pušenja

masna hrana smanjenje unosa

povišen krvni pritisak liječenje krvnog pritiska

fizička neaktivnost brzo hodanje (30 min-5/7dana)

pretjerana gojaznost postići povoljnu tjelesnu težinu

UKRATKO: KOJI SU NAJZNAČAJNIJI SIMPTOMI KORONARNE BOLESTI?

Koronarna bolest napreduje polako, i često bez simptoma. Vaš prvi znak postojanja bolesti su obično epizode boli u pr-sima koje se mogu javiti pri tjelesnom opterećenju, ali i u mirovanju. Bol može postojati i u obliku stezanja, pritiska, te nedostatka zraka, a može se širiti u ruke, osobito lijevu, u ramena, leđa ili vilice, osobito donju, a može biti praćena mučninom, povraćanjem i profuznim znojenjem. Kako je re-čeno, bol može biti jedini simptom bolesti, ali može biti i u kombinaciji sa ostalim navedenim simptomima.

Otežavajuća okolnost je to što postoje pacijenti kod kojih se razvija aterosklerotska bolest koronarnih krvnih sudova čak i do razmjera koje bi im mogle uzrokovati ozbiljne šte-te, ali oni nikakve tegobe ne osjete; to se u medicini naziva tihom, nijemom ili silent ishemijom (ishemija je već ranije naveden naziv za stanje koje proizlazi iz pomanjkanja dopre-me krvi i hranljivih materija srčanom mišiću).

Sada bismo se osvrnuli na problem etape samopomoći koji prema navedenom grafikonu nalazimo u pretjeranom čekanju bolesnika da pozove službu hitne medicinske pomo-ći. Rješenje ovog problema leži u edukaciji pacijenata na naj-široj osnovi, sistematski, u skladu s planovima timova pre-ventivne medicine i raznim metodološkim sredstvima kao što su predavanja i kursevi, TV debate s ovom tematikom, članci u novinama, časopisima i publikacijama za pacijente (u koje spada i ovaj priručnik), te mnoge druge metode za koje naše društvo još uvijek nema dovoljno sredstava.

Zbog ovog problema gubi se dragocjeno vrijeme, a njega može skratiti samo pacijent, te njegova porodica i prijate-lji koji se nalaze oko njega u momentu početka anginoznog

20 21

napada. Ako pacijent i porodica pravovremeno prepoznaju tegobe i odmah pozovu hitnu medicinsku pomoć, dobili su na dragocjenom vremenu, jer do tada nepoznata anginozna tegoba postaje poznata službi hitne medicinske pomoći, koja potom poduzima sve potrebne medicinske mjere u naj-kraćem vremenskom periodu.

Pošto je dužina trajanja ovog perioda nepredvidljiva, mnogi vodiči koji govore o zbrinjavanju angine pektoris uop-će ga ne uzimaju u obzir, nego se računa s vremenom od prvog medicinskog kontakta. O daljnjem zbrinjavanju pacije-nata s anginom pektoris bit će govora u narednim etapama.

DRUGA ETAPA: SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI

Po dolasku ekipe hitne medicinske pomoći vrlo brzo ćete ispričati koji su zdravstveni problemi doveli do poziva za hitnu intervenciju i, ukratko, šta ste sve poduzeli radi smi-rivanja tegoba. Ekipa hitne pomoći će vam nakon razgovora izmjeriti puls i pritisak i ubrzano napraviti EKG snimak na kojem će se (ili neće) pojaviti određeni znaci koji govore u prilog ili protiv angine pektoris.

Specijalista urgentne medicine će u kratkom roku odgo-netnuti zbog čega dolazi do bolova u grudima. Nakon toga će odrediti sve neophodne načine medikamentozne pomoći (čije objašnjavanje prevazilazi razinu ovog priručnika), a potom pri-stupiti hitnom transportu u jednu od jedinica urgentne pomo-ći, tj. u bolnice koje imaju intenzivnu kardiološku jedinicu.Ako se bol u grudima tj. angina pektoris završi do dolaska ekipe hitne medicinske pomoći, trebalo bi da postupak bude isti, a ukoliko nedostaju jasni znaci promjena na EKG zapisu, a prema odluci prisutnog doktora, moguće je da: • se ipak pristupi transportu (kao u pređašnjem slučaju

kada su znaci na EKG-u bili jasno pozitivni) jer opasnost od skore pojave infarkta postoji, iako je vjerovatnoća mala;

• vam se savjetuje da sutradan potražite pomoć doktora porodične/obiteljske medicine i specijaliste interne me-dicine, koji će nastaviti dalju potragu za uzrocima bolo-va u grudima pošto razlozi tegoba najvjerovatnije nisu srčanog porijekla.

22 23

Slika 7. Razni oblici hitnog medicinskog transporta

Slika 8. Tri nivoa problema i rješavanja cjelokupnosti zdravstvenog problema svih oblika angine pektoris

Kao što se vidi iz grafikona, u ovoj etapi problem je predugo čekanje na dolazak specijaliste urgentne medicine do paci-jenta. Ovo je vrlo čest problem, koji je u pretrpanim gradskim sredinama uzrokovan manjkom transportnih sredstava i manj-kom potrebnih timova urgentne medicine, a u prigradskim na-seljima i manjim mjestima razdaljinom između stanice hitne medicinske pomoći i mjesta stanovanja pacijenta. Stalni su problem davanje prioriteta pojedinim pozivima pacijenata i od-luka na koji poziv treba što prije odgovoriti kućnom posjetom.

Treba spomenuti važnu činjenicu da su naše službe hitne medicinske pomoći dovoljno opremljene, izrazito edukovane, a njihova se obuka redovno obnavlja putem međunarodnih kurse-va hitne medicinske pomoći. Opremljenost je na zadovoljavaju-ćem nivou, ali je broj opremljenih sanitetskih vozila nedovoljan.

TREĆA ETAPA: TRETMAN DOKTORA PORODIČNE/OBITELJSKE MEDICINE

Zadaci doktora porodične/obiteljske medicine u kliničkom smislu liječenja angine pektoris su ublažavanje vaših su-bjektivnih tegoba, tj. smanjenje jačine i učestalosti angi-noznih bolova (tj. kontrola simptoma), prevencija nastanka infarkta miokarda, prevencija iznenadne srčane smrti, kao i povećavanje procenta i dužine preživljavanja.

Preduslov za dobro vođenje pacijenata sa anginom pek-toris u timu porodične medicine je ispravno i redovno vođe-nje medicinske dokumentacije, tj. medicinskog kartona.

U medicinskom kartonu koji vodi doktor porodične/obi-teljske medicine trebalo bi da budu upisani promjenjivi i ne-promjenjivi faktori rizika za ubrzani nastanak i razvoj kardio-vaskularnih bolesti, kao i vaše štetne navike:

a) Nepromjenjivi faktori rizika:• starija životna dob,• prethodna iskustva pacijenta sa kardiovaskularnim simp-

tomima i bolestima,• porodična anamneza ranijih kardiovaskularnih događaja,• spol: muškarci starosti iznad 55 godina i žene poslije me-

nopauze i starosti iznad 65 godina, b) Promjenjivi faktori rizika:• indeks tjelesne mase (ITM),• obim struka,• vrijednosti krvnog pritiska,• vrijednosti holesterola i triglicerida,• pušački status,• upotreba alkohola,• način ishrane,• fizička (ne)aktivnost,• stres,• socio-ekonomski status,• saradnja sa doktorom u aktivnom medicinskom tretmanu.

24 25

Slika 9. Redovite kontrole kod doktora porodične/obiteljske medicine

Kontrolni pregledi obuhvataju praćenje simptoma i sa-radnju pacijenta uz uzimanje preporučenih lijekova. Pri sva-koj kontroli pacijentu sa anginom pektoris doktor porodične/obiteljske medicine postavi sljedeća specifična pitanja:• Da li je smanjio/smanjila fizičku aktivnost od zadnje

posjete?• Da li su se simptomi angine pektoris pogoršali po učesta-

losti ili po karakteru?• Kako podnosi medikamentoznu terapiju?• Koliko uspješno je napravio/napravila izmjene u načinu

života i tako uticao/uticala na faktore rizika? • Da li je povećao/povećala znanje o svojoj bolesti?• Da li su se javile druge bolesti, ili je liječenje drugih bole-

sti pogoršalo simptome već postojeće angine pektoris?

Na sljedećim stranicama priručnika podrobnije ćemo iznijeti probleme u vezi s faktorima rizika bitnim za ubrzan nastanak i razvoj kardiovaskularnih bolesti.

NEPROMJENJIVI FAKTORI RIZIKA ZA UBRZAN RAZVOJ KORONARNE ARTERIJSKE BOLESTI

Epidemiološke studije nedvojbeno su pokazale da je staro-sna dob (osobito muškarci starosti iznad 55 godina i žene poslije menopauze i starosti iznad 65 godina) dominantan faktor rizika za nastanak angine pektoris. Incidencija i pre-valencija koronarne bolesti srca značajno rastu sa starijom životnom dobi.

Muški spol je faktor rizika dokazan u brojnim epidemio-loškim istraživanjima, bez obzira na veću učestalost pojave ostalih riziko faktora u žena. Poznato je da žene obolijevaju od angine pektoris u prosjeku petnaest godina kasnije u od-

nosu na muškarce. Podaci iz porodične anamneze mogu biti korisni za identifikaciju pacijenata koji spadaju u visokorizič-nu grupu za nastanak ove vrste oboljenja.

Detaljna lična i porodična historija o kardiovaskular-nim oboljenjima treba da bude dio procjene svih pacije-nata sa anginom pektoris ali i s drugim kardiovaskularnim oboljenjima.

Većina napora preventivne medicine fokusirana je na ra-zvoj postupaka čiji je cilj promjena tradicionalnih, tj. promje-njivih faktora rizika za razvoj i ubrzanje koronarne arterijske bolesti srca, kao i identifikacija novih faktora rizika.

PREVENTIVNO LIJEČENJE ILI UTICAJ NA PROMJENJIVE FAKTORE RIZIKA ZA UBRZANI RAZVOJ KORONARNE ARTERIJSKE BOLESTI

Zadaci tima porodične/obiteljske medicine s ciljem smanje-nja promjenjivih riziko faktora su sljedeći:

1. PRESTANAK PUŠENJA

Pušenje duhana kao nezavisan faktor rizika može rezultirati sedmerostrukim povećanjem rizika od nastanka koronarne arterijske bolesti. Štetni efekti duhana proporcionalni su du-žini pušenja i količini popušenih cigareta. U prosjeku, pušači umiru tri godine ranije u odnosu na nepušače, a uz prisustvo drugih riziko faktora umiranje je i 10-15 godina ranije. Uči-nak pušenja duhana naročito je izražen ako se s pušenjem započne prije petnaeste godine života. Štetnom djelovanju duhana podjednako su izložena oba spola. Istraživanja po-kazuju da se tri godine nakon prestanka pušenja rizik za ko-ronarnu bolest izjednačava sa rizikom kod nepušača.

26 27

Cilj tima porodične/obiteljske medicine je da svi puša-či dobiju profesionalnu podršku, savjetovanje i tretman za trajni prestanak pušenja.

Aktivnosti tima porodične/obiteljske medicine: Kod svake posjete doktor porodične/obiteljske medicine će vas:• Pitati za pušački status.• Procijeniti stepen ovisnosti o nikotinu i vašu spremnost

da prestanete pušiti.• Savjetovati (opet i iznova!) sve pušače da obavezno pre-

stanu pušiti!• Ponuditi pomoć u pravljenju strategije odvikavanja od

pušenja, koja podrazumijeva savjetovanje za promjenu ponašanja, nikotin nadomjesnu terapiju sa ili bez farma-kološkog tretmana.

• Doktor će dogovoriti raspored narednih kontrola.

PRESTANITE PUŠITI ODMAH!!! Pušenje duhana je direk-tno povezano sa: • anginom pektoris i infarktom miokarda;• bolestima svih drugih krvnih sudova;• zločudnim tumorima.

ŠTA DOBIVAM PRESTANKOM PUŠENJA?

popravlja se krvni pritisak, puls i sveopšta cirkulacija za 20 minuta

popravlja se nivo kisika i opada uticaj štetnih materija za 8 sati

počinje padati rizik od pojave srčanog infarkta za 2 dana

počinje se olakšano disati (“punim plućima“) za 3 dana

normalizira se cirkulacija za 3 mjeseca

normalizira se disanje i prestaje kašalj za 3-9 mjeseci

rizik od pojave srčanog infarkta pada za 50% za godinu dana

Šta da radim (sa sobom!) sad kad pokušavam prestati pušiti??? Popunite, prestankom pušenja, iznenada pove-ćano slobodno vrijeme: • Popunite vrijeme slobodnim aktivnostima za koje ranije

niste imali vremena (šetnja, brzo hodanje, druženje sa po-rodicom i prijateljima, učestale svakodnevne amaterske sportske aktivnosti, učešće u novim sportovima i hobijima, učestalije posjete bioskopima, izložbama, koncertima i sl.)

• Planirajte novu profesionalnu aktivnost za koju sada ima-te vremena...

28 29

Slika 10. Pušenje duhana sedmerostruko povećava rizik od nastanka koronarne arterijske bolesti

• Uzmite predmet za dodatnu aktivnosti ruku (koje su izne-nada postale jako slobodne!), privjesak, olovka i sl.

• I igrajte se...• Često perite zube i ispirajte usta, jer se počinje javljati

novi ukus u ustima, odavno zaboravljen...• Pomozite se žvakačim gumama i osvježavajućim bom-

bonima.

2. MJERENJE I KONTROLA VRIJEDNOSTI KRVNOG PRITISKA

Povišen krvni pritisak je tzv. veliki riziko faktor za nastanak angine pektoris. Prevalencija arterijske hipertenzije raste sa životnom dobi. Pored genetskih faktora, hipertenzija može biti uzrokovana gojaznošću, konzumiranjem alkohola, uno-som većih količina soli i životinjskih masti i drugim faktori-ma. Visoke vrijednosti krvnog pritiska mogu alarmantno ukazivati na kardiovaskularne slučajeve, uključujući anginu pektoris (ishemijsku bolest srca). Očekivano trajanje života kod tridesetpetogodišnjeg muškarca s pritiskom od 120/80 mmHg je 76 godina, a onih koji imaju vrijednosti krvnog taka 130/90 mmHg je 67,5 godina. Nakon srednje životne dobi visoka vrijednost sistolnog pritiska značajan je predskazatelj ubrzanog nastanka angine pektoris.

Cilj tima porodične/obiteljske medicine je da krvni priti-sak populacije bude manji od 140/90 mmHg, uz šećernu bolest manji od 130/80 mmHg, ili 125/75 mmHg u slučaju dugotrajnog bubrežnog oboljenja.

Aktivnosti tima porodične/obiteljske medicine:Doktor porodične/obiteljske medicine će ukazati na izmjenu načina života u smislu:

• primjerenog povećanja tjelesnih aktivnosti uz kontrolu tjelesne težine,

• smanjenja ili prekid upotrebe alkohola,• redukcije soli u ishrani,• smanjenja unosa masti životinjskog porijekla,• povećanja unosa svježeg voća i povrća i hrane sa malo ili

nimalo masti.

Prva linija izbora u medikamentoznom liječenja visokog krvnog pritiska bit će najčešće lijekovi iz skupine β (beta)-blokatora i/ili ACE inhibitora s mogućim dodacima i drugih (tijazidnih i sl.) antihipertenziva.

3. MJERENJE I KONTROLA VRIJEDNOSTI MASNOĆA U KRVI

Brojna istraživanja pokazala su vezu između promjenjene (povećane) koncentracijelipida, tj. masnoća u krvi (dislipi-demija/hiperlipoproteinemija). Ovo se posebno odnosi na vezu između povećanja LDL (lošeg) holesterola, smanjenja koncentracije HDL (dobrog) holesterola (hiperholesterole-mija), kao i povećanja učestalosti i intenziteta koronarne bolesti. Kod umjerenog povećanja LDL holesterola, uz pri-sustvo drugih riziko faktora kao što su pušenje, hipertenzija ili šećerna bolest, značajno se povećava loš efekt LDL-a na napredovanje aterosklerotskog procesa.

Povišena koncentracija triglicerida u krvi, tj. hipertrigliceri-demija također povećava rizik od nastanka koronarne bolesti, ali slabije nego povećan nivo LDL holesterola. Epidemiološke studije pokazale su da kombinacija koncentracije triglicerida u krvi (veća od 2 mmol/L) i HDL-holesterola (niža od 1 mmol/L) predstavlja visok rizik za nastanak koronarne bolesti.

30 31

Dijabetičari često imaju hiperholesterolemiju, tj. poveća-nu količinu posebno aterogenih LDL-a. Kod njih je smrtnost od koronarne bolesti skoro je 10 puta veća u odnosu na oso-be bez manifestne šećerne bolesti.

Cilj tima porodične/obiteljske medicine je da ukupni holesterol bude manji od 4 mmol/L, LDL holesterol (ili loši holesterol) manji od 1,8 mmol/L, HDL holesterol (ili dobri holesterol) kod muškaraca veći od 1,0mmol/L, a kod žena veći od 1,2 mmol/L, dok trigliceridi treba da su manji od 1,7 mmol/L.

Aktivnosti tima porodične/obiteljske medicine:• obavlja edukaciju pacijenata o pravilnoj ishrani davanjem

usmenih i pismenih uputa o ishrani;• preporučuje uzimanje lijekova protiv povišenih vrijedno-

sti masnoća u krvi (statina) u tačno određenoj dozi za svakog pojedinog pacijenta, a koja je promjenjiva i ovisi o fazi liječenja;

• ako postoje potencijalne interakcije lijekova, ili su statini kontraindicirani, mogu se upotrijebiti niže doze alternativnih lijekova; tako se za pacijente koji ne podnose statine razma-traju drugi lijekovi, kao npr. fibrati, nikotinska kiselina ili rezin.

Praćenje medikamentoznog tretmana statinima ima sljedeće faze:• prije uključivanja statina potrebno je inicijalno (početno)

određivanje nivoa jetrenih enzima (transaminaza);• transaminaze treba ponovno provjeriti tri mjeseca nakon

uključivanja terapije statinom, zatim nakon 12 mjeseci, a poslije nije potrebno ukoliko nije klinički indicirano;

• pacijentima koji imaju povišene transaminaze (AST i/ili ALT), ali manje od 3 puta, neće se rutinski isključivati

terapija statinima. Postoje određeni uslovi i medicinski razlozi kada će doktor porodične/obiteljske medicine sta-tine isključiti i zatražiti konsultaciju specijaliste.

4. FIZIČKA AKTIVNOST

Pasivan život bez fizičkog opterećenja i aktivnosti izrazito se negativno odražava na zdravlje i predstavlja značajan rizik za obolijevanje od koronarne bolesti.

Cilj je ubrzani hod bar 30 minuta dnevno, 7 dana (mini-mum 5 dana) u sedmici!

Aktivnosti tima porodične/obiteljske medicine:Za sve pacijente će se napraviti procjena fizičke aktivnosti:• pacijente treba ohrabrivati da provode 30 do 60 minuta

srednje aerobične aktivnosti kao što su brza šetnja, koje se nadopunjuju svakodnevnim aktivnostima;

• preporučuje se medicinski nadzor kod fizičkih aktivnosti za visokorizične pacijente (pacijenti sa nedavnim napadi-ma angine pektoris ili nakon operacija na srčanim krvnim sudovima, te oni sa srčanim popuštanjem).

32 33

Slika 11. Bez fizičke aktivnosti teško se štitimo od nastanka koronarne arterijske bolesti

ZAPAMTITE: Osnovna razlika u životnim navikama da-našnjice i vremena prije dvjesto godina je danas izrazito pri-sutno smanjenje fizičkog naprezanja do nivoa znojenja. A tek na tom nivou postižemo pozitivne metaboličke procese sa iskorištavanjem masti i triglicerida, kada se koncentra-cija istih smanjuje na bezopasan nivo.

5. ISHRANA

Ishrana predstavlja važan kardiovaskularni rizik. Zasićene (loše) masne kiseline u ishrani povećavaju LDL holesterol u krvi, pa zamjena zasićenih masnih kiselina nezasićenim sni-žava LDL holesterol, a ne mijenja HDL holesterol. Zamjena masnih kiselina ugljenim hidratima smanjuje i LDL i HDL ho-lesterol. Kao dobre dijete prihvaćene su one koje imaju do-sta nezasićenih masnoća a malo zasićenih, ili one sa malom količinom zasićenih uz bogate kompleksne ugljikohidrate.

Zdrava ishrana smanjuje incidenciju obolijevanja od an-gine pektoris za 18%.

Smanjenje soli u ishrani smanjuje krvni pritisak, a voće i povrće holesterol u krvi. Dokazano je da povećan unos alko-hola povećava krvni pritisak, koncentraciju triglicerida i ma-snoća u krvi, pa time i rizik od nastanka koronarne bolesti.

Cilj je postići saradnju doktora i pacijenta u odabiru zdravog i ispravnog načina prehrane.

Aktivnosti tima porodične/obiteljske medicine:Za sve pacijente i članove njihovih porodica potrebno je dati usmena i pismena uputstva o načinu ishrane, koja se uskla-đuje sa lokalnim običajima i socio-ekonomskim statusom pacijenata; a pri tome je potrebno obratiti pažnju na:• smanjenje unosa soli na manje od 5 g dnevno; • povećanje unosa raznovrsnog voća (posebno kiselog) i

povrća, hljeba od integralnih žitarica, ribe i nemasnog mesa, ribljeg ulja i omega 3 masnih kiselina (“mediteran-ska dijeta“);

• unos masnoće ne bi trebao preći 30% energetskog uno-sa, a unos zasićenih masnoća ne bi trebao dostići 1/3 ukupnog unosa;

• smanjenje unosa alkohola na najviše dva standardna pića dnevno za muškarce i jedno standardno piće za žene.

6. MJERENJE I KONTROLA GOJAZNOSTI

Prema brojnim epidemiološkim istraživanjima, postoji linearni odnos između ukupne mase tijela i mortaliteta. Ri-zici za koronarna oboljenja rastu s povećanom tjelesnom težinom, jer se povećavaju krvni pritisak i masnoće u krvi a smanjuje tolerancija glukoze. Kao značajan predskazatelj angine pektoris označava se gojaznost centralnog tipa sa povećanjem intraabdominalnog masnog tkiva.

34 35

Slika 12. Zdrava hrana je obično neizgledna i neukusna

Cilj je da indeks tjelesne mase (ITM tj. odnos tjelesne površine i tjelesne težine) bude od 18.5 do 24.9 kg/m2; da obim struka kod žena bude manji od 85 cm, a za muškarce manji od 102 cm.

Aktivnosti tima porodične medicine:• preporučuje se redukciona dijeta;• početni tretman za sve sa povećanom tjelesnom težinom

i obimom struka je gubitak 10% od početne tjelesne teži-ne u narednih 6 mjeseci;

• razmotriti mogućnosti konsultacija sa nutricionistom.

PRESTANITE BITI DEBELI!!! Gojaznost je direktno po-vezana sa:• aterosklerotskim procesom (Anginom pektoris i infar-

ktom miokarda);• visokim krvnim pritiskom;• bolestima svih drugih krvnih sudova;• šečernom bolesti i drugim metaboličkim bolestima;• ubrzanom smrtnošću.

SAVJETI ZA ISHRANU!!!

zabranjeno dozvoljeno

bijeli hljeb, lisnato tije-sto, čips i slani štapići

1 kriška crnog hljeba (graham, zobeni, raženi), riža, integralna tjestenina

punomasna mlijeka (2,8% i 3,2%MM)

kiselo mlijeko, posna mlijeka (0,9% i 1,6%MM)

iznutrice, salame, svi proizvodi od svinj-skog mesa, paštete

sve ribe, piletina i puretina bez kože, teletina, nemasna janjeti-na i govedina (kuhane)

prženo povrće i prelive-no maslacem, kukuruz

svježe, sa maslinovim uljem ili kuhano bez masnoća

kikiriki, orasi, smokve, grožđe, hurme, bana-ne, grožđice, kandira-no voće, sušeno voće

limun, naranča, grejpfrut, man-darine, kisele jabuke, šljive, trešnje, lubenica, višnje, kupi-ne, borovnice, ribizle, breskve

svinjska mast, salo i loj maslinovo i druga biljna ulja

majoneza, kečap sol < 3g/dan, senf, biber, ocat, paprika

kolači svih vrsta, sladoled, palačinci, uštipci, tijesto prženo u maslacu i masti

makrobiotički kolači i oni sa vještačkim sladilom

alkohol, čokoladni na-pitci, kakao, sva pića sa dodatkom šećera

voda, mineralna voda, čaj i kafa bez šećera, voćni sokovi bez šećera

7. KONTROLA I LIJEČENJE ŠEĆERNE BOLESTI

Šećerna bolest (lat. Diabetes mellitus) je oboljenje koje se pojavljuje kod stanovništva svih socijalnih struktura u stopi

36 37

Slika 13. Loše životne navike su krivac prekomjerne tjelesne težine

od 2 do 6%. Ona je vezana s raznim oblicima koronarne bolesti, naročito kod žena. Gotovo polovina dijabetičara umire od bolesti srca. Samo smanjenje tolerancije glukoze predstavlja rizik od nastanka koronarne bolesti. Muškarci sa intolerancijom glukoze imaju 50% veći rizik od ubrza-nja koronarne bolesti u odnosu na muškarce sa normal-nim podnošenjem glukoze. U žena je taj rizik čak dvostruko veći. Smrtnost od koronarne bolesti kod dijabetičara ovi-snih o inzulinu skoro 10 puta je veća u odnosu na osobe bez šećerne bolesti.

Cilj je da laboratorijski nalazi budu u okvirima predviđe-nih zadovoljavajućih vrijednosti, npr. HbA1C manji od 6,0 %; šećer u krvi natašte manji od 6,0 mmol/L; poslije obroka kod šećerne bolesti tipa 1 (DM tip 1) šećer u krvi (ŠUK) tre-ba biti od 7,5 mmol/L do 9,0 mmol/L, a kod tipa 2 dijabe-tesa (DM tip 2) manji od 7,5 mmol/L.

Aktivnosti tima porodične medicine:• rano otkrivanje pacijenata sa povećanim kardiovaskular-

nim rizikom i određivanje njihove aktivnosti;• intenzivan rad na postizanju normalnih vrijednosti šećera

u krvi savjetima o ishrani, o stalnoj i doziranoj fizičkoj ak-tivnosti i o pravilnoj upotrebi lijekova.

Za sve pacijente sa šećernom bolešću obavezna je godiš-nja kontrola koja podrazumijeva preglede: • očnog dna,• ukupnog holesterola, njegovih frakcija (LDL i HDL) i tri-

glicerida,• bubrežnih funkcija,• EKG-a,• puni pregled stopala (inspekcija, temperatura, palpaci-

ja pulsacija, mjerenje gležanjsko-brahijalnog indeksa, površni i duboki senzibilitet upotrebom monofilamenta i zvučne viljuške, refleks Ahilove tetive).

Preporuke za granične vrijednosti lipida kod pacijenata sa šećernom bolešću i anginom pektoris drugačije su nego za druge pacijente, tj. kod ovih pacijenata:• ukupni holesterol treba da je manji od 4,0 mmol/L• LDL holesterol manji od 1,8 mmol/L• HDL holesterol kod muškaraca veći od 1,0mmol/L, a kod

žena veći od 1,2mmol/L• trigliceridi treba da su manji od 1,7 mmol/L.

U svim stanjima pogoršanja bolesti obavezan je multi-disciplinarni pristup liječenju (rad dijabetologa, kardiologa, angiologa, vaskularnog hirurga).

8. SOCIO-EKONOMSKI STATUS I KVALITET ŽIVOTA PACIJENATA I UTICAJ PORODICE

Cilj je ispitati uticaj bolesti na kvalitet života pacijenta (isto-vremeno ispitivanje bolesti i bolesnosti), ali i uticaj nepovolj-nih socio-ekonomskih okolnosti i loš kvalitet života pacijena-ta na razvoj ili pogoršanje bolesti.

Aktivnosti tima porodične medicine je da se utvrdi:• socio-ekonomski status,• prisustvo stresa,• psihičko stanje pacijenta (depresija, anksioznost),• saradnja u tretmanu i mogućnost kupovine određenih

lijekova,• po potrebi uključiti socijalnog radnika i službu za socijalni rad.

38 39

9. IMUNIZACIJA

Cilj i aktivnosti tima porodične medicine:• preporučiti i obezbijediti svim pacijentima sa stabilnom

anginom pektoris vakcinaciju protiv sezonske gripe jed-nom godišnje i pneumokoka jednom u pet godina.

ČETVRTA ETAPA: TRETMAN SPECIJALISTE INTERNE MEDICINE

Nakon što se iscrpe sve mogućnosti prevencije i smanjenja riziko faktora, kao i djelovanja uobičajenih lijekova, dokto-ri porodične/obiteljske medicine će vas uputiti na daljnje konsultacije kod specijaliste interne medicine slijedeći smjernice za upućivanje pacijenata sa anginom pektoris na sekundarni i tercijarni nivo zdravstvene zaštite, i to u sljedećim slučajevima:• Kada pacijenti ne reaguju na medikamentoznu terapiju,

tj. kada su simptomi loše kontrolisani uobičajenim lijeko-vima (bezuspješna upotreba nitroglicerol lingvaleta više od 2 puta sedmično).

• Kada se fizikalnim pregledom na grudima pronađe/u šum/ovi sumnjiv/i na određene promjene na srčanom/im zalistku/cima.

• Pacijenti sa nestabilnom anginom (bol na minimalni napor, bol koji se javlja u mirovanju, bol koji ih često budi noću, an-ginu koja brzo napreduje usprkos medikamentnoj terapiji).

Specijalista interne medicine će ponovno tražiti od vas podrobne informacije o bolesti, o faktorima rizika, o porodič-nim bolestima (tzv. anamnestički podaci), pa će nakon sveo-buhvatnog uvida u podatke iz prethodnih zdravstvenih deša-vanja napraviti internistički pregled, tj. metodama fizikalnog

pregleda doći će do općeg uvida u vaše kliničko stanje. To podrazumijeva pregled prema medicinskim internističkim postulatima i ima svoju metodologiju, čiji bi opis prevazišao obim i interes ovog priručnika. Nakon mjerenja pulsa i priti-ska, internista će napraviti i ponovni EKG snimak, koji će us-porediti s prethodno napravljenim EKG snimcima, i pri tome procijeniti ima li među njima razlike, osobito ako je neki od EKG zapisa izveden pri pojavi bola u grudima. Uzimajući u obzir sve prethodne preglede, usaglašava se strategija dalj-nje obrade bolesti. Dogovaraju se neophodni laboratorijski nalazi i njihov opseg, ponovna EKG kontrola i podešavanje terapije lijekovima kako bi se pružila mogućnost za stabili-zaciju simptoma. Istovremeno, pacijentu se savjetuje kako da hitro reaguje u slučaju ponovnog iznenadnog jakog bola u grudima. Prema procjeni interniste, kardiolog će uraditi ultrazvuk (UZ) srca i ergometrijski test, koji zorno ukazuju na eventualne tegobe koje bi bile izazvane vještačkim opte-rećenjem srca a kontrolisane stalnim monitoringom pulsa, krvnog pritiska i EKG zapisa.

PETA ETAPA: TRETMAN KARDIOLOGA

Nakon što je specijalista interne medicine iscrpio mogućno-sti dijagnoze koronarne arterijske bolesti, a nakon dužeg ili kraćeg perioda pokušaja liječenja specijalističkim medicin-skim postupcima, te pošto je ustanovio da sve do tada po-duzete mjere nisu rezultirale olakšanjem kliničkih tegoba i smirivanjem pacijentovih simptoma − odlučuje da pacijenta pošalje kardiologu.

Nakon kratkog upoznavanja sa svim dotadašnjim postup-cima, metodama i načinima liječenja, kardiolog će planirati daljnje postupke u obradi pacijenta i načine kako bi se došlo

40 41

do konačnog rješenja − do izlječenja ili liječenja pacijenta od kardiovaskularne bolesti.

Nakon pregleda dotadašnjih nalaza, fizikalnih i labora-torijskih, kardiolog će napraviti uvid u sve ranije napravlje-ne EKG zapise, eventualno već obavljene ergometrije (jer se ova metoda, kao i ultrazvuk srca, može raditi i na nivou specijaliste interne medicine), te sve druge urađene spe-cijalističke i subspecijalističke konsultacije. Kardiolog će se tako u kratkom vremenskom periodu upoznati s paci-jentom i pružiti mu, što je moguće prije, trajno rješenje za anginalne tegobe.

Kardiolog će dalje uraditi ultrazvučni (UZ) pregled srca, tj. ehokardiografiju (ili ga ponoviti); to je neinvazivna meto-da kojom se pomoću ultrazvučnih talasa prikazuju srčane strukture (srčani mišić, zalisci, osrčnica i izlazišta velikih krv-nih sudova), a doplerskim studijama utvrdit će funkcionalne smetnje u pritiscima i protocima krvne struje prilikom prola-ska krvi kroz različite srčane strukture. Nakon UZ srca stekli su se uslovi da se uradi (ili ponovi) ergometrijski test.

Ergometrijski test je izrazito važan i gotovo nezaobilazan u nizu pretraga kojima se dokazuju anginozne tegobe i nji-hov uzrok, ali ima i određene kontraindikacije, koje se veći-nom mogu otkriti prethodnim kliničkim i ehokardiografskim (ultrazvučnim) pregledom.

Ergometrijski test predstavlja kontrolisani test tjelesnog opterećenja. Provodi se uvijek uz registraciju elektrokardio-grama (EKG-a) i srčane frekvencije, kao i mjerenje krvnoga pritiska. Test se uobičajeno izvodi na aparatu sa pokretnom trakom. Tako se svakodnevna fizička aktivnost, tj. hodanje uz angažovanje velikih mišićnih grupa (dostizanjem maksimal-ne vrijednosti potrošnje kiseonika), koristi kao dijagnostičko pomagalo. Iako se ergometrija izvodi i bicikl-ergometrom,

pokretna traka je mnogo prirodnija za procjenu funkcional-nog stanja kardiovaskularnog sistema tokom opterećenja.

U praksi se izvodi tako da vam se u kabinetu za ergome-triju (gdje su podešeni temperatura i vlažnost zraka) nakon što skinete odjeću postavljaju elektrode (kao za snimanje običnog EKG-a), te se mjeri tjelesna težina i visina, početni krvni pritisak i puls. Zatim vam se objasni čitava procedura koja će uslijediti, a sastoji se od odmjerenog hodanja po po-kretnoj traci uz pogled usmjeren ravno naprijed i uz stalnu

42 43

Slika 14. Test opterećenja (ergometrija) prije interventnog kardiološ-kog zahvata

komunikaciju pacijenta i doktora. Pacijent sve vrijeme prati svoje senzacije, tj. stanje svojih osjetila, i o njima obavješta-va medicinsku sestru i doktora, a oni prate parametre pulsa i pritiska, te krivulju EKG-a. Iz njihove međusobne saradnje proizaći će rezultat testa, koji će doktoru pomoći da donese (u najvećem broju slučajeva) zaključke o težini angine pekto-ris i o mogućoj opasnosti od pojave skorog srčanog infarkta. Opisivanje detalja i mogućih komplikacija ove metode preva-zilaze nivo ovog priručnika.

Rezultati ergometrijskog testa mogu: • jasno ukazivati na postojanje angine pektoris i koronarne

arterijske bolesti;• biti sumnjivi, tj. ukazivati na granične promjene koje se

ne mogu sa sigurnošću tumačiti ni kao koronarna arterij-ska bolest niti kao negativni;

• biti negativni, i tada se s velikim procentom sigurnosti može potvrditi da tegobe koje postoje kod pacijenta nisu anginozne tegobe.

ZAPAMTITE!

U cijelom toku liječenja angine pektoris pridržavajte se doktorskih savjeta i propisanih lijekova, te higijensko-dije-tetskih mjera. Doktorske preporuke imaju jedinstvenu me-dicinsku strategiju koja je u skladu sa nivoom zdravstve-ne skrbi, pa nije poželjno da samoinicijativno uključujete raznorazne higijensko-dijetetske pripravke ili neprovjerene biljne preparate, ponekad čak i “narodnu mješavinu bilja-ka koja je nekome već pomogla“(?!) − a tek nakon što ste upotrijebili tu mješavinu, postavljate pitanja u smislu: ima li štetnih posljedica zbog miješanja takvih pripravaka i pro-pisanih lijekova!

Rezultati ergometrijskog testa, bez obzira na iskustvo kardiologa, mogu biti neodređeni i sumnjivi, tj. mogu uka-zivati na granične promjene koje se ne mogu sa sigurnošću tumačiti ni kao koronarna arterijska bolest niti kao njeno nepostojanje. Tada u praksi preostaje nekoliko mogućnosti:• dobutamin stres ehokardiografski test, • perfuziona scintigrafija miokarda,• višeslojni koronarni CT.

PRINCIPI DOBUTAMIN STRES EHOKARDIOGRAFSKOG TESTA

Ovo je metoda u kojoj se tokom ultrazvučnog pregleda srca pacijentu daje lijek dobutamin (ili drugi slični lijekovi) ven-skim putem, te na taj način vještački, tj. lijekom izazivamo ubrzanje rada srca i otežanu dopremu krvi srčanom zidu (ishemija srčanog mišića) koji ishranjuje promijenjena (dje-limično ili potpuno zapušena) koronarna (srčana) arterija. Ova ishemija srčanog mišića tokom ehokardiografskog (ul-trazvučnog) pregleda putem povećanja potrebe srčanog mi-šića za kisikom može se, osim lijekovima, izazvati i tjelesnim opterećenjem. To opterećenje se može izazvati neposredno prije ili u toku pregleda ultrazvukom, kada se bicikl-ergome-tar pokreće u ležećem položaju.

Kada nastupi ishemija srca, pacijent osjeti bol u grudima (angina pektoris), a na ultrazvučnom prikazu vide se pro-mjene u kretanju pojedinih zidova uzrokovane ishemijom sr-čanog mišića. Kardiolog uspoređuje ultrazvučne slike prije, tokom i poslije testa, prepoznaje koji je srčani zid promijenio pokrete, a odatle i pretpostavka o promjeni lumena koronar-ne (srčane) arterije odgovorne za ovakve ishemične promje-ne, tj. za pojavu bola u grudima − angine pektoris.

44 45

PERFUZIONA SCINTIGRAFIJA MIOKARDA

Perfuziona scintigrafija miokarda (PSM) je dijagnostička teh-nika koja omogućava istovremeno ocjenu srčane funkcije i mogućnosti srčanih ćelija da iskorištavaju dopremljeni kisik i hranjive materije. Ne ulazeći u pojedinosti ove vrlo sofisticirane metode, možemo zaključiti da PSM procjenjuje različita pato-loška stanja srca na ćelijskom nivou, počevši od koronarnog arterijskog oboljenja, kardiomiopatija, pa do poremećaja u pokretanju srčanog mišića i otkrivanja tzv. “uspavanog“ mio-karda (tj. srčanog mišića koji bi se “probudio“ ako bi mu se pra-vovremeno dopremila krv bogata kisikom i hranjivim tvarima).

njeno izvođenje potreban obučen medicinski kadar, skupa oprema i potrošni materijal. U našim uslovima − i pored svih navedenih poteškoća − ova metoda se radi rutinski.

Ukoliko ove metode ne budu dovoljne (npr. pojave se atipič-na klinička slika, sumnjiv ergometrijski ali i dobutaminski stres test i scintigrafija srčanog mišića, potom i prevelika zabrinutost pacijenta), to predstavlja razlog da multipliciramo više testova i ispitivanja kako bismo došli do preciznijih rezultata, pa kardio-log ima mogućnost da uradi i tzv. višeslojni koronarni CT (engl. Multi-Slice CT − MSCT), na kojem se konačno mogu direktno vidjeti koronarni (srčani) krvni sudovi i promjene na njima.

VIŠESLOJNI KORONARNI CT

Uvođenje višeslojnog CT skenera još 1991. godine bio je podsticaj za ubrzan razvoj radiološke tehnologije, tako da danas raspolažemo aparatima sa 64 detektora, ponekad sa 128, pa čak i s 256 detektora. Time se omogućava bolja prostorna i vremenska vidljivost traženih promjena na srča-nim krvnim sudovima. Zahvaljujući ovakvom napretku sada je moguće napraviti koronarografiju neinvazivnog tipa.

Pored testa opterećenja i dobutaminskog testa, ova me-toda u potpunosti razotkriva uzroke angine pektoris, ali je za

46 47

Slika 15. Primjer nalaza scintigrafije miokarda

Slika 16. Višeslojni koronarni CT predstavlja neinvazivnu koronarografiju

Kada sve potrebne dijagnostičke pretrage ukažu na mo-guće promjene na koronarnim krvnim sudovima, kardiolog svoje zaključke predstavlja interventnom kardiologu; ako za-jednički zaključe da je pacijentu potrebna daljnja invazivna obrada i eventualno interventno kardiološko liječenje, paci-jent prelazi u nadležnosti interventnog kardiologa.

ŠESTA ETAPA: TRETMAN INVAZIVNOG KARDIOLOGA

Ukoliko su, kako je rečeno, sve dijagnostičke pretrage uka-zale na moguće promjene koronarnih krvnih sudova, inter-ventni kardiolog će zakazati pregled pacijenta, tokom kojeg će steći uvid u sve do tada urađene pretrage i još jednom ustanoviti je li potrebno (ili nije!) da se uradi invazivna dija-gnostička i/ili interventna kardiološka procedura. Pacijentu će razjasniti sve postupke tokom interventnog zahvata, te potencijalne koristi i poteškoće koje mogu proizaći nakon ka-teterizacione procedure. Istovremeno, pacijent dobiva upute o postupku predaje potrebne medicinske dokumentacije i prijemu u medicinsku ustanovu u kojoj se može uraditi kate-terizacioni zahvat.

Podrobnije ćemo opisati šta slijedi u kateterizacionom postupku. Nakon što dođete u bolnicu, predate uputnicu i smjestite se u bolesnički krevet, doktor će uzeti vašu podrob-nu anamnezu, tj. sve podatke potrebne kako bi se ukratko i efikasno opisala bolest zbog koje ste primljeni u bolnicu.

Anamnestički podaci korisni su zbog što boljeg upozna-vanja sa trenutnim tegobama. Historija bolesti pored tegoba mora sadržavati i podatke o ranije preležanim bolestima, a posebno o eventualno preležanom srčanom infarktu, even-tualnoj prethodnoj operaciji na srcu ili srčanim krvnim sudo-

vima. Bitno je utvrditi da li je pacijent liječen u bolnici zbog srčanog popuštanja, ima li izražena srčana preskakanja ili druge poremećaje srčanog ritma (aritmiju), ima li podataka o bolestima srčanih zalistaka, da li je nekada ranije urađena srčana kateterizacija, a ako jeste, je li bilo ikakvih komplika-cija tokom te prethodne procedure. Za izvođenje pretrage veoma je važan podatak ima li pacijent visok krvni pritisak, je li imao moždani udar, ili bubrežno zatajenje, ili hronični bronhitis, šećernu bolest i druge hronične bolesti.

Prije izvođenja pretrage izuzetno, čak ekstremno je važ-no imati podatke o alergijskim reakcijama na anestetike (lokalne ili opće), na kontrastna radiološka sredstva (zato je podatak o prethodnim radiološkim i kardiološkim invazivnim pretragama izrazito značajan), antibiotike ili druge medika-mente, a potom i na faktore životne okoline i drugo. Poseb-no izdvajamo eventualnu alergiju na acetilsalicilnu kiselinu (ASK) i u posljednje vrijeme sve više prisutnu rezistenciju (otpornost) na klopidogrel − jer ukoliko se interventni kardi-olog odluči za širenje koronarnog krvnog suda, ovakve vrste alergije mogu biti zapreka izvođenju interventnog kateteriza-cionog zahvata.

Disfunkcija jetre, česta krvarenja različite naravi, poseb-no krvarenje iz probavnog trakta, podaci o ranijim operacija-ma, astmi ili ekcemu, te ranije postavljene kontraindikacije za trombolitičku terapiju − sve su to veoma značajna stanja s kojima invazivnog kardiologa treba obavezno upoznati pri-je zahvata. Nakon uzete podrobne anamneze uobičajeno je odmah pregledati pacijenta jednostavnim medicinskim teh-nikama kao što je fizikalni pregled.

Fizikalni pregled po samom dolasku u bolnicu podrazu-mijeva mjerenje visine i težine, klinički pregled cijelog tijela, glave i vrata, grudnog koša, zatim posebno slušanje srčanih

48 49

tonova i otkrivanje eventualnih srčanih šumova. Potom se slušaju plućna polja, odvajaju fiziološki od patoloških feno-mena, mjeri se krvni pritisak, obavi se pregled krvnih sudova nogu i ruku te provjerava njihovih pulsacija, a uradi se i kom-pletan pregled trbuha.

Napravi se i EKG i RTG snimak srca i pluća ukoliko ranije nije dostavljen. Ehokardiografski i ergometrijski test (tj. test opterećenja) urađen je već ranije, a pri dolasku u bolnicu do-nose se na uvid. Ukoliko ima ikakvih nejasnoća, svi se nalazi mogu ponoviti nakon dolaska u bolnicu.

ZAPAMTITE!

U cijelom toku liječenja angine pektoris radili ste određe-ne pretrage koje imaju logički smisao i u cijelosti otkrivaju vašu bolest. Zato je prilikom dolaska u bolnicu potrebno da donesete sve svoje dotadašnje nalaze. Nema svrhe da vaši medicinski nalazi budu kod kuće, a vi se nalazite u bolnici!

HITNI PRIJEM ILI TRETMAN AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA

Postoji veza između hitne pomoći, centra urgentne medicine i interventnog kardiologa. Ova veza zadužena je za rješava-nje trećeg problema iz našeg početnog grafikona, koji ponov-no prikazujemo.

Očigledno, vrijeme od prvog kontakta do dolaska u kateteri-zacioni laboratorij izuzetno je važno. Ono zavisi od svih prethod-nih faza, a osobito od prvog poziva za hitnu medicinsku pomoć i od udaljenosti mjesta stanovanja (ili mjesta gdje se pacijent na-lazi) do postojećeg kateterizacionog laboratorija koji može pru-žiti usluge dvadeset četiri sata sedam dana u sedmici (24/7).

Dobro organizovana medicinska služba posjeduje ovakve kateterizacione laboratorije; za njihovu organizaciju potrebni su skupa oprema, potrošni materijal, a prije svega dobro obu-čen i iskusan tim interventnih kardiologa koji mogu zaustaviti proces akutnog infarkta srca još u njegovom nastanku ili toku.

Pored ove mreže za zbrinjavanje KV bolesnika sa nesta-bilnom anginom pektoris ili akutnim infarktom, važno je da se ekipa hitne medicinske pomoći koja prevozi pacijenta i liječi ga tokom transporta ispravno opredijeli u kojem prav-cu će liječenje pacijenta krenuti. Ako odluče da pacijent ide u bolnicu u kojoj nema mogućnosti za primarnu katete-rizaciju srca, onda će ovaj postupak biti urađen naknadno, nakon dužeg vremena − a u sadašnjem trenutku na taj za-hvat se čeka i po nekoliko mjeseci. U međuvremenu, speci-jalisti će (pošto se radi o akutnom infarktu srčanog mišića) ordinirati terapiju kojom će pokušati da otope novonastale trombe u koronarnim (srčanim) krvnim žilama − to se zove fibrinolitička terapija. Pojedinosti o terapeutskim postup-

50 51

Slika 17. Tri nivoa problema i rješavanja cjelokupnosti zdravstvenog problema svih oblika angine pektoris

cima tokom akutnog infarkta miokarda prevazilaze opseg interesa ovog priručnika. Znači, svi odgovori na ovom nivou leže u dobroj organizaciji medicinske skrbi i prakse.

Na stranicama koje slijede opisujemo postupke u katete-rizacionom laboratoriju, koji su slični i kada se radi o primar-nom kateterizacionom zahvatu (kad još infarkt srca traje) i kada se radi o odgođenom kateterizacionom zahvatu (neko-liko sedmica poslije).

ŠTA SE DEŠAVA KADA DOĐETE U BOLNICU RADI INVAZIVNE KARDIOLOŠKE PROCEDURE − KATETERIZACIJE SRCA?

Nakon što ste primljeni u bolnicu, ponovo će biti urađene labo-ratorijske pretrage neophodne za izvršenje srčane kateterizaci-je. Ovdje naglašavamo potrebu provjere bubrežnih i jetrenih te-stova, ali i kompletne krvne slike, kao i vrijednosti šećera u krvi.

Smješteni ste u bolesnički krevet, uzeti su prethodni po-daci o vašoj bolesti, pregledani su raniji medicinski nalazi i dokumentacija koja može biti od pomoći za ovu intervenciju, a mi otvaramo bolesničku listu i pripremamo se za izvođenje invazivne kardiološke procedure.

Vadi se krv za potrebne laboratorijske pretrage i uvodi se jedna plastična uvodnica (braunila) u neku od dostupnih lijevih podlaktičnih vena (jer bi uvodnica u podlaktičnoj veni sa desne strane smetala tokom procedure) i obriju se obje preponske regije (brijanje prepona može se obaviti u kućnim uslovima ako je to pacijentu ugodnije, a nakon prijema se samo provjerava kako je to učinjeno).

Na dan prijema u bolnicu nastavljate redovno uzimanje svojih ranije određenih lijekova. Noć prije intervencije može vam se dati blagi sedativ kako bi se smanjila nervna nape-

tost. Sedativ se daje i prije kretanja na samu proceduru, ali nikad u tolikoj dozi da u toku procedure zaspite: vaša sa-radnja u toku interventne procedure je neophodna, jer sve eventualne promjene koje osjetite tokom procedure treba da nam pravovremeno kažete kako bi se problemi preduprijedi-li, a procedura bezbjedno dovela do kraja.

Potrebno je posebno naglasiti obavezu uzimanja table-ta acetilsalicilne kiseline (ASK) od 100 mg (aspirin, andol, bospyrin, acisal, acetisal); ukoliko ih pacijent nije uzimao do prijema u bolnicu, jedan dan prije procedure ordinira se ASK 325 mg/24 h.

POTPISIVANJE INFORMISANE SAGLASNOSTI

Prije samog izvođenja kateterizacionog zahvata, a nakon što su obavljene sve pripremne radnje, i nakon što ste se vi kao pacijent putem dostupnih, već ranije objavljenih vodiča za pacijente upoznali s pojedinostima dijagnostičkog i interven-tnog kateterizacionog zahvata, potrebno je da lično postavi-te sva eventualna pitanja u vezi s medicinskim postupkom. Na kraju, kad ste potpuno obaviješteni o proceduri, potpisu-jete saglasnost za izvođenje medicinskog postupka, koja će vam se u obliku formulara ponuditi na potpis. Nakon toga medicinska dokumentacija je kompletirana, a izvođenje sr-čanog kateterizacionog zahvata može početi.

IZVOĐENJE SRČANOG KATETERIZACIONOG ZAHVATA

Invazivna kardiološka procedura određena je, prije svega, te-žinom pacijentove bolesti, iskustvom interventnog kardiologa i mogućnostima lakšeg i bržeg manipulisanja kateterima, kao

52 53

i kvalitetom samih katetera i svih ostalih pomagala, bilo da se radi o dijagnostičkoj ili interventnoj kardiološkoj proceduri.

Za izvođenje srčanog kateterizacionog zahvata postoji nekoliko pristupa; najuobičajenija su dva: • femoralni pristup (preko krvnih sudovi u preponama), i• radijalni pristup (preko krvnih sudova na ručju).

pona se dezinfikuju jodnim sredstvom za dezinfekciju, a pa-cijent se prekrije sterilnim prekrivkama tako da mogućnost unosa infekcije bude minimalna.

Nakon što kanališemo krvni sud uvodnicom, nastavljamo s uvođenjem katetera (kateteri su plastične tube provodnice, 100-125 cm, dovoljno duge da se iz prepone dođe u područ-je grudi, tj. u udaljena mjesta izlazišta srčanih krvnih sudova, i da se tako prenesu kontrastno sredstvo i sva druga poma-gala kako bi se izvela intervencija na koronarnom krvnom sudu) kojim prikazujemo krvne sudove srca (lijevu i desnu koronarnu arteriju), odnosno prikazujemo lijevu srčanu ko-morsku šupljinu kontrastnim sredstvom (ventrikulografija) i, eventualno, najveći izvodni krvni sud, tj. aortu (aortografija).

Femoralni pristup je najčešći; upražnjava se (zavisno od centra do centra) u oko 90% procedura. Desna i lijeva pre-

Pošto rendgenski, kontrastom prikazujemo koronarne krvne sudove i otkrivamo aterosklerotske promjene na nji-ma, mjesta njihovog potpunog ili djelimičnog začepljenja, te mjesta njihovog mogućeg spazma (dovoljno dugog i snaž-nog stiska mišićnog dijela koronarne arterije koji može da uzrokuje bol u grudima), na taj način otkrivamo i postojanje

54 55

Slika 19. Prikaz lijevog i desnog koronarnog krvnog suda. Strelice po-kazuju značajna suženja.

Slika 18. Izvođenje kateterizacionog zahvata i njegovi rezultati

obilaznog krvotoka, tj. postojanje kolateralne cirkulacije i urođenih srčanih promjena (anomalija) na krvnim sudovima srca. Tako određujemo veličinu i značaj svake stenoze (suže-nja) koronarnih krvnih sudova, a nakon toga odlučujemo o načinima daljnjeg liječenja pacijenta.

Naime, od težine promjena na krvnom sudu zavisi hoće-mo li se odlučiti za produženje procedure u interventnu kar-diološku dilataciju i stentiranje promijenjenog krvnoga suda (tj. postavljanje metalne mrežice), ili ćemo pacijenta predsta-viti kardiohirurgu radi odluke o kardiohirurškoj intervenciju, tj. o postavljanju aortokoronarne premosnice (engl. bypass).

Ukoliko smo proceduru obavili u roku sedam dana od prethodne, onda je poželjno da je vršimo na femoralnoj arte-riji u drugoj preponskoj regiji.

Radijalna tehnika upotrebljava arterije ručja i druga je najuobičajenija tehnika pristupa koronarnim krvnim sudovi-ma i srčanim šupljinama. U nekim centrima ovo je metoda izbora. Ipak, koristi se u samo 5 do 10% svih invazivnih kar-dioloških procedura. Obično se praktikuje onda kada je fe-moralni pristup nemoguć, ili je izrazito neugodan. Tehnički se izvodi kao i femoralni pristup, samo što se radi o manjem pro-mjeru arterije i o radiološki neugodnijoj poziciji za operatora.

U trenutku kad završimo proceduru potrebno je izvadi-ti uvodnicu iz radijalne arterije. Kompresiju obično vršimo kratko, manuelnim pritiskom, a potom i specijalno obliko-vanom plastičnom napravom u obliku narukvice (manžete), kojom vršimo pritisak i zaustavljamo krvarenje iz radijalne arterije na ruci. Manžeta se napuni zrakom koji se, opet, po-pušta svakih nekoliko minuta, sve dok se naprava potpuno ne skine. Pacijentu se nakon toga ručni zglob lagano previje zavojem, a šaka, odnosno korišteni zglob ne koristi se aktiv-no najmanje šest sati nakon procedure.

Najčešći razlozi za zahvat radijalnom tehnikom su:• periferne vaskularne bolesti, • insistiranje pacijenta,• izrazita izvijuganost koronarnih arterija, i• potreba za kontinuiranom antikoagulantnom terapijom.

Ukoliko težina promjene krvnoga suda to dozvoljava, dija-gnostičku kateterizacionu metodu, tj. koronarografiju ćemo, uz saglasnost pacijenta, nastaviti u interventni kardiološki zahvat širenja suženog koronarnog krvnog suda (PTCA), uz gotovo redovno postavljanje metalne mrežice (stenta) na mjestu suženja.

ANGIOPLASTIKA

Ukoliko je lezija na krvnom sudu pogodna za interventnu kardiološku proceduru, interventni kardiolog predlaže da se odmah, kao nastavak dijagnostičke invazivne proce-dure, uradi intervencija kojom će se pacijentu/pacijentici pokušati u istom postupku riješiti problem zbog kojeg je primljen/a u bolnicu.

Taj produžetak procedure naziva se angioplastika (puni naziv je PTCA − perkutana transluminalna koronarna an-gioplastika). Iako se PTCA najčešće radi u produžetku dija-gnostičke invazivne procedure, ona se može uraditi i nakon izvjesnog vremena od prve dijagnostičke procedure. U tom slučaju punkcija i pristup koronarnim krvnim sudovima iden-tični su kao kod dijagnostičke procedure, tj. koronarografije.

PTCA se izvodi kateterom nešto većeg promjera, jer se kroz isti provlače potrebne žice i baloni pomoću kojih se širi krvni sud. Na isti se način uvodi i metalna mrežica − stent. Stent se širenjem balona na kojem se nalazi utisne u unu-trašnjost krvnog suda i tu ostaje do kraja života.

56 57

Kod približno jedne trećine uspješno izvedenih dilataci-ja (PTCA) može se s vremenom (obično u toku 3 do 6 mje-seci) pojaviti ponovno suženje na istom mjestu; to se zove restenoza (ponovna stenoza, tj. ponovno suženje krvnog suda). Kako bi se smanjile šanse za pojavu restenoze, in-terventni kardiolog u toku same angioplastike može paci-jentu preporučiti još jednu proceduru, koja se zove implan-

tacija (ugradnja) koronarnog stenta, tj. metalne mrežice ili upornice što će, uz saglasnost pacijenta, i učiniti u istom zahvatu ako procijeni da je potrebno. Iskustva su pokazala da upotreba stenta smanjuje učestalost restenoze i pobolj-šava uspjeh angioplastike.

STENT

Koronarni stent je mala mrežasta čelična tuba koja se uvodi u arteriju na balon kateteru. Manevrišući kateterom, speci-jalist postavi balon na kojem je stent na mjesta suženja i pažljivo napuše balon. Širenjem balona praktično se stent utisne u unutarnji zid arterijskog koronarnog krvnog suda. Poslije se balon ispuše i izvuče, a stent ostaje trajno na mje-stu ugradnje i drži arteriju otvorenom, što se dokazuje s ne-koliko novih radioloških prikaza postignutog (novog) lumena arterijskog, proširenog (dilatiranog) i stentiranog krvnog suda (vidjeti sliku 19 na str. 52).

IMA LI RAZLIČITIH VRSTA KORONARNIH STENTOVA?

Iskustvo je pokazalo da koronarni stent ipak ima relativno kratko vrijeme od nekoliko godina ukojem obezbjeđuje pot-puno očuvan lumen arterije prije nego što započne navedeni proces ponovnog zatvaranja stenta plakovima – restenoza. Zbog toga su obavljena mnoga istraživanja u borbi protiv po-novnog zatvaranja već proširenog krvnog suda (PTCA), ili već postavljene metalne mrežice (stenta). Kao rezultat tih istra-živanja nastali su tzv. citostatikom obloženi stentovi (engl. DES - Drug eluting stents): to su metalne mrežice obložene citostatikom, tj. lijekom koji se postepeno otpušta, a koristi

58 59

Slika 20. Shematski prikaz ugradnje stenta i proširenja koronarne arterije

se za smanjenje rasta i razvoja stanica u aterosklerotskom plaku i oko njega, pa posljedično dolazi do zaustavljanja ili usporavanja procesa ponovnog zapušenja postavljenog stenta, tj. restenoze). Posebno dobre rezultate pokazali su tzv. Xience V i Xience Prime (Abbott Scientific) stentovi, koji imaju znatno manje štetne pojave u odnosu na duge sten-tove obložene citostatikom; ovaj drugi posebno je dobar kod dugih i izvijuganih promjena. U posljednje vrijeme pojavljuju se i stentovi kod kojih je metalna mrežica zamijenjena bio-apsorbilnim materijalom, što znači da se tokom vremena apsorbuje ili, jednostavnije rečeno, razgrađuje.

DES stentovi su osjetljivi na proces restenoze u prvih nekoliko mjeseci od njihovog postavljanja, pa su u upotrebi lijekovi koji pomažu da DES stent ostane nezapušen. To su lijekovi koji se daju u kombinaciji: prvi se lijek uzima na usta i zove se klopidogrel od 75 mg, koji se u ovom trenutku upo-trebljava tako da pacijent uzme neposredno prije, u toku ili odmah nakon procedure ukupno 600 mg klopidogrela (tj. od pacijenta će se zahtijevati da popije 8 tableta klopidogre-la po 75 mg neposredno prije ili odmah nakon procedure), a u toku je registracija tableta od 300 mg klopidogrela, pa će se prije procedure uzimati samo dvije takve tablete). Isti lijek se uzima 1x75 mg/24h još godinu dana.1 Kombinacija ovog lijeka i ranije navedenog aspirina od 100mg/24h izuzetno je poželjna, tako da se oba lijeka neprekidno uzimaju godinu dana, a potom samo ASK doživotno.2 Treći izuzetno važan lijek za usporavanje procesa ateroskleroze dolazi iz grupe

1 U toku su istraživanja koja će dokazati potrebu uzimanja dnevne doze Clopidogrel-a od 2x75mg/24h.2 Posebno ističemo ASPIRIN PROTECT koji je prilagođen pacijentima sa želučanim i tegobama probavnog trakta.

60

hipolipemijskih lijekova (statina), tj. lijekova koji smanjuju vrijednosti lipida (masnoća) u krvi i dovode do stabilizacije aterosklerotskih plakova, koji se također uzimaju jednokrat-no od 20-80mg, a to je obično simvastatin.3

ŠTA SE DEŠAVA NAKON UGRADNJE KORONARNOG STENTA?

Još u kateterizacionom laboratoriju dopunjava se prethodna medikamentozna terapija i bilježe se podaci o vašem sta-nju nakon ugradnje stenta. Do povratka u sobu na nekoliko sati bit ćete premješten/a u koronarnu ili postkoronarnu je-dinicu. U to vrijeme uvodnica će neko vrijeme biti prisutna u preponskoj arteriji; potom će je osoblje izvaditi, a mjesto uboda će biti komprimirano (pritisnuto rukama operatera) dok ne prestane krvarenje (10-15 minuta). Arterija se može specijalnim pomagalima zašiti, što omogućava ubrzano za-cjeljivanje mjesta punkcije i raniji odlazak kući, ali i znatno povećava troškove invazivne procedure. Medicinske sestre će u roku 6-12 sati poslije intervencije putem monitora pra-titi vaš srčani ritam i krvni pritisak i često će kontrolisati mje-sto uboda u arteriju zbog mogućeg krvarenja.

U tom periodu ćete mirovati i popiti određenu količinu ne-zaslađene tekućine (obično vodu, mineralnu vodu ili ledeni čaj, od 500 do 1500 ml), ali predviđena količina tekućine zavisi od vrste bolesti i obično nije veća od 2 do 4 čaše mjere 2 dl.

3 STATINSKI preparat (Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin) je izu-zetno bitan lijek koji ne samo da smanjuje nivo holesterola i triglicerida u krvi nego i stabilizuje aterosklerotske plakove u unutrašnjosti krvnih sudova. Postoje još i drugi tzv. pleiotropni efekti, koji se sve više istra-žuju. Osim za kontrolu jetrenih enzima, ovi se lijekovi bez bojazni mogu gotovo neprekidno uzimati, a njihovo poželjno djelovanje je tim bolje.

63

Tako će se kontrast koji ste primili tokom pretrage brže izlučiti preko bubrega i izmokriti.

Kad se vratite u bolesničku sobu, možete slobodno jesti, piti i primati posjete. Prvih dana nakon ugradnje stenta vaše tjelesne aktivnosti bit će smanjene.

6-12 sati nakon procedure polako ustajete iz kreveta, ali veći dio vremena treba da ležite i držite ispruženu nogu u ko-joj je krvni sud bio uboden. Možda ćete dobivati lijekove koji će pomoći održavanju protoka krvi kroz postavljeni stent. Krv će vam često biti kontrolisana zbog kontrole lijeka koji dobi-vate. Drugi dan ćete sasvim slobodno ustati iz kreveta i dok-tor će vam postepeno dozvoliti povećanje tjelesne aktivnosti.

SEDMA ETAPA: ODLAZAK KUĆI I MOGUĆI DALJNJI TRETMANI

Vaš boravak u bolnici može trajati dva, tri, a najviše osam dana. Nakon otpusta kući i kratkog odmora javite se svom dok-toru porodične/obiteljske medicine. Ako nakon povratka kući osjetite bilo kakvu nelagodu, bol ili krvarenje, javite se službi hitne medicinske pomoći, ili svom doktoru porodične/obitelj-ske medicine, ili interventnom kardiologu − zavisno od stepe-na hitnosti u vezi s promjenama koje ste primijetili. Vaš doktor porodične medicine će vas dalje pratiti, a nakon mjesec dana (po potrebi i ranije) ponovo ćete posjetiti svog interventnog kar-diologa. Najviše šest mjeseci nakon ugradnje stenta obavezno je uraditi ponovni test fizičkog opterećenja (tj. ergometriju).

Nakon invazivnog kardiološkog zahvata, bilo da je dija-gnostički ili interventni, obično preostaju tri mogućnosti:• kontrola stanja nakon postavljenog stenta/stentova;• daljnje ispitivanje neophodno potrebno za kardiohiruruški

operativni nastavak tretmana koronarne arterijske bolesti;

64

• kontrola simptoma medikamentozno, s ciljem da se utvr-di nepotrebnost ili nemogućnost invazivnog tretmana, kardiološkog ili kardiokirurškog.

KONTROLA STANJA NAKON POSTAVLJENOG STENTA/STENTOVA

Nakon postavljenog stenta/stentova potrebno je znati da nijedna od predstavljenih etapa, mjera i postupaka u liječe-nju angine pektoris ne smije biti zaboravljena, te se daljnji tretman treba shvatiti kao zbir svih do tada ostvarenih re-zultata, s napornim i upornim pridržavanjima higijensko-di-jetetskih mjera, dijagnostičkih i laboratorijskih procedura, te konačno redovne upotrebe svih propisanih medikamenata.

Svoju situaciju nipošto ne smijemo shvatiti kao onu ukojoj smo nakon uspješne invazivne kardiološke pro-

cedure postavljanja stenta/stentova definitivno riješili sve tegobe, pa se stoga možemo vratiti starom načinu života i starim (lošim!) navikama. Ovakvo razmišljanje vodi u brzi proces restenoze stenta, tj. brzog ponovnog zapušenja lu-mena koronarne/ih (srčane/ih) krvnih žila. Cijeli vaš trud, kao i trud medicinskog sistema i pojedinaca, postao bi uzaludan.

Ako se, međutim, i pored svih propisanih i provedenih mjera pojave ponovne tegobe, invazivni kardiolog će pred-ložiti ehokardiografski pregled, a potom i ponovno ergome-trijsko testiranje. U skladu s nalazima predloženih testova, može se korigovati medikamentozna terapija ili napraviti po-novna kateterizacija srca kako bi se direktno vidjeli razlozi ponovne pojave anginoznih tegoba.

67

DALJNJE ISPITIVANJE NEOPHODNO POTREBNO ZA KARDIOHIRURUŠKI OPERATIVNI NASTAVAK TRETMANA KORONARNE ARTERIJSKE BOLESTI

Ako se koronarografijom pokaže kako su promjene takve priro-de da su preopsežne i preteške za rješavanje invazivnom kar-diološkom procedurom (tj. da bi bilo potrebno mnogo stento-va, koji bi se vjerovatno zapušili u kratkom vremenskom roku), na kardiološko-kardiohirurškom konziliju donosi se odluka da je daljnji adekvatan medicinski tretman u stvari kardiohirurški operativni zahvat ugradnje aortokoronarnih premosnica.

U tom slučaju kardiohirurški tim preuzima brigu o vašem daljnjem tretmanu, preoperativnoj pripremi i razgovoru o svim pojedinostima prije, oko i poslije kardiohirurškog ope-rativnog zahvata. Objašnjenje ovih postupaka prevazilazi in-teresovanje ovog priručnika.

KONTROLA SIMPTOMA LIJEKOVIMA

Preporučeno daljnje medikamentozno liječenje može se de-siti zbog dvije oprečne situacije:• Nije potreban daljnji invazivni tretman zato što je koro-

narografski nalaz, i pored svih prethodnih pozitivnih ne-invazivnih nalaza, ipak negativan, tj. uredan. Ovo stanje je poznato kao sindrom X, tj. pacijenti osjećaju tegobe, ali je koronarografski nalaz uredan i nema potrebe da se dalje invazivno liječe. Nastavak terapije je specifičan, medikamentozan.

• Nije moguć nikakav invazivni tretman, bilo kardiološki ili kardiohirurški. Ova situacija je izrazito teška, jer osim transplantacije srca ne može se ni na koji drugi način

68

invazivno pomoći pacijentu, pa on/ona godinama uzi-ma intenzivnu medikamentoznu terapiju (obično se, uz ostale kardiološke lijekove, pomaže i intenzivnom diu-retskom terapijom tj. onom kojom se izmokravanjem pomaže slabom srčanom mišiću). Kod ovakvih (teških) pacijenata kliničko stanje se stalno nadzire, a u određe-nim vremenskim intervalima potrebno je UZ pregledom (ehokardiografija) kontrolisati kontraktilnost, odnosno istisnu funkciju (snagu) srca.

UMJESTO ZAKLJUČKA, ILI ŠTA AKO ODBIJEM MEDICINSKI TRETMAN?

U našoj zemlji se (doduše rijetko, i sve rjeđe!) dešava da pa-cijenti ne poslušaju savjete doktora. Kako se dužina perioda bez ikakve doktorske skrbi produžava, tako se znatno pove-ćava mogućnost otežavanja zdravstvenog stanja pacijenta i raste procenat komplikacija koje proizlaze iz neliječene angine pektoris. Rijetko se dešava da pacijenti ne uzimaju niti lijekove – a ako je sve to tako, onda je opasnost od izne-nadnih komplikacije angine pektoris, što znači i iznenadne srčane smrti, izrazito povećana i gotovo neizbježna!

Uz uzimanje određenih preporučenih lijekova situacija se najčešće stabilizira; ali ponekad i takvo stabilno stanje iznenada zamijeni opasna situacija pogoršanja tegoba (de-stabilizacija stabilne angine pektoris, tj. pojava simptoma nestabilne angine kao nagovještaj prijetećeg akutnog srča-nog infarkta), tako da su ponovna korekcija lijekova i poduzi-manje drugih radnji neophodni kako bi se nestabilna angina pektoris kontrolisala, tj. stabilizirala. Međutim, sve to zahtije-va stalnu i čestu komunikaciju pacijenta i doktora (različitih nivoa medicinske skrbi).

71

Za pacijenta je izuzetno važno da redovno ide na doktor-ske kontrole, da usko sarađuje u svim predloženim postup-cima i ništa ne poduzima bez konsultacije s ordinirajućim doktorom. Ovo je bitno naglasiti jer u praksi nekad nije tako. Ukoliko se zbog pacijenta koju ne sarađuje dogodi kompli-kacija angine pektoris (najčešće akutni infarkt miokarda), obično je teško (ali još uvijek moguće!) popraviti situaciju. Konačno, čak i u takvoj situaciji potrebno je odmah pozvati hitnu medicinsku pomoć!

ZA KRAJ, ILI ŠTA NIKAKO NE SMIJEM ZABORAVITI

Završne napomene odnose se na slijedeće:• Obavezno se informišite o svojoj bolesti, tj. proširite zna-

nje o angini pektoris, njenom katarakteru i mogućnosti-ma samopomoći.

• Uz pomoć doktora porodične/obiteljske medicine promi-jenite dosadašnji način života.

• U toku napada angine pektoris, a na temelju svega opi-sanog, pravovremeno pozovite službu hitne medicin-ske pomoći kako ne biste zakasnili sa medicinskim intervencijama.

• Kod stabilizacije tegoba obavezno je otići doktoru poro-dične medicine prije i odmah po otpustu iz bolnice.

• Stalno kontrolišite (i liječite!) krvni pritisak, puls, vrijedno-sti masnoća u krvi, i idite na redovne internističke i kardi-ološke kontrole.

• Dosljedno slijedite upute doktora.• Redovno uzimajte sve kardiološke lijekove, a obavezno:

- CLOPIDOGREL 75mg lxl, godinu dana- ASPIRIN PROTECT 100mg lxl doživotno

- SIMVASTATIN a 40mg ili ATORVASTATIN a 20mg u 22 sata, ovisno o vrsti poremećaja masnoća u krvi

- Ostale kardiološke lijekove.

OVAJ PRIRUČNIK MOŽETE SAČUVATI. On vam može i da-lje biti koristan, pa i vašim prijateljima i porodici, kako bi-ste svi ponekad provjerili šta ste zaista uradili i šta ste sve uspjeli (a šta ne!) da promijenite u svom životnom stilu u pokušaju da spriječite štetni uticaj riziko faktora, a i da se podsjetite na etapno rješavanje velikog zdravstvenog proble-ma zvanog angina pektoris.

I, na samom kraju, valja kazati da ovaj priručnik nije sve-obuhvatan. Nadam se da smo izbjegli zamku – kako je to rekao slavni Voltaire – da budemo dosadni!

Le secret d’ennuyer est celui de tout dire. (The secret of being a bore is to tell everything).

Voltair (François-Marie Arouet, 1694-1778)

72 73

LITERATURA

1. Kulić M i suradnici: Stabilna angina pektoris, NIR, Sarajevo, 2009.2. Kulić M, Spužić M: Kateterizacija srca, NIR, Sarajevo, 2008.3. Brian P. Griffin, Eric J. Topol: Manual of cardiovascular medicine,

third edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2009.4. Braunwald ZL Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medici-

ne, eight edition, Saunders Elsevier, 2008. 5. Berkow R, Fletcher A J, Beers M H: The Merck manual of diagnosis

and therapy, eighteenth edition, Merck research laboratories, Whi-tehouse Station NJ, 2006.

6. Longmore M, Wilkinson IB, Rajagopalan S: Oxford Handbook of Cli-nical Medicine, sixth edition, Oxford, 2004.

7. Vrhovac B i suradnici: Interna medicina, drugo dopunjeno i promi-jenjeno izdanje, Naprijed, Zagreb, 1997.

8. Feneis H: Anatomisches Bildwörterbuch, 8. Neu Strukturierte Au-flage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 1998.

9. Gamulin S, Marušić M i suradnici: Patofiziologija, Medicinska na-klada, Zagreb, 2005.

10. Bullock LB, Henze LR: Focus on pathophysiology, Lippincot Willi-ams & Wilkins, Philadelphia, 2000.

11. Guyton CA, Hall EJ: Medicinska fiziologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2003.

12. Daly CA, Clemens F, Sendon JLL and on behalf of the Euro Heart Survay Investigators. The clinical characteristics and investigations planned in patients with stable angina presenting to cardiologists in Europe: from the Euro Survey of Stable Angina. Eur.Heart J.2005; 26(10):996-1010.

13. Gibbson RJ, Chatterjel K, Daley J, et al.ACC/AHA, 2002 guidelines update for the Menagement of Patients with chronic stable Angina, American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2002.

14. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: a report of the American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Co-mmittee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol 2002.

15. Vrhovec B, Francetić I, Jakšić B, Labar B, Vucelić B: Ishemična bolest srca. U: Interna Medicina. Vrhovec B i suradnici: treće promijenjeno i dopunjeno izdanje, Naklada Naprijed, Zagreb, 2003: 5.chapter: 589-612.

16. Otto CM: Ischemic cardiac disease. U: Otto CM: Textbook of clinical echo-cardiography. third edition Philadelphia: Elsevier Sanders, 2004:202-209.

17. Miller J: Coronary evaluation using multidetector spiral computed tomography angiography using 64 detectors, a multicenter interna-tional trial, AHA, Orlando, 2007.

74 75

Stabilna APPrestaje na

NTGling

PACIJENT SA ANGINOM PEKTORIS

Nestabilna APNe prestaje

na 3x NTGling

Služba Doktora

porodične medicine

Nisu prisutne

EKG ILABORATORIJSKE

PROMJENE

Služba Hitne

medicinske pomoći

Prisutne

Internistička službaDoma

zdravlja

Kardiološka služba

Kliničkog centra

Pozitivni EHO i Ergo-metrija

Intenzivna kardiološka njega i kateterizacioni

Laboratorij <120 minuta

Povratakkući nakon

rehabilitacije

PPCI-primarnainterventna procedura

Fibrinolitička terapija

Shematski prikaz medicinske skrbi pacijenta sa anginom pektoris