N. Volegova-Neher

Gynäkologische Radioonkologie

                                                                                           

Endometriumkarzinom 11.700 Neuerkrankungen/Jahr seit mitte 1990er leicht rückläufigMittleres Erkrankungsalter 68 J.

Zervixkarzinom 13.3 : 100 000/Jahr (1970 35:100 000)Inzidenz rückläufig Mittleres Erkrankungsalter 52.2 J

Vulvakarzinom1.5 / 100.000 Frauen,

Mittleres Erkrankungsalter 65 J steigende Tendenz (seit 1989 +300%, Frauen <50J)

Vulva 2-5%

Zervix CaZervix Ca„„Skip-metastasen“Skip-metastasen“ selten selten

Ist Befall einer Gruppe bekannt, muss Ist Befall einer Gruppe bekannt, muss mit dem Befallmit dem Befallder nächsten Station gerechnet der nächsten Station gerechnet werden;werden; diese sollte bestrahlt werdendiese sollte bestrahlt werden

Endometrium CaEndometrium CaDirekte Ausbreitung in die paraaortalen Direkte Ausbreitung in die paraaortalen Lymphknoten (A. ovarica)Lymphknoten (A. ovarica)

Vulva Ca „Skip- metastasen“Skip- metastasen“ selten selten

Bei LN+ inguinall - 50% der Fälle pN+ iliaca externa LK

pT1 begrenzt auf Uterus I

T1a (keine Myometrium Infiltration) I A

T1b (Myometrium Infiltration bis zur Hälfte der Uterus Wand)

I B

T1c (Myometrium Infiltration mehr als der Hälfte der Uterus Wand)

I C

pT2 Zervix Infiltration II

T2a Endozervix II A

T2b Zervixstroma II B

pT3 Uterus überschritten III

T3a pelvine Serosa, Adnexe,Spülzytologie III A

T3b vaginale Metatasen III B

T3c = N1(pelvin/paraaortal) III C

M1 IV

ZervixEndometrium

Vulva

FIGO I- begin. FIGO IIFIGO I- begin. FIGO IIkeine Organüberschreitung, keine LK Metastasenkeine Organüberschreitung, keine LK Metastasen

Zervix Ca

5J 85-93%

Endometrium Ca

5J 80-90%

Vulva Ca

5J bis 75%

Lokale Therapie

gute Prognose

Fortgeschr. FIGO II-begin.FIGO IIIFortgeschr. FIGO II-begin.FIGO IIIOrganüberschreitung, LK Metastasen Organüberschreitung, LK Metastasen

Zervix Ca

5J 50%-65%

Endometrium Ca

5J 50-65%

Vulva Ca

5J 35% Lokoregionäre + systemische Therapie

Eingeschränkte Prognose

Fortgeschr. FIGO IVFortgeschr. FIGO IV

NebenorganenNebenorganen Infiltration, LK Metastasen, Fernmetastasen Infiltration, LK Metastasen, Fernmetastasen

Symptomatische Therapie

Schlechte Prognose

Zervix Ca

Endometrium Ca

Vulva Ca

2J 20%

Alleinige Therapie FIGO I - begin. FIGO II Operation (Tumor Resektionv+ LNE) bei Vulva Ca FIGO I keine LNE Oder bei Zervix Ca primäre kombinierte Radiochemotherapie = OP Endometrium Ca postoperative (adjuvante) Radiotherapie

Kombinierte Therapie Fortgeschr. FIGO II-begin.FIGO III Vulva Ca neoadjuvante (primäre) kombinierte Radiochemotherapie -> 80%

Operabilität Zervix Ca, Endometrium Ca keine präoperative (neoadjuvante) Radiotherapie Operation bei Endometrum Ca, auch mit dem Ziel Tumor Verkleinerung, dann

postoperative (adjuvante) Strahlentherapie (+Chemotherapie) Zervix Ca ,OP im Form LNE, primäre kombinierte Radiochemotherapie

FIGO IV (individuelle palliative Therapie) Symptomatische Radiotherapie (Blutung, Schmerzen, Os. Met etc) Palliative Chemotherapie

Behandlung Strategie. Rolle der StrahlentherapieBehandlung Strategie. Rolle der Strahlentherapie

Radiotherapie. Ja!Radiotherapie. Ja!Form?Form?

Teletherapie = perkutane RadiotherapieBrachytherapie=Radiotherapie vor Ort

Entwicklung der Gyn.RadiotherapieEntwicklung der Gyn.RadiotherapieBrachytherapie=Radiotherapie vor OrtBrachytherapie=Radiotherapie vor Ort

1. Intrakavitäre Therapie:

Einbringen von radioaktiven Stoffen in präformierte Körperhöhlen

2. Interstitielle Therapie (Spickung).Implantation vom umschlossenen Quellen unmittelbar ins Gewebe

Brachytherapie (Form). Afterloading (Method)Brachytherapie (Form). Afterloading (Method)

Radioaktive Quellen werden ferngesteuert in die vorher im Körper platzierten Sonden eingebracht und nach Bedarf wieder ausgefahren

Vorteil:

Vermeidung der unnötigen Strahlenbelastung des Personals

Gute Tumorversorgung mit geringerer Belastung von benachbarten Organen

Ring-Stift

Zervix Ca Zervix Ca

Intrakavitäre Brachytherapie Intrakavitäre Brachytherapie

Perkutane Radiotherapie ist kein Ersatz für intrakavitäre Brachytherapie

Endometriumcarcinom. Endometriumcarcinom. Intravaginale BrachytherapieIntravaginale Brachytherapie

Endometriumcarcinom ohne Operation Endometriumcarcinom ohne Operation Intrakavitäre Bestrahlung Intrakavitäre Bestrahlung

Rotte Applicator Set

Teletherapie Teletherapie == perkutane Becken/paraaortale Bestrahlungperkutane Becken/paraaortale Bestrahlung

Cobalt-Therapie (Co-60) (50er-90er)Cobalt-Therapie (Co-60) (50er-90er)

starke Hautreaktionen

(Dosismaximum liegt 0,6 cm in der Tiefe)

Ultraharte Röntgenstrahlen. Photonen der Energie 6-18MeV, Elektronen 4-20 MeV

Vorteile Verlagerung des Dosismaximum in die Tiefe (cm). Hautreaktion sinkt. Größere Durchmesser besser bestrahlbar. Homogene Bestrahlung möglich.

Simulation

Bestrahlungsvolumen (ZV) Risikostrukturen

Planungs CT

Fusion mit MRT, PET

Perkutane Perkutane Becken/paraaortale BBecken/paraaortale Bestrahlungestrahlungvom “Gyn box” bis IMRT/ Tomoterapievom “Gyn box” bis IMRT/ Tomoterapie

BestrahlungplanungBestrahlungplanung

Einstellung am Beschleuniger

Überprüfung der Positionierung

Geometrie der Bestrahlungsfelder

Erste Bestrahlung Kontrollaufnahme (EPI) oder 3D Kontrolle (CT CB)

Planungs CT-> erste Bestrahlung 1-7 Tage

Notfall (Blutung, RM Stenose, Schmerzen: Simulation - > erste Bestrahlung max 1 Stunde

Zervixkarzinom, FIGO II B,Zervixkarzinom, FIGO II B, Kombinierte Radiochemotherapie. Kombinierte Radiochemotherapie.

4 Woche

32,4Gy

+AL 12Gy

2 Woche

18Gy

3 Woche

25,2Gy

+AL 6Gy

1 Woche

9Gy

6 Woche

46,8Gy

+AL 24Gy

7 Woche

50,4Gy

+AL 30Gy

GD

80,4Gy

(92,4Gy)!

1.8 Gy X 5/Woche

AL

1.8 Gy X 4 /Woche + AL 6 Gy x1/Woche

5 Woche

39,6Gy

+AL18Gy

1/wo Cisplatin

benefit 15% OS, 20%DFS

AL

AL

AL

AL

Boost

Vulvacarzinom FIGO III.Vulvacarzinom FIGO III. Perkutane Bestrahlung. Perkutane Bestrahlung.

4 Woche 2 Woche 3 Woche

1 Woche 6 Woche

Boost

5 Woche

Endometriumcarcinom FIGO IEndometriumcarcinom FIGO I Postoperative vaginale Brachytherapie Postoperative vaginale Brachytherapie

1Woche 2Woche 3Woche 4 Woche 5 Woche

AL

8Gy

AL

16Gy

AL

24Gy

AL

32Gy

AL

40Gy

Fraktionierung 8Gy x 1/ Woche, Dosierung: Applikatoroberfläche

NebenwirkungenNebenwirkungen

Strahlenreaktion tritt „vor Ort“ auf. Ausnahme: Strahlenkater, Neutropenie

1. Akute Strahlenreaktion

Während der Bestrahlung, vollständige Rückbildung

2. Subakute Strahlenreaktion

Erste Wochen bis 6 Monate nach Bestrahlung. Unter Behandlung Rückbildung möglich

3. Spätfolgen

Ab 6 Monate. Keine Rückbildung. Mögliche Beschwerden Zunahme

Spätfolgen und Risiko des StrahlenschadenSpätfolgen und Risiko des Strahlenschaden

Akute RadiodermatitisAkute Radiodermatitis

5 Wochen nach Bestrahlung

Vollständig abgeheilte Epitheliolysen, Ödem bleibt

Klinisch kein Tumor

Konfluierende, feuchte Epitheliolyse bei GD=30Gy

SpätfolgenSpätfolgen

5 Jahre nach primären Radiochemotherapie

bei Vulva Ca FIGO III

Atrophie

Teleangiektasien

Hyperpigmentation

Fibrose, Induration

Ödem

Akute Strahlenreaktion der Blase und oberen HarnwegeAkute Strahlenreaktion der Blase und oberen Harnwege

Dysurie, Nykturie, Harndrang, Schmerzen,Blasenkrämpfe, Hämaturie, akute Blasenverschluss,Ulkus,Nekrose.

Bei moderner Bestrahlungstechnik Strahlenreaktion Grad 3-4 sehr selten

4200 Patienten, Co-60 Bestrahlung 1968-1984

Grad 1-2 akute Zystitis bei 30% Patienten Ulkus und Blutung bei 1,7 %,

Grad 3-4 Fisteln bei 1.2% Patienten

Applikation von 60 Gy auf die ganze Blasé->

Risiko der Schrumpfblase 5 %, Ureterstenose 0.8%

Akute DarmreaktionAkute Darmreaktion

Durchfall, Analgetika-bedürftige Bauchschmerzen. Blähung ,subakuter oder akuter Darmverschluss. Fistelbildung oder Perforation. Gastrointestinaler Blutverlust.

7415 Patienten Co-60 Bestrahlung 1950-1984

Grad 1-2 Proktitis und Sigmoiditis 7%

Grad 3-4 Ulkus und Stenose 3%, Fistel 3%

Fast alle Patienten mit Radiochemotherapie leiden

an akuter Diarrhoe Grad 2-3

BehandlungsergebnisseBehandlungsergebnisse

FIGO 5 JGÜ %

FIGO I 79.4

FIGO II 69

FIGO III 39

FIGO IV 12.3

Endometrium

Vulva

Zervix

Keine Konkurrenz mit operative Gyn.onkologie

Probleme interdisziplinär angehen Komplikationen abwägen

Vom 17.07.09 bis 24.07.09 (nächste Woche Freitag)

nachmittag Strahlentherapie-Vorlesungen und Seminare auf der

Homepage unserer Klinik http://st00055/stthweb/

user-Name "student"

passwort "medizin".