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Mein Allergie Tagebuch HAL ALLERGIE GMBH Postfach 13 04 50, 40554 Düsseldorf Kölner Landstraße 34a, 40591 Düsseldorf Tel.: (02 11) 9 77 65-0 / Fax: (02 11) 9 77 65-49 oder 78 38 71 E-Mail: [email protected] / Internet: www.hal-allergie.de

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Mein Allergie

Tagebuch

HAL ALLERGIE GMBH Postfach 13 04 50, 40554 Düsseldorf Kölner Landstraße 34a, 40591 DüsseldorfTel.: (02 11) 9 77 65-0 / Fax: (02 11) 9 77 65-49 oder 78 38 71E-Mail: [email protected] / Internet: www.hal-allergie.de

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Persönliche Daten

Sehr geehrte Patientin,

sehr geehrter Patient,Name:

Straße:

PLZ/Ort:

Telefon:

mit Hilfe dieses Tagebuches können Sie einen

wesentlichen Beitrag zur Linderung Ihrer

allergischen Erkrankung leisten.

Der tägliche Eintrag Ihrer Beschwerden und der

eingenommenen Medikamente liefert Ihrem

behandelnden Arzt wichtige Informationen über den

Behandlungserfolg und eventuell nötige

Änderungen in der Therapie.

Bitte legen Sie dieses Tagebuch Ihrem Arzt bei den

Besuchen vor.

Ihre HAL ALLERGIE

Therapie-Präparat:

Behandelnder Arzt:

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Monat:Bitte kreuzen Sie die Stärke IhrerBeschwerden an.

0 = keine Beschwerden1 = leichte Beschwerden

2 = mäßige Beschwerden3 = starke Beschwerden

Allergische Beschwerden

Jahr:

3 4

Datum Nase Augen Lunge Haut Medikament Wetter(welche, Anzahl/Dosis)

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.

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Pollenassoziierte Nahrungsmittel

Allergen-KalenderTagesaktuelle Pollenflugvorhersage im Internet: www.adiz.de und www.wetter.com

10987654321Baum-pollen

Gräser- und Kräuterpollen

Jan. Febr. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Okt.Erle

Hasel

Weide

Pappel

Ulme

Esche

Hainbuche

Birke

Eiche

Buche

Kiefer

Linde

Gräser

Roggen

Spitzwegerich

Sauerampfer

Gänsefuß

Brennessel

Beifuß

erhöhte bis starke Exposition

schwache bis geringe Exposition

mögliches Vorkommen

Beispiele für Allergen-Gemeinschaftenaufgrund immunologischer Kreuzreaktionen

BirkeNüsse Haselnuss, Walnuss

Rosengewächse Apfel, Birne, Zwetschge, Pfirsich, Mandel,Kirsche

Exotische FrüchteKiwi, Litschi, Avokado

Beifuß

Gräser

NachtschattengewächseChilipfeffer, Paprika, Tomate, Karotte, Kartoffel, Sellerie

Korbblütler Artischocke, Estragon, Kamille, Löwenzahn,Wermuth, Sonnenblume

Kürbisgewächse Melone, Gurke

Gewürze Pfeffer, Muskat, Ingwer, Anis, Kardamon

Hülsenfrüchte Soja, Bohne, Erbse, Erdnuss

GetreideRoggenmehl, Getreidemehl, Weizenmehl

GemüseTomate, Kartoffel, Mangold, Spinat