Mikrozirkulation der Haut in pAVK-Patienten im Stadium IV ...Johannes+Kapust... · Microcirculation...

Mikrozirkulation der Haut in pAVK-Patienten im Stadium IV

nach Revaskularisation

-

eine Angiosomkonzept basierte Auswertung mittels O2C

aus der Gefäßchirurgischen Abteilung

Leiter: Prof. Dr. med. W. Lang

der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik

Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. W. Hohenberger

der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med.

vorgelegt von: Johannes Kapust

aus Erlangen

Als Dissertation genehmigt

von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Tag der mündlichen Prüfung: 11. März 2016

Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen Schüttler

Gutachter: Prof. Dr. Werner Lang

Prof. Dr. Dr. Raymund Horch

für Dr. med. Felix Schmitt

Abkürzungsverzeichnis

% Prozent

<, ≤ kleiner als, kleiner gleich

>, ≥ größer, größer gleich

± plusminus

A., Aa. Arteria, Arteriae

ABI ankle-brachial-index, Knöchel-Arm-Index

ACC/AHA American College of Cardiology / American Heart Association

ADP Arteria dorsalis pedis

ant. anterior

ASS Acetylsalicylsäure

ATP Arteria tibialis posterior

AU arbitrary units, dimensionslose Einheit

B Baseline

BMI Body Mass Index

BRACH Arteria brachialis

bzw. beziehungsweise

© copyright

ca. circa

cm Zentimeter

cm² Quadratzentimeter

CTA computertomographische Angiographie

d Tage

D Digitus

d.h. das heißt

DSA intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie

diffCI Konfidenzintervall der Differenz

E Elevation

ESRD End-stage-renal-disease

et al. et alii, et aliae, d.h. und andere

FIB Arteria fibularis

fib. fibularis

Flow Blutfluss

in vivo am Lebenden

KHK koronare Herzerkrankung

l, L links

lat. lateral, lateralis

m Meter

männl. männlich

med. medial, medialis

mm Millimeter

mmHg Millimeter Quecksilbersäule

MP Messpunkt

MRA Magnetresonanzangiographie

n Anzahl

nm Nanometer

No. Number, Nummer

NRS numerische Ratingskala

NTS nicht therapierte Seite

O2C Oxygen-to-See

OI oszillometrischer Index

ONT Optimales Nicht-Target, d.h. nicht direkt revaskularisiertes Areal

OQ oszillometrischer Quotient

OT Optimales Target, d.h. direkt revaskularisiertes Areal

Pat.-Nr. Patientennummer

pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit

post. posterior

post1 Untersuchung einen Tag nach der Therapie

post12 Untersuchung zwölf Wochen nach der Therapie

post4 Untersuchung vier Wochen nach der Therapie

prä Untersuchung einen Tag vor der Therapie

P-SPO pneumatische segmentale Pulsoszillographie, Stufenoszillometrie

PTA perkutane transluminale Angioplastie

PTFE Polytetrafluorethylen

r, R rechts

rHb relative Hämoglobinmenge

RR Blutdruck nach Riva-Rocci

s. siehe

s.a. siehe auch

SD Standardabweichung

sO2 Sauerstoffsättigung des Hämoglobins TASC-II

Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease

TcPO2 transcutaneous oxygen pressure measurement

TEA Thrombendarteriektomie

TIA transitorische ischämische Attacke

tib. tibialis

TS therapierte Seite

u.a. unter anderem

US Unterschenkel

USA United States of America

V. Vena

v. Chr. vor Christus

VAC Vacuum Assisted Closure-Therapie

Velo Velocity; Blutflussgeschwindigkeit

vgl. vergleiche

vs. versus

Vv. Venae

weibl. weiblich

y Jahre

z.B. zum Beispiel

1

Inhaltsverzeichnis

I. Abstract ...................................................................................................................................... 5

1. Background and Purpose ........................................................................................................ 5

2. Methods .................................................................................................................................. 5

3. Results ..................................................................................................................................... 6

4. Conclusion ............................................................................................................................... 6

II. Zusammenfassung .................................................................................................................... 7

1. Ziel ........................................................................................................................................... 7

2. Methoden ............................................................................................................................... 7

3. Ergebnisse ............................................................................................................................... 8

4. Schlussfolgerungen ................................................................................................................. 8

III. Einleitung ................................................................................................................................. 9

1. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ............................................................ 9

1.1. Beschreibung, Pathogenese ............................................................................................... 9

1.2. Klinik ................................................................................................................................... 9

1.3. Verlauf und Komorbidität ................................................................................................. 9

1.4. Risikofaktoren und Prävention ....................................................................................... 10

2. Diagnostische Mittel ............................................................................................................. 10

2.1. Pulsstatus am arteriellen Gefäßsystem ........................................................................... 11

2.2. Dopplersonographische Blutdruckmessung und „ankle brachial index“ (ABI) ................ 11

2.3. pneumatische segmentale Pulsoszillographie - Stufenoszillometrie .............................. 12

2.4. intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA), CTA und MRA ......................... 14

2.5. O2C - „Oxygen to See“ ..................................................................................................... 15

3. Therapie der pAVK ................................................................................................................ 16

4. Angiosomkonzept ................................................................................................................. 18

5. Fragestellung ......................................................................................................................... 20

IV. Material und Methode .......................................................................................................... 22

1. Patientengut und Selektionskriterien ................................................................................... 22

2. verwendete Geräte und Ort der Untersuchung ................................................................... 22

3. Studienablauf: Untersuchung und Follow Up ....................................................................... 22

4. Datenerfassung und O2C-Messwerte: Messparameter, Messpunkte und Definition der OT

und ONT .................................................................................................................................... 23

5. Erfassung der Wunden .......................................................................................................... 24

2

6. Auswertungssoftware und statistische Methoden ............................................................... 25

V. Ergebnisse ............................................................................................................................... 26

1. Beschreibung des Patientenguts........................................................................................... 26

2. Beschreibung der durchgeführten Therapien ....................................................................... 26

3. Beschreibung des Follow-Up................................................................................................. 27

4. Etablierte diagnostische Untersuchungen ............................................................................ 28

4.1. „ankle brachial index“ ...................................................................................................... 28

4.2. Stufenoszillometrie .......................................................................................................... 28

4.3. Pulsstatus ......................................................................................................................... 29

5. Beschreibung der Wunden ................................................................................................... 29

6. Mikrozirkulationsdaten des O2C ........................................................................................... 30

6.1. allgemeine Auswertung ................................................................................................... 30

6.1.1. Vergleich der Zeitpunkte messpunktweise je therapierte u. nicht therapierte Seite 30

6.1.2. Vergleich der Messzeitpunkte je therapierte bzw. nicht therapierte Seite mit

kumulierten Messergebnissen.............................................................................................. 31

6.1.3. Vergleich der therapierten Seite mit der nicht therapierten Seite mit kumulierten

Messergebnissen .................................................................................................................. 32

6.2. Auswertung der Angiosomtheorie folgend ..................................................................... 33

6.2.1. Vergleich der Zeitpunkte bzgl. der Optimalen Targets ............................................... 33

6.2.2. Vergleich der Zeitpunkte bzgl. der Optimalen Nicht-Targets ..................................... 33

VI. Diskussion .............................................................................................................................. 35

1. Methoden ............................................................................................................................. 35

1.1. Studiendesign und Follow-Up .......................................................................................... 35

1.2. Patientengut und Therapie .............................................................................................. 35

1.3. Angiosomtheorie ............................................................................................................. 37

1.4. Messmethodik ................................................................................................................. 40

2. Ergebnisse ............................................................................................................................. 42

2.1. etablierte Diagnostik ........................................................................................................ 42

2.2. Wunden ........................................................................................................................... 44

2.3. grundlegende Feststellungen zur O2C-Messung ............................................................. 44

2.3.1. Vergleich von Provokationsmessung und Baseline .................................................... 46

2.3.2. relative Hämoglobinmenge - rHb ............................................................................... 47

2.4. allgemeine Auswertung der O2C-Daten .......................................................................... 49

2.5. Auswertung der O2C-Daten entsprechend der Angiosomtheorie .................................. 51

3

4. Zusammenfassung und Schlussfolgerung ............................................................................. 54

5. Ausblick ................................................................................................................................. 55

VII. Literaturverzeichnis .............................................................................................................. 59

VIII. Anhang ................................................................................................................................. 65

1. Tabellen ................................................................................................................................. 65

2. Grafiken ................................................................................................................................. 83

3. Bilder ..................................................................................................................................... 91

3.1. Schematische Darstellung der Angiosome ...................................................................... 91

3.2. Lagerungshilfe .................................................................................................................. 92

4. Datenerfassungsbogen ......................................................................................................... 93

4.1 Datenerfassungsbogen prä/post1 .................................................................................... 93

4.2 Datenerfassungsbogen post4/post12............................................................................... 95

5. Schematische Patientenabbildungen ................................................................................... 97

5.1. Vorlage ............................................................................................................................. 97

5.2. Beispiele ........................................................................................................................... 98

6. Lokalisation der Messpunkte in vivo ................................................................................... 100

IX. Danksagung .......................................................................................................................... 103

X. Lebenslauf ............................................................................................................................. 104

5

I. Abstract

1. Background and Purpose

The Angiosome Concept which was introduced by Taylor in 1987 and adapted by Attinger in

2006 has recently experienced a renaissance in the fields of surgical and endovascular therapy

techniques. Microcirculation is of utmost importance to wound-healing in patients suffering

from PAOD. However, the adaptability of the Angiosome Concept to microcirculation has not

been shown so far, which means it is unknown if successful, angiosome-specific, macroscopic

revascularization results in a correlating improvement of microcirculation.

This paper examines to which extent the effect of a surgical or endovascular revascularization

can be shown in the microcirculation of the skin in patients suffering from PAOD (stage IV) and

if the results are in accordance with the Angiosome Concept.

2. Methods

For these purposes examination data of 28 hospitalized patients from the department of

vascular surgery, Erlangen University Hospital (64,3% ♂, 35,7% ♀; 39,3% endovascular

therapy, 64,3% surgical therapy) has been analysed. The examination was carried out using

well-established methods of mapping the macrocirculation (pulses, ankle-brachial-index,

segmental pulse oscillometry). In addition, the O2C - “oxygen to see” (detection probe LF-2;

LEA Medizintechnik GmbH, Gießen) was used to determine the microcirculation by measuring

the oxygen saturation (sO2), the quantity of hemoglobin (rHb), the blood flow (flow) and the

flow rate (velocity). Each patient was examined one day before and one day, four weeks, and

twelve weeks after the revascularization. The measuring points were localized representatively

in the six angiosomes of the foot and lower leg. The measurements were conducted in dorsal

position with slightly elevated head (“baseline”), and in stress position (“elevation”, i.e. with a

45° elevation of the prolated leg). Then, based on the individually mapped vascular conditions

and the precise information about the revascularization, the measuring points were set

individually into directly and indirectly revascularized areas (optimal target - OT, optimal non-

target - ONT) according to the Angiosome Concept by an independent radiology specialist.

More precisely, a measuring point was set as OT if, following the principles of direct

revascularization, it was the most distal measuring point in terms of blood flow dynamics that

was most likely to show an improvement in blood circulation due to the successful

revascularization. The measuring point was set as ONT, if it was to record on a not directly

revascularized area, which was consequently not expected to be showing an improvement in

blood circulation. Following the Angiosome Concept, we expected a maximal effect in the

directly revascularized angiosome and a minimal effect in the indirectly revascularized

angiosomes. Thus, the highest possible variance in microcirculation - caused by the therapy -

was to be recorded.

6

3. Results

The well-established methods showed a significant improvement in macrocirculation due to

the revascularization (ankle-brachial-index: p = 0,000) as well as almost stable conditions

during the follow-up examinations.

Concerning the O2C, in comparing the cumulated measuring points of the revascularized leg

with those of the untreated leg, a significant improvement of sO2, Flow and Velocity could be

shown in the revascularized leg in elevation and baseline after the treatment (p = 0,000),

whereas no such changes were observed in the untreated leg. Comparing the measuring

points one by one, the result was consolidated. During follow-up, there was a significant

decrease in elevation and baseline (p = 0,000 to 0,027) regarding the cumulated measuring

points (sO2, flow, velocity) in the revascularized leg, however, twelve weeks after the

treatment the results in elevation still remained significantly higher than before the treatment

(p = 0,000 to 0,023). In the untreated leg, there was no noteworthy change with respect to

cumulated measuring points (sO2, Flow, Velocity) during follow-up. In addition, before the

revascularization, the results of the subsequently revascularized leg were significantly inferior

to those of the untreated leg in elevation and baseline (p = 0,000 to 0,013), whereas after the

revascularization the results of the revascularized leg were significantly better than those of

the untreated leg (p = 0,000 to 0,021) (sO2, Flow, Velocity). Concerning the angiosome-based

evaluation, there were no noteworthy differences between OT and ONT: the results in the OT -

as well as the results in the ONT - showed significant improvement in elevation and baseline

(sO2, Flow, Velocity; p = 0,000 to 0,004 resp. p = 0,000 to 0,001) regarding the results one day

before and one day after the revascularization. During follow-up, a marginal degradation was

observed. A more detailed evaluation of the rHb parameter was abandoned, as we found

limited information value regarding the aims of this study.

4. Conclusion

In general, an improvement of microcirculation could be shown due to the revascularization

using O2C. These findings were in accordance with the results of well-established diagnostic

methods. However, during follow-up a degradation in microcirculatory parameter results wsa

observed within twelve weeks after the revascularization even though the results still

remained superior to the findings before the treatment. Well-established diagnostic methods

didn’t show any deterioration in macrocirculatory parameter results during the same period of

time. Thus, O2C can provide valuable data concerning microcirculation; furthermore the effect

of revascularization on microcirculation can be stated.

Contrary to our expectations, angiosome-based evaluation did not reveal any difference

between the groups of directly and indirectly revascularized angiosomes. Therefore, an effect

of the revascularization according to the Angiosome Concept could not be shown - regarding

the applied setting and the examined collective of patients. Consequently, the implementation

of the Angiosome Concept does not appear to be appropiate in this context. Fundamental

doubts about the implementation of the conventional Angiosome Concept in vivo seem to be

legitimate.

7

II. Zusammenfassung

1. Ziel

Erst seit wenigen Jahren wird im Bereich der Gefäßmedizin das Augenmerk auf das von Taylor

im Jahr 1987 vorgestellte und von Attinger im Jahr 2006 erneut aufgegriffene

Angiosomkonzept gelegt, um es im Feld der Bypass- und Kathetertechniken anzuwenden. Die

Mikrozirkulation ist von zentraler Bedeutung für die Abheilung von chronischen Wunden in

pAVK-Patienten. Es ist jedoch noch nicht geklärt, ob das Angiosomkonzept auf dem Niveau der

Mikrozirkulation überhaupt eine Entsprechung findet, das heißt ob sich eine erfolgreiche

angiosomspezifische makroskopische Revaskularisation in einer entsprechenden positiven

Veränderung der Mikrozirkulation niederschlägt.

Im Zuge dieser Arbeit soll also untersucht werden, inwieweit sich an pAVK-Patienten (Stadium

IV) das Revaskularisationsergebnis einer chirurgischen oder interventionellen Therapie auf

Ebene der Mikrozirkulation der Haut nachweisen lässt und ob die gefundenen Ergebnisse

bezüglich der Mikrozirkulation der Haut mit dem Angiosomkonzept vereinbar sind.

2. Methoden

Zu diesem Zweck wurden die prospektiv gewonnenen Untersuchungsdaten von 28 stationären

Patienten (64,3% ♂, 35,7% ♀; 39,3% PTA, 64,3% Bypass) der Abteilung für Gefäßchirurgie der

Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg retrospektiv ausgewertet. Neben der Untersuchung

mittels etablierter Diagnostik, die die Makrozirkulation abbildete (Pulsstatus, „ankle-brachial-

index“, pneumatische segmentale Pulsoszillographie), wurde das Kollektiv mit dem O2C-Gerät

(Messsonde LF-2; LEA Medizintechnik GmbH, Gießen) untersucht. Mit dieser

Gerätzusammenstellung kann die Mikrozirkulation der Haut in den Parametern

Sauerstoffsättigung (sO2), relative Hämoglobinmenge (rHb), Blutfluss (Flow) und

Blutflussgeschwindigkeit (Velocity) erfasst werden. Die Patienten wurden einen Tag vor und

nach, sowie vier und zwölf Wochen nach der Revaskularisation untersucht. Als Messpunkte

wurden repräsentative Positionen in den 6 Angiosomen des Fußes und Unterschenkels

gewählt. Die Messung wurde in Rückenlage mit leicht erhöhtem Kopfteil („Baseline“) sowie in

einer Provokationsstellung (in der Hüfte 45° gestreckte Hochlagerung, „Elevation“) gemessen.

Um die Bewertung der Mirkozirkulation auch ausgehend vom Angiosomkonzept vornehmen zu

können, wurden retrospektiv durch einen Facharzt der Radiologie als externer Mitarbeiter

jeweils patientenindividuell Messpunkte als sogenannte „Optimale Targets“ (OT) und

„Optimale Nicht-Targets“ (ONT) definiert, jeweils ausgehend vom Angiogramm und der

Information über die Art und Lokalisation der Revaskularisationsmaßnahme. Ein Messpunkt ist

dann OT, wenn er in durchblutungsdynamischer Hinsicht nach dem Prinzip der direkten

Revaskularisation der distalste Messpunkt ist, der am wahrscheinlichsten eine Verbesserung

der Durchblutung aufgrund der erfolgreichen Revaskularisation abbilden müsste. Er ist dann

ONT, wenn er Areale, die nicht direkt revaskularisiert worden sind und daher wahrscheinlich

keine Verbesserung erfahren, abbilden müsste. Da ausgehend von der Angiosomtheorie ein

maximaler Effekt im direkt revaskularisierten Angiosom und ein minimaler Effekt in den nicht

revaskularisierten Angiosomen zu erwarten war, sollte somit ein durch die Therapie

entstandener Unterschied in der Mikrozirkulation in seiner maximalen Ausprägung erfasst

werden.

8

3. Ergebnisse

Die Messergebnisse der etablierten Diagnostik belegten eine signifikante Verbesserung der

Makrozirkulation durch die therapeutischen Eingriffe (ankle-brachial-index: p = 0,000) sowie

einen im Follow-Up nahezu unverändert verbleibenden Befund.

Bezüglich des O2C-Geräts konnte für die Mikrozirkulation bei Kumulation aller Messpunkte je

untersuchtem Bein auf der therapierten Seite eine signifikante Steigerung der sO2-, Flow- und

Velocity-Werte in Elevation und Baseline durch die Therapie festgestellt werden (p = 0,000),

wohingegen auf der nicht therapierten Seite keine derartige Beobachtung gemacht werden

konnte. Auch im messpunkteweisen Vergleich konnte eine entsprechende Feststellung

gemacht werden. Im weiteren Follow-Up bezüglich der kumulierten Werte (sO2, Flow,

Velocity) zeigt sich auf der therapierten Seite zwar in Elevation und Baseline eine signifikante

Abnahme der Werte im weiteren Verlauf nach der Therapie (p = 0,000 bis 0,027), jedoch sind

auch die Werte zwölf Wochen nach der Therapie in Elevation noch signifikant höher als vor der

Therapie (p = 0,000 bis 0,023). Auf der nicht therapierten Seite kann bezüglich der kumulierten

Werte (sO2, Flow, Velocity) im Follow-Up keine nennenswerte Veränderung festgehalten

werden. Im Seitenvergleich der kumulierten Werte zeigt sich außerdem, dass vor der Therapie

die Werte der dann therapierten Seite in Elevation und Baseline signifikant schlechter (p =

0,000 bis 0,013), direkt nach der Therapie signifikant besser waren als auf der nicht

therapierten Seite (p = 0,000 bis 0,021) (sO2, Flow, Velocity). Betreffend der

angiosomspezifischen Auswertung konnten keine nennenswerten Unterschiede zwischen den

OT und ONT gezeigt werden: sowohl die Messwerte der OT als auch die der ONT verbesserten

sich durch die Therapie signifikant in Elevation und Baseline (sO2, Flow, Velocity; p = 0,000 bis

0,004 bzw. p = 0,000 bis 0,001). Im weiteren Follow-Up findet sich hier eine tendenzielle

Verschlechterung der Werte. Betreffend der Messwerte des Parameters rHb wurde auf eine

detaillierte Darstellung verzichtet, da sich die eingeschränkte Aussagekraft des Parameters

bezüglich der Fragestellung zeigte.

4. Schlussfolgerungen

Grundsätzlich kann mit dem O2C-Gerät eine therapiebedingte Verbesserung der

Mikrozirkulation erfasst und belegt werden, analog zur etablierten Diagnostik. Im Follow-Up

zeigt sich jedoch das Absinken der mikrozirkulatorischen Durchblutungswerte bis zwölf

Wochen nach der Therapie, wenn auch nicht auf das Niveau von vor der Therapie. Mit der

etablierten Diagnostik war kein Absinken der makrozirkulatorischen Durchblutungswerte

erfasst worden. Mit dem O2C-Gerät ist man in der Lage wertvolle und weiterführende Daten

bezüglich der Mikrozirkulation zu erheben und den Effekt der therapeutischen Maßnahme auf

die Mikrozirkulation darzustellen.

Bei der angiosomspezifischen Auswertung ergab sich entgegen den Erwartungen kein

Unterschied zwischen den gemäß der Angiosomtheorie gebildeten Gruppen der direkt

revaskularisierten und nicht revaskularisierten Areale. Ein der Angiosomtheorie

entsprechender Effekt der Revaskularisation kann also, zumindest für das hier untersuchte

Setting und Patientenkollektiv, nicht nachgewiesen werden. Die Anwendung der

Angiosomtheorie erscheint in diesem Zusammenhang als nicht empfehlenswert.

Grundsätzliche Zweifel an der Anwendbarkeit der klassischen Angiosomtheorie in vivo

scheinen berechtigt.

9

III. Einleitung

1. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

1.1. Beschreibung, Pathogenese

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK; ICD-10: I70.2) ist eine Erkrankung, bei der

das Gefäßsystem erkrankt ist, in 90% aller Fälle die Gefäße der unteren Extremität. [17] In

etwa 95% der Fälle liegen der chronischen pAVK arteriosklerotische Veränderungen zugrunde.

[31] Hierbei kommt es zur fortschreitenden Stenosierung der Arterien durch zunehmende

Anlagerung arteriosklerotischer Plaques und schlussendlich zur totalen Okklusion. [46]. Gemäß

der Anatomie erfolgt die Einteilung in chronische AVK vom Beckentyp (Aorta, A. iliaca),

Oberschenkeltyp (A. femoralis und profunda) und Unterschenkeltyp (A. poplitea, A. tibialis

anterior, A. tibialis posterior, A. fibularis) [44]. Die totale Prävalenz der pAVK beträgt nach der

Auswertung verschiedener epidemiologischer Studien 3-10% bzw. in der Bevölkerung, die älter

als 70 Jahre ist, 15-20%. [46] Insgesamt war im Jahr 2010 in Deutschland von 4,5 Mio. an pAVK

erkrankten Patienten auszugehen [4], wobei Männer im Verhältnis 5:1 häufiger als Frauen

betroffen sind. [44] Eckstein et al. schätzen die jährlichen Kosten für die Behandlung der

peripheren AVK auf 2,2 Milliarden Euro, die Kosten für die Behandlung der kritischen

Extremitätenischämie auf 2 Milliarden Euro. [18]

1.2. Klinik

Die Erkrankung äußert sich nicht immer symptomatisch. Studien konnten zeigen, dass das

Verhältnis von asymptomatischen zu symptomatischen Patienten unabhängig vom Alter

zwischen 3:1 und 4:1 liegt, das heißt auf einen Patienten mit klassischer Symptomatik kommen

bis zu drei weitere Erkrankte ohne Symptome. [46] Die Progression der zugrunde liegenden

Verschlusskrankheit ist dabei jedoch unabhängig vom Auftreten oder Fehlen von Symptomen.

[46] Symptomatische Patienten klagen über eine schmerzbedingte Verminderung der

Gehstrecke bzw. über eine Verkürzung des schmerzfreien Intervalls, was zur sogenannten

„Schaufensterkrankheit“ führt, oder über das Auftreten von Ruheschmerzen oder nächtlichen

Schmerzen im betroffenen Bein. Die Ischämieschmerzen entstehen reproduzierbar bei

Belastung und klingen bei Entlastung und Ruhe ab, sofern der Patient nicht unter

Ruheschmerzen leidet. Sie sind meist in der Wade lokalisiert, können aber auch Oberschenkel

oder Fuß betreffen. Neben dieser klassischen Claudicatio, die sich nur bei bis zu einem Drittel

der Erkrankten zeigt, können auch atypische Symptome in den Beinen auftreten oder

Symptome in den Beinen ganz fehlen. [46] Außerdem finden sich trophische Störungen der

Haut und Hautanhangsgebilde, Blässe und Kälte der betroffenen Extremität sowie

Wundheilungsstörungen. [44] Infolgedessen bedeutet die symptomatische pAVK für den

Patienten mitunter eine erhebliche Einschränkung der Körperfunktionen und nicht zuletzt

damit auch eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität. [46]

1.3. Verlauf und Komorbidität

Die Krankheit beginnt im asymptomatischen Stadium, die ersten Beschwerden sind meist

intermittierende Claudicatio, später treten Ruheschmerzen auf, bei der Maximalform der

Erkrankung finden sich nicht heilende Wunden mit Nekrosen- oder Gangränbildung.

10

Entsprechend der Klinik wird die pAVK in die Stadien I, IIa, IIb, III und IV nach Fontaine sowie

nach Rutherford in die Stadien 0 bis 6 eingeteilt.1 Dabei kann die Phase der intermittierenden

Claudicatio klinisch inapparent verlaufen, wenn der Erkrankte zum Beispiel aufgrund stark

eingeschränkter Mobilität nicht in den Bereich der belastungsabhängigen kritischen Ischämie

„hineinläuft“. [46]

Die möglichen Konsequenzen für den Erkrankten sind heterogen [29, 46]: die pAVK bedeutet

für den Patienten immer eine Beeinträchtigung der Beinfunktion [29], auch wenn keine

Claudicatio auftritt. Patienten mit asymptomatischer pAVK sowie Patienten mit typischer

Claudicatio oder atypischen Schmerzen leiden 5 Jahre nach der ersten klinischen Vorstellung in

70-80% der Fälle an stabiler Claudicatio, das heißt keiner Verschlechterung des klinischen

Befundes, jedoch weiterhin unter funktionellen Einschränkungen. In 10-20% der Fälle

verschlimmert sich die Claudicatio, in 5-10% kommt es zur kritischen Ischämie der Extremität.

[46] Die aus Letzterem resultierende Major-Amputation ist mit 1-3,3% aller Fälle eine

vergleichsweise seltene Folge der Erkrankung in dieser Gruppe. [46] Die Mortalität der

Patienten mit initialer Claudicatio beträgt nach 5 Jahren 10-15%, wobei 75% der Todesfälle

cardiovaskuläre Ursachen haben, 20% der Patienten erleiden einen nicht-fatalen Herzinfarkt

oder Apoplex. [46]

Patienten, die sich jedoch bereits initial mit einer kritischen Ischämie der Extremität vorstellen,

haben ein deutlich schlechteres Outcome: nach einem Jahr beträgt die Mortalität 25%. 30%

der Patienten mussten sich bis zu diesem Zeitpunkt einer Amputation unterziehen und nur

45% dieser Patienten sind weder verstorben noch amputiert worden. [46]

Grund für die Mortalitäts- und Morbiditätsraten ist nicht zuletzt die bemerkenswerte

Vergesellschaftung der pAVK mit anderen kardiovaskulären Erkrankungen wie der Koronaren

Herzkrankheit (KHK) und zerebrovaskulären Erkrankungen. [46] So findet sich bei mehr als

einem Drittel aller pAVK-Erkrankten eine KHK und bei ca. 20% eine relevante Arteriosklerose

der hirnversorgenden Gefäße [18], das Risiko eines Myokardinfarkts ist um das Vierfache, das

Risiko eines Apoplex um das Zwei- bis Dreifache erhöht. [31]

1.4. Risikofaktoren und Prävention

Unabhängige Risikofaktoren für den Erwerb einer pAVK sind chronischer Nikotinabusus,

männliches Geschlecht, Lebensalter und Diabetes mellitus. Arterielle Hypertonie und

Hypercholesterinämie sind weniger starke Prädiktoren für die Entwicklung einer pAVK. [18] Zur

Prävention der Erkrankung beziehungsweise zur Behandlung der Risikofaktoren wird die

Nikotinabstinenz, Gewichtsreduktion bei übergewichtigen und adipösen Patienten sowie die

medikamentöse Einstellung der Hyperlipidämie, der arteriellen Hypertonie, des Diabetes und

der Blutgerinnung empfohlen. [46]

2. Diagnostische Mittel

Zur Diagnose der pAVK sowie zur langfristigen Überwachung des Patienten können

unterschiedlichste Untersuchungsmethoden zum Einsatz kommen. Im Folgenden soll auf

einige ausgewählte Methoden näher eingegangen werden, die zur Untersuchung unserer

Fragestellung verwendet wurden.

1 sieheTabelle 1; Stadieneinteilung der pAVK nach Rutherford und Fontaine (nach Eckstein [12]) (Seite 65)

11

2.1. Pulsstatus am arteriellen Gefäßsystem

Die Beurteilung des Pulsstatus an der unteren Extremität gilt gemeinhin als Basisuntersuchung,

die bei jeder angiologischen oder gefäßchirurgischen Untersuchung durchgeführt werden

sollte [39], da sie wichtige erste Hinweise auf den Gefäßstatus des Patienten ermöglicht.

Besonders bei pAVK-Patienten sehen Ploenes et al. die seitenvergleichende Pulspalpation der

unteren Extremität als obligate und zentrale Untersuchung an. [48] Dazu wird versucht durch

Auflegen zweier Finger manuell einen arteriellen Puls über den Palpationsstellen zu ertasten.

Zur Dokumentation des Ergebnisses wird der Puls jeweils als tastbar (+) bzw. nicht tastbar (-)

vermerkt. Die Palpationsstellen befinden sich unterhalb des Leistenbandes (A. femoralis), in

der Kniekehle (A. poplitea, zweihändig zu tasten), auf dem Fußrücken (A. dorsalis pedis) und

dorsokaudal des medialen Knöchels (A. tibialis posterior).

Sind alle peripheren Pulse seitengleich und kräftig tastbar, kann ein Vorliegen einer klinisch

relevanten pAVK mit einem negativen prädiktiven Wert von über 95% ausgeschlossen werden

[48], während ein pathologischer Pulstastbefund den Hinweis auf eine möglicherweise

vorliegende pAVK darstellt. [18] Ein fehlender Puls lässt an einen arteriellen Gefäßverschluss

denken. [18] Eine Limitation der diagnostischen Methode ist allerdings, dass die Güte des

Untersuchungsergebnisses sehr vom Untersucher abhängig ist; die Reliabilität steigt mit

zunehmender Erfahrung und Training. [14] Die palpatorische Erfassung des peripheren

Pulsstatus ist jedoch ein wichtiges basisdiagnostisches Mittel, da es mit geringem Zeitaufwand,

ohne apparativen Aufwand und ohne besondere Belastung des Patienten durchgeführt

werden kann.

2.2. Dopplersonographische Blutdruckmessung und „ankle brachial index“ (ABI)

Am gesunden Körper zeigt sich, dass der am Knöchel gemessene Blutdruck geringfügig höher

ist als der am Arm gemessene sogenannte systemische Blutdruck. Dies hat seine Ursache in

der Überlagerung von peripherwärts laufenden und reflektierten herzwärts laufenden Wellen,

sowie im nach peripherwärts zunehmenden Wellenwiderstand, der somit seinerseits den

maximalen Druckpuls erhöht. [2] Daher kann sich beim gesunden jüngeren Erwachsenen bei

einem systemischen systolischen Blutdruck von 120 mmHg durchaus ein systolischer Druck von

bis zu 160 mmHg am Knöchel ergeben. [2] Mit gewissen Einschränkungen gilt, dass jedes

Strombahnhindernis zu einer Reduktion des peripher messbaren maximalen arteriellen Drucks

führt. [11] Teilt man nun den Blutdruckwert des Knöchels durch den des Armes, erhält man

einen Indexwert, den sogenannten Knöchel-Arm-Index (Ankle-Brachial-Index, ABI). Zur

Erhebung der Blutdruckwerte werden hierbei eine Blutdruckmanschette und ein

Handdopplergerät verwendet. Hierzu wird mit der 8-MHz-Stiftsonde unter einem Winkel von

45-60° das pulssynchrone Signal der A. brachialis in der Ellenbeuge, der A. tibialis posterior

dorsokaudal des medialen Knöchels und der A. dorsalis pedis auf dem Fußrücken abgeleitet.

Durch Aufpumpen und schrittweises Wiederablassen des Drucks in der am Oberarm bzw. über

dem Knöchel angelegten Blutdruckmanschette kann nach dem Gegendruckprinzip der

maximale Druck bestimmt werden, bei dem ein Pulssignal ableitbar ist. Diese Druckwerte

werden notiert und bilden die Grundlage für die Berechnung des ABI. Die Ableitung der A.

fibularis hat sich nicht etabliert, in Einzelfällen, wenn die beiden anderen Arterien nicht

ableitbar sind, kann sie jedoch ersatzweise herangezogen werden und zur Verlaufskontrolle

dienen. [11] Beim Gesunden erhält man für den ABI Werte zwischen 0,9 und 1,3. [11] Liegen

12

relevante Engstellen vor, ist der periphere Druckwert erniedrigt, der ABI fällt geringer aus. Ein

Wert unter 0,9 gilt nach üblicher Konvention als pathologisch. [16, 46] Werte zwischen 0,9 und

1,1 werden als niedrig-normal gewertet und sollten im weiteren Verlauf regelmäßig

kontrolliert werden. [11]

Der ABI ist vor allem beim Screening der pAVK von großem Wert, aber auch zur

Verlaufskontrolle und kann außerdem gut als Marker für die Mortalität und für fatale und

nichtfatale kardiovaskuläre Ereignisse verwendet werden; ein Abfall des ABI um 0,10 erhöht

das Risiko kardiovaskulärer Zwischenfälle um 25%. Die jährliche Rate von schweren

kardiovaskulären Ereignissen bei pAVK-Patienten beträgt circa 5-7%. Somit gilt der ABI auch als

wesentlicher Prädiktor der Prognose der Erkrankung. [4, 46]

Eine generelle Einschränkung des Verfahrens besteht darin, dass bei inkompressiblen Arterien

an der unteren Extremität, wie bei der vor allem bei Diabetikern in 10-30% auftretenden

Mönckeberg-Mediasklerose, falsch hohe Werte für den Knöchelarteriendruck ermittelt

werden, woraus ein ABI mit Werten deutlich über dem Normbereich (>1,3) resultiert. [11, 39]

Wie bei jeder Messmethode gibt es Messumstände und Handhabungsfehler, aus denen

Messfehler resultieren: so führen beispielsweise Verdickungen der Kutis und Subkutis,

periphere Ödeme, Lagerung mit angehobenem Oberkörper und zu schmal gewählte

Blutdruckmanschetten zu falsch hohen Werten; falsch niedrige Werte kommen zum Beispiel

durch das Verrutschen der Sonde beim Ablassen des Manschettendrucks, eine zu kurze

Ruhepause vor der Messung oder das Abdrücken des Gefäßes mit der zu stark aufgesetzten

Sonde zustande. Nachdem bereits eine Abweichung des ABI von 0,10 bzw. 0,15 als relevant

bezeichnet wird, ist also auch für die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index die Erfahrung des

Untersuchers wichtig. [11]

Da die Erhebung des ABI eine vergleichsweise einfache und wenig ressourcenintensive

Untersuchung ist, gibt der ankle-brachial-index sehr effizient und effektiv Aufschluss über den

Gefäßstatus eines Patienten.

2.3. pneumatische segmentale Pulsoszillographie - Stufenoszillometrie

In der hier vorliegenden Arbeit kommt die pneumatische segmentale Pulsoszillographie (P-

SPO), kurz Stufenoszillometrie zum Einsatz, da bei ihr auch eine Bewertung des

Durchblutungsstatus von Patienten mit Mönckeberg-Mediasklerose möglich ist, bei denen der

ABI nicht verwertbar ist. [11]

Dabei wird die pulsatorische Volumenänderung in einem umschriebenen Gefäßabschnitt

seitenvergleichend und gleichzeitig an beiden Beinen, nacheinander auf unterschiedlichen

Höhen erfasst. Dazu werden an speziellen Blutdruckmanschetten an den Oberschenkeln und

den proximalen und distalen Unterschenkeln unterschiedliche Gegendrücke angelegt. Zur

Auswertung können die Amplitudendifferenzen der Volumenänderung im Seitenvergleich und

das Amplitudenverhalten im Längsvergleich, d.h. im Vergleich der drei Messorte eines Beines,

befundet werden. Bedingt durch die relativ geringe Empfindlichkeit der P-SPO ist eine exakte

Formanalyse der Pulskurve nicht gut möglich. [11] Auch die absolute Amplitudenhöhe der

Volumenschwankungskurve unterliegt starken inter- und intraindividuellen Schwankungen

beispielsweise aufgrund von Unterschieden in der Elastizität der Arterien durch

Gefäßspasmen, pathologische Tonusminderung, Hypertonie oder Mediasklerose [11] und kann

daher nicht Grundlage der Bewertung des Messergebnisses sein. Es handelt sich folglich um

13

eine Messmethode, der eine qualitative, aber keine quantitative Bewertung der Ergebnisse

folgt.

Für die Durchführung der Untersuchung werden spezielle Blutdruckmanschetten über dem

Oberschenkel, dem proximalen Unterschenkel und dem distalen Unterschenkel zur Erfassung

der pulsatorischen Volumenänderung angelegt. Die Manschetten bestehen aus einer

undehnbaren Außenwand und einer dehnbaren extremitätenseitigen Innenwand und haben

ein entsprechend niedriges Volumelastizitätsmodul, [11] wodurch die Volumenschwankung

der Arterien nahezu verlustfrei vom Manschettenvolumen aufgenommen werden kann. Um

überhaupt eine messbare Volumenschwankung der Arterie zu erzeugen, wird außerdem durch

Aufpumpen der Manschette ein Vordruck aufgebaut, der die durch den arteriellen Druck

gedehnten Arterien entlastet. („Entlastungsdruck“) Dabei wird mit suprasystolischen

Manschettendrücken begonnen, die Messungen werden mit stufenweise erniedrigten Drücken

wiederholt. [11] Da die Messung in der Manschette stattfindet und nicht direkt im Gefäß, wird

sozusagen nur die Änderung des Entlastungsdrucks in der Manschette durch die

Volumenänderung im arteriellen Gefäßabschnitt erfasst. Abhängig von der Höhe des

Entlastungsdrucks werden also unterschiedliche Oszillationsamplituden aufgezeichnet: bei

suprasystolischem Manschettendruck sind die Arterien komplett komprimiert, es werden

bestenfalls kleine Oszillationen abgeleitet, die auf den am Manschettenrand anprallenden

Pulswellen beruhen. Bei etwas niedrigeren Druckstufen öffnet sich die Arterie unvollständig

und nur während der Systole. Hier überwindet die Volumenschwankung im Gefäß den

Gegendruck teilweise, es ist also nur eine geringe Entlastungsdruckschwankung in der

Manschette abgreifbar. Bei einer noch niedrigeren Druckstufe kann sich die Arterie in der

Systole voll entfalten, in der Diastole bleibt das Gefäß noch verschlossen; der

Manschettendruck entspricht dem systolischen Druck. Nun wird die maximal mögliche

Amplitude der Entlastungsdruckschwankung und damit der Volumenschwankung

aufgezeichnet. Die Amplitude der maximalen Oszillation in Millimetern heißt

„Oszillometrischer Index“ (OI) [11], seine Bewertung im intraindividuellen Vergleich dient zur

Auswertung der Untersuchung. Bei noch weiter sinkendem Manschettendruck eröffnet sich

das arterielle Lumen auch während der Diastole teilweise, die Amplitude der

Volumenschwankung nimmt wieder ab. Beträgt der Manschettendruck schließlich weniger als

der diastolische arterielle Druck, entfaltet sich die Arterie auch in der Diastole vollständig. Das

Gefäßvolumen schwankt nun nicht mehr nennenswert, da schon der diastolische arterielle

Druck ausreicht, um den Gegendruck der Manschette zu überwinden und das Gefäß voll zu

entfalten. Es werden folglich nur noch geringste Oszillationen der Volumenkurve

aufgezeichnet, die auf der wechselnden Dehnung der Gefäßwand beruhen, die auch ohne

Gegendruck vorhanden ist. [11] Bewährt hat sich die Messung der drei anatomischen

Segmente von proximal nach distal. [11] Der Patient wird also im Liegen, mit leicht erhöhtem

Kopf, nach einer Äquilibrationsphase untersucht [11], dazu werden die Blutdruckmanschetten

symmetrisch, nacheinander auf die beschriebenen Druckstufen aufgepumpt, beginnend mit

dem proximal angelegten Manschettenpaar und jeweils der höchsten Druckstufe.

Strenggenommen wird durch die P-SPO das Gesamtvolumen aller Gefäße des umschlossenen

Querschnitts der Extremität erfasst. [11] Allerdings fällt der Druck in der Endstrombahn steil ab

und die pulsatorische Druckwelle hat sich bereits erschöpft, die gemessene Amplitude der

Volumenschwankungskurve hängt folglich ausschließlich von den Abläufen in den großen und

mittleren Arterien der Gliedmaße ab. [11]

14

Zur Bewertung der Untersuchungsergebnisse hat der OI größte praktische Bedeutung erlangt.

[11] Vergleicht man die Oszillationskurven und OI der korrespondierenden Ableitstellen beider

Beine, so sollten sich die OI bei annähernd denselben Druckstufen ergeben und nicht

nennenswert unterschiedliche Höhen aufweisen (Quervergleich). [11] Da die absoluten

Oszillationshöhen nur geringe Bedeutung haben, vergleicht man die relativen Unterschiede.

Hierzu empfehlen einzelne Autoren die Bildung des Quotienten zwischen den OI, des

„Oszillometrischen Quotienten“ (OQ). Als Grenzwert für einen normalen OQ gibt Janicke 0,85

bis 1,15 an. [11] Ist ein OI im Seitenvergleich deutlich niedriger, sowie zu einer niedrigeren

Druckstufe verschoben, ist dies Hinweis auf ein relevantes Strombahnhindernis oberhalb der

entsprechenden Ableitstelle. [11] Ist der OI um zwei Druckstufen à 20 mmHg verschoben, so

weist dies auf einen arteriellen Gefäßverschluss hin. [11] Vergleicht man die OI der

verschiedenen Ableitstellen eines Beines (Längsvergleich), so sollten auch hier die OI etwa

gleiche Höhe besitzen und bei etwa gleichen Druckstufen zu finden sein. Wird der OI über der

Wade und den distalen Ableitungen deutlich geringer und verschiebt sich zu niedrigeren

Druckstufen, sind dies Hinweise auf ein vorgeschaltetes Strombahnhindernis, in diesem Fall auf

einen Verschluss der A. femoralis superficialis. [11] Zum Zweck der Diagnose einer pAVK kann

außerdem eine Belastungsmessung angefügt werden. Die Spezifität des kombinierten Ruhe-

und Belastungsoszillogramms wird mit über 90% angegeben. Auch die Sensitivität wurde im

Vergleich mit angiographischen Befunden mit über 90% angegeben. [11]

Mögliche Fehlerquellen [11] sind zum einen technische und methodische Fehler wie

beispielsweise die Verwendung von Manschetten mit falscher Größe, ungleicher Anlagedruck

der Manschetten oder Abknicken von Manschettenschläuchen, zum anderen können

beispielsweise Herzrhythmusstörungen zu wechselnder Amplitudenhöhe, eine Mitralstenose

zu besonders niedrigen bzw. eine Aorteninsuffizienz zu besonders hohen Ausschlägen führen.

Extreme Blutdruckwerte können pathologische Befunde verschleiern oder vortäuschen,

asymetrische Weichteilverhältnisse bei Ödemen, Dermatoliposklerosen oder Muskelatrophie

können zu einer falschen Bewertung der Messergebnisse führen und gerade bei Patienten mit

Durchblutungsstörungen kann es zu unwillkürlichem Muskelzittern und zu Zuckungen

kommen, die das Kurvenbild verfälschen. Neben den beschriebenen Fehlermöglichkeiten muss

auch beachtet werden, dass die P-SPO aufgrund der Messmethodik und -technik

Einschränkungen unterworfen ist. So kann die Interpretation der Messergebnisse bei

zweiseitigen Strombahnhindernissen schwierig sein und ein einzelner isolierter

Unterschenkelarterienverschluss dem Oszillogramm entgehen. [11]

2.4. intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA), CTA und MRA

Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie gilt heute als Goldstandard für die

bildgebende Diagnostik bei Patienten mit pAVK beziehungsweise für die Darstellung arterieller

Gefäße, besonders im Hinblick auf die Genauigkeit der Darstellung. [4, 11, 31, 36, 46] Hierbei

wird zuerst ein natives Bild der zu untersuchenden Region aufgenommen, danach wird über

einen intraarteriell liegenden Katheter jodhaltiges Kontrastmittel in die Arterie eingespritzt,

und ein zweites Bild mit nun durch das Kontrastmittel hervorgehobenem, arteriellem

Gefäßbaum wird aufgenommen. Der Bildausschnitt wird dabei nicht verändert. Von letzterem

Bild wird anschließend die Bildinformation des ersten Bildes digital abgezogen. So erhält man

ein Röntgenbild, auf dem nur noch die arteriellen Gefäße zu sehen sind, ohne Überlagerung

durch andere anatomische Strukturen. Das Verfahren ist gut etabliert und weit verbreitet,

15

besticht durch die gute Möglichkeit der Befunddokumentation und die hohe Übereinstimmung

mit intraoperativen Befunden [4, 39] und wird nicht zuletzt deshalb in den ACC/AHA Practice

Guidelines für die Fälle als definitive Methode empfohlen, in denen eine Revaskularisierung

geplant oder angestrebt wird. [29] Auch die S3 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für

Angiologie und der Gesellschaft für Gefäßmedizin stellt heraus, dass die intraarterielle

Angiographie besonders bei weit distalen chirurgischen Gefäßeingriffen immer noch der

Goldstandard ist. [39] Außerdem besteht die Möglichkeit, Diagnostik und Intervention, z.B. im

Rahmen einer perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) in einer Sitzung zu kombinieren,

wodurch erhebliche Mengen an Kontrastmittel eingespart werden können. [4, 39]

Die wichtigsten Nachteile der Methode ergeben sich aus dem Umstand, dass Röntgenstrahlung

eingesetzt wird. Somit wird der Patient bei relativ langen Durchleuchtungszeiten einer

nennenswerten Strahlenexposition ausgesetzt, außerdem kommen nicht unerhebliche

Mengen an Kontrastmittel zum Einsatz. [36] Letzteres ist besonders bei Patienten mit

Niereninsuffizienz kritisch zu bewerten [4] und fordert umsichtigen Einsatz und eine besondere

Vorbereitung des Patienten wie beispielsweise eine ausreichende intravenöse Hydrierung des

Patienten vor der diagnostischen Maßnahme, das Absetzen von Diuretika 24 Stunden vor

Kontrastmittelgabe und eventuell die prophylaktische Gabe von n-Acetylcystein zur Prophylaxe

der kontrastmittelinduzierten Nephropatie. [39] Da es sich wie beschrieben um ein invasives

Verfahren handelt, besteht außerdem ein geringes Risiko lokaler Schädigung, z.B. durch ein

Hämatom oder die Dissektion der Arterie an der Einstichstelle oder auch durch Infektion. [4] In

0,7% beeinflussen die Komplikationen das Patientenmanagement, 0,1% der Patienten zeigen

eine schwere allergische Reaktion auf das Kontrastmittel und die Mortalität liegt bei 0,16%.

[39, 46]

Ist es zum Beispiel aufgrund der beschriebenen Einschränkungen bei einem Patienten nicht

möglich, eine DSA durchzuführen, so kann auf eine alternative Untersuchungsmethode

zurückgegriffen werden, die kontrastangehobene Magnetresonanzangiographie (MRA) oder

die Computertomographische Angiographie (CTA). Ein genereller Vorteil beider Methoden ist

die Möglichkeit der dreidimensionalen Darstellung der anatomischen Strukturen und der

angiographischen Messergebnisse.

2.5. O2C - „Oxygen to See“

Das mobile Diagnosegerät „oxygen to see“ (O2C) der LEA Medizintechnik GmbH (Gießen,

Deutschland) ist ein optisches Messgerät zur zeitgleichen, noninvasiven und kontinuierlichen

Erfassung von vier Durchblutungsparametern auf Mikrozirkulationsebene im Gewebe. Das

Gerät ist in verschiedenen Versionen erhältlich. Für die vorliegende Arbeit wurde eine

Gerätezusammenstellung genutzt, die aus einer einzelnen Flachsonde LF-2 und einer

Computereinheit zur Registrierung der Messwerte besteht. Die Sonde hat eine Größe von ca. 4

x 1,2 cm und ist über ein ca. 3 m langes Glasfaserkabel mit der Computereinheit verbunden.

Bei dem verwendeten O2C-Gerät der Version 1111 werden zwei verschiedene Messmethoden

angewendet [27]: die Weißlicht-Gewebespektrometrie und das Laser-Doppler-Verfahren. Mit

Hilfe der Gewebespektrometrie (500-800nm Wellenlänge) werden die Hämoglobinparameter

Sauerstoffsättigung (sO2) und relative Hämoglobinmenge (rHb) erhoben, wobei die Sättigung

sO2 aus dem Farbspektrum des Blutes erhoben wird, welches sich mit dem Grad der

Sauerstoffsättigung des Hämoglobins ändert. Da sich ca. 75% des Blutvolumens der

Mikrozirkulation im venösen System befinden, misst das O2C hauptsächlich die venöse

16

Sauerstoffsättigung. [11] Die Hämoglobinmenge wird mittels einer rauschoptimierten

Absorptionsmessung erhoben, d.h. es wird hierbei die relative Menge des Hämoglobins in

einem bestimmten Messvolumen erhoben. Da sich etwa 80% des Hämoglobins in der

Mikrozirkulation auf der venösen Seite befindet, ist der rHb ein Maß für die Füllung der

Venolen. [25] Sie ist abhängig von der Gefäßdichte, dem Gefäßlumen und der

Hämoglobinmenge im Blut und es werden alle Erythrozyten erfasst, unabhängig davon, ob sie

in Bewegung sind oder nicht. Somit ist die rHb ein Maß für die Gesamtblutmenge im

beleuchteten Gewebevolumen. [27] Mit Hilfe des Laser-Doppler-Verfahrens (830nm

Wellenlänge) werden die Durchblutungsgrößen Blutflussgeschwindigkeit Velocity (Velo) und

der Blutfluss (Flow) erhoben. Die Velocity ergibt sich aus der Doppler-Verschiebung im

detektierten Laserlicht, die aus der Bewegung der Erythrozyten resultiert. Der Blutfluss (Flow)

wird aus der erfassten Velocity und der Stärke des detektierten Laserlichtsignals errechnet. Für

die Parameter rHb, Flow und Velo wird die dimensionslose Einheit [AU] (arbitrary units)

verwendet, die Sauerstoffsättigung sO2 wird in % angegeben. [3] Das O2C misst in 0,2cm und

simultan in 0,5-0,8 cm Tiefe (Flachsonde LF-2 [26]) und wurde auf die Bewegung der

Erythrozyten optimiert, also auf die Durchblutungsgrößen der Mikrozirkulation in Kapillaren,

Arteriolen, Venolen und kleineren Gefäßen. [27]

Die Messung mit dem O2C Gerät sollte nach einer standardisierten Equilibrationsphase

durchgeführt werden, Beckert et al. [11] empfehlen eine 15 minütige Rückenlagerung bei

22 ± 2 °C. Außerdem seien Beine und Füße durch Decken vor dem Auskühlen zu schützen, ein

Zustand der Schmerzfreiheit anzustreben und auf einen adäquaten Hydrierungszustand zu

achten, damit es nicht über sympathische Aktivierung zu einer ergebnisverfälschenden

Vasokonstriktion kommt und damit Blutdruckschwankungen während der Messung vermieden

werden.

Als methodische Fehlerquelle [11] ergibt sich unter anderem die Möglichkeit der Einwirkung

von Streulicht, die die weißlichtbasierte Messung der Parameter sO2 und rHb verfälschen

kann. Zum Beispiel besonders stark modulierende Lichtquellen wie Neonröhren sollten in

direkter Umgebung des Sondenkopfes vermieden werden. Des Weiteren wird auch empfohlen,

die Sonde in sehr hellen Räumen abzudecken, um eine verfälschende Interaktion des

Umgebungslichts mit dem Weißlicht der Messsonde zu vermeiden. Ebenso kann eine

iatrogene Veränderung des detektierten Farbspektrums die Messergebnisse verfälschen, wenn

z.B. Farbmarkierungen auf der Haut oder Rückstände von farbigem Desinfektionsmittel (z.B.

Braun©) nicht vor der Messung gewissenhaft entfernt werden. Außerdem kann es bei der

Aufzeichnung der Flussparameter zu Artefakten kommen, wenn der Messkopf oder das

Glasfaserkabel bewegt werden oder wenn es zu Muskelbewegungen kommt. Die hier zur

Anwendung kommende Sonde wurde speziell für stabile Messungen durch Haut entwickelt.

[27] Bei der Befestigung der Sonden auf der Haut muss auf die Vermeidung von Kontamination

und Kreuzinfektion geachtet werden, besonders in der Nähe von Wunden, außerdem ist

größerer Anpressdruck bei der Fixierung zu vermeiden. [11]

3. Therapie der pAVK

Die Therapie der pAVK stützt sich generell auf drei Pfeiler: die konservative Therapie, die

interventionelle Therapie und die operative Therapie.

Der erstgenannte Pfeiler besteht aus der Therapie von Risikofaktoren, der Vermeidung von

Verletzungen und Infektionen, der Anwendung von medizinischer Fußpflege durch erfahrenes

17

Personal und Gehtraining, zusätzlich zu einer medikamentösen Basistherapie mit

Thrombozytenaggregationshemmern und wenn erforderlich Schmerzmedikamenten.

Weiterführend sollte die Evaluation des Herzinfarkt- und Apoplexrisikos erfolgen, außerdem

kann die Therapie mit vasoaktiven Substanzen erwogen werden, um die periphere Perfusion

zu verbessern. [18, 44, 46]

Als interventionelles Verfahren kommt die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) zum

Einsatz. Hierbei wird über eine Schleuse ein Ballondilatationskatheter in das arterielle

Gefäßsystem eingebracht, unter radiologischer Kontrolle über einen flexiblen Führungsdraht in

die jeweilige Engstelle vorgeschoben und dort expandiert, so dass die artherosklerotischen

Plaques in die Gefäßwand gepresst werden und es zu einer dauerhaften Erweiterung der

Engstelle kommt. Alternativ können über einen Katheter auch eine lokale Lyse angewendet,

Thromben aspiriert oder der Plaque mittels Laser oder einem rotierenden Schleifkopf

abgetragen werden. Außerdem kann die Ballondilatation mit der Implantation eines Stents

kombiniert werden. [18, 44]

Für die operative Therapie stehen die Bypass-Chirurgie und die Thrombendarteriektomie zur

Verfügung. Ein Bypass dient der Umgehung eines Gefäßverschlusses oder einer Engstelle

mittels eines autologen (meist V. saphena magna) oder künstlichen (Polytetrafluorethylen -

PTFE) Gefäßersatzes, der durch eine proximale und eine distale Anastomose in das arterielle

System des Patienten eingeschaltet wird. Der Gefäßersatz wird anatomisch oder in

besonderen Fällen extraanatomisch (z.B. axillofemoraler Bypass) eingesetzt. Voraussetzung ist

stets ein ausreichendes Abstromgebiet (sog. run-off). Der autologe ist dem künstlichen

Gefäßersatz vor allem bezüglich des langfristigen Ergebnisses in infrainguinalen Bypässen

überlegen, weshalb er nach Möglichkeit zu bevorzugen ist. [3, 18, 28, 38, 46]

Die offene Thrombendarteriektomie (TEA) ist die Ausschälung und Entfernung einer Plaque

inklusive Intima und eines Teils der Media mittels Dissektionsspatel durch Längsarteriotome

mit nachfolgender Patcherweiterung. [3, 28, 44]

Die operative bzw. interventionelle Therapie kommt immer dann zum Einsatz, wenn entweder

kein ausreichender Effekt durch die konservative Therapie erzielt werden kann oder wenn die

Erkrankung das Stadium IIb, III oder IV der pAVK (s. S. 9) erreicht (IIb: relative Indikation; III und

IV: absolute Indikation) oder eine akute Ischämie auftritt. [28, 44, 46] Die Entscheidung

zwischen einem interventionellen oder chirurgischen Verfahren kann schwierig sein und muss

stets patientenindividuell und abhängig vom Ausmaß und der Lokalisation der Läsion oder der

Läsionen gemacht werden. Generell ist die Entscheidung ein Abwägen zwischen der

Langlebigkeit des therapeutischen Ergebnisses sowie dem Grad der Verbesserung, der erreicht

werden kann, und dem Risiko für den Patienten, das vom entsprechenden Eingriff ausgeht.

[46]

Wie bei jedem Eingriff in der Medizin, kann es auch bei der interventionellen und chirurgischen

Therapie zu Komplikationen kommen. Die wichtigsten sind die Infektion und Abszessbildung,

die Blutung und Hämatombildung, die Verletzung von Nerven, der Verschluss des Gefäßes

durch Thrombose, Dissektion oder Plaqueablösung und nicht zuletzt perioperative

Zwischenfälle, die sich vor allem aus der Multimorbidität der Patienten ergeben. [3, 28]

Neben den genannten therapeutischen Möglichkeiten stehen weitere begleitende

Maßnahmen zur Verfügung wie die differenzierte Wundtherapie, die antibiotische Therapie,

die plastisch rekonstruktiven Eingriffe sowie die orthopädische Schuhversorgung. [18]

18

4. Angiosomkonzept

Das Angiosomkonzept hat seinen historischen Ursprung in der Arbeit von Carl Manchot, der

1889 seinen Aufsatz „Die Hautarterien des Menschlichen Körpers“ veröffentlichte, eine Arbeit,

die erst später von der breiten wissenschaftlichen Öffentlichkeit entdeckt wurde und die erst

1983, von Ristic und Moran ins Englische übersetzt, im Springer Verlag erschien. Manchot

untersuchte die Hautarterien, ordnete sie ihren Ursprungsgefäßen zu und kartierte als Erster

Gefäßgebiete auf Hautniveau. [53] Der nächste Meilenstein ist in der Arbeit von Michel Salmon

zu sehen, der 1930 seine Arbeit „Artères de la Peau“ veröffentlichte. Er untersuchte die

Blutversorgung von Muskeln und Haut an Leichen mittels Röntgenstrahlung und

Bleioxidinjektionen. [53]

Erste praxisnahe Erkenntnisse, die bereits darauf hindeuteten, dass gewisse Hautgebiete über

eine gemeinsame Blutversorgung verfügen, stammen allerdings aus dem Feld der plastischen

Chirurgie, in dem schon lange vor den Arbeiten von Manchot und Salmon „im sechsten oder

siebten Jahrhundert v. Chr.“ Hautverpflanzungen mittels gestielter Lappenplastiken

angewendet wurden, auch wenn die Technik damals noch nicht so genannt wurde. [24] Bis zu

den Arbeiten von Manchot und Salmon war allerdings noch kein Interesse an der genauen

Untersuchung der Blutversorgung der Haut vorhanden. Anatomen waren mehr an der

makroskopischen Anatomie interessiert und im Feld der plastischen Chirurgie wurden der

Entnahme von Hautlappen Regeln zugrunde gelegt, die mehr aus der praktischen Erfahrung

heraus entstanden, als aus der gezielten Untersuchung der Hautdurchblutung; so zum Beispiel

der Grundsatz „niemals das Längen-zu-Breitenverhältnis von 1:1 zu überschreiten.“ [24] In

neuerer Zeit ging viel Wissen verloren bzw. wurden Forschungsergebnisse aufgrund von

fehlender breiter Veröffentlichung nicht in die kollektive Entwicklung der Wissenschaft

einbezogen. Erst in den späten 70er Jahren des zwanzigsten Jahrhunderts erlebte die Fachwelt

eine Renaissance des Wissens um die Lappenplastiken, diverse Hautlappen wurden

(wieder)entdeckt und „stimulierten [...] das Interesse an der Anatomie in Hinsicht auf neue

Anwendungsgebiete und unbeschriebene Lappenplastiken.“ [24]

Größte Bedeutung für das Angiosomkonzept kommt daher der Arbeit von Taylor und Palmer

[53] zu, die 1987 die Anatomie der Haut und der tiefer liegenden Gewebsschichten erneut

gezielt studierten und als Erste ein anatomisches Grundkonzept für die Blutversorgung von

Haut und Gewebe vorstellten: „The body is a three-dimensional jigsaw made up of composite

blocks of tissue supplied by named source arteries. The arteries supplying these blocks of

tissue are responsible for the supply of the skin and the underlying structures.” [53] Sie

prägten außerdem als Erste einen Namen für diesen Befund: „These composite units we have

named ANGIOSOMES.“ [53] Zu dieser Beobachtung kamen sie durch die Anwendung von zwei

verschiedenen Untersuchungsmethoden: Zum einen führten sie Farbinjektionsstudien an 50

frischen Leichen durch, zum anderen fertigten sie röntgenologische Darstellungen von 2 frisch

amputierten oberen Extremitäten und 4 frisch amputierten unteren Extremitäten an, in die

eine Bleioxidlösung eingespritzt wurde. Auf diese Weise konnten sie Ganzkörperstudien an je

drei erwachsenen Frauen und Männern, isolierte Studien der oberen (4) und unteren (2)

Extremität, Querschnittsstudien und an einem Körper Studien der Hautperforatoren

anfertigen. [53] Sie beschrieben das Grundprinzip der Blutversorgung eines Angiosoms durch

direkte und indirekte „source arteries“ sowie ein kontinuierliches Anastomosennetzwerk

zwischen den Angiosomen; die häufiger von geringerem Kaliber gebildeten Verbindungsgefäße

19

nannten sie „choke vessels“. [53] Insgesamt unterteilten sie den Körper in 40 Angiosome, die

das Gewebe vom Knochen bis zur Haut umfassen.

Praktische Anwendung des neubeschriebenen Konzepts sahen Taylor und Palmer allerdings

zunächst nur für das Design von Hautlappen in der plastischen Chirurgie und die Planung von

Inzisionen und Operationszugängen im Allgemeinen. [53]

Attinger et al. [9] vertieften im Jahr 2006 die Untersuchungen zum Angiosomkonzept an Fuß

und Knöchel und beleuchteten als Erste auch die Bedeutung des theoretischen Konstrukts für

die Planung einer optimalen Revaskularisierung im Bereich der unteren Extremität besonders

für Patienten mit Wunden an den Akren oder bei „peripheral vascular disease“. [9] Sie

beschrieben als Erste das Vorgehen der direkten Revaskularisierung von Wunden und

vertraten die Ansicht, dass der Gefäßchirurg, falls er mehr als ein Gefäß zum Anschluss einer

Anastomose oder zur endovaskulären Eröffnung zur Verfügung hat, bevorzugt das Gefäß

wählen sollte, das das betroffene Angiosom direkt versorgt. [9] Attinger et al. beschrieben als

Erste die choke vessels auch als wichtige Sicherheitsverbindungen zwischen den Angiosomen,

die ersatzweise den Blutfluss zu einem angrenzenden Angiosom sicherstellen können, falls die

source artery dieses Angiosoms beschädigt ist. Neben dieser on-demand Verbindung

bestünden auch direkte arterioarterielle Verbindungen zwischen den Angiosomen, die

verzögerungsfrei die Umleitung des Blutflusses um lokale Engstellen erlaubten. [9]

Ausgehend von den Arbeiten von Taylor und Palmer [53, 54], Attinger [9] und ferner auch

Alexandrescu [5, 7], Soderstrom [51] und Sumpio [52], soll dieser Arbeit eine Definition der

Angiosome des Unterschenkels und Fußes zugrunde gelegt werden, wie es bei Attinger [9]

beschrieben wurde: Unterschenkel und Fuß werden durch drei Hauptarterien versorgt, die A.

tibialis anterior, die A. tibialis posterior und die A. fibularis. Jede der drei Arterien versorgt

einen eigenen Bereich, der wiederum entsprechend der Gefäßaufzweigungen in die

eigentlichen Angiome unterteilt werden kann. So versorgt die A. tibialis anterior am

Unterschenkel das vordere, laterale Drittel der Zirkumferenz, näherungsweise begrenzt durch

Tibiakante und Fibula. Sie versorgt außerdem den vorderen Knöchelbereich und geht dann

dort in die A. dorsalis pedis über, die den gesamten Fußrücken versorgt. Die A. tibialis

posterior versorgt am Unterschenkel das mediale Drittel der Zirkumferenz, ausgehend von der

Tibia. Am Fuß versorgt sie über einen Gefäßast zum Calcaneus den medialen Teil von Ferse und

hinterer Fußsohle und zweigt sich dann in die Aa. plantaris lateralis und medialis auf, die die

Außen- und Innenseite der Fußsohle versorgen. Die A. fibularis versorgt am Unterschenkel

näherungsweise das laterale äußere Drittel der Zirkumferenz ausgehend von der Fibula. Im

weiteren Verlauf versorgt sie den äußeren Knöchel sowie den lateralen Teil von Ferse und

hinterer Fußsohle. Bild 1 und Bild 2 (Seite 91) zeigen entsprechende schematische

Darstellungen der Angiosome von Fuß und Unterschenkel aus den Arbeiten von Soderstrom

[51] und Taylor [54].

Zu bemerken ist allerdings, dass die Zuordnung von arteriellem Zustromgefäß und Gewebe für

einige Bereiche des Fußes einer differenzierteren Darstellung bedarf: Attinger stellt fest, dass

der Großzeh gewöhnlich Teil des lateralen plantaren Angiosoms ist, allerdings auch Teil des

Angiosoms der A. plantaris medialis oder auch der A. dorsalis pedis sein kann, abhängig davon,

welche der Arterien im Bereich der Anastomose von A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior

im proximalen ersten metatarsalen Zwischenraum dominiert. Ebenso sei es möglich, dass der

erste Zeh gleichzeitig von allen drei Arterien gemeinsam versorgt wird. [9] Ähnlich verhält es

sich mit den Kleinzehen: Attinger führt weiter aus, dass sie sowohl über die plantaren Arterien

20

als auch über die dorsalen metatarsalen Arterien Blutzustrom erhalten, auch wenn die

plantaren digitalen Arterien den am stärksten ausgeprägten Zustrom stellen würden. Die

Ausnahme sei hierbei allerdings die mediale Seite des zweiten Zehs, der von der ersten

metatarsalen Arterie versorgt würde, die wiederum aus dem tiefen plantaren Arcus entspringt.

[9] Die Ferse beschreibt Attinger als einen privilegierten Bereich, da er von zwei

überlappenden Quellarterien versorgt würde, dem medialen und lateralen calcanealen Ast, die

aus der A. tibialis posterior bzw. der A. fibularis entspringen. [9] Zusätzlich zu diesen

mehrfachversorgten Bereichen und variabel versorgten Endstromgebieten beschreibt Attinger

einige arterioarterielle Verbindungen, die neben den choke vessels eine dauerhafte,

funktionelle Verbindung zwischen den Angiosomen darstellen: So bestünden rund um den

Knöchel Verbindungen von anteriorer und posteriorer tibialer Arterie über die A. malleolaris

medialis sowie von der anterioren und fibularen Arterie über die A. malleolaris lateralis. [9] Die

A. dorsalis pedis hat darüber hinaus noch weitere arterielle Verbindungen, zum einen medial

zur A. plantaris medialis superficialis, distal zur A. plantaris lateralis via Perforatoren und

proximolateral zum calcanealen Ast der A. fibularis. [9]

Die beschriebenen möglichen individuellen Unterschiede in der Blutversorgung sind in der

gezeigten schematischen Darstellung von Soderstrom allerdings nicht detailgetreu enthalten,

der Urheber hat sich dafür entschieden, die Versorgung der Zehen analog der Versorgung der

weiter proximal gelegenen Gebiete darzustellen, horizontal getrennt in die Zehenrückseiten

(entsprechend der A. dorsalis pedis) und Zehenunterseiten (erster Zeh und mediale Hälfte des

zweiten Zehs entsprechend der A. plantaris medialis; Kleinzehen bis zur lateralen Hälfte des

zweiten Zehs entsprechend der A. plantaris lateralis). Ebenso nicht dargestellt sind die

Mehrfachversorgung der Ferse und die arterioarteriellen Verbindungen zwischen den

Angiosomen. Bei Betrachtung der schematischen Darstellung sind über diese der

Übersichtlichkeit geschuldeten Vereinfachungen hinwegzusehen.

Neben der Sonderrolle der Zehen bezüglich der Blutversorgung, der genannten überlappenden

Blutversorgung der Ferse sowie den arterioarteriellen Verbindungen, werden in dieser Arbeit

also jeweils die Bereiche der A. tibialis anterior, A. tibialis posterior, A. fibularis, A. dorsalis

pedis, A. plantaris medialis und A. plantaris lateralis als Angiosome angesehen.

5. Fragestellung

Erst seit wenigen Jahren wird im Bereich der Gefäßmedizin das Augenmerk auf das

Angiosomkonzept gelegt, um es im Feld der Bypass- und Kathetertechniken anzuwenden. [5, 7]

Seit der Arbeit von Attinger et al. (2006) [9] wurde das Angiosomkonzept in einer Vielzahl von

Studien angewendet. Die unterschiedlichen Effekte von Angiosomkonzept-entsprechender

direkter oder indirekter Revaskularisation (Wundheilungsrate, Wundheilungszeit,

Amputationsrate, amputationsfreies Überleben, skin perfusion pressure, adverse limb event,

Gesamtüberleben) wurden seitdem in einer Vielzahl von Studien untersucht und kontrovers

diskutiert. Die meisten Studien scheinen die direkte Revaskularisation als therapeutische

Strategie der Wahl zu favorisieren [5, 9, 32-35, 37, 45, 51, 56], andere Studien zeigen weniger

eindeutige Ergebnisse beziehungsweise zeigen Limitationen der bisher durchgeführten Studien

und des Angiosomkonzepts im Allgemeinen auf. [5, 7, 10, 21, 52]

Es stellt sich jedoch nach wie vor die Frage, ob das Angiosomkonzept auf dem Niveau der

Mikrozirkulation überhaupt eine Entsprechung findet, das heißt ob sich eine erfolgreiche

angiosomspezifische makroskopische Revaskularisation in einer entsprechenden positiven

21

Veränderung der Mikrozirkulation niederschlägt. Diese Frage soll noch näher beleuchtet

werden, indem das Angiosomkonzept als Grundlage für eine genauere Erfassung der

Therapieeffekte herangezogen wird und indem die Veränderung der Mikrozirkulation im Ziel-

Angiosom mit der im Nicht-Ziel-Angiosom verglichen wird. Die Mirkozirkulation der Haut stellt

für Patienten, die an der pAVK im Stadium IV leiden, einen besonders wichtigen Parameter

dar, da die Minderversorgung des Gewebes maßgeblich für die Ischämieschmerzen und für das

Auftreten der neuroischämischen Ulcera verantwortlich ist. [46]

Im Zuge dieser Arbeit soll also untersucht werden, inwieweit sich an pAVK-Patienten (Stadium

IV) ein Revaskularisationsergebnis auf der Ebene der Mikrozirkulation der Haut nachweisen

lässt und ob die gefundenen Ergebnisse bezüglich der Mikrozirkulation der Haut mit dem

Angiosomkonzept vereinbar sind.

22

IV. Material und Methode

1. Patientengut und Selektionskriterien

Zur Untersuchung dieser Fragestellung wurde ein Patientenkollektiv ausgewählt, das sich aus

stationären Patienten der Abteilung für Gefäßchirurgie der Universitätsklinik Erlangen-

Nürnberg rekrutierte. 36 Patienten wurden initial in die Studie eingeschlossen, Kriterien dafür

waren die pAVK im Stadium IV und die voraussichtliche Durchführung einer therapeutischen

Maßnahme. Kein Unterschied wurde hierbei bzgl. der Art der Therapie gemacht, sowohl

interventionelle als auch chirurgische Revaskularisationsversuche wurden eingeschlossen.

Auch eine weitere Selektion bzgl. Alter, Geschlecht oder Begleiterkrankungen wurde nicht

vorgenommen. Bei allen 36 Patienten wurde die erste Untersuchung entsprechend des

Studienprotokolls durchgeführt.

Nachfolgend aus der Studie ausgeschlossen wurden 5 Patienten, bei denen keine Therapie

durchgeführt wurde 1 Patient, bei dem die Besiedelung mit einem multiresistenten Keim

nachgewiesen wurde, und somit eine Messung mit dem O2C-Gerät nicht mehr möglich war, 1

Patient, bei dem der Revaskularisationsversuch nicht erfolgreich war, und 1 Patient, dessen

diagnostische CT-Angiographie das betroffene Bein distal des proximalen Unterschenkels nicht

abbildete, womit Einteilung der Messpunkte entsprechend unseres Protokolls nicht möglich

war.

Eingeschlossen wurden somit schlussendlich 28 Patienten. Deren Messergebnisse wurden der

Auswertung zugeführt.

2. verwendete Geräte und Ort der Untersuchung

Bei der Untersuchung der Patienten wurde eine handelsübliche Blutdruckmanschette und ein

Stethoskop zur Messung des systemischen Blutdrucks nach Riva-Rocci und zur Ermittlung des

ABI verwendet, außerdem die Handdopplergeräte „dopplex D900“ von Huntleigh (Kempen)

und „handydop“ von ELCAT GmbH (Wolfratshausen), das O2C-Gerät LW 1111 („oxygen to

see“; Seriennummer 139-160-09) von LEA Medizintechnik GmbH (Gießen) mit der Flachsonde

LF-2 (Seriennummer LF2-129), sowie das „Vasolab VL 5000“ (Seriennummer 1891-10) von

ELCAT in der Anwendung „Pneumatische Segmentale Pulsoszillographie (P-SPO)“.

Sämtliche Untersuchungen wurden in den Räumen der Chirurgischen Universitätsklinik

Erlangen von einen Untersucher durchgeführt; die erste und zweite Untersuchung im

Patientenzimmer, während des stationären Aufenthalts des Patienten; die weiteren

Untersuchungen des Follow-Up ambulant in den Diagnostikräumen der Gefäßchirurgie,

beziehungsweise in Einzelfällen, wenn diese nicht verfügbar waren, im Stationsbad der Station

B1. Die Angiographien wurden von der radiologischen Abteilung des Universitätsklinikums

Erlangen-Nürnberg angefertigt und für die Studie über das Krankenhausinformationssystem

verfügbar gemacht.

3. Studienablauf: Untersuchung und Follow Up

Zur Untersuchung der Patienten waren vier Termine vorgesehen: direkt nach der stationären

Aufnahme, d.h. noch vor der Angiographie („prä“), 48 Stunden nach der interventionellen bzw.

chirurgischen Revaskularisation („post1“) sowie vier und zwölf Wochen nach dem

Revaskularisationseingriff („post4“ und „post12“). Die Untersuchung wurde dabei stets nach

23

demselben Ablaufprotokoll2 durchgeführt: Nach dem Patientengespräch, in dem die

Anamnese, Risikofaktoren, Vorerkrankungen und Patientendaten erhoben wurden und der

Patient über die Verwendung der Daten für die Studie informiert wurde, folgte die körperliche

Untersuchung. Hierbei wurde zuerst der systemische Blutdruck nach Riva-Rocci erhoben,

danach der Pulsstatus an beiden Beinen in der Leiste, popliteal, auf dem Fußrücken (A. dorsalis

pedis) und inframalleolar an der medialen Ferse (A. tibialis posterior). Im Anschluss wurde der

ABI beider Beine bestimmt. Der Patient war außerdem gebeten worden, Beinkleider, Schuhe

und Strümpfe bis auf die Unterwäsche abzulegen; Wundverbände wurden abgenommen, die

Wundareale mit Kompressen bis zur frischen Wundversorgung geschützt. Nach einer

Equilibrationsphase von 10 Minuten wurde die Mirkozirkulation der Haut am ersten Bein an 8

Messpunkten und an einem Messpunkt am ipsilateralen volaren Unterarm mittels O2C-Gerät

in einer Baselinestellung gemessen: dazu wurde der Patient flach in Rückenlage mit

ausgestreckten Beinen und leicht erhöhtem Kopfteil gelagert. Im Anschluss wurde dasselbe

Bein für die Provokationsmessung („Elevation“) in einem Winkel von 45° nach oben auf einer

zu diesem Zweck konstruierten Lagerungshilfe3 druckfrei in entspannter Position gelagert und

nach einer zweiminütigen Equilibrationszeit erneut gemessen, analog der beschriebenen

Baselinemessung. Mit dem zweiten Bein wurde daraufhin ebenso verfahren. Die Messsonde

wurde dabei immer mit dem dafür vorgesehenen doppelseitigen transparenten Klebeband der

LEA Medizintechnik GmbH (LEA double-sided adhesive tape transparent, Item No.: LTDT-001)

an den entsprechenden Messpunkten an der Haut druck- und zugfrei unter Beachtung der

Hygienegrundregeln befestigt. Zuvor wurden, wenn erforderlich, außerdem die Rückstände

von farbigem Desinfektionsmittel (Braun©) mit Octinisept© gewissenhaft entfernt um eine

Verfälschung der Messergebnisse zu vermeiden. Als letzte apparative Untersuchung wurde

nun die Messung mit der Stufenoszillometrie durchgeführt. Bei der hier vorliegenden Arbeit

wurden standardmäßig die Druckstufen 160, 130, 100, 70 und 40mmHg gewählt. Danach

folgte die Erfassung des subjektiven Schmerzempfindens nach der numerischen Rating-Skala

(0-10) und die Wunddokumentation: hierzu wurde zur Skalierung ein einmalverwendbares

Maßband in direkter Nähe der Wunde befestigt und das gesamte Areal fotografiert.

Abschließend wurden die Wunden frisch versorgt.

Im Follow-Up wurde analog verfahren; zum Zeitpunkt post1 entfiel die Wunddokumentation

sowie ein Teil der Anamneseerhebung. In den Fällen, in denen eine chirurgische

Wundbehandlung erfolgt war, wurde die Wunde erneut dokumentiert, um den Ausgangspunkt

für die Entwicklung der Wunde zu erfassen. Zu den Zeitpunkten post4 und post12 wurde

analog zum Zeitpunkt prä verfahren.4

Die Operationen wurden von den Mitarbeitern der Gefäßchirurgischen Abteilung, die

interventionellen Eingriffe von den Mitarbeitern der radiologischen Abteilung des

Universitätsklinikums Erlangen durchgeführt.

4. Datenerfassung und O2C-Messwerte: Messparameter, Messpunkte und Definition der OT

und ONT

Die Datenerhebung fand zwischen dem 06.05.2011 und dem 02.12.2011 statt. Die

Stufenoszillometrie stand erst ab dem 26.5.2011 zur Verfügung. Alle erhobenen Daten wurden

2 siehe Datenerhebungsbogen prä/post1, Seite 93

3 siehe Bild 3, Anhang Seite 92

4 siehe Datenerhebungsbogen post4/post12, Anhang Seite 95

24

direkt in den Dateneditor des Statistikprogramms SPSS eingetragen. Als weitere Datenquellen

dienten die Operationsberichte und Interventionsprotokolle, die Arztbriefe sowie die

Stammdatenblätter der Patienten.

Das O2C-Gerät erfasste simultan alle 4 beschriebenen Parameter (sO2, rHb, Flow, Velo), und

errechnete direkt den jeweiligen Mittelwert aus einer 8 Sekunden dauernden Messung, der

dann in die Auswertung einging. Um Messfehler zu minimieren wurde mit zweisekündiger

Vorlaufzeit gemessen und außerdem anhand der angezeigten Kurvenverläufe der Parameter

sowie am Spektrogramm des erfassten Lichts verfälschte Messungen und Fehler im

Messablauf identifiziert, sodass die jeweilige Messung bei Bedarf direkt wiederholt werden

konnte. Die genauen Lokalisationen der Messpunkte sind auf Seite 100ff dargestellt. Die

Zuordnung der Messpunkte zu den Angiosomen ist in Tabelle 2 (siehe Seite 65) dargestellt.

Um die Bewertung der Mikrozirkulation auch ausgehend vom Angiosomkonzept vornehmen zu

können, wurden jeweils patientenindividuell Messpunkte als sogenannte „Optimale Targets“

(OT) und „Optimale Nicht-Targets“ (ONT) definiert. Als Optimales Target wurde der Messpunkt

definiert, der in durchblutungsdynamischer Hinsicht nach dem Prinzip der direkten

Revaskularisation [9] am wahrscheinlichsten eine Verbesserung der Durchblutung aufgrund

einer erfolgreichen Revaskularisation abbilden müsste. Die Entscheidungsregel war, den

distalsten Messpunkt des Angiosoms auszuwählen, das durch die Revaskularisation direkt

profitiert. Alle anderen Messpunkte, deren Angiosom nicht direkt revaskularisiert wurde,

wurden als Optimale Nicht-Targets definiert. Für diese Messpunkte wurde also erwartet, dass

die Revaskularisation hier keine oder nur wenig Veränderung der Durchblutungssituation

hervorruft.

Die Festlegung der patientenindividuellen Optimalen Targets und Optimalen Nicht-Targets

wurde retrospektiv, ausgehend vom Angiogramm des Patienten und in Kenntnis der Art und

der genauen Lokalisation der Revaskularisationsmaßnahme durch einen klinisch erfahrenen

und mit den Revaskularisationsmethoden vertrauten, unabhängigen Facharzt der Radiologie

vorgenommen. Zur Veranschaulichung wurden der durch die Angiographie beschriebene

Gefäßstatus und die erfolgten interventionellen Angioplastien und Bypassanastomosen direkt

in eine schematische Grafik des Gefäßsystems der unteren Extremität5 eingezeichnet. Beispiele

für solche ausgefüllten Schemazeichnungen finden sich im Anhang.6

Eine Besonderheit ergab sich für 4 Patienten (Pat.-Nr. 8, 15, 32 und 33): bei ihnen fand die

Revaskularisation oberhalb der Trifurkation der A. poplitea statt, folglich konnte kein einzelner

Messpunkt als Optimales Nicht-Target definiert werden, denn es war zu erwarten, dass alle

Angiosome der Unterschenkels und Fußes gleichermaßen von der Revaskularisation profitieren

würden. Die Untersuchungsergebnisse dieser 4 Patienten konnten also nicht in die Auswertung

der Optimalen Nicht-Targets eingehen. Als Optimales Target wurden für diese 4 Patienten

zweimal der Messpunkt 5 und je einmal der Messpunkt 8 und Messpunkt 7 gewählt, da der

jeweilige Messpunkt als der am weitesten distal gelegene und mit direktem Zustrom

versehene Messpunkt gesehen werden musste.

5. Erfassung der Wunden

Die Wunden wurden wie beschrieben fotografisch dokumentiert. Außerdem wurde die

Ätiologie der Wunden anamnestisch erfasst, ebenso wurde die ungefähre Zeit seit Auftreten 5 vgl. Vorlage der schematischen Patientenabbildung Seite 97

6 vgl. Beispiel der schematischen Patientenabbildung Seite 98f

25

der Wunde sowie die bisherige Behandlung erfragt. Die Größe der Wunde wurde in Anlehnung

an Lazareth et al. [40] durch Messung einer repräsentativen Länge und Breite erfasst, woraus

die Wundfläche näherungsweise berechnet werden konnte. Auch im Rahmen des Follow-Up

wurde die weitere Behandlung erfasst, ebenso wurde die Entwicklung der Wunden anhand des

klinischen Bildes und der Ausdehnung im Vergleich zu den Vorbefunden bewertet und erfasst.

Folgende Kategorien standen hierbei zur Verfügung: „abgeheilt“, „Verbesserung gegenüber

Vorbefund“, „Unverändert“, „Verschlechterung gegenüber Vorwert“. Retrospektiv wurde aus

den Wundflächen die prozentuale Wundverkleinerung errechnet und abhängig von der

Bewertung der Wundheilung im Follow-Up eine Gesamtbeurteilung der Wunde formuliert.

Hierfür standen die Kategorien „Abgeheilt“, „Abheilung zu erwarten“ und „Abheilung nicht zu

erwarten“ zur Verfügung. Auch die Wunden wurden zur Veranschaulichung und wegen der

besseren Übersichtlichkeit in die schematischen Patientenabbildungen eingezeichnet.7

6. Auswertungssoftware und statistische Methoden

Zur Auswertung der erhobenen Daten wurde das Statistikprogramm IBM© SPSS© Statistics

Version 21.0.0.0 verwendet. Die Ausgangsdaten folgten einer Normalverteilung, die aufgrund

der Auswertung des Kolmogorov-Smirnov-Test und einer graphischen Auswertung für alle

Daten angenommen werden konnte. Daher wurde zur statistischen Auswertung der „t-Test bei

verbundenen Stichproben“ gewählt, um die gegenübergestellten Wertepaare zu vergleichen.

Das Signifikanzniveau wurde bei α = 0,05 festgelegt. Für die graphische Aufbereitung der

Gruppenvergleiche wurde die Darstellung mittels „Box and Whisker Plots“ gewählt. Die

Darstellung ist wie folgt definiert: der Kasten („box“) umfasst alle Werte von der 25%- bis zur

75%-Perzentile, das heißt 50% aller Werte. Die 50%-Perzentile ist durch einen horizontalen

Strich im Kasten gekennzeichnet. Der obere und der untere Ausläufer („whisker“)

kennzeichnen den größten bzw. kleinsten Wert, der nicht als Ausreißer definiert ist: Ausreißer

(°) sind Werte, die mehr als den eineinhalbfachen, aber weniger als den dreifachen

Interquantilsabstand (Kastenhöhe) über bzw. unter der 75%- bzw. 25%-Perzentile liegen.

Extremwerte (*) liegen per Definition mehr als die dreifache Kastenhöhe von der 75%- bzw.

25%-Perzentile entfernt.

7 vgl. Seite 98f

26

V. Ergebnisse

1. Beschreibung des Patientenguts8

Eingeschlossen wurden 28 kaukasische Patienten (18 ♂; 10 ♀: entspricht 64,3% ♂; 35,7% ♀).

Das durchschnittliche Alter betrug im Mittel 74,46 Jahre [Minimum: 52 Jahre; Maximum: 88

Jahre]. 68% der Patienten wiesen einen Body-Mass-Index auf, der auf Übergewicht oder

Adipositas schließen lässt.

Als prominenteste Komorbitäten fanden sich die arterielle Hypertonie in 82,1% der Fälle, die

Dyslipidämie (60,7%), ein Nikotinabusus (57,1%), der durch die Anzahl der Pack-Years von im

Mittel 31,39 [5,9; 86,0] genauer charakterisiert werden konnte, sowie der Diabetes in 53,6%

der Fälle. Ferner konnte bei 42,9% der Patienten eine Nierenerkrankung erfasst werden: 8

Patienten litten unter chronischer Niereninsuffizienz, 4 Patienten waren dialysepflichtig. Bei

29,3% der Patienten wurde eine koronare Herzkrankheit (KHK) erfasst.

Ein nennenswerter Teil der Patienten war bereits an Herz und Carotis operiert worden (35,7%

und 14,3%). Ein Patient war wegen eines infrarenalen Aortenaneurysmas operiert worden. 6

Patienten waren bereits mit einem Bypass an der unteren Extremität versorgt worden, davon 2

Patienten an dem Bein, das bei dem nun erfassten Krankenhausaufenthalt therapiert wurde.

10 Patienten waren bereits mittels PTA versorgt worden, 5 davon auf der nun therapierten

Seite.

Anamnestisch wurden kardiovaskuläre Risikofaktoren erfasst: 17,2% der Patienten hatten

bereits einen Herzinfarkt erlitten, 35,7% einen Apoplex oder eine TIA und je 7,1% eine tiefe

Beinvenenthrombose bzw. eine Lungenembolie. 25% der Patienten berichteten über

Wundheilungsstörungen. Ein Patient wurde bereits mit Cilostazol (Pletal©; 100mg oral; 1-0-1-0)

behandelt, 4 Patienten wurde mit niedermolekularem Heparin behandelt, 7 Patienten waren

marcumarisiert, 15 bzw. 8 Patienten nahmen ASS bzw. andere

Thrombozytenaggregationshemmer ein.

2. Beschreibung der durchgeführten Therapien9

Im Zuge des erfassten Krankenhausaufenthalts wurde bei 11 Patienten (39,3%) eine PTA

durchgeführt, bei 18 Patienten (64,3%) wurde operativ ein Bypass angelegt. In 60,7% der Fälle

musste das rechte Bein therapiert werden, in 39,3% der Fälle das linke Bein. Vor den Eingriffen

verfügten die Patienten am jeweiligen Bein im Mittel über eine Ein-Gefäßversorgung: bei 9

Patienten konnte angiographisch kein peripher-crurales Abstromgefäß identifiziert werden, bei

8 Patienten wurde eine Ein-Gefäßversorgung, bei 5 bzw. 6 Patienten eine Zwei- bzw. Drei-

Gefäßversorgung festgestellt.

Während der interventionellen Eingriffe wurde insgesamt ein Stent gesetzt (A. femoralis

superficialis) und bei einem Patienten ein drug-eluting-balloon verwendet (prox. A. fibularis

und Tractus tibiofibularis: IN.PACT Amphirion©, Medtronic, Paclitaxel). Im Mittel wurden 2,

maximal 4 verschiedene Lokalisationen pro Intervention behandelt, am häufigsten die A.

poplitea (54,5% der interventionellen Eingriffe) und die A. tibialis anterior (45,5,%).

Im Zuge der chirurgischen Versorgung konnte bei 83,3% der Patienten die autologe Vena

saphena magna zur Anlage des Bypasses verwendet werden, bei 4 Patienten (22,2%) musste

8 siehe auch Tabelle 3, Seite 66

9 siehe auch Tabelle 4, Seite 67

27

auf einen künstlichen Gefäßersatz (PTFE-Graft) zurückgegriffen werden. Der Bypass wurde

distal in 50% der Fälle mit der A. poplitea anastomosiert, in 33,3% bzw 11,1% der Fälle gelang

der Anschluss auf ein crurales bzw. pedales Gefäß. Dabei wurde distal je zweimal mit der A.

tibialis anterior, A. tibialis posterior und A. fibularis anastomosiert, am Fuß wurde einmal die A.

dorsalis pedis und einmal die A. plantaris als Anschlussgefäß gewählt. Ein Bypass wurde

extraanatomisch als axillofemoraler Bypass angelegt. Bei 8 Patienten (28,6%) wurde eine

Thrombendarteriektomie (TEA) der proximalen A. femoralis vorgenommen.

Bei 15 Patienten (53,6%) musste eine Amputation vorgenommen werden. Insgesamt wurden

17 Zehen amputiert, bei drei Patienten mussten mehrere Zehen (je zwei, zwei und vier Zehen)

abgenommen werden. Bei zwei Patienten wurde eine transmetatarsale Vorfußamputation

durchgeführt, bei einem Patienten erfolgte eine Kürettage der tarsalen Knochenfragmente. Die

Wunden von vier Patienten machten ein operatives Debridement mit nachfolgender VAC-

Versorgung nötig.

Im Mittel betrug die stationäre Verweildauer der Patienten 16,11 Tage [5; 50].

3. Beschreibung des Follow-Up10

Im Zuge des Follow-Up konnten nicht alle Patienten untersucht werden. Die Gründe hierfür

waren unterschiedlich: so waren zwei Patienten zum Zeitpunkt post4 noch in der

Anschlussheilbehandlung, vier Patienten waren trotz zum Teil mehrfacher

Terminvereinbarungen zu den Nachuntersuchungszeitpunkten nicht erschienen, so dass von

einer mangelnden Compliance ausgegangen werden muss, bei einer Patientin wurde vom

Einschluss in das Follow-Up Procedere wegen eines intensivstationspflichtigen Verlaufs,

kardialer Komplikationen und ihres schlechten Allgemeinzustandes abgesehen, eine Patientin

musste sich nach primär vielversprechendem Verlauf einer erneuten Revaskularisation und

einer Nachamputation unterziehen, so dass auch sie aus dem Follow-Up ausgeschlossen

werden musste. Eine Patientin verstarb während des stationären Aufenthalts aufgrund von

Multiorganversagen bei multimorbidem Zustand nach kontinuierlicher Verschlechterung des

Allgemeinzustandes. So konnten zu den Follow-Up Zeitpunkten 4 Wochen nach der

Revaskularisation (post4) noch 22 Patienten, zum Zeitpunkt 12 Wochen nach der

Revaskularisation (post12) noch 19 Patienten untersucht werden.

Die mittlere Gehstrecke vor der Revaskularisation von 292,3 Metern [0m; 2500m] erhöhte sich

auf 317,8 m [10m; 2500m] und 484,8 m [10m; 4000m] zu den Zeitpunkten post4 und post12.

Ruheschmerzen und nächtliche Schmerzen in den Beinen wurden vor der Therapie von 71,4%

bzw. 60,7% der Patienten angegeben, zum Zeitpunkt post4 waren es nur noch 31,8% bzw.

36,4%, zum Zeitpunkt post12 sogar nur noch je 21,1%. Ebenso verringerte sich der mittlere

angegebene Wert auf der Schmerzskale (NRS 0 bis 10) von 6,04 vor der Revaskularisation auf

3,10 zum Zeitpunkt post1 und weiter auf 2,83 und 1,21 zu den Zeitpunkten post4 und post12.

Neun Patienten profitierten von einer Rehabilitationsmaßnahme im Anschluss an den

stationären Krankenhausaufenthalt. Bezüglich der Behandlung der Wunden ergab die

Befragung der Patienten, dass zum Zeitpunkt post4 36,4% der Patienten durch einen

ambulanten Wunddienst betreut wurden, je 27,3% der Patienten die Wundversorgung

entweder selbst vornahmen oder durch den Hausarzt übernehmen ließen. Ein Patient gab an,

keinerlei weitere Wundversorgung vorgenommen zu haben. Zum Zeitpunkt post12 wurden die

10

siehe auch Tabelle 5, Seite 68

28

Wunden in je 42,1% der Fälle selbst oder durch einen ambulanten Wunddienst versorgt, bei

nur noch 15,8% der Patienten wurden die Wunden vom Hausarzt versorgt. Um neben der

Erhebung der Schmerzen und Schmerzskala einen weiteren Anhaltspunkt bezüglich des

Befindens der Patienten zu erhalten, wurden die Patienten zu den Zeitpunkten post4 und

post12 gebeten, ihre Lebensqualität im Vergleich zum letzten Untersuchungstermin als

„verbessert“, „unverändert“ oder „verschlechtert“ einzuschätzen. Zum Zeitpunkt post4 gaben

71,4% der Patienten eine Verbesserung ihrer Lebensqualität an, post12 waren es 78,9%. Eine

unveränderte Lebensqualität wurde von 14,3% bzw. 15,8% der Patienten angegeben. Eine

Verschlechterung der Lebensqualität wurde zum Zeitpunkt post4 von 14,3%, und zum

Zeitpunkt post12 von 5,3% der Patienten angegeben.

4. Etablierte diagnostische Untersuchungen

4.1. „ankle brachial index“

Tabelle 30 (Seite 78), sowie Figure 13 und Figure 14 (Seite 89) zeigen die Entwicklungen der

ABI-Werte auf der therapierten und nicht therapierten Seite. Zum Zeitpunkt prä ist der ABI auf

der dann revaskularisierten Seite mit im Mittelwert 0,43 deutlich niedriger als auf der anderen,

nicht therapierten Seite (Mittelwert 0,77) (Unterschied von therapierter und nicht therapierter

Seite zum Zeitpunkt prä ist signifikant, p=0,007). Während jedoch die Werte auf der nicht

therapierten Seite im Verlauf keine signifikante Änderung erfahren, sich nur im Mittelwert

sukzessive um insgesamt 0,10 Punkte auf 0,66 zum Zeitpunkt post12 verschlechtern, hat sich

der ABI auf der therapierten Seite zum Zeitpunkt post1 signifikant verbessert (p = 0,000). Der

Mittelwert beträgt nun 0,78 und liegt damit sogar über dem Wert der Gegenseite. Im weiteren

Verlauf verändert sich der ABI auf der therapierten Seite kaum, zum Zeitpunkt post12 beträgt

er 0,80 und ist damit deutlich höher als auf der nicht therapierten Seite (Unterschied von

therapierter und nicht therapierter Seite zum Zeitpunkt post12 ist signifikant, p=0,050).

Werte über 1,3, die auf eine mediasklerotische Veränderung der Gefäße schließen lassen, und

damit als nicht bewertbar angesehen werden, wurden als fehlende Werte behandelt. Sie

finden sich bei 10 der 28 Patienten (24 von 101 Messzeitpunkte). Bei 5 dieser 10 Patienten

zeigen alle ABI-Messungen Mediasklerose-verdächtige Werte, bei den anderen 5 Patienten

finden sich derartige Messergebnisse nur bei einem bzw. zwei Messzeitpunkten.

4.2. Stufenoszillometrie

Die Stufenoszillometrie kann wie beschrieben11 nur intraindividuell und qualitativ ausgewertet

werden. Daher wurde die individuelle Entwicklung eines jeden Patienten mit Zuordnung zu

einer der drei Kategorien „gebesserte“, „unveränderte“ oder „verschlechterte

Durchblutungssituation“ für jeden Beobachtungszeitraum erfasst.12 Die Bewertung der

Durchblutung konnte bei 14 bzw. 15 Patienten erfolgen. Dabei wurde für den Vergleich der

Zeitpunkte prä und post1 eine Verbesserung der Durchblutung am therapierten Bein in 71,4%

der Fälle gezeigt. Eine Verschlechterung der Werte wurde hier für keinen Patienten gezeigt. Im

Vergleich der Zeitpunkte post1-post4 und post4-post12 wurde vor allem eine unveränderte

Durchblutungssitutation am therapierten Bein belegt (86,7% bzw. 93,3%).

11

vgl. Seite 12f 12

vgl. Tabelle 31, Seite 79

29

4.3. Pulsstatus

Wie Tabelle 32 und Tabelle 33 (Seite 79) zeigen, war von den vier Untersuchungslokalisationen

„Leiste“, „A. poplitea“, „A. dorsalis pedis“ und „A. tibialis posterior“ der Leistenpuls zu allen

Zeitpunkten am häufigsten, nämlich in mindestens 89,3% der Fälle, häufig in 100% der Fälle

palpabel. Der Puls der A. poplitea konnte deutlich seltener palpiert werden, hier fanden sich

Häufigkeiten von 14,8% bis 39,3%. Die Fußpulse konnten am seltensten palpiert werden. Die A.

dorsalis pedis in 7,4% bis 21,1% der Fälle, die A. tibialis posterior nur in 3,6% bis 17,9% der

Fälle.

Im Vergleich der Untersuchungszeitpunkte vor und direkt nach der Revaskularisation fällt auf,

dass die vier Pulse auf der therapierten Seite nach der Revaskularisation häufiger getastet

werden konnten. Auf der nicht therapierten Seite gilt das nur für den Puls der A. poplitea. Im

weiteren Follow-Up sind auf der therapierten Seite die Popliteal- und Fußpulse mit leicht

abnehmender Häufigkeit tastbar, zum Zeitpunkt post12 sind sie jedoch alle noch immer

häufiger palpabel als vor der Revaskularisation. Im Follow-Up der nicht therapierten Seite

findet sich keine einheitliche Entwicklung: die Tastbarkeit des Pulses der A. poplitea schwankt

weiter zwischen den Werten vor und nach der Revaskularisation, der Puls der A. dorsalis pedis

kann zum Zeitpunkt post4 etwas seltener, zum Zeitpunkt post12 wieder häufiger getastet

werden, der Puls der A. tibialis posterior kann immer seltener getastet werden.

Im Vergleich der beiden Seiten ist festzustellen, dass die Pulse auf der therapierten Seite vor

der Revaskularisation seltener als auf der nicht therapierten Seite zu tasten sind, nach der

Revaskularisation sind sie genauso häufig bzw. häufiger zu tasten. Im Follow-Up zeigen sich

weniger Unterschiede zwischen den beiden Seiten.

5. Beschreibung der Wunden13

Insgesamt wurden 73 Wunden erfasst. Die Hauptlokalisation der Wunden auf der therapierten

Seite waren der anterolaterale Unterschenkel, der Außenknöchel, der Fußrücken, die Ferse

und die Zehen, dort am häufigsten der Großzeh. 58 Wunden waren auf der therapierten Seite

lokalisiert, 15 Wunden auf der nicht therapierten Seite. Vor allem die Wunden, die bereits zum

ersten Untersuchungszeitpunkt bestanden, sind von Interesse: auf der therapierten Seite

fielen 43 Wunden in diese Kategorie.

Diese Wunden sollen hier näher beschrieben werden: sie bestanden zum Zeitpunkt der ersten

Untersuchung im Mittel schon seit 99,22 Tagen, die Gehstrecke vor dem Auftreten der Wunde

wurde vom Patienten im Mittel mit 588,79 Meter angegeben. Im Lauf des Follow-Up konnte

eine deutliche Verkleinerung der Wundausdehnung festgehalten werden. Vor dem Zeitpunkt

der Therapie maßen die Wunden im Mittel 35,79cm², zum Zeitpunkt post4 war die

Ausdehnung auf 24,99cm² gesunken, bei der letzten Untersuchung betrug die mittlere

Ausdehnung der Wunden nur noch 9,09cm², das bedeutet im Vergleich der jeweils ersten und

letzten erhobenen Ausdehnung der Wunden eine durchschnittliche Wundverkleinerung von

77,90% bezüglich des Ausgangswertes. Die Wunden wurden retrospektiv in die drei Kategorien

„abgeheilt“, „Heilung zu erwarten“ und „Heilung nicht zu erwarten“ eingeteilt, ausgehend von

der Veränderung der Wundausdehnung und dem klinischen Bild. 27,9% bzw. 44,2% konnten

als „abgeheilt“ bzw. „Heilung zu erwarten“ klassifiziert werden, nur zwei Wunden mussten in

die Kategorie „Heilung nicht zu erwarten“ aufgenommen werden. 5 Wunden an 4 Patienten

13

vgl. Tabelle 36, Tabelle 37, Tabelle 38 und Tabelle 39, Seite 81f

30

wurden einer Re-Operation im Sinne einer Nachresektion unterzogen. Bezüglich der Ätiologie

der Wunden befragt, gaben die Patienten am häufigsten an, dass sich die Wunde ohne initiales

Ereignis entwickelt habe. Wenn eine Ursache benannt werden konnte, wurde häufig

drückendes Schuhwerk oder ein Sturzereignis genannt. Die Vielfalt der genannten Gründe war

jedoch groß.

Schlussendlich ist zu bemerken, dass 15 Wunden auf der therapierten Seite noch nach dem

Zeitpunkt der Revaskularisation entstanden.

6. Mikrozirkulationsdaten des O2C

In einer orientierenden Eingangsauswertung zeigte sich die stark eingeschränkte Aussagekraft

des Parameters rHb,14 daher wird in den folgenden Abschnitten sowie in der graphischen

Darstellung der Ergebnisse auf eine detaillierte Darstellung der rHb-Messergebnisse

verzichtet.15

6.1. allgemeine Auswertung

Der Blutdruck nach Riva-Rocci während der Untersuchungen ist in Tabelle 6 (Seite 69) und

Figure 15 (Seite 90) dargestellt. Es zeigt sich, dass zum Zeitpunkt vor der Therapie der

Blutdruck im Median bei ca. 160/80mmHg liegt, während der Untersuchung nach der Therapie

und im Follow-Up bewegt sich der Blutdruck um ca. 140/70mmHg. Der Unterschied zwischen

den Untersuchungszeitpunkten prä und post1 ist für den systolischen und diastolischen Wert

signifikant (p = 0,044 bzw. 0,031). Bemerkenswert sind auch die höchsten erfassten

systolischen und diastolischen Drücke: Es wurden systolische Blutdrücke von bis zu 220mmHg

und diastolische Blutdrücke von bis zu 120mmHg erfasst.

6.1.1. Vergleich der Zeitpunkte messpunktweise je therapierte u. nicht therapierte Seite16

Als erstes wurde die Veränderung der Messwerte vom ersten zum zweiten Messzeitpunkt, das

heißt von „vor der Revaskularisation“ zu „nach der Revaskularisation“, untersucht. Dazu

wurden je Messzeitpunkt jeweils einzeln für jeden Messpunkt und jeden der beiden

Messzustände und das therapierte bzw. nicht therapierte Bein die Messwerte aller Patienten

gesammelt, einer Mittelwertbildung unterzogen und anschließend zwischen den Zeitpunkten

mittels Signifikanztest auf Unterschiede untersucht. Dabei zeigt sich auf der therapierten Seite

im Vergleich der Zeitpunkte prä und post1 die deutliche Verbesserung der sO2-Werte in

Elevation.17 Diese Beobachtung konnte für jeden einzelnen Messort gemacht werden. Für die

Messpunkte 1, 2 und 5-8 konnte dabei ein signifikanter Unterschied (p = 0,001 bis 0,029)

nachgewiesen werden. Die Absolutwerte der Mittelwerte betrugen für diese Messpunkte zum

Zeitpunkt prä zwischen 18,54% sO2 und 37,26% sO2 und verbesserten sich auf Werte zwischen

31,29 % sO2 und 50,04% sO2 zum Zeitpunkt post1. Auch bei den Messpunkten 2 und 3 konnte

eine Verbesserung des Mittelwerts gezeigt werden, allerdings war für diese Entwicklung keine

Signifikanz nachweisbar. Ähnliche Beobachtungen wurden auf der therapierten Seite für die

Flussparameter Flow und Velo in Elevation gemacht:18 Auch hier konnte im Vergleich von vor

14

vgl. Seite 47f 15

Die Ergebnisse des Parameters rHb sind in Tabellenform im Anhang Seite 69ff dargestellt. 16

vgl. Tabelle 7 bis Tabelle 22, Seite 69ff 17

vgl. Tabelle 7, Seite 69 18

vgl. Tabelle 9 und Tabelle 10; Seite 70

31

der Therapie zu nach der Therapie für alle Messorte eine Verbesserung der Mittelwerte

beobachtet werden. Signifikanzen (p = 0,000 bis 0,026) konnten für jeweils 6 von 8 Messorten

nachgewiesen werden.

Im Vergleich dazu konnte auf der nicht therapierten Seite in Elevation bei gleicher Darstellung

und Auswertung keine signifikante Verbesserung der sO2-, Flow- oder Velo-Werte

nachgewiesen werden.19 Für die Messpunkte 1 und 6 und den Parameter sO2 ergab sich

hingegen sogar eine signifikante Verschlechterung der Werte (p = 0,014 bzw. 0,016).

Bei der Betrachtung der Baseline auf der therapierten Seite20 zeigen sich mit der Elevation der

therapierten Seite vergleichbare Verhältnisse: die Parameter sO2, Flow und Velo zeigen für die

Messorte 1-7 eine Verbesserung an, für jeweils drei, sechs und fünf der sieben Messpunkte

konnte dabei eine Signifikanz gezeigt werden. Die Ausnahme stellt der Messpunkt 8 dar, in

allen drei Parametern verschlechtern sich die Werte im Mittelwert, für den Parameter sO2 ist

die Verschlechterung sogar signifikant.

Auch für die Baselinewerte der nicht therapierten Seite21 zeigen sich mit der Elevation der

nicht therapierten Seite vergleichbare Ergebnisse: für die drei Parametern sO2, Flow und Velo

kann keine signifikante Verbesserung gezeigt werden, für den sO2 zeigt sich im Gegenteil sogar

eine signifikante Verschlechterung der Werte an einzelnen Messpunkten (p = 0,002 bis 0,022).

Beim Vergleich der Zeitpunkte post1 und post4 kann keine einheitliche Entwicklung gefunden

werden, an manchen Messorten verbessert sich der Mittelwert der Messwerte, an anderen

verschlechtert er sich, Signifikanzen finden sich für beide Fälle nur vereinzelt und für

unterschiedliche Messorte.

Ähnliche Ergebnisse ergeben sich für den Vergleich der Zeitpunkte post4 und post12: für die

Messungen in Elevation kann sogar festgehalten werden, dass bei den Parametern sO2, Flow

und Velo gar keine signifikante Veränderung zu ermitteln war. Bezüglich des Mittelwerts zeigt

sich hier auch keine einheitliche Entwicklung. Bei den Baseline-Messungen ergeben sich nur

vereinzelte Signifikanzen, sowohl für eine Verbesserung als auch für eine Verschlechterung

verschiedener Messorte.

6.1.2. Vergleich der Messzeitpunkte je therapierte bzw. nicht therapierte Seite mit kumulierten

Messergebnissen

Hierzu wurden erneut die Veränderungen der Werte innerhalb der jeweiligen Seite

ausgewertet, also einmal für das therapierte Bein, einmal für das nicht therapierte Bein, nun

jedoch nicht mehr messpunktweise: die Messwerte aller Messpunkte je

Untersuchungszeitpunkt, Messzustand (E/B) und Seite wurden kumuliert und gemittelt, um

einen einzigen Messwert zu erhalten, der die Durchblutung des gesamten untersuchten Areals

auf der jeweiligen Seite abbildet. Es wurde untersucht, ob die Veränderung dieses Messwerts

je Seite im Vergleich zum vorherigen Zeitpunkt signifikant ist.22 Die Anzahl „n“ der verglichenen

Werte stieg aufgrund der beschriebenen Zusammenführung der Ergebnisse auf 150 bis 200 an,

da von jedem der 28 Patienten in der Regel die erhobenen Werte von 8 Messpunkten

berücksichtigt wurden.

19

vgl. Tabelle 11, Tabelle 13 und Tabelle 14, Seite 70f 20

vgl. Tabelle 15, Tabelle 17 und Tabelle 18, Seite 72f

21 vgl. Tabelle 19, Tabelle 21 und Tabelle 22, Seite 73f

22 vgl. Tabelle 24 bis Tabelle 27, Seite 76f

32

Auf der therapierten Seite konnte sowohl für die in Elevation als auch für die in der Baseline

gewonnenen Daten bezüglich der Parameter sO2, Flow und Velo jeweils eine signifikante

Verbesserung des Messwerts vom Zeitpunkt prä zum Zeitpunkt post1 nachgewiesen werden.

(p = 0,000) Ebenso konnte für Elevation und Baseline der therapierten Seite zum Zeitpunkt

post4 eine signifikante Verschlechterung des Werts gezeigt werden. (p = 0,000 bis 0,027) Im

Vergleich der Zeitpunkte post4 und post12 konnte keine Signifikanz für die Veränderungen des

Werts gezeigt werden. Sowohl in Elevation als auch in Baseline wurde hierbei allerdings für

den Parameter sO2 im Mittelwert eine Verbesserung erfasst, bei den Flussparametern Flow

und Velocity wurde im Mittelwert eine Verschlechterung erfasst. Die beschriebenen

Veränderungen des Mittelwerts spielen sich jedoch nur im sehr kleinen Bereich ab. Zum

Zeitpunkt post12 sind im Vergleich mit den Ausgangswerten (prä) auf der therapierten Seite in

der Elevationmessung in allen drei Parametern noch signifikant höhere Werte zu verzeichnen.

(p = 0,000 bzw. 0,023)

Auf der nicht therapierten Seite konnte bezüglich der Parameter sO2, Flow und Velocity in

Elevation zu keinem Zeitpunkt eine signifikante Veränderung nachgewiesen werden. Für die

Werte der Baselinemessung konnte keine signifikante Verbesserung erfasst werden, im

Gegenteil wurde für die Parameter sO2 im Vergleich prä-post1 und Velo im Vergleich post1-

post4 sogar eine signifikante Verschlechterung der Messwerte nachgewiesen. (p = 0,000 bzw.

0,023) Auf der nicht therapierten Seite findet sich kein signifikanter Unterschied zwischen den

Ausgangswerten (prä) und den Werten am Ende des Follow-Up-Zeitraums (post12).

Zur Veranschaulichung zeigen Figure 1 bis Figure 6 (Seite 83ff) die Entwicklung der in Elevation

gemessenen Parameter sO2, Flow und Velo auf der therapierten und nicht therapierten Seite.

6.1.3. Vergleich der therapierten Seite mit der nicht therapierten Seite mit kumulierten

Messergebnissen

Zu diesem Zweck wurden die Messwerte der einzelnen Messpunkte analog zum unter 6.1.2.

beschriebenen Vorgehen kumuliert. Nun wurden die dabei entstandenen Mittelwerte, die die

Durchblutung des gesamten untersuchten Areals der jeweiligen Seite abbilden, jedoch nicht

seitenintern zwischen den Zeitpunkten verglichen sondern für jeden einzelnen Zeitpunkt

zwischen den beiden Seiten.23 Hierbei stieg die Anzahl „n“ der verglichenen Werte aufgrund

der Kumulation auf rund 200 an.

Beim Vergleich zwischen den kumulierten Werten der therapierten Seite und der Gegenseite

fällt auf, dass in beiden Messzuständen (Elevation und Baseline) die Messergebnisse vor der

Revaskularisation bezüglich der Parameter sO2, Flow und Velo signifikant niedriger waren als

auf der nicht therapierten Seite. (p = 0,000 bis 0,013) Einzige Ausnahme davon bilden die

Messwerte des Parameters sO2 in der Baseline. Nach der Revaskularisation haben sich die

Verhältnisse umgekehrt: die Werte der Flussparameter und des sO2 sind auf der therapierten

Seite ausnahmslos signifikant höher als auf der nicht therapierten Seite. (p = 0,000 bis 0,021)

Für den Zeitpunkt post4 konnte bezüglich der Messparameter und Messzustände kein

nennenswerter Unterschied zwischen den beiden Seiten festgestellt werden, nur in der

Baslinemessung des Parameters sO2 und in der Elevationsmessung der Velocity zeigte sich ein

signifikant höherer Wert auf Seiten der therapierten Seite. (p = 0,000 bzw. 0,008)

Ähnliches gilt für den Zeitpunkt post12, auch hier zeigte sich, bis auf den Parameter sO2, kein

signifikanter Unterschied zwischen den beiden Seiten. Bezüglich des Parameters sO2 ergaben

23


33

sich sowohl in Elevation als auch in der Baselinemessung signifikant höhere Messwerte auf der

therapierten Seite. (p = 0,037 bzw. 0,000)

6.2. Auswertung der Angiosomtheorie folgend

Entsprechend der Angiosomtheorie wurden pro Patient aus den 8 Messpunkten besondere

Messpunkte ausgewählt und als Optimale Targets (OT) und Optimale Nicht-Targets (ONT)

definiert.24 Tabelle 34 und Tabelle 35 (Seite 80) zeigen die Verteilung der OT und ONT auf die

Messpunkte. Hierzu ist zu bemerken, dass nur fünf von acht Messpunkten überhaupt als OT

definiert wurden, am häufigsten Messpunkt 4, 5 und 7. Messpunkt 1, 2 und 6 waren bei

keinem Patienten OT. Die Verteilung der ONT ist deutlich homogener: bis auf Messpunkt 4, der

nur in 6,8% der Fälle als ONT definiert wurde, sind alle anderen Messpunkte relativ

ausgewogen in 11% bis 15,3% der Fälle als ONT definiert worden.

6.2.1. Vergleich der Zeitpunkte bzgl. der Optimalen Targets

Zuerst wurde die Veränderung der Messwerte der Optimalen Targets betrachtet.25 Im ersten

Beobachtungszeitraum von direkt vor, zu direkt nach der Revaskularisation zeigt sich eine

deutliche Verbesserung der Messwerte der drei Parameter sO2, Flow und Velo. Diese

Feststellung ist für beide Messzustände, das heißt für Elevation und Baseline zutreffend. Alle

Verbesserungen sind signifikant. (p = 0,000 bzw. 0,004) Auch bezüglich der Absolutwerte der

Mittelwerte ist die Verbesserung stets bemerkenswert, der Parameter sO2 weist zum

Zeitpunkt post1 um jeweils mehr als 10%-Einheiten gestiegene Werte von 33,04% (Elevation)

und 52,57% (Baseline) auf. Bezüglich des Parameters Flow ist sogar zu sehen, dass sich die

Werte mehr als verdoppeln. Figure 7, Figure 8 und Figure 9 (Seite 86f) veranschaulichen die

Ergebnisse.

Bezüglich der Vergleiche der Zeitpunkte post1-post4 und post4-post12 ist zwar festzuhalten,

dass sich fast alle Wertepaare im Mittelwert verschlechtern, allerdings zeigt sich keine

Signifikanz für die Änderung der Messwerte, außer bei den Flussparametern Flow und Velo im

Vergleich von post1 und post4. Hier findet sich in der Baselinemessung eine signifikante

Abnahme der Werte zum Zeitpunkt post4. (p = 0,008 bzw. 0,016)

6.2.2. Vergleich der Zeitpunkte bzgl. der Optimalen Nicht-Targets

Bei der Auswertung der Optimalen Nicht-Targets26 zeigte sich für die Veränderung der Werte

vom Zeitpunkt prä, vor der Revaskularisation, zum Zeitpunkt post1, direkt nach der

Revaskularisation. eine signifikante Steigerung der Werte in beiden Messzuständen für die

Parameter sO2, Flow und Velo. (p = 0,000 bzw. 0,001) Die sO2 steigt im Mittelwert um ca.

10%-Einheiten sO2 auf 39,96% (Elevation) bzw. 52,68% (Baseline) an. Die Werte des

Parameters Flow verdoppeln sich im Mittelwert näherungsweise. Figure 10, Figure 11 und

Figure 12 (Seite 87f) veranschaulichen diese Ergebnisse.

Im Vergleich der Messzeitpunkte post1 und post4 ist bezüglich der Mittelwerte vor allem eine

Verschlechterung der Messergebnisse festzustellen, nur für den Parameter sO2 in Elevation

und Baseline, sowie den Flow in Elevation ist die Abnahme der Werte signifikant. (p = 0,006 bis

24

vgl. Seite 24 25

vgl. Tabelle 28, Seite 78 26


34

0,047) Zwischen den Messzeitpunkten post4 und post12 findet sich keine signifikante

Veränderung der Werte der Parameter sO2, Flow und Velo.

35

VI. Diskussion

1. Methoden

1.1. Studiendesign und Follow-Up

Auch wenn die Erhebung der Daten prospektiv vorgenommen wurde, war die Studie im Prinzip

als retrospektive Studie angelegt, denn die patientenindividuelle Bewertung der Messpunkte

als Optimale Targets bzw. Optimale Nicht-Targets konnte erst nach der Erhebung der meisten

grundlegenden Daten ausgehend von der erfolgten Revaskularisation vorgenommen werden.

Zur Vermeidung von Confoundereinflüssen wurde diese Zuordnung jedoch von einem nicht

weiter mit der Studie befassten Mitarbeiter des Radiologischen Instituts vorgenommen, nur

ausgehend von den Angiogrammen und den Informationen über die Art und Lokalisation des

Revaskulationsversuchs und ohne Kenntnis über die erhobenen Mikrozirkulationsmesswerte,

so dass eine Einflussnahme auf das Studienergebnis und eine Beeinflussung des Mitarbeiters

bei der patientenindividuellen Definition der OT und ONT weitestgehend ausgeschlossen

werden kann. Ein ähnliches Vorgehen wurde in der Arbeit von Neville et al. [45] gewählt. Auch

auf die Wahl der Revaskularisationsmethode wurde im Vorfeld kein Einfluss genommen.

Bezüglich des retrospektiven Ansatzes unterscheidet sich diese Studie also nicht von den

meisten bisher geführten Studien in diesem Bereich. [7, 8, 10, 21, 32, 37, 45, 49, 51, 52, 56]

Der Forderung einiger Autoren, prospektive randomisierte Studien durchzuführen, um mehr

Klarheit bezüglich der Entscheidung direkter versus indirekter Revaskularisation zu bekommen,

[5, 7, 52] konnte diese Studie also nicht nachkommen. Was die behandelte Fragestellung

angeht, wird jedoch ein neuer Weg gegangen: während alle bisherigen Studien zur

Angiosomtheorie den Effekt von direkter, versus indirekter Revaskularisation auf eine Wunde,

auf die Amputationsrate, das Gesamtüberleben etc. untersuchten (vgl. Seite 20), wurde mit

dieser Studie erstmals die Mikrozirkulation in Target und Nicht-Target Arealen mittels O2C-

Gerät untersucht und verglichen.

Im Vergleich mit den verfügbaren Studien, die die Angiosomtheorie angewendet haben, zeigt

sich, dass diese Studie nur ein kurzes Follow-Up von maximal 12 Wochen aufweist. In manchen

Studien wurde das Follow-Up über einen Zeitraum von 24 Monaten, 48 Monaten oder sogar

noch länger ausgedehnt. [52] Die Untersuchungsabstände waren entsprechend meist im

Bereich von Monaten, z.B. ein, drei, sechs Monate und dann alle drei Monate. [21, 32, 35] In

diesen Fällen stand allerdings die genaue Erfassung der Wundheilung und des

Extremitätenerhalts im Fokus, bei der in der hier vorliegenden Arbeit behandelten

Fragestellung erscheint ein entsprechend kürzeres Follow-Up daher gerechtfertigt. Auch

Wagner et al., die mittels „transcutaneous oxygen pressure measurement“ (TcPO2) den Effekt

der perkutanen transluminalen Angioplastie auf die Sauerstoffversorgung der Haut und die

Mikrozirkulation untersuchten, wählten ein ähnliches Follow-Up: TcPO2-Messungen wurden

einen Tag vor der PTA, während der PTA, und an einem Tag und sechs Wochen nach der PTA

durchgeführt.

1.2. Patientengut und Therapie

Zum Vergleich kommen bei der vorliegenden Fragestellung vor allem die Studien infrage, die

an pAVK erkrankte Patienten bezüglich des Outcomes eines direkten und indirekten

Revaskularisationsversuchs untersucht haben [8, 10, 21, 32, 33, 35, 37, 45, 49, 51, 52, 56],

36

sowie die Studie von Wagner et al. [57], die die Mikrozirkulation an pAVK Patienten nach PTA

untersuchten.

In diesen Studien wurden Patientenkollektive untersucht, die grundsätzlich als vergleichbar mit

dem für diese Arbeit untersuchten Kollektiv gesehen werden können: die untersuchten

Patienten waren stets an pAVK im Stadium IV erkrankte Personen, das heißt sie wiesen

chronische Wunden an der unteren Extremität und das gleiche Spektrum an Risikofaktoren

und Komorbiditäten in bis auf gewisse Abweichungen vergleichbaren Häufigkeiten auf. Auch

die demographischen Daten sind vergleichbar. Nur in der Arbeit von Wagner et al. [57] war die

Untersuchungsgruppe der therapierten Patienten gemischt aus an pAVK im Stadium II, III und

IV erkrankten Personen (44%, 21%, 35%) zusammengesetzt. Die Art der Komorbiditäten und

Risikofaktoren genauso wie deren Häufigkeit im untersuchten Kollektiv ist darüber hinaus aber

ebenso mit dem Kollektiv der hier vorliegenden Arbeit vergleichbar. Insgesamt fällt auf, dass

die Fallzahlen in der beschriebenen Literatur bis auf zwei Ausnahmen [6, 57] in der Regel

höher, teilweise deutlich höher sind als in dieser Studie, in der aufgrund des prospektiven

Charakters der Datenerhebung und organisatorischer Umstände kein umfangreicheres

Kollektiv untersucht werden konnte. In unserer Studie nicht erfasst wurde außerdem das

Vorliegen und das Ausmaß einer peripheren Neuropathie, ebenso wie die Schwere der

Gefäßläsion entsprechend der TASC-II-Klassifikation, der primäre technische

Interventionserfolg und die Durchgängigkeit des pedalen Arcus.

In den meisten der Studien wurde nur eines der beiden Therapieverfahren, die

interventionelle Therapie [8, 21, 32, 33, 51, 57] oder die chirurgische Therapie [10, 37, 45, 49],

angewendet. Beide Therapieverfahren wurden nur in einer geringeren Anzahl von Studien

ungetrennt gleichermaßen untersucht [35, 56]. In letzteren beiden Fällen betrug das Verhältnis

von chirurgischer zu endovaskulärer Therapie analog zu unserer Untersuchung circa 6:4. Wie

häufig die einzelnen Arterien als Zielarterien gedient haben, ist in den von Sumpio et al. [52]

zusammengefassten Publikationen sowie in den Arbeiten von Azuma et al. [10] und Kret et al.

[37] unterschiedlich: So nimmt die A. tibialis anterior häufig den ersten Platz unter den

revaskularisierten Arterien ein, in einzelnen Arbeiten ist jedoch die A. tibialis posterior das am

häufigsten revaskularisierte Gefäß. In der hier vorliegenden Arbeit zeigt sich bei den

interventionellen Eingriffen analog zur beschriebenen Literatur eine Präferenz für die A. tibialis

anterior, unter den cruralen Bypässen ist das Verhältnis ausgewogen, wobei auf jede Arterie

jedoch nur je 2 Fälle entfallen. Zusätzlich wurden in der vorliegenden Studie zu den cruralen

Gefäßen auch die Fälle mit revaskularisierten femoralen, poplitealen oder pedalen Arterien

eingeschlossen. Auch hier sind die Häufigkeiten ähnlich mit denen in den verglichenen

Arbeiten.

Generell zeigt die Beschreibung unseres Patientenguts ein grundlegendes Problem, das bei der

Untersuchung von pAVK-Patienten, besonders in den fortgeschrittenen Stadien, auftritt: das

Patientengut zeichnet sich durch das Vorkommen zahlreicher verschiedener relevanter

Nebenerkrankungen aus, die Patienten sind oft multimorbide, werden mit mehreren

Medikamenten gleichzeitig behandelt und nicht zuletzt die Lokalisationen und Schweregrade

der Hautläsionen wie auch der Gefäßengstellen können sehr unterschiedlich ausgeprägt sein.

Abgesehen von den daraus erwachsenden zahlreichen Möglichkeiten der Interaktion zwischen

Erkrankungen und auch zwischen Medikamenten, ergibt sich daraus eine Heterogenität der

Gruppe, die die Bewertung der Ergebnisse erschwert. Es wurde beispielsweise bezüglich der

Frage der direkten versus der indirekten Revaskularisation häufig die Rolle des Diabetes

37

diskutiert [5, 51, 52], so dass eine Untersuchung von reinen Diabetikerpopulationen oder

reinen Nicht-Diabetikerpopulationen wünschenswert erscheint. In vielen untersuchten

Patientenkollektiven sind - wie auch in unserem Kollektiv - allerdings Diabetiker und Nicht-

Diabetiker gemischt, und das auch noch in unterschiedlichen Verhältnissen, was zusätzlich eine

Vergleichbarkeit der Studienergebnisse erschwert. [10, 33, 35, 45, 56] Auch bezüglich der

Therapie können die Patienten nicht einheitlich behandelt werden, um eine bessere

Vergleichbarkeit zu erhalten; schon die Entscheidung zwischen einem interventionellen oder

chirurgischen Verfahren hängt maßgeblich von den individuellen Erfordernissen des Patienten

sowie der klinischen Entscheidung und Erfahrung des Arztes und den verfügbaren

Möglichkeiten des jeweiligen Zentrums ab. Auch eine Standardisierung der dilatierten Stellen,

oder der Lokalisationen der distalen Bypassanastomosen ist nicht denkbar, da auch hier die

Entscheidung maßgeblich vom individuellen Befund, den anatomischen Gegebenheiten und

der Einschätzung und Entscheidung des Gefäßchirurgen abhängt. Bisher musste man sich

damit zufriedengeben, Patientenkollektive mit ähnlichen Verteilungen von interventioneller

und chirurgischer Therapie und mit ähnlichen Verteilungen der therapierten Gefäße und

Lokalisationen zu vergleichen. Lediglich bei der Rekrutierung immenser Patientenkollektive

wäre die Bildung von homogenen Subkollektiven, die keine gemischten Entitäten bezüglich

Therapie, Komorbiditäten usw. enthalten, theoretisch möglich, wenngleich auch mit einem

bedeutenden Aufwand verbunden.

Nicht zuletzt auch aufgrund der vielen Patienten, die für das Follow-Up verloren gehen, sind

also, wie schon in den TASC II Leitlinien bemerkt wird, Populationen mit chronischer Ischämie

der unteren Extremität schwierig zu studieren [46] und lassen die Durchführung von

prospektiven Studien in größeren Patientenkollektiven wünschenswert erscheinen [7], damit

die statistischen Vergleiche zwischen homogenen Gruppen und unter Ausschaltung

verfälschender Interaktionen und Confounder durchgeführt werden können und damit die

gefundenen Ergebnisse besser auf einzelne Ursachen zurückgeführt werden können.

1.3. Angiosomtheorie

Mit der Angiosomtheorie haben Taylor und Attinger [9, 53] ein Konzept zur Verfügung gestellt,

mit dem die Prinzipien der Blutversorgung des Gewebes erstmals grundlegend erklärt worden

sind und das somit als Ausgangspunkt für verschiedene weiterführende Ideen,

Therapieoptionen und Erklärungsmodelle gedient hat und noch weiter dienen kann. Bei der

Umsetzung des Konzepts sollte man jedoch nicht aus den Augen verlieren, dass es aus einer

anatomischen Anschauung an Leichen, das heißt an statischen avitalen anatomischen

Systemen entstanden ist. Auch bei Attinger et al., die als Erste die Bedeutung des

Angiosomkonzepts für die Revaskularisationstechniken beleuchtet haben, basiert das Konzept

immer noch auf einer rein anatomischen und statischen Anschauung. Sein Wert als solches

kann nicht bestritten werden27, es ist jedoch infrage zu stellen, ob das von ihnen vorgestellte

Konzept auch der Dynamik von Blutfluss und Blutverteilung in vivo Rechnung trägt und ob es

ohne Einschränkung auf die Abläufe in vitalem Gewebe übertragen werden kann. McGregor

stellt fest, es sei anzunehmen, dass das Angiosomkonzept von größerer Relevanz für das

Design von Hautlappenplastiken sei als für die Erklärung der Blutflusses in vivo. [41] In der Tat

postulierten Taylor et al. im Unterschied zu Attinger et al. nur den Wert des Konzepts für die

27

Arbeiten von Taylor et al., Attinger et al. und historische Vorgänger; vgl. Seite 18ff

38

Hautlappenplastiken in der plastischen Chirurgie, und nicht für Revaskularisationsversuche.

[53] Dies erscheint sinnvoll, da bei der Entwicklung von Hautlappen tatsächlich vor allem die

anatomischen Grundlagen der Blutversorgung des Gewebes von Interesse sind, um die

Lappengrenzen entsprechend so wählen zu können, dass es bei der Einheilung des

Transplantats nicht zu Komplikationen aufgrund von Mangelversorgung kommt. Andererseits

kann eine Anwendung des Angiosomkonzepts auf das Durchblutungssystem am Lebenden

auch nicht grundsätzlich abgelehnt werden; auch in vivo gelten die Grundannahmen und

Fakten zur Anatomie des Gefäßbaumes und die daraus folgenden grundlegenden

Verteilungsprinzipien des Blutes.

Es gibt dennoch Gründe für eine differenzierte Sichtweise: Wie McGregor darstellt [41],

bedeutet die Annahme, dass die Grenzen zwischen den durch unterschiedliche Arterien

versorgten Angiosomen durch den von beiden Seiten ausgeglichenen Perfusionsdruck gebildet

werden, dass die Grenzen in vivo als verschieblich angenommen werden müssen. Sie wird

maßgeblich durch die veränderlichen Perfusionsdrücke benachbarter Angiosome und deren

Differenz bestimmt. In diesem Sinne erscheint es denkbar, dass es beispielsweise durch

Denervation, Inflammation, Temperaturschwankungen, Sympatektomie oder eben auch durch

einen Gefäßverschluss zu physiologischen Adaptationsvorgängen kommen kann, die eine

Veränderung der Perfusionsdrücke und damit auch eine Verschiebung der tatsächlichen

Angiosomgrenzen nach sich ziehen. McGregor geht sogar so weit, die Annahme der von Taylor

beschriebenen Angiosomgrenzen für lebendes Gewebe grundsätzlich infrage zu stellen: Er

bemerkt, dass die Verteilung der Markierungsflüssigkeiten in Taylors Studien maßgeblich vom

physikalischen anstatt vom physiologischen Widerstand in den Gefäßen bestimmt wurde, da

an avitalem Gewebe weder die physiologischen Effekte der Klappen und Sphinkteren, noch die

Effekte der physiologischen Regulation des Blutflusses Einfluss auf die Verteilung von

injizierten Flüssigkeiten nehmen. [41]

Neben diesen Gründen sprechen noch weitere Aspekte für eine kritische Sichtweise bezüglich

der Anwendung der Angiosomtheorie in vivo: wie auf Seite 20 erläutert, beschrieben Attinger

et al. zahlreiche direkte arterioarterielle Verbindungen am Fuß, die einen verzögerungsfreien

Umgehungskreislauf z.B. um Obstruktionen herum erlauben würden. Neben den choke

vessels, die bei Bedarf heranreifen, ermöglichen diese Verbindungen zwischen den

Angiosomen also zu jedem Zeitpunkt die verzögerungsfreie Verteilung des Blutes abseits der

klar umrissenen Angiosome bzw. auch einen Blutfluss entgegen der in der Angiosomtheorie

postulierten Stromrichtung, und zwar nicht nur für den Fall, dass einzelne Arterien

arteriosklerotisch verengt sind.

In pAVK-Patienten muss neben dem kompromittierten oder umgeleiteten Fluss aufgrund der

pathologischen Veränderungen der Arterien außerdem als weiterer Aspekt beachtet werden,

dass die Blutbahnen auch durch Voroperationen an Gefäßen oder Weichteilgewebe verändert

sein können. Schon bei der Betrachtung gesunder Personen muss also die uneingeschränkte

Anwendbarkeit des Angiosomkonzepts vor dem Hintergrund der möglichen dynamischen

Änderungen in Zweifel gezogen werden. Bei kranken Personen, insbesondere bei pAVK-

Patienten ist die Anwendbarkeit des Konzepts umso mehr in Frage zu stellen.

Darüber hinaus scheint eine eindeutige Definition von sich nicht überschneidenden

Angiosomen am Fuß nicht möglich zu sein: die Mehrfachversorgung der Zehen, besonders des

Großzehs, ist andernorts in dieser Arbeit ausführlich beschrieben worden, ebenso die

39

Luxusperfusion von Anteilen der Ferse.28 Wollte man also beispielsweise eine direkte

Revaskularisation einer Wunde am Großzeh planen, wäre es schwierig im Vorfeld zu

entscheiden, ob durch Revaskulation der A. dorsalis pedis, A. plantaris lateralis oder A.

plantaris medialis das beste Ergebnis erreicht werden kann.

Außerdem ist auch bezüglich der Anatomie mit teilweise sehr bemerkenswerten

Abweichungen von der „Norm“ zu rechnen. So fand Huber [30] beispielsweise bezüglich der A.

dorsalis pedis eine sehr große Zahl von Variationen des Verlaufs, bei 200 untersuchten Füßen

wurde keine Variation häufiger als 9 mal gefunden. In 12% der Fälle fand er die Arterie derart

in ihrer Größe reduziert vor, dass er sogar vom Fehlen der A. dorsalis pedis sprach, eine

Beobachtung, die er in anderen Publikationen bestätigt sah. Yamada et al. [62] bezifferten die

A. dorsalis pedis in 6,7% der von ihnen untersuchten Fälle als fehlend. Auch die Arbeit von

Nuzzaci et al. [47], die zeigen konnte, dass in nicht an pAVK erkrankten Individuen in 13,8% der

Fälle der Puls der A. dorsalis pedis (und in 2,6% der Puls der A. tibialis posterior) palpatorisch

nicht nachgewiesen werden kann, untermauert die beschriebenen Befunde von Huber und

zeigt die Relevanz für die Makrozirkulation. Diese Ergebnisse lassen es möglich erscheinen,

dass beispielsweise das postulierte Angiosom der A. dorsalis pedis in einer relevanten Zahl der

Patienten nicht vorhanden ist oder zumindest deutlich in seiner Ausdehnung und Lage variiert.

Es kann außerdem festgehalten werden, dass bezüglich der Anzahl der Angiosome am Fuß

Uneinigkeit zu herrschen scheint: in einigen Arbeiten werden für den Fuß 5 Angiosome

angenommen [5, 51], in anderen 6 Angiosome [9, 52]. Es scheint jedem Autor selbst

überlassen zu sein, welche Verzweigungen des Gefäßbaums er als Angiosome oder

Unterangiosome und welche Seitenäste er als zu einem einzigen Angiosom

zusammengehörend ansieht. Anders als in anderen Publikationen, in denen sich die Autoren -

vielleicht angesichts dieser Problematik - ausschließlich auf die Betrachtung von drei

„Angiosomen“ im Sinne der Stromgebiete der drei Hauptarterien als Ganzes zurückziehen, [21,

45, 51, 52, 56] wurde in der hier vorliegenden Arbeit versucht, die Klassifikation von Attinger

et al. [9] zu übernehmen, um eine möglichst differenzierte und genaue Zuordnung zu

verwenden. Dabei stößt eine klare und eindeutige Zuordnung bezüglich der Zehen und der

Ferse jedenfalls an ihre Grenzen, hier muss eine Mehrfachversorgung bzw. die Vielfalt im

Versorgungsmuster hingenommen werden. Nicht zuletzt wegen der besseren Vergleichbarkeit

von Studien wäre es dennoch wünschenswert, sich in der Fachwelt auf eine gemeinsame

genauere Definition der Lage und Ausdehnung der Angiosome zu einigen.

Zuletzt soll noch die Lage der 8 Messpunkte beleuchtet werden: um der differenzierten

Definition der Angiosomgrenzen Rechnung zu tragen, und die Mikrozirkulation in den

beschriebenen Angiosomen repräsentativ und möglichst störunanfällig zu erfassen, wurde für

die Messpunkte 1, 2, 3, 4, 6 und 8 ein Messort möglichst mittig im jeweiligen Angiosom

gewählt.29 Die Messpunkte 5 und 7 wurden verwendet, um auch möglichst distal am Fuß noch

die Mikrozirkulation erfassen zu können, auch wenn eine grundsätzliche Zuordnung zu einem

einzelnen Angiosom, die für das gesamte Kollektiv gelten könnte, nicht möglich war.30

28

vgl. Seite 19f 29

vgl. Seite 100ff 30


40

1.4. Messmethodik

Die Pulspalpation und die Erhebung des ABI sind schon aufgrund der breiten und

unbestrittenen Anwendung in der klinischen Routine dafür prädestiniert, als

Vergleichsmethoden in dieser Studie mitgeführt zu werden. [11, 29, 39, 46] Da der ABI im

Vergleich mit dem Angiogramm als Goldstandard eine Sensitivität von bis zu 95% und eine

Spezifität von nahezu 100% bei der Erkennung einer pAVK aufweist [16], ist die Erhebung des

ABI die allgemein anerkannte und propagierte Maßnahme zum Screening der pAVK. [11, 29,

31, 46] Strittig ist der Cutoff für den Wert des ABI, ab dem von einer Mediasklerose

ausgegangen, bzw. der Wert als falsch-hoch bewertet wird. [4, 11, 39, 46] In der hier

vorliegenden Arbeit wird, Curt Diehm [11] folgend, ein ABI ab einem Wert von mehr als 1,3 als

falsch-hoch und damit als nicht verwertbar gesehen. Zu beachten ist außerdem, dass mehrere

Möglichkeiten bestehen, den ABI zu errechnen und dass bislang noch kein Konsens bezüglich

einer allgemeingültigen Berechnungsformel gefunden werden konnte. [11, 29, 39, 46] Für die

vorliegende Studie wurde der ABI entsprechend der TASC-Leitlinie aus dem höheren der

Brachialarteriendrücke und dem jeweils höheren der Knöchelarteriendrücke errechnet. [46]

Lawall et al. [39] stellten fest, dass der auf diese Art errechnete ABI als Maß für die periphere

arterielle Durchblutung und hämodynamische Relevanz einer Engstelle gesehen werden kann,

im Unterschied zur Berechnung ausgehend von den niedrigsten peripher erfassten

Druckwerten; der daraus resultierende ABI würde sich durch die größtmögliche Sensitivität zur

Entdeckung einer pAVK auszeichnen. Mit der in dieser Studie angewendeten

Berechnungsformel eignet sich der ABI also auch als Instrument zur Verlaufskontrolle.

Die Stufenoszillometrie bietet die Möglichkeit, den Gefäßstatus noninvasiv und unter

vergleichsweise geringer Belastung des Patienten zu erheben. Sie ist als Methode anerkannt,

um eine pAVK zu bestätigen oder auszuschließen und um die hämodynamische Kompensation

abzuschätzen. [11] Die Spezifität des kombinierten Ruhe- und Belastungsoszillogramms, um

eine hämodynamische Gefäßläsion zu erkennen, wird mit über 90% angegeben. Auch die

Sensitivität wurde im Vergleich mit angiographischen Befunden mit über 90% angegeben. [11]

Darüber hinaus bestünde gegenüber der Bestimmung des ABI und der Pulsmessung die

Möglichkeit, zusätzlich zur Diagnosestellung oder zum Ausschluss der pAVK auch die

Höhenlokalisation des arteriellen Strombahnhindernisses zumindest grob vornehmen zu

können. Unabhängig von diesem Vorteil findet die Anwendung der Stufenoszillometrie in

dieser Studie jedoch vor allem darin ihre Berechtigung, dass im untersuchten Kollektiv ein

nennenswerter Prozentsatz an Patienten zu erwarten war, dessen Makrozirkulation aufgrund

einer Mediasklerose nicht mit dem ABI, jedoch aber mit der Stufenoszillometrie erfasst werden

konnte. [39] Die in unserer Datenerhebung gefundene Häufigkeit der Mediasklerose von 35,8%

der Messungen bzw. 17,9% der Patienten deckt sich mit der in der Literatur beschriebenen

erwarteten Häufigkeit von 10-30% [39], bestätigt die Erwartung und rechtfertigt die zusätzliche

Anwendung der Stufenoszillometrie. Alle genannten Untersuchungen bilden die

Makrozirkulation der Patienten ab, so dass eine direkte Zusammenschau mit der durch das

O2C-Gerät erfassten Mikrozirkulation möglich wird.

Das O2C-Gerät hat bisher noch keinen Einzug in die klinische Routine gefunden [11], der Wert

des Systems und die generelle Aussagekraft ist aber nicht zuletzt aufgrund der Anwendung in

zahlreichen anderen Studien, Versuchsanordnungen und Fragestellungen [12, 13, 19, 20, 22,

43, 50] für Forschungsvorhaben und experimentelle Anwendungen als validiert und akzeptiert

zu bezeichnen. Das generelle Potential des O2C für Messfehler wurde bereits an anderer Stelle

41

aufgezeigt.31 Bei der Durchführung der Messungen wurde dem Sorge getragen: so wurde

beispielsweise die standardisierte Fixation der Sonde, der Beckert et al. [11] das größte

Fehlerpotential einräumt, mittels „LEA double-sided adhesive tape transparent“ druck- und

zugfrei gestaltet.

Die Messungen mittels O2C wurden allerdings anderweitig eingeschränkt: bei einigen

Patienten konnte die Messung in Elevation schmerzbedingt nicht durchgeführt werden, bei

anderen Patienten mussten einzelne Messpunkte in direkter Nachbarschaft zu einer mit

Vakuumtherapie (VAC) versehenen Läsion gemessen werden, ohne die Interaktionen sowohl

mit der Wunde als auch mit der Vakuumtherapie genau abschätzen zu können; wieder andere

Patienten konnten die Knie nicht vollständig extendieren, weshalb eine entspannte Lagerung

auf der Lagerungsschiene nicht möglich war und durch Muskelanspannung die Messung

möglicherweise verfälscht worden sein kann. Ebenso konnten bei manchen Patienten

verwertbare Messungen aufgrund von unkontrollierbaren Muskelspasmen nur durch erhöhten

zeitlichen Aufwand oder auch gar nicht erhoben werden. Auch bei der Bewertung der

Messergebnisse des O2C-Geräts ergeben sich Schwierigkeiten: die in den

Herstellerinformationen aufgeführte Darstellung typischer Messwerte für die in dieser Arbeit

verwendete Gerät-Sonden-Kombination zeigt, dass die Normalwerte, besonders der des

Blutflusses, auf gesunder Haut an unterschiedlichen Messstellen deutlich voneinander

abweichen. [26] Ein Vergleich der Messwerte zwischen verschiedenen Hautarealen wie

beispielsweise dem zu jeder Messung zusätzlich am volaren Unterarm gemessenen Messwert

und den Werten am Fuß, kann daher nur bedingt durchgeführt werden. Eine Evaluation der

am Unterarm gemessenen Werte erübrigt sich also. Außerdem wird im Handbuch des

Herstellers herausgestellt, dass unbedenkliche Werte in Ruhe kein Beweis dafür sind, dass das

Gewebe auch unter kritischen Umständen wie Orthostase und Bewegung hinreichend gut

versorgt ist. [26] Um pathologische Werte zu demaskieren, erscheint also die Durchführung

des Provokationstests wünschenswert.

Bezüglich der Reliabilität und Validität der Messungen mit dem O2C-Gerät wurden bereits

einige Untersuchungen durchgeführt: die Wiederholung von standardisierten Messungen führt

bei gesunden Probanden und Diabetikern nicht zu signifikant unterschiedlichen Ergebnissen.

[12, 20, 23] Auch der Vergleich mit anderen bereits etablierten Untersuchungsmethoden wie

der NAD(P)H-Autofluoreszenz oder der venösen Blutsättigungsmessung lässt keinen Zweifel an

der Wertigkeit der Messungen, besonders bezüglich der Parameter sO2 und rHb. Hier werden

korrelierende Messergebnisse gefunden. [58, 61] Es kann also festgestellt werden, dass die

Messung mit dem O2C-Gerät bezüglich aller Messparameter reproduzierbare Messergebnisse

liefert und eine reliable, valide Methode für die noninvasive Durchblutungsmessung darstellt.

[12, 20, 23] Die Besonderheit des O2C besteht darin, dass die Durchblutung im Bereich der

Mikrozirkulation erfasst wird, einem Bereich, für den mit anderen diagnostischen Methoden

wie z.B. der DSA, der Stufenoszillometrie oder der Messung des ABI keine Aussagen getroffen

werden können und in dem bisher Aussagen zur Durchblutungssituation nur indirekt durch die

Analyse metabolischer Stoffwechselprodukte möglich waren. [11, 27] Das O2C schließt damit

eine diagnostische Lücke, indem es ermöglicht, auch die Mikrozirkulation auf Hautniveau

noninvasiv zu erfassen, und ist für die Untersuchung unserer Fragestellung das ideale Mittel.

31

vgl. Seite 16

42

Es gibt neben dem O2C-Gerät auch noch andere Devices, mit denen die Mikrozirkulation in der

Haut erfasst werden kann, allerdings bieten diese im Vergleich mit dem O2C-Gerät keinen

Vorteil: mittels transkutaner Sauerstoffpartialdruckmessung (TcPO2) [11] können

beispielsweise Rückschlüsse auf die Sauerstoffkonzentration, den Sauerstoffverbrauch, den

Blutfluss, den Blutflusswiderstand und den Perfusionsdruck gezogen werden; die Methode ist

allerdings relativ störanfällig und verlangt eine lange Equilibrationszeit zwischen der Fixation

der Sonde und der Messung, so dass eine Messung von mehreren Messpunkten, wie für diese

Arbeit gefordert, nicht möglich ist. Die Laser-Doppler-Fluxmetrie [11] misst den

mikrovaskulären Fluss, allerdings kann nicht zeitgleich auch die Sauerstoffsättigung erfasst

werden. Die dynamische Kapillaroskopie [11] schlussendlich gibt neben der Morphologie der

Kapillaren auch Aufschluss über die Flussgeschwindigkeiten, erfordert aber ein sehr

aufwendiges Mess- und schwer standardisierbares Bewertungsschema und wäre damit für die

klinische Routine nicht verwendbar.

2. Ergebnisse

2.1. etablierte Diagnostik

In den ACC/AHA Leitlinien von 2005 [29] wird festgehalten, dass zur Evaluation der

Offenheitsrate infrainguinaler Bypässe unter anderem die Erhebung des Ruhe-ABIs erfolgen

sollte. Wittlinger et al. [60] verwendeten unter anderem den ABI als Verlaufsparameter, um

die Wirkung einer Statintherapie zu evaluieren. McLafferty et al. [42] schließlich fanden für die

Erfassung der Progression der Arteriosklerose mittels ABI zwar eine niedrige Sensitivität von

41%, die Spezifität war mit 84% jedoch hoch, so dass für den Fall, dass eine Veränderung des

ABI gefunden wird, auch mit großer Sicherheit von einer tatsächlichen Veränderung der

Durchblutung ausgegangen werden kann. In diesem Sinn kann also angenommen werden, dass

die in dieser Arbeit gefundenen Veränderungen des ABI auch eine tatsächliche

hämodynamische Veränderung abgebildet haben. Die deutliche Verbesserung des ABI auf der

therapierten Seite muss, besonders im Vergleich mit der nicht therapierten Seite, als direkter

Effekt der erfolgreichen Revaskularisation gesehen werden. Bemerkenswert ist auch, dass die

durch den Eingriff erreichte und durch den ABI erfasste Verbesserung der Makrozirkulation

über den gesamten Verlauf des zwölfwöchigen Follow-Up bestehen bleibt. Die nicht

signifikante, aber stetige Verschlechterung des ABI auf der nicht therapierten Seite könnte

durch die generelle Progression der Erkrankung erklärt werden. Wagner et al. [57]

verwendeten den ABI ebenso als zusätzlichen Test bei der Evaluation einer interventionellen

Therapie mittels TcpO2: sie fanden, analog zu unseren Ergebnissen, vor der Therapie einen auf

der therapierten Seite deutlich niedrigeren ABI als auf der nicht therapierten Seite. Wie in der

vorliegenden Arbeit auch, zeigten sie außerdem eine deutliche Verbesserung des ABI durch die

Intervention auf der therapierten Seite, ebenso verblieb der ABI auch sechs Wochen nach der

Intervention noch deutlich erhöht. In der vorliegenden Arbeit konnten wir allerdings im

Unterschied zu Wagner et al. auf der nicht therapierten Seite eine Abnahme des ABI im Verlauf

des Follow-Up festhalten, so dass zum Zeitpunkt post12 der Unterschied zur therapierten Seite

sogar signifikant war (p = 0,050). Auch bezüglich der absoluten Werte sind bei Wagner

ähnliche Ergebnisse zu verzeichnen: die durch die Therapie erreichten ABI-Werte bewegen sich

im Mittelwert um 0,80. Auch der Ausgangswert des ABI ist auf der nicht therapierten Seite mit

ca. 0,80 (Mittelwert) als vergleichbar anzusehen. Dabei war der Ausgangswert auf der

43

therapierten Seite in der Arbeit von Wagner et al. sogar noch besser als in unserer Studie

(Mittelwert: 0,59 vs. 0,43).

Insgesamt konnte bei 18 Messungen kein ABI erhoben werden. Um dennoch auch in diesen

Fällen die Entwicklung der Makrozirkulation abzubilden, wurde die Stufenoszillometrie

eingesetzt. [11] Da jedoch nur in 14 der 18 Fälle die Messung mittels Stufenoszillometrie

erfolgte, kann man festhalten, dass nur bei 4 Einzelmessungen (betrifft 3 Patienten) kein

Ergebnis einer etablierten Diagnostik aufgenommen werden konnte. Insgesamt konnte also

bei 25 der 28 Patienten durchgehend eine aussagekräftige etablierte Diagnostik, entweder in

Form des ABI oder in Form der Stufenoszillometrie, mitgeführt werden. Auch die

Stufenoszillometrie konnte, analog zur Entwicklung der ABI, auf der therapierten Seite eine

deutliche Verbesserung durch die Revaskularisation und im Anschluss einen gleichbleibend

verbesserten Durchblutungszustand erfassen.

Schlussendlich sprechen auch die Ergebnisse der Pulspalpation nicht gegen die Feststellung

einer durch die Therapie mittelfristig anhaltenden, deutlich verbesserten Makrozirkulation.

Einschränkend gilt hier jedoch, dass die Häufigkeit der tastbaren Pulse zumeist im niedrigen

einstelligen Bereich gefunden wurde und somit - trotz der Gesamtfallzahl von 28, 27, 22 und

19 Fällen zu den vier Zeitpunkten - womöglich im Bereich zu niedriger Fallzahlen. Ausgehend

von der Pulspalpation kann also möglicherweise keine verlässliche Aussage zur Entwicklung

der Makrozirkulation getroffen werden. Williams et al. [59] fanden eine Assoziation zwischen

der erniedrigten Sensitivität und Spezifität der Fußpulse und den Fällen, in denen eine

periphere Neuropathie vorgelegen hat, ein Argument, aufgrund dessen die Erfassung der

peripheren Neuropathie in der vorliegenden Studie wünschenswert gewesen wäre. Brearley et

al. [14] halten außerdem fest, dass die Pulspalpation allein ein unsicheres klinisches Zeichen sei

und dass sie nur in Kombination mit objektiven Messungen verwendet werden sollte.

Außerdem konnten sie zeigen, dass von Chirurgen in der Ausbildung (bis zum 4. Jahr) und

Chirurgen, die nicht gefäßchirurgisch spezialisiert sind, bis zu 23% der palpablen poplitealen,

und bis zu 40 % der palpablen tibial posterioren Pulse nicht erfasst werden. Unter

Medizinstudenten seien die Verhältnisse entsprechend noch ausgeprägter: der Puls der A.

tibialis posterior wurde mit einer Sensitivität von 33% und einer Spezifität von 80% erfasst, der

Puls der A. dorsalis pedis mit eine Sensitivität bzw. Spezifität von 59% bzw. 76%. Einzig

erfahrenen Gefäßchirurgen bescheinigten Brearley et al. eine hohe Konsistenz der

Messergebnisse und einen ausreichend guten Zusammenhang zwischen den Messergebnissen

und dem Vorhandensein einer pAVK, so dass ihre Bewertung als reliabel angesehen werden

könne. Trotz kritischer Betrachtungsweise vor diesem Hintergrund kann man festhalten, dass

die in dieser Studie erhobenen Befunde den Befunden des ABI und der Stufenoszillometrie

nicht widersprachen, ungeachtet der zu erwartenden Limitationen bezüglich Sensitivität und

Spezifität: auf der therapierten Seite konnten, im Unterschied zur nicht therapierten Seite,

direkt nach der Revaskularisation die Pulse häufiger getastet werden, und im Follow-Up

scheint sich die daraus ableitbare Verbesserung der Makrozirkulation nur in geringem Maße

zurückzubilden.

Ausgehend von den Messergebnissen der etablierten diagnostischen Mittel, können bezüglich

der Makrozirkulation also eine deutliche Verbesserung im Rahmen der Revaskularisation sowie

der im Follow-Up unveränderte, verbesserte Zustand festgehalten werden.

44

2.2. Wunden

Die genaue Erfassung der Wundentwicklung stand bei der vorliegenden Arbeit nicht im

zentralen Fokus. Nichtsdestotrotz stellen die chronischen Wunden neben den Schmerzen für

die Patienten einen sehr wichtigen Faktor dar, der die Lebensqualität bestimmt: Ziel der

Revaskularisation ist es nie, die bloßen Messwerte der Durchblutung zu verbessern, sondern

eine für den Patienten relevante Verbesserung zu erreichen. In diesem Sinn stellt die

Betrachtung der Wundentwicklung zwar nicht den Kern dieser Arbeit dar, sie ist aber als

wichtiger Aspekt des Outcomes für den Patienten durchaus zu erfassen.

Auch hier konnte, analog zur erfassten Verbesserung der Makrozirkulation, eine deutliche

Abheilungstendenz festgestellt werden: im Verlauf der beobachteten 12 Wochen konnte eine

durchschnittliche Wundverkleinerung von 77,90% erreicht werden, nur bei zwei von

dreiundsiebzig Wunden (entspricht 2,74%) bestanden - ausgehend vom erfassten Follow-Up -

Zweifel daran, ob eine Wundheilung zu erreichen sei. Analog dazu zeigen sich in

vergleichbaren Studien Wundheilungsraten von 62% bis 97% bezogen auf die kompletten

Beobachtungszeiträume. [52] Auch die Schwere der Wunden ist vergleichbar mit den in

anderen Studien beobachteten Wunden. [52] Das Vorliegen einer Wundinfektion wurde in der

vorliegenden Arbeit nicht erfasst, analog zur Mehrzahl der Studien, in denen eine direkte mit

einer indirekten Revaskularisation verglichen wurde, auch wenn diese Information eine

genauere Bewertung der erfassten Wundentwicklung ermöglicht hätte. [52] Trotz des

vergleichsweise geringen Beobachtungszeitraumes von ca. 90 Tagen konnten im Verlauf

bereits 27,9% der Wunden als abgeheilt registriert werden. In den in der Studiensynopsis von

Sumpio et al. [52] aufgeführten Studien wurde als „mean time to complete healing“ zwischen

71 und 164,4 Tagen angegeben, womit sich die vorliegende Studie gut in die Reihe der

vergleichbaren Arbeiten einfügt. Einzig die nach der Revaskularisation entstandenen Wunden,

oder man könnte sagen, die trotz der Revaskularisation entstandenen Wunden, werfen Fragen

auf. In anderen Publikationen wird über ähnliche Beobachtungen nicht berichtet. Eine

genauere Evaluation der Wunden wäre nötig gewesen, um den Grund für das Auftreten dieser

Wunden, erfassen zu können. Zumindest kann jedoch festgehalten werden, dass trotz der

absoluten Zahl von 15 nach der Revaskularisation auf der therapierten Seite aufgetretenen

Wunden, dort relativ gesehen weniger Wunden neu aufgetreten sind, als auf der nicht

therapierten Seite (25,9% vs. 46,7%). Dies kann trotz allem als ein positiver Effekt der

Revaskularisation interpretiert werden.

Insgesamt zeigt sich eine mit den in anderen Studien erfassten Befunden vergleichbare

Entwicklung der Wunden, die insgesamt als positiv einzuschätzen ist.

2.3. grundlegende Feststellungen zur O2C-Messung

Neben den beschriebenen methodischen Problemen und Einschränkungen, die sich unter

anderem aus der Anwendung der Angiosomtheorie ergeben32, muss auch die Messung mit

dem O2C-Gerät kritisch betrachtet werden.

Zuerst ist festzuhalten, dass der systolische und der diastolische systemische Blutdruck zum

Zeitpunkt prä kurz vor der Messdatenerhebung signifikant höher zu verzeichnen war als zum

Zeitpunkt post1. Für die restlichen Messzeitpunkte des Follow-Up konnte keine signifikante

Veränderung des Blutdrucks erfasst werden. Eine Erklärung für den zum ersten

32

vgl. Seite 37ff

45

Untersuchungszeitpunkt höheren Blutdruck kann beispielsweise in der Aufregung des

Patienten vermutet werden, die durch die Stresssituation vor der Operation bzw. dem

interventionellen Eingriff hervorgerufen wurde. Zwar war bei 82,1% der Patienten eine

arterielle Hypertonie als Vorerkrankung erfasst worden, allerdings kann damit nur der im

Median grundsätzlich grenzwertig erhöhte Blutdruck von ca. 140 / 70 erklärt werden, nicht

aber der herausstechende Blutdruckwert bei der ersten Messung. Unabhängig von der

Ätiologie des erhöhten Blutdrucks zum Zeitpunkt prä stellt sich jedoch vor allem die Frage, ob

eine Wirkung des erhöhten Blutdrucks auf die Mikrozirkulation angenommen werden kann,

das heißt ob der Blutdruck die Mikrozirkulationsdaten bei der ersten Messung als Confounder

verfälscht hat. Cesarone et al. [15] untersuchten die Effekte von Nifedipin auf die

Mikrozirkulation an Patienten mit idiopathischer systemischer Hypertension und ohne weitere

Nebenerkrankungen. Vor der Gabe des Medikaments fanden sie bei den hypertonen Patienten

einen im Vergleich mit der gesunden Kontrollgruppe signifikant niedrigeren Flow in der Haut

sowie einen signifikant niedrigeren Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdruck, woraus sie auf

das Vorliegen eines distalen Vasospasmus schlossen. Urbancic-Rovan et al. [55] dagegen

fanden mittels Laser-Doppler-Flowmetrie eine signifikante positive Korrelation des am

Oberarm gemessenen systolischen Blutdrucks mit den oszillatorischen Komponenten des

basalen Blutflusses der Haut in diabetischen Patienten. Erhöhter Blutdruck beeinflusse den

mikrovaskulären Blutfluss durch die Wirkung auf das Endothelium. Sie halten allerdings auch

fest, dass eine endotheliale Dysfunktion bei der Artherogenese früh auftrete und der

Mechanismus komplex und heterogen sei. Eine Wirkung des Blutdrucks auf die

Mikrozirkulation ist also anzunehmen; ob ein temporär erhöhter Blutdruck die

Mikrozirkulation verbessert oder verschlechtert, ob er zu einer erhöhten oder erniedrigten

Sauerstoffsättigung oder veränderten Flussparametern führt, kann für dieses spezielle,

multimorbide Patientengut und diese besondere Untersuchungssituation allerdings nicht

sicher festgestellt werden. Eine Verfälschung der Mikrozirkulationsparameter durch den

herausstechend erhöhten systemischen Blutdruck bei der ersten Untersuchung kann in der

vorliegenden Arbeit also nicht ausgeschlossen werden.

Eine weitere Einschränkung der Interpretationsmöglichkeiten der O2C-Ergebnisse ergibt sich

aus den Einheiten der gemessenen Parameter. So wird nur die Sauerstoffsättigung in einer

anschaulichen und vergleichbaren Einheit - Prozent (%) - erfasst, die drei anderen Parameter

rHb, Flow und Velo werden in der dimensionslosen Einheit „arbitrary units“ angegeben. Ein

direkter Vergleich ist für diese Parameter daher nur innerhalb des gleichen Messsettings

möglich, ein Rückschluss auf eine tatsächliche Menge an Hämoglobin oder eine reale

Flussgeschwindigkeit ist nicht möglich ebenso wie der direkte Vergleich der Ergebnisse mit

anderen Messwerten, wie beispielsweise dem durch eine Blutentnahme erfassten

Hämoglobingehalt. Die Werte sind als Relativwerte zu interpretieren, die eine qualitative, aber

keine quantitative Aussage im Kontext der jeweiligen Untersuchung ermöglichen und zu deren

Interpretation jeweils entsprechende Vergleichswerte nötig sind. Auch Rau bemerkte, dass

sich die Interpretation der Messergebnisse mehr an relativen Veränderungen orientiert als an

Absolutwerten. [50]

Bei der Betrachtung der Messergebnisse33 fällt auf, dass vor allem bei den Parametern sO2,

rHb und Flow stets relativ hohe Standardabweichungen auftraten. Auch die Streuung der

33

vgl. Seite 69ff

46

Messwerte und die Vielzahl der Ausreißer und Extremwerte, besonders bei den

Flussparametern sind bemerkenswert. Gath [22] untersuchte die mikrovaskulären Reaktionen

an Patienten im septischen Schock mittels O2C-Gerät. Auch die von ihr gemessenen Werte des

Parameters Flow wiesen eine ähnlich große Streuung und einige Ausreißer auf. Die

Standardabweichung der sO2-Messwerte jedoch fiel bei ihren Untersuchungen geringer aus.

Die Messungen fanden jedoch, anders als bei der vorliegenden Arbeit, nicht an den per se

durchblutungsgestörten Akren eines an pAVK erkrankten Kollektivs statt, sondern an der

Mundschleimhaut von Patienten der Intensivstation. Ein Grund für die Streuung der Werte und

die großen Standardabweichungen in der vorgelegten Studie, muss wohl einerseits in der

Heterogenität des Patientenguts als auch andererseits in den schwierigen Messbedingungen

an sich gesehen werden. Die Messung eines gesunden Probandenkollektivs in analoger Art und

Weise würde über die Variabilität der Messwerte an der unteren Extremität unter idealen

Bedingungen Aufschluss geben und einen Vergleich ermöglichen.

Grundsätzlich ist, wie bereits diskutiert, die Messung der Mikrozirkulation mittels O2C-Gerät

jedoch als valide und verlässliche Methode zu bewerten.34

2.3.1. Vergleich von Provokationsmessung und Baseline

Die Durchführung eines Provokationstests ist aus an anderer Stelle erläuterten Gründen35 als

sinnvoll zu erachten. Hierzu sind verschiedene Möglichkeiten denkbar. Neben der aktiven

Provokation, beispielsweise durch die Durchführung einer bestimmten Anzahl von

Zehenständen oder Kniebeugen vor der erneuten Messung, gibt es die Möglichkeit der

passiven Provokation durch Lagerung oder Okklusion. Hier wurde die Lagerung gewählt, da

eine Okklusion bei den meisten Patienten aufgrund der bestehenden und durch die Okklusion

verursachten zusätzlichen Schmerzen nicht vertretbar gewesen wäre. Auch eine aktive

Belastungsmessung war nicht denkbar, da die meisten Patienten schon nach wenigen Metern

langsamen Gehens eine Ischämie bedingte Pause einlegen mussten. Außerdem waren einige

der Patienten bettlägerig oder in einem deutlich erniedrigten Allgemeinzustand. Mit der

Hochlagerung des Beines wird erreicht, dass das Blut sozusagen gegen einen Widerstand in die

Peripherie gelangen muss. Da das Bein in einem 45° Winkel nach oben gelagert wird, ist dieser

Widerstand quasi direkt proportional auf die Beinlänge normiert; je länger das Bein, desto

höher liegen die Messpunkte über dem Herzniveau und desto größer ist der zu überwindende

Gegendruck im Bein. Außerdem liegen die Messpunkte auf unterschiedlicher Höhe am Bein

und damit in Elevation in unterschiedlicher absoluter Höhe über dem Herzniveau; ein direkter

Vergleich zwischen den 8 Messpunkten, besonders zwischen weit auseinander liegenden

Messpunkten, ist daher nur eingeschränkt möglich. Diese Nachteile sind jedoch hinzunehmen,

da die Alternative darin bestanden hätte, den Unterschenkel auf einer für alle Patienten

gleichen Höhe horizontal zu befestigen, was allerdings aufgrund der unterschiedlichen Bein-

bzw. Oberschenkellängen der Patienten nicht möglich gewesen wäre. Außerdem sollte das

durch eine Stufenlagerung der Beine unvermeidbare Abknicken der Gefäße in der Leiste und

am Knie vermieden werden, um den Blutfluss bei der Messung nicht zusätzlich iatrogen zu

beeinträchtigen und die Messergebnisse zu verfälschen. Bei der ausgestreckten Lagerung in

45° Elevation werden diese Nachteile eliminiert.

34

vgl. Seite 40f 35

vgl. Seite 41

47

Die Provokationsmessung erfüllt ihren Zweck; wie erwartet „demaskiert“ sie die relevante

Durchblutungsstörung, die allein in der Baselinemessung nicht im entsprechenden Ausmaß

erfasst worden wären: während beispielsweise in den Ergebnissen der Baselinemessung

keinerlei kritische Werte zu finden sind, werden durch die Messung in Elevation bei den

gleichen Messzeitpunkten einzelne Werte als kritisch erfasst.36 Umgekehrt kann dann

festgehalten werden, dass die Mikrozirkulation im untersuchten Kollektiv in Ruhe im

Mittelwert noch keine für die Versorgung des Gewebes kritischen Werte aufweist. Die analoge

klinische Beobachtung ist, dass die Patienten zwar keine akute Gewebeischämie aufwiesen,

dass jedoch die Blutversorgung schon nicht mehr für die Abheilung der chronischen Wunden

ausgereicht hat und dass die Patienten bei Belastung, z.B. beim Gehen, unter stärkeren

Ischämieschmerzen litten. Eine Veränderung der Durchblutung kann jedoch, wie Tabelle 24

und Tabelle 26 (Seite 76f) oder auch Tabelle 28 und Tabelle 29 (Seite 78) zeigen, sowohl in

Elevation als auch in Baseline erfasst werden - wenn auch bei unterschiedlich hohen

Absolutwerten.

Die Messung der Baseline kann also als grundlegende Messung gesehen werden, bringt aber

neben der Provokationsmessung keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn und ist aufgrund der

herabgesetzten Aussagekraft zu vernachlässigen.

2.3.2. relative Hämoglobinmenge - rHb

Bei der Darstellung der Ergebnisse wurde auf eine detaillierte Darstellung der rHb-Messwerte

verzichtet. Dies hat seinen Grund in der eingeschränkten Aussagekraft des Parameters.

Generell werden in den Benutzerhandbüchern der LEA GmbH folgende kritische Werte

genannt [26]: eine venöse Stauung wird durch rHb-Werte über 90 AU angezeigt, wenn

gleichzeitig niedrige sO2- (<10%) und Flow-Werte (<3AU) vorliegen, und für Patienten mit

pAVK werden rHb-Werte unter 20 AU als kritisch bezeichnet, besonders im Zusammenhang

mit niedrigen sO2- (<10%) und Blutflusswerten (<3AU). Eine Evaluation dieser Werte unter

Studienbedingungen ist uns allerdings nicht bekannt. Für den Parameter rHb ergibt sich also

ein sehr breiter und nicht validierter Bereich zwischen 20 und 90 AU, in dem die Werte

grundsätzlich als unkritisch angenommen werden müssen. Rau [50] stellte hingegen bei der

Evaluation von Radialis- und Fibulatranspantaten fest, dass bereits ein Anstieg des rHb von

mehr als 20% als ein zuverlässigeres Zeichen für eine venöse Stauung gesehen werden kann als

die Überschreitung eines bestimmten Absolutwertes. Sowohl entsprechend dieser Definition

als auch entsprechend der in den Herstellerangaben genannten kritischen Wertegrenzen kann

für die in dieser Arbeit erhobenen Messwerte allerdings festgehalten werden, dass bei keiner

einzigen Messung Wertekombinationen oder Veränderungen erfasst wurden, die auf das

Vorliegen einer venösen Stauung hindeuteten. Nur bei einem Patienten wurde ein rHb-Wert

>90 AU erhoben, in diesem individuellen Fall war jedoch eine venöse Stauung auszuschließen,

da bezüglich sO2 und Flow keine kritischen Werte vorlagen.37 Kritische Werte im Sinne einer

arteriellen Stenose (rHb<20) wurden vor allem zu den Zeitpunkten prä, post4 und post12

erfasst. Alleine aus dieser Beobachtung und ausgehend von den nicht validierten

Herstellerangaben abzuleiten, zum Zeitpunkt post1 hätte keine kritische Durchblutung

36

vgl. z.B. Messpunkt 4 und 7 in Tabelle 9 und Tabelle 10 (zum Zeitpunkt prä <10 AU) [26] mit Tabelle 17 und Tabelle 18, Seite 70 und 72f 37

Patient Nr. 5, post4, nicht therapiertes Bein, Messpunkt 4, Baseline: rHb = 92 AU, sO2 = 22 %, Flow = 9 AU

48

vorgelegen, erscheint jedoch nicht zulässig; bei den für die Nutrition des Gewebes ebenso

relevanten sO2- und Flow-Werten zeigen sich auch post1 zahlreiche kritische Werte.

Bei der Darstellung der Ergebnisse zeigt sich für die ungepoolten Auswertungen38 keine

signifikante Veränderung der rHb-Messwerte, auch wenn sich gleichzeitig die Messwerte der

anderen Parameter veränderten. Diese Beobachtung ist mit der Überlegung vereinbar, dass

der rHb innerhalb des oben beschriebenen Rahmens, wenn keine verfälschenden Einflüsse auf

die Messung oder Messfehler vorliegen, nur eine geringe Schwankung aufweisen sollte.

In den gepoolten Auswertungen39, das heißt in den Auswertungen, für die die Werte aller

Messpunkte je Zeitpunkt, Seite und Messzustand kumuliert wurden, zeigen sich allerdings zum

Teil signifikante Unterschiede zwischen den untersuchten Seiten und Zeitpunkten. Der Grund

dafür ist möglicherweise darin zu sehen, dass die Auswertung durch die durch Pooling stark

vergrößerten Fallzahlen eine größere statistische Power erhalten hat, wodurch nun auch

kleinere Unterschiede als signifikant erfasst werden können. Plausible Gründe für die

Veränderungen sind denkbar: auf der therapierten Seite zeigt sich beispielsweise in Elevation

der Anstieg des rHb zum Zeitpunkt post1 mit anschließendem Abfall zum Zeitpunkt post4

unter das Ausgangsniveau.40 Man könnte nun davon ausgehen, dass durch die Revaskulation

das arterielle Strombahnhindernis beseitigt worden ist, wodurch ein erhöhter Einstrom

zustande kommt, der zumindest temporär, d.h. post1, direkt nach der Revaskularisation noch

erfassbar, auch zu einem erhöhten Blutvolumen führt. Zum Zeitpunkt post4 kann man

vermuten, dass sich die Mikrozirkulation bereits entsprechend des gesteigerten Einstroms

angepasst hat, so dass die Blutmenge im Messvolumen wieder abgefallen ist. Diese

Erklärungen sind allerdings rein hypothetischer Natur und bedürften eines sicheren

Nachweises. Für andere Ergebnisse, wie beispielsweise den erneuten Anstieg des gemessenen

rHb zum Zeitpunkt post12 in Elevation und Baseline und auf der therapierten und nicht

therapierten Seite kann keine plausible Erklärung gefunden werden. Nachdem hier im

Mittelwert insgesamt gesehen jedoch die kritischen Grenzwerte für eine venöse Stauung und

eine arterielle Stenose nicht über- bzw. unterschritten werden, muss man aber festhalten, dass

die klinische Relevanz der gefundenen kleinen Veränderungen der rHb-Werte als gering

einzustufen ist, auch wenn die Veränderungen im Einzelfall signifikant sind.

In der Arbeit von Gath [22] wird auf die Darstellung der Messergebnisse des rHb generell

verzichtet. Merz [43] stellt fest, dass der Parameter „im Hinblick auf diagnostische

Möglichkeiten von Verbrennungswunden alleine keine weiteren Erkenntnisse [brächte].“ Auch

Bomberg [13] führt nur aus, dass die Erfassung des rHb dazu dient, venöse Stauungen oder

arterielle Stenosen zu identifizieren.

Trotz der dargestellten Veränderungen ist der Parameter rHb also vor allem als

Kontrollparameter von Wert: sollte eine bislang unerkannte venöse Stauung vorliegen,

aufgrund derer es zu einer Verfälschung der Messwerte kommen würde, kann dies anhand des

rHb-Wertes erkannt und dann in der Zusammenschau mit den Messwerten der Parameter sO2

und Flow gesichert werden. Es ist auch zu erwarten, dass eine Verfälschung der

Messergebnisse durch Rückstände von farbigem Desinfektionsmittel auf der Haut in den rHb-

Werten erkannt werden würde, da besonders dieser Parameter auf der Erfassung des

38

vgl. Tabelle 7, Tabelle 8, Tabelle 9, Tabelle 10, Tabelle 28 und Tabelle 29, Seite 69f und Seite 78 39

vgl. Tabelle 23, Tabelle 24 und Tabelle 25 (ferner auch Tabelle 26 und Tabelle 27), Seite 75ff 40


49

Farbspektrums im untersuchten Volumen beruht.41 Entsprechend als verfälscht identifizierte

Messergebnisse können dann von der Auswertung ausgeschlossen werden.

Der Parameter rHb kann also durchaus als Kontrollparameter gesehen werden, als von

größerer Wichtigkeit für die Beurteilung der Durchblutung der Haut müssen für unsere

Fragestellung jedoch die Parameter sO2, Flow und Velo angesehen werden.

2.4. allgemeine Auswertung der O2C-Daten

Grundsätzlich war zu erwarten, dass die Revaskularisationsmaßnahme einen verbessernden

Effekt auf die Mikrozirkulation hat, da Wagner et al. [57] in einer prospektiven kontrollierten

Studie mittels TcpO2 bereits einen positiven Effekt einer interventionellen Therapie auf den

Sauerstoffpartialdruck in der Mikrozirkulation nachweisen konnten. Wie die Ergebnisse in der

hier vorgestellten Studie zeigen, konnte auch das O2C-Gerät tatsächlich eine generelle

Veränderung der Mikrozirkulation abbilden, die im Einklang mit der Erwartung steht.

In der allgemeinen, nicht dem Angiosomkonzept folgenden Auswertung waren auf der

therapierten Seite nach der Therapie bei den Parametern sO2, Flow und Velo in Elevation und

Baseline verbesserte Messwerte zu finden, während auf der nicht therapierten Seite keine

nennenswerten Verbesserungen, jedoch vereinzelt sogar abgesunkene Werte gefunden

werden konnten. Im Vergleich der therapierten und nicht therapierten Seite fällt außerdem

auf, dass vor der Therapie die Durchblutungsparameter der therapierten Seite schlechter als

die der Gegenseite waren, sich dieses Verhältnis jedoch nach der Therapie umgekehrt hat. Im

Längsvergleich der Zeitpunkte je Seite zeigt sich für die therapierte Seite erneut die deutliche

Verbesserung der Durchblutungsparameter zum Zeitpunkt post1 sowie nachfolgend der Abfall

der Werte bis fast auf das Ausgangsniveau, während auf der nicht therapierten Seite keine

nennenswerten signifikanten Veränderungen stattfinden. Im weiteren Follow-Up konnte

jeweils keine signifikante Veränderung der Ergebnisse gefunden werden.

Die bezüglich der Mikrozirkulation festgestellte Verbesserung zum Zeitpunkt post1 deckt sich

also genau mit der mit den etablierten diagnostischen Mitteln erhobenen Verbesserung der

Makrozirkulation. Das O2C-Gerät liefert ein Bild der Mikrozirkulation, das ausgehend von der

Untersuchung der Makrozirkulation plausibel erscheint. Außerdem ist somit prinzipiell ein

direkter Zusammenhang zwischen Makro- und Mikrozirkulation zu vermuten, ebenso wie die

Ursache der Verbesserung der Mikrozirkulation in der Therapie gesehen werden muss, da auf

der nicht therapierten Seite keine derartigen Veränderungen zu beobachten waren.

Grund für eine differenzierte Sichtweise gibt allerdings die Beobachtung, dass im weiteren

Follow-Up mit der Stufenoszillometrie und dem ABI die verbesserte Makrozirkulation als

unverändert verbessert erfasst wurde, während mit dem O2C-Gerät im Follow-Up eine

signifikante Rückentwicklung der Mikrozirkulation zu verzeichnen war, auch wenn die Werte

zum Zeitpunkt post12 noch immer signifikant höher waren als zum Ausgangszeitpunkt prä. Da

wie bereits diskutiert keine grundsätzlichen methodischen Zweifel an der Erfassung der

Mikrozirkulation mittels O2C-Gerät bestehen42, könnte man aus der Diskrepanz der Ergebnisse

schließen, dass sich eine mit dem O2C-Gerät messbare Verbesserung der Durchblutung

bezüglich des Sauerstoffparameters und der Flussparameter nur für einen sehr viel kürzeren

Zeitraum in der Mikrozirkulation niederschlägt als ausgehend von den Ergebnissen der

Makrozirkulation zu erwarten gewesen wäre. Wagner et al. [57], die den 41

vgl. Seite 16 42

vgl. Seite 40f

50

Sauerstoffpartialdruck der Mikrozirkulation an 34 pAVK-Patienten vor und nach PTA mittels

TcpO2 untersuchten, machten jedoch diesem Ergebnis widersprechende Beobachtungen: noch

6 Wochen nach der Intervention waren signifikant verbesserte Sauerstoffpartialdrücke zu

messen. Die pO2-Werte waren im Vergleich mit der Messung einen Tag nach der Intervention

sogar noch einmal deutlich angestiegen. Ein Grund für die gefundene unmittelbare Abnahme

der Durchblutungswerte im Follow-Up, vier und zwölf Wochen nach der Therapie, kann also

nicht gefunden werden, so dass aus der vorliegenden Studie entgegen den Ergebnissen von

Wagner et al. nur geschlossen werden kann, dass der Effekt der Revaskularisation auf die

Mikrozirkulation weniger lang anhaltend zu sein scheint als auf die Makrozirkulation.

Bezüglich der absoluten Werte kann man aufgrund der mangelhaften Vergleichbarkeit von

TcpO2- und O2C-Messergebnissen bzw. der sehr störgrößenanfälligen Umrechnung von pO2 in

sO2 mittels Sauerstoffbindungskurve [2] keine seriösen Aussagen machen. Ein Vergleich der

Baselinemessung mit Wagners Messung im Liegen, sowie besonders der Provokationsmessung

nach passiver Hochlagerung mit Wagners Messung nach der aktiven Belastung auf dem

Laufband wäre zudem ohnehin fragwürdig.

Ein genereller Zusammenhang der mittels O2C gemessenen mikrozirkulatorischen

Flussparameter und der Makrozirkulation ist bereits beschrieben worden: Rau stellt fest, dass

eine „steile Abnahme der Flow-Werte“ infolge arterieller Okklusion bekannt sei, und

beschreibt darüber hinaus für diesen Fall ein „starkes, zeitlich gering verzögertes Absinken der

Hämoglobinoxygenierung bei unveränderter Hämoglobinkonzentration“. [49] Umgekehrt kann

man also davon ausgehen, dass die Beseitigung einer arteriellen Stenose mit einer

entgegengesetzten Entwicklung einhergeht. Diese Vermutung wird in unserer Studie bestätigt:

im Vergleich der Zeitpunkte prä und post1 kann die signifikante Zunahme der sO2- und Flow-

Werte in Elevation und Baseline beobachtet werden.

Bezüglich der Flussparameter ist außerdem bereits gezeigt worden, dass erhöhte Flow- und

Velocitywerte mit der Abheilung diabetischer Ulcera am Fuß korrelieren: Beckert et al. [12]

kommen zu der Ansicht, dass sO2-Werte über 30 % und Flow-Werte über 30 AU (in 6mm Tiefe)

auf intakter Haut als prädiktive Parameter für die komplette Abheilung von diabetischen

Fußulcera zu sehen sind. Ferner liefert auch die Arbeit von Rau einen Grenzwert für den Flow

in 6mm Tiefe von 20 AU und benennt einen Toleranzbereich von 20 - 30AU. [50] Allerdings

wurden letztere Grenzwerte für die suffiziente Perfusion von Fibula- und

Radialistransplantaten bestimmt, so dass zur Diskussion der vorliegenden Ergebnisse der

strengere Grenzwert von 30 AU herangezogen werden sollte, wie er für die Abheilung von

diabetischen Ulcera bestimmt wurde: da Beckert et al. die Patienten in Rückenlage untersucht

haben, können in der vorliegenden Arbeit zum Vergleich die erhobenen Werte der

Baselinemessung betrachtet werden. Hierbei zeigt sich, dass im Mittelwert der kumulierten

Werte nach der Revaskularisation Flow-Werte deutlich über 30 AU erreicht wurden (ca. 48AU

in Baseline43), so dass entsprechend Beckerts Grenzwerten eine Abheilung der Wunden

erwartet werden sollte. Die erfassten Wundverkleinerungen und Abheilungstendenzen

bestätigen diese Annahme für unser Kollektiv und widersprechen Beckerts Feststellungen

nicht. Vor der Therapie waren die Werte im Mittelwert mit ca. 26 AU entsprechend unter dem

Grenzwert, so dass damit außerdem ein Grund für die ausbleibende Heilung der Wunden bis

dato objektiviert werden konnte.

43

vgl. Tabelle 23 und Tabelle 26, Seite 75 und 77

51

Die Betrachtung der Velocity-Werte ist nach Rau nur in Kombination mit der Analyse der Flow-

Werte sinnvoll, da die Veränderungen einzeln betrachtet nicht aussagekräftig genug sind. [50]

Generell kann aber festgehalten werden, dass sich die Werte der Velocity in unserer

Untersuchung stets analog der Flow-Werte verhalten haben. Die Annahme von Rau kann

daher nur insofern bestätigt werden, als die Betrachtung der Velocity keinen zusätzlichen

Erkenntnisgewinn lieferte.

2.5. Auswertung der O2C-Daten entsprechend der Angiosomtheorie

Entsprechend des Angiosomkonzepts Attingers und Taylors könnte man annehmen, dass sich

eine Veränderung in einer bestimmten Arterie auch vornehmlich im dazugehörigen Angiosom

wiederspiegelt. Alle Überlegungen und Untersuchungen zur direkten vs. indirekten

Revaskularisation von Wunden bauen beispielsweise auf dieser Annahme auf. Um den Effekt

der Revaskularisationsmaßnahme zu erfassen, wurde in der vorliegenden Arbeit der

Messpunkt im Angiosom der direkt revaskularisierten Arterie (OT) den Messpunkten, die nicht

zu revaskularisierten Angiosomen gehören (ONT), gegenübergestellt. Da ausgehend von der

Angiosomtheorie ein maximaler Effekt im direkt revaskularisierten Angiosom, und ein

minimaler Effekt in den nicht revaskularisierten Angiosomen zu erwarten war, sollte somit der

durch die Therapie entstandene Unterschied in seiner maximalen Ausprägung erfasst werden.

Bei der Betrachtung der der Angiosomtheorie folgenden Auswertung muss man aber

feststellen, dass sich kein Unterschied zwischen den sogenannten Optimalen Targets und

Optimalen Nicht-Targets nachweisen ließ, der diese Annahmen unterstützen würde: nicht nur

die Werte der Optimalen Targets zeigen in den Parametern sO2, Flow und Velocity signifikante

Verbesserungen zum Zeitpunkt nach der Revaskularisation, sondern auch die Werte der

Optimalen Nicht-Targets. Auch im Umfang gleichen sich die beobachteten Verbesserungen in

beiden Gruppen. Man muss sogar festhalten, dass die Absolutwerte der Optimalen Nicht-

Targets besser waren als die der Optimalen Targets, und das sowohl vor als auch nach der

Therapie. Die Mittelwerte der Optimalen Nicht-Targets entsprechen außerdem fast exakt den

Mittelwerten der kumulierten Messwerte aller Messpunkte, obwohl zu erwarten gewesen

wäre, dass die Werte der Optimalen Nicht-Targets im Mittelwert schlechter sein müssten als

die kumulierten Werte aller Messpunkte. Für die Optimalen Targets wären bessere Werte als

die der kumulierten Messpunkte zu erwarten gewesen.

Insgesamt scheinen diese Befunde der Anwendbarkeit der Angiosomtheorie im untersuchten

Setting zu widersprechen. Zumindest aber kann man festhalten, dass es nicht möglich war,

mittels O2C-Gerät, an dessen grundsätzlicher Validität der Messungen kein Zweifel besteht,

einen gemäß dem Angiosomkonzept streng lokal begrenzten Effekt einer

Revaskularisationsmaßnahme nachzuweisen.

Eine generelle Einschränkung der Angiosomkonzept-basierten Auswertung besteht in der

ungleichmäßigen Verteilung der Optimalen Targets44: determiniert von den Lokalisationen der

Gefäßläsionen und den verschiedenen individuellen Revaskularisationsmethoden und -

lokalisationen mussten fast ausschließlich Messpunkte auf dem Fußrücken als Optimale

Targets gewählt werden. Keiner der proximalen Messpunkte am Unterschenkel wurde

ausgewählt, nur einmal ein Messpunkt am distalen Unterschenkel (Messpunkt 3: 3,6% der OT).

An der Fußsohle wurde nur Messpunkt 8 nur in 2 Fällen (entspricht 7,1% der Fälle) als

44


52

Optimales Target bestimmt. Insofern gilt die Aussage, dass die Anwendbarkeit der

Angiosomtheorie nicht als gegeben erscheint, strenggenommen nur für den Fußrücken, das

heißt die Lokalisationen, die als Optimale Targets definiert waren. Fraglich bleibt, ob

beispielsweise eine Messung an der Sohle andere Ergebnisse gezeigt hätte: Taylor et al.

beschreiben eine anatomische Besonderheit der Fußsohlen: hier sei die Dichte der

Perforatoren maximal im Vergleich mit anderen Hautarealen. [53] In der Herstellerinformation

wird sogar explizit dazu geraten im Fall einer peripheren Gefäßkrankheit an den

Zehenunterseiten zu messen. [26] Da in dieser Arbeit die Mikrozirkulation entsprechend der

Angiosomtherorie untersucht und alle Angiosome erfasst werden sollten, konnte die Wahl der

Messorte jedoch nicht auf die Fußsohle eingeschränkt werden.

Unabhängig von dieser Einschränkung stellt sich nun allerdings die Frage, warum die Messung

der Mikrozirkulation keine mit der Angiosomtheorie vereinbaren Ergebnisse gezeigt hat.

Insbesondere, da nicht nur Areale mit direkter und indirekter Revaskularisation verglichen

wurden45, sondern die direkt revaskularisierten Areale mit nicht revaskularisierten Arealen,

hätte man erwarten können, den Effekt der Revaskularisation in seiner maximalen

Ausdehnung zu erfassen.

Um Antworten auf diese Frage zu finden, muss als Erstes die Methodik kritisch betrachtet

werden: möglicherweise waren für die Optimalen Targets nicht die tatsächlich

aussagekräftigsten Messpunkte ausgewählt worden, so dass der maximal mögliche Effekt der

Revaskularisation nicht erfasst werden konnte. Entsprechend dem Studienprotokoll wurde pro

Patient ein Messpunkt als Optimales Target definiert.46 Die angewendeten

Entscheidungsregeln erscheinen uns jedoch alternativlos, wenn man genaue Ergebnisse

bezüglich der distalen Enden der Angiosome erhalten will, das heißt bezüglich der Stellen, die

z.B. bei der Wundheilung von größter Bedeutung sind. Möglicherweise sind aber auch die

Optimalen Nicht-Targets nicht bestmöglich ausgewählt worden. Wie beschrieben47 wurden

mehrere Messpunkte pro Patient als Optimales Nicht-Target definiert; es scheint uns nicht

möglich, eine sinnvolle Entscheidungsgrundlage für die Auswahl eines besonderen, einzelnen

Nicht-Targets aus der Gruppe der Nicht-Targets zu bilden - der distalste Messpunkt der Nicht-

Targets wäre möglicherweise ein direkter Nachbar eines Targetangiosoms; der räumlich am

weitesten vom Targetgebiet entfernte Messpunkt der Nicht-Targets wäre nur schwer in

standardisierter Art und Weise zu ermitteln. Aus diesem Grund ergab sich für die Auswertung

der Optimalen Targets eine Fallzahl von maximal 28, für die Auswertung der Optimalen Nicht-

Targets eine Fallzahl von maximal 118, da mehrere Messpunkte pro Patient in die Auswertung

eingingen. Die Vergleichbarkeit der beiden Gruppen ist aber dennoch gegeben, da die

Messergebnisse an denselben Patienten und derselben Anzahl von Patienten erhoben worden

waren.

Eine andere grundsätzliche Möglichkeit wäre hier gewesen, statt ohne Unterschied alle nicht

direkt revaskularisierten Angiosome zusammenzufassen, in Anlehnung an Varela et al. [56]

eine differenzierte Unterteilung vorzunehmen: in Angiosome, die als Nachbarangiosome

eventuell indirekt, beispielsweise von Kollateralflüssen, profitiert haben, und solche

Angiosome, die weder direkt noch indirekt von der Revaskularisation profitiert haben. Letztere

45

vgl. Arbeiten zur Wundheilung bei direkter bzw. indirekter Revaskularisation [8, 10, 21, 32, 33, 35, 37, 45, 49, 51, 52, 56] 46

vgl. Seite 24 47

vgl. Seite 24

53

Gruppe hätte die Mikrozirkulation in dem am wenigsten von der Revaskularisation betroffenen

Areal möglicherweise noch präziser abgedeckt. Aufgrund der zahlreichen arterioarteriellen

Verbindungen am Fuß und aufgrund der Geometrie der Angiosome muss man jedoch

feststellen, dass, sobald am distalen Fuß ein Angiosom als Optimales Target definiert worden

ist, kein anderes Angiosom mehr in die beschriebene alternative Gruppe gezählt werden kann.

Auch die Definition der Optimalen Nicht-Target Gruppe erscheint also alternativlos.

Die Definition der Optimalen Targets und Optimalen Nicht-Targets unterliegt auch

grundsätzlichen Limitationen: Entscheidungsgrundlage war ausschließlich das Angiogramm des

jeweiligen Patienten und das Wissen um die erfolgte Therapie: im Angiogramm kann die

Morphologie des Gefäßbaumes sehr gut beurteilt werden, aufgrund des Verzweigungsmusters

und der Gefäßkaliber kann auf das patientenindividuelle Blutverteilungsschema geschlossen

werden, jedoch kann beispielsweise über die Flussrichtung des Blutes in den Arterien

strenggenommen keine Aussage getroffen werden. Fälle, in denen bestimmte Areale des

Fußes untypischerweise durch retrograden arteriellen Flow, gespeist aus einem ganz anderen

Angiosom, versorgt werden, entgehen dem Betrachter und können zu Fehleinschätzungen und

falschen Zuordnungen von OT und ONT führen.

Rashid et al. [49] untersuchten den Effekt des arteriellen Arcus plantaris („pedal arch“) auf die

Wundheilung bei einer angiosombasierten Revaskularisation. Sie fanden eine direkte

Beeinflussung der Wundheilungsrate und der Zeit bis zur Abheilung durch den pedalen Arcus,

abhängig davon, ob er komplett, inkomplett oder nicht vorhanden war, während eine

Unterscheidung in direkte und nicht direkte Revaskularisation keinen Unterschied in der

Wundheilung zeigte. Sie folgerten sogar, dass es, wenn der Arcus plantaris komplett intakt ist,

für die Heilung der Wunde irrelevant sei, welche Arterie revaskularisiert worden ist. Man

könnte also daraus schließen, dass das Angiosomkonzept gar nicht anwendbar wäre, wenn der

Arcus plantaris intakt ist. In unserer Studie wurde der Arcus plantaris nicht dahingehend

evaluiert, ein Ausschluss dieser Fälle ist also nicht möglich.

Bereits Taylor und Attinger [9, 53] beschrieben in ihren grundlegenden Arbeiten zur

Angiosomtheorie zahlreiche arterioarterielle Verbindungen zwischen den Angiosomen,

insbesondere am Fuß seien alle drei Hauptstromgebiete miteinander verbunden. Vor allem bei

Patienten, deren Durchblutung bereits durch einzelne Stenosen kompromittiert ist, ist also

davon auszugehen, dass es über solche arterioarteriellen Anastomosen, aber auch über die

beschriebenen choke vessels zu Ausgleichsströmen über die klassischen Angiosomgrenzen

hinaus kommt. Die Möglichkeit des retrograden Flusses wurde beispielsweise schon von

Attinger selbst beleuchtet [9], der unter Verwendung eines Handdopplergeräts bei manueller

Okklusion einzelner Arterien zeigte, wie die Stromrichtung in distalen Arterien evaluiert

werden kann. Außerdem kann nicht zuletzt nach vorhergehenden chirurgischen Eingriffen die

„normale“ Anatomie verändert sein, was zu einer Makrozirkulation führen kann, die sich nicht

zwingend an die Grenzen der Angiosome entsprechend der Angiosomtheorie hält. In dem von

uns beschriebenen Patientenkollektiv fanden wir außerdem in mehr als 60% der Fälle eine

Eingefäßversorgung oder kein Gefäß. In diesen Fällen erscheint es grundsätzlich fragwürdig

von Angiosomen zu sprechen, da ja im besten Fall sowieso nur noch ein Gefäß den gesamten

Fuß versorgt. Auch eine Unterscheidung in direkt und indirekt versorgte Areale erscheint

hierbei akademisch, zumal davon auszugehen ist, dass es im dynamischen System der

Durchblutung in vivo zu einer Reorganisation der Angiosome und deren Grenzen kommt, die

im individuellen Fall nicht vorhersehbar ist. Es ist durchaus denkbar, dass sich dann das

54

„Angiosom“ der verbliebenen Arterie über den gesamten Fuß erstreckt, wenn auch mit

geringer Effektivität. Gelingt es nun beispielsweise in einem solchen Fall ein weiteres Gefäß

interventionell zu eröffnen, könnte man davon ausgehen, dass es erneut zu einer

Verschiebung der Angiosomgrenzen käme, entsprechend der aus der Therapie resultierenden

Perfusionsdrücke der (nun) zwei versorgenden Arterien. Ein Vergleich der Messwerte von

postulierten Angiosomen vor und nach der Therapie wäre somit nicht zulässig, da die Messorte

nicht zwangsläufig zu beiden Zeitpunkten zum selben Angiosom zugeordnet werden könnten.

Für diesen Effekt kann man erwarten, dass er besonders stark die Optimalen Targets betrifft: in

mehr als 50% der Fälle wurden die Messpunkte 5 und 7 an der Zehenbasis als Optimale Targets

definiert, und damit Areale, die sich per se durch eine Mehrfachversorgung auszeichnen. Nicht

zuletzt anhand dieses Gedankenexperiments muss man erkennen, dass die

Durchblutungssituation in vivo durchaus deutlich komplexer sein kann, als es das statische

Angiosomkonzept abbilden kann - möglicherweise ein weiterer Grund dafür, warum die

Auswertung der vorliegenden Studie entsprechend des Angiosomkonzepts nicht die

erwarteten Ergebnisse gezeigt hat.

4. Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Ausgehend von der Theorie der Angiosome wurde die Mikrozirkulation der Haut an der

unteren Extremität in pAVK-Patienten untersucht, dabei wurde zur Erfassung der

Mikrozirkulation das O2C-Gerät der Firma LEA GmbH verwendet. Zuerst wurde untersucht, ob

sich grundsätzlich auch in der Mikrozirkulation ein Effekt der makrozirkulatorischen

Durchblutungsverbesserung durch eine interventionelle oder chirurgische Therapie zeigt,

darüber hinaus wurden Areale, die direkt revaskularisiert wurden mit Arealen verglichen, die

nicht von einer direkten Revaskularisation profitiert haben, um zu untersuchen, ob die

Ergebnisse bezüglich der Mikrozirkulation auch mit dem Angiosomkonzept vereinbar sind.

Es wurde festgestellt, dass unter Anwendung des O2C-Gerätes grundsätzlich ein direkter Effekt

der Revaskularisationsmaßnahme auf die Mikrozirkulation gezeigt werden kann. Kurz nach der

therapeutischen Maßnahme sind am untersuchten Bein die Sauerstoffsättigung des

Hämoglobins sowie die Flussparameter signifikant erhöht, was für eine deutlich verbesserte

Durchblutungssituation aufgrund der Revaskularisation spricht. Diese Feststellung wurde durch

die unveränderten Werte auf der nicht therapierten Seite und die Ergebnisse der mitgeführten

etablierten Diagnostik indirekt bestätigt. Im Follow-Up zeigt sich eine von der etablierten

Diagnostik abweichende Entwicklung in der Mikrozirkulation: während die Messergebnisse der

Makrozirkulation bis 12 Wochen nach der Revaskularisation unverändert verbessert blieben,

wurde mit dem O2C-Gerät ein signifikanter Rückgang der Werte verzeichnet. Zwar waren auch

am Ende des Follow-Up noch signifikant bessere Werte als vor der Therapie zu verzeichnen,

aus dem deutlichen Rückgang der Werte direkt nach der Revaskularisation kann jedoch

nichtsdestotrotz geschlossen werden, dass die durch die Therapie erreichte Verbesserung in

der Mikrozirkulation nicht so lange im primär erreichten Ausmaß anhält wie in der

Makrozirkulation.

Bei der Betrachtung der angiosomspezifischen Auswertung ergab sich entgegen den

Erwartungen kein Unterschied zwischen den gemäß der Angiosomtheorie gebildeten Gruppen

der direkt revaskularisierten und nicht revaskularisierten Areale. Es kann daraus geschlossen

werden, dass - zumindest im hier untersuchten Setting - kein gemäß der Angiosomtheorie lokal

begrenzter Effekt einer Revaskularisationsmaßnahme gezeigt werden kann. Es konnte also für

55

die Anwendbarkeit der Angiosomtheorie in vivo an der unteren Extremität von an pAVK im

Endstadium erkrankten Patienten kein Beweis erbracht werden.

Diese Schlussfolgerung liefert also möglicherweise einen Beitrag zu der kontroversen

Diskussion um die direkte vs. indirekte Revaskularisation von Wundarealen. Zuerst schienen

die meisten Studien eine direkte Revaskularisation zu favorisieren, insbesondere in den

Arbeiten jüngeren Datums wird jedoch deutlich, dass es eine klare Antwort für oder wider die

direkte Revaskularisation nicht zu geben scheint, sondern dass es im Gegenteil Grund zur

differenzierten Betrachtung gibt: beispielsweise schlussfolgern einzelne Autoren, dass die

Anwendung der angiosomspezifischen Revaskularisation vor allem bei Diabetikern und vor

allem bei der interventionellen Therapie vielversprechende Ergebnisse erwarten lassen

müsste. [5, 10, 52] Diese Hypothesen werden insofern von unserer Arbeit nur indirekt

unterstützt, als in der Auswertung eines nicht in Subgruppen unterteilten Patientenguts kein

Nachweis für die Anwendbarkeit der Angiosomtheorie gefunden werden konnte.

Bezüglich der allgemeinen, angiosomunabhängigen Anwendung des O2C-Gerätes stellt diese

Arbeit also gewissermaßen eine Pionierarbeit dar; zur näheren Untersuchung der

Mikrozirkulation der Haut an der unteren Extremität in pAVK-Patienten im Endstadium sowie

zum Nachweis und zur Untersuchung des grundsätzlichen Effektes einer

Revaskularisationsmaßnahme auf die Mikrozirkulation. Die von der etablierten Diagnostik und

von mittels TcPO2 gewonnenen Ergebnissen abweichenden Feststellungen bezüglich des

Follow-Up, die mit dem O2C-Gerät bereits in dieser Arbeit gemacht werden konnten, lassen

vermuten, dass mit diesem Ansatz möglicherweise weitere neue Erkenntnisse bezüglich der

Details der Mikrozirkulation zu erwarten wären. Auch die Möglichkeit, vier verschiedene

Durchblutungsparameter simultan erheben und auch in der Zusammenschau auswerten zu

können, lässt das O2C-Gerät als vielversprechende Möglichkeit zur Untersuchung der

Mikrozirkulation und als empfehlenswert für die Anwendung in weiteren Untersuchungen

erscheinen, trotz der Einschränkungen und Probleme, die die Messmethodik mit sich bringt.

Für die Anwendung der Angiosomtheorie bei der Untersuchung der Mikrozirkulation an einem

unselektierten Patientenkollektiv von pAVK-Patienten im Endstadium kann ausgehend von

dieser Arbeit keine Empfehlung ausgesprochen werden. Einerseits scheint grundsätzlicher

Zweifel an der Anwendbarkeit des Angiosomkonzepts in vivo berechtigt, außerdem ist davon

auszugehen, dass ohne die Bildung von Subgruppen in einem heterogenen Patientengut wie

dem in dieser Arbeit untersuchten, keine Ergebnisse festzuhalten sind.

5. Ausblick

Unabhängig von den bereits erwähnten vielversprechenden Möglichkeiten, die

Mikrozirkulation mittels O2C zu untersuchen, erscheint uns das O2C-Gerät auch für eine

Anzahl weiterer Fragestellungen betreffend des Patientenkollektivs als ein sinnvolles

Evaluationsinstrument.

So könnten beispielsweise die Mikrozirkulation nicht nur, wie in dieser Arbeit, auf intakter

Haut, sondern auch direkt in Wundarealen und der Einfluss einer

Revaskularisationsmaßnahme auf die Wunde direkt untersucht werden, um der besonderen

Physiologie der Mirkozirkulation in Wunden Rechnung zu tragen und ein besseres Verständnis

für die Wirkungen einer Therapie am Zielort ermöglichen. Denkbar wäre auch, die

Verbesserung der Mikrozirkulation mithilfe einer intraoperativen Messung in der Wunde zu

überwachen, um bei Nichterreichen eines für die Abheilung nötigen Grenzwertes direkt, noch

56

in der gleichen Sitzung die therapeutische Maßnahme derart revidieren oder modifizieren zu

können, dass die notwendigen Grenzwerte erreicht werden.

Daneben sollten auch weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um die in dieser Arbeit

aufgeworfenen Fragen zu beantworten und die Unklarheiten, die nicht beseitigt werden

konnten, zu untersuchen:

Grundsätzlich wäre es bei weiteren Untersuchungen wünschenswert, Referenzwerte für die

jeweils untersuchte Gruppe von Patienten zu erheben, damit die gemessenen Werte

besonders bezüglich der Absolutwerte besser eingeordnet werden können. Dabei wäre

außerdem zu empfehlen, in einer Kontrollgruppe Referenzwerte für jeden einzelnen Messort

zu erheben, so dass die Vergleichbarkeit der Messorte vor dem Hintergrund der komplexen

physiologischen und pathophysiologischen Abläufe evaluiert werden kann, besonders in einem

komplexen Patientengut wie in dem hier untersuchten. Außerdem könnten so die Messpunkte

ermittelt werden, die Veränderungen am besten abbilden würden, so dass die Anzahl der zu

messenden Punkte in einer klinischen Anwendung verringert werden könnte. Noch ein Ziel

weiterführender Untersuchungen sollte zudem sein, Grenzwerte und

Grenzwertkombinationen für die Parameter an den untersuchten Lokalisationen zu

bestimmen, so dass beispielsweise verfälschte Messungen oder pathologische Zustände wie

z.B. die venöse Stauung, die in der jeweiligen Auswertung nicht von Interesse sind,

ausgeschlossen werden können. Praktisch stellt es jedoch eine Herausforderung dar, eine

vergleichbare Kontrollgruppe zu bilden, da eine kontrollierte Randomisierung in eine Therapie-

bzw. Kontrollgruppe aus ethischen Gründen nicht durchführbar ist.

Um mögliche Confounder auszuschalten, ist außerdem denkbar, anstatt der unselektierten

Patientengruppen Subkollektive getrennt auszuwerten, beispielsweise nur interventionell

therapierte Diabetiker, da in deren Fall wie beschrieben noch am ehesten von der

Anwendbarkeit der Angiosomtheorie ausgegangen werden könnte. Außerdem könnte so

untersucht werden, ob die Diskrepanz zwischen Makro- und Mikrozirkulation im Follow-Up in

allen Subgruppen gleich vorkommt.

Da die Anwendbarkeit der klassischen Angiosomtheorie in vivo ausgehend von den

Ergebnissen dieser Arbeit grundsätzlich angezweifelt werden muss, wäre es wünschenswert,

eine Möglichkeit zu entwickeln, die Angiosome in der klinischen Routine individuell und in vivo

zu kartieren. Dazu gehört auch die Möglichkeit, die Flussrichtung des Blutes in allen Arterien

effektiv und effizient ermitteln zu können, sowie die Erfassung der Durchgängigkeit des Arcus

plantaris, so dass die tatsächliche Versorgungsstruktur der Hautareale erfasst werden könnte.

Der Vergleich von derart ermittelten individuellen Angiosomen vor und nach einer Therapie

würde außerdem Aufschluss über die in dieser Arbeit postulierte Veränderung der

Angiosomgrenzen durch die Revaskularisation geben. Bei der Untersuchung der derart

kartierten individuellen Angiosome könnte dann wiederum ein Vergleich von direkter und

indirekter Revaskularisation erfolgen.

Die Durchblutung der Haut, besonders die Mikrozirkulation, ist ein komplexer physiologischer

Vorgang, der grundsätzlich besser verstanden sein sollte. So wäre es außerdem

wünschenswert, den Einfluss des systemischen Blutdrucks und vor allem temporärer

Veränderungen des Blutdrucks auf die Mikrozirkulation näher zu untersuchen, um Confounder

ausschließen zu können.

57

Grundsätzlich sollte die Mikrozirkulation der Haut in pAVK-Patienten im Stadium IV

Gegenstand weiterer Forschung werden, nicht zuletzt, weil ihre Relevanz für die Abheilung der

chronischen Wunden nicht unterschätzt werden kann. [1, 55]

59

VII. Literaturverzeichnis

[1] Manual der Wundheilung - chirurgisch-dermatologischer Leitfaden der modernen Wundbehandlung. Wild, Thomas Auböck, Josef. 2007.

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65

VIII. Anhang

1. Tabellen

Tabelle 1; Stadieneinteilung der pAVK nach Rutherford und Fontaine (nach Eckstein [12])

Stadieneinteilung nach Fontaine Rutherford-Kategorien (USA)

I Asymptomatisch 0 „asymptomatic“

IIa Schmerzfreie Gehstrecke >200m 1 „mild claudication“

IIb Schmerzfreie Gehstrecke <200m 2 „moderarte claudication“

3 „severe claudication“

III Ischämische Ruheschmerzen 4 „ischemic rest pain“

IV Trophische Störungen (Ulkus, Gangrän) 5 „minor tissue loss“

6 „major tissue loss“

Tabelle 2; Zuordnung der Messpunkte zu den Angiosomen; Bilder der Messpunkte: siehe Seite 100ff

Messpunkt Angiosom

Messpunkt 1; s. Bild 4 A. tibialis anterior

Messpunkt 2; s. Bild 5 A. tibialis posterior

Messpunkt 3; s. Bild 6 A. fibularis

Messpunkt 4; s. Bild 7 A. dorsalis pedis

Messpunkt 5; s. Bild 8 A. plantaris lateralis / A. dorsalis pedis

Messpunkt 6; s. Bild 9 A. plantaris lateralis

Messpunkt 7; s. Bild 10 A. plantaris medialis/ A. plantaris lateralis / A. dorsalis pedis

Messpunkt 8; s. Bild 11 A. plantaris medialis

66

Tabelle 3; Beschreibung des Patientenguts - personenbezogene Daten (soweit nicht anders bezeichnet: Mittelwert; [Minimum; Maximum])

n = 28

Alter (y) 74,46 [52; 88] Geschlechterverteilung (n: ♂; ♀) 18; 10 (64,3%; 35,7%)

Body-Mass-Index: (n=25) 26,86 [18,11; 41,52]

Untergewicht (BMI ≤ 18,5) 1 (4%)

Normalgewicht (BMI > 18,5; ≤ 25) 7 (28%)

Übergewicht (BMI > 25; ≤ 30) 13 (52%)

Adipositas (BMI > 30) 4 (16%)

Komorbiditäten: KHK (n) 11 (39,3%)

Diabetes (n) 15 (53,6%)

Nierenerkrankung 12 (42,9%)

Niereninsuffizienz (n) 8 (28,6%)

Dialysepflicht (ESRD) (n) 4 (14,3%)

Tabakabusus (n) 16 (57,1%)

Tabakabusus (pack-years) 31,39 [5,0; 86,0]

Dyslipidämie (n) 17 (60,7%)

arterielle Hypertonie (n) 23 (82,1%)

Voroperationen: Carotis (n) 4 (14,3%)

Herz (n) 10 (35,7%)

Aorta (n) 1 (3,6%)

Bypass untere Extremität (n) 6 (21,4%)

vorbestehender Bypass auf therapierter Seite (n) 2 (7,1%)

PTA untere Extremität (n) 10 (35,7%)

vormals PTA auf therapierter Seite (n) 5 (17,9%)

Anamnese: Herzinfarkt (n) 5 (17,2%)

Apoplex/TIA (n) 10 (35,7%)

Aortenaneurysma (n) 1 (3,6%)

Thrombose (n) 2 (7,1%)

Lungenembolie (n) 2 (7,1%)

Wundheilungsstörung (n) 7 (25%)

Medikamente

Cilostazol (n) 1 (3,6%)

Heparin (n) 4 (14,3%)

Marcumar (n) 7 (25%)

ASS (n) 15 (53,6%)

andere Thrombozytenaggregationshemmer (n) 8 (28,6%)

67

Tabelle 4; Beschreibung des Patientenguts -Therapie (soweit nicht anders bezeichnet: Mittelwert; [Minimum; Maximum])

n = 28

Gefäßversorgung 1,29 [0; 3] Kein Gefäß 9 (32,1%)

Ein-Gefäß-Versorgung 8 (28,6%)

Zwei-Gefäß-Versorgung 5 (17,9%)

Drei-Gefäß-Versorgung 6 (21,4%)

therapierte Seite (r; l) 17; 11 (60,7%; 39,3%)

PTA (n) 11 (39,3%) A. iliaca externa 1 (9,1%)

A. femoralis superficialis 4 (36,4%)

A. poplitea 6 (54,5%)

Tractus tibiofibularis 2 (18,2%)

A. tibialis anterior 5 (45,5%)

A. tibialis posterior 2 (18,2%)

A. fibularis 2 (18,2%)

Anzahl der verschiedenen therapierten Orte 2 [1; 4]

drug-eluting-balloon (n) 1 (9,1%)

Stent (n) 1 (9,1%)

Bypass (n) 18 (64,3%) x-popliteal (n) 9 (50%)

x-crural (n) 6 (33,3%)

- A. tibialis anterior 2 (11,1%)

- A. tibialis posterior 2 (11,1%)

- A. fibularis 2 (11,1%)

x-pedal (n) 2 (11,1%)

- A. plantaris 1 (5,6%)

- A. dorsalis pedis 1 (5,6%)

axillofemoral (n) 1 (5,6%)

autologe Vene (n) 15 (83,3%)

PTFE (n) 4 (22,2%)

TEA (n) 8 (28,6%)

Amputation (n) 15 (53,6%) Zeh (n) 17

mehrfach (n) 3 (10,7%)

Vorfuß (n) 2 (7,1%)

Kürettage der tarsalen Knochenfragmente 1 (3,6%)

operatives Debridement (n) 4 (14,3%) VAC-Anlage (n) 4 (14,3%)

Krankenhausverweildauer (d) 16,11 [5; 50]

68

Tabelle 5; Beschreibung des Patientenguts - Follow-Up Anamnese (soweit nicht anders bezeichnet: Mittelwert; [Minimum; Maximum])

prä (n=28) post1 (n=28) post4 (n=22) post12 (n=19)

Gehstrecke (m) 292,3 [0; 2500]

- 317,8 [10; 2000] (n=21)

484,8 [10; 4000]

Ruheschmerzen 20 (71,4%) - 7 (31,8%) 4 (21,1%) Nächtliche Schmerzen 17 (60,7%) - 8 (36,4%) 4 (21,1%)

Schmerzskala (NRS) 6,04 [0; 10]

(n=27) 3,10

[0;7] (n=25) 2,83

[0; 9] (n=21) 1,21

[0; 5,5]

Rehabilitationsmaßnahme 9 (32,1%) - - -

Behandlung der Wunde keine (n) - - 1 (4,5%) -

selbst (n) - - 6 (27,3%) 8 (42,1%)

Hausarzt (n) - - 6 (27,3%) 3 (15,8%)

ambulanter Wunddienst (n) - - 8 (36,4%) 8 (42,1%)

Lebensqualität (n=21) Verbesserung (n) - - 15 (71,4%) 15 (78,9%)

Unverändert (n) - - 3 (14,3%) 3 (15,8%)

Verschlechtert (n) - - 3 (14,3%) 1 (5,3%)

69

Tabelle 6; Blutdruck nach Riva-Rocci während der Untersuchungen (in mmHg) (p im Vergleich mit dem vorherigen Zeitpunkt: *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001) (s.a. Figure 15)

n systolischer RR

(Median ± SD)

diastolischer RR

(Median ± SD)

Maximum Minimum p

prä 28 157,50 (±32,291) 220 100

27 80,00 (±16,408) 120 50

post1 28 140,00 (±24,658) 185 95 0,044*

28 65,00 (±15,677) 120 45 0,031*

post4 22 142,50 (±18,512) 180 120 0,743

22 70,00 (±15,170) 110 50 0,787

post12 19 145,00 (±30,893) 210 80 0,821

19 70,00 (±11,362) 90 50 0,536

Tabelle 7; O2C: Vergleich prä/post1 der sO2-Werte (in % sO2) (Elevation, therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

sO2.E.T.MP1 27 37,00 (±15,591) 49,33 (±17,365) -21,163; -3,503 ±22,321 0,008**

sO2.E.T.MP2 27 37,26 (±12,954) 50,04 (±20,005) -21,360; -4,195 ±21,696 0,005**

sO2.E.T.MP3 25 28,52 (±17,439) 36,96 (±24,174) -21,213; 4,333 ±30,944 0,185

sO2.E.T.MP4 25 21,44 (±14,492) 28,00 (±22,804) -15,031; 1,911 ±20,523 0,123

sO2.E.T.MP5 24 18,54 (±17,976) 31,29 (±25,139) -21,994; -3,506 ±21,892 0,009**

sO2.E.T.MP6 25 36,68 (±26,573) 48,52 (±23,747) -22,374; -1,306 ±25,519 0,029**

sO2.E.T.MP7 24 20,13 (±18,018) 31,29 (±23,547) -17,478; -4,856 ±14,945 0,001***

sO2.E.T.MP8 25 22,44 (±17,645) 37,92 (±24,920) -24,362; -6,598 ±21,518 0,001***

Tabelle 8; O2C: Vergleich prä/post1 der rHb-Werte (in AU) (Elevation, therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

rHb.E.T.MP1 27 37,11 (±9,677) 39,67 (±11,926) -6,303; 1,191 ±9,472 0,173

rHb.E.T.MP2 27 38,07 (±11,398) 43,11 (±10,559) -9,787; -0,287 ±12,008 0,039*

rHb.E.T.MP3 25 35,88 (±10,212) 37,04 (±8,249) -5,419; 3,099 ±10,319 0,579

rHb.E.T.MP4 25 41,48 (±11,966) 44,40 (±7,286) -7,306; 1,466 ±10,626 0,182

rHb.E.T.MP5 24 42,33 (±12,863) 44,50 (±12,649) -6,207; 1,873 ±9,567 0,279

rHb.E.T.MP6 25 39,88 (±10,849) 39,32 (±7,883) -4,604; 5,724 ±12,510 0,825

rHb.E.T.MP7 24 40,00 (±11,799) 44,17 (±10,921) -8,423; 0,090 ±10,081 0,055

rHb.E.T.MP8 25 36,08 (±10,598) 39,08 (±11,184) -8,257; 2,257 ±12,734 0,250

70

Tabelle 9; O2C: Vergleich prä/post1 der Flow-Werte (in AU) (Elevation, therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

Flow.E.T.MP1 27 22,56 (±21,267) 31,19 (±22,402) -18,346; 1,087 ±24,563 0,079

Flow.E.T.MP2 27 22,11 (±17,584) 35,70 (±21,799) -25,401; -1,784 ±29,850 0,026*

Flow.E.T.MP3 25 12,96 (±7,749) 22,00 (±18,561) -16,397; -1,683 ±17,822 0,018*

Flow.E.T.MP4 25 7,96 (±9,172) 20,48 (±24,256) -21,808; -3,232 ±22,500 0,010*

Flow.E.T.MP5 24 12,67 (±30,337) 24,58 (±29,865) -26,806; 2,973 ±35,262 0,111

Flow.E.T.MP6 25 15,12 (±17,302) 60,56 (±58,419) -67,222; -23,658 ±52,770 0,000***

Flow.E.T.MP7 24 7,79 (±11,352) 18,71 (±26,549) -18,970; -2,863 ±19,072 0,010**

Flow.E.T.MP8 25 16,72 (±22,380) 29,36 (±33,964) -22,224; -3,056 ±23,218 0,012*

Tabelle 10; O2C: Vergleich prä/post1 der Velo-Werte (in AU) (Elevation, therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

Velo.E.T.MP1 27 13,22 (±3,588) 15,19 (±5,129) -4,466; 0,540 ±6,327 0,119

Velo.E.T.MP2 27 13,70 (±3,361) 16,26 (±4,355) -4,732; -0,380 ±5,501 0,023*

Velo.E.T.MP3 25 11,40 (±3,606) 13,48 (±3,959) -4,469; 0,309 ±5,787 0,085

Velo.E.T.MP4 25 9,56 (±4,184) 12,40 (±3,149) -4,854; -0,826 ±4,879 0,008**

Velo.E.T.MP5 24 10,08 (±5,970) 13,08 (±4,596) -5,109; -0,891 ±4,996 0,007**

Velo.E.T.MP6 25 9,40 (±3,719) 16,76 (±7,143) -10,164; -4,556 ±6,794 0,000***

Velo.E.T.MP7 24 7,96 (±4,217) 12,58 (±5,115) -7,251; -1,999 ±6,219 0,001***

Velo.E.T.MP8 25 10,00 (±3,291) 13,00 (±5,620) -4,567; -1,433 ±3,797 0,001***

Tabelle 11; O2C: Vergleich prä/post1 der sO2-Werte (in % sO2) (Elevation, nicht therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

sO2.E.NT.MP1 25 35,00 (±19,835) 25,20 (±14,846) 2,139; 17,461 ±18,561 0,014*

sO2.E.NT.MP2 25 38,36 (±13,558) 32,92 (±19,270) -2,309; 13,189 ±18,773 0,160

sO2.E.NT.MP3 25 29,96 (±15,600) 31,96 (±21,406) -11,071; 7,071 ±21,975 0,653

sO2.E.NT.MP4 25 24,68 (±14,574) 27,60 (±18,401) -9,052; 3,212 ±14,855 0,335

sO2.E.NT.MP5 24 22,96 (±18,702) 27,67 (±18,784) -12,957; 3,540 ±19,535 0,250

sO2.E.NT.MP6 25 49,44 (±18,444) 39,28 (±25,114) 2,103; 18,217 ±19,519 0,016*

sO2.E.NT.MP7 24 20,67 (±13,796) 27,46 (±17,336) -14,236; 0,652 ±17,629 0,072

sO2.E.NT.MP8 25 29,56 (±18,473) 33,56 (±17,659) -12,946; 4,946 ±21,674 0,365

71

Tabelle 12; O2C: Vergleich prä/post1 der rHb-Werte (in AU) (Elevation, nicht therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

rHb.E.NT.MP1 25 37,44 (±11,644) 39,76 (±12,001) -6,192; 1,552 ±9,380 0,228

rHb.E.NT.MP2 25 36,68 (±9,008) 38,48 (±10,413) -6,098; 2,498 ±10,412 0,396

rHb.E.NT.MP3 25 34,88 (±12,850) 38,60 (±14,095) -8,096; 0,656 ±10,601 0,092

rHb.E.NT.MP4 25 41,48 (±13,254) 41,64 (±12,861) -3,605; 3,285 ±8,345 0,924

rHb.E.NT.MP5 24 38,63 (±11,390) 42,17 (±12,541) -6,803; -0,280 ±7,723 0,035*

rHb.E.NT.MP6 25 42,20 (±7,911) 34,36 (±8,976) 4,597; 11,083 ±7,856 0,000***

rHb.E.NT.MP7 24 39,13 (±9,359) 37,96 (±9,466) -3,909; 6,242 ±12,021 0,639

rHb.E.NT.MP8 25 40,20 (±7,506) 37,12 (±7,886) -1,186; 7,346 ±10,336 0,149

Tabelle 13; O2C: Vergleich prä/post1 der Flow-Werte (in AU) (Elevation, nicht therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

Flow.E.NT.MP1 25 23,16 (±32,175) 18,64 (±17,245) -6,290; 15,330 ±26,189 0,397

Flow.E.NT.MP2 25 23,44 (±24,295) 16,96 (±10,422) -3,094; 16,054 ±23,193 0,175

Flow.E.NT.MP3 25 11,76 (±10,072) 21,52 (±31,695) -22,353; 2,833 ±30,509 0,123

Flow.E.NT.MP4 25 11,80 (±13,273) 25,60 (±42,153) -32,380; 4,780 ±45,013 0,138

Flow.E.NT.MP5 24 16,75 (±15,060) 28,96 (±45,792) -30,834; 6,417 ±44,110 0,188

Flow.E.NT.MP6 25 35,12 (±43,060) 36,76 (±34,555) -20,711; 17,431 ±46,202 0,861

Flow.E.NT.MP7 24 14,88 (±9,936) 17,63 (±20,759) -12,292; 6,792 ±22,597 0,557

Flow.E.NT.MP8 25 22,32 (±22,803) 23,92 (±31,139) -16,241; 13,041 ±35,469 0,823

Tabelle 14; O2C: Vergleich prä/post1 der Velo-Werte (in AU) (Elevation, nicht therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

Velo.E.NT.MP1 25 12,44 (±3,776) 13,64 (±6,363) -3,194; 0,794 ±4,830 0,226

Velo.E.NT.MP2 25 14,64 (±6,949) 13,28 (±3,156) -1,659; 4,379 ±7,314 0,362

Velo.E.NT.MP3 25 11,32 (±2,076) 12,80 (±4,770) -3,449; 0,489 ±4,771 0,134

Velo.E.NT.MP4 25 11,24 (±3,919) 13,24 (±5,761) -4,746; 0,746 ±6,652 0,146

Velo.E.NT.MP5 24 13,08 (±4,500) 13,25 (±5,892) -2,215; 1,882 ±4,851 0,868

Velo.E.NT.MP6 25 12,64 (±4,591) 13,60 (±5,307) -3,517; 1,597 ±6,195 0,446

Velo.E.NT.MP7 24 13,25 (±4,003) 12,58 (±5,904) -1,914; 3,248 ±6,112 0,598

Velo.E.NT.MP8 25 11,72 (±4,026) 12,28 (±7,266) -3,214; 2,094 ±6,430 0,667

72

Tabelle 15; O2C: Vergleich prä/post1 der sO2-Werte (in % sO2) (Baseline, therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

sO2.B.T.MP1 27 40,00 (±14,566) 42,74 (±19,854) -10,781; 5,300 ±20,325 0,490

sO2.B.T.MP2 27 44,30 (±13,217) 47,22 (±21,655) -13,615; 7,763 ±27,020 0,578

sO2.B.T.MP3 27 47,22 (±18,496) 47,70 (±20,945) -9,785; 8,822 ±23,518 0,916

sO2.B.T.MP4 27 31,11 (±23,370) 41,63 (±23,034) -21,667; 0,630 ±28,183 0,063

sO2.B.T.MP5 27 48,30 (±20,416) 57,85 (±22,250) -17,932; -1,179 ±21,174 0,027*

sO2.B.T.MP6 28 59,57 (±12,900) 68,21 (±13,334) -15,816; -1,470 ±18,498 0,020*

sO2.B.T.MP7 27 35,74 (±22,788) 52,33 (±23,495) -24,988; -8,197 ±21,223 0,000***

sO2.B.T.MP8 28 49,11 (±18,782) 38,46 (±24,358) 2,104; 19,182 ±22,022 0,016*

Tabelle 16; O2C: Vergleich prä/post1 der rHb-Werte (in AU) (Baseline, therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

rHb.B.T.MP1 27 42,74 (±12,832) 41,81 (±11,153) -4,510; 6,362 ±13,742 0,729

rHb.B.T.MP2 27 44,89 (±10,241) 42,78 (±8,220) -1,079; 5,301 ±8,064 0,185

rHb.B.T.MP3 27 44,19 (±12,970) 43,37 (±12,392) -5,493; 7,122 ±15,945 0,793

rHb.B.T.MP4 27 45,30 (±16,562) 49,74 (±9,741) -11,228; 2,339 ±17,147 0,190

rHb.B.T.MP5 27 55,07 (±15,327) 56,26 (±11,723) -6,868; 4,498 ±14,366 0,672

rHb.B.T.MP6 28 57,64 (±12,494) 53,39 (±9,307) -1,147; 9,647 ±13,919 0,118

rHb.B.T.MP7 27 48,15 (±15,745) 50,11 (±13,810) -7,153; 3,227 ±13,119 0,444

rHb.B.T.MP8 28 50,36 (±14,489) 39,04 (±10,623) 5,199; 17,443 ±15,788 0,001***

Tabelle 17; O2C: Vergleich prä/post1 der Flow-Werte (in AU) (Baseline, therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

Flow.B.T.MP1 27 19,15 (±14,761) 32,19 (±27,404) -25,198; -0,876 ±30,741 0,037*

Flow.B.T.MP2 27 18,00 (±15,662) 29,67 (±25,533) -23,071; -0,263 ±28,828 0,045*

Flow.B.T.MP3 27 22,41 (±20,298) 30,89 (±34,134) -21,639; 4,676 ±33,262 0,197

Flow.B.T.MP4 27 17,78 (±19,790) 34,00 (±23,744) -27,472; -4,972 ±28,439 0,006**

Flow.B.T.MP5 27 21,26 (±16,403) 46,07 (±31,658) -36,835; -12,795 ±30,386 0,000***

Flow.B.T.MP6 28 50,89 (±43,371) 102,75 (±62,879) -76,014; -27,701 ±62,298 0,000***

Flow.B.T.MP7 27 24,37 (±35,356) 46,15 (±36,006) -35,578; -7,978 ±34,885 0,003**

Flow.B.T.MP8 28 34,14 (±25,792) 27,75 (±32,464) -7,485; 20,271 ±35,790 0,353

73

Tabelle 18; O2C: Vergleich prä/post1 der Velo -Werte (in AU) (Baseline, therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

Velo.B.T.MP1 27 13,26 (±6,212) 16,41 (±7,078) -7,053; 0,757 ±9,871 0,110

Velo.B.T.MP2 27 12,93 (±4,574) 15,19 (±4,095) -4,003; -0,516 ±4,408 0,013*

Velo.B.T.MP3 27 12,33 (±3,595) 14,19 (±4,472) -4,004; 0,300 ±5,440 0,089

Velo.B.T.MP4 27 12,33 (±3,873) 15,00 (±4,010) -4,836; -0,497 ±5,484 0,018*

Velo.B.T.MP5 27 11,44 (±2,375) 14,41 (±3,785) -4,489; -1,437 ±3,858 0,000***

Velo.B.T.MP6 28 14,75 (±5,720) 21,11 (±7,052) -8,884; -3,830 ±6,516 0,000***

Velo.B.T.MP7 27 13,04 (±5,155) 16,78 (±5,938) -6,166; -1,316 ±6,131 0,004**

Velo.B.T.MP8 28 13,46 (±4,194) 12,82 (±5,361) -1,663; 2,948 ±5,946 0,572

Tabelle 19; O2C: Vergleich prä/post1 der sO2 -Werte (in % sO2) (Baseline, nicht therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

sO2.B.NT.MP1 25 40,08 (±20,182) 29,56 (±15,551) 2,174; 18,866 ±20,220 0,016*

sO2.B.NT.MP2 25 36,08 (±18,260) 29,44 (±14,897) -2,879; 16,159 ±23,061 0,163

sO2.B.NT.MP3 25 35,32 (±17,490) 39,08 (±21,266) -10,810; 3,290 ±17,079 0,282

sO2.B.NT.MP4 25 40,96 (±15,312) 31,28 (±18,238) 1,498; 17,862 ±19,822 0,022*

sO2.B.NT.MP5 24 39,79 (±19,444) 36,21 (±17,212) -2,847; 10,014 ±15,228 0,261

sO2.B.NT.MP6 25 64,92 (±12,031) 55,96 (±14,276) 3,783; 14,137 ±12,542 0,002**

sO2.B.NT.MP7 24 42,00 (±18,638) 41,13 (±19,441) -6,832; 8,582 ±18,253 0,816

sO2.B.NT.MP8 25 49,80 (±16,480) 46,24 (±15,260) -2,457; 9,577 ±14,578 0,234

Tabelle 20; O2C: Vergleich prä/post1 der rHb-Werte (in AU) (Baseline, nicht therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

rHb.B.NT.MP1 25 38,68 (±9,137) 40,64 (±11,500) -5,350; 1,430 ±8,213 0,244

rHb.B.NT.MP2 25 39,20 (±10,532) 43,08 (±9,115) -8,291; 0,531 ±10,686 0,082

rHb.B.NT.MP3 25 41,20 (±13,949) 42,44 (±13,641) -6,215; 3,735 ±12,053 0,612

rHb.B.NT.MP4 25 44,12 (±14,828) 47,04 (±15,485) -7,290; 1,450 ±10,587 0,181

rHb.B.NT.MP5 24 49,00 (±12,945) 45,83 (±12,696) -0,823; 7,156 ±9,449 0,114

rHb.B.NT.MP6 25 55,16 (±7,087) 48,44 (±9,687) 3,864; 9,576 ±6,919 0,000***

rHb.B.NT.MP7 24 45,58 (±11,850) 43,17 (±11,518) -4,084; 8,918 ±15,396 0,450

rHb.B.NT.MP8 25 48,08 (±11,878) 48,12 (±11,613) -5,398; 5,318 ±12,979 0,988

74

Tabelle 21; O2C: Vergleich prä/post1 der Flow-Werte (in AU) (Baseline, nicht therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

Flow.B.NT.MP1 25 22,28 (±38,048) 15,40 (±13,723) -7,746; 21,506 ±35,433 0,341

Flow.B.NT.MP2 25 19,20 (±19,803) 21,88 (±22,981) -16,075; 10,715 ±32,451 0,683

Flow.B.NT.MP3 25 15,16 (±10,684) 22,56 (±38,629) -21,923; 7,123 ±35,183 0,303

Flow.B.NT.MP4 25 20,64 (±18,425) 21,36 (±17,221) -9,837; 8,397 ±22,086 0,872

Flow.B.NT.MP5 24 23,38 (±19,851) 28,83 (±27,021) -16,408; 5,491 ±25,931 0,313

Flow.B.NT.MP6 25 75,48 (±61,497) 60,24 (±53,109) -5,753; 36,233 ±50,858 0,147

Flow.B.NT.MP7 24 61,04 (±71,527) 47,58 (±56,251) -14,389; 41,306 ±65,948 0,328

Flow.B.NT.MP8 25 41,48 (±28,439) 56,20 (±55,398) -36,459; 7,019 ±52,666 0,175

Tabelle 22; O2C: Vergleich prä/post1 der Velo-Werte (in AU) (Baseline, nicht therapierte Seite) (MP = Messpunkt, SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

Velo.B.NT.MP1 25 12,40 (±4,359) 12,40 (±3,830) -2,118; 2,118 ±5,132 1,000

Velo.B.NT.MP2 25 13,32 (±3,485) 13,20 (±4,856) -2,369; 2,609 ±6,030 0,922

Velo.B.NT.MP3 25 12,36 (±2,515) 12,24 (±2,758) -1,302; 1,542 ±3,444 0,863

Velo.B.NT.MP4 25 12,96 (±4,587) 13,24 (±6,385) -3,570; 3,010 ±7,971 0,862

Velo.B.NT.MP5 24 13,63 (±3,669) 15,88 (±6,974) -5,364; ,864 ±7,374 0,149

Velo.B.NT.MP6 25 17,04 (±6,262) 16,20 (±6,940) -2,102; 3,782 ±7,128 0,561

Velo.B.NT.MP7 24 21,38 (±13,018) 19,58 (±10,632) -4,029; 7,612 ±13,784 0,531

Velo.B.NT.MP8 25 14,92 (±5,158) 16,17 (±6,657) -3,924; 1,424 ±6,333 0,344

75

Tabelle 23; O2C: Vergleich der therapierten Seite (TS) mit der nichttherapierten Seite (NTS), Werte aller Messpunkte kumuliert (sO2 in % sO2; rHb, Flow und Velo in AU) (für die Zeitpunkte prä und post1 und die Messzustände Elevation und Basline) (SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzinterv±all der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)

n TS

(Mittelwert ± SD)

NTS

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

sO2.E.prä 185 27,65 (±19,377) 31,88 (±18,848) -7,438; -1,016 ±22,134 0,010**

sO2.E.post1 208 40,48 (±24,016) 31,26 (±19,519) 5,612; 12,811 ±26,332 0,000***

sO2.B.prä 196 45,37 (±20,469) 43,68 (±19,402) -1,675; 5,052 ±23,875 0,323

sO2.B.post1 208 52,53 (±21,881) 39,20 (±18,494) 10,216; 16,447 ±22,791 0,000***

rHb.E.prä 185 38,51 (±11,505) 39,21 (±10,648) -2,455; 1,060 ±12,118 0,435

rHb.E.post1 208 41,40 (±10,577) 38,94 (±11,081) 0,790; 4,143 ±12,266 0,004**

rHb.B.prä 196 49,14 (±14,828) 45,21 (±12,654) 1,874; 5,983 ±14,582 0,000***

rHb.B.post1 208 48,26 (±12,127) 44,89 (±11,903) 1,494; 5,256 ±13,762 0,000***

Flow.E.prä 185 14,02 (±16,791) 19,59 (±24,140) -8,916; -2,219 ±23,086 0,001***

Flow.E.post1 208 32,00 (±34,731) 24,57 (±31,694) 1,574; 13,301 ±42,895 0,013*

Flow.B.prä 196 26,92 (±28,280) 34,99 (±44,002) -14,379; -1,754 ±44,813 0,013*

Flow.B.post1 208 48,61 (±45,727) 34,68 (±39,591) 7,074; 20,792 ±50,175 0,000***

Velo.E.prä 185 10,46 (±4,207) 12,45 (±4,391) -2,782; -1,207 ±5,428 0,000***

Velo.E.post1 208 14,35 (±5,220) 13,28 (±5,719) 0,160; 1,984 ±6,673 0,021*

Velo.B.prä 196 13,06 (±4,737) 14,76 (±6,721) -2,737; -,658 ±7,358 0,001***

Velo.B.post1 208 16,41 (±6,150) 14,87 (±6,483) 0,408; 2,678 ±8,303 0,008**

76

Tabelle 24; O2C: Vergleich der Messzeitpunkte auf der therapierten Seite (Elevation), Werte aller Messpunkte kumuliert (sO2 in % sO2; rHb, Flow und Velo in AU) (SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001) (s.a. Figure 1, Figure 3 und Figure 5)

n Mittelwert ± SD Mittelwert ± SD diffCI SD p

sO2.E.TS

202 prä: 28,02 (±19,214) post1: 39,46 (±23,907) -14,569; -8,302 ±22,585 0,000***

172 post1: 40,96 (±23,837) post4: 35,01 (±20,271) 2,480; 9,438 ±23,115 0,001***

139 post4: 34,47 (±19,432) post12: 35,79 (±20,726) -4,159; 1,526 ±16,948 0,361

135 prä: 30,07 (±19,625) post12: 34,11 (±20,372) -7,519; -5,702 ±20,410 0,023*

rHb.E.TS

202 prä: 38,81 (±11,222) post1: 41,38 (±10,447) -4,089; -1,059 ±10,920 0,001***

172 post1: 40,24 (±10,289) post4: 37,95 (±11,845) 0,558; 4,023 ±11,512 0,010**

139 post4: 37,20 (±12,330) post12: 40,95 (±12,613) -5,379; -2,117 ±9,725 0,000***

135 prä: 38,00 (11,229) post12: 40,52 (12,554) -4,413; -0,624 11,127 0,010**

Flow.E.TS

202 prä: 14,93 (±18,951) post1: 30,47 (±33,529) -19,932; -11,148 ±31,656 0,000***

172 post1: 31,16 (±33,596) post4: 24,73 (±26,121) 1,595; 11,254 ±32,086 0,009**

139 post4: 24,51 (±26,537) post12: 23,33 (±21,696) -3,286; 5,646 ±26,628 0,602

135 prä: 15,80 (±19,827) post12: 20,71 (±19,142) -9,129; -0,694 ±24,776 0,023*

Velo.E.TS

202 prä: 10,74 (±4,396) post1: 14,14 (±5,178) -4,201; -2,601 ±5,766 0,000***

172 post1: 14,20 (±5,215) post4: 13,24 (±4,479) 0,109; 1,798 ±5,612 0,027*

139 post4: 13,12 (±4,362) post12: 12,99 (±3,736) -0,733; 0,992 ±5,144 0,767

135 prä: 10,90 (±4,469) post12: 12,72 (±3,679) -2,716; -0,913 ±5,300 0,000***

Tabelle 25; O2C: Vergleich der Messzeitpunkte auf der nicht therapierten Seite (Elevation), Werte aller Messpunkte kumuliert (sO2 in % sO2; rHb, Flow und Velo in AU) (SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001) (s.a. Figure 2, Figure 4 und Figure 6)


sO2.E.NTS

198 prä: 31,42 (±18,712) post1: 30,74 (±19,466) -2,101; 3,474 ±19,890 0,628

176 post1: 33,05 (±19,373) post4: 33,35 (±19,000) -3,361; 2,782 ±20,646 0,853

144 post4: 32,97 (±17,703) post12: 32,96 (±15,768) -2,903; 2,945 ±17,750 0,989

136 prä: 30,87 (±18,401) post12: 32,15 (±16,266) -4,392; 1,834 ±18,356 0,418

rHb.E.NTS

198 prä: 38,83 (±10,639) post1: 38,75 (±11,261) -1,349; 1,510 ±10,199 0,911

176 post1: 37,95 (±9,659) post4: 38,26 (±10,586) -1,834; 1,220 ±10,264 0,692

144 post4: 37,97 (±10,377) post12: 40,00 (±10,573) -3,657; -0,398 ±9,891 0,015*

136 prä: 37,87 (±11,043) post12: 40,51 (±11,346) -4,205; -1,075 ±9,229 0,001***

Flow.E.NTS

198 prä: 19,94 (±24,763) post1: 23,75 (±31,411) -8,780; 1,164 ±35,479 0,133

176 post1: 23,68 (±30,331) post4: 21,48 (±25,815) -2,880; 7,278 ±34,141 0,394

144 post4: 20,65 (±24,051) post12: 21,24 (±23,795) -4,844; 3,664 ±25,825 0,784

136 prä: 18,94 (±24,063) post12: 20,65 (±23,226) -7,204; 3,792 ±32,421 0,541

Velo.E.NTS

198 prä: 12,54 (±4,465) post1: 13,09 (±5,582) -1,385; 0,284 ±5,955 0,195

176 post1: 12,97 (±5,520) post4: 12,23 (±4,797) -0,139; 1,616 ±5,896 0,098

144 post4: 12,17 (±4,623) post12: 12,86 (±5,208) -1,702; 0,313 ±6,116 0,175

136 prä: 12,29 ±(±4,319) post12: 12,82 (±5,112) -1,635; 0,576 ±6,517 0,345

77

Tabelle 26; O2C: Vergleich der Messzeitpunkte auf der therapierten Seite (Baseline), Werte aller Messpunkte kumuliert (sO2 in % sO2; rHb, Flow und Velo in AU) (SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)


sO2.B.TS

218 prä: 44,51 (±19,967) post1: 52,17 (±21,975) -10,709; -4,621 ±22,802 0,000***

172 post1: 53,13 (±22,075) post4: 48,58 (±17,283) 1,314; 7,779 ±21,475 0,006**

139 post4: 47,48 (±16,601) post12: 49,71 (±16,529) -4,934; 0,473 ±16,121 0,105

147 prä: 47,10 (±18,920) post12: 50,04 (±16,732) -6,546; 0,641 ±22,045 0,107

rHb.B.TS

218 prä: 48,59 (±14,652) post1: 48,42 (±12,152) -1,704; 2,043 ±14,036 0,858

172 post1: 46,82 (±11,790) post4: 46,27 (±13,392) -1,277; 2,370 ±12,114 0,555

139 post4: 45,27 (±13,886) post12: 49,22 (±14,316) -5,687; -2,198 ±10,401 0,000***

147 prä: 47,36 (±15,070) post12: 49,72 (±14,380) -4,700; -0,026 ±14,322 0,048*

Flow.B.TS

218 prä: 26,15 (±27,678) post1: 48,84 (±45,975) -28,096; -17,280 ±40,513 0,000***

172 post1: 47,01 (±44,163) post4: 34,60 (±34,043) 5,808; 19,017 ±43,880 0,000***

139 post4: 34,63 (±35,714) post12: 31,02 (±29,826) -2,174; 9,397 ±34,494 0,219

147 prä: 27,59 (±29,461) post12: 30,48 (±29,100) -8,377; 2,581 ±33,611 0,298

Velo.B.TS

218 prä: 12,95 (±4,630) post1: 16,38 (±6,081) -4,270; -2,574 ±6,350 0,000***

172 post1: 16,41 (±6,251) post4: 14,70 (±5,533) 0,609; 2,810 ±7,312 0,003**

139 post4: 14,74 (±5,800) post12: 13,91 (±4,758) -0,172; 1,841 ±6,000 0,103

147 prä: 13,07 (±4,806) post12: 13,80 (±4,660) -1,606; 0,164 ±5,428 0,109

Tabelle 27; O2C: Vergleich der Messzeitpunkte auf der nicht therapierten Seite (Baseline), Werte aller Messpunkte kumuliert (sO2 in % sO2; rHb, Flow und Velo in AU) (SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001)


sO2.B.NTS

198 prä: 43,65 (±19,351) post1: 38,61 (±18,947) 2,488; 7,583 ±18,175 0,000***

176 post1: 40,65 (±17,390) post4: 42,47 (±18,833) -4,608; 0,960 ±18,715 0,198

144 post4: 40,76 (±17,099) post12: 41,56 (±16,740) -3,373; 1,790 ±15,671 0,545

136 prä: 44,12 (±18,239) post12: 42,39 (±17,880) -1,370; 4,826 ±18,267 0,272

rHb.B.NTS

198 prä: 45,11 (±12,688) post1: 44,85 (±12,155) -1,336; 1,851 ±11,367 0,750

176 post1: 43,81 (±10,348) post4: 46,87 (±12,916) -4,864; -1,261 ±12,110 0,001***

144 post4: 45,25 (±11,941) post12: 48,10 (±12,488) -4,597; -1,098 ±10,620 0,002**

136 prä: 44,28 (±13,325) post12: 49,13 (±12,973) -6,811; -2,895 ±11,547 0,000***

Flow.B.NTS

198 prä: 34,76 (±43,848) post1: 34,22 (±41,862) -5,450; 6,531 ±42,744 0,859

176 post1: 35,68 (±43,241) post4: 30,55 (±32,687) -0,939; 11,200 ±40,800 0,097

144 post4: 30,35 (±33,481) post12: 29,10 (±31,085) -4,417; 6,931 ±34,446 0,662

136 prä: 34,42 (±43,751) post12: 27,81 (±28,704) -0,337; 13,558 ±40,966 0,062

Velo.B.NTS

198 prä: 14,72 (±6,697) post1: 14,83 (±6,805) -1,175; 0,962 ±7,603 0,844

176 post1: 15,22 (±7,574) post4: 13,86 (±4,903) 0,187; 2,529 ±7,868 0,023*

144 post4: 14,07 (±5,054) post12: 14,22 (±5,292) -1,127; 0,822 ±5,915 0,757

136 prä: 14,98 (±7,156) post12: 13,91 (±4,921) -0,140; 2,273 ±7,114 0,083

78

Tabelle 28; O2C: Vergleich prä/post1 der Werte der Optimalen Targets (Elevation und Baseline) (sO2 in % sO2; rHb, Flow und Velo in AU) (SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001) (s.a. Figure 7, Figure 8 und Figure 9)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

sO2.E.OT 25 20,36 (±14,767) 33,04 (±23,077) -20,909; -4,451 ±19,935 0,004**

sO2.B.OT 28 41,07 (±21,300) 52,57 (±23,984) -19,050; -3,950 ±19,472 0,004**

rHb.E.OT 25 37,56 (±10,437) 41,60 (±9,229) -8,450; ,3697 ±10,683 0,071

rHb.B.OT 28 48,75 (±15,700) 51,61 (±11,461) -9,483; 3,769 ±17,087 0,384

Flow.E.OT 25 8,56 (±10,611) 23,56 (±30,722) -24,655; -5,345 ±23,390 0,004**

Flow.B.OT 28 20,04 (±16,421) 47,79 (±39,775) -41,818; -13,682 ±36,281 0,000***

Velo.E.OT 25 8,92 (±4,030) 12,64 (±4,618) -5,424; -2,016 ±4,128 0,000***

Velo.B.OT 28 11,75 (±2,730) 15,96 (±5,385) -6,091; -2,337 ±4,841 0,000***

Tabelle 29; O2C: Vergleich prä/post1 der Werte der Optimalen Nicht-Targets (Elevation und Baseline), pro Patient individuell mehrere Messpunkte als Optimale Nicht-Targets berücksichtigt (sO2 in % sO2; rHb, Flow und Velo in AU) (SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzintervall der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001) (s.a. Figure 10, Figure 11 und Figure 12)

n prä

(Mittelwert ± SD)

post1

(Mittelwert ± SD)

diffCI SD p

sO2.E.ONT 111 29,04 (±21,196) 39,96 (±24,302) -15,012; -6,844 ±21,710 0,000***

sO2.B.ONT 117 45,22 (±21,178) 52,68 (±21,030) -11,664; -3,242 ±22,996 0,001***

rHb.E.ONT 111 39,96 (±11,331) 41,89 (±10,882) -3,952; 0,078 ±10,711 0,059

rHb.B.ONT 117 48,95 (±14,736) 49,23 (±13,285) -2,588; 2,024 ±12,596 0,809

Flow.E.ONT 111 15,41 (±20,265) 33,22 (±39,299) -24,613; -10,990 ±36,212 0,000***

Flow.B.ONT 117 27,32 (±32,111) 48,48 (±48,631) -28,254; -14,071 ±38,727 0,000***

Velo.E.ONT 111 10,88 (±4,212) 14,35 (±5,738) -4,597; -2,340 ±5,998 0,000***

Velo.B.ONT 117 12,85 (±4,675) 15,94 (±5,778) -4,129; -2,059 ±5,651 0,000***

Tabelle 30; ABI: Vergleich der Messzeitpunkte auf der therapierten (TS) und nicht therapierten Seite (NTS) (SD = Standardabweichung, diffCI = Konfidenzinterv±all der Differenz, *= ≤0,05, **= ≤0,01, *** = ≤0,001) (s.a. Figure 13 und Figure 14)


ABI.TS

17 prä: 0,43 (±0,246) post1: 0,78 (±0,196) -0,484; -0,207 ±0,269 0,000***

15 post1: 0,80 (±0,197) post4: 0,74 (±0,226) -0,037; 0,154 ±0,173 0,213

12 post4: 0,77 (±0,282) post12: 0,80 (±0,276) -0,175; 0,123 ±0,235 0,707

ABI.NTS

18 prä: 0,77 (±0,229) post1: 0,73 (±0,210) -0,021; 0,095 ±0,116 0,196

15 post1: 0,70 (±0,207) post4: 0,68 (±0,180) -0,049; 0,074 ±0,111 0,681

14 post4: 0,67 (±0,195) post12: 0,66 (±0,227) -0,068; 0,078 ±0,127 0,884

79

Tabelle 31; Stufenoszillometrie: Vergleich der Messzeitpunkte auf der therapierten Seite

Zeitraum n Befund

prä/post1 14

gebesserte Durchblutungssituation 10 (71,4%)

unveränderte Durchblutungssituation 4 (28,6%)

verschlechterte Durchblutungssituation - -

post1/post4 15

gebesserte Durchblutungssituation - -


verschlechterte Durchblutungssituation 2 (13,3%)

post4/post12 15

gebesserte Durchblutungssituation - -


verschlechterte Durchblutungssituation 1 (6,7%)

Tabelle 32; Pulsstatus der therapierten Seite

prä post1 post4 post12

Puls + - + - + - + -

Leiste 25 (89,3%) 3 (10,7%) 27 (100%) 0 (0%) 22 (100%) 0 (0%) 19 (100%) 0 (0%)

Pop 6 (21,4%) 22 (78,6%) 11 (39,3%) 17 (60,7%) 7 (31,8%) 15 (68,2%) 5 (26,3%) 14 (73,7%)

ADP 2 (7,4%) 25 (92,6%) 4 (14,8%) 23 (85,2%) 2 (9,1%) 20 (90,9%) 2 (10,5%) 17 (89,5%)

ATP 1 (3,6%) 27 (96,4%) 5 (17,9%) 23 (82,1%) 2 (9,1%) 20 (90,9%) 2 (10,5%) 17 (89,5%)

Tabelle 33; Pulsstatus der nicht-therapierten Seite

prä post1 post4 post12

Puls + - + - + - + -

Leiste 27 (96,4%) 1 (3,6%) 25 (96,2%) 1 (3,8%) 22 (100%) 0 (0%) 18 (94,7%) 1 (5,3%)

Pop 4 (14,8%) 23 (85,2%) 9 (33,3%) 18 (66,7%) 4 (18,2%) 18 (81,8%) 6 (31,6%) 13 (68,4%)

ADP 4 (14,8%) 23 (85,2%) 4 (14,8%) 23 (85,2%) 3 (13,6%) 19 (86,4%) 4 (21,1%) 15 (78,9%)

ATP 4 (14,8%) 23 (85,2%) 4 (14,8%) 23 (85,2%) 2 (9,1%) 20 (90,9%) 1 (5,3%) 18 (94,7%)

80

Tabelle 34; Verteilung und Häufigkeit der Optimalen Targets

Messpunkt Optimales Target (OT) (n=28)

links (n=11) rechts (n=17) Summe

Messpunkt 1 - - -

Messpunkt 2 - - -

Messpunkt 3 - 1 (3,6%) 1 (3,6%)

Messpunkt 4 3 (10,7%) 7 (25%) 10 (35,7%)

Messpunkt 5 3 (10,7%) 5 (17,9%) 8 (28,6%)

Messpunkt 6 - - -

Messpunkt 7 3 (10,7%) 4 (14,3%) 7 (25%)

Messpunkt 8 2 (7,1%) - 2 (7,1%)

Tabelle 35; Verteilung und Häufigkeit der Optimalen Nicht-Targets

Messpunkt Optimales Nicht-Target (ONT) (n=118)

links (n=41) rechts (n=77) Summe

Messpunkt 1 4 (3,4%) 9 (7,6%) 13 (11,0%)

Messpunkt 2 6 (5,1%) 11 (9,3%) 17 (14,4%)

Messpunkt 3 6 (5,1%) 8 (6,8%) 14 (11,9%)

Messpunkt 4 3 (2,5%) 5 (4,3%) 8 (6,8%)

Messpunkt 5 7 (5,9%) 10 (8,5%) 17 (14,4%)

Messpunkt 6 7 (5,9%) 11 (9,3%) 18 (15,3%)

Messpunkt 7 5 (4,3%) 11 (9,3%) 16 (13,6%)

Messpunkt 8 3 (2,5%) 12 (10,2%) 15 (12,7%)

81

Tabelle 36; Lokalisation und Ausdehnung der Wunden (OS = Oberschenkel; US = Unterschenkel; D = Digitus) (insg. 73 Wunden; Ausdehnung mancher Wunden über mehrere der aufgeführten Areale)

Lokalisation therapierte Seite nicht therapierte Seite gesamt

US; A. tib. ant.-Gebiet 6x

18,2%

- 6x

14,6% US; A. tib. post.-Gebiet 3x - 3x

US; A. fib.-Gebiet 3x - 3x

Außenknöchel 6x

81,8%

2x 8x

85,4%

Innenknöchel 3x - 3x

Fußrücken 7x 1x 8x

Ferse 7x 5x 12x

Fußsohle 2x - 2x

Fußkante lat. 2x - 2x

D I 8x 3x 11x

D II 6x 1x 7x

D III 5x 1x 6x

D IV 3x 1x 4x

D V 5x 2x 7x

Tabelle 37; Anzahl, Seite und Auftreten der Wunden

therapierte Seite nicht therapierte Seite gesamt

Wunde vor dem Zeitpunkt prä entstanden (n)

43 (74,1%) 8 (53,3%) 51 (69,9%)

Wunde am / nach dem Zeitpunkt prä entstanden (n)

15 (25,9%) 7 (46,7%) 22 (30,1%)

gesamt 58 (79,5%) 15 (20,5%) 73 (100%)

82

Tabelle 38; Beschreibung der Wunden auf der therapierten Seite, die vor dem Zeitpunkt prä entstanden sind (soweit nicht anders bezeichnet: Mittelwert; [Minimum; Maximum])

n = 43

Gehstrecke vor Auftreten der Wunde (m) 588,79; [10; 4000] (n=29)

Tage zwischen Auftreten und Untersuchung prä, Patientenschätzung (d) 99,22; [8; 334] (n=37)

Größe (cm²) prä (cm²) 35,79; [0,15; 525] (n=36)

post4 (cm²) 24,99; [0; 525] (n=31)

post12 (cm²) 9,09; [0; 200] (n=24)

Wundverkleinerung (%) 77,90; [0; 100] (n=33)

Bewertung abgeheilt (n) 12 (27,9%)

stetige Verbesserung-Heilung zu erwarten (n) 19 (44,2%)

Verschlechterung oder keine Verbesserung-Heilung nicht zu erwarten (n) 2 (4,7%)

nicht möglich aufgrund fehlender Werte 10 (23,3%)

Re-Operation an der Wunde (n) 5 Wunden bei 4 Patienten

Tabelle 39; Ätiologie der Wunden auf der therapierten Seite, die vor dem Zeitpunkt prä entstanden sind (Patienteneinschätzung)

n = 42

subjektiv ohne initiales Ereignis 13

gestoßen / Sturz 5

drückendes Schuhwerk / aufgerieben 7

an anderer Zehe gerieben 3

vorherige Operation/ nicht heilende Operationswunde 3

nach Massage aufgeplatzt 2

etwas in Fuß eingetreten 4

Sonstiges 2

nicht erinnerlich 3

83

2. Grafiken

Figure 1; kumulierte Werte aller Patienten und aller Messpunkte je Bein, therapierte Seite, Elevation, sO2 (sO2 in % sO2) (s.a. Tabelle 24)

Figure 2; kumulierte Werte aller Patienten und aller Messpunkte je Bein, nicht therapierte Seite, Elevation, sO2 (in % sO2) (s.a. Tabelle 25)

84

Figure 3; kumulierte Werte aller Patienten und aller Messpunkte je Bein, therapierte Seite, Elevation, Flow (in AU) (s.a. Tabelle 24)

Figure 4; kumulierte Werte aller Patienten und aller Messpunkte je Bein, nicht therapierte Seite, Elevation, Flow (in AU) (s.a. Tabelle 25)

85

Figure 5; kumulierte Werte aller Patienten und aller Messpunkte je Bein, therapierte Seite, Elevation, Velo (in AU) (s.a. Tabelle 24)

Figure 6; kumulierte Werte aller Patienten und aller Messpunkte je Bein, nicht therapierte Seite, Elevation, Velo (in AU) (s.a. Tabelle 25)

86

Figure 7; Darstellung der Optimalen Targets, sO2 in Elevation und Baseline, prä-post1 (in % sO2) (s.a. Tabelle 28)

Figure 8; Darstellung der Optimalen Targets, Flow in Elevation und Baseline, prä-post1 (in AU) (s.a. Tabelle 28)

87

Figure 9; Darstellung der Optimalen Targets, Flow in Elevation und Baseline, prä-post1 (in AU) (s.a. Tabelle 28)

Figure 10; Darstellung der Optimalen Nicht-Targets, sO2 in Elevation und Baseline, prä-post1 (in % sO2) (s.a. Tabelle 29)

88

Figure 11; Darstellung der Optimalen Nicht-Targets, Flow in Elevation und Baseline, prä-post1 (in AU) (s.a. Tabelle 29)

Figure 12; Darstellung der Optimalen Nicht-Targets, Velo in Elevation und Baseline, prä-post1 (in AU) (s.a. Tabelle 29)

89

Figure 13; Darstellung des ABI, therapierte Seite, prä-post12 (s.a. Tabelle 30)

Figure 14; Darstellung des ABI, nicht therapierte Seite, prä-post12 (s.a. Tabelle 30)

90

Figure 15; Darstellung des Blutdrucks nach Riva-Rocci während der Untersuchungen (in mmHg) (s.a. Tabelle 6)

91

3. Bilder

3.1. Schematische Darstellung der Angiosome

Bild 1; Darstellung der Angiosome des Fußes aus Soderstrom 2013 [37]; siehe dazu Anmerkungen Seite 19f

Bild 2; Darstellung der Angiosome des Unterschenkels aus Taylor 1998 [40]; siehe dazu Anmerkungen Seite 19f

92

3.2. Lagerungshilfe

Bild 3; Lagerungshilfe in schematischer Darstellung (isometrische Perspektive), Corpus aus plastikbezogenem Styropor, Auflage aus 50mm dickem, weichem Schaumstoff (Längenangaben in mm)

93

4. Datenerfassungsbogen

4.1 Datenerfassungsbogen prä/post1

95

4.2 Datenerfassungsbogen post4/post12

97

5. Schematische Patientenabbildungen

5.1. Vorlage

98

5.2. Beispiele

100

6. Lokalisation der Messpunkte in vivo

Bild 4; Messpunkt 1

Bild 5; Messpunkt 2

Bild 6; Messpunkt 3

Bild 7; Messpunkt 4

101

Bild 8; Messpunkt 5

Bild 9; Messpunkt 6

Bild 10; Messpunkt 7


102


103

IX. Danksagung

Mein Dank gilt in erster Linie meinem Doktorvater, Herrn Prof. Dr. med. Werner Lang für die

freundliche Überlassung des Themas, und darüber hinaus in besonderem Maße für die

Möglichkeit, die für diese Arbeit nötigen Untersuchungstechniken und den Einsatz der Geräte

meinem Wunsch entsprechend selbst zu erlernen und eigenverantwortlich auszuführen.

Außerdem danke ich Ihm für die Betreuung und die zahlreichen zeitintensiven und

konstruktiven Treffen im Verlauf der Arbeit sowie für sein Entgegenkommen bei der zeitlichen

Organisation meines Auslandsstudiums. Für das in mich gesetzte Vertrauen im Umgang mit

seinen Patienten und für seine Förderung danke ich Ihm sehr herzlich.

Allen Mitarbeitern der Gefäßchirurgischen Abteilung, den Ärztinnen und Ärzten, Schwestern

und Pflegern danke ich für ihr freundliches Entgegenkommen bei der praktischen

Durchführung der Studie sowie für die kollegiale Arbeitsatmosphäre. Besonders danke ich Frau

Simona Giuliano für die organisatorische Unterstützung von Seiten des Sekretariats.

Frau Prof. Dr. med. Susanne Merkel gilt mein Dank für die Beratung und die Hilfestellungen bei

der Durchführung der statistischen Auswertung und bei der Lösung der Probleme, die mir

dabei im Verlauf der Arbeit begegneten.

Herrn Dr. med. Marco Heinz danke ich für seinen Einsatz als unabhängiger Radiologe bei der

Befundung der zahlreichen Angiographien sowie für die angenehme und unkomplizierte

Zusammenarbeit.

Herrn Prof. Dr. med. Dr. h. c. Raymund E. Horch gilt mein Dank für die freundliche

Bereitstellung des O2C Gerätes als zentrales Mittel zur Untersuchung der Fragestellung. Herrn

Privat-Dozent Dr. med. habil. Adrian Dragu danke ich für die Einweisung und die

Hilfestellungen im Umgang mit dem O2C Gerät.

Mein besonderer Dank gilt meiner Familie, allen voran meinen Eltern, Elisabeth und

Dr.-Ing. Rolf Kapust, ohne deren unermüdlichen Rückhalt und Unterstützung während der

Dissertation und meines gesamten Studiums nicht nur diese Arbeit nicht möglich gewesen

wäre.

104

X. Lebenslauf

Johannes Kapust Name:

04.07.1988, Erlangen Geburtsdatum:

Elisabeth Kapust, geb. Schmitt, und Dr.-Ing. Rolf Kapust Eltern:

deutsch Staatsangehörigkeit:

ledig Familienstand:

2007 Clavius-Gymnasium, Bamberg Abitur:

2008 Studium der Humanmedizin an der Friedrich-Alexander Studium:

Universität Erlangen-Nürnberg

2011 Promotionsbeginn in der Gefäßchirurgischen Abteilung des

Universitätsklinikums Erlangen (Prof. Dr. med. Werner Lang)

2012 Studium an der Université Claude-Bernhard (Lyon 1) in Lyon,

Frankreich, im Rahmen des Erasmus-Programms

2015 erfolgreicher Abschluss des Studiums der Humanmedizin und

Erwerb der Approbation

2010 Unfallchirurgische Abteilung des Klinkums Fürth Famulaturen:

2011 Gefäßchirurgische Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen

2012 Chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre Hospitalier

Saint Joseph - Saint Luc, Lyon, Frankreich

2013 Kardiologische Abteilung des DRK-Klinikums Westend, Berlin

2013 Gynaecology and Obstetrics, Korle Bu Teaching Hospital, Accra,

Ghana

2014 Abteilung der Traumatologie und Orthopädie der Oberen Praktisches Jahr:

Extremität des Hôpital Pierre Zobda-Quitman, Centre Hospitalier

Universitaire de Martinique, Fort-de-France, Frankreich

2014 Abteilung der Inneren Medizin im Spitalzentrum Oberwallis, Visp,

Schweiz

2015 Abteilung der Gynäkologie und Geburtshilfe in der

Universitätsklinik Erlangen

2007 Zivildienst im Pflegedienst der Station für Innere Medizin, Praktische Erfahrung:

Steigerwaldklinik Burgebrach

ab 2008 Operationsassistent in der Unfallchirurgischen Abteilung des

Klinikums Fürth

ab 2009 Leiter der Operationsassistenten der Unfallchirurgischen

Abteilung des Klinikums Fürth

Mikrozirkulation der Haut in pAVK-Patienten im Stadium IV ...Johannes+Kapust... · Microcirculation...

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