Nach welchen Regeln arbeitet der MDK? - Herzlich …. Andrea Felser Veranstaltung der...

Dr. Andrea FelserÄrztliche Gutachterin MDK Bayern

Nach welchen Regeln arbeitet der MDK?Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München

30. September 2014

Dr. Andrea Felser Veranstaltung der Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München am 30.9.2014 2

Inhalt

Kurzvorstellung MDK Bayern

Datenerhebung und Datenschutz

BegutachtungArbeitsunfähigkeitRehabilitationHilfsmittel


Kurzvorstellung MDK Bayern


Sozialgesetzbuch V

9. KapitelMedizinischer Dienst der KrankenversicherungErster AbschnittAufgaben§ 275 Begutachtung und Beratung(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art,

Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,1.bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

(…)eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung … einzuholen.


Gesetzlicher Auftrag des MDK

Aufgaben des MDK

Begutachtungen Berater in med. Versorgungsfragen

Krankenversicherung Pflegeversicherung

Einstufung Pflege-bedürftigkeit

Sicherung derPflegequalität

MDK ist (zahn-) medizinischer und pflegerischer Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung

Gesetzlicher Auftrag des MDK (GKV)

ArbeitsunfähigkeitAnträge auf medizinische RehabilitationHeil- und HilfsmittelNotwendigkeit und Dauer einer KrankenhausbehandlungBedarf für häusliche Krankenpflege (> 4 Wochen)

Begutachtung / Beratung:

vermutete BehandlungsfehlerArzneimittelversorgung (z. B. Off-Label-Use)Konzepte (z. B. SAPV)Qualitätsprüfung von Versorgungseinrichtungen über StichprobenanalysenGrundsatzfragen der Gesundheitsversorgung



Rechtsgrundlage: § 275 Abs. 5 SGB VDie Ärzte des MDK sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgabennur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen

Keine Weisungsabhängigkeit der Ärztinnen/Ärzte des MDK gegenüberKranken- und PflegekassenLeistungserbringern Versicherten

Gutachten haben lediglich empfehlenden, fachlichen Charakter. Eine Verpflichtung der Kranken- und Pflegekassen zur Berücksichtigung der Gutachten besteht nicht. Die Leistungsentscheidung trifft die Krankenkasse.

Unabhängigkeit der Ärzte des MDK


MDK Bayern: Standorte 24 Begutachtungs-und Beratungszentren


Pflegefachkräfte361

Kodierassistenz70

Ärztliches Personal278

Organisationskräfte/Teamassistenz335

Verwaltung94

Quelle: BSC 2013/12

Personalverteilung


Leistungen im Jahr 2013


Datenerhebung und Datenschutz


Datenschutz:Umgang mit Sozialdaten

Wozu benötigt der MDK Daten?zur Klärung medizinischer oder pflegerischer Fragen im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung

Welche Daten benötigt der MDK?Röntgenbilder, Arztberichte, Entlassungsberichte VerordnungenPflegedokumentation

Was passiert mit den Daten?Ärzte und alle anderen Mitarbeiter des MDK unterliegen der SchweigepflichtDaten dürfen nur auftragsbezogen erhoben und verwertet werden


Datenschutz:Umgang mit Sozialdaten

Woher kommen die Daten?Kranken- und Pflegekassen,behandelnde Ärzte, Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen, Pflegedienste etc.andere Sozialleistungsträger, zum Beispiel: Deutsche Rentenversicherung (DRV), Bundesagentur für Arbeit, Versorgungsamt, Berufsgenossenschaftvon Versicherten, pflegenden Angehörigen oder Pflegepersonen

Wer bekommt Daten vom MDK?Kranken- oder Pflegekassen Leistungserbringer (niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser…) Auf Anforderung andere Sozialleistungsträger (z. B. Rentenversicherung)Sonstige Auskünfte des MDK sind nur mit schriftlicher Einwilligung des Versicherten möglich.

Wie lange werden Daten gespeichert?Der MDK archiviert die Daten für maximal fünf Jahre.


Datenschutz:Ihre Rechte gegenüber dem MDK

AuskunftsrechtAuf Anfrage gibt der MDK Auskunft über gespeicherte Daten

AkteneinsichtsrechtDer Versicherte hat das Recht, seine Akte beim MDK einzusehen

WiderspruchsrechtWer nicht mit der Weitergabe von Daten einverstanden ist, kann widersprechen Über das MDK-Begutachtungsergebnis hinausgehende Informationen, wie Befunde, werden auf schriftlichen Wunsch nicht an den Leistungserbringer (zum Beispiel Hausarzt) übermittelt

èWeitergehende Fragen zum Umgang und Schutz der Daten: Datenschutzbeauftragter des MDK Bayern


Begutachtung


Rahmenbedingungen

Vorgaben der Sozialgesetzbücher (vorrangig SGB V)

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschlandbestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)vom G-BA beschlossene Richtlinien haben den Charakter untergesetzlicher Normen è gelten verbindlich

S3-Leitlinie „Therapie des Typ-1-Diabetes“


Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit

Definition von Arbeitsunfähigkeit:Bei bestehendem Beschäftigungsverhältnis

Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn ein Versicherter aufgrund von Krankheit seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann

bei Bezug von Arbeitslosengeld Iwenn krankheitsbedingt keine leichten Arbeiten in dem zeitlichen Umfang verrichtet werden können, der bei der Agentur für Arbeit angegeben ist

bei Bezug von Arbeitslosengeld IIkrankheitsbedingt können nicht mindestens drei Stunden täglich gearbeitet oder an einer Eingliederungsmaßnahme teilgenommen werden



Fragen der GKV an den MDK:

Liegt AU tatsächlich vor?è Beurteilung auch bei Arbeitgeberzweifeln!

Durch welche Maßnahmen kann die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit gefördert werden?

Ist eine stufenweise Wiedereingliederung möglich?

Ist die Erwerbsfähigkeit bedroht oder bereits gemindert?è Einleitung eines Rehaverfahrens gem. § 51 (1) SGB Vè Einschränkung des Dispositionsrechts des Versicherten



Die Kasse gibt diese Informationen an den MDK weiter:AU begründende Diagnosen (aktuelle und frühere)Daten und Diagnosen von KrankenhausbehandlungenDaten und Diagnosen von RehabilitationsmaßnahmenAngaben zur beruflichen Tätigkeit, ggf. zu Arbeitslosigkeit

Der MDK kann zusätzliche Auskünfte einholen:Befundberichte„Arztanfragen“ über die KrankenkasseTelefonate mit Behandlern



Begutachtung chronischer SchmerzenSchmerz

Lokalisation und AusbreitungIntensität und HäufigkeitAbhängigkeit (Tageszeit, Körperhaltung, Tätigkeit)zusätzliche Symptome?

BehandlungsmaßnahmenArt der Behandlungen und IntensitätWirksamkeit der Therapie

Eigeneinschätzung des BetroffenenLeistungsvermögenKrankheitskonzept


Begutachtung bei ArbeitsunfähigkeitBegutachtung nach Aktenlagewenn die vorliegenden Unterlagen aussagekräftig genug sind

Info-Gesprächkurzes persönliches Gespräch, wenn der Fall nach Aktenlage nicht zu klären ist

Begutachtung mit Untersuchung des Versichertenbei komplexen Sachverhaltenè körperliche Untersuchung und Beratung des

Versicherten

Beispiel Restleistungsvermögen bei Fibromyalgiesyndrom:

vollschichtig für leichte bis gelegentlich mittelschwere Tätigkeiten

ohnemonotone ArbeitsabläufeAkkordarbeitFließbandarbeiterhöhten Streß

insgesamt ist von einer auf Dauer beeinträchtigten Leistungsfähigkeit auszugehen

(aus: Sozialmedizinische Begutachtung in der gesetzlichenRentenversicherung, 5. Auflage)



Mitteilung an Krankenkasse und behandelnden Arzt:BegutachtungsergebnisAngaben zu Befunden, auf die sich die Beurteilung stützt

die Krankenkasse trifft dann ihre Entscheidung über Krankengeldanspruchoder über eine Aufforderung an den Betroffenen, einen Reha-Antrag zu stellen


Begutachtung von Anträgen auf RehabilitationGesetzlicher Rahmen: SGB V und SGB IX

Rehabilitation im Regelfall nur alle 4 Jahre möglich

über Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation bestimmt die Krankenkasse

Antragsverfahren und MDK-Begutachtung sind in den Richtlinien des G-BA geregelt

den Grundsätzen"Rehabilitation vor Rente""Rehabilitation vor Pflege""ambulant vor stationär" ist Rechnung zu tragen


Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation

Die Krankenkasse erbringt (…) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn kurative Maßnahmen der ambulanten Krankenbehandlung – auch unter rehabilitativer Zielsetzung – nicht ausreichen, eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation medizinisch indiziert und kein anderer Rehabilitationsträger vorrangig zuständig ist

Rehabilitationsbedürftigkeit:es liegen krankheitsbedingt und dauerhaft Beeinträchtigungen vorder mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation ist erforderlich

Rehabilitationsfähigkeit:körperliche und seelische Verfassung und Motivation sind gegeben

positive Rehabilitationsprognose: das Rehabilitationsziel kann innerhalb eines festgelegten Zeitraums erreicht werden



Reha-Score: Rehabilitationsbedarf besteht bei einem Bedarf ab 5 Faktoren



Wann begutachtet der MDK Anträge auf Rehabilitation?

bei Zweifeln undin einer Stichprobe

besteht die gesetzliche Verpflichtung, den MDK zu beauftragen

è die Kasse beurteilt viele Anträge selber



die Kasse beschafft dem MDK die benötigten UnterlagenAntrag auf Rehabilitationärztliche Verordnung von RehabilitationArztberichteKrankenhausberichteRehaberichteLeistungsdaten der Krankenkasse (Heilmittel, AU, vorangegangene Reha…)



warum begutachtet der MDK Reha-Anträge nach Aktenlage?Betrachtung des Krankheitsverlaufsè gibt es alltagsrelevante dauerhafte Beeinträchtigungen?è sind diese neu oder haben sie sich verschlechtert?

Ablehnung nach Aktenlage!? è ambulante Behandlung ist nicht ausgeschöpftè aus den Unterlagen gehen die Beeinträchtigungen nicht hervorè Schwerpunkt im Antrag liegt auf der Schädigungsebene (Symptome)

Begutachtung von Hilfsmitteln


Grundlagen der Begutachtung:Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen BundesausschussesHilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen KrankenversicherungBei besonderen Hilfsmitteln: Grundsatzstellungnahmen der MDK-Gemeinschaft§ 33 SGB V Hilfsmittel

„(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, (…) um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.“die GKV erstattet eine Versorgung entsprechend dem „Maß des Notwendigen“

Begutachtung von Hilfsmitteln


Insulinpumpen – Hilfsmittelverzeichnis:

Begutachtung von Hilfsmitteln: Insulinpumpe


Indikation gemäß Hilfsmittelverzeichnis:keine stabile normoglykämische Blutzuckereinstellung unter ICT erreichbar(nächtliche) schwere Hypoglykämienausgeprägtes Dawn-Phänomenunter bestimmten Voraussetzungen Kinderwunsch/Schwangerschaft

Verordnungsvoraussetzungen gemäß Hilfsmittelverzeichnis:erweiterte fachärztliche BegründungÜberprüfen der Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch den MDK

Begutachtung von Hilfsmitteln: Insulinpumpe

Arztanfrage:Diabetologisch-fachärztliche erweiterte Begründung

Konkrete Einstellungsprobleme unter ICTWelche Maßnahmen wurden zur Lösung des Problems im Rahmen der ICT durchgeführt?

Angabe des Diabetes-TypsLetzte 4 HbA1c-Werte unter ICT mit Datum und NormbereichMitteilung der individuell vereinbarten TherapiezieleAngabe der Häufigkeit von Hypoglykämien mit Fremdhilfe unter ICT mit Datum in den letzten 12 Monaten, z. B. als Kopie der ärztlichen Praxisdokumentation

Diese Informationen benötigt der MDK

Versichertenanfrage:Vorlage der Blutzucker-Tagebücher der letzten 3 Monate vor Insulinpumpentherapie mit:

Blutzucker mit Datum und UhrzeitBasis-/Bolus-InsulindosisKonsumierte BE / KE„BE-Faktor“ (wieviel Einheiten Insulin pro KE bzw. BE)Korrekturfaktor, Ziel-BlutzuckerWelche Maßnahmen wurden bei welchen Ereignissen (z. B. Sport, Krankheit) ergriffen?

Welche Basal-/Verzögerungsinsuline wurden unter ICT eingesetzt? Wie oft am Tag und zu welcher Uhrzeit wurden diese jeweils gespritzt?Kopie „Gesundheitspass Diabetes“Datum des Beginns der Insulinpumpenerprobung



Ablehnung eines Antrags?

Die Krankenkasse informiert den Versicherten über die Leistungsentscheidung

Der Versicherte kann bei der Krankenkasse Widerspruch einlegen

eine ärztliche Begründung zum Widerspruch kann mit eingereicht / nachgereicht werden (ärztlicher Einspruch)

Kasse entscheidet darüber, ob erneute Begutachtung durch MDK

wenn Erstgutachter Widerspruch nicht stattgeben kann è Abgabe an Zweitgutachter


www.mdk-bayern.de


Herzliche Einladung

zum Tag der offenen Tür

beim MDK BBZ München

am Haidenauplatz 1

am 15.10.2014

ab 15:30–18:00 Uhr

Dr. Andrea FelserÄrztliche GutachterinRessort Analyse, Konzept, ConsultingMDK Bayern, Hauptverwaltung München

Nach welchen Regeln arbeitet der MDK?

Selbsthilfegruppe Insulinpumpenträger München, 30.09.2014

Nach welchen Regeln arbeitet der MDK? - Herzlich …. Andrea Felser Veranstaltung der...

Documents

Transcript of Nach welchen Regeln arbeitet der MDK? - Herzlich …. Andrea Felser Veranstaltung der...