Ein Blick hinter den ‚Fehler‘

Autopsie ohne Schuldgefühle

Themen

• Motivation

• Fehler passieren

• Was ist ein Fehler?

• Umgang mit Fehlern

• Organisationskulturen

• Werkzeugkiste

Motivation

• Im Alltag ist der Umgang mit Fehlern häufig frustrierend

• Schuld zuschieben fühlt sich auch nicht gut an

• Wieso mache ich „immer noch“ Fehler?

Fehler passieren

Umgang mit Fehlern 🙉🙈🙊

Blaming• die „alte Sichtweise“: das System ist sicher

• es gibt einige wenige faule Äpfel in der Organisation, die man loswerden muss

• das unerwünschte Ergebnis des Verhaltens eines Individuums

• Menschen sind unzuverlässig: Wechsel der Person oder Rolle

• Grusel-Geschichte: der Mediziner, der seine Patienten umbringt

• Gute-Nacht-Geschichte: der Mediziner ist im Gefängnis

• verhindert konstruktives Lernen und Veränderung

Hindsight Bias* *Rückschaufehler (Psych.)

• die nachträgliche Sicht auf ein Ereignis, bei dem das Ergebnis schon bekannt ist

• schwer zu vermeiden, selbst wenn man davon weiß

Fehler im System• die „neue Sichtweise“

• das Attribut „fehlerhaft“ ist ein Symptom

• das unerwünschte Ereignis, das beim Zusammenspiel von Handlungen, Ereignissen und Begebenheiten eintritt

• führt zu Untersuchung des Problems

• Eingeschränkte Rationalität (Simon, 1969)

Komplexe Systeme

• Misserfolg bei der Bewältigung komplexer Systeme

• konkurrierende Motivationen & Constraints

• scharfes & stumpfes Ende

• Schneller, besser, günstiger – alles gleichzeitig

Wie Sicherheit entsteht

Außergewöhnlich/ Dankbarkeit

Unfälle/ Katastrophen

Alltag/ Routine/

unbekannt/ ignoriert

Wie Sicherheit entsteht

Organisationskultur

• „Organisationskultur meint die Grundwerte, Normen, Überzeugungen und Praktiken der Arbeitsweise einer Institution.“ - Columbia Accident Investigation Board

Organisationen & Fehler

Kultur als Geheimzutat

• Das Band wird stehen bleiben

• Probleme werden schnell sichtbar

• Probleme können nicht mehr aufgeschoben werden

• Auslöser und Verursacher

• Blameless Postmortems

• Retrospektiven

• Just Culture

• Ich- statt Du-Botschaften

Werkzeugkiste

Blameless Postmortems• Alle Beteiligten inkl. Stakeholder an einem Tisch

• Alle Informationen werden zusammentragen

• Das Meeting ist moderiert

• Keine Schuldzuweisungen erlaubt

• Das Verhalten nicht „weg-entschuldigen“

Quellen• „Behind Human Error“ von Sidney Dekker

• „A typology of organisational cultures“ von Ron Westrum

• „Blameless Postmortems“ von Etsy

• Fehler-Bilder aus verschiedenen Publikationen per Google News

• Columbia Accident Investigation Report

1. Was ist Ihrer Meinung nach schief gelaufen?

2. Was muss sich Ihrer Meinung nach ändern?