Nephrologie in der Praxis

Chronische Niereninsuffizienz

Jürg SteigerUniversitätsspital Basel

Übersicht

1. Definition, Ursachen + Häufigkeit

2. Diagnostik

3. Management der Niereninsuffizienz

2

4. Planung Nierenersatztherapie

Niereninsuffizienz: Stadien definiert anhand der Glomerulären FiltrationsRate

Stadium GFR in Prävalenz Zu tunStadium ml/min/1,73 m² (USA) Zu tun

I "Schaden" >90 aber Albuminurie 3,3 %

Diagnose. Behandlung von Risikofaktoren (Hypertonie, Lipide, Rauchen …)

II "leicht" 60–89 3,0 % + Abschätzung Progression

+ Behandlung von

3

III "mittelschwer" 30–59 4,3 % Komplikationen (Anämie, Hyperparathyreoidismus)

IV "schwer" 15–29 0,2 % Nephrologe: Vorbereitung Nierenersatztherapie

V "terminal" < 15 0,2 % Nephrologe:Dialyse/Transplantation

Nierenkrankheiten, die zur chronischen Niereninsuffizienz führen

Zahlen und Fakten

Weltweit:

• 7 % der Bevölkerung in Industrienationen haben eine• 7 % der Bevölkerung in Industrienationen haben eine eingeschränkte GFR,

• 1 von 9 US-Bürgern hat eine CKD

• Weltweit > 14.000 Nierentransplantionen/Jahr

Schweiz:

• ~ 500.000 Menschen in der Schweiz GFR

• > 3500 Hämo- und 300 Peritonealdialysepatienten Quelle:SVK

• 286 Nierentransplantationen 2008 Quelle: Swisstransplant

Sekundärkomplikationen der Niereninsuffizienz

Hypertonie

Niereninsuffizienz

Proteinurie

renale Anämie

Sek. Hyperparathyreoidismus

Hyperlipidämie

Morbidität Mortalität

60% Mortalität nach 5 Jahren Dialyse

Überlebeni %in %

Jahre an Dialyse

USRDS 2003. Bethesda, MD

• Nierenfunktion• Kreatinin

Diagnostik

• Kreatinin

• Urin• Urinstatus

• Labor• Blutbild inkl. Eisenstatus, Elektrolyte, Cholesterin, Azidose, PTH• Immunologische Parameter

• Proteinurie quantitativ und qualitativ

• Bildgebung• Ultraschall

• Nierenbiopsie

Kreatininwerte im tiefen Bereich verleiten uns, das Ausmass der Niereninsuffizienz zu unterschätzen

800 Kreaumol/l

GFRl/ i

600

400

umol/l

50% der Nierenfunktion

140

120

100

80

60

ml/min

200

50

60

40

20Krea in der Norm

100Kreatinin

Kreatininwerte im Verlauf beurteilen

20

40

60

80

100Kreatinin

umol/l

0

20

1 3 5 7 9 11Monate

100Kreatinin

Auch Kreatininwerte im Normbereich schliessen eine Niereninsuffizienz nicht aus!

20

40

60

80

100Kreatinin

umol/l

- 30%

0

20

1 3 5 7 9 11Monate

Nicht die Norm zählt - sondern der individuelle Verlauf

1000 / Kreatinin Kreatinin

Abschätzung des Zeitpunktes der terminalen Niereninsuffizienz

10 1000

750

500

250

5

1

Jahre201020082006

0

Urinsediment

Urinsediment

Proteine im Urin

• -2-Makroglobulin 720

• Immunglobulin 150

• Transferrin 90

• Albumin 67

1 Mik l b li 33• -1-Mikroglobulin 33

• Retinolbindendes Protein 21

• -2-Mirkoglobulin 12

Glomeruläre Proteinurie

16

Tubuläre Proteinurie

Management der chronischen Niereninsuffizienz

• Progression

Ziele:

• Sekundärkomplikationen

Bei niedrigem Blutdruck gibt es keine diabetische Nephropathie!

nichtstenosierte Niere stenosierte Niere

Aggressive BD-Einstellung ist essentiell

BD-Einstellung - auch in kleinen Schritten – wichtig!

Normaler BD (130/80)

Tiefer BD (125/75)

Klahr et al in NEJM 1994;330:877-884

Irbesartan verzögert die Entstehung der terminale Niereninsuffizienz verglichen mit Amlodipine + Placebo

Irbesartan

40Prozent der Patienten mit

t i l Irbesartan

Kontrolle +Amlodipine

10

30

20

terminaler Niereninsuffizienz P = 0.04

12 24 36 48 60

10

Monate Follow-upLewis, N Engl J Med , 2001;345:851-860.

ACE-Inhibitor: Je höher die Proteinurie, desto wirksamer

Abnahme der GFR ( l/ i / )(ml/min/mo)

Ruggenenti et al (stratum I+II) in AJKD 2000; 1155-1165

Renoprotektive Therapie

antihypertensiv antiproteinurisch

Ziel-BD < 130/80 mmHg

Reduktion der Proteinurie auf < 1 bis 0.5 g/Tag oder um 60% des Ausgangswertes

Ausbau der antihypertensiven Therapie bis Ziel-BD erreicht: ACE-Inh oder ARB, Diuretika, Calcium-Antagonisten, -Blocker

Kombinationstherapie (ACE-Inh +ARB) versuchen, falls gewünschte Reduktion der Proteinurie nicht erreicht

Behandlung der renalen Anämie

Renale Anämie - Was ist das?

Folge der chronischen Niereninsuffizienz

Abnahme der funktionierenden „Nierenmasse“ = Nephrone

Erythropoietin-Synthese

Eschbach in AJKD 1991;18:3

Renale Anämie - Wie erkennt man diese?

1. daran denken:

Kreatinin-Clearance < 30 ml/min

2. Normozytär und normochrome Anämie

Kreatinin-Clearance < 45 ml/min bei Diabetikern

3. Keine andere Ursache einer Anämie

Kazmi in AJKD 2001;38:803

Basisuntersuchungen: Erythrozyten-Indizes: MCV, MCHC

Transferrinsättigung

Ferritin

Retikulozyten

CRP

Renale Anämie - Wie behandeln?

1. Eisenspeicher auffüllen

Ziel:

Transferrinsättigung > 20 % (<50%)

und

Ferritin > 200 ng/mL (< 800 ng/mL)

wieviel Eisen?

NKF-DOQI guidelines in AJKD 2001; 37: S182-238

Gesamtdosis empirisch 1000 mg

• nur i. v. möglich!

Renale Anämie - Wie behandeln?

2. Erythropoietin-Substitution

Ziel: Hb 11 - 12 g%

s.c. ist der i.v. Verabreichung vorzuziehen

S lb t lik t i P ti t t b

ERA-EDTA Guidelines in NDT 2004; 19 (S2):ii6NFK-K/DOQI Guidelines 2000 in AJKD 2001; 37:S182

Selbstapplikaton via Patienten anstreben

Behandlung

des sekundären

Hyperparathyreoidismus

Niereninsuffizienz

Hyperphosphatämie Vitamin-D-Mangel Hypocalciämie

sekundärer Hyperparathyreoidismus

Renale Osteopathie

Sekundäre Hyperparathyroidismus - weshalb behandeln

Progressive vaskuläre Calcifikationen

erhöhte kardiovaskuläre Mortalität

Raggi in JACC 2002; 39: 695-701

Jevtic in EJR 2003; 46: 85-95

Management Hyperparathyreoidismus 2009

Phosphatrestriktion Phosphatbinder

PTH

Hyperphosphatämie

Vitamin D Substitution Calcimimetika

PTH-Synthese PTH-Sekretion

Planung

NierenersatzverfahrenNierenersatzverfahren

• Nierentransplantation

Nierenersatz-Therapie

• Dialyse

Nierentransplantation

- Lebendspende

- Transplantation von verstorbenem Spender

• Dialyse

- Peritonealdialyse

- Hämodialyse

Patientenüberleben an Dialyse und Transplantation

100

Jährliche Mortalität in %

T l t ti

0.1

1

10

Dialyse

Alter in Jahren

Transplantation

Levey et al AJKD 1998;32:853

0.01

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85

Kontrolle

Nierentransplantationen 1995-2002

Transplantatüberleben

CTS-K-21181 Aug 2004Jahre nach Transplantation

Leichentransplantation n= 78‘315

Lebendtransplantation n= 27‘952

Warum transplantieren ?

Bestes Verfahren bei terminaler Niereninsuffizienz

• Mortalität

• Morbidität

Lebensq alität

In Bezug auf:

• Lebensqualität

• Erhaltene Arbeitsfähigkeit

• Kosten– Einsparung: 50‘000.- / Jahr und Patient

Take Home Messages – Grundsätze

1. Diagnostik ist nötig, evtl. auch Biopsie– Abschätzung von Ausmass und Verlauf

2. Progressionsverzögerung – Antihypertensive Therapie– Antiproteinurische Therapie

3. Sekundärkomplikationen: komplexe Therapie– Anämie, Calzium, Phosphat, Parathormon, …

4. "Remember the end"!– Nierenersatztherapie (frühzeitig planen)

Zusammenarbeit Hausarzt – Nephrologe

GFR = 100Behandlung Hausarzt Hausarzt

NephrologeGFR = 30

Behandlung Nephrologe

Danke