Naturheilpraxis Schlicht

einfach gesundStefanie Schlicht

Heilpraktikerin

Vorname: _____________________ Name: ________________________Straße/Hausnr.: ______________________________________________PLZ/Ort: ______________________________________________________

Telefon/Mobil (privat): _________________________________E-mail-Adresse: _________________________________Telefon/Mobil (berufl.): _________________________________Arbeitgeber/Beruf: _________________________________

Geburtstag: _________________________________

Körpergröße/ Gewicht: _________________________________Familienstand/Kinder: _________________________________

Unter welchen akuten Beschwerden leiden Sie und seit wann ?Ordnen Sie die Beschwerden nach Ihrer Wichtigkeit.1. seit:2. seit:3. seit:4. seit:5. seit:6. seit:7. seit:8. seit:

Welche Behandlungen haben Sie gegen die Beschwerden bereits bekommen?

Wieviele Ärzte, Kliniken, Heilpraktiker haben Sie bislang aufgesucht?

Wie war der Erfolg? sehr gut gut mäßig schlecht sehr schlecht

Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden ? eine Erkrankung Kummer Trauer Schreck Operationen Hautausschläge andere:

Welche Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie zur Zeit ein?

Beschwerden

Krankheitsgeschichte

Impfungen

Emotionales

Chronologische Krankheitsgeschichte:Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Welche Infektionskrankheiten hatten Sie ? Pfeiffersches Drüsenfieber Masern Mumps Röteln Scharlach Windpocken Tropenkrankheiten Malaria Tetanus Ruhr Keuchhusten Salmonellose Kinderlähmung Syphilis Tuberkulose Gonorrhoe (Tripper)

Wurden diese Erkrankungen oder andere schon einmal mit Antibiotika behandelt? ja nein

Haben Sie Narben von Operationen? ja nein

Leiden Sie oft unter Erkältungskrankheiten? ja nein

Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? (Eltern, Großeltern, Urgroßeltern, Geschwister) Krebs Tuberkulose Geisteskrankheiten Epilepsie Migräne Herzkrankheiten Schlaganfall Geschlechtskrankheiten Diabetes Gefäßerkrankungen Rheumatismus Steinkrankheiten Multiple Sklerose Allergien Gicht Schuppenflechte Neurodermitis Depressionen Suizid Asthma Andere Krankheiten: __________________________________________________________________

Welche Impfungen haben Sie bekommen? Tuberkulose (BCG) Röteln Cholera Diphterie Keuchhusten Polio (Kinderlähmung) Gelbfieber Tetanus Hepatitis HIB Pocken Grippe Masern Mumps andere: __________________________________________________________________________

Gab es Reaktionen auf Impfungen? Fieber Krämpfe Verhaltensveränderungen Schlaflosigkeit Unruhe andere: _________________________________________________

Reagieren Sie auf Wärme im Sommer? ja neinSind Sie berührungsempfindlich? ja neinBeeinträchtigt Sie ein geschlossener Kragen? ja neinBeeinträchtigt Sie ein enger Gürtel? ja neinHalten Sie enge Räume aus? (z.B. Fahrstühle etc.) ja neinLeiden Sie unter mangelnder Konzentration? ja neinSind Sie müde und erschöpft? ja neinIst Ihre Reizbarkeit verstärkt? ja neinHaben Sie einen Ängste-Schuldgefühle-Konflikt? ja neinTreiben Sie regelmäßig Sport? ja neinSchwitzen Sie leicht? ja neinSchwitzen Sie Nachts? ja neinAn welchem Körperteil: __________________________________________ kalter Schweiß warmer Schweiß

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Frieren Sie schnell? ja neinKalte Hände Kalte Füße

Wie belastbar und leistungsfähig fühlen Sie sich ? sehr belastbar mäßig belastbar gar nicht belastbar

Wie ist Ihr Verhältnis zu Ihren Eltern? sehr gut gut mäßig schlecht

Haben Sie einen Partner bzw. eine Partnerin? ja nein

Wie ist Ihr Verhältnis zu Ihrem Partner bzw. Ihrer Partnerin? sehr gut gut mäßig schlecht

Sind Sie glücklich? ja nein

Wieviele Liter trinken Sie täglich? ______________________

Was trinken Sie? ___________________________________________________________________

Welche Nahrungsmittel essen Sie? Milchprodukte Süßigkeiten Weißmehlprodukte Kuchen Eier Zuckerersatzstoffe Zucker Nüsse Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer verzichten?__________________________________________________________________________________

Verlangen nach: Süß Sauer Bitter Salzig Scharf

Abneigungen gegen:

Süß Sauer Bitter Salzig Scharf Fett

Nahrungsmittel-Allergien auf: ________________________________________________________ ________________________________________________________

Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? ja neinwenn ja, welche:__________________________________________________________________________________

Sind Sie bereit, Ihre Ernährungsgewohnheiten mit unserer Hilfe zu verbessern? ja nein

Ist Ihr Schlaf- und Ihr Arbeitsplatz auf Geopathische ja neinund Elektrosmok-Belastungen untersucht worden?Wie ist Ihre Wohnung beschaffen?

Funkmasten in der Nähe Überlandleitung/Bahnstrom in der Nähe Bäche, Flüsse in der Nähe Schimmelpilzbelastung Antiquitäten/Holzschutzmittel Teppichböden Mikrowelle

Ernährung

Wohnung

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Wie ist Ihr Schlafplatz eingerichtet? schnurlose Telefone/Internet elektrische Geräte standby Wasserbett Wie ist Ihr Schlaf? Schwierigkeiten beim Einschlafen Schlaflosigkeit Sprechen im Schlaf Zähneknirschen Unruhe in den Beinen Lebhafte Träume Nachtschweiß heiße Füße häufiges Erwachen, um wieviel Uhr: _________ häufiges Wasserlassen, wie oft:___Schlaflage: Bauch Rücken links rechts sitzend kniend zusammengerolltSchlafzeit:Übliches zu Bett gehen:____________________Übliches Aufstehen:________________________

Leiden Sie unter Kopfschmerzen? häufig selten niewenn ja, wo und wann: Stirn-Augen-Schläfenregion Hinterhauptregion halbseitig links halbseitig rechts wandernd von links nach rechts morgens abends doppelseitig wandernd von rechts nach linksAuslöser der Kopfschmerzen: _______________________________________________

Was verbessert: ______________________________________________________________Was verschlechtert: __________________________________________________________Haare: Haarausfall kreisrunder vereinzelter seit wann: ___________Augen: Bindehautentzündung kurzsichtig weitsichtig Brille seit: ___________ sonstige BeschwerdenOhren: Schmerzen links Schmerzen rechts beidseitig schwerhörig Ohrengeräusche Ohrendruck MittelohrenentzündungenZähne/Kiefer: häufige Zahnarztbesuche Beschwerden bei der Zahnung Tote Zähne Wurzelbehandelte Zähne Erschwerter Durchbruch der WeisheitszähneEmpfindliche Zähne auf: heiß kaltWurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? ja neinZahnfüllmaterialien: Amalgam Gold Titan Kunststoff Keramik PalladiumNase: Operationen Heuschnupfen häufige Nasennebenhöhlenentzündungen Nase verstopft behinderte Nasenatmung Allergien auf: ________________________________ Absonderungen : wässrig schleimig eitrig grünlichMandeln: Operation häufig Mandelentzündungen als Kind heuteSchilddrüse: Überfunktion Unterfunktion Vergrößerung Operation

Brustdrüse Beschwerden OperationHerz Beschwerden Stechen Druckgefühl Infarkt

Beklemmung RhythmusstörungenLunge Bronchitis häufig Husten AtemnotLeber Entzündungen Hepatitis _______________________Galle Steine Koliken Druck im Oberbauch Operation

FettunverträglichkeitMagen Völlegefühl Gastritis Nahrungsmittelallergien AppetitlosigkeitRücken Schmerzen Hexenschuss Ischias SkolioseNiere/Blase Nierensteine Entzündungen __________________Harn viel wenig kann nicht halten häufig Darm Infektionen Hämorrhoiden Blinddarmoperation BlähungenStuhlgang häufig Verstopfung täglich jeden 2. Tag unregelmäßig

Neigung zum DurchfallKonsistenz des Stuhls: dunkel hell hart knollig schmierig pastenartig

weich pastenartig kann Stuhl nicht halten Gefühl, nicht fertig zu werden

Kopf

Brust-Bauch-Rücken

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Arme-Beine-Rücken-Haut

Gynäkologischer /Urologischer Bereich

Schmerzfragen

Arme Verletzungen Schmerzen Kribbeln Kalte Hände Tennisellenbogen

Beine Schmerzen Krampfadern Operationen Verletzungen Kalte Füße Kribbeln Taubheitsgefühl

Rücken Beweglichkeit Verspannungen Rheuma BelastungenHaut/Nägel Verbrennungen Narben Geschwüre Hautjucken

Warzen eingewachsene Nägel Pilze NagelbettentzündAllergien auf: ______________________________________

Gynäkologisch Fehlgeburten Geburten/wieviele: ______________ Abtreibungen Tumore Zysten Myome Geschlechtskrankh.

Menses Wann war die erste Menses: ____________Blutungen sind: regelmäßig dunkel klumpig braun unregelmäßig hell Prostata vergrößert Entzündungen Beschwerden beim Wasserlassen

Wo treten Schmerzen auf? Bitte kennzeichnen!Kreuz = Punktförmiger SchmerzLinie = Unklare SchmerzlokalisationPfeil = Ausstrahlender SchmerzSchmerzskala für den Hauptschmerzvon 1-10: 1= schwach 5= mittel 10= sehr starkmeine Schmerzskala liegt bei: _________Seit wann haben Sie die Schmerzen?____________________________________Gab es ein auslösendes Ereignis?________________________________________Wie oft haben Sie die Schmerzen? immer mehrmals am Tag alle paar Tage ı wöchentlich seltenerWie ist das Schmerzempfinden? ziehend brennend stechend klopfend drückend krabbelnd reißend krampfend dumpf bohrendWelche Ereignisse verschlimmern? Körperliche Belastung längeres Stehen Sitzen Gehen Stress Kälte Wärme Nahrungsmittel Husten Niesen Wetterlage Tageszeit ___ Monatsblutung Sonstiges __________________________Welche Ereignisse verbessern? Ruhe Schlaf Schmerzmittel Bewegung Sport Kälte WärmeAndere Symptome zum Schmerz Hautrötung Blässe Schwellung Berührungsempfindlichkeit Schwindel Schweißbildung Müdigkeit Gangunsicherheit Seh- oder Hörstörungen Muskelschwäche BewegungseinschränkungSchmerzbehandlung bisher, wie? _________________________________________________________________________________

Ich werde / wurde über das eventuelle Risiko- bzw. Nebenwirkungen der durchgeführten Maßnahmen ausführlich in Kenntnis gesetzt und erkläre mich mit der Behandlung einverstanden. Alle Unklarheiten werde ich im persönlichen Gespräch klären.

Gegebenenfalls erhobene Einwände werden schriftlich festgehalten. Raum für Anmerkungen____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagene Operationen oder andere Behandlungen (z.B. Chemotherapie, Physiotherapie, Schmerztherapie, u.a.) abgelehnt, oder aufgeschoben, so erfolgt dies ausschließlich in Eigenverantwortung des Patienten!

Bitte unterzeichnen Sie Ihre Kenntnisnahme, die Richtigkeit der gemachten Angaben und Ihr Einverständnis zu oben gemachten Angaben. Ihre persönlichen Daten werden computertechnisch erfasst und gespeichert.

Halle an der Saale, __________________ Unterschrift:___________________________________ 5