MYELOME MULTIPLE

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18/01/2019

IFSI St Quentin --------Dr COPPIN

Service Hématologie CH St Quentin

Myelome Multiple

• - Définition

• - Physiopathologie

• - Diagnostic

• - Manifestations cliniques et biologiques

• - Pronostic et traitement

Définition• prolifération maligne d’un clone plasmocytaire prolifération maligne d’un clone plasmocytaire prolifération maligne d’un clone plasmocytaire prolifération maligne d’un clone plasmocytaire produisant

de manière inadaptée et exagérée une immunoglobuline inadaptée et exagérée une immunoglobuline inadaptée et exagérée une immunoglobuline inadaptée et exagérée une immunoglobuline ou l’un de ses fragments.ou l’un de ses fragments.ou l’un de ses fragments.ou l’un de ses fragments.

• Le myélome multiple représente 10 % des hémopathies malignes, son incidence augmente avec l’âge (5 pour 100 000 individus à 50 ans, 20 pour 100 000 à 80 ans).

• Il est légèrement plus fréquent chez l’homme que chez la femme et l’âge moyen au diagnostic est de 64 ans.

Physiopathologie

• 1/ Rappel myelopoièse

Physiopathologie

• 1/ Rappel myelopoièse

• 2/ Rappel role lymphocyte

Fonction des lymphocytesFonction des lymphocytesFonction des lymphocytesFonction des lymphocytes

Ces cellules sont responsables des réponses spécifiques immunitaires.

Les lymphocytes B effectuent leur différenciation dans la moelle osseuse (organe lymphoïde primaire).

Les lymphocytes B se transforment en plasmocytes. Ils sont responsables de l'immunité humorale et peuvent fabriquer les anticorps ou immunoglobines .

Les lymphocytes T acquièrent leur différenciation au niveau du thymus (organe lymphoïde primaire). Les lymphocytes Tlymphocytes Tlymphocytes Tlymphocytes T reconnaissent les antigènes et activent les lymphocytes B. Ils peuvent aussi détruire les virus et les cellules cancéreuse

Les CD4 ou T helpers -Les CD8 ou T …………..

• Dans le cas du myélome multiple, les lymphocytes B ne fonctionnent pas adéquatement et fabriquent de nombreux plasmocytes anormaux (cellules myélomateuses).

• En temps normal, les plasmocytes constituent de 2 à 3 % des cellules dans la moelle osseuse. Chez les personnes atteintes d’un myélome multiple, les plasmocytes anormaux représentent au moins 10 % des cellules dans la moelle osseuse.

• Ils prennent la place d’autres types de cellules sanguines, comme les globules rouges, d’autres globules blancs et les plaquettes

= insuffisance médullaire

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE

• Polymorphe• Symptomes différents en fonction des complications organiques

engendrés

– OSSEUX: douleurs osseuses, fractures– NEURO : radiculalgies symptomatiques, compressions médullaires, syndrome de « la queue de cheval »– HEMATO : anémie et aplasie – NEPHRO : insuffisance rénale aiguë – INFECTIEUX :infections bactériennes récurrentes – BIOLOGIQUE : hypercalcémie symptomatique, VS accélérée ou anomalie à l’électrophorèse des protéines plasmatiques (EPP)– GENERAL : altération de l’état général : asthénie, amaigrissement, fébricule

DIAGNOSTIC

Il repose sur deux éléments :

– la mise en évidence d’un composant monoclonal sérique et/ou urinaire – la mise en évidence d’une prolifération plasmocytaire médullaire dystrophique

Mise en évidence de la gammapathie monoclonale (sérique et/ou urinaire)

Il s’agit d’un clone tumoral avec synthèse incontrôlée soit de :

– immunoglobulines complètes sanguines

• IgG , IgA , IgM

– immunoglobulines incomplètes sous la forme :

• d’une chaîne légère kappa ou lambda (15 à 20 % des cas),

• ou d’une chaîne lourde

– immunoglobulines non secrétées (très rares < 1 %

Les examens nécessaires pour mettre en évidence le composant monoclonal– EPP +

– immunoélectrophorèse des protides sériques (IEP) +

(analyse le retentissement sur les autres immunoglobulines de la prolifération maligne)

– dosage des chaines legères libres seriques+

– protéinurie des 24 heures

– immunoélectrophorèse des protéines urinaires (protéinurie de BenceJones).

Electrophorèse des protéines sériques

Immunofixation ou immunoElectrophorese

L’immonoglobuline ou chaine légère

Mise en évidence de la prolifération plasmocytaire : le myélogramme

• Le myélogramme avec le caryotype

• Deux critères histologiques

– la présence de plasmocytes dystrophiques (argument essentiel et indispensable du diagnostic de MM)

– un excès de plasmocytes

Manifestations cliniques et biologiquesManifestation osseuse : LYSE OSSEUSE- Douleur, fracture pathologique (tassements ++)- Hypercalcémie

Complications neurologiques :- Compression médullaire- Neuropathie

• Dans le myélome multiple, les cellules myélomateuses empêchent les ostéoblastes de fabriquer du nouveau tissu osseux. Les cellules myélomateuses font aussi en sorte que les ostéoclastes doivent travailler plus fort pour désintégrer les os, ce qui rend les os plus fragiles. Les ostéoclastes fabriquent aussi des substances chimiques appelées cytokines qui stimulent la croissance et la division des cellules myélomateuses

Manifestations liées à l’Ig monoclonale :

- Elévation de la VS

- Hyperviscosité, insuffisance rénale

- Hypogammaglobulinémie (infections ++)

Insuffisance médullaire :

- Anémie, leucopénie, thrombopénie

Critères CRAB

Examen a réaliser pour diagnostic et

classification

• EPP+immunofixation

• Dosage des chaines legères libres sériques

• +/-protéinurie des 24h +IEPPu

• Myelogramme

• Caryotype médullaire

• Radiographie squelette entier

• +/- IRM rachis si symptome rachidien

• +/- scanner (masse plasmocytaire)

Classification de Durie et Salmon (1975). Trois niveaux de cotation.

Protéine monoclonale <30g/LET/ouPlasmocytose médullaire <10%ETPas de critères CRAB

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée

MGUS

Myelome asymptomatique

• Protéine monoclonale>30g (ou urinaire >500mg/24h)

Et/ou

• Plasmocytose medullaire >10% et <60%

ET

• ABSENCE critères CRAB

Myelome Multiple

• Protéine monoclonale

(ou chaines legeres libres seriques avec ratio >100)

• ET/OU

• Plasmocytose médullaire >10%

• ET

• Au moins un critère CRAB

On On On On traitetraitetraitetraite les les les les myélomesmyélomesmyélomesmyélomes symptomatiquessymptomatiquessymptomatiquessymptomatiques(CRAB : Calcémie, Rein, Anémie, Bone)

Traitements

BisphosphonatesBisphosphonatesBisphosphonatesBisphosphonatesL’injection systématique mensuelle (pamidronate ou zolédronate) réduit l’incidencedes complications osseuses (douleur, fracture, hypercalcémie) ; le clodronate oral est utilisé également. Ils sont essentiels en cas d’hypercalcémie.

RadiothérapieRadiothérapieRadiothérapieRadiothérapie

Elle est utilisée en cas de :• compression médullaire par épidurite ou d’épidurite menaçante (en

urgence) ;• en complément d’un traitement chirurgical ;• douleurs osseuses persistantes (lésions lytiques non fracturées et

tassements) malgré la chimiothérapie et les bisphosphonates ;• plasmocytome solitaire (dose éradicatrice).

Traitement chirurgical

en urgence en cas de signes neurologiques graves (compressionmédullaire, syndrome de « la queue de cheval » par compression osseuse) nécessitant une libération

en cas de fracture périphérique (réduction et fixation).

Vertébroplastie

(cimentoplastie ou kyphoplastie)

En cas de tassement vertebral douloureux sans compressionmedullaire

chimiothérapie- Sujets agés : Velcade Melphalan Prednisone, (Thalidomide Melphalan )

Revlimid Dexamethasone

- Sujets jeunes : Velcade Thalidomide Dexamethasone et autogreffe

- VRD – VCD -

- Rechutes :

- Revlimid Dexamethasone,

- Anticorps monoclonaux (ex : daratumumab anti CD38)

- Molécules :

• - IMID (thalidomide, Revlimid lenalidomide, Imnovid pomalidomide)

• - Inhibiteurs du protéasome (Velcade bortezomib, carfilzomib, ixazomib ….