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Mythos Killerkeime versus tatsächliches Vorkommen—Hygieneforum Hagen, Christof Alefelder

07.11.2018

Agenda

07.11.2018Mythos Killerkeime? 2

Killerkeime - was ist das?

Woher kommen „Sie“ in Deutschland?

Was meint die USA, die WHO, das ECDC und das RKI?

Deutschland – Hochprävalenzland?

Eigene Daten


▪ Kein Hygienebewusstsein

▪ Keine Desinfektion

▪ Ein Lappen für alles

▪ Lasche Isolationspraxis

▪ Riskante Transporte

▪ Sanitäre Mängel

▪ Dreckige Bettwäsche

▪ Blut auf dem Boden

An Rhein und Ruhr. Nach einer OP in der Uniklinik Essen ist Bernd Z. mit dem Killerkeim MRSA infiziert. Er frisst ihn fast auf. In letzter Sekunde entdecken Ärzte in Mülheim den Keimherd und retten den Patienten. Eine landesweite Recherche unserer Zeitung zeigt: Hygienemängel in NRW-Kliniken öffnen Keimen Tür und Tor.

Killerkeime auch in Sachsen


Wize.life

Der gehende Tod…..


Erster Erkrankter totEin Krankenhaus-Keim geht in einer Dresdner Klinik um, wie die "Bild" berichtet. Ein Opfer hat der Keim möglicherweise schon gefordert. Der Erkrankte wurde mit einem Antibiotikum behandelt, das im Labor als wirksam getestet wurde. Dieses konnte ihn jedoch nicht retten.„Der Patient erlag seiner schweren Grunderkrankung. Inwieweit die Infektion durch den multiresistenten Keim zu dessen Versterben beigetragen hat, ist aufgrund der komplexen Grunderkrankung unklar.“, sagte eine Sprecherin der "Bild".Zweiter Infizierter in LebensgefahrAlle Intensivpatienten, die seit dem 10. Oktober auf die Station verlegt wurden, wurden sofort auf den Keim getestet. „Bei einem dieser Patienten ist heute der Erreger nachgewiesen worden. Der Betroffene liegt in einem Einzelzimmer auf der Infektiologie, er ist besiedelt und nicht daran erkrankt“, so die Sprecherin des Krankenhauses weiter.Auch dieser Erkrankte erhält Antibiotika, die Behandlung schlägt jedoch bis jetzt nicht an. Sein Zustand ist sehr kritisch und lebensbedrohlich. Der Patient wird in Isolation und von einem separaten Ärzte- und Pflegeteam versorgt. In die Intensivstation des Krankenhauses werden vorerst keine neuen Patienten aufgenommen.

https://wize.life/thema/krankenhaus

https://www.bild.de/regional/dresden/dresden-aktuell/killer-keime-patient-stirbt-dresdner-klinik-58112632.bild.html

https://www.bild.de/regional/dresden/dresden-aktuell/killer-keime-patient-stirbt-dresdner-klinik-58112632.bild.html


http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=imgres&cd=&cad=rja&uact=8&ved=&url=http://onehealth.grforum.org/de/one-health/one-health-kurz-erklaert&psig=AOvVaw05ATqeHu-3xUWsbECJfveH&ust=1541596393401589


• Umwelt als stetig sich vergrößerndes Reservoir für Resistenzen

• Ursache: Eintrag aus Landwirtschaft, Krankenhäusern, Kläranlagen

• Verbreitung: horizontaler Gentransfer, gentische Mutation, Selektionsdruck

• Nachweis von AB- Rückständen in Gülle, Boden, Gewässern

• Weiterhin Verbrauch von Reserveantibiotika (WHO 2017: wichtigste

Antibiotika) für die Tierbehandlung – Polypeptidantibiotika

• Grundwasser kaum belastet – UBA: Grenzwert 100ng/l


MRSA:

1% der gesunden Bevölkerung, 5% Pflege, 40-80% Nutztierhalter, >70%

der Schweinemastbetriebe, 1,4%Katzen, 2,6%Hunde, 2,7-9,3% Pferde

ESBL bildende Enterobacteriaceae:

4-7% gesunde Bevölkerung E.coli, >70% Reiserückkehrer aus Indien, 6-

33% Nutztierhalter, Hunde 14%

Carbapenemasebildende Enterobacteriaceae:

E.coli, Salmonella in Schweine- und Geflügelbeständen vereinzelt


Colistinresistenz bei E.coli: mcr-16% Hähnchen-,11,7% Puten-,1,4% SchweinefleischUrsache: Diarrötherapie mit Colistin

Vancomycinresistente Enterokokken


• Glykopeptid Avoparcin als Wachstumsförderer in der Tiermast

(1997 EU-weit verboten)

• E faecium / VRE Anteil (vanA): von >70% Geflügel- und

>20% Schweinetierställen auf 6% (Skandinavien 2000)

• VRE Nachweis in 27% der Puten und 75% der Mastbetriebe

(2011)

• VRE Regionen mit hoher Prävalenz im humanen Bereich:

NRW, Hessen, Thüringen, Sachsen

• Gründe: Antibiotikaeinsatz, Immunsuppression

(Grunderkrankungen), Krankenhausaufenthalt

Köck, Cuny. Med Klein Intensivmed Notfmed 2017


11% KPC ; 6,6% zusätzliche Todesfälle jährlich

2% E.coli; 1,1% zusätzliche Todesfälle jährlich


5,6% zusätzliche Mortalität jährlich

0,06 % zusätzliche Todesfälle jährlich

07.11.2018Mythos Killerkeime? 16https://paulhillery.co.uk/portfolio/safer-sex/


63% MRE von allen Isolaten

6.8% zusätzliche Todesfälle jährlich


77% VRE von allen Isolaten

6,5% zusätzliche Todesfälle jährlich


13% MRE von allen Isolaten

6,6% zusätzliche Todesfälle jährlich


23% Klebsiella spp ESBL; 6.5% zusätzliche Todesfälle jährlich

14% E.coli ESBL; 6,6% zusätzliche Todesfälle jährlich


14% zusätzliche Todesfälle bei schwerer MRSA Infektion

Superbugs: Why we need action now


"The world is in the midst of a different kind of

public health emergency, one that is just as

dramatic but not as visible. Except for the

headline-grabbing 'superbugs,' antimicrobial

resistance (AMR) doesn’t cause much public

alarm.“

Dr Monique Eloit, Director General of the World Organisation for Animal Health, OIE,

Jose Graziano da Silva, Director-General, Food and Agriculture Organization of the United Nations,

and

Dr. Margaret Chan, Director-General of the World Health Organization


2017

Reale Killerkeime…


• Todesfälle auch bei

Gesunden

• „Reisen“ um die Welt

• Verursachen Angst, Furcht

und kosten viel Geld

• Antibiotikaresistenzen sind

unbeachtet aber haben das

Potential mehr Menschen zu

töten als Krebs

• 10 Mill Tote jährlich, 100$

Trillionen Kosten pro Jahr

➢ Harmlose reale

„KILLERKEIME“?

WHO - Regions


National surveillance system for antimicrobial resistance (AMR) in humans 2017



Schwarz = no answer given

National surveillance system for antimicrobialresistance (AMR) in animals, plants, foods andenvironment 2017



Schwarz = no answer given


USA: KPC 11% (2013)

K.pneu.(3MRGN)



USA: 63% (2013)

ACB


07.11.2018Mythos Killerkeime? 41USA: 13% (2013)

PSA


E.Coli(3MRGN)


E.coli(Cipro res.)


07.11.2018Mythos Killerkeime? 46USA: 77% (2013)

VRE


MRSA


Zusammenfassung Epidemiologie Deutschland


• Anstieg an 3 MRGN insbesondere E.coli

• 4 MRGN in Risikogruppen mit niedriger, derzeit konstanter

Prävalenz

• Zunahme des Erregerreservoirs in der Umwelt und durch

besiedelten Personen (insbesondere 3 MRGN)

• Endemiegebiete weltweit – vereinfacht:

Südlich und östlich von Deutschland

Wiederholung…—

Definition von MRGN nach KRINKO

Nach Resistenz gegenüber Antibiotika nicht nach Resistenzmechanismen


Screening 4 MRGN Risikopatienten nach KRINKO

• Patienten mit Kontakt (in den letzten 12 Monaten) zum

Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten von

4MRGN,

• Patienten mit Kontakt zu anderen Personen, bei denen eine

Besiedelung mit 4MRGN nachgewiesen wurde (z. B. Pflege im

selben Zimmer),

• Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (>3 Tage)

in den zurückliegenden 12 Monaten in einer Region Deutschlands

mit erhöhter MRGN-Prävalenz oder entsprechenden Ausbrüchen,

• Patienten, bei denen vorgenannte Risikofaktoren vermutet

werden, aber aktuell nicht sicher zu eruieren sind.


Mechanismen der Carbapenemresistenz


Carbapenemasen = Carbapenem hydrolisierende Enzyme:

• Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC/ plasmidisch codiert)

• Metallo-Betalaktamasen – Zink in der aktiven Stelle

NDM (plasmidisch codiert)/ VIM/ IMP

• Oxacillininase = Oxacillin hydrolisierende Enzyme (OXA 48/ 23)

Carbapenemresistenz = Verlust äußerer Membranproteine in

Kombination mit einer Überproduktion von AmpC Betalaktamasen oder

ESBL Produktion

Unterscheidung nach ihrem aktiven Aminosäursegment in die Ambler

Klassifikation: A – D

Carbapenem Resistenz vs. Carbapenemasen

Lübbert, Arzneiverordnung in der Praxis. April 201607.11.2018Mythos Killerkeime? 59

Beispiele von 4MRGN…_

Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC)

07.11.2018Mythos Killerkeime? 61Lübbert, 2014, Hygiene up2date

Bericht NRZ Gram negative Krankenhauserreger

07.11.2018Mythos Killerkeime? 62EpiBull 26/ 2017

Carbapenemasen bei Enterbacteriaceae


Carbapenemasen bei Acinetobacter baumanii 2016


Carbapenemasen bei P.aerugiosa 2016


Eigene Daten—Auswertung über MRE Erfassungsystem iNOK

3 MRGN in klinischen Isolaten (Infektionen) 2014 – 2017. Stratifizierung nach KH-Größe


0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2014 2015 2016 2017

An

zah

l kli

nis

ch

er I

sola

te n

ich

t

pati

en

ten

berein

igt

Grund-,Regel

Max (n=7)

(n=76)

Tod in 10,6% der Grund- und RegelversorgerTod in 12,5% der Maximalversorger

4 MRGN in klinischen Isolaten (Infektionen) 2014 – 2017. Stratifizierung nach KH-Größe


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40

60

80

100

120

140

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2014 2015 2016 2017

An

zah

l kli

nis

ch

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so

late

nic

ht

pati

en

ten

berein

igt

Grund-Regel (n=76)

Max (n=7)

Tod in 27% der Grund- und RegelversorgerTod in 31% der Maximalversorger

3 MRGN in klinischen Isolaten (Infektionen) 2014 – 2017 nach häufigstem Erreger


9745

2554

1064523 345

786391 195 101 49

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4000

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10000

12000

An

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isch

en

Iso

late

nic

ht

pati

en

ten

berein

igt

Anzahl 2014-2017

Verstorben 2014-2017

4 MRGN in klinischen Isolaten (Infektionen) 2014 – 2017 nach häufigstem Erreger


567

172

97

31 30

176

36 2910 6

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100

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300

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600

An

zah

l klin

isch

er I

so

late

nic

ht

pati

en

ten

berein

igt

Anzahl 2014-2017

Verstorben 2014-2017

MRSA Infektionen aus klinischen Isolaten. Stratifiziert nach Versorgungsgröße


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400

600

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1000

1200

1400

2014 2015 2016 2017

An

zah

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isch

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Isola

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t

pati

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Grund-Regel (n=76)

Max (n=7)

Tod in 12,7% bei Grund- und RegelversorgerTod in 11% bei Maximalversorgern

Prozentualer Anteil todesursächlich an einem Erreger verstorben vs. mit einem Erreger verstorben


0

10

20

30

40

50

60

70

80

MRSA 4 MRGN 3 MRGN VRE

Prozen

t d

er t

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an

dem

Erreg

er

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rb

en

en

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lter in

Jah

ren

Prozent der todesursächlich

an dem Erreger verstorbenen

Durchschnittsalter in Jahren

n=215 Patienten

Zusammenfassung—

Max von Pettenkofer

„Die Kunst zu heilen, kann viele Leiden lindern,

doch schöner ist die Kunst, die es versteht,

die Krankheit am Entstehen schon zu hindern.“

1865 Erster Lehrstuhl für Hygiene an der Universität München

1876-79 Erbau des ersten Hygiene Instituts

Einführung von Kanalisation und zentraler Trinkwasserversorgung

1818–1901

Krankenhaushygiene 2018 74

Alternativer Umgang mit MRE


Mythos Killerkeime?

Kein Mythos – Realität!

Anzahl an 4 MRGN ist noch gering in Deutschland und beschränkt sich auf

Risikobereiche und Risikopatienten, aber Tendenz steigend!

Infektionen haben bei 4 MRGN eine höhere Letalität, da die Therapieoptionen

schlecht sind und der mikrobiologische Nachweis oft spät erfolgt

To do:

• Rationale Antibiotikatherapie in Human- und Veterinärmedizin – „OneHealth“

• Neue Antibiotikaentwicklung + schnellere Diagnostik

• Basishygiene für alle als rationales Konzept

• Strikte Hygienemaßnahmen für Risikopatienten (4MRGN)



• CA- MRSA clone USA300:

• Hauptursache von Haut- Weichteilinfektionen in den USA

• Schnelle Ausbreitung in 90igern Jahren, aber jetzt deutlicher

Rückgang!

Wichtiger Hinweis zur Evolution von Pathogenen:

„Increased Virulence may not always be

a sign of evulutionary fitness“

Life After USA300.Planet, JID 2017:215

07.11.2018Mythos Killerkeime? 78Life After USA300.Planet, JID 2017:215

https://media1.faz.net/ppmedia/aktuell/wirtschaft/891810553/1.5875753/format_top1_breit/amerikas-praesident-donald.jpg

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit—

07.11.2018

Übertragungswege nach Häufigkeit

Kontaktübertragung

Tröpfenübertragung

Luft

Einfache Präventionsmaßnahmen

Abstand halten (mind. 1 Meter!)

Basis-, oder Standardhygiene:

• Persönliche Schutzausrüstung je nach Übertragungsweg

Krankenhaushygiene 2018 81

„Basishygiene“

Standardhygiene gemäß Hygieneleitfaden

Rationales Konzept

Ziel:

Reduktion des Transmissionsrisikos auf ein

erreichbares Minimum

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