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IMPLANTOLOGIE

Auch wenn viele Patienten und manche Kollegenungläubig den Kopf schütteln, die knöcherne Ein-heilung von Titan ist seit über 50 Jahren wissen-schaftlich gut dokumentiert. Erfolgsquoten vonmehr als 90 Prozent – selbst nach zehn bis 15 Jah-ren – sind in seriösen Studien nachgewiesen wor-den. Anders verhält es sich mit Suprastrukturen aufImplantaten. Keramikabplatzer, Dezementierungen,Schraubenbrüche und Aufbaulockerungen schrän-ken die Haltbarkeit deutlich ein. Bei kombiniertenbeziehungsweise bedingt abnehmbaren Restaura-tionen sowie Hybridprothesen, sind Schäden an denVerblendungen, Verfärbungen, Haftungsverlustesowie Brüche an den Kunststoffbasen nach einigenJahren die Regel. So stellt sich sehr oft die Frageder prothetischen Neuversorgung auf teilweise seitJahrzehnten osseointegrierten Implantaten. In einem zunehmend unübersichtlich werdendenIm plantatmarkt besteht die Schwierigkeit bei sol-chen Zweitversorgungen in der einwandfreien Iden-tifikation des Implantattyps mit Losnummer und inder Beschaffung der zugehörigen Abformteile.Viele Systeme sind mittlerweile nicht mehr erhält-lich. In dieser Falldarstellung war die erneute pro-thetische Versorgung zum einen deutlich leichter,da es sich um ein Implantatsystem eines führendenHerstellers handelte, das nach wie vor beliefertwird, und zum anderen die Erstimplantation eben-falls vom behandelnden Zahnarzt vorgenommenworden war.

AusgangssituationDer 79-jährige Patient war im September 1998 mitvier enossalen Implantaten (Straumann SP 4,1 RNLänge 12 mm) regio 14 bis 24 und einer Hybridpro-these, gestützt auf einen Doldersteg, im Oberkieferversorgt worden. Im Unterkiefer wurde eine teles-kopgestützte Modellgussprothese zum Ersatz von31 bis 42, 46/47 sowie 36/37 eingegliedert. Die mitKunststoff teilverblendeten Teleskopkronen befan-

Neuanfertigung von Suprastrukturen auf Implantaten

Aus alt mach neuEin Beitrag von Dr. Christian Ortmeier, Landau an der Isar, und Ztm. Egon Haertlmayr, Osterhofen

Neue digitale Methoden versprechen zwar eine vereinfachte Planung und Therapie, führen jedoch nurin Kombination mit bewährten, konventionellen Methoden und mit entsprechender Erfahrung langfristigzum Erfolg. Eine besondere Herausforderung ist die prothetische Neuversorgung auf teilweise seit Jahr-zehnten osseointegrierten Implantaten.

Indizies: CAD/CAM-gefertigter Steg, Hybridprothese

Abb.1 Die insuffiziente Ausgangssituation des 79-jährigen Patienten mit vier enossalen Implantatenund einer Hybridprothese im Oberkiefer sowie einer teleskopgestützten Modellgussprothese im Unterkiefer

den sich auf den Zähnen 33, 35, 44 und 45 (Abb. 1bis 3). Aufgrund einer beginnenden Periimplantitismit Exsudation und Blutung wurden im Jahre 2009nach Aufklappung die kontaminierten Implantat-oberflächen mit dem Pulverstrahlgerät abgestrahltund zusätzlich mit CHX dekontaminiert. Zudemwurde im Sinne einer Osteoplastik der periimplan-täre Knochen geglättet und der Lappen apikal repo-niert. Daraufhin klangen die entzündlichen Verän-derungen vollständig ab. Im Jahre 2012 wollte der Patient nach mehrerenBrüchen im Kunststoffbereich – insbesondere amfrontalen Sattel – den Zahnersatz im Oberkiefer er-neuern lassen. Da der Patient als Musiker aktiv ist,wurde an den Zahnarzt der Wunsch herangetragen,eine festsitzende, das heißt nicht auf den Druck desMundstücks der Trompete reagierende Versorgunganzustreben. Wegen des erheblichen chirurgischenAufwandes, der einen beidseitigen Sinuslift sowiedie zusätzliche Insertion von zwei bis vier Implan-taten erfordert hätte, wurde der Patient auf dieMöglichkeit der Versorgung mit einem CAD/CAM-gefrästen Steg hingewiesen. Der Einsatz derCAD/CAM-Technik lässt die Anfertigung von prä-zisen und aufwendigen Anschlussgeometrien zu.Deren routinemäßige Anwendung in der Implantat-

prothetik findet allmählich Eingang in die zahnärzt-liche Versorgung, auch außerhalb der „Kongress-zahnmedizin“. Gerade bei sehr feinen Strukturensollte allerdings eine Freigabe für das jeweiligeFräsprogramm gegeben sein. Die prothetische Pla-nung sah wie folgt aus: Unterkiefer: Neuverblendung der vorhandenenAußenteleskope und Aufarbeitung der vorhandenenTeleskopprothese nach Remontage. Oberkiefer: CAD/CAM-gefertigter Steg auf denvorhandenen vier Implantaten inklusive Abutmentsmit gaumenfreier Hybridprothese (Abb. 4).

Behandlungsablauf

In der ersten Sitzung wurde der Doldersteg abge-schraubt und eine Abformung in Einphasentechnikmit verschraubten Octa-Abformkappen, Vinylsilo-xanether und einem individuellen Löffel vorgenom-men (Abb. 5). Nach der Anfertigung des ersten Mo-dells mit einteiligen Laboranalogen fertigte derZahntechniker einen geteilten und markiertenKunststoffschlüssel aus Pattern Resin an (Abb. 6).Die OK-Position wurde schädel- und gelenkbezüg-lich mit einem arbiträren Gesichtsbogen übertragen.In der zweiten Sitzung wurde intraoral der geteilte

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Abb. 2 Die Hybridprothese ... Abb.3 ... war auf einen Doldersteg gestützt

Abb. 4 Die vorhandenen Octa-Köpfe konnten für die Neuversor-gung weiterverwendet werden

Abb.5 Die Neuversorgung wurde in Einphasentechnik mit ver-schraubten Octa-Abformkappen abgeformt

Schlüssel mit Kunststoff verbunden und die „Haupt-abformung“ wiederum mit Vinylsiloxanether vorge-nommen (Abb. 7). Im zahntechnischen Labor stellteder Zahntechniker dann ein Modell mit entsprechen-den Manipulierimplantaten und einer Gingivamaskeher (Abb. 8). Diese aufwendige Verfahrensweise istnotwendig, um den spannungsfreien Sitz der Supra-konstruktion zu gewährleisten. Der 15 Jahre alte Dol-dersteg wurde zur Kontrolle der Modellsituation aufdas Meistermodell reponiert und zeigte eine exakteund spannungsfreie Passform (Abb. 9). In der darauf

folgenden Sitzung wurde die erste Relationsbestim-mung mit einer Schablone und Wachswall sowie Alu-miniumwachs und einer Zink-Eugenolpaste vorge-nommen (Abb. 10). Die Montage des Oberkiefermo-dells erfolgte schädel- und gelenkbezogen. WenigeTage später konnte ein Mock-up einprobiert werden.Änderungswünsche des Patienten in Bezug auf dieFrontzahnaufstellung wurden hier bereits berücksich-tigt. Die Kontrolle der Ruheschwebe beziehungs-weise des Sprechabstands sind obligat (Abb. 11). Zu-sätzlich wurde ein Funktionstest mit dem Trompeten-

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Abb.6 Nach der ersten Sitzung wird ein geteilter und markierterKunststoffschlüssel aus Pattern Resin angefertigt und die Oberkiefer-Situation mit einem arbiträren Gesichtsbogen übertragen

Abb.7 In der zweiten Sitzung wird der geteilte Schlüssel intraoralmit Kunststoff verbunden. Die anschließende Abformung erfolgt mitVinylsiloxanether

Abb.8 Das aufwändig hergestellte Modell mit Manipulierimplanta-ten und Gingivamaske sorgt für eine spannungsfreie Passung derSuprakonstruktion

Abb.9 Die Präzision des Modells wird anhand des 15 Jahre altenDolderstegs überprüft. Es zeigt eine exakte und spannungsfreiePassform

Abb.10 Die erste Relationsbestimmung erfolgt mit einer Schabloneund Wachswall sowie Aluminiumwachs und Zink-Eugenolpaste

Abb.11 Die Kontrolle der Ruheschwebe und des Sprechabstandssind obligat

mundstück vorgenommen (Abb. 12). Nach dem Aus-füllen des Atlantis-Auftragsformulars konnte der Auf-trag mit dem Meistermodell und dem Mock-up an dasFräszentrum in Belgien übergeben werden. Der vomFräszentrum erstellte Designvorschlag wurde dannvom Zahntechniker mit dem entsprechenden 3D-Viewer überprüft und zur Fertigung freigegeben(Abb. 13). Es sollte ein Barrensteg aus Titan mit dis-talen Extensionen und drei Kunststoffgeschieben an-gefertigt werden. Dabei kann die Überlagerung dereingescannten Zahnaufstellung aus der Wachseinpro -

be zur Festlegung des Platzbedarfes für die Chrom-Cobalt-Tertiärstruktur und die endgültige Aufstellungdienen (Abb. 14). Die Lieferung des aus Titan gefräs-ten Steges erfolgte innerhalb von acht Tagen. DiePassgenauigkeit des Steges wurde zusätzlich auf demModell und intraoral mit Hilfe des Sheffield-Testsvorgenommen (Abb. 15 bis 17). Es zeigte sich einexakter und spannungsfreier Sitz des gefrästen Stegesauf den Octaköpfen der Straumann-Implantate. Zurweiteren Überprüfung der Relation und Okklu sion erfolgte dann eine erneute Wachseinprobe mit dem

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Abb.12 Bei der Einprobe des Mock-up wurde zusätzlich ein Funkti-onstest mit dem Trompetenmundstück vorgenommen

Abb.13 Der vom Fräszentrum erstellte Designvorschlag wird mitdem entsprechenden 3D-Viewer überprüft und zur Fertigung freige-geben

Abb.14 Die eingescannte Zahnaufstellung wird überlagert, damitwird der Platzbedarf für die Suprastruktur festgelegt

Abb.15 Der angelieferte Steg passt exakt, sowohl auf dem Modell ...

Abb.16 ... als auch im Mund ... Abb.17 ... das beweist der Scheffield-Test

edelmetallfreien Gerüst. Nach geringfügiger Ände-rung der Frontzahnaufstellung konnte die Suprastruk-tur drei Tage später eingegliedert werden (Abb. 18 bis20). Parallel dazu wurde die Teleskopprothese im Un-terkiefer durch Erneuerung der Verblendungen, durchEinschleifen nach Remontage und Politur aufgearbei-tet. Bis auf ein geringfügiges Einkürzen des Randesam rechten Tuber maxillae aufgrund eines Druckul-cus waren keine weiteren Änderungen notwendig.

Diskussion

CAD/CAM-gestützte Verfahren zur Herstellungvon implantatgetragenem Zahnersatz ermöglichenes, eine hohe Präzision zu erreichen. Der Arbeits-aufwand des Zahntechnikers wird dabei verringert,der Zeitaufwand in der Praxis dagegen erhöht. Derentscheidende Vorteil dieser Methode beruht jedochauf der Herstellung von homogenen Werkstückenohne den unterschiedlichen Materialarten und Pro-blemen, die durch Hartlötung und Laserschweißungentstehen können. Der Ersatz der Kunststoffge-schiebe (in diesem Fall Preci-horix und -vertix) er-möglicht zudem eine einfache Anpassung der Ab-zugskraft auch nach vielen Jahren. Jeder Kollegeder versucht hat, die Haftung von Teleskopkronen

durch Galvanisieren oder Aufbringung von Laser-schweißpunkten zu verbessern, weiß wovon dieRede ist. Stege sind ein seit Jahrzehnten benutztesVerbindungselement in der Prothetik und weisendurch ihr großes Unterstützungspolygon eine bes-sere Statik auf als Druckknopf- oder Locatorreti-nierte Prothesen. Der zahntechnische und zahnärzt-liche Aufwand ist jedoch geringer als bei abnehm-baren Brücken, die zum Beispiel ad modum Weiglangefertigt werden. ■■

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Abb.18 Das große Unterstützungspolygon des Extensionsstegs er-möglicht eine gaumenfreie Gestaltung der Prothese trotz reduzierterImplantatzahl

Abb.19 Das Ergebnis entsprach dem Patientenwunsch nach einerstarren und stabilen Lagerung der Prothese

Abb. 20 Der Ersatz der Kunststoffgeschiebe ermöglicht eine Anpas-sung der Abzugskraft auch nach vielen Jahren

ABSTRACTBar designs can easily be extended distally in thepresence of a stable mesostructure and primarysplinting. This creates a larger support polygoncompared to the use of Locator components, assupport polygons are not directly dependent onimplant configurations in the case of bar constructi-ons. The existing Dolder bar was replaced by aCAD/CAM-designed and milled bar. Primary ad-vantages of this approach include a better fit, rigidsupport and the benefits of using a high-qualitymaterial. While new digital techniques promisesimplify treatment planning and execution, long-term success will be achieved only when combi-ned with proven conventional methods and only inthe hands of an experienced operator.

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PRODUKTLISTEINDIKATIONImplantatsystemAbformmaterialModellierkunststofffräsbare ZahnfleischmaskeNEM-Legierung

Geschiebeteile, konfektioniertTitansteg (Reinheitsgrad 4)ProthesenzähneProthesenkunststoff

NAMEStraumann SP OctaIdentiumPattern ResingingifastAuruchrom LS

Preci-LineAtlantis-IsusVita PhysiondensPalapress

HERSTELLER/VERTRIEBStraumannKettenbachGC EuropeZhermackDeutsche Aurumed Edel-metalleAlphaDentDentsply ImplantsVita ZahnfabrikHeraeus Kulzer

KONTAKTADRESSEN:Dr.Christian OrtmeierHauptstraße 10894405 Landau an der Isardoktor_o@t-online.de

Slomski Zahntechnik GmbHBeethovenstraße 894486 Osterhofeninfo@slomski-zahntechnik.de

Dr.Christian Ortmeier Dr. Christian Ortmeier warnach seinem Staatsexamenals wissenschaftlicher Assis-tent an der ZMK-Klinik derUniversität Erlangen-Nürnbergbeschäftigt. 1991 absolvierteer eine Weiterbildung zumFachzahnarzt für Oralchirur-

gie in Andernach bei Dr.Dr.Armin Schmitz undließ sich im selben Jahr in eigener Praxis inLandau an der Isar nieder. Dr.Ortmeier ist zertifi-zierter Referent der Deutschen Gesellschaft für Im-plantologie (DGI) und Mitglied der DGZMK. SeinTätigkeitsschwerpunkt liegt in der Implantologie.

Ztm. Egon Haertlmayr Ztm. Egon Haertlmayr arbeite -te nach seiner Ausbildung imDentallabor Wanninger, Strau-bing und ist seit 1987 beiSlomski Zahntechnik in Oster-hofen tätig. Seine Meister -prüfung absolvierte er 1992in München. Die Tätigkeits-schwerpunkte von Ztm.Haertl -

mayr sind die Implantatprothetik und die Front-zahnkeramik. Er ist Mitglied der Deutschen Gesell-schaft für Orale Implantologie (DGOI) und absol-vierte erfolgreich das Curriculum Implantatprothe-tik der DGOI.

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