Narkose = Betäubung Reversible Ausschaltung operationsbedingter Schmerzen Analgesie Hypnose...

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Narkose = Betäubung Reversible Ausschaltung operationsbedingter Schmerzen Analgesie Hypnose Muskelrelaxation

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Narkose = BetäubungReversible Ausschaltung operationsbedingter Schmerzen

• Analgesie

• Hypnose

• Muskelrelaxation

Page 2: Narkose = Betäubung Reversible Ausschaltung operationsbedingter Schmerzen Analgesie Hypnose Muskelrelaxation.

Narkose = BetäubungAnforderungen an ein Narkotikum

Reversibilität

Hohe therapeutische Breite

Gute Steuerbarkeit

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Amnesie

Bewußtlosigkeit,Anxiolyse(Analgesie)

Aus-schaltung der Schmerzreflexe(Analgesie)

Muskel-relaxation,Immobilität

Kreislauf-instabilität

Erregungs-zustände,Krämpfe

Erbrechen

Schüttel-frost

Allgemein-narkose

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Narkose = Betäubung

Inhalationsnarkotika

Injektionsnarkotika

Es gibt kein « ideales Narkotikum »

es werden fast immer Kombinationen verwendet

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Narkosestadiennach Güdel(für Ether)

Lähmung sensorischer Rindenareale, beginnende Bewußtseinseinschränkung

Wirkung auf Mittelhirninhibitorische Neuronen

Wirkung auf Stammhirnund Rückenmark, nicht Medulla oblongata:

Stadium III-2 wird ange-strebt.

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Morphologie der Alveolarmembran

Surfactant Factor*

Zellkern

Alveolarepithel

Basalmembran

Endothel

Kapillarlumen

Erythrozyt

Alveolarmembran:Diffusionsstrecke 0,2 - 0,5 µm

*dünner Film mit wässrigen und lipoiden Anteilen Alterung (Halothan)

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Physikalisch-chemische und pharmakologische Eigenschaften von Inhalationsnarkotika

Verteilungskoeffizienten MAC Konz. imÖl/Gas Blut/Gas Gewebe/Blut Vol-% Blut (g/l)

Gehirn Fett

Diethylether 65 12 2,0 49 1,92 0,70

Distickstoffoxid 1,4 0,47 1,1 2,3 105 0,89

Halothan 224 2,4 2,0 62 0,75 0,14

Enfluran 97 1,8 1,4 36 1,68 0,23

Isofluran 91 1,4 1,6 52 1,15 0,12

Desfluran 19 0,45 1,3 27 6,0 0,19

Sevofluran 53 0,65 1,7 48 2,0 0,11

= Ostwaldscher Verteilungskoeffizient Anflutungsgeschwindigkeit

MAC = Minimale (besser: Mediane) alveoläre Narkotikumkonzentration (EC50)

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0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,00

25

75

50

100C B A

Bestimmung der MACKonzentration bei der die Hälfte der Testpersonen auf einen

chirurgischen Einschnitt nicht mehr mit einer Abwehrbewegung reagieren

alveoläre Halothankonzentration (Vol-%)

Pro

zen

t d

er P

atie

nte

n m

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eakt

ion

A) Halothan + O2

B) 90 min vorher 8-15 mg Morphin s.c.,dann Halothan + O2

C) Halothan + O2/N2O [30/70]

MAC

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Narkose-apparatur

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.. 8. Atemzug

0,2

0,4

0,8

0,6

1,0

Auswaschzeit: Verdünnung durch ResidualluftP

arti

ald

ruck

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der

Ate

mlu

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Beeinflussung der Auswaschzeit

• Atemtyp, z.B. Tachypnoe Verlängerung- Abnahme des Ventilationsvolumens

durch Zunahme der im toten Raum pendelnden Luft

• Einschränkung der Lungenfunktion Verlängerung- z.B. Zunahme der Residualluft infolge Altersemphysem

• Zunehmende Narkotikumkonzentration Verkürzung

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0 10 20 30 40

Zeit (min)

0

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

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Anflutungsbeschleunigung durch Erhöhung der Konzentration

*

Lachgas= Distickstoffoxid

*100% N2O sind nurunter experimentellenBedingungen möglich

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Beeinflussung der Auswaschzeit

• Atemtyp, z.B. Tachypnoe Verlängerung- Abnahme des Ventilationsvolumens

durch Zunahme der im toten Raum pendelnden Luft

• Einschränkung der Lungenfunktion Verlängerung- z.B. Zunahme der Residualluft infolge Altersemphysem

• Zunehmende Narkotikumkonzentration Verkürzung

• Abnehmende Löslichkeit im Blut Verkürzung

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0 10 20 30 40

Zeit (min)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

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Diethylether = 12

Halothan = 2,4

Enfluran = 1,8

Lachgas = 0,47

Die Löslichkeit im Blut ist umgekehrt proportional zur Anflutungszeit

= Ostwaldscher Verteilungskoeffizient

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Xenon

Chemische Struktur von Inhalationsnarkotika

zur Zeit gebräuchlich

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Korrelation zwischen Lipidlöslichkeit und MAC

1000 100 10 1,0

Methoxyfluran

Chloroform

Halothan

SevofluranIsofluran

EnfluranDiethylether

Desfluran

LachgasXenon

0,1

0,01

0,001

1,0

MA

C (

atm

)

hyperbar

Öl/Gas-Verteilungskoeffizient

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Aktivitätssteigerung durch halogenierte Alkane und Ether, z.B. Isofluran, Desfluran, Sevofluran,Halothan

Starke Hemmung durch halogenierte Alkane und Ether,

aber auch Diethyletherund wenigerstark durch

Lachgasund Xenon

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Distickstoffoxid = Lachgas = Stickoxydul = N2O

• 1,5 mal schwerer als Luft, süßlich, reizlos, nicht brennbar und nicht explosiv

• sehr schnelle Anflutung ( = 0,47)

• schwach narkotisch, stark analgetisch, nicht muskelrelaxierend erst bei > 80% Bewusstlosigkeit (25% O2 erforderlich)

• häufig in Kombination mit z.B. Halothan

• Nebenwirkungen: keine Organschäden, wenn Hypoxie vermieden wird Diffusionshypoxie (sturzflutartige Elimination)

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-2 0 2 4 6 8 10

80

90

100%

Art

erie

lle

Häm

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lob

in-O

2-S

ätti

gu

ng

Minuten

Beendigung einer Lachgas-Narkosemit 78% N2O und 22% O2

Beatmung mit Luft

Beatmung mit O2

Diffusionshypoxie

X X X

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Distickstoffoxid = Lachgas = Stickoxydul = N2O

• 1,5 mal schwerer als Luft, süßlich, reizlos, nicht brennbar und nicht explosiv

• sehr schnelle Anflutung ( = 0,47)

• schwach narkotisch, stark analgetisch, nicht muskelrelaxierend erst bei > 80% Bewusstlosigkeit (25% O2 erforderlich)

• häufig in Kombination mit z.B. Halothan

• Nebenwirkungen: keine Organschäden, wenn Hypoxie vermieden wird Diffusionshypoxie (sturzflutartige Elimination) Spannungspneu (Pneumothorax, Mittelohr, Nebenhöhlen,

Trachealtubus... Verdrängung von Stickstoff)

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Halothan• flüssig, Sdp. bei 50 °C, lichtempfindlich, süßlich, reizlos,

nicht brennbar und nicht explosiv

• rasche Anflutung ( = 2,3)

• stark narkotisch, schwach analgetisch, schwach muskelrelaxierend

• Nebenwirkungen: Atemdepression Stabilisierung der Alveolarmembran Bronchodilatation negativ ino- und chronotrop, RR , Sensibilisierung gegen

Katecholamine maligne Hyperthermie (Skelettmuskelkontraktur, 1 °C/5 min, durch

Triggerung der Ca++ Ausschüttung Narkoseabbruch, Kühlen, Dantrolen i.v.

Hepatitis

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Enfluran und Isofluran

• flüssig, Sdp. bei 50 °C, lichtempfindlich, süßlich (E) bzw. stechend (I), nicht brennbar und nicht explosiv

• rasche Anflutung = 1,8 (E) bzw. 1,4 (I)

• stark narkotisch, gut muskelrelaxierend verstärken die Wirkung nichtdepolarisierenderMuskelrelaxantien

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0,02 0,10 0,40d-Tubocurarin (mg/kg)

1

10

50

90

99A

bn

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Ein

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on

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lle) Lachgas

HalothanEnfluran

Isofluran

jeweils 1,25 MAC

bzw. 66 Vol% Lachgas

Wirkungsverstärkung von d-Tubocurarin durch Inhalationsnarkotika

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Enfluran und Isofluran

• flüssig, Sdp. bei 50 °C, lichtempfindlich, süßlich (E) bzw. stechend (I), nicht brennbar und nicht explosiv

• rasche Anflutung = 1,8 (E) bzw. 1,4 (I)

• stark narkotisch, gut muskelrelaxierend verstärken die Wirkung nichtdepolarisierenderMuskelrelaxantien

• Nebenwirkungen: Muskelzuckungen: nur Enfluran Atemdepression: Enfluran = Isofluran negativ inotrop, RR , Sensibilisierung gegen Catecholamine:

Enfluran > Isofluran

maligne Hyperthermie möglich keine Organschäden bekannt Fluoridfreisetzung höher bei Enfluran

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0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7

Tage nach der NarkoseTage nach der Narkose

4000

3000

2000

1000

500

300

1000

70

60

50

40

30

20

10

0

Flu

ori

d i

m S

eru

m (

µm

ol/

L)

Flu

ori

d i

m U

rin

mo

l/T

ag)

toxische Schwellenkon-zentration für Nierenschäden

Fluoridkonzentrationen in Serum und Urin nach Inhalationsnarkose

Methoxyfluran

Enfluran

IsofluranHalothan Isofluran

Halothan

Enfluran

Methoxyfluran

Ausgangswert (Kontrolle)

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Desfluran und Sevofluran

• flüssig, Sdp bei 50 °C, lichtempfindlich, angenehm süßlich (S) bzw. unangenehm stechend (D), nicht brennbar und nicht explosiv; Lipophilie (S > D)

• rasche Anflutung = 0,45 (D) bzw. 0,65 (S) und Abflutung (D>S)

• stark narkotisch (S > D), gut muskelrelaxierend verstärken die Wirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxantien

• Sevofluran zur Einleitung einer Narkose geeignet

• Nebenwirkungen: Atemdepression negativ inotrop keine Organschäden bekannt Desfluran: initial Tachykardie und RR ; Abwehrverhalten (Geruch)

- kontraindiziert bei arterieller Hypertonie und Koronarsklerose

- kontraindiziert bei asthmatischen Patienten

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Barbituraterelative Lipid- Zeit bis Narkose löslichkeit nach i.v. Gabe

Barbital 1 22Phenobarbital 3 12Hexobarbital 250 sofortThiopental 380 sofortMethohexital 1000 sofort

T + M: Verwendung als Kurznarkotika sehr schnelle Anflutung

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Pharmakokinetik von Thiopental

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Verteilung und Umverteilung von Thiopental

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Barbituraterelative Lipid- Zeit bis Narkose löslichkeit nach i.v. Gabe

Barbital 1 22Phenobarbital 3 12Hexobarbital 250 sofortThiopental 380 sofortMethohexital 1000 sofort

T + M: Verwendung als Kurznarkotika sehr schnelle Anflutung

nicht analgetisch, nicht muskelrelaxierend

Nebenwirkungen: Atemdepression, neg. inotrop, pos. chronotrop, (Husten, Laryngo-, Bronchospasmus)

Vorteile: reduzieren Durchblutung, O2-Verbrauch und Druck im Hirn

Ödemrückbildung

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Weitere Injektionsnarkotika

Ketamin i.v. sofort Analgesie (20-30 min lang) und Narkose (10 min) Nachinjektion möglich keine Muskelrelaxation, eher Tonussteigerung (Reflexe ok) Nachwirkungen über Stunden, bad trips (Alpträume) weniger bei Kindern und Alten

kontraindiziert bei Hypertonie und Herzinsuffizienz

Etomidat i.v. sofort Narkose (4-8 min), keine Analgesie keine Muskelrelaxation, keine atem- und kardiodepressive Wirkung wegen Hemmung der Corticoidsynthese keine längere Anwendung

Propofol i.v. sofort Narkose (5-10 min) Infusion mit Fentanyl für länger dauernde Eingriffe bei zu schneller Injektion: RR (Vasodilatation, neg. inotrop), Herzfrequenz reflektorisch , Atemdepression bis Apnoe

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Ende