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ZMK-Heilkunde Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde Bearbeitet von Norbert Schwenzer, Michael Ehrenfeld 4. vollst. überarb. Aufl. 2010. Buch. 536 S. Hardcover ISBN 978 3 13 593504 1 Format (B x L): 19,5 x 27 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Chirurgie > Mund-, Kiefer- & Gesichtschirurgie schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

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ZMK-Heilkunde

Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde

Bearbeitet vonNorbert Schwenzer, Michael Ehrenfeld

4. vollst. überarb. Aufl. 2010. Buch. 536 S. HardcoverISBN 978 3 13 593504 1

Format (B x L): 19,5 x 27 cm

Weitere Fachgebiete > Medizin > Chirurgie > Mund-, Kiefer- & Gesichtschirurgie

schnell und portofrei erhältlich bei

Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft.Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programmdurch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr

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mit einer Bulbusverlagerung, insbesondere einem Bul-bushochstand, und Doppelbildern istmöglich. Betroffensein können auch die laterale Nasenwand sowie dieseitliche und faziale Kieferhöhlenwand, was klinischhäufig mit einer verstrichenen Nasolabialfalte einher-geht.

Bildgebende DiagnostikIm konventionellen Röntgenbild, im CT und im MRT ge-hen Kieferhöhlentumoren mit einem teilweise oder voll-ständig verschatteten Kieferhöhlenlumen einher. Häufigwerden bei malignen Tumoren Destruktionen und Lysender knöchernen Kieferhöhlenwände beobachtet, was einwichtiges differenzialdiagnostisches Kriterium in der Ab-grenzung gegenüber Entzündungen darstellt (Abb. 4.117).

TherapieAdenokarzinome und Plattenepithelkarzinome weisenein ähnliches klinisches Verhalten auf und werden beiOperabilität am besten chirurgisch, ansonsten durch allei-nige Radiotherapie oder Radio- und Chemotherapie be-handelt. Im Rahmen einer operativen Behandlung werdenLymphknotenausräumungen vor allem bei Verdacht aufLymphknotenmetastasierung oder bei unklaren Lymph-knotenvergrößerungen durchgeführt. Kieferhöhlenkarzi-nomemetastasieren ähnlich wie Oberkieferkarzinome re-lativ spät und im Vergleich zu Karzinomen der unterenMundhöhlenetage deutlich seltener.Die chirurgische Tumorentfernung erfolgt oft in Form ei-ner sog. Oberkieferteilresektion. Diese kann bei kleinenTumoren über einen intraoralen Zugang erfolgen, bei gro-

ßen Tumoren wird jedoch häufig ein extraoraler Zuganggewählt, meist nach Dieffenbach und Weber (Abb. 4.118).Der nach einer Oberkieferteilresektion verbleibendeOberkieferdefekt kann mit einer sog. Obturatorprotheseabgedeckt werden. Auch die Rekonstruktion des Oberkie-fers ist möglich und wird bei großen Defekten heutezumeist mit mikrochirurgischen Transplantaten durchge-führt (Abb. 4.119). Je nach Tumorausdehnung, zugrundeliegender Histologie und nach den individuellen Patien-tenwünschen kann zeitgleich mit der Resektion eine So-fortrekonstruktion erfolgen oder eine zeitversetzte Sekun-därrekonstruktion.

SpeicheldrüsentumorenTumoren der Speicheldrüsen können vom spezifischenSpeicheldrüsenparenchym oder vom unspezifischenStroma ausgehen. Dieses trifft sowohl für die großenKopfspeicheldrüsen als auch für die kleinen Speicheldrü-sen der Mundschleimhaut zu. Insbesondere in der Glan-dula parotidea, die lymphatisches Gewebe und Lymph-knoten enthält, können auch Metastasen anderer Tumo-ren wie lokoregionale Metastasen von Karzinomen derStirn-, Schläfen- und oberen Wangenhaut sowie Fernme-tastasen auftreten. Gutartige Speicheldrüsentumoren sindhäufiger als maligne.

KlinikIn der Anfangsphase sind sämtliche Speicheldrüsentumo-ren durch eine zumeist schmerzlose Auftreibung gekenn-zeichnet. Maligne Tumoren können durch Einwachsen inNachbarstrukturen spezifische malignitätsverdächtigeSymptome hervorrufen. Dazu gehört vor allem der Ausfallbenachbarter Nerven. Hier ist für die Glandula parotideaein teilweiser oder vollständiger Ausfall des Nervus facia-lis im Sinne einer peripheren Fazialisparese und für dieGlandula sublingualis der Ausfall des Nervus lingualishervorzuheben.

StagingMit den üblichen bildgebenden Verfahren des präoperati-ven Stagings kann insbesondere bei Tumoren der Spei-cheldrüsen, die sich überwiegend ähnlich darstellen,keine differenzialdiagnostische Abgrenzung vorgenom-men werden. Auch klinisch ist die präoperative Unter-scheidung zwischen gutartigen und bösartigen Tumorenoft schwierig bis unmöglich, da insbesondere bei denSpeicheldrüsentumoren Tumorentitäten beobachtet wer-den, die zwar maligne sind, trotzdem aber langsamwach-sen. In der Glandula parotidea überwiegen gutartige Tu-moren (ca. 80%), während Tumoren in der Glandula sub-mandibularis und den kleinen Speicheldrüsen etwa zurHälfte maligne sind. Die Glandula sublingualis entwickeltzwar nur selten Tumoren (1%), diese sind jedoch zu 90%bösartig.

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Abb. 4.117 Nasennebenhöhlenaufnahme bei Nasennebenhöhlen-karzinom mit Destruktion der seitlichen Kieferhöhlenwand.

aus: Schwenzer/Ehrenfeld, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (ISBN 9783135935041) © 2011 Georg Thieme Verlag KG

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147Speicheldrüsentumoren

a b c

d e

Abb. 4.119 Transorale Oberkieferteilre-sektion bei einem adenoid-zystischen Kar-zinom.a Intraoraler Befund.b Ausgedehnter Hartgaumendefekt nach

partieller Oberkieferresektion.c Resektionsprothese zum Verschluss bis

zur plastischen Deckung.d Resektionsprothese in situ.e Zustand nach mikrochirurgischem De-

fektverschluss mit einem distalen radia-len Unterarmlappen.

b

c d

a

Abb. 4.118 Zugang nach Dieffenbachund Weber für eine Oberkieferteilre-sektion.a Extraorale Inzisionslinie.b Nach Abklappen der Weichgewebe

Markierung der Resektionsgrenzen.c Resektion.d Zustand nach Resektion.

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TherapieDie Therapie auch gutartiger Speicheldrüsentumorenweistinsbesondere für die großen Kopfspeicheldrüsen aus ana-tomischen und operationstechnischen Gründen einigeBesonderheiten auf. Prinzipiell reicht es aus, gutartigeTumoren mitsamt der Kapsel und ohne Sicherheitsab-stand zu entfernen.Klinisch auffällige gutartige Tumoren in der Glandula pa-rotidea sind bei Diagnosestellung oft schon so groß, dasseine Entfernung ohne Darstellung des Nervus facialisnicht möglich ist. Häufig ist es sogar sinnvoll, selbst beigutartigen Tumoren nicht nur den Tumor mitsamt Kapsel,sondern die Glandula parotidea teilweise oder vollständigzu entfernen. Ähnliches gilt für die Glandula submandi-bularis und die Glandula sublingualis.Eine einzelne Drüse ist funktionell ohneweiteres entbehr-lich. Die Funktion einer Drüse nach der Entfernung einesTumors aus dieser ist nicht exakt vorhersehbar. Daher undum das Risiko eines Zweiteingriffs zu vermeiden wird dieExstirpation der Drüse mitsamt Tumor zumeist einer rei-nen Tumorexstirpation vorgezogen. Für dieses Vorgehenspricht zudem die Schwierigkeit, insbesondere niedrigmaligne seltene Speicheldrüsentumoren im Schnell-schnitt sicher klassifizieren zu können.

Entfernung der Glandula parotidea

MERKEBei einer konservativen Parotidektomie wird der N.facialis präpariert und erhalten, bei einer radikalenParotidektomie wird der N. facialis mitsamt dem Drü-sengewebe reseziert.

Der Nervus facialis tritt bald nach seinem Durchtritt durchdas Foramen stylomastoideum durch die Drüsenkapsel indas Drüsenparenchym ein und verzweigt sich in seineEndäste. Dabei liegen alle Äste in einer Ebene, durchwelche die Glandula parotidea in einen zumeist kleinen

medialen und einen größeren lateralen Teil aufgeteiltwird. Die Ohrspeicheldrüse kann im Rahmen einer kon-servativen Entfernung vollständig oder teilweise im Sinneeiner sog. Teilparotidektomie reseziert werden. Wird dergesamte Teil lateral der „Nervenebene“ exstirpiert, sprichtman von einer lateralen Parotidektomie.

Vorgehen. Der operative Zugang zur Ohrspeicheldrüseerfolgt über einen präaurikulären Schnitt, der um dasOhrläppchen herum nach dorsal geführt wird und in einersubmandibulären Hautfalte ausläuft (Abb. 4.120). Danachwird ein Haut-Subkutis-Lappen nach anterior präpariertund die Parotiskapsel freigelegt. Der kraniale Vorderranddes M. sternocleidomastoideus bildet die hintere undkaudale Begrenzung der Parotisloge und wird als nächstesidentifiziert.Danach wird der Fazialisstamm dargestellt. Dies kannsowohl über einen typischerweise nach anterior und kau-dal zeigenden Knorpelvorsprung des Tragus, den „Poin-ter“, oder direkt oberhalb der Kreuzungsstelle zwischenM. sternocleidomastoideus und dem Venter posterior desM. digastricus erfolgen. Anschließend werden der Ner-venstamm und seine Aufzweigungen nach peripher ver-folgt und dabei das die Nervenäste bedeckende Speichel-drüsengewebe sukzessive durchtrennt und entfernt. ZurIdentifikation des Nervenstammes und der Nervenästewird ein Nervenstimulator eingesetzt. Auch ein Neuromo-nitoring ist möglich und sinnvoll.Wichtig ist eine subtile intraoperative Blutstillung, damitdas Operationsgebiet übersichtlich bleibt. Da insbeson-dere nach Teilparotidektomien größere Wundflächen zu-rückbleiben, sollte vor dem Wundverschluss die Blutstil-lung nochmals überprüft werden. Die Einlage einer Drai-nage, z. B. einer Redon-Drainage, ist sinnvoll.Bei einer totalen konservativen Parotidektomiemüssen dieeinzelnen Nervenäste nicht nur dargestellt, sondern kom-plett freipräpariert werden, damit der tiefe Anteil derDrüse entfernt werden kann. Dies ist verglichen mit Teil-

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a b c

Abb. 4.120 Konservative Parotidektomiea Operativer Zugang.

b Freilegung des Fazialishauptstamms.c Zustand nach Teilresektion der Glandula parotidea.

aus: Schwenzer/Ehrenfeld, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (ISBN 9783135935041) © 2011 Georg Thieme Verlag KG

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parotidektomien mit einer erhöhten Inzidenz von zumin-dest temporären Nervenausfällen verbunden.

Entfernung der Glandula submandibularisDie Glandula submandibularis wird zumeist von extraoralüber einen submandibulären Zugang in einer Halsfalteetwa 3–4 cm unterhalb der Unterkieferunterrandes auf-gesucht und entfernt (Submandibulektomie). Nach Durch-trennung von Haut, Subkutis und Platysma wird die äu-ßere Halsfaszie dargestellt, die direkt der Drüse aufliegt.Nach Durchtrennung der Halsfaszie (cave: Ramus margi-nalis nervi facialis) kann die Drüse ausgeschält werden(Abb. 4.121).Der Ausführungsgang der Drüse hat im sog. Knie eineenge topografische Beziehung zum Nervus lingualis, derdargestellt und geschont werden muss. Laufen größereGefäße durch das Operationsgebiet, wie die Arteria facia-lis und deren Begleitvenen, so werden diese unterbundenund durchtrennt. Der Wundverschluss erfolgt mehr-schichtig, die Einlage einer Drainage ist sinnvoll.

Entfernung der Glandula sublingualisDie Glandula sublingualis liegt im seitlichen Mundbodenunterhalb der Plica sublingualis und oberhalb des Muscu-lus mylohyoideus. Sie wird von intraoral über einenSchnitt, der auf oder direkt neben der Plica sublingualisgeführt wird, entfernt. Dabei müssen der eng benachbartverlaufenden N. lingualis und der Ductus submandibularisdargestellt und geschont werden.

Adenome

Pleomorphes AdenomDas pleomorphe Adenom ist der häufigste benigne Tumorder Speicheldrüsen und wahrscheinlich auch absolut derhäufigste Speicheldrüsentumor überhaupt. Es tritt über-wiegend in der Glandula parotidea und dort zumeist imlateralen Drüsenanteil auf. Die zweithäufigste Lokalisa-tion ist der Übergangsbereich zwischen hartem undweichem Gaumen, wo die Tumoren ihren Ursprung inden dort vorhandenen kleinen Speicheldrüsen haben.

MERKEDer klinische Befund aller gutartigen Speicheldrüsen-tumoren ist sehr ähnlich und erlaubt keine Rück-schlüsse auf die zugrunde liegende Histologie.

Inzidenz und Risikofaktoren. Die absolute Inzidenz istnicht bekannt. Der Anteil der pleomorphen Adenome anallen Speicheldrüsentumoren beträgt etwa 50%, der An-teil an den gutartigen etwa 80%. Etwa 78% treten in der Gl.parotidea, etwa 6% in der Gl. submandibularis und etwa9% in den Speicheldrüsen des Gaumens auf. Risikofakto-ren für die Tumorentstehung sind nicht bekannt.

Histologie. Pleomorphe Adenome imponieren vor allemdurch ihre strukturelle, weniger durch ihre zelluläre Pleo-

morphie. Epitheliale und myoepitheliale Zellen sinddurchmischt mit mukoiden, myxoiden, hyalinen undchondroiden Elementen, weshalb pleomorphe Adenomefrüher auch als „Mischtumoren“ bezeichnet wurden. Siebesitzen meist eine Kapsel, die jedoch auch inkomplettsein oder fehlen kann. Außerdem entwickeln sie häufigkleine Satellitenknoten, die kaum sichtbar sind.

Klinik. Pleomorphe Adenome zeichnen sich zumeistdurch eine langsame und schmerzlose Größenzunahmeaus. Sie imponieren als palpatorisch harte Auftreibungenim Bereich der großen Speicheldrüsen oder am Hartgau-men (Abb. 4.122, Abb. 4.123). Eine Änderung ihresWachs-tumsverhaltens deutet auf eine maligne Transformationhin.In einigen wenigen Fällen wurden regionäre Lymphkno-tenmetastasen pleomorpher Adenome beschrieben. Voreiner Metastasierung treten zumeist lokale Rezidive auf.Zwischen dem Auftreten des Primärtumors und einerMetastasierung liegen meist große Zeiträume. Bei intra-operativer Verletzung der Tumoren mit Verteilung vonTumormaterial in der Wunde ist auch eine diffuse Aussaatim Bereich des Operationsgebiets mit der Bildung disse-minierter Adenome möglich.Pleomorphe Adenome können maligne transformieren. Esentsteht dann ein Karzinom im pleomorphen Adenom.Plötzliche Zunahme der Wachstumsgeschwindigkeit ei-

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Abb. 4.122 Pleo-morphes Adenom imBereich der Glandulaparotidea.

Abb. 4.121 Von submandibulär freigelegte und mobilisierteGlandula submandibularis.

aus: Schwenzer/Ehrenfeld, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (ISBN 9783135935041) © 2011 Georg Thieme Verlag KG