orthopädische NachrichteN | 10.20164 | kongressausgabe

Multimodale Therapieansätze beim RückenschmerzFunktionelle behandlungsstrategien im Rahmen multimodaler Komplextherapien in interdisziplinären Teams

OBERWESEL Rückenschmerzen gehö-ren zu den häufigsten und kosteninten-sivsten Erkrankungen unseres Gesund-heitssystems. Die Ursachen von Rückenschmerzen sind vielfältig. Neben Erkrankungen der Wirbelsäule sind differenzialdiagnostisch auch Krankhei-ten verschiedenster Fachgebiete in Erwägung zu ziehen. Insgesamt sind jedoch nur circa 15 Prozent der Rücken-schmerzen einer spezifischen Ursache zuzuschreiben (Deyo et al. 1992). Das bedeutet, dass bei 85 Prozent der Rückenschmerzen keine Erkrankungen der Wirbelsäule oder extravertebragener Strukturen beziehungsweise Organe zu finden sind. Vor diesem Hintergrund ist der Terminus „unspezifischer Rücken- oder Kreuzschmerz“ entstanden.

D ie Grundlage der Begrifflich-keiten spezifischer versus unspezifischer Rücken-

schmerz beruht auf der Präsenz bezie-hungsweise Abwesenheit einer defi-nierten Strukturpathologie, wie zum Beispiel Veränderungen im Bereich von Bandscheiben oder Wirbelgelen-ken. Erschwerend kommt jedoch hinzu, dass derartige degenerative Veränderungen mit zunehmendem Alter eine hohe Prävalenz aufweisen und nicht zwingend symptomatisch werden müssen (Cheung et al. 2009; Suri et al. 2014). Der alleinigen Defi-nition über die Strukturpathologie mangelt allerdings die Würdigung der Erkenntnis, dass Funktionsstörungen des Bewegungssystems ebenfalls mit Rückenschmerzen einhergehen kön-nen. Bekanntes Beispiel hierfür ist die hypomobile Bewegungsstörung eines Wirbelsäulensegmentes, im Allgemei-nen auch „Blockierung“ genannt. Auch myofasziale Funktionsstörun-

gen, wie Triggerpunkte, Verspannun-gen, Verkürzungen der Muskulatur oder Störungen der Bewegungskoor-dination können zu Rückenschmerzen führen. Beim sogenannten „unspezifi-

schen Rückenschmerz“ ohne definierte Strukturpathologie finden sich in der Regel Funktionsstörungen im Bereich des Bewegungssystems, welche den Rückenschmerz erklären und ihn einer spezifischen Behandlung zugänglich machen. Dies ist das anerkannte The-rapieprinzip physiotherapeutischer und insbesondere manualmedizini-scher Behandlungsmethoden. Vielfach sind Funktions- und Strukturstörun-gen nicht isoliert von einander zu betrachten, da sie sich zum Teil gegen-seitig bedingen. So wie eine Struktur-pathologie fast zwanghaft mit Funkti-onsstörungen verbunden sein wird, führen Funktionsstörungen im Laufe der Zeit auch zu entsprechenden Strukturveränderungen.

Wichtigstes Funktionsmerkmal der Wirbelsäule ist ihre Stabilität. Ver-mehrte Beweglichkeiten zwischen ein-zelnen Segmenten, wie beispielsweise bei der Spondylolisthesis, sind häufig mit Rückenschmerzen verbunden. Für eine gute Stabilisierung der Wirbel-säule ist insbesondere eine optimale

segmentale Stabilisation, also die Sta-bilisation zwischen den einzelnen Wirbelsegmenten von essenzieller Bedeutung. Diese wird durch das koordinative Zusammenspiel von tie-fer Bauchmuskulatur (insbesondere des M. transversus abdominis), tiefer Rückenmuskulatur (Mm. multifidi), Zwerchfell und Beckenboden gewähr-leistet (Hodges et al. 2007; Hodges u. Moseley 2003). Die gemeinsame Akti-vierung dieses Muskelkorsetts führt

über eine Erhöhung des intraabdomi-nellen Druckes und Straffung der Fascia thoracolumbalis zu einer Stabi-lisierung der Wirbelsäule. Dieses Sta-bilisierungsprinzip ist beim Rücken-schmerz gestört (Hodges u. Richardson 1996). Rückenschmerzpatienten zei-gen statt der Aktivierung der tiefen Rumpfmuskulatur (M. multifidus und M. transversus abdominis) kompensa-torisch verschiedenste Strategien der Muskelaktivierung, zum Beispiel die Kokontraktion von Antagonisten (Hodges et al. 2013). Auch wenn noch nicht geklärt ist, ob diese Veränderun-gen der motorischen Kontrolle primär auftreten oder eine Folge des Schmer-zes sind, spricht einiges dafür, dass eine Funktionsstörung der Struktur-störung vorausgeht. Aktuelle Studien-ergebnisse zeigen, dass Rücken-

schmerzen mit dem Therapiekonzept der segmentalen Stabilisation positiv beeinflussbar sind (Kumar 2011). Auch bei lumbaler Instabilität konnten posi-tive Therapieergebnisse mit dem Trai-ning der segmentalen Stabilisation erzielt werden (O’Sullivan et al. 1997). Im Bereich der HWS besteht ein ähn-liches System aus der tiefen Schicht der Halsflexoren (M. longus colli et capitis) sowie der tiefen cervicalen Schicht des M. multifidus (Falla u. Farina 2008). Analog konnte bei Nackenschmerz- und Schleuder-trauma-Patienten eine verspätete Aktivierung der tiefen Halsflexoren gezeigt werden (Jull et al. 2004).

Chronische Rückenschmerzen zeichnen sich meist nicht nur durch ihre prolongierte Schmerzdauer von mehr als drei Monaten aus, sondern auch durch ihre multikausale Genese. Schon aufgrund ihres langen Zeitver-laufes finden sich meist funktionelle und strukturelle Störungen, welche häufig durch psychologische und psy-chosoziale Einflussfaktoren ergänzt werden. Dies bedeutet, dass eine diffe-renzierte Diagnostik notwendig ist, welche die einzelnen Einflussebenen untersucht und in ihrer Bedeutung zueinander wertet. Im Rahmen multi-modaler Komplextherapien können chronische Rückenschmerzen auf Grundlage einer befundorientierten multimodalen Diagnostik in einem interdisziplinären Team behandelt werden. Eine Indikation zu einem multimodalen Verfahren besteht bei Vorliegen eines chronischen Schmerz-geschehens, welches einem monomo-dalen Therapieansatz nicht zugäng-lich ist. oder bei Hinweisen auf psychosoziale Einflussfaktoren. Der Behandlung auf Ebene der Funktions-

störungen kommt in dieser Situation eine wichtige Rolle zu, da über diese Behandlungsebene eine Schmerzlin-derung sowie eine Funktionsverbesse-rung erreichbar ist, wogegen die Strukturstörung in der Regel eben nicht reversibel ist. Patienten mit psy-chologischen oder psychosozialen Einflussfaktoren sind bei erfolgreicher Einflussnahme auf ihre Funktions-störungen häufig auch für ein bio-psycho-soziales Krankheitsmodell zu gewinnen, weil sie sich in ihrer kör-perlichen Beschwerdesymptomatik ernst genommen fühlen. W

Literatur auf Anfrage.

( Autorin: PD Dr. med. Anke Steinmetz Muskuloskeletales Zentrum und Konserva-tive Orthopädie Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel Hospitalgasse 11, 55430 Oberwesel E-Mail: A.Steinmetz@loreley-kliniken.de

( Freitag 28.10. 14:30–16:00 Uhr Festsaal

Wechselstrategien in der KnieendoprothetikTherapie von Defekten des streckapparates

BERLIN Die seltene, jedoch schwer-wiegende Ruptur des Streckapparates nach Knietotalendoprothese ist mit hohen Komplikationsraten verbunden. Die Auto-ren stellen im Folgenden die Therapie-optionen bei der Quadrizeps- und der Patellasehnenruptur vor.

Die Inzidenz der Streckappa-ratruptur nach Knietotalendo-prothese wird in der Literatur

mit ein bis zwölf Prozent angegeben1. Das Risiko einer Ruptur wird entschei-dend durch den operativen Zugang und das perioperative Weichteil-management bestimmt. Hierbei spielt die Durchblutungssituation des Streck-apparates eine entscheidende Rolle. Während der am häufigsten verwende-te Zugang – der medial parapatellare Zugang – die gesamte mediale Blut-versorgung kompromittiert, kann durch die laterale Meniskektomie (A. inferior genus) und eine radikale Resektion des Hoffa‘schen Fettkörpers (A. recurrens tibialis anterior) die Durchblutung auch von lateral unter-bunden werden2. Weitere Risikofakto-

ren sind eine zu tief stehende Patella (Patella baja) sowie ein lateralisierter Lauf der Patella. Das Risiko einer Rup-tur des Streckapparates ist darüber hinaus nach Retro patellarersatz zum einen durch eine zu tiefe Resektion mit konsekutiver Fraktur der Patella und zum anderen über die Schädigung der ligamentären Strukturen durch das Sägeblatt gegeben3.

klinische symptome und Diagnostik

Ein Patient mit Quadrizeps- oder Patellasehnenruptur präsentiert sich mit einem akut oder langsam fort-schreitenden aktiven Extensionsdefi-zit. Während die betroffene Extremität in der Hüfte meist noch aktiv gebeugt werden kann, ist die Extension im Kniegelenk eingeschränkt. Häufig erlaubt der sekundäre Streckapparat (Retinacula, Faszien) noch eine Rest-funktion. In der klinischen Unter-suchung lässt sich bei den Rupturen der Quadrizepssehne in den meisten Fällen ein Substanzdefekt proximal der Patella und bei Patellasehnenrup-

turen distal der Patella palpieren. In der Röntgendiagnostik lässt sich im Vergleich zu Voraufnahmen bei den Rupturen der Quadrizepssehne ein Patellatiefstand und bei den Patella-sehnenrupturen ein Patellahochstand beschreiben. Eine Sonographie und Magnetresonanztomographie sollten bei klinisch-radiologisch nicht ein-deutig gesicherter Ruptur erwogen werden. Gerade bei chronischen Rup-turen kann die Magnetresonanztomo-graphie zur Beurteilung der Defekt-strecke hilfreich sein. Durch die Prothese verursachte Störsignale las-sen sich durch sogenannte „Metall-artefakt-reduzierte Sequenzen“ (metal artefact suppression sequences - MARS) mittlerweile gut reduzieren4.

Therapie der Quadrizepssehnenruptur

Bei Patienten mit einer akuten Ruptur der Quadrizepssehne kann bei intak-tem Reservestreckapparat und einem Extensionsdefizit unter 20° ein nicht-operatives Vorgehen erwogen wer-den3,5. Aufgrund der sehr schlechten

Ergebnisse sollte jedoch bei chroni-schen Rupturen die nicht operative Therapie vermieden werden6–8.

Um eine Retraktion der Weichteile zu verhindern, sollten akute Rupturen möglichst zeitnah nach dem Verlet-zungsereignis operativ versorgt wer-

den5. Der genaue Zeitpunkt der Opera-tion im Bezug auf das klinische Ergebnis ist bisher nicht untersucht worden. Bei intra-ligamentären Rup-turen wurde die direkte Naht mit nicht resorbierbarem Material beschrieben5. Für Ausrisse am proximalen Patella-pol sind die Verwendung von Faden-ankersystemen und transossäre Nähte

angewendet worden5. Die genannten Verfahren zeigen mitunter sehr schlechte klinische Ergebnisse, sodass von einigen Autoren auch bei der akuten Ruptur ein Augmentations-verfahren empfohlen wird. Hierbei wurden der Quadrizeps-Turndown,

autologe Semitendinosus- oder Graci-lissehnentransplantate, synthetische Netze sowie allogene Achillessehnen- oder Fascia-lata-Transplantate ver-wendet9. Bei chronischen Rupturen sollte nach der aktuellen Datenlage eines der genannten Augmentations-verfahren zum Einsatz kommen3,6,10,11. Morrey et al.12 haben eine ursprüng-

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Multimodale Diagnostik

• Strukturpathologie• Funktionspathologie• Psychische Einflussfaktoren• Soziale Einflussfaktoren• Komorbidität

v Voraussetzung für eine befundorientierte Therapie im Rahmen einer multimodalen Komplextherapie

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Carsten Perka