Nachträgliche Änderung von Krankenhausrechnungen Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes...

Nachträgliche Änderung von Krankenhausrechnungen

Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom 17.12.2009, B 3 KR 12/08 R Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom 17.12.2009, B 3 KR 12/08 R in Verbindung mit dem in Verbindung mit dem

Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichtes vom 08.09.2009, B 1 KR 11/09 R Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichtes vom 08.09.2009, B 1 KR 11/09 R

Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichtes

vom 08.09.2009, B 1 KR 11/09 R

Reinhard SchaffertReinhard SchaffertMedizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken

Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichtes vom 8.9.2009, B 1 KR 11/09 R

• Tatbestand:Tatbestand:

• Aufgrund eines anderen Urteils des BSG über die Rechtmäßigkeit der Parallelabrechnung der Aufgrund eines anderen Urteils des BSG über die Rechtmäßigkeit der Parallelabrechnung der Sonderentgelte 21.01 und 20.02 änderte das Krankenhaus seine Abrechnung im vorliegenden Fall Sonderentgelte 21.01 und 20.02 änderte das Krankenhaus seine Abrechnung im vorliegenden Fall entsprechend. entsprechend.

• Zwischen Erstabrechnung und Änderung lagen 2 Jahre.Zwischen Erstabrechnung und Änderung lagen 2 Jahre.

• Die Erstrechnung wurde nicht unter Vorbehalt gestellt.Die Erstrechnung wurde nicht unter Vorbehalt gestellt.

• Die Krankenkasse lehnte die Zahlung ab, da sie nach 2 Jahren nicht mehr mit einer Änderung der Die Krankenkasse lehnte die Zahlung ab, da sie nach 2 Jahren nicht mehr mit einer Änderung der „Schlussrechnung“ zu rechnen habe.„Schlussrechnung“ zu rechnen habe.

• Das Sozialgericht gab der Krankenkasse RechtDas Sozialgericht gab der Krankenkasse Recht

• Das Landessozialgericht hob das Urteil des SG auf und gab dem Krankenhaus Recht, dennDas Landessozialgericht hob das Urteil des SG auf und gab dem Krankenhaus Recht, denn

• die neue Abrechnung lag innerhalb der Verjährungsfrist,die neue Abrechnung lag innerhalb der Verjährungsfrist,

• sei sachlich korrekt sei sachlich korrekt

• und aufgrund des schwebenden Verfahrens über die Sache war erst zu dem Zeitpunkt der und aufgrund des schwebenden Verfahrens über die Sache war erst zu dem Zeitpunkt der Neuabrechnung klar, wie der Sachverhalt korrekt abzurechnen seiNeuabrechnung klar, wie der Sachverhalt korrekt abzurechnen sei

• Der 1. Senat des BSG hob das Urteil des LSG auf und gab der Krankenkasse RechtDer 1. Senat des BSG hob das Urteil des LSG auf und gab der Krankenkasse Recht



• Begründung:Begründung:

• Der Kläger war indes nach Treu und Glauben mit seiner Nachforderung vom 23.7.2002 nach der Der Kläger war indes nach Treu und Glauben mit seiner Nachforderung vom 23.7.2002 nach der ersten Endabrechnung vom 15.6.2000 ausgeschlossenersten Endabrechnung vom 15.6.2000 ausgeschlossen

• Die Erteilung einer Schlussrechnung […] schließt Die Erteilung einer Schlussrechnung […] schließt nicht nicht umfassend und ausnahmslos umfassend und ausnahmslos Nachforderungen aus. Vielmehr richtet sich die Zulässigkeit von Nachforderungen mangels Nachforderungen aus. Vielmehr richtet sich die Zulässigkeit von Nachforderungen mangels ausdrücklicher Regelung gemäß dem […] Rechtsgedanken des § 242 BGB nach Treu und ausdrücklicher Regelung gemäß dem […] Rechtsgedanken des § 242 BGB nach Treu und Glauben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Glauben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten. Ihnen sind die gegenseitigen Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten. Ihnen sind die gegenseitigen Interessenstrukturen geläufig. In diesem Rahmen ist von ihnen eine Interessenstrukturen geläufig. In diesem Rahmen ist von ihnen eine gegenseitige gegenseitige RücksichtnahmeRücksichtnahme zu erwarten. zu erwarten.

• Weil die Krankenkassen auf tragfähige Berechnungsgrundlagen angewiesen sind, müssen sie Weil die Krankenkassen auf tragfähige Berechnungsgrundlagen angewiesen sind, müssen sie sich grundsätzlich auf die "Schlussrechnung" eines KH verlassen können. Das KH verfügt für die sich grundsätzlich auf die "Schlussrechnung" eines KH verlassen können. Das KH verfügt für die Erteilung einer ordnungsgemäßen, verlässlichen Abrechnung - anders als die KK - umfassend Erteilung einer ordnungsgemäßen, verlässlichen Abrechnung - anders als die KK - umfassend über alle Informationen, die die stationäre Behandlung der Versicherten betreffen. Das KH ist über alle Informationen, die die stationäre Behandlung der Versicherten betreffen. Das KH ist regelmäßig in der Lage, professionell korrekt abzurechnen und sich ggf stellende regelmäßig in der Lage, professionell korrekt abzurechnen und sich ggf stellende Abrechnungsprobleme zu erkennen. Abrechnungsprobleme zu erkennen.



• Fortsetzung Begründung:Fortsetzung Begründung:

• Allerdings können sich die KKn nicht ausnahmslos gegenüber Nachforderungen des KH nach Allerdings können sich die KKn nicht ausnahmslos gegenüber Nachforderungen des KH nach Erteilung einer Schlussrechnung auf das Fehlen eines Vorbehalts des KH in der Rechnung Erteilung einer Schlussrechnung auf das Fehlen eines Vorbehalts des KH in der Rechnung berufen. Vielmehr gehört es auch zur gegenseitigen Rücksichtnahme nach Treu und Glauben, berufen. Vielmehr gehört es auch zur gegenseitigen Rücksichtnahme nach Treu und Glauben, dass KKn je nach der Art des Fehlers, etwa bei offensichtlichem, ins Auge springendem dass KKn je nach der Art des Fehlers, etwa bei offensichtlichem, ins Auge springendem Korrekturbedarf zu Gunsten des KH, bereit sein müssen, die Fehler durch das KH korrigieren zu Korrekturbedarf zu Gunsten des KH, bereit sein müssen, die Fehler durch das KH korrigieren zu lassen. lassen.

• Wird etwa einer KK bei Eingang einer KH-Schlussrechnung deutlich, dass durch einen Wird etwa einer KK bei Eingang einer KH-Schlussrechnung deutlich, dass durch einen Dateneingabefehler der Rechnungsbetrag des KH sich zB anstelle von (richtig) 15.000 Euro auf Dateneingabefehler der Rechnungsbetrag des KH sich zB anstelle von (richtig) 15.000 Euro auf lediglich (unrichtig) 150 Euro beläuft, wird das KH sogar umgekehrt lediglich (unrichtig) 150 Euro beläuft, wird das KH sogar umgekehrt einen entsprechenden einen entsprechenden Hinweis des Rechnungsempfängers aus eigenem Antrieb erwarten dürfenHinweis des Rechnungsempfängers aus eigenem Antrieb erwarten dürfen . .

• Ausgehend von diesen Grundsätzen war der Kläger nach Erteilung der Schlussrechnung vom Ausgehend von diesen Grundsätzen war der Kläger nach Erteilung der Schlussrechnung vom 15.6.2000 mit seiner Nachforderung vom 23.7.2002 nach Treu und Glauben ausgeschlossen. 15.6.2000 mit seiner Nachforderung vom 23.7.2002 nach Treu und Glauben ausgeschlossen.

• Er hatte keinen ausdrücklichen oder auch nur sinngemäßen Vorbehalt in seiner ersten Er hatte keinen ausdrücklichen oder auch nur sinngemäßen Vorbehalt in seiner ersten Schlussrechnung erklärt. Schlussrechnung erklärt.

• Es handelte sich auch nicht bloß um die Korrektur eines offen zutage liegenden Fehlers der Es handelte sich auch nicht bloß um die Korrektur eines offen zutage liegenden Fehlers der ersten Abrechnung. ersten Abrechnung.

• Die korrigierende Nachforderung des Klägers erfolgte auch nicht mehr zeitnah, insbesondere Die korrigierende Nachforderung des Klägers erfolgte auch nicht mehr zeitnah, insbesondere nicht innerhalb des laufenden Haushaltsjahresnicht innerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Beklagten, sondern mehr als zwei der Beklagten, sondern mehr als zwei Jahre nach Übersendung und Bezahlung der ersten Rechnung. Jahre nach Übersendung und Bezahlung der ersten Rechnung.

• KKn müssen indes nicht hinnehmen, dass KHr innerhalb der Verjährungsfristen durch KKn müssen indes nicht hinnehmen, dass KHr innerhalb der Verjährungsfristen durch Nachforderungen trotz erteilter Schlussrechnung Nachforderungen trotz erteilter Schlussrechnung ihre Abrechnung nachträglich optimierenihre Abrechnung nachträglich optimieren. .



• Schlussfolgerungen:Schlussfolgerungen:

• Vorbehalt:Vorbehalt:

Die nachträglich Änderung einer unter Vorbehalt stehenden Rechnung wird nicht Die nachträglich Änderung einer unter Vorbehalt stehenden Rechnung wird nicht ausgeschlossen.ausgeschlossen.

• Allerdings wird vermutlich ein Generalvorbehalt nicht anerkanntAllerdings wird vermutlich ein Generalvorbehalt nicht anerkannt

• Bei einem im Einzelfall begründeten Vorbehalt (z. B. schwebendes Verfahren bezüglich ähnlicher Bei einem im Einzelfall begründeten Vorbehalt (z. B. schwebendes Verfahren bezüglich ähnlicher Abrechnung in einem anderen Fall) bestehen gute Chancen.Abrechnung in einem anderen Fall) bestehen gute Chancen.

• Offen zutage liegenden Fehlers der ersten AbrechnungOffen zutage liegenden Fehlers der ersten Abrechnung

Bei „offen zutage liegenden Fehlern“ ist eine nachträglich Änderung möglich.Bei „offen zutage liegenden Fehlern“ ist eine nachträglich Änderung möglich.

• Hier hat die Krankenkasse sogar eine gewisse HinweispflichtHier hat die Krankenkasse sogar eine gewisse Hinweispflicht

• Problem: Was ist ein „offen zutage liegender Fehler??Problem: Was ist ein „offen zutage liegender Fehler??

• Fehlende Abrechnung des ZE trotz kodiertem entsprechendem OPS ?Fehlende Abrechnung des ZE trotz kodiertem entsprechendem OPS ?

• Verlegungsabschlag bei Verlegung in Reha (versehentlich 069 statt 099 als Entlassungsgrund) ?Verlegungsabschlag bei Verlegung in Reha (versehentlich 069 statt 099 als Entlassungsgrund) ?

• ZeitnahZeitnah

Der Begriff „zeitnah“ bleibt hier undefiniert, abgehoben wird allerdings auf das Der Begriff „zeitnah“ bleibt hier undefiniert, abgehoben wird allerdings auf das Haushaltsjahr Haushaltsjahr der Krankenkasse.der Krankenkasse.

Insgesamt ergibt sich: Vorbehaltslose Rechnungen ohne „offensichtlichen“ Fehler sind Insgesamt ergibt sich: Vorbehaltslose Rechnungen ohne „offensichtlichen“ Fehler sind außerhalb des Haushaltsjahres nicht mehr zu korrigieren.außerhalb des Haushaltsjahres nicht mehr zu korrigieren.

Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes

vom 17.12.2009, B 3 KR 12/08 R



• Tatbestand:Tatbestand:

• Änderung der Rechnung wegen Überprüfung der Kodierung. Änderung der Rechnung wegen Überprüfung der Kodierung.

• Zwischen Erstabrechnung und Änderung lagen 3 Monate.Zwischen Erstabrechnung und Änderung lagen 3 Monate.

• Die Erstrechnung wurde nicht unter Vorbehalt gestellt.Die Erstrechnung wurde nicht unter Vorbehalt gestellt.

• Die Krankenkasse lehnte die Zahlung ab, da sie nach 2 Jahren nicht mehr mit einer Änderung der Die Krankenkasse lehnte die Zahlung ab, da sie nach 2 Jahren nicht mehr mit einer Änderung der „Schlussrechnung“ zu rechnen habe.„Schlussrechnung“ zu rechnen habe.

• Das Sozialgericht gab dem Krankenhaus RechtDas Sozialgericht gab dem Krankenhaus Recht

• Das Landessozialgericht gab dem Krankenhaus RechtDas Landessozialgericht gab dem Krankenhaus Recht

• Der 3. Senat des BSG hob das Urteil des LSG auf und gab der Krankenkasse RechtDer 3. Senat des BSG hob das Urteil des LSG auf und gab der Krankenkasse Recht



• Auswirkungen:Auswirkungen:

• In der Presseerklärung zu dem Urteil wurde zunächst nur auf die 6-Wochen-Frist eingegangen.In der Presseerklärung zu dem Urteil wurde zunächst nur auf die 6-Wochen-Frist eingegangen.

Krankenkassen lehnten alle Änderungen außerhalb der 6 Wochen abKrankenkassen lehnten alle Änderungen außerhalb der 6 Wochen ab

Auch Änderungen der Krankenhäuser bei laufender MDK-PrüfungAuch Änderungen der Krankenhäuser bei laufender MDK-Prüfung

Demgegenüber prüften einige Krankenkassen weiterhin rückwirkend Rechnungen innerhalb Demgegenüber prüften einige Krankenkassen weiterhin rückwirkend Rechnungen innerhalb der Verjährungsfristder Verjährungsfrist

• Andererseits wurden Dienstleistungen für Krankenhäuser angeboten, ebenfalls die Abrechnungen Andererseits wurden Dienstleistungen für Krankenhäuser angeboten, ebenfalls die Abrechnungen rückwirkend auf Kodierfehler zum Nachteil des Krankenhauses zu überprüfen, um die Fälle nach rückwirkend auf Kodierfehler zum Nachteil des Krankenhauses zu überprüfen, um die Fälle nach zu berechnenzu berechnen



• Begründung:Begründung:

• Vorbehalt von Treu und Glauben:Vorbehalt von Treu und Glauben:

• Zutreffend hat das LSG entschieden, dass der restliche Vergütungsanspruch der Klägerin Zutreffend hat das LSG entschieden, dass der restliche Vergütungsanspruch der Klägerin durch die Zahlung des zuerst abgerechneten Betrages durch die Zahlung des zuerst abgerechneten Betrages nicht erloschennicht erloschen ist. ist.

• So wie die Krankenkasse auch nach Zahlung der Krankenhausrechnung nachträgliche So wie die Krankenkasse auch nach Zahlung der Krankenhausrechnung nachträgliche Korrekturen vornehmen darf […] , ist ebenso das Krankenhaus auch noch nach Korrekturen vornehmen darf […] , ist ebenso das Krankenhaus auch noch nach Rechnungsstellung Rechnungsstellung grundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigtgrundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt ..

• Die Nachforderung eines restlichen Vergütungsanspruchs steht jedoch - ebenso wie die Die Nachforderung eines restlichen Vergütungsanspruchs steht jedoch - ebenso wie die Einzelfallkorrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse - Einzelfallkorrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse - unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben.unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben.

• Zutreffend hat der 1. Senat darauf hingewiesen, dass die dauerhaften Vertragsbeziehungen Zutreffend hat der 1. Senat darauf hingewiesen, dass die dauerhaften Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu gegenseitiger Rücksichtnahmegegenseitiger Rücksichtnahme verpflichten und diese Sonderbeziehung die Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur verpflichten und diese Sonderbeziehung die Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur begrenzt.begrenzt.




• gegenseitige Rücksichtnahmegegenseitige Rücksichtnahme

• Mit dem Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme unvereinbar ist die nachträgliche Korrektur Mit dem Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme unvereinbar ist die nachträgliche Korrektur einer geprüften und bezahlten Rechnung dann, wenn das Interesse des Krankenhauses am einer geprüften und bezahlten Rechnung dann, wenn das Interesse des Krankenhauses am Ausgleich seines Rechnungsfehlbetrages weniger schutzwürdig ist als das Interesse der Ausgleich seines Rechnungsfehlbetrages weniger schutzwürdig ist als das Interesse der Krankenkasse an der Vermeidung des Zusatzaufwands für die erneute Rechnungsprüfung. Krankenkasse an der Vermeidung des Zusatzaufwands für die erneute Rechnungsprüfung.

• Das betrifft regelmäßig jedenfalls solche Nachforderungen, die erst nach abschließender Das betrifft regelmäßig jedenfalls solche Nachforderungen, die erst nach abschließender Prüfung und Zahlung einer vorbehaltlos erteilten Schlussrechnung erhoben werden und durch Prüfung und Zahlung einer vorbehaltlos erteilten Schlussrechnung erhoben werden und durch deren Prüfung bei der Krankenkasse ein hoher Verwaltungsaufwand anfällt, der den mit der deren Prüfung bei der Krankenkasse ein hoher Verwaltungsaufwand anfällt, der den mit der Korrektur begehrten Betrag - rein rechnerisch - übersteigt, oder dessen Wert im Verhältnis Korrektur begehrten Betrag - rein rechnerisch - übersteigt, oder dessen Wert im Verhältnis zum ursprünglichen Rechnungsbetrag nur von untergeordneter Bedeutung ist. zum ursprünglichen Rechnungsbetrag nur von untergeordneter Bedeutung ist.

• Hiervon geht der Senat nach dem "Prinzip der Waffengleichheit" aus, wenn eine Frist von Hiervon geht der Senat nach dem "Prinzip der Waffengleichheit" aus, wenn eine Frist von sechs Wochen verstrichen ist […] und die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der sechs Wochen verstrichen ist […] und die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V […] oder 5 % des Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V […] oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes nicht erreicht. Ausgangsrechnungswertes nicht erreicht.




• VerwaltungsaufwandVerwaltungsaufwand

• Im Rahmen ihrer wechselseitigen Obhutspflichten sind Im Rahmen ihrer wechselseitigen Obhutspflichten sind Krankenhäuser und KrankenkassenKrankenhäuser und Krankenkassen bei der Geltendmachung von Ansprüchen gehalten, bei der Geltendmachung von Ansprüchen gehalten, auf einen beiderseits möglichst auf einen beiderseits möglichst geringen Verwaltungsaufwand Bedacht zu nehmen. geringen Verwaltungsaufwand Bedacht zu nehmen.

• Entsprechend kann in Fällen der vorliegenden Art der Urheber einer fehlerhaften Abrechnung Entsprechend kann in Fällen der vorliegenden Art der Urheber einer fehlerhaften Abrechnung oder Zahlung (hier: Krankenhaus) nicht erwarten, dass die Gegenseite (hier: Krankenkasse) oder Zahlung (hier: Krankenhaus) nicht erwarten, dass die Gegenseite (hier: Krankenkasse) zusätzlichen Verwaltungsaufwand zur Korrektur zusätzlichen Verwaltungsaufwand zur Korrektur eines jeglicheneines jeglichen Fehlers trägt. Fehlers trägt.

• Vielmehr muss bei Vielmehr muss bei jeder Fehlerkorrekturjeder Fehlerkorrektur Rücksicht darauf genommen werden, Rücksicht darauf genommen werden, welchen welchen zusätzlichen Verwaltungsaufwand sie bei der Gegenseite auslöstzusätzlichen Verwaltungsaufwand sie bei der Gegenseite auslöst . Steht dieser nicht in . Steht dieser nicht in einem angemessenen Verhältnis zum Ausgleich des selbst verursachten einem angemessenen Verhältnis zum Ausgleich des selbst verursachten Vermögensnachteils, kann der Gegenseite die erneute Rechnungsprüfung nach Treu und Vermögensnachteils, kann der Gegenseite die erneute Rechnungsprüfung nach Treu und Glauben nicht zugemutet werden. Glauben nicht zugemutet werden.




• FristFrist

• Nach diesen Grundsätzen muss die Krankenkasse darauf vertrauen können, dass eine vom Nach diesen Grundsätzen muss die Krankenkasse darauf vertrauen können, dass eine vom Krankenhaus als "Schlussrechnung" bezeichnete Abrechnung auf einem ordnungsgemäßen Krankenhaus als "Schlussrechnung" bezeichnete Abrechnung auf einem ordnungsgemäßen Abrechnungsverfahren beruht und grundsätzlich auf den endgültigen Abschluss des Abrechnungsverfahren beruht und grundsätzlich auf den endgültigen Abschluss des Abrechnungsverfahrens des jeweiligen Behandlungsfalls gerichtet ist. Abrechnungsverfahrens des jeweiligen Behandlungsfalls gerichtet ist.

• Gleichwohl hat sie - zumal unter Berücksichtigung der hohen Zahl von Abrechnungsfällen - Gleichwohl hat sie - zumal unter Berücksichtigung der hohen Zahl von Abrechnungsfällen - demzufolge Sorge zu tragen dafür, dass eine als Schlussrechnung bezeichnete und mit demzufolge Sorge zu tragen dafür, dass eine als Schlussrechnung bezeichnete und mit Vorbehalten nicht versehene Krankenhausabrechnung innerhalb kurzer Zeit auf ihre sachliche Vorbehalten nicht versehene Krankenhausabrechnung innerhalb kurzer Zeit auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit geprüft wird. und rechnerische Richtigkeit geprüft wird.

• Das gilt umso mehr, als nach Einführung des § 275 Abs 1c SGB V durch das GKV-WSG die Das gilt umso mehr, als nach Einführung des § 275 Abs 1c SGB V durch das GKV-WSG die Entscheidung über die Notwendigkeit der Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Entscheidung über die Notwendigkeit der Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) spätestens sechs Wochen nach Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) spätestens sechs Wochen nach Rechnungsstellung getroffen werden muss Rechnungsstellung getroffen werden muss

• Pendant für diese wesentlich dem wirtschaftlichen Interesse des Krankenhauses dienende Pendant für diese wesentlich dem wirtschaftlichen Interesse des Krankenhauses dienende Verfahrensbeschleunigung ist auf Seiten der Krankenkasse die Erwartung, dass das Verfahrensbeschleunigung ist auf Seiten der Krankenkasse die Erwartung, dass das Krankenhaus den Behandlungsfall mit der Schlussrechnung jedenfalls grundsätzlich Krankenhaus den Behandlungsfall mit der Schlussrechnung jedenfalls grundsätzlich abschließt und sie demzufolge mit demselben Vorgang nicht mehrfach befasst wird. abschließt und sie demzufolge mit demselben Vorgang nicht mehrfach befasst wird.




• AufwandsabwägungAufwandsabwägung

• Damit nicht vereinbar wäre es hingegen, wenn vom Krankenhaus Damit nicht vereinbar wäre es hingegen, wenn vom Krankenhaus zur späteren zur späteren RechnungsoptimierungRechnungsoptimierung regelmäßigregelmäßig Nachprüfungen der als "Schlussrechnung" Nachprüfungen der als "Schlussrechnung" bezeichneten Abrechnungen stattfänden und die so geprüfte Rechnung entgegen ihrer bezeichneten Abrechnungen stattfänden und die so geprüfte Rechnung entgegen ihrer Bezeichnung faktisch nur der Anforderung eines Rechnungsabschlags dienen würde. Bezeichnung faktisch nur der Anforderung eines Rechnungsabschlags dienen würde.

• Die Korrektur eines dem Krankenhaus im Einzelfall gleichwohl unterlaufenen Die Korrektur eines dem Krankenhaus im Einzelfall gleichwohl unterlaufenen Abrechnungsfehlers kann hiernach nur verlangt werden, wenn sein Interesse an der Abrechnungsfehlers kann hiernach nur verlangt werden, wenn sein Interesse an der Fehlerkorrektur das der Krankenkasse am endgültigen Verfahrensabschluss überwiegt. Fehlerkorrektur das der Krankenkasse am endgültigen Verfahrensabschluss überwiegt.

• Das wird im Regelfall zu bejahen sein, wenn der nachgeforderte Betrag den Kostenaufwand Das wird im Regelfall zu bejahen sein, wenn der nachgeforderte Betrag den Kostenaufwand der Krankenkasse für die zusätzliche Prüfung übersteigt und die Einleitung eines der Krankenkasse für die zusätzliche Prüfung übersteigt und die Einleitung eines Korrekturverfahrens auch im Verhältnis zur ursprünglichen Rechnungssumme rechtfertigt; Korrekturverfahrens auch im Verhältnis zur ursprünglichen Rechnungssumme rechtfertigt; dann muss die Krankenkasse die Zusatzbelastung im Interesse des Krankenhauses dann muss die Krankenkasse die Zusatzbelastung im Interesse des Krankenhauses hinnehmen. hinnehmen.

• Insoweit sieht der Senat diese Grenze der berechtigten Nachforderung im Allgemeinen als Insoweit sieht der Senat diese Grenze der berechtigten Nachforderung im Allgemeinen als erreicht an, wenn der Nachforderungsbetrag erstens in Anlehnung an den Rechtsgedanken erreicht an, wenn der Nachforderungsbetrag erstens in Anlehnung an den Rechtsgedanken des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V über 100 Euro bzw ab dem 25.3.2009 über 300 Euro liegt des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V über 100 Euro bzw ab dem 25.3.2009 über 300 Euro liegt und er zweitens mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreicht. und er zweitens mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreicht.




• Warum Aufwandspauschale:Warum Aufwandspauschale:

• Die Aufwandspauschale soll nach dem Regelungsansatz des GKV-WSG einen Anreiz dafür Die Aufwandspauschale soll nach dem Regelungsansatz des GKV-WSG einen Anreiz dafür bieten, dass die nach Einschätzung des Gesetzgebers übermäßige Einschaltung des MDK im bieten, dass die nach Einschätzung des Gesetzgebers übermäßige Einschaltung des MDK im Rahmen von Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V zurückgedrängt wird. Rahmen von Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V zurückgedrängt wird. Unnötige Bürokratie sowie zusätzlicher personeller und finanzieller Aufwand sollen auch dann Unnötige Bürokratie sowie zusätzlicher personeller und finanzieller Aufwand sollen auch dann vermieden werden, vermieden werden, wenn keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfallwenn keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleistet gewährleistet werden kann.werden kann.

• Die darin zum Ausdruck kommende Bewertung des bürokratischen Aufwands bei Die darin zum Ausdruck kommende Bewertung des bürokratischen Aufwands bei unberechtigten Nachprüfungsverlangen ist nach dem "Prinzip der Waffengleichheit" auf den unberechtigten Nachprüfungsverlangen ist nach dem "Prinzip der Waffengleichheit" auf den vorliegenden Fall übertragbar. vorliegenden Fall übertragbar.

• Zwar unterscheiden sich die Sachverhalte insofern, als das Prüfbegehren der Krankenkasse Zwar unterscheiden sich die Sachverhalte insofern, als das Prüfbegehren der Krankenkasse im Falle des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sich im Nachhinein als unzutreffend erweist, im Falle des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sich im Nachhinein als unzutreffend erweist, während die Nachforderung des Krankenhauses berechtigt sein kann. Jedoch wäre auch während die Nachforderung des Krankenhauses berechtigt sein kann. Jedoch wäre auch dieser bürokratische Aufwand vermeidbar gewesen, wenn das Krankenhaus bereits die dieser bürokratische Aufwand vermeidbar gewesen, wenn das Krankenhaus bereits die ursprüngliche Schlussrechnung fehlerfrei erstellt hätte. ursprüngliche Schlussrechnung fehlerfrei erstellt hätte.




• Geltung auch vor Inkrafttreten der Aufwandspauschale:Geltung auch vor Inkrafttreten der Aufwandspauschale:

• Insofern beansprucht die ökonomische Bewertung des vermeidbaren zusätzlichen Insofern beansprucht die ökonomische Bewertung des vermeidbaren zusätzlichen Prüfaufwands Geltung auch für solche Korrekturen, die - wie hier - Abrechnungen Prüfaufwands Geltung auch für solche Korrekturen, die - wie hier - Abrechnungen vor vor Inkrafttreten des GKV-WSGInkrafttreten des GKV-WSG betreffen. betreffen.

• Denn ungeachtet der erst später in Kraft getretenen Zahlungspflicht selbst besteht kein Anhalt Denn ungeachtet der erst später in Kraft getretenen Zahlungspflicht selbst besteht kein Anhalt dafür, dass der Gesetzgeber die wirtschaftlichen Folgen der von ihm angestrebten dafür, dass der Gesetzgeber die wirtschaftlichen Folgen der von ihm angestrebten Verfahrensvereinfachung und des Bürokratieabbaus für die Zeit vor Inkrafttreten des GKV-Verfahrensvereinfachung und des Bürokratieabbaus für die Zeit vor Inkrafttreten des GKV-WSG anders beurteilt hätte. WSG anders beurteilt hätte.

• Zudem hat der erkennende Senat den Grundsatz der Beschleunigung in Zudem hat der erkennende Senat den Grundsatz der Beschleunigung in Abrechnungsverfahren […] auch schon früher immer betont und die Regelung des § 275 Abs Abrechnungsverfahren […] auch schon früher immer betont und die Regelung des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V als besonderen Ausdruck des Beschleunigungsgebots angesehen […]1c Satz 3 SGB V als besonderen Ausdruck des Beschleunigungsgebots angesehen […]




• 5%-Regel:5%-Regel:

• Entspricht der zu korrigierende Fehlbetrag mindestens dem Wert der Aufwandspauschale Entspricht der zu korrigierende Fehlbetrag mindestens dem Wert der Aufwandspauschale […], so kommt es für die Korrekturbefugnis des Krankenhauses nach Treu und Glauben im […], so kommt es für die Korrekturbefugnis des Krankenhauses nach Treu und Glauben im Weiteren noch darauf an, ob dieser Betrag auch im Verhältnis zur ursprünglichen Weiteren noch darauf an, ob dieser Betrag auch im Verhältnis zur ursprünglichen Rechnungssumme die Einleitung eines zusätzlichen Prüfverfahrens rechtfertigt. Rechnungssumme die Einleitung eines zusätzlichen Prüfverfahrens rechtfertigt.

• Deshalb muss die nachträgliche Korrektur einer Schlussrechnung auf solche Fälle beschränkt Deshalb muss die nachträgliche Korrektur einer Schlussrechnung auf solche Fälle beschränkt bleiben, die einen Fehler von erheblichem Gewicht auch im Einzelfall betreffen. bleiben, die einen Fehler von erheblichem Gewicht auch im Einzelfall betreffen.

• Maßstab hierfür kann […] nur das Verhältnis zwischen dem Nachforderungs- und dem Maßstab hierfür kann […] nur das Verhältnis zwischen dem Nachforderungs- und dem ursprünglichen Rechnungsbetrag im jeweiligen Einzelfall. ursprünglichen Rechnungsbetrag im jeweiligen Einzelfall.

• Zum Zum Ausschluss von BagatellfällenAusschluss von Bagatellfällen besitzt eine Nachforderung die für die Einleitung eines besitzt eine Nachforderung die für die Einleitung eines weiteren Prüfverfahrens ausreichende wirtschaftliche Bedeutung nur dann, wenn sie eine weiteren Prüfverfahrens ausreichende wirtschaftliche Bedeutung nur dann, wenn sie eine Mindestsumme des ursprünglichen Rechnungsbetrages erreicht; Mindestsumme des ursprünglichen Rechnungsbetrages erreicht;

• der Senat sieht hierfür mindestens 5 % der ursprünglichen Rechnung als erforderlich an. der Senat sieht hierfür mindestens 5 % der ursprünglichen Rechnung als erforderlich an.

• Einzelfallfehler unterhalb dieser Bagatellgrenze rechtfertigen den zusätzlichen Einzelfallfehler unterhalb dieser Bagatellgrenze rechtfertigen den zusätzlichen Verwaltungsaufwand der Krankenkasse für eine erneute Rechnungsprüfung hingegen nicht. Verwaltungsaufwand der Krankenkasse für eine erneute Rechnungsprüfung hingegen nicht.




• Konkretisierung der Frist:Konkretisierung der Frist:

• Diese Beschränkungen gelten in zeitlicher Hinsicht allerdings nicht, solange die Diese Beschränkungen gelten in zeitlicher Hinsicht allerdings nicht, solange die Krankenkasse ihrerseits die Prüfung der von dem Krankenhaus erstellten Schlussrechnung in Krankenkasse ihrerseits die Prüfung der von dem Krankenhaus erstellten Schlussrechnung in der Regel der Regel noch nicht abgeschlossen hatnoch nicht abgeschlossen hat und eine Korrektur demzufolge und eine Korrektur demzufolge kein weiteres kein weiteres VerwaltungsverfahrenVerwaltungsverfahren auslösen würde. auslösen würde.

• Denn von besonders gelagerten Ausnahmefällen möglicherweise abgesehen […] muss die Denn von besonders gelagerten Ausnahmefällen möglicherweise abgesehen […] muss die Krankenkasse es hinnehmen, wenn eine noch nicht endgültig geprüfte Rechnung Krankenkasse es hinnehmen, wenn eine noch nicht endgültig geprüfte Rechnung vor vor Abschluss der RechnungsprüfungAbschluss der Rechnungsprüfung im Einzelfall geändert wird und wesentlicher im Einzelfall geändert wird und wesentlicher zusätzlicher Verwaltungsaufwand dadurch nicht anfälltzusätzlicher Verwaltungsaufwand dadurch nicht anfällt. .

• Deshalb sind Rechnungskorrekturen der Krankenhäuser mit entsprechenden Deshalb sind Rechnungskorrekturen der Krankenhäuser mit entsprechenden Nachforderungen ohne die zuvor dargelegten Einschränkungen im Allgemeinen zulässig, Nachforderungen ohne die zuvor dargelegten Einschränkungen im Allgemeinen zulässig, soweit sie in die Zeit der regelhaften Prüfung von Schlussrechnungen durch die soweit sie in die Zeit der regelhaften Prüfung von Schlussrechnungen durch die Krankenkasse fallen Krankenkasse fallen

• Den maßgeblichen Zeitrahmen bestimmt der Senat anhand der Sechs-Wochenfrist, innerhalb Den maßgeblichen Zeitrahmen bestimmt der Senat anhand der Sechs-Wochenfrist, innerhalb derer eine Krankenkasse nach Vorlage der Schlussrechnung über die Einleitung derer eine Krankenkasse nach Vorlage der Schlussrechnung über die Einleitung einzelfallbezogener Rechnungsprüfungen entschieden haben muss […] und die demgemäß einzelfallbezogener Rechnungsprüfungen entschieden haben muss […] und die demgemäß eine zeitliche Grenze für den regelmäßigen Verwaltungsablauf bildet. eine zeitliche Grenze für den regelmäßigen Verwaltungsablauf bildet.


Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichtes vom 08.09.2009, B 1 KR 11/09 R Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom 17.12.2009, B 3 KR 12/08 R

• Schlussfolgerungen:Schlussfolgerungen:

Der (grundsätzliche berechtigte) Vergütungsanspruch des Krankenhauses ist mit einer Der (grundsätzliche berechtigte) Vergütungsanspruch des Krankenhauses ist mit einer Schlussrechnung nicht Schlussrechnung nicht per seper se erloschen. erloschen.

Lediglich die Geltendmachung dieses Anspruches unterliegt bestimmten Bedingungen, die sich im Lediglich die Geltendmachung dieses Anspruches unterliegt bestimmten Bedingungen, die sich im Sinne von Treu und Glauben aus der professionellen Zusammenarbeit und der daraus ableitbaren Sinne von Treu und Glauben aus der professionellen Zusammenarbeit und der daraus ableitbaren gegenseitigengegenseitigen Rücksichtnahme ergeben. Rücksichtnahme ergeben.

• Diese Bedingungen sind:Diese Bedingungen sind:

• Die Änderung erfolgt innerhalb von 6 WochenDie Änderung erfolgt innerhalb von 6 Wochen

oderoder

• Die Differenz der Änderung der Schlussrechnung muss größer als die Aufwandspauschale seinDie Differenz der Änderung der Schlussrechnung muss größer als die Aufwandspauschale sein

undund

• 5% des ursprünglichen Rechnungsbetrages übersteigen5% des ursprünglichen Rechnungsbetrages übersteigen

• ZusätzlichZusätzlich ergibt sich aus dem Urteil des 1. Senats vom 8.9.2009: ergibt sich aus dem Urteil des 1. Senats vom 8.9.2009:

• Da in dem dort verhandelten Fall die o. g. Bedingungen erfüllte waren, das Gericht jedoch die Da in dem dort verhandelten Fall die o. g. Bedingungen erfüllte waren, das Gericht jedoch die Rechnungsänderung ablehnte:Rechnungsänderung ablehnte:

Außerhalb des Wirtschaftsjahres der Krankenkassen ist eine Änderung Außerhalb des Wirtschaftsjahres der Krankenkassen ist eine Änderung nur nochnur noch wegen wegen „offensichtlicher Fehler“ (bleibt undefiniert) möglich„offensichtlicher Fehler“ (bleibt undefiniert) möglich



• Fortsetzung Schlussfolgerungen:Fortsetzung Schlussfolgerungen:

• Wesentlich ist der folgende Satz:Wesentlich ist der folgende Satz:

"Diese Beschränkungen gelten in zeitlicher Hinsicht allerdings nicht, solange die Krankenkasse "Diese Beschränkungen gelten in zeitlicher Hinsicht allerdings nicht, solange die Krankenkasse Ihrerseits die Prüfung der von dem Krankenhaus erstellten Schlussrechnung in der Regel noch nicht Ihrerseits die Prüfung der von dem Krankenhaus erstellten Schlussrechnung in der Regel noch nicht abgeschlossen hat". abgeschlossen hat".

Damit wird einerseits eine Sechs-Wochen-Frist eingeführt, in der eine Rechnungsänderung Damit wird einerseits eine Sechs-Wochen-Frist eingeführt, in der eine Rechnungsänderung nachträglich immer möglich ist. nachträglich immer möglich ist.

Andererseits wird in diesem Satz und dem gesamten Urteil abgehoben auf die Prüfung der Andererseits wird in diesem Satz und dem gesamten Urteil abgehoben auf die Prüfung der Rechnung durch die Krankenkasse und den zusätzlichen Verwaltungsaufwand, den eine Rechnung durch die Krankenkasse und den zusätzlichen Verwaltungsaufwand, den eine Rechnungsänderung Rechnungsänderung nach Abschluss der Prüfung nach Abschluss der Prüfung machen würde. machen würde.

Umgekehrt ist daher eine Änderung möglich, so lange die Krankenkasse die Prüfung noch nicht Umgekehrt ist daher eine Änderung möglich, so lange die Krankenkasse die Prüfung noch nicht abgeschlossen hat (MDK-Prüfung). abgeschlossen hat (MDK-Prüfung).

Dies kommt auch in dem Satz zum Ausdruck: "Denn von besonders gelagerten Ausnahmefällen Dies kommt auch in dem Satz zum Ausdruck: "Denn von besonders gelagerten Ausnahmefällen möglicherweise abgesehen [...] muss die Krankenkasse es hinnehmen, wenn eine noch nicht möglicherweise abgesehen [...] muss die Krankenkasse es hinnehmen, wenn eine noch nicht endgültig geprüfte Rechnung vor Abschluss der Rechnungsprüfung im Einzelfall geändert wird endgültig geprüfte Rechnung vor Abschluss der Rechnungsprüfung im Einzelfall geändert wird und wesentlicher zusätzlicher Verwaltungsaufwand dadurch nicht anfällt"und wesentlicher zusätzlicher Verwaltungsaufwand dadurch nicht anfällt"


Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

Nachträgliche Änderung von Krankenhausrechnungen Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes...

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