Möglichkeiten und Grenzen von Video-Konsultationen in der ambulanten Versorgung

Möglichkeiten und Grenzen von Video-Konsultationen in der ambulanten Versorgung

Gütersloh, 02.07.2015

Vorabveröffentlichung

Studie von medpirica im Auftrag der Bertelsmann Stiftung

Studie „Möglichkeiten und Grenzen von Video-Konsultationen in der ambulanten Versorgung“

Zusammenfassung (1/2)Zielsetzung – Status quo – Empfehlungen

Zielsetzung der Studie- Möglichkeiten und Grenzen von Video-Konsultationen

- Sachlicher Beitrag zur Diskussion um Implementierung von digitalen Technologien

Status quo- Video-Konsultationen sind in der ambulanten Versorgung sinnvoll einsetzbar

- Sinnvolle Anwendungsbereiche für Video-Konsultationen: unterversorgte ländliche Gebiete, Großstädte mit hohem Anteil berufstätiger Eltern, Unterstützung pflegender Angehöriger

- Video-Konsultationen sollten v. a. komplementär im Rahmen bestehender Patienten-Arzt-Beziehungen zum Einsatz kommen

- Video-Konsultationen sind keine neue Behandlungsmethode sondern eine Prozessinnovation

- Rechtslage zu Video-Konsultationen wird restriktiver eingeschätzt als sie wirklich ist

- Ohne erkennbaren Nutzen überwiegen für Ärzte Aufwand und Risiken von Video-Konsultationen

02.07.2015 (Vorabveröffentlichung) Seite 2


Zusammenfassung (2/2)Zielsetzung – Status quo – Empfehlungen

Empfehlungen- Akzeptanz von Ärzten zentraler limitierender Faktor von Video-Konsultationen,

segmentierte Ansprache der Ärzteschaft ratsam

- Stärkerer Einsatz von Video-Konsultationen erfordert fokussiertes Vorgehen über konkrete Einsatzszenarien

- Praxisnahe Forschung und Beratung zur Praxisorganisation hilfreich für Förderung des Einsatzes in der Breite

- Forderung nach Evidenz vor dem Einsatz von Video-Konsultation überzogen, Begleitung durch Versorgungsforschung empfehlenswert

- Auflösung des „Fernbehandlungsverbots“ erscheint nicht sinnvoll, Klarstellung über Einsatz hilfreich

- Eigene Abrechnungsziffer für Video-Konsultationen förderlich, aber langwieriger Prozess; kurzfristig Klarstellung, unter welcher Ziffer Abrechnung erfolgen kann, hilfreich

- Umgang mit „neuen“ Medien wie Video-Konsultationen in ärztlicher Aus-, Fort- und Weiterbildung notwendig, um Vorbehalte früh abzubauen, Chancen aufzuzeigen, Qualität zu steigern



Zielsetzung und Aufbau der Studie

Zielsetzung der Studie … ist es, die Möglichkeiten und Grenzen von Video-Konsultationen in der ambulanten Versorgung als Ergänzung des „klassischen“ Versorgungsprozesses aufzuzeigen und einen sachlichen Beitrag zur Diskussion um das „Für und Wider“ der Implementierung von digitalen Technologien in der Versorgung zu leisten

AufbauI. Untersuchungsdesign

II. Status quo von Video-Konsultationen

III. Bewertung von Video-Konsultationen

• versorgungspolitisch

• sozio-kulturell

• ökonomisch

IV. Empfehlungen für die weitere Etablierung von Video-Konsultationen

V. Anhang

• Literaturverzeichnis

• Ansprechpartner



I. Untersuchungsdesign


III. Bewertung von Video-Konsultationen• versorgungspolitisch

• sozio-kulturell

• ökonomisch


V. Anhang• Literaturverzeichnis

• Ansprechpartner



I. Untersuchungsdesign der Studie


81 Quellen (Studien, Artikel, Dokumente, Websites)

45 Quellen im engeren Sinne relevantLiteraturrecherche

6 Interviews je 60 Minuten (mit Standesvertretern und Ärzten) Expertengespräche

13. April 2015 bis 24. Juni 2015Untersuchungszeitraum





• sozio-kulturell

• ökonomisch



• Ansprechpartner



II. Status quo von Video-KonsultationenKernaussagen

1. Video-Konsultationen sind in Deutschland in der ambulanten Versorgung sinnvoll einsetzbar

2. Sinnvolle Anwendungsbereiche für Video-Konsultationen sind insbesondere: unterversorgte ländliche Gebiete, Großstädte mit hohem Anteil berufstätiger Eltern sowie die Unterstützung pflegender Angehöriger

3. Video-Konsultationen sollten v. a. komplementär im Rahmen bestehender Patienten-Arzt-Beziehungen zum Einsatz kommen

4. Video-Konsultationen sind keine neue Behandlungsmethode sondern eine Prozessinnovation

5. Deutsche Ärzte schätzen die Rechtslage als restriktiver ein als sie wirklich ist, betonen aber die Bedeutung eines persönlichen Erstkontaktes

6. Solange der Nutzen nicht klar ist, überwiegen für die Ärzte Aufwand und Risiken von Video-Konsultationen



1. Video-Konsultationen sind in Deutschland in der ambulanten Versorgung sinnvoll einsetzbar (1/2)

„Sinnvoll“ bedeutet entweder

- Einen ökonomischen Nutzen – z. B. Patienten sparen Zeit und Anfahrtswege ohne zusätzliche Belastung der Solidargemeinschaft

- Einen versorgungspolitischen und/oder medizinischen Nutzen – z. B. die Verbesserung der Versorgung in unterversorgten Gebieten oder die Unterstützung pflegender Angehöriger

- Einen Nutzen für die Praxisorganisation, z. B. Substitution von Hausbesuchen, Verkürzung der Wechselzeiten zwischen Terminen u. ä.

Empirische Studien zeigen Nutzungsbereitschaft in der Bevölkerung

- 37 % können sich vorstellen, Video-Konsultationen zu nutzen (TK-Meinungspuls Gesundheit 2014; ähnliche Ergebnisse vgl. Burkhart 2014; Stäbler 2014)

- Bei älteren Menschen, die das Internet regelmäßig nutzen, können sich 24 % die Nutzung von Video-Konsultationen vorstellen (Pentsi & Mentzinis 2015)



1. Video-Konsultationen sind in Deutschland in der ambulanten Versorgung sinnvoll einsetzbar (2/2)

Bei geeigneten Indikationen sind Video-Konsultationen medizinisch gleichwertig zu persönlichen Konsultationen (Literaturreview bei Cerbo et al. 2015), dadurch können Video-Konsultationen auch zu einer Steigerung der Adhärenz beitragen

Patienten sind mit Video-Konsultationen zufrieden (Clasbrummel 2006; Johansson et al. 2014; Jury et al. 2013)



2. Sinnvolle Anwendungsbereiche für Video-Konsultationen (1/2)

I. Haus- oder fachärztlich unterversorgte (ländliche) Gebiete

Über Video-Konsultationen können Versorgungslücken geschlossen werden.

- Einsparung von Anfahrtswegen für – insbesondere immobile – Patienten

- Ersatz von Hausbesuchen

- Einfaches Hinzuziehen von vor Ort nicht vorhandener Fachexpertise

II. Nicht unterversorgte Gebiete, insbesondere Großstädte mit hohem Anteil berufstätiger Eltern

Hier wohnen eher die Lead User und Early Adopters; jünger, gebildet, berufstätig und mit kleinen Kindern – Nachfrage und wahrscheinlich auch Zahlungsbereitschaft aufgrund von Zeitknappheit.



2. Sinnvolle Anwendungsbereiche für Video-Konsultationen (2/2)

III. Unterstützung pflegender Angehöriger

Video-Konsultationen sind ein effizientes Mittel, um Unterstützung sicherzustellen; Fokus ist hier jedoch weniger Interaktion Patient-Arzt, sondern Angehöriger-Pflegedienst-Arzt.

- International ist die Wirksamkeit belegt (Chi & Demiris 2015)

- Aufgrund der demographischen Entwicklung und Fachkräftemangel in der Pflege nimmt der Umfang der durch Angehörige erbrachten Pflegeleistungen zu

- Pflegende Angehörige sind oft durch Beruf und Familie zusätzlich belastet

- Pflegende Angehörige benötigen fachliche und psychologische Unterstützung



3. Video-Konsultationen sollten v. a. komplementär im Rahmen bestehender Patienten-Arzt-Beziehungen zum Einsatz kommen

Video-Konsultationen können und dürfen nach Meinung der befragten Experten persönliche Konsultationen nicht ersetzen; es muss vorher aus „rechtlichen, ethischen und handwerklichen“ Gründen eine persönliche Untersuchung durch mindestens einen Kollegen stattgefunden haben

Anwendungsmöglichkeiten sind aus Sicht der Experten alle Gespräche, bei denen eine erste Begutachtung bereits stattgefunden hat, also Rückfragen, Beratungen, Befundbesprechungen, Zweitmeinungen, Begleitung (insbesondere von Chronikern), ggf. auch durch anderes medizinisches Fachpersonal (wie bei Depressionen aktuell schon telefonisch)

Video-Konsultationen können eine Vorfilterfunktion erfüllen, im Hinblick darauf, ob eine persönliche Konsultation notwendig ist

Es dürfe nicht zu einer „Deprivation sozialer Kontakte durch Telemedizin“ kommen



4. Video-Konsultationen sind keine neue Behandlungs-methode sondern eine Prozessinnovation

Video-Konsultationen sind nur eine Erweiterung des Kommunikations-Kanals Telefon

Telefonische Beratung ist in Deutschland in der Medizin etabliert und in EBM und GOÄ abrechenbar, aber es besteht bei Ärzten Unsicherheit über die Abrechenbarkeit von Video-Konsultationen; durch fehlenden medizinischen Innovationscharakter sieht die GKV keine eigenständige bzw. zusätzliche Abrechenbarkeit (Expertenmeinung)

Die technischen Voraussetzungen für Video-Konsultationen (Internet-Verbindung und Endgeräte) sind in der Breite in Deutschland vorhanden

Video-Telefonie ist im privaten und wirtschaftlichen Leben etabliert

Nicht jede Arztpraxis hat die notwendige Ausstattung

- Niedergelassene Ärzteschaft ist tendenziell konservativ und weniger technik-affin (Expertenmeinung), je älter desto weniger (Institut für Demoskopie 2010)

- Es gibt Löcher (Bandbreite unter 2 Mbit/s) in der Breitband-Internet-Abdeckung in Deutschland (BMVI 2014)



5. Deutsche Ärzte schätzen die Rechtslage als restriktiver ein als sie wirklich ist, betonen aber die Bedeutung eines persönlichen Erstkontaktes (1/2)

Das sog. Fernbehandlungsverbot stammt aus einem sehr spezifischem historischen Kontext (Gesetz zur Behandlung von Geschlechtskrankheiten von 1927)

Obwohl eigentlich nur ein Verbot der ausschließlichen Fernbehandlung, erscheint es in der Debatte unter der Bezeichnung „Fernbehandlungsverbot“

§ 9 Heilmittelwerbegesetz verbietet allerdings kategorisch die Werbung auch für legale Fernbehandlungen

Ein äquivalentes Verbot d. Fernbehandlung gibt es in anderen Ländern nicht; allerdings aktuell dahingehende Entwicklungen in einigen Bundesstaaten der USA (Hall 2015a, b)



5. Deutsche Ärzte schätzen die Rechtslage als restriktiver ein als sie wirklich ist, betonen aber die Bedeutung eines persönlichen Erstkontaktes (2/2)

Empirisch gehen Ärzte verantwortungsbewusst mit der Situation „Video-Konsultation“ um (Jiwa & Meng 2013; Finch et al. 2007) und unterliegen den gleichen Haftungsregelungen wie offline

Negative Effekte von Fernbehandlungen können nicht ausgeschlossen werden, z. B. ein erhöhter Einsatz von Breitbandantibiotika (Uscher-Pines et al. 2015)

Ein Handeln im Einklang mit dem sogenannten Fernbehandlungsverbot, d. h. Video-Konsultationen nur bei bestehender Patient-Arzt-Beziehung, ist für die deutsche Ärzteschaft so selbstverständlich, dass eine Abschaffung nicht gewünscht wird



6. Solange der Nutzen nicht klar ist, überwiegen für die Ärzte Aufwand und Risiken von Video-Konsultationen (1/2)

Diskrepanz zwischen Ausstattung und Nutzung bei Ärzten

- 2013 hatten 80 % der Deutschen Allgemeinmediziner Elektronische Patientenakten (d. h. nutzen Computer), 40 % hatten die Möglichkeit, per Email mit Patienten zu kommunizieren (d. h. Internetzugang), aber nur 10 % glauben, über die Möglichkeit für Video-Konsultationen zu verfügen (Codagnone & Lupiañez-Villanueva 2013)

- Grund für diese mutmaßliche Lücke (z. B. technische Ausstattung, Kompetenz, Datenschutz) ist unklar

Nutzen aus Ärztesicht fallen insbesondere in zwei Kategorien

- Medizinischer Nutzen

- Praxisorganisatorischer Nutzen



6. Solange der Nutzen nicht klar ist, überwiegen für die Ärzte Aufwand und Risiken von Video-Konsultationen (2/2)

Dieser Nutzen ist bei Video-Konsultationen für Ärzte nicht unbedingt klar („Meine Patienten bekomme ich auch so versorgt“); vor diesem Hintergrund stehen Aufwand und Risiken im Vordergrund:

- Informations- und Einrichtungsaufwand

- Video-Konsultationen werden als zusätzlicher Aufwand wahrgenommen

- Wahrgenommene Risiken für Datenschutz und Privatsphäre der Patienten

- Aufweichung zwischen professioneller und privater Sphäre („Ich will ja auch nicht mit meinen Patienten auf facebook befreundet sein.“)

- Verarmung der Beziehung






• sozio-kulturell

• ökonomisch



• Ansprechpartner



1. Versorgungspolitische Bewertung (1/2)

Einen generellen versorgungspolitischen Nutzen kann man Video-Konsultationen nicht zusprechen; eine Bewertung kann nur im Rahmen spezifischer Szenarien (inkl. medizinischer Indikation) erfolgen

Nach erster Betrachtung erscheinen die formulierten Anwendungsbereiche (unterversorgte ländliche Gebiete, Großstädte mit hohem Anteil berufstätiger Eltern, Unterstützung pflegender Angehöriger) als „sinnvoll“, da hier positive versorgungspolitische (und ökonomische) Effekte zu erwarten sind; insbesondere für das Pflegeszenario besteht ein „unmet need“



1. Versorgungspolitische Bewertung (2/2)

Eine differenzierte Bewertung sollte folgende Fragen berücksichtigen:

- Bei welchen Patienten und Arztgruppen sollen bzw. können sie angewendet werden?

- In welchen konkreten Situationen und für welche Inhalte sollen Video-Konsultationen genutzt werden?

- In welchem Umfang ist eine Nutzung zu erwarten? Was sind die spezifischen Handlungsanreize und Barrieren für Ärzte und Patienten?

- Welche Alternativen stehen zur Verfügung?

- Welche (kurz-, mittel- und langfristigen) Effekte ergeben sich für die Versorgungssituation?

Eine prospektive Bewertung ist dabei immer mit Unsicherheiten behaftet; eine Untersuchung bereits bestehender Ansätze in Deutschland ist notwendig



2. Sozio-kulturelle Bewertung (1/4)

Die Nutzungsbereitschaft von Video-Konsultationen ist auf Patientenseite eher vorhanden als auf Ärzteseite

Der Hauptgrund für die geringe Nutzungsbereitschaft der Ärzte scheint darin zu liegen, dass der Nutzen sowohl für die Medizin als auch die Praxisorganisation nicht klar ist und die Versorgung der Patienten an sich gut funktioniert

Vielzahl möglicher Hürden und Risiken rücken in den Vordergrund, insbesondere da keine eigenen Erfahrungen mit dem neuen Medium in der klinischen Praxis vorliegen, und es besteht eine ambivalente Sicht von Video-Konsultationen, die zwischen Hoffnung und Befürchtung schwankt




In Sozio-kultureller Hinsicht relevant sind insbesondere die Befürchtungen

- einer möglichen Verarmung der Patienten-Arzt-Beziehung

- der Deprivation sozialer Kontakte der Patienten

- schichtspezifischer Versorgung durch unterschiedliche Medienkompetenz der Patienten

- die Gefahr einer Verschmelzung der privaten und professionellen Sphäre durch Intensivierung der Patienten-Arzt-Beziehung sowie zusätzliche zeitliche Belastungen, die für den Arzt nicht mehr leistbar sind

- der „Gefahr“, tradierte und gelernte Muster in der Arzt-Patienten-Kommunikation aufzubrechen: Die traditionelle, persönliche Kommunikation in der Praxis gibt dem Arzt die Kontrolle über Zeitpunkt, Ort und Dauer des Gesprächs. Die Abwehr gegen zusätzliche Kommunikations-Kanäle wie Video-Konsultationen, aber auch Email, Chats oder sogar Telefon rührt aus der Befürchtung, diese Kontrolle zu verlieren. Neben der psychologischen Komponente spielen hier auch rein praktische Gründe wie Praxisorganisation und Zeitmanagement eine Rolle




Grundsätzlich sollten bei der Betrachtung der Arzt- aber auch der Patientenseite unterschiedliche Segmente betrachtet werden

- Technische Affinität und Innovationsführerschaft werden als segmentbestimmende Faktoren für Ärzte und Patienten eine Rolle spielen

- Gilt auch für die individuelle Sicht auf die Rollen, die Arzt und Patient in der Patienten-Arzt-Beziehung einnehmen, z. B. mündiger Patient oder passiver Empfänger von Behandlungsangeboten in einer tradierten paternalistischen Arzt-Patient-Beziehung.

Die Zuordnung zu Segmenten auf Arztseite ergibt sich durch die individuelle Ausprägung verschiedener Faktoren

- Entrepreneurship vs. Konservatismus: Unternehmerische Ärzte, die Chancen der neuen Technologien nutzen/erkunden wollen vs. Ärzte, die zunächst die Forschung und Organe der verfassten Ärzteschaft in der Verantwortung sehen

- Bedeutungszuweisung Video-Konsultationen: Einstellung zu Video-Konsultationen als Medium ("besseres Telefon") vs. telemedizinischer Intervention, die eine eigene Wirkung hat, und damit auch Evidenz erfordert




Auf Patientenseite können neben Alter und Technikaffinität insbesondere Variablen auf eine höhere Nutzungsbereitschaft hindeuten, die einen erhöhten Bedarf mit sich bringen, ohne dass sie auf eine geringere Medienkompetenz hindeuten, z. B.

- Erkrankungen mit erhöhtem Betreuungsbedarf, die auch junge Menschen treffen wie z. B. Bluterkrankheit, Querschnittslähmung

- Hohe zeitliche Belastung durch Beruf und Familie, insbesondere bei Alleinerziehenden



3. Ökonomische Bewertung (1/2)

Die ökonomischen Rahmenbedingungen für Video-Konsultationen sind mit den bestehenden Vergütungsmöglichkeiten in EBM und GOÄ (Telefonberatung) nicht förderlich, da die etwas höheren Kosten für die Infrastruktur nicht vollumfänglich abgebildet sind

Zentrale positive ökonomische Effekte, die sich in der Literatur finden, sind Einsparung von Reisezeit/-kosten und/oder interne Prozessoptimierung; Effekte sind sehr kontextspezifisch und nicht ohne Weiteres auf Deutschland und Video-Konsultationen allgemein übertragbar

Eine ökonomische Bewertung kann nur im Rahmen von konkreten Szenarien unter Berücksichtigung von medizinischer Indikation und Betrachtungszeitraum erfolgen



3. Ökonomische Bewertung (2/2)

Inwiefern es in den Szenarien zu Kosteneinsparungen oder -steigerungen kommt, hängt von diversen Faktoren ab, wie

z. B.

- Substitutions- vs. Ausweitungsrate

- Effizienzgewinne (z. B. Vergütung im Vergleich zu substituierten Leistungen) vs. Investitionen und laufende Kosten

- Ausgelöste Folgekosten wie Verordnungen und Arbeitsunfähigkeiten

Bei einer Verbesserung der Versorgungssituation insbesondere im Pflegeszenario ist mit einer Leistungsausweitung und Kostensteigerung zu rechnen

Für eine ökonomische Bewertung muss geklärt werden, inwieweit die Szenarien von den vorhandenen Versorgungsstrukturen und Leistungs-erbringern abgedeckt werden (können) oder entsprechende Strukturen geschaffen werden müssen bzw. entstehen






• sozio-kulturell

• ökonomisch



• Ansprechpartner



IV. Empfehlungen für die weitere Etablierung von Video-Konsultationen (1/3)

Die Akzeptanz bei Ärzten scheint der zentrale limitierende Faktor; eine genauere Untersuchung von Möglichkeiten, das Thema bei Ärzten erfolgreich zu positionieren, erscheint ratsam, wenn Video-Konsultationen gefördert werden sollen; die Ärzteschaft sollte dabei nach geeigneten Kriterien segmentiert werden

Wenn Video-Konsultationen stärker eingesetzt werden sollen, sollten diese fokussiert über konkrete Einsatzszenarien vorangebracht und in die Breite gebracht werden; Indikation, Zielgruppe, Markteintritt und Geschäftsmodell sind zentrale, erfolgsbestimmende Faktoren

Praxisnahe Forschung und Beratung zur Praxisorganisation beim Einsatz von Video-Konsultationen könnte hilfreich sein, um einen Einsatz in der Breite zu befördern

- Fokussierung auf den Nutzen für den Arzt wichtig; sog. „Leuchtturmprojekte“ sind nicht das richtige Instrument, da sie typischerweise relativ hohe Kosten verursachen

- Video-Konsultationen stellen keine Versorgungsinnovation mit dafür hinreichender Komplexität und Neuigkeitswert dar; „Leuchtturmprojekte“ werden oft nicht in die Praxis übertragen




Die Forderung nach Evidenz vor dem Einsatz von Video-Konsultationen scheint überzogen; Begleitung durch Versorgungsforschung, um Fehlentwicklungen (z. B. beim Antibiotikaeinsatz, schichtspezifische Versorgung u. a.) zu vermeiden, ist jedoch empfehlenswert

Aktivitäten zur Auflösung des „Fernbehandlungsverbots“ sind nicht sinnvoll, da es

- nicht wirklich hemmt

- von Ärzten als selbstverständlich angesehen wird

- potentiell große Anstrengung erfordert bzw. Fronten unnötig verhärten könnte (siehe Beispiel eGK)

Eine Klarstellung, in welchen Szenarien Video-Konsultationen eingesetzt werden dürfen (wie aktuell durch die BÄK in Arbeit), wäre hilfreich, um Unklarheiten zu beseitigen; das Heilmittelwerbegesetz sollte entsprechend angepasst werden




Eine eigene Abrechnungsziffer (im EBM, GOÄ) wäre förderlich, um Videokonsultationen in der Breite zu etablieren

- Infrastrukturkosten sind in den nutzbaren Ziffern bisher nicht vollständig abgebildet

- Von eigener Abrechnungsziffer ginge eine Signalwirkung aus

Einführung von Abrechnungsziffern für Telemedizin ist schon recht lange verzögert, Klarstellung, unter welcher Ziffer eine Abrechnung erfolgen kann, wäre hilfreich

Mittel- und langfristig sollte der Umgang mit „neuen“ Medien wie Video-Konsultationen in der Patienten-Arzt-Kommunikation in der ärztlichen Aus-, Fort- und Weiterbildung integriert werden, um

- Vorbehalte möglichst früh abzubauen

- Chancen, die sich durch die Erweiterung der nutzbaren Kommunikations-Kanäle ergeben, aufzuzeigen

- die medizinische Qualität zu optimieren






• sozio-kulturell

• ökonomisch



• Ansprechpartner



V. Anhang: Literaturverzeichnis (1/7)


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V. Anhang: Ansprechpartner

Timo Thranberend (Projektleiter)Tel: +49(5241)81-81117 [email protected]

Sophia Gottschall (Projektmanagerin) Tel: +49 5241 81-81330 [email protected]

Markus SchöneT (030) 956131-79 | M (0173) 2016164 [email protected]

Christian Fink

Dr. Florian Hartge

Isabel Giesendorf

Bertelsmann Stiftung Medpirica GmbH


mailto:[email protected]



Möglichkeiten und Grenzen von Video-Konsultationen in der ambulanten Versorgung

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