MO-179 bis 10.03.2016

download MO-179 bis 10.03.2016

of 92

Transcript of MO-179 bis 10.03.2016

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    1/92

    P A R T E A ILEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI ȘI ALTE ACTEAnul 184 (XXVIII) — Nr. 179 bis Joi, 10 martie 2016

    S U M A R

    Pagina

     Anexa la Ordinul ministrului sănătăți i nr. 226/2016 privindmodificarea Ordinului ministrului sănătății nr. 1.059/2009pentru aprobarea ghidurilor de practică medicală...... 3–92

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    2/92

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.20162

    ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATEALE ADMINISTRAȚIEI PUBLICE CENTRALEMINISTERUL SĂNĂTĂȚII

    O R D I Nprivind modificarea Ordinului ministrului sănătății

    nr. 1.059/2009 pentru aprobarea ghidurilorde practică medicală*)

    Văzând Referatul de aprobare nr. A.C.P. 1.861/2016 al Direcției generale deasistență medicală și sănătate publică,

     în temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările șicompletările ulterioare,

    ministrul sănătății emite următorul ordin:

    Art. I. — Anexa nr. 12 „Ghid medical pentru îngrijirea pacienților cu diabetzaharatˮ la Ordinul ministrului sănătății nr. 1.059/2009 pentru aprobarea ghidurilor de practică medicală, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 și608 bis din 3 septembrie 2009, se modifică și se înlocuiește cu anexa care faceparte integrantă din prezentul ordin.

    Art. II. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

    Ministrul sănătății,Patriciu-Andrei Achimaș-Cadariu

    București, 1 martie 2016.Nr. 226.

    *) Ordinul nr. 226/2016 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 179 din10 martie 2016 și este reprodus și în acest număr bis.

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    3/92

     ANEX 

     ANEXA Nr. 12 la Ordinul nr. 1.059/2009 

    GHID MEDICAL PENTRU ÎNGRIJIREA PACIENILOR CU

    DIABET ZAHARAT 2016

    Comisia de specialitate a Ministerului Sntii pentru Diabet, Nutriie i Boli

    Metabolice

    Cuprins

    1.  Introducere

    2.  Scop

    3.  Metodologie de elaborare

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    3.2 Principii3.3  Disclaimer

    3.4 Data reviziei

    4. Clasificarea diabetului zaharat

    5. Screeningul diabetului zaharat

    5.1 Screeningul diabetului zaharat tip 2

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 3

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    4/92

     

    2

    5.2 Screeningul diabetului zaharat tip 1

    5.3 Screeningul i diagnosticul diabetului gestaional

    6. Prevenia/amânarea instalrii diabetului zaharat tip 2

    7. Educaia terapeutic

    7.1  Managementul stilului de via

    7.2 inte terapeutice actuale

    7.2  Automonitorizarea glicemiei

    8. Strategii terapeutice

    8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 18.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2

    9. Hipoglicemia

    10. Prevenia, screeningul i managementul complicaiilor

    10.1 Boala cardiovascular

    10.2 Screeningul i tratamentul retinopatiei

    10.3 Screeningul i tratamentul neuropatiei

    10.4 Screeningul i tratamentul nefropatiei

    10.5 Îngrijirea piciorului diabetic

    11. Bibliografie

     Anexa I. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

     Anexa II.Protocoale terapeutice

    4 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    5/92

     

    3

    1. INTRODUCERE

    Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea

    etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului

    glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena în insulinosecreie,

    insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pân în

    prezent valoarea glicemiei (1).

     Întreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2,

    datorat occidentalizrii modului de via, îmbtrânirii populaiei, urbanizrii,

    care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de

    via sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalena diabetului zaharat difer

    semnificativ în funcie de populaia studiat, vârst, sex, statutul socio-

    economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt îngrijortoare i

    conform aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet, în continuare ADA,

    prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus

     în ultimii ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai

    atent a populaiei i de îmbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate

    acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat

    (2).

    Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm datoritcomplicaiilor cronice (în principal cardiovasculare) pe care acesta le poate

    genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt prezente în cazul diabetului

    zaharat de tip 2 într-un procent de 50% în momentul diagnosticrii afeciunii

    (14). Complicaiile cronice odat aprute scad calitatea vieii, capacitatea

    funcional, autonomia pacienilor, cresc numrul zilelor de spitalizare, a

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 5

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    6/92

     

    4

    consulturilor medicale i a cheltuielilor pentru medicaie. În acelai timp

    pacientul diabetic devine treptat dezinteresat familial, profesional. Se

     înregistreaz de asemenea dublarea ratei mortalitii care în procent de 70-

    80% este determinat de complicaiile cardiovasculare. Reducerea acestor

    grave consecine ale diabetului zaharat este posibil prin: depistarea precoce

    activ a persoanelor cu diabet zaharat în grupurile populaionale cu risc,

    tratarea pacienilor odat diagnosticai conform protocoalelor terapeutice

    bazate pe evidene internaionale, prevenirea instalrii complicaiilor cronice i

    a agravrii lor prin screening-ul sistematic al complicaiilor i tratamente

    specifice în cazul agravrii complicaiilor cronice, în coloborare cu specialitii

    cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. Îngrijirea pacienilor diabetici

    impune de asemenea asisten psihologic, ameliorarea inseriei familiale,

    sociale, profesionale. Îngrijirea pacienilor diabetici trebuie s fie efectuat de

    o echip multidisciplinar în care coordonarea acesteia revine specialistului

    diabetolog dar în care un rol important îl are pacientul diabetic care trebuie s

    participe activ la toate deciziile legate de îngrijirea sa i a subgrupului

    populaional pe care îl reprezint.

    Costul diabetului, direct i indirect este extrem de ridicat, atingând pân

    la 10% din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5). Costul diabetului crete

    de 3-5 ori dac apar complicaiile cronice micro i/sau macroangiopatice.Concluzia este c prevenirea complicaiilor cronice ale diabetului zaharat

    amelioreaz impactul clinico-terapeutic i psiho-social i reduce costul bolii.

    Ghidul clinic pentru conduita în diabetul zaharat precizeaz standardele,

    principiile i aspectele fundamentale ale managementului pacienilor cu diabet

    zaharat.

    6 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    7/92

     

    5

    2. SCOP

    Prezentul Ghid clinic îi propune s comunice clinicienilor, pacienilor,

    cercettorilor, asiguratorilor obiectivele terapeutice i instrumentele de

    evaluare a calitii asistenei medicale. Preferinele individuale,

    comorbiditile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest

    ghid precizeaz valorile int dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu

    diabet zaharat.

    Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor

    deziderate:

    •  creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

    •  referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate

    •  reducerea variaiilor în practica medical (cele care nu sunt

    necesare)•  reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

    •  aplicarea evidenelor în practica medical; diseminarea unor nouti

    tiinifice

    •  integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

    •  ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

    •  ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

    •  ghidul asigur continuitatea între serviciile oferite de medici i de

    asistente

    •  ghidul permite structurarea documentaiei medicale

    •  ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i

    comparaii

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 7

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    8/92

     

    6

    •  armonizarea practicii medicale româneti cu principiile medicale

    internaional acceptate

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de

    elaborare a ghidurilor clinice în anul 2009, Comisia de Diabet, Nutriie i boli

    Metabolice desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au

    fost prezentate, discutate i agreate principiile, metodologia de elaborare i

    formatul ghidului. Dup verificarea din punctul de vedere al structurii i

    formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experi selectai. Ghidul de fa

    este versiunea actualizat a Ghidului medical pentru îngrijirea pacienilor cudiabet zaharat, publicat în Monitorul Oficial 608 bis din 3 septembrie 2009.

    Modificarea acestui ghid a fost necesar pentru a include actualitile aprute

     în ultima perioad, referitoare managementul diabetului. Considerarea i

    introducerea acestor noi aspecte sunt conforme cu principiile elaborrii

    ghidurilor de practic medical bazate pe dovezi tiinifice.

    Aceast variant a fost revizuit în iulie 2015 i definitivat în ianuarie2016 de Comisia de specialitate a Ministerului Sntii pentru Diabet, Nutriie

    i Boli Metabolice, Preedinte prof.dr. Petru Aurel Babe. Componena

    comisiei care a elaborat actualul Ghid : Secretar: Dr. Ileana Zîmbatu Membri:

    Asist. univ. dr.Anca Pantea-Stoian, fiind consultai i membrii Societii

    Române de Diabet,Nutriie si Boli Metabolice .

    8 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    9/92

     

    7

    A fost luat în considerare cu prioritate Declaraia de poziie comun a

     ADA i a Asociaiei Europene pentru Studiul Diabetului ,  în continuare EASD 

    publicat în 2012 i reactualizat în 2015 (3, 3a ) precum i punctele de vedere

    ale medicilor specialiti i primari din toata ara.

    3.2 Principii 

    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar

    pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor

    i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare

    afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau

    Opiune) conform definiiilor din Anexa 1.

    3.3 Disclaimer

    Ghidul clinic de Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul

    medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacienilor cu diabet zaharat. El

    prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi

    publicate, pentru a fi luate în considerare de ctre medicii diabetologi i alte

    specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate în îngrijireapacientilor diabetici. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici

    medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz

    s înlocuiasc raionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia

    medical este un proces integrativ care trebuie s ia în considerare

    circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele i

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 9

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    10/92

     

    8

    limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician

    care aplic recomandrile în scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic

    sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze

    propriul raionament medical independent, în contextul circumstanial clinic

    individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacienilor în funcie

    de particularitile acestora, opiunile diagnostice i curative disponibile.

    Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru

    ca informaia coninut în ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut

    de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor

    medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut în ghid este în

    totalitate corect i complet.

    3.4.1 

    Data reviziei

    Acest ghid clinic va fi revizuit în momentul în care apar dovezi tiinifice

    noi care modific recomandrile fcute.

    4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

    Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:•  Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta

    pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de insulin)

    •  Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreiei

    de insulin pe fondul rezistenei la insulin)

    10 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    11/92

     

    9

    •  Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu

    anomaliile genetice ale funciei celulelor beta pancreatice, anomalii

    genetice în aciunea insulinei, afeciunile pancreasului exocrin,

    afeciuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de

    substante chimice).

    •  Diabetul gestaional (6)

    Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)

    Diabet Zaharat tip1

    autoimun

    idiopac

    Diabet Zaharat tip2

    cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit secretor relativ

    de insulin cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten

    Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)

    Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)

    Stadiile clinice reflect faptul c afeciunea parcurge mai multe etape

    respectiv:1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propus de ctre Organizaia

    Mondial a Snttii, în continuare OMS, (1999), include stadiul

    normoglicemic ca prim etap în evoluia diabetului zaharat la persoanele la

    care exist evidene ale procesului patologic. Tolerana normal la glucoz este

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 11

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    12/92

     

    10

    definit de o valoare a glicemiei a jeun < 110 mg/dl i la 2 ore dup

    administrarea a 75 g glucoz < 140 mg/dl.

    2. Alterarea reglrii glicemiei - alterarea toleranei la glucoz i alterarea

    glicemiei bazale-reprezint un stadiu intermediar între tolerana normal la

    glucoz i diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun >110 mg/dl dar

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    13/92

     

    11

    Stadii clinice evolutive

    Stadii

    evolutive

    Normoglicemie Hiperglicemie

    Tipuri de

    Diabet

    Glicoreglare

    normal

    Alterarea

    toleranei

    la glucoz

    Glicemie

    bazal

    modificat

    Diabet zaharat

    Nu

    necesit

    insulin

    Necesit

    insulin

    pentru

    control

    Necesit

    insulin

    pentru

    supravieuire

    Diabet

    zaharat tip 1

    Diabet

    zaharat tip 2

    Alte tipuri

    Specifice

    Diabet

    Gestaional 

    5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

    5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2

    Rolul metodelor de screening în diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la

    persoanele asimptomatice trebuie luat în consideraie la adulii supraponderali

    sau obezi care prezint unul sau mai muli factori de risc care vor fi menionai

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 13

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    14/92

     

    12

    ulterior. În absena factorilor de risc screeningul va fi realizat dup vârsta de 45

    de ani (6).

    Recomandri standard:

    R 1.  Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas):

    vârst > 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate caracterizat printr-o

    frecven crescut a acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet

    zaharat, naterea unui copil > 4kg sau diagnostic de diabet gestaional*,

    diagnostic anterior de scdere a toleranei la glucoz sau glicemie bazal

    modificat*, persoane supraponderale sau obeze, sindromul ovarelor

    polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale >140/90 mmHg),

    istoric de suferin vascular, valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl i/sau

    trigliceride 250 mg/dl (B). 

    R 2.  La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea

    glicemiei bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani dup vârsta de

    18 ani i o dat la 3 ani dup vasta de 45 ani (C). 

    R 3.  Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu * i

    glicemia bazal < 126 mg se recomand efectuarea testului toleranei

    orale la glucoz, în continuare TTGO, cu 75 gr glucoz (C). 

    TTGO se efectueaz dimineaa, în repaus, dup minim 8 ore de repauscaloric (post nocturn) i în condiiile în care persoana a consumat cel

    puin 250g hidrai de carbon/zi în cele 3 zile precedente. Procedura

    const în recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia în 3-5min. a 75g

    glucoz anhidr dizolvat în 300ml ap. La 2 ore dup aceasta se

    recolteaz a doua glicemie.

    14 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    15/92

     

    13

     

    Investigaiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6)

    Recomandri standard:

    R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de mas corporal >

    percentila 85 pentru vârst i sex, greutate ajustat dup înlime >

    percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideal) care au doi din

    urmtorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele

    de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet

    gestaional, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a

    acestei afeciuni, semne de insulinorezisten sau afeciuni asociate cu

    insulinorezistena, istoric matern de diabet gestaional (C). 

    R 5.  Testarea trebuie s înceap la vârsta de 10 ani sau la pubertate,

    dac pubertatea apare mai devreme i se va repeta la fiecare 3 ani (C). 

    R 6. Glicemia bazal este testul preferat (C). 

    5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1

     În general diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu simptome acute i valori

    ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curând dupinstalarea hiperglicemiei. O testare cuprinztoare pentru depistarea

    autoanticorpilor specifici la toi pacienii asimptomatici nu poate fi

    recomandat în prezent ca modalitate de depistare a pacienilor cu risc. Aceste

    teste pot fi adecvate la persoanele cu risc înalt respectiv hiperglicemie

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 15

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    16/92

     

    14

    tranzitorie în antecedente, antecedente heredocolaterale de diabet zaharat tip

    1,tiroidita autoimuna,boala Graves,boala Addison,boala Celiaca (6).

    5.3 Screening-ul i diagnosticul diabetului gestaional

    Recomandri standard:

    R 7.  Evaluarea riscului diabetului gestaional se va efectua cu ocazia

    primului consult prenatal (C). 

    R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor fi supuse

    screening-ului pentru diabet zaharat cât mai curând posibil dup

    confirmarea existenei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt:

    obezitatea sever, diagnostic anterior de diabet gestaional sau naterea

    unor fei cu macrosomie pentru vârsta gestaional, glicozurie

    persistent, diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice,

    antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2 (C). 

    R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet

    gestaional în sptmânile 24 – 28 de sarcin (C). 

    R 10.  În cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet gestaional

    este necesar testarea conform ADA,International Association of the

    Diabetes and Pregnancy Study Groups, în continuare IADPSG. În aceastcategorie sunt incluse persoanele care întrunesc toate criteriile: vârsta

    sub 25 ani, greutate normal înainte de sarcin, membr a unei etnii cu

    risc sczut de diabet gestaional, absena istoricului familial de diabet

    zaharat, sau cel personal de intoleran la  glucoz sau probleme

    obstreticale (C). 

    16 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    17/92

     

    15

    R 11. Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la 6-12 sptamâni

    postpartum utilizând TTGO i criteriile de diagnostic pentru populaia

    general (E).

    Se recomand (6, 7):

    a.  Evaluarea glicemic efectuat la prima vizit prenatal la gravidele cu

    risc crescut. La valori ale glicemiei bazale mai mici de 92 mg/dl, dar în

    prezena riscului crescut pentru diabet gestaional, se va relua

    screeningul în sptmânile 24-28 de sarcin.

    b.  Diagnosticul diabetului gestaional – sptmânile 24-28 - TTGO cu 75

    g glucoz;

    1.  Efectuarea TTGO cu 75 de grame de glucoz, cu determinarea valorilor

    glicemiei bazale, la o or i dou ore, în sptamâna 24-28 de sarcin, la

    femeile far diagnostic anterior de diabet zaharat.

    2. 

    TTGO trebuie efectuat dimineaa, dupa un post de cel puin 8 ore.3.

     

    Diagnosticul diabetului gestaional se pune când cel puin una din

    urmtoarele valori ale glicemiei este atins:

    - a jeune: 92 mg/dl (5.1 mmol/l)

    - 1 or: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)

    - 2 ore: 153 mg/dl (8,5 mmol/l)

    Toate gravidele cu vârsta sarcinii 24-28 sptmâni necesit screeningpentru diabetul zaharat gestaional.

    Femeile cu antecedente de diabet gestaional au indicaie de screening

    pentru diabet zaharat cel puin o dat la trei ani pe tot parcursul vieii.

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 17

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    18/92

     

    16

    6. PREVENIA/AMÂNAREA INSTALRII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

    Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au fost

    denumite categorii cu risc crescut de diabet zaharat. Studii randomizate

    controlate au evideniat faptul c pentru pacienii cu risc crescut de diabet

    zaharat exist intervenii adecvate care sunt capabile s reduc rata de

    apariie a diabetului (6).

     În anul 2007 Federaia Internaional de Diabet, în contiuare IDF a

    publicat un consens privind prevenia diabetului zaharat tip 2 (8). Strategia IDF

    de prevenie urmrete controlul fatorilor de risc modificabili în populaia

    general i la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.

    Programul de prevenie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea

    persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului,

    metode de prevenie. Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de

    a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar în care au fost urmrite

    urmtoarele elemente: istoricul familiar de diabet zaharat, vârsta (persoanele

    cu vârsta peste 45 ani în Europa), diagnosticul de diabet gestaional sau

    suferin cardiovascular, consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi,

    hormoni tiroidieni, antagoniti beta-adrenergici, medicaia antipsihotic,

    terapia cu interferon alfa. În cea de-a doua etap pacienilor cu risc crescut dea dezvolta diabet zaharat se recomand determinarea glicemiei bazale (în

    condiiile în care aceasta este între 110-125 se efectueaz TTGO), nivelul

    trigliceridelor, HDL- colesterolului, LDL- colesterolului, tensiunea arterial.

    Metodele de prevenie recomandate sunt optimizarea stilului de via prin

    reducerea aportului caloric i intensificarea efortului fizic i terapia

    18 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    19/92

     

    17

    medicamentoas. În condiiile în care optimizarea stilului de via nu

    antreneaz scderea în greutate, i/sau ameliorarea valorilor glicemice se

    administreaz metformin în particular la pacienii cu indice de masa corporala

    (IMC) > 30 kg/m2 i valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl în absena

    contraindicaiilor.

    Programul de Prevenie a Diabetului, în continuare DPP, a evideniat c

    terapia cu metformin la pacienii cu prediabet poate preveni sau întârzia

    apariia diabetului zaharat în timp ce alte studii sugereaz c tiazolindionele, în

    continuare agoniti de PPARy, acarboza sau orlistat-ul întârzie apariia

    diabetului zaharat tip 2 la populaia cu toleran inadecvat la glucoz (9).

     În anul 2007 un grup de experi ai ADA, pe baza studiilor clinice i a

    riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la

    concluzia c persoanele cu toleran inadecvat la glucoz sau alterarea

    glicemiei bazale trebuie s primeasc consiliere cu privire la modificarea

    stilului de via, obiectivele int fiind o scdere ponderal de 5-10% i

    activitate fizic moderat (9). În ceea ce privete farmacoterapia în prevenia

    diabetului zaharat, acelai grup de experi a precizat c doar metformin

    trebuie avut în vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilali ageni,

    problemele legate de costuri, reaciile adverse i absena unui efect de durat

     în unele studii au fcut ca grupul de experi s nu îi recomande în preveniadiabetului zaharat (9, 10, 11, 12, 13).

    Recomandri standard:

    R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2

    necesit includerea în programe care vizeaz modificarea stilului de

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 19

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    20/92

     

    18

    via incluzând scderea moderat în greutate i activitate fizic

    regulat (B).

    R 13. Consilierea pe parcursul urmririi pare important pentru succesul

    terapiei (B).

    R13 bis.Pentru prevenirea evoluiei ctre diabet zaharat la pacienii cu

    prediabet includerea tratamentului cu metformim este benefic(B). 

    Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui într-un program

    special de urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu

    diabet se poate realiza doar într-o echip multidisciplinar, echip care

    cuprinde pe lâng medici, asistente medicale i infirmiere, dieteticieni,

    farmaciti i specialiti în sntate mintal, cu experien în

    problematica diabetului zaharat.

    7. EDUCAIA TERAPEUTIC

    Educaia terapeutic a pacientului face parte integrant din

    managementul diabetului zaharat. Procesul educaional se desfoar

    continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun

    control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acelade a ajuta persoana cu diabet s se adapteze cât mai bine la noua sa condiie

    de via i de a împiedica apariia complicaiillor.

    Educaia poate fi individual sau în grup i este susinut de persoane

    special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician,

    cadrul medical antrenat în îngrijirea piciorului, eventual psihologul).

    20 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    21/92

     

    19

    Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor

    pacienilor cu diabet zaharat, inând cont de apartenena cultural, etnic,

    psihosocial etc. În anul 2012 Declaraia de poziie comun a ADA i a EASD

    publicat în anul 2012 recomand îngrijirea centrat pe pacient ceea ce

    presupune respectarea i luarea în consideraie a preferinelor, nevoilor i

    valorilor pacienilor. Autorii menioneaz c pacienii sunt cei care fac alegerile

    cu privire la viaa lor i într-o anumit masur la agenii farmacologici pe care îi

    utilizeaz i susin faptul c implicarea pacienilor în îngrijirea medical crete

    aderena la tratament (3).

    7.1 Managementul stilului de via

    Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt în majoritate supraponderali sau

    obezi i au, în general, un stil de via nesntos (obiceiuri alimentare

    nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia

    afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice

    modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului de

    via se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale, scderea

    valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice i a acidului uric (sau

    aducerea cât mai aproape de normal), meninerea unor valori optime aletensiunii arteriale, uneori în asociere cu medicaia specific. Fumatul

    reprezint un factor de risc cardiovascular independent (15, 16, 17), de aceea

    se va insista pentru renunare la fumat i la consumul de alcool.

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 21

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    22/92

     

    20

    Recomandri standard:

    R 14. Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se

    asigur accesul la un dietetician (B).

    R 15.  Se individualizeaz dieta în funcie de vârst, sex, înlime,

    greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de

    cultur (E). 

    R 16.  Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component

    esenial a strategiei de obinere a controlului glicemic optim (B).

    R 17. Se restricioneaz consumul de alcool, la o butur alcoolic pe zi

    la femei i 2 buturi alcoolice la brbai. (C). 

    R 18. Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7% din aportul

    caloric total (B).

    R 19. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (E).

    R19 bis.Se restricioneaz aportul de proteine la 0,8-1 g/kg/zi la aduli

    (E).

    R 20. Exerciiul fizic se introduce treptat, în funcie de abilitile

    individuale; se încurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei

    activitii fizice (acolo unde este necesar) pân la 30-45 min/zi, 3-5

    zile/sptmân sau 150 min./sptmân (A).

    R 21.  În absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2trebuie încurajate s practice antrenamente de rezisten de trei ori pe

    sptmâna (A). 

    R 22. Renunarea la fumat (A). 

    22 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    23/92

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    24/92

     

    22

    R 24.  În ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu diabet

    gestaional, se recomand reducerea concentraiilor de glucoz în

    sângele capilar integral matern la: preprandial 95 mg/dl i 140 mg/dl

    la 1 or dup mas i respectiv 120 mg/dl la 2 ore dup mas (21, 22).

    Pentru femeile diabet zaharat tip 1 sau 2 care rmân însrcinate ADA

    recomand urmtoarele inte terapeutice în condiiile în care acestea

    pot fi obinute fr hipoglicemie excesiv: glicemie preprandial, la

    culcare i în cursul nopii 60 - 99 mg/dl, valoarea maxim a glicemiei

    postprandiale 100 -129 mg/dl, HbA1c < 6% (C). 

    R 25. Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat de

    cel puin dou ori pe an la pacienii care îndeplinesc obiectivele

    terapeutice i au control metabolic stabil (E).

    R 26. HbA1c se va determina trimestrial la pacienii a cror terapie a fost

    modificat sau care nu îndeplinesc obiectivele controlului glicemic (E).

    Valori int mai puin stricte ale Hb A1c sunt adecvate persoanelor cu

    antecedente de hipoglicemie sever, o speran de via limitat, complicaii

    severe, comorbiditi importante sau în condiiile în care obiectivele sunt greu

    de atins în condiiile în care au fost realizate msuri de educaie intensiv,

    consiliere repetat i au fost administrate doze multiple de agenihipoglicemiani. Declaraia de poziie comun a ADA/ EASD menioneaz

    faptul c inta glicemic trebuie s reflecte un acord între pacient i clinician

    (14). Obiectivele controlului glicemic la toat populaia pediatric sunt

    conform ADA: valori int (limite) ale glicemiei înainte de mas 90-130 mg/dl,

    la culcare/ în timpul nopii 80-150 mg/dl, HbA1c < 7.5%. Valoarea int unitar

    24 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    25/92

     

    23

    a HbA1c% pentru toat populaia pediatric este recomadat a fi 7,5%.(E)

    Obiectivele controlului glicemic trebuiesc individualizate iar intele HbA1c

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    26/92

     

    24

    Recomandri standard:

    R 27.  Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este necesar

    pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la femeile cu diabet

    gestaional (C). 

    R 28. Autocontrolul la pacienii cu diabet zaharat tratai cu antidiabetice

    orale, în contiuare ADO, poate fi util pentru a oferi informaii despre

    hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor

    de medicaie sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile

    survenite în cursul afeciunilor intercurente (E). 

    R 29. Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet sunt

    instruite s efectueze autotestarea, s înregistreze datele, s îneleag

    semnificaia acestora i s intervin în schema terapeutic sau s se

    adreseze unui specialist (C). 

    8. STRATEGII TERAPEUTICE

    8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1

    Studiul DCCT  a evideniat faptul c insulinoterapia intensiv (trei sau mai

    multe injecii de insulin pe zi sau terapia cu pomp de insulin a reprezentat ocomponent cheie a programului de ameliorare a glicemiei i în acelasi timp de

     îmbuntire a prognosticului (31).

    Recomandri standard:

    R 30.  Administrarea de insulin în doze injectabile multiple sau prin

    perfuzie subcutanat continu de insulin (pomp de insulin) (C).

    26 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    27/92

     

    25

    R 31. Corelarea dozei de insulin prandial cu aportul de carbohidrai,

    glicemia preprandial i activitatea fizic anticipat (C).

    R 32. Terapie nutriional (A). 

    R 33. Automonitorizarea glicemiilor (A).( efectuarea a cel puin 4

    determinri glicemice zilnice:preprandial, înainte de mesele principale i

    la culcare )

    8.2  Tratamentul diabetului zaharat tip 2

    Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficiena beta-celular

    progresiv, rezisten la insulin i creterea produciei hepatice de glucoz.

    Diferitele modaliti terapeutice reflect atât acest caracter progresiv cât i

    heterogenitatea bolii rezultat, între altele, din asocierea în cote-pri diferite

    ale acestor defecte patogenetice principale. ADA i EASD au publicat în

    septembrie 2006 i revizuit ulterior periodic, o declaraie de consens privind

    abordarea terapeutic în hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (3, 32).

    Principalele clase terapeutice utilizate în terapia diabetului zaharat tip 2

    sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de – glucozidaz,

    agonitii PPAR , inhibitorii dipeptidil peptidazei 4, în contiuare DPP-4, analogii

    de glucagon-like peptid 1, în contiuare GLP-1 (incretin mimetice), inhibitorii aico-transportorului 2 de sodiu-glucoz , în contiuare SGLT2,insulina.

    Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD

    aplic principiul fundamental conform cruia diabetul zaharat este o boal

    progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea progresiv, raportat

    permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic (32).

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 27

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    28/92

     

    26

     În condiiile în care nu exist contraindicaii i ulterior este bine tolerat,

    metforminul reprezint primul agent preferat i cel mai cost-eficient. În

    situaiile în care acesta nu poate fi utilizat, un alt agent oral

    (sulfoniluree/glinide, tiazolidindione, inhibitori DDP-4 sau în cazuri selecionate

    un agonist al receptorilor peptidului 1 asemntor glucagonului GLP-1 trebuie

    avut în vedere. Dac inta terapeutic nu este atins dup aproximativ 3 luni se

    poate lua în considerare asocierea la metformin a unei sulfoniluree,

    tiazolidindione, inhibitorilor de DDP-4, agonist de receptor de GLP-1 sau

    insulin bazal. De menionat faptul c ordinea este determinat de

    introducerea istoric i modul de administrare i nu denot o anumit

    preferin.

    Biguanidele (Metformin) reprezint prima linie terapeutic alaturi de

    msuri de optimizare a stilului de via. Efectul major al biguanidelor const în

    reducerea produciei hepatice de glucoz i scderea glicemiei bazale. În

    monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu aproximativ 1.5% i nu genereaz

    hipoglicemie. În general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente

    reacii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este

    faptul c nu genereaz cretere în greutate. Persoanele cu intoleran sau

    contraindicaii la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutic secretagogele,

    inhibitorii de – glucozidaz, tiazolidindionele, inhibitorii de dipeptidilpeptidaz 4 (33), blocanii de receptori SGLT -2, inhibitorii de DDP-4 sau chiar

    insulina în diferite regimuri terapeutice.

    Segretagogele (sulfonilureicele i glinidele). Sulfonilureicele reduc

    hiperglicemia prin stimularea secreiei de insulin, având un efect similar cu

    metforminul în ceea ce privete scderea HbA1c. Cea mai important reacie

    28 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    29/92

     

    27

    advers este posibilitatea apariiei episoadelor de hipoglicemie, îndeosebi la

    persoanele în vârst. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul

    ponderal. Glinidele aparin clasei de secretagoge, având o durat de aciune

    mult mai redus comparativ cu sulfonilureicele. Determin o cretere

    ponderal similar cu sulfonilureicele.

    Prelum recomandarea consensului ADA /EASD 2015 ca dintre

    preparatele sulfonilureice, glibenclamidul s fie interzis la pacienii vârstnici i

    pacienii cu boal cardiovascular avansat, unde riscul de hipoglicemie este

    mare.

    Inhibitorii de -glucozidaz : acarboza, reduc digestia polizaharidelor la

    nivelul intestinului subtire, acionând în principal pe reducerea hiperglicemiei

    post-prandiale, fr a genera hipoglicemii. Sunt mai puin eficiente în

    reducerea glicemiei comparativ cu clasele anterioare. Principalele efecteadverse ale inhibitorilor de -glucozidaz sunt cele gastrointestinale.

    Agonitii PPAR, cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii

    scheletice, al esutului adipos i al ficatului. Experiena utilizrii lor în

    monoterapie este limitat, ducând la o reducere a HbA1c cu 0.5-1.4%. Cele

    mai comune efecte adverse sunt creterea ponderal, retenia hidric i

    incidena crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, mânii i braului) la

    pacienii de sex feminin. Tiazolidindionele (pioglitazona) pot genera creterea

    esutului adipos subcutanat i reducerea tesutului adipos visceral. În

    23.10.2010, Agenia European a Medicamentului, în contiuare EMEA a

    suspendat autorizaia de punere pe pia a rosiglitazonei. Într-un comunicat al

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 29

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    30/92

     

    28

    aceleai agenii în iulie 2011, se meniona c la finalizarea evalurii

    medicamentelor antidiabetice care conin pioglitazon i a riscului de cancer

    de vezic urinar, Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman a confirmat c

    aceste medicamente rmân o opiune terapeutic valabil pentru anumii

    pacieni cu diabet zaharat tip 2, dar c exist un risc uor crescut de cancer de

    vezic urinar la aceti pacieni i a recomandat obligaia de evaluare periodic

    a eficacitii i siguranei tratamentului pentru fiecare pacient.

    Tiazolidindionele cresc riscul de fracturi atât la femei cât i la brbai.

    Analogii de GLP-1 genereaz o reducere a HbA1c în medie de 1.5%, cu

    valori de pân la 1,9%. Se administreaz subcutanat, nu genereaz

    hipoglicemie dar terapia poate genera tulburri gastrointestinale (grea i

    vrsturi).

    Inhibitorii de DPP-4 inhib degradarea hormonilor incretinici, crescconcentraia hormonilor gastriontestinali determinând stimularea sintezei i

    secreiei de insulin i inhib secreia de glucagon la nivel pancreatic. Reduc

    HbA1c în medie cu 0.5- 1.0%.

    Inhibitorii de SGLT2 genereaz reducerea reabsorbiei renale a glucozei,

    urmat de excreia urinar a acesteia. Inhibitorii de SGLT2 acioneaz

    independent de secreia i aciunea insulinei. Excreia urinar a glucozei indus

    se asociaz cu pierderi calorice i reducerea greutii corporale. Hemoglobina

    HbA1c are o scdere medie de 0.5-1%.

    Bromocriptina cu eliberare rapid a fost aprobat de Asociatia pentru

    alimente i medicamente , în continuare FDA, din Statele Unite ale Americii, în

    30 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    31/92

     

    29

    terapia diabetului zaharat tip 2. Terapia cu bromocriptin genereaz la

    pacienii cu diabet zaharat tip 2 insuficient controlai prin optimizarea stilului

    de via în monoterapie sau în asociere cu metformin, sulfonilureicee,

    tiazolidindione a determinat o reducere a valorilor HbA1c, glicemiei bazale,

    trigliceridelor i a acizilor grai liberi.

    Insulina este cea mai eficient medicaie hipoglicemiant. Utilizat în

    doze adecvate, poate genera reducerea valorilor HbA1c pân la atingerea

    intelor terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra

    nivelurilor serice de trigliceride i HDL colesterol, dar se însoete de un câtig

    ponderal de aproximativ 2-4 kg; preparatele de insulin bazal au insa aceast

    caracteristic mai diminuat, în sensul c produc o cretere ponderal mai

    scazut. Un alt inconvenient al terapiei cu insulin este riscul apariiei

    hipoglicemiilor. Analogii de insulin, atât cei cu aciune lent, cât i cei rapizi,

    implic un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele

    intermediare i regulare i cresc compliana la tratament, dar în general nu au

    drept rezultat un nivel al HbA1c semnificativ mai redus.

    Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea i

    meninerea intelor glicemice în condiii de siguran.

    Recomandri standard

    R 34. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi

    apreciat pe baza glicemiei bazale i postprandiale iar în cazuri

    selecionate cu ajutorul HbA1c (C). 

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 31

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    32/92

     

    30

    R 35. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au

    condus la atingerea intelor terapeutice i se insist asupra modificrii

    stilului de via (C).

    R 36. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de

    tratament sunt necesare atunci când nu se ating intele glicemice. La

    valori glicemice 8,5% este improbabil ca un alt medicament decât

    insulina i agnoitii injectabili GLP1 s fie eficient (C).

    R 37. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2

     înc din momentul diagnosticului în urmtoarele condiii: pacieni cu

    scdere ponderal sau alte semne sau simptome de hiperglicemie

    sever, sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe, infarct

    miocardic, accident vascular cerebral, afeciuni hepatice i renale într-o

    faz evolutiv avansat (C).

    9. HIPOGLICEMIA

    Hipoglicemia reprezint principalul factor limitativ în managementul

    glicemic al diabetului zaharat tip 1 i al diabetului zaharat tip 2.

    Recomandri standard:R 38.  Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele

    contiente cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat dac la 15

    minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se menin sczute.

    Odat ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie s consume

    32 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    33/92

     

    31

    o gustare sau o mas pentru a reduce riscul apariiei unei hipoglicemii

    (C).

    R 39. Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor pacienilor cu risc

    semnificativ de hipoglicemie sever (C).

    10. PREVENIA, SCREENINGUL I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR

    10.1 Boala cardiovascular

    Boala cardiovascular reprezint principala cauz de morbiditate i

    mortalitate la pacienii cu diabet. Afeciunile frecvente care coexist cu

    diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arterial i dislipidemia) sunt factori de

    risc recunoscui pentru boala cardiovascular iar diabetul reprezint un risc

    independent în sine. Numeroase studii au evideniat eficacitatea controlului

    factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau incetinirea bolii

    cardiovasculare la pacienii diabetici (6, 34-41).

    a.  Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale

    Hipertensiunea arterial, în contiuare HTA, este o afeciune deosebit defrecvent, complicaiile pe care le poate determina sunt multiple i grave, iar

    tratamentul dificil de condus i de urmat, în ciuda existenei unui numr

    impresionant de medicamente antihipertensive.

    HTA este întâlnit la 30-50% din pacienii cu diabet zaharat tip 2 i este

    frecvent asociat cu alte complicaii macro i microvasculare. In studiul The

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 33

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    34/92

     

    32

    United Kingdom Prospective Diabetes Study, în continuare UKPDS, peste 40%

    dintre pacieni erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperirii

    diabetului zaharat (6, 34-42). HTA este asociat cu insulinorezistena i alte

    elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli

    cardiovasculare). HTA este considerat unul dintre cei mai importani factori

    de risc cardiovascular, iar prezena diabetului zaharat îi agraveaz prognosticul

    i riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.

    Recomandri standard:

    R 40. Screening i diagnostic. Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz

    la fiecare consultaie de rutin dup repaus de minim 5 minute, în

    poziie ezând. La pacienii la care se descoper o tensiune arterial

    sistolic 130 mmHg sau o tensiune arterial diastolic 80 mmHg

    valorile trebuie confirmate în alt zi. Repetarea unei valori 130 mmHg

    pentru tensiunea arteriala sistolic sau 80 mmHg pentru tensiunea

    arterial diastolic confirm diagnosticul de hipertensiune arterial (C). 

    R 41. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA

    < 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la

    pacientul cu diabet zaharat (C). 

    R 42. Tratament. Pacienii cu o tensiune arterial sistolic de 130 - 139mmHg sau cu o tensiune arterial diastolic de 80 - 89 mmHg pot

    beneficia de intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via (scdere

    ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului de alcool,

    combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dac

    valorile int nu se ating trebuie asociai agenti farmacologici. Pacienii

    34 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    35/92

     

    33

    cu valori ale tensiunii arteriale 140/90 mmHg trebuie s primeasc

    terapie farmacologic alturi de intervenii ce vizeaz modificarea

    stilului de via. Iniierea terapiei hipotensoare la pacienii diabetici se

    recomand a fi efectuat cu inhibitori ai enzimei de conversie a

    angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin. Dac

    una din clase nu este tolerat va fi înlocuit cu cealalt. Dac este

    necesar pentru atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale, se vor

    adauga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din

    punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de caciu, diuretice). (C). 

    R 43.  Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a

    blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun

    monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu

    (C). 

    b. 

    Managementul dislipidemiei/lipidelor

    Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a anomaliilor

    lipidelor. Numeroase studii clinice au evideniat efectele benefice ale terapiei

    farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecii cu boal

    cardiac ischemic sau în prevenia primar a bolii cardiovasculare. Analiza

    subgrupurilor de pacieni diabetici i studiile specifice subiecilor cu diabet audemonstrat beneficiile în ceea ce privete prevenia evenimentelor

    cardiovasculare (43- 56).

    Recomandri standard:

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 35

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    36/92

     

    34

    R 44. Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul lipidic a jeun va

    fi evaluat cel puin o dat pe an (C). 

    R 45.  Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL-colesterolului < 100

    mg/dl (2.60 mmol/l) (A), iar la pacienii cu boal cardiovascular

    aterosclerotic documentat, respectiv pacienii cu risc cardiovascular

    mare LDL-colesterol < 70 mg/dl, obiective dezirabile - nivelul

    trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), i nivelul HDL – colesterolului >

    40 mg/dl (1.0 mmol/l) la brbai i > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C) . 

    R 46. Recomandri terapeutice. Interveniile ce vizeaz modificarea

    stilului de via (scdere ponderal, reducerea aportului de grasimi

    saturate de tip trans i de colesterol, creterea activitii fizice) sunt

    necesare pentru îmbuntirea profilului lipidic al pacienilor cu diabet

    zaharat. Terapia cu statine trebuie asociat modificarilor stilului de via

    idiferent de valorile iniiale ale lipidelor la pacienii diabetici cu boal

    cardiovascular manifest i la cei fr boal cardiovascular dar în

    vârst de peste 40 de ani care prezint unul sau mai muli factori de risc

    pentru boala cardiovascular (A).La pacienii cu boal cardiac

    aterosclerotic documentat ar trebui recomandat doza maxim

    tolerata de statin.R 47. Hipertrigliceridemia sever poate necesita tratament imediat prin

    modificarea stilului de via i terapie farmacologic (derivai de acid

    fibric i niacin) pentru reducerea riscului de pancreatit acut (C). 

    R 48. Terapia combinat cu statine i ali ageni hipolipemianti poate fi

    luat în considerare pentru a obine valorile int ale lipidelor (C).

    36 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    37/92

     

    35

     

    c. 

    Agenii antiplachetari

    Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia primar i

    secundar a evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici. Doza utilizat

     în majotitatea studiilor a fost între 75 i 162 mg/zi (21). Exist puine dovezi

    care s sprijine o anumit doz dar utilizarea celei mai mici doze ar putea

    reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel (75 mg/dl) trebuie luat

     în considerare ca alternativ terapeutic la pacienii cu intoleran la acid

    acetilsalicilic (21, 57-61).

    Recomandri standard :

    R 49. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie

    primar la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (brbai în

    vârst de > 50 de ani sau femei > 60 de ani care au cel puin înc un

    factor adiional de risc major– istoric familial de boala cardiovascular,

    hipertensiune arterial, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (C). 

    R 50. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie

    secundar la persoanele diabetice cu antecedente de boal

    cardiovascular (A).

    R 51. Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ rezonabila pentrupacienii cu risc înalt i alergie la aspirin (B).

    d. 

    Screening-ul i tratamentul bolii cardiace ischemice

    Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin anual. Aceti

    factori de risc includ: hipertensiunea arterial, dislipidemia, fumatul, istoricul

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 37

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    38/92

     

    36

    familial de boala coronarian precoce i prezena micro-sau a

    macroalbuminuriei. 

    Este necesar o examinare cardiologic detaliat în prezena

    simptomelor cardiace tipice sau atipice i/sau a unei electrocardiograme de

    repaus anormale.

    Recomandri standard:

    R 52. La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie utilizat un

    inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o

    statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A).

    R 53. La pacienii cu un infarct miocardic în antecedente administrarea

    de beta – blocante trebuie continuat cel puin 2 ani de la eveniment

    (B). 

    R 54.  La pacienii cu insuficien cardiac simptomatic, utilizarea

    tiazolidindionelor este de evitat (C).

    R 55. Metformin poate fi utilizat la pacienii cu insuficien cardiac

    stabil în condiiile unei funci renale normale.

    10.2 

    Screeningul i tratamentul retinopatiei

    Retinopatia diabetic este o complicaie specific diabetului zaharat,

    prevalena sa fiind asociat cu durata de evoluie a diabetului. Pe lâng durata

    diabetului ali factori de risc sunt reprezentai de hiperglicemia cronic,

    prezena nefropatiei i hipertensiunea arterial (21, 62, 63).

    38 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    39/92

     

    37

     

    Recomandri standard:

    R 56.  Recomandari generale: pentru a reduce riscul sau progresia

    retinopatiei diabetice se recomand optimizarea controlui glicemic i a

    tensiunii arteriale (A). 

    R 57. Screening. Adulii i adolescenii cu diabet zaharat tip 1 trebuie s

    beneficieze de un examen oftalmologic iniial minuios, cu midriaz

    indus farmacologic, în primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienii cu

    diabet zaharat tip 2 trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic

    iniial minuios, cu midriaz indus farmacologic la scurt timp dup

    stabilirea diagnosticului. Ulterior pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2

    vor fi reexaminai anual. Examinrile trebuie s fie mai frecvente dac

    retinopatia progreseaz. Femeile cu diabet zaharat pre – existent care îi

    propun s rmân însrcinate sau care sunt deja însrcinate trebuie s

    beneficieze de un examen oftalmologic minuios i s fie consiliate cu

    privire la riscul apariiei i/sau progresiei retinopatiei diabetice.

    Examinarea oftalmologic trebuie efectuat în primul trimestru de

    sarcin, cu urmarire atent pe toata durata sarcinii i înc 1 an post-

    partum (B).

    R 58. Tratament. Pacienii cu orice grad de edem macular, retinopatiediabetic neproliferativa sever sau retinopatie diabetic proliferativ

    indiferent de stadiul evolutiv trebuie s beneficieze de un examen

    oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat i cu experien în

    managementul i tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin

    fotocoagulare laser este indicat pentru a reduce riscul de cecitate la

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 39

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    40/92

     

    38

    pacienii cu edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetic

    neproliferativ sever sau retinopatie diabetic proliferativ. Prezena

    retinopatiei nu reprezint o contraindicaie pentru terapia cu acid

    acetilsalicilic, deoarece aceast terapie nu crete riscul de hemoragii

    retiniene (A). 

    R 58 bis. Includerea tratamentului injectabil intravitros cu anticorpi

    monoclonali antiVEGF (bevacizumab ) pentru maculopatia diabetic.

    10.3 

    Screeningul i tratamentul neuropatiei

    Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una

    dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat.

    Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestri clinice diverse. Cele

    mai frecvente sunt: polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-

    motorie i neuropatia autonom. Consecinele clinice majore ale

    polineuropatiei se refer la o simptomatologie tipic în cadrul creia formele

    hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar

    pierderea sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i

    amputaii. Aproximativ 60-70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme

    medii sau severe de neuropatie.Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei la pacienii

    diabetici sunt importante deoarece:

    •  neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienii cu diabet

    zaharat i pot fi tratabile;

    40 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    41/92

     

    39

    •  exist o serie de opiuni terapeutice pentru neuropatia diabetic

    simptomatic;

    •  pân la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice i

    pacienii respectivi prezint un risc crescut de a nu contientiza

    leziunile la nivelul piciorelor;

    •  neropatia autonom poate interesa toate aparatele i sistemele

    organismului;

      neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz morbiditate imortalitate substaniale (21).

     În momentul de fa nu exist un tratament specific al leziunilor

    nervoase subiacente, altul decât îmbuntirea controlului glicemic, care poate

     încetini progresia, dar care nu anuleaz distrucia neuronal deja prezent (64-

    71).

    Recomandri standard:

    R 59. Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru polineuropatie

    distal simetric în momentul diagnosticului i ulterior cel puin anual

    dup aceea folosind teste clinice simple (B).

    R 60. Testele electrofiziologice se recomand în situaiile în caremanifestrile clinice sunt atipice (E).

    R 61. Screening-ul semnelor i simptomelor de neuropatie autonom

    trebuie instituit în momentul diagnosticului la pacienii cu diabet zaharat

    tip 2 i la 5 ani dup diagnosticul diabetului zaharat tip1. Manifestrile

    clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 41

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    42/92

     

    40

    repaus, intolerana la efort, hipotensiunea ortostatica, constipaia,

    gastropareza, disfuncia erectil, disfuncia sudo – motorie, disfuncia

    neurovascular, diabetul zaharat labil i insuficiena autonom

    hipoglicemic (C). 

    R 62. Se recomand terapie farmacologic pentru ameliorarea

    simptomelor specifice deoarece acestea amelioreaz calitatea vieii

    pacienilor (C). 

    10.4 Screeningul i tratamentul nefropatiei

    Boala renal diabetic, în contiuare BRD este prezent la 20-40% din

    pacienii cu o durat de evoluie a diabetului >15 ani i reprezint cauza

    principal de deces în diabetul zaharat tip 1. S-a constatat c mai mult de 40%

    din cazurile noi de insuficien renal cronic evideniate anual sunt datorate

    diabetului (21, 72-81).

    Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i

    evidenierea sa se poate face strict prin screening de laborator.

    Recomandri standard:

    R 63. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresia

    nefropatiei diabetice se recomand optimizarea controlui glicemic i atensiunii arteriale (A). 

    R 64. Screening. Excreia urinar de albumin va fi evaluat anual la

    pacienii cu diabet zaharat tip 1 în evoluie 5 ani i la toi pacienii cu

    diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina

    seric va fi reevaluat anual la toi adulii cu diabet zaharat, indiferent

    42 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    43/92

     

    41

    de gradul excreiei urinare de albumin. Creatinina seric trebuie

    folosit pentru a estima rata filtrarii glomerulare, în continuare RFG i

    pentru a stadializa gradul bolii renale (C). 

    R 65.  Tratament. În tratamentul pacienilor cu micro- sau

    macroalbuminurie (cu excepia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai

    enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor

    pentru angiotensin (A). 

    R 66.  Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a

    blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun

    monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu

    (C). 

    R 67. Reducerea aportuluii proteic la 0.8 – 1.0 gr/kg corp/zi la pacienii

    cu diabet zaharat i boal renal cronic în stadii incipiente i la la 0.8

    gr/kg corp/zi la pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic în

    stadii avansate este recomandat (B). 

    R 68. Se recomand monitorizarea continu a excreiei urinare de

    albumin pentru a evalua atât raspunsul la terapie cât i progresia bolii

    (C).

    10.5 Îngrijirea piciorului diabetic

    Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din

    polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii,

    deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii

    i/sau amputaii ale membrelor inferioare.

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 43

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    44/92

     

    42

    Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce

    cu 50-80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul

    unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul,

    chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul.

    Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, înclminte

    nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre

    pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea

    sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni,

    sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii (21).

    Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:

    •  neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase

    •  biomecanica alterat (în prezena neuropatiei)

    •  semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui

    calus)•  puls pedios slab sau absent

    •  istoric de ulcere sau amputaii

    •  patologie unghial sever

    Recomandri standard :

    R 69. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unuiexamen minuios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de

    ulcere sau amputaii (B).

    R 70.  Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind

     îngrijirea piciorului diabetic (B).

    44 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    45/92

     

    43

    R 71. Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i anomalii

    structurale sau antecedente de complicaii la nivelul extremitilor

    inferioare vor fi îndrumai la specialistul în ingrijirea piciorului diabetic

    pentru asisten profilactic permanent i supraveghere continu (C). 

    R 72. Screening – ul iniial pentru boala arterilal periferic trebuie s

    includ istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul arterei

    pedioase. Se va lua în considerare indicele glezna – bra, deorece

    majoritatea pacienilor cu boal arterial periferic sunt asimptomatici

    (C).

    R 73. Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie intermitent

    sau cu indicele glezn – bra pozitiv vor urma investigaii ale funciei

    vasculare i vor lua în considerare activitatea fizic, medicaia i

    opiunile de tratament chirurgical (C).

    11. BIBLIOGRAFIE

    1.  World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of

    diabetes mellitus and its complications. Geneva, 1999.

    2.  Diabetes Atlas-Executive Summary. International DiabetesFederation, 2003.

    3.  Inzucchi ES, Bergenstal MR, Buse JB, et al. Management of

    Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach

    Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 45

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    46/92

     

    44

    the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetes

    Care, 6:1364-1379, 2012

    Republicat in limba român în Romanian Journal of Diabetes,

    Nutrition & Metabolic Diseases, vol. 20, supl. 1, 2013, pag. 219-246 .

    3a. Inzucchi ES, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck

    M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of

    Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient Centered Approach.

    Update to a Position Statement of the American Diabetes Association

    and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care;

    38; pag 140-149; 2015

    4.  Christensen NK, Williams P, Pfister R. Cost savings and clinical

    effectiveness of an extension service diabetes program. Diabetes

    Spectrum, 17: 171–175, 2004.

    5.  Mortimer D, Kelly J. Economic evaluation of the good life club

    intervention for diabetes self-management. Australian Journal of

    Primary Health, 12:91–100, 2006.

    6.  American Diabetes Association. A position statement of American

    Diabetes Association, Diabetes Care 36: Supplement 1 S11-S66, 2013.

    7.  International Association of Dabetes and Pregnancy Study Groups

    Consensus panel. International Association of Diabetes andPregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and

    Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, 33: 676-

    682, 2010.

    46 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    47/92

     

    45

    8.  Alberti M, Zimmet P, Shaw, Internationl Diabetes Federation: a

    consensus on Type 2 diabetes prevention. DIABETIC Meddicine 24:

    451-463, 2007.

    9.  Knowler WC, et al., "Reduction in the incidence of type 2 diabetes

    with lifestyle intervention or metformin ," N. Engl. J. Med , 346: 393-

    403, 2002.

    10. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA et al. Impaired fasting

    glucose and impaired glucose tolerance: implications for care.

    Diabetes Care, 30: 753-759, 2007.

    11. Buchmanan TA, Xiang AH, Peters RK et al. Preservation of pancreatic

    beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by

    pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic

    women. Diabetes, 51:v2796-803, 2001.

    12. Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in the prevention of type 2

    diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin

    resistance. Diabetes, Obesity and Metabolism, 6:280-5, 2004.

    13. TorgersonJS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENICAL in the

    Prevention of Diabetes in Obese Subjects Study. Diabetes Care,

    27:155-61, 2004.

    14. Hâncu N, Romanian Diabetes Epidemics Programme (EPIDIAB). 37 thEASD Congress, Glasgow, 2001.

    15. Manson JE, Ajani UA, Liu S, et al.  A Prospective Study of Cigarette

    Smoking and the Incidence of Diabetes Mellitus Among US Male

    Physicians. Am J Med. 109: 538-542, 2000.

    MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 179 bis/10.III.2016 47

     

    e

    s

    t

    i

    n

    a

    t

     

    e

    x

    c

    l

    u

    s

    i

    v

     

    i

    n

    f

    o

    r

    m

    a

    r

    i

    i

     

    p

    e

    r

    so

    a

    n

    e

    l

    o

    r

     

    f

    i

    z

    i

    c

    e

  • 8/18/2019 MO-179 bis 10.03.2016

    48/92

     

    46

    16. Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M,

    Bonora E: Cigarette smoking and insulin resistance in patients with

    noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab,

    82:3619–3624, 1997.

    17. K. Reynolds, A. Liese, S. Daniels et al, Smoking and Cardiobascular

    Risk Factors in Youth with Diabetes, Diabetes Suppl 57 A288, 2008.

    18. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al. Association of glycaemia with

    macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes

    (UKPDS 35): prospective observational study. British Medical Journal,

    321: 405–412, 2000.

    19. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G et al. Meta-analysis:

    glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes

    mellitus. Annals of Internal Medicine , 141: 421–431, 2004.

    20. Gerstein HC, Pogue J. The relationship between dysglycaemia and

    cardiovascular and renal risk in diabetic and non-diabetic participants

    in the HOPE study: a prospective epidemiological analysis.

    Diabetologia, 48: 1749–1755, 2005.

    21. American Diabetes Association. A position statement of American

    Diabetes Association, Diabetes Care 3: S5-S65, 2010.

    22. Kitzmiller JL et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy:summary of evidence and consensus recommendations for care.

    Diabetes Care, 31: 1060–1079, 2008.

    23. Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM et al. Self-monitoring of blood

    glucose as part of a multi-