Neue Nomenklatur allergischer Erkrankungen - rosenfluh.ch · Untergruppen der IgE-vermittelten...

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4 medicos 1/2004 Neue Nomenklatur allergischer Erkrankungen Teil 3: Definition von Rhinitis, Konjunktivitis, Asthma, Nahrungsmittel-, Medikamenten- und Insektengiftallergien sowie Anaphylaxie von Brunello Wüthrich Bei der Klassifikation der häufigen allergi- schen Krankheiten verwendet die Nomenkla- turkommission der Europäischen Akademie für Allergologie, Asthma und Klinische Immu- nologie (EAACI) ein gleichartiges Schema. [medicos] präsentiert nach dem ersten Teil über die Begriffe Hypersensitivität, Allergie und Atopie (2/2003) und dem zweiten über die neue Nomenklatur der Hautkrankheiten (4/2003) abschliessend den dritten Teil der Definitionsvorschläge. Rhinitis ei Symptomen infolge einer immunologisch ver- mittelten Hypersensitivitätsreaktion der Nase verwendet die Arbeitsgruppe die Bezeichnung «allergische Rhinitis». Wenn die Bedeutung des IgE her- vorzuheben ist, sollte der Begriff «IgE-vermittelte Rhinitis» oder «IgE-vermittelte allergische Rhinitis» verwendet wer- den. Vorläufig ist nicht geklärt, ob nicht-IgE-vermittelte For- men der allergischen Rhinitis weiter definiert werden kön- nen (Abbildung 1). Eine Unterscheidung zwischen den Untergruppen der IgE-vermittelten Rhinitis entsprechend der Beschwerdedauer könnte sich als nützlich erweisen. Wie auch das WHO-Dokument «Allergische Rhinitis und seine Bedeutung für das Asthma» (ARIA) empfiehlt, sind die alten Begriffe «saisonal» und «perennial» dort nicht sinn- voll, wo die klimatische Saison ganzjährig ist. In solchen Fällen sollten sie durch die Begriffe «intermittierende» bezie- hungsweise «persistierende allergische Rhinitis» ersetzt wer- den. Für die Beschreibung von Beschwerden während der Pollensaison bei polleninduzierter allergischer Rhinitis ist hingegen der alte Begriff «saisonale allergische Rhinitis» weiterhin gültig. Alle anderen Formen der Rhinitis sollten unter «nichtallergi- sche Rhinitis» eingeordnet werden. Diese wird manchmal auch als «hyperreflektorische Rhinitis» bezeichnet und schliesst Krankheitseinheiten wie Aspirinhypersensitivität, infektiöse Rhinitis, medikamentöse Rhinitis infolge Neben- wirkungen sowie den Abusus abschwellender Nasentrop- fen mit ein. Konjunktivitis Eine Konjunktivitis tritt oft als Begleitsymptom der Rhinitis auf. Es ist daher angebracht, für die Konjunktivitis eine gleichartig strukturierte Nomenklatur zu verwenden (Abbil- dung 1). Dementsprechend gibt es bei der allergischen Konjunktivitis die Untergruppe IgE-vermittelte Konjunktivitis, welche wiederum in die intermittierende und die persistie- rende allergische Konjunktivitis unterteilt werden kann. Wenn die Situation es erfordert, kann der Begriff «allergi- sche Konjunktivitis» mit dem Begriff «allergische Rhinitis» kombiniert und somit der Begriff «allergische Rhinokon- junktivitis» verwendet werden. Als Beispiel einer nicht-IgE-vermittelten Form der allergi- schen Konjunktivitis ist die konjunktivale Kontaktallergie gegenüber Augentropfen bekannt. Es ist bisher unge- klärt, ob noch andere nicht-IgE-vermittelte Formen vor- kommen. Die persistierende allergische Konjunktivitis wird aufgrund morphologischer Kriterien in Untergruppen unterteilt. Sowohl die «Keratoconjunctivitis vernalis» als auch die «Keratoconjunctivitis atopica» lassen sich zum Teil durch IgE-vermittelte Reaktionen erklären und können als Unter- gruppen der IgE-vermittelten Konjunktivitis klassifiziert wer- den. Die «Keratokonjunktivitis atopica» ist die okuläre Manifestation der «atopischen Dermatitis». Der Begriff «atopisch» wird hier in gleicher Weise verwendet wie bei der «atopischen Dermatitis» (Tabelle). Alle anderen Formen der Konjunktivitis sollten unter nicht- allergischer Konjunktivitis aufgeführt und gemäss den Emp- fehlungen der ophthalmologischen Fachgesellschaften benannt werden. FORUM B

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Neue Nomenklaturallergischer ErkrankungenTeil 3: Definition von Rhinitis, Konjunktivitis, Asthma, Nahrungsmittel-, Medikamenten-und Insektengiftallergien sowie Anaphylaxie

von Brunello Wüthrich

Bei der Klassifikation der häufigen allergi-

schen Krankheiten verwendet die Nomenkla-

turkommission der Europäischen Akademie

für Allergologie, Asthma und Klinische Immu-

nologie (EAACI) ein gleichartiges Schema.

[medicos] präsentiert nach dem ersten Teil

über die Begriffe Hypersensitivität, Allergie

und Atopie (2/2003) und dem zweiten über

die neue Nomenklatur der Hautkrankheiten

(4/2003) abschliessend den dritten Teil der

Definitionsvorschläge.

Rhinitisei Symptomen infolge einer immunologisch ver-mittelten Hypersensitivitätsreaktion der Naseverwendet die Arbeitsgruppe die Bezeichnung

«allergische Rhinitis». Wenn die Bedeutung des IgE her-vorzuheben ist, sollte der Begriff «IgE-vermittelte Rhinitis»oder «IgE-vermittelte allergische Rhinitis» verwendet wer-den. Vorläufig ist nicht geklärt, ob nicht-IgE-vermittelte For-men der allergischen Rhinitis weiter definiert werden kön-nen (Abbildung 1). Eine Unterscheidung zwischen denUntergruppen der IgE-vermittelten Rhinitis entsprechendder Beschwerdedauer könnte sich als nützlich erweisen.Wie auch das WHO-Dokument «Allergische Rhinitis undseine Bedeutung für das Asthma» (ARIA) empfiehlt, sind diealten Begriffe «saisonal» und «perennial» dort nicht sinn-voll, wo die klimatische Saison ganzjährig ist. In solchenFällen sollten sie durch die Begriffe «intermittierende» bezie-hungsweise «persistierende allergische Rhinitis» ersetzt wer-den. Für die Beschreibung von Beschwerden während der

Pollensaison bei polleninduzierter allergischer Rhinitis isthingegen der alte Begriff «saisonale allergische Rhinitis»weiterhin gültig.Alle anderen Formen der Rhinitis sollten unter «nichtallergi-sche Rhinitis» eingeordnet werden. Diese wird manchmalauch als «hyperreflektorische Rhinitis» bezeichnet undschliesst Krankheitseinheiten wie Aspirinhypersensitivität,infektiöse Rhinitis, medikamentöse Rhinitis infolge Neben-wirkungen sowie den Abusus abschwellender Nasentrop-fen mit ein.

KonjunktivitisEine Konjunktivitis tritt oft als Begleitsymptom der Rhinitisauf. Es ist daher angebracht, für die Konjunktivitis einegleichartig strukturierte Nomenklatur zu verwenden (Abbil-dung 1). Dementsprechend gibt es bei der allergischenKonjunktivitis die Untergruppe IgE-vermittelte Konjunktivitis,welche wiederum in die intermittierende und die persistie-rende allergische Konjunktivitis unterteilt werden kann.Wenn die Situation es erfordert, kann der Begriff «allergi-sche Konjunktivitis» mit dem Begriff «allergische Rhinitis»kombiniert und somit der Begriff «allergische Rhinokon-junktivitis» verwendet werden.Als Beispiel einer nicht-IgE-vermittelten Form der allergi-schen Konjunktivitis ist die konjunktivale Kontaktallergiegegenüber Augentropfen bekannt. Es ist bisher unge-klärt, ob noch andere nicht-IgE-vermittelte Formen vor-kommen.Die persistierende allergische Konjunktivitis wird aufgrundmorphologischer Kriterien in Untergruppen unterteilt.Sowohl die «Keratoconjunctivitis vernalis» als auch die«Keratoconjunctivitis atopica» lassen sich zum Teil durchIgE-vermittelte Reaktionen erklären und können als Unter-gruppen der IgE-vermittelten Konjunktivitis klassifiziert wer-den. Die «Keratokonjunktivitis atopica» ist die okuläreManifestation der «atopischen Dermatitis». Der Begriff«atopisch» wird hier in gleicher Weise verwendet wie beider «atopischen Dermatitis» (Tabelle).Alle anderen Formen der Konjunktivitis sollten unter nicht-allergischer Konjunktivitis aufgeführt und gemäss den Emp-fehlungen der ophthalmologischen Fachgesellschaftenbenannt werden.

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AsthmaBei Kindern sind etwa zu 80 Prozent, bei Erwachsenen zu40 bis 50 Prozent allergische Mechanismen für das Auf-treten asthmatischer Reaktionen von Bedeutung. DieArbeitsgruppe empfiehlt die Bezeichnung «allergischesAsthma» als Basisterminus für das immunologisch beding-te Asthma. Sofern Hinweise auf IgE-vermittelte Mechanis-men vorliegen, sollte der Begriff «IgE-vermitteltes Asthma»verwendet werden. IgE-Antikörper können sowohl asth-matische Soforttyp- als auch Spätreaktionen auslösen. Beiden verzögerten Reaktionen sind jedoch auch T-Zell-ver-mittelte Reaktionen von Bedeutung (Abbildung 2). Es istbisher nicht geklärt, ob andere allergische Asthmaformendefiniert werden können.Andere nichtimmunologische Asthmaformen solltennichtallergisches Asthma genannt werden. Die altenBegriffe «extrinsisches», «intrinsisches», «exogenes» und«endogenes» Asthma zur Unterscheidung zwischen all-ergischen und nichtallergischen Asthmaformen sind somithinfällig.

Reaktionen gegenüber Nahrungsmitteln,Medikamenten und InsektengiftenIn gewissen Fällen ist eine organbezogene Klassifikationungeeignet. Bestimmte Allergenquellen verursachenHypersensitivitätsreaktionen, die in dem vorgeschla-genen System schwieriger zu klassifizieren sind. DerHauptgrund hierfür kann eine systemische Reaktion indi-viduell unterschiedlichen Musters sein, wenn ein Individu-um sehr hohen Allergen-/Antigendosen ausgesetzt ist,wobei die Exposition bei Nahrungsmitteln und Medika-

menten über die Schleimhäute (mg bis g) und bei Insek-tengiften oder Medikamenten über Injektion (µg bis mg)geschieht. Solche Reaktionen können zudem auch beiPersonen ohne erkennbare Tendenz zur IgE-Synthesenach einer hohen, häufig auch wiederholt aufgenomme-nen hohen Allergendosis auftreten. Die klinischen Reak-tionen haben eine grosse Variationsbreite. Sie beginnenoft mit einer Lokalreaktion, die sich zu einer systemischenReaktion einschliesslich anaphylaktischem Schock aus-weiten kann.Individuen mit Rhinitis und Asthma infolge Pollenallergiekönnen gegenüber oft instabilen Nahrungsmittelallerge-nen, die mit den Pollenallergenen strukturell verwandt sind,nach oraler Exposition Symptome aufweisen (allergischeKreuzreaktionen). Für dieses «orale Allergiesyndrom» gibtes eine Reihe von Beispielen, wie Reaktionen gegenüberBirkenpollen und Apfel beziehungsweise Haselnuss oderBeifusspollen und Sellerie.

NahrungsmittelallergieBei Unverträglichkeitsreaktionen gegenüber Nahrungsmit-teln spricht die Arbeitsgruppe von Nahrungsmittelhyper-sensitivität. Können immunologische Mechanismengezeigt werden, ist Nahrungsmittelallergie der geeigneteBegriff. Wenn IgE-Mechanismen vorliegen, ist der Begriff«IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie» angebracht. Alleübrigen Reaktionen, bisher manchmal als «Nahrungsmittel-intoleranz» bezeichnet, sollten nichtallergische Nahrungs-mittelhypersensitivität genannt werden. Schwere Allge-meinreaktionen gegenüber Nahrungsmitteln können alsAnaphylaxie klassifiziert werden (siehe unten). 5

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Abbildung 1: Rhinitis und Konjunktivitis

Rhinitis/Konjunktivitis

Allergische Rhinitis/Konjunktivitis Nichtallergische Rhinitis/Konjunktivitis

IgE-vermittelte Rhinitis/Konjunktivitis Nicht-IgE-vermittelte Rhinitis/Konjunktivitis

Abbildung 2: Asthma

Asthma

Allergisches Asthma Nichtallergisches Asthma

IgE-vermittelt Nicht-IgE-vermittelt

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MedikamentenallergieDie Medikamentennebenwirkungen von der hier diskutier-ten Art sollten Medikamentenhypersensitivität genannt wer-den. Sofern immunologische, entweder durch Antikörperoder Zellen vermittelte Mechanismen nachgewiesen wur-den, sollten diese Reaktionen als Medikamentenallergiebezeichnet werden. Durch Hinzufügen der Adjektivesofort/spät oder verzögert lassen sich sowohl der zeitlicheAblauf als auch der wahrscheinliche, entweder durch IgEoder Lymphozyten vermittelte Pathomechanismus beschrei-ben. Wenn die Bedeutung von IgE-Antikörpern bei einerReaktion betont werden soll, kann der Begriff «IgE-vermit-telte Medikamentenallergie» gewählt werden.

Alle übrigen Reaktionen sind als nichtallergische Medika-mentenhypersensitivität zu bezeichnen. Derartige Reaktio-nen können identifizierbare Grundlagen haben, beispiels-weise einen Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel,oder auf unbekannten Mechanismen beruhen. Weder einpositiver Intrakutantest noch ein schwach positiver Pricktest(Quaddeldurchmesser < 3 mm) reicht für sich allein alsBeleg für eine Immunreaktion. Man denke hier an das Bei-spiel der direkten Mediatorfreisetzung durch bestimmteNeuropeptide.

InsektengiftallergieWie bei Medikamenten werden auch bei Insektenstichen,

Tabelle:Vorschläge für neue Definitionen

Hypersensitivität: ein OberbegriffHypersensitivität verursacht objektiv reproduzierbareBeschwerden oder Krankheitszeichen, die durch Exposi-tion gegen einen definierten Stimulus in einer von Nor-malpersonen tolerierten Dosis ausgelöst werden.

Atopie beschreibt Veranlagung (nicht Krankheiten)Atopie ist eine persönliche oder familiäre Tendenz, IgE-Antikörper zu produzieren als Reaktion auf die natürlicheExposition mit geringen Allergendosen, üblicherweiseProteinen, und danach typische Symptome zu ent-wickeln, wie Asthma, Rhinokonjunktivitis und Ekzem/Der-matitis.

Allergie: für klinische Reaktionen reserviertEine Allergie ist eine Hypersensitivitätsreaktion, die durchimmunologische Mechanismen ausgelöst wird.

Atopisches Ekzem/Dermatitis-Syndrom (AEDS) anstellevon «atopische(s) Ekzem/Dermatitis»Es wird zwischen nichtallergischem und allergischemAEDS unterschieden, wobei es sich bei der häufigen IgE-assoziierten Subgruppe um ein IgE-assoziiertes AEDShandelt. In einer anderen Subgruppe mit T-Zell-vermittel-ten Pathomechanismen ist der Begriff «allergisches, T-Zell-vermitteltes AEDS» geeignet.

Allergische Urtikaria ist die Bezeichnung für eine akute,durch allergische Mechanismen ausgelöste Urtikaria.Eine «chronische Urtikaria» wird nichtallergische Urtikariagenannt, solange kein immunologischer Pathomechanis-mus nachgewiesen wurde.

Kontaktekzem/-dermatitis beschreibt Hypersensitivitäts-reaktionen der Haut nach engem Kontakt mit nieder-molekularen Chemikalien oder Irritanzien. Es wird zwi-schen allergischem und irritativ-toxischem Kontaktekzembeziehungsweise Kontaktdermatitis unterschieden.

Allergische Rhinitis ist die Bezeichnung für eine IgE-ver-mittelte Hypersensitivitätsreaktion der Nasenschleimhaut.Entsprechend der Beschwerdendauer ist eine Unterschei-dung zwischen intermittierend und persisitierend nützlich.

Allergische Konjunktivitis ist die Bezeichnung für eineimmunologische Hypersensitivitätsreaktion der Augenund tritt oft als Begleitsymptom der Rhinitis auf. Nebeneiner nicht-IgE-vermittelten Form tritt hauptsächlich dieIgE-vermittelte Form auf, bei welcher die Untergruppenallergische intermittierende beziehungsweise persistie-rende Konjunktivitis unterschieden werden können.

Allergisches Asthma wird als Basisterminus für das Asth-ma aufgrund immunologischer Mechanismen verwendet.Dieses kann IgE-vermittelt, bei Spätreaktionen auch T-Zell-vermittelt sein. Andere, nichtimmunologische Asthmafor-men sollten nichtallergisches Asthma genannt werden.

Nahrungsmittelallergie bezeichnet eine Unverträglich-keitsreaktion gegenüber Nahrungsmitteln, bei welcherimmunologische Mechanismen vorliegen, wobei zwi-schen IgE-vermittelten und nicht-IgE-vermittelten Formenunterschieden werden kann.

Medikamentenallergie ist eine immunologische Unver-träglichkeitsreaktion gegenüber Medikamenten, bei wel-cher durch Antikörper oder Lymphozyten vermittelteMechanismen vorliegen. Der zeitliche Ablauf der Reak-tion kann durch die Unterscheidung sofort/spät/verzö-gert präzisiert werden. Es wird zwischen IgE-vermitteltenund nicht-IgE-vermittelten Formen unterschieden.

Insektengiftallergien sind durch Immunmechanismen aus-gelöste Unverträglichkeitsreaktionen gegenüber Insekten-stichen, wobei wiederum zwischen IgE-vermittelten undnicht-IgE-vermittelten unterschieden werden kann.

Anaphylaxie ist eine schwere, lebensbedrohliche, gene-ralisierte oder systemische Hypersensitivitätsreaktion. DerBegriff «allergische Anaphylaxie» wird verwendet, wennein Immunmechanismus bedeutsam ist, wobei zwischenIgE-vermittelten und nicht-IgE-vermittelten Formen unter-schieden werden kann.

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zum Beispiel durch Hymenopteren, einige Mikrogrammder Hauptallergene pro Stich injiziert. Diese beachtlicheMenge ist mit der jährlichen Dosis inhalierter Pollenaller-gene vergleichbar. Die Arbeitsgruppe schlägt vor, jeglicheInsektengift-Hypersensitivitätsreaktion, die durch Immunme-chanismen vermittelt wird, Allergie zu nennen, wie zumBeispiel die Bienengiftallergie. Um die Bedeutung von IgE-Antikörpern zu betonen, kann dementsprechend derBegriff «IgE-vermittelte Bienengiftallergie» verwendet wer-den. Andersartige Reaktionen werden als nichtallergischeInsektengifthypersensitivität bezeichnet.

AnaphylaxieDer Begriff «Anaphylaxie» wird regional und fachlich fürunterschiedliche klinische Krankheitsbilder und Immunme-chanismen verwendet. Manche Ärzte schränken denBegriff auf IgE-vermittelte Reaktionen ein, bei denen ein

kritischer Blutdruckabfall zu einem «anaphylaktischenSchock» führt. Andere wiederum erweitern den Begriffüber den anaphylaktischen Schock hinaus und beziehenschwere, lebensbedrohliche Bronchospasmen mit ein. Esexistiert eine weitere Auffassung, die jede generalisierteoder systemische allergische Reaktion, auch ohne Hypo-tonie und schweren Bronchospasmus, als Anaphylaxiebezeichnet. In der neuen Nomenklatur wird die folgende umfassende-re Definition unterbreitet: Anaphylaxie ist eine schwere,lebensbedrohliche, generalisierte oder systemische Hyper-sensitivitätsreaktion. Diese Reaktion entwickelt sich im All-gemeinen stufenweise. Sie beginnt meistens mit Juckreiz inGaumen und Rachen, auf den Händen oder Fusssohlensowie mit einer umschriebenen Urtikaria. Bei der weiterenAusdehnung zu einer Multiorganreaktion dominiert oft einschweres Asthma mit Hypotonie und Schock als Höhe-

punkt der Reaktion. Hypotonie undschwerer Bronchospasmus müssennicht auftreten, um die Reaktion alsAnaphylaxie zu klassifizieren.Der Begriff «allergische Anaphylaxie»sollte verwendet werden, wenn einImmunmechanismus als bedeutsamnachweisbar ist. Dies trifft beispiels-weise auf Reaktionen zu, bei deneneine Beteiligung von IgG-Immunkom-plexen, Komplement oder immunkom-petenten Zellen festgestellt werdenkonnte oder bei denen die Bedeutungdes IgE unsicher ist. Eine anaphylakti-sche, durch IgE-Antikörper vermittelteReaktion, wie im Fall der erdnussaller-gischen Nahrungsmittelallergie oderder Insektengiftallergie, kann IgE-ver-mittelte Anaphylaxie genannt werden.Alle übrigen, wesentlich seltenerenReaktionen werden als nichtaller-gische Anaphylaxie bezeichnet. DerBegriff «anaphylaktoid» sollte vermie-den werden. ●

Prof. Dr. med. Brunello Wüthrich Im Ahorn 18 8125 Zollikerberg ZH Tel. 01-391 70 78

Literatur:S. G. O. Johansson, J. O’B Hourihane,J. Bousquet, C. Bruijnzeel-Koomen, S. Dreborg,T. Haahtela, M. L. Kowalski, N. Mygind,J. Ring, P. van Cauwenberge, M. van Hage-Hamsten, B. Wüthrich:A revised nomenclature for allergy, An EAACIposition statement from the EAACI nomencla-ture task force, Allergy 2001; 56: 813–824.

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