Mehrlingsgraviditäten: 10 Punkte Ultraschall: Wann? Morbidität und Mortalität NT...
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Mehrlingsgraviditäten: 10 Punkte• Ultraschall: Wann?• Morbidität und Mortalität• NT• Größendiskrepanzen• Genetische Beratung• Diskordante Anomalien• Zervix• Tod eines Zwillings• FFTS• Laser, Drainage, Abwarten?
Nach Peter Kozlowski
1)Wann sollen Mehrlinge geschallt werden?
Mit der heutigen Ultraschalltechnik des vaginalen Ultraschalls läßt sich im ersten Screening (9.-12. SSW) eine Geminigravidität mit nahezu 100%iger Sicherheit erkennen.
In einem Gutachtenfall eines übersehenen Zwillings im Jahre 1982 (Gutachter: Schillinger, Friese, Terinde), verhandelt vor dem Landgericht Mannheim im Jahre 1997, war das noch etwas anders zu bewerten…….
Das Übersehen des Zwillings hatte keinen kausalen Zusam-menhang mit der späteren Schädigung – der Frauenarzt wurde dennoch zu Schadenersatz verurteilt.
Die Chorionverhältnisse undNICHT
• Eineiigkeit oder Zweieiigkeit• bestimmen den Ausgang der Schwangerschaft
• !
Monozygote GeminiTrennung
- vor Tag 4 Dichorial
- Tag 4 bis 8 Monochorial-Diamnial
- Tag 10 bis 12 Monoamnial
- nach Tag 12 Embryotrennung nicht
mehr vollständig
Chorion- und Amnionverhältnisse
diamnial/dichorial diamnial/dichorial
diamnial/monochorial monoamnial/monochorial
MehrlingsgraviditätenDichorial-diamniot. 880 78%Monochorial-diamniot.228 20%Monochorial-monoamniot. 14 1%
Chorionizität unklar 85 9%
1207 Gemini 18.03.1998 bis 17.03.2001
www.praenatal.de
EntscheidungswegeFrühFrüh--
BeratungBeratung
keineDiagnostik
primärinvasiv
Risiko-ermittlung
NT (+ Biochemie?)
US 9-12 SSW
US alle 4 SSW
CVS AC
Mehrlinge: Ultraschall
Konkordantes Wachstum- US alle 4 Wochen
Diskordantes Wachstum Doppler- US alle 2 Wochen
Überlebende Einlinge- wie diskordantes W. behandeln
Diskrepanz > 10 % im 2. Trimenon- Karyotypisierung anbieten
2) Wie hoch sind Morbidität und
Mortalität?
Mehrlingsgraviditäten• dizygot 2/3• monozygot 1/3
davon
dichorial 35%monochorial-diamnial 60%monoamnial 3-4%
• Acranius-Acardius (TRAP-Sequenz)1:25.000
• „Siamesische Zwillinge“1:50.000
Gemini: Mortalität
monochorial versus dichorial
4 fach erhöht
Sebire 1997 Br J Ob Gyn
Mehrlingsgraviditäten
„The monochorionic twin placenta is designed and built for a singleton fetus...“
Machin, Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Gemini: FrühgeburtlichkeitWahrscheinlichkeit der Frühgeburt
24 – 32 SSW
Einling 1 – 2 % dichoriale G. 5,5 % monochoriale G. 9,2 %
Sebire 1997
Gemini: MortalitätHerzaktion 2 fach positiv bis 12 SSW
mono di ges.
Lebend zwei Kinder 56 % 83 % 79 %Lebend ein Kind 11 % 12 % 12 %Kein lebendes Kind 33 % 5 % 9 %
Benson 1993
Gemini: AnomalienRisiko für Strukturanomalien beiMonochorialen 2-3 fach erhöht
Anencephalie~ 3 : 10.000 Einlinge~ 10 : 10.000 Gemini
davon ½ monochorial
Ramos-Arroyo 1991
3) Ist die Nackentransparenz-Messung sinnvoll
?
Gemini: NT - Messung
Studie der FMF: 448 Gemini– NT > 95.Perz. 7,2%
• davon Trisomie 21 17%
Gemini: NT - MessungMonochorialität NT > 95. Perzentile
Risiko FFTS > 30 %
NT < 95. Perzentile
Risiko FFTS ~ 7 %
4) Was bedeutet eine frühe
Größendiskrepanz?
McKeown Jones 1991
Wachstumskurve für normale Einlings-, Zwillings- und Drillingsschwangerschaften. Bis 28-30 SSW wachsen Drillinge und Zwillinge in gleicher Weise wie Einlinge, danach wachsen Einlinge zwar linear, können ihr Wachstum jedoch nicht so beschleunigen wie Einlinge dies tun.
Gemini: Größendiskrepanz
Differenz >3mm bis 8 SSW50% IUFT des kleineren
Ananth 1998
monochorial: FFTSdichorial: Trophoblastinvasion
Genetik
5) Wie muss man genetisch beraten
?
Gemini: Chromosomenanomalien• Dizygotie
mindestens ein Fet HR x 2 beide Feten HR
2
• Monozygotie mindestens ein Fet HR beide Feten HR
• Unklare Zygotie mindestens ein Fet HR x 5/3 beide Feten HR x 1/3
HR = Hintergrundrate (Altersrisiko)
Gemini: Genetische Beratung
Cave:10 %
aller dichorialensind
monozygot!
6) Wie geht man bei diskordanten
Anomalien vor?
Gemini: Diskordante AnomalienVerlustraten bei selektivem Fetozid 5 % < 16 SSW 15 % > 16 SSW
Je später der Fetozid, desto früherdie Geburt des ÜberlebendenEvans 1994Sebire 1997
7) Wann soll man die Zervix beurteilen
?
Zervixlänge bei 23 SSW und Frühgeburtsrisiko < 32 SSWbei Einlingen Heath 1998
Skentou 2001
Mehrlinge: ZervixlängeZervixlängenmessung bei 23 SSW
Frühgeburt < 32 SSW > 46 mm 2,9 % 36-45 mm 4,3 %26 -35 mm 6,7 % 16-25 mm 31 % < 15 mm 66 %
Souka 1999
Mehrlinge: ZervixlängeZervixlängenmessung bei 23 SSW
Frühgeburt < 33 SSW60 mm 2,5 %40 mm 5 %25 mm 12 %20 mm 17 % 8 mm 80 %
Skentou 2001
8) Was geschieht beim Tod eines
Zwillings?
Gemini: „Vanishing twin“
Missed abortion eines Zwillingsbei 11 – 14 SSW diagnostiziert
Abortrate bei 2. Zwilling
24 %
Gemini: Tod eines FetenIntrauteriner Tod eines Zwillingsim 2. oder 3. Trimenon
Risiko für Tod oder schweres Handicap
dichorial 5 – 10 %monochorial 25 %
Murphy 1995
9) Wie erkennt man ein FFTS
?
Gemini: FFTS• Inzidenz: 1-2%• Zeitpunkt: I.-III. Trimenon• unbalancierte Anastomosen auf plazentarer Ebene (AA, AV, VV)
Ein relevantes FFTS wird
sonographisch diagnostiziert
Gemini: FFTSDONOR
• SGA• Oligohydramnion• Leere Blase• Path. Doppler• Bewegungsprofil • „stuck twin“
REZIPIENT
• LGA• Polyhydramnion• übervolle Blase• Path./norm. Doppler• Kardiomegalie
Diagnose des FFTSI. Trimenon
• Wachstumsdifferenz• Monochorionizität• signifikante NT-Differenz• ARED-Flow im Ductus venosus• noch keine sign. Differenz der
FW-Menge
FFTS: Hydrops fetalis
• Rezipient– Kardiale Dekompensation
• Zunahme des rechtsseitigen Preloads• ARED A. Pulm. und Ductus Art.Botalli
– Mortalität• ohne Therapie 100%• mit Therapie 60-80%
DD der FW-Mengen-Differenz
Insertio velamentosaInfektion
Aneuploidiestrukturelle Anomalie
Gemini: FFTS
FFTS : „stuck twin“• Donor• Inzidenz: 92% aller FFTS• Mortalität: 60-100% (ohne Therapie)• Überleben: 40-83% (mit Therapie)
„stuck twin“ und Polyhydramnion
= Beweis eines akuten/chronischen
FFTS
FFTS und Doppler
• Akutes FFTS im I. Trimenon– ARED-Flow in Vorhofkontraktion– ARED-Flow im Ductus venosus – art. Doppler unspezifisch
• Akutes FFTS im II. Trimenon– path. Ductus venosus– häufig pathologischer art. Doppler– Pulsation der Nabelvene
10) Laserkoagulation oder
Amniondrainage ?Oder abwarten ?
Therapie des FFTS
• (serielle) Amniondrainagen• Septostomie• selektiver Fetozid
– Embolisation, NS-Ligatur• Fetoskopische Laserkoagulation
Laser oder Amniondrainage ?
Laser• mind. ein Kind: 79% (84)
[76]• zwei Kinder : 42% (60)[55]• Geburtsgewicht: 750/2000• Geburtsalter: 33.7 (35)
Hirnschäden: 6%• Blasensprung: 15%
Amniondrainage61%[50]42%[52]
1145/156030.718% 1%
Hecher 2001,( )2006, [ ] eigene Daten
Monochoriale Drillingsschwangerschaft, zwei Fruchthöhlen. Trap-Sequenz in einer Fruchthöhle
60 Fälle in einer prospektiven Multizenterstudie mit fetoskopischer Laserkoagulation von Plazentaanastomosen (n=18) oder der Nabelschnur (n=42) mit einem mittleren SS-Alter von 18.3 (14.3 – 24.7) SSW unter Lokalanästhesie.
Schlußfolgerung: Die fetoskopische Laserkoagulation von Plazentataanastomosen oder der Nabelschnur eines Acranius-Acardius-Zwillings stellt eine effektive Behandlungsmethode dar mit einer Überlebensrate von 80%, wobei 67% der überlebenden Pump-Zwillinge 36 SSW ohne weitere Komplikationen erreichen!