Neuro-otologievorlesung EKBU...
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Neuro-otologievorlesungEKBU 2005
R. HäuslerHNO
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Neuro-Otologie (Oto-Neurologie)Untersuchung, Diagnose und Behandlung von
- Schwindel
- Hörstörungen, welche im Zusammenhangmit dem Zentralnervensystem stehen
- Tinnitus
- Funktionsstörungen des Nervus facialis
= Fachbereich der Otorhinolaryngologie
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Oto-Neurochirurgie
• Chirurgische Behandlung von Schwindel
• Chirurgie des inneren Gehörgangs
• Chirurgie des Felsenbeins(Petrosektomie, Chirurgie des Foramen jugulare)
teilweise in Zusammenarbeit mit Neurochirurgie
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Vorlesung Neurootologie1. Anatomie und Physiologie des Vestibularisapparates
2. Definition von Schwindel und Nystagmus
3. Der Vestibularisausfall und die vest. Kompensation
4. Diagnose und Behandlung der peripher - vestibulärenSchwindelaffektionen(plötzlicher Vestibularisausfall, Morbus Menière, Lagerungsschwindel)
1. Pathophysiologie des Fistelzeichens und des Tullio
2. Allgemeine Differentialdiagnose von Schwindel
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FlourensFlourens
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Der Vestibularisapparat
unser Sinnesorgan zur
Orientierung im Raum
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Der Der VestibularisapparatVestibularisapparatals als
tonisches Systemtonisches Systemmit permanenter Aktivitmit permanenter Aktivitäätt
Stimulation des ZNS
(Wiege, Schaukel, Tanzen, Jahrmarktbelustigungen)
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Schwindel ist eine Bewegungsillusion(Gueneau de Mussy, 1874)
Drehschwindel,
Schwankschwindel,
Kippschwindel
Neurovegetative Symptome
Gleichgewichtsstörung
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Schwindel als Alarmsymptom
• Erkrankung der Sinnesorgane (Innenohr, Auge, Somatosensorik)
• Erkrankung des ZNS• Erkrankung des kardiovaskulären
Systems• Intoxikation
Andere systemische Alarmsymptome: - Schmerz somatische Erkrankung- Fieber Infektion, Entzündung
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• SchwindelBewegungsillusion mitOrientierungsstörung im Raum(Drehschwindel, Schwankschwindel)
• Neuro-vegetative SymptomeNausea, Erbrechen, Schweissausbrüche(vestibulo-vagale Bahnen)
• Störung des Gleichgewichtsinfolge falscher Korrekturbewegungen
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Das Gleichgewicht
Information der Zentrale Reaktion desSinnesorgane Integration Bewegungsapparates
somato-sensorische Hirn posturaleAfferenzen Kleinhirn Reflexe
visuelle willkürlicheInformation Bewegungen
vestibuläreInformationen
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Die physiologische Bedeutung des Nystagmus
Der Nystagmus gewährleistet die Stabilisierung des Gesichtsfeldes bei Bewegungen
• bei Bewegungen des Kopfes: VestibulärerNystagmus
• bei Bewegungen von Objekten: OptokinetischerNystagmus
• bei Bewegung des Halses: Zervikaler Nystagmus
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Schwindel• Der physiologische Schwindel
Stressfaktor zum Erreichen einerkohärenten Raumorientierung(stabile Kopfhaltung, stabiles Blickfeld)
• Der pathologische SchwindelLäsion- des Innenohrs- des Vestibularnervs- der zentralen vestibulären
Bahnen (gesamtes ZNS!)- kardiovaskuläres Problem- Intoxikation
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Leitsymptom Schwindel
• Innenohrerkrankung HNO
• Erkrankung des ZNS Neurologe
• Kardio-vaskuläre Erkrankung Kardiologe
• Systemische Infekte Internist
• Intoxikation Anästhesist
• Psychische Probleme Psychiater
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Schwindel als Folge konfliktuellerSinneseindrücke
• Inter-vestibulärer Konflikt- nach einseitigem Vestibularisausfall
• Viseo-vestibulärer Konflikt- Seekrankheit- Reisekrankheit (Lesen im fahrenden Auto)
• Viseo-somato-sensorischer Konflikt- Höhenschwindel- Skikrankheit
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Die Ski Krankheit (Ski Sickness, Mal de ski)R. Häusler, Acta Otolaryngol Stockh. 1996
vestibulo-viseo-somatosensorische Konfliktsituation
- Ueberstimulierung des Vestibularisapparates(Skiabfahrten in Bögen in unebenem Gelände)
-gestörte Somatosensorik(Gleiten auf Schnee mit Skiern in ungewohntemSchuhwerk)
-eingeschränkte Sichtverhältnisse(uniform weisse Umgebung vor allem bei Nebel)
- verstärkt durch präexistierende ophthalmologischeProblematik (Myopie, Hypermetropie, Astigmatismus)
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Die physiologische Bedeutung des SchwindelsBeispiel: Einseitiger Vestibularisausfall
Stress WirkungAkuter Schwindel Schock des ZentralnervensystemsNeuro-vegetative Symptome
Hemmmung der kontrolateralenVestibulariskerne
Biochemische Reaktionen*) “Synapse Sprouting”Synapsenaktivierung,
(adrenergisches, Aktivierung vondopaminergisches und kollateralen Bahnenhistaminergisches System9
Training**) Reorganisation desvestibulären Systems
vestibuläre Kompensation*) Cave: Langzeitmedikation mit Antivertiginosa!**) Cave: Immobilisierung und Bettlägerigkeit
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Patient A.D.P., 30-jähriger Kellner
• Seit Kindheit totale einseitige Taubheit rechts(nach Masern)
• Ab dem 27. Altersjahr intermittierendeSchwindelattacken Minuten – Stundenmit Nausea und Erbrechen
• 1989 neuro-otologische Untersuchungnormal, ausser Anakusis rechts
• Diagnose: “Delayed endolymphatic Hydrops”
• Therapie: Chirurgische Labyrinthektomie
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Konzept des “Delayed endolymphatic Hydrops”(Schuknecht, 1973)
Otologische Initialläsionz.B. virale Labyrinthitis, Felsenbeinfraktur , u.s.w. )
Plötzlicher Hörsturz EndolymphresorptionsstörungTaubheit (z.B. narbiger Verschluss des
Ductus endolymphaticus)
nach Monaten bis Jahrensekundärer (delayed) Endolymphydrops
Schwindelattacken(Minuten bis Stunden)
Sonderform des M. Ménière in einem ertaubten Ohr
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VestibulVestibuläärere Kompensation FilmKompensation Film
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Einseitiger akuter Labyrinthausfall
• Abweichung des Körpers zur Seite des zerstörten Labyrinths
• Spontannystagmus mit schneller Komponentevom zerstörten Labyrinth weg
• Neurovegetative Symptomatik(Nausea, Erbrechen, Schweissausbrüche…)
Progressive Kompensation in Tagen bis Wochen
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Vestibularis Neuritis (= “Neuronitis”)(= Akutes idiopathisches peripheres vestibuläres Defizit)
Symptome: akuter persistierender Drehschwindelneurovegetative Zeichen (Uebelkeit,
Erbrechen)Nystagmus zur Seite des gesunden Ohrs
kalorische Prüfung Unter/Unerregbarkeit der erkrankten SeiteRomberg: Falltendenz zur erkrankten Seite
Dauer TageAuslösende Faktoren: oft vorgängige virale Infektion (Pharyngitis,
Gastroenteritis)Verlauf Kompensation in Tagen bis Wochen
Periphere Erholung innerhalb von Monatenin ca. 80%
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(Minuten bis Stunden)(Minuten bis Stunden)
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Behandlung des M. Ménière
• Medikamentös – konservativ 85%
• Chirurgisch 15%- Drainage Operationen- Labyrinthektomie
(bei Taubheit)- Vestibularis Neurektomie
(bei noch brauchbarem Gehör)
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Medikamentöse Behandlung von akutemSchwindel
• Neuroleptika- Torecan- Primperan
• Antihistaminika- Dramamin- Itinerol- Trawell Chewing Gum
• Anticholinerika/Sympatomimetika- Scopoderm TTS- Amphetamin
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Benigner paroxysmaler LagerungsschwindelCupulolithiasis - Canalolithiasis
Form des Schwindels: DrehschwindelDauer: SekundenAuslösende Faktoren: Kopf- Körperbewegungen
auf eine SeiteBegleitsymptome: manchmal Uebelkeit
Vorgeschichte: Schädeltrauma (mit/ohne Fraktur)Status nach akutem vestibuläremDefizitidiopathisch
Hallpike-Manöver: transitorisch, rotatorischerNystagmus
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Das Das SemontSemont ManManööverver
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FistelsymptomSchwindel und Nystagmus bei Druckausübung auf das Ohr
meist Arrosion des lateralen Bogengangs durch ein Cholesteatom
TulliophänomenSchwindel und Nystagmus bei
Lärmeinwirkung
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TullioTullio FilmFilm
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Die neuro-otologische Untersuchung
• Anamnese
• ORL-Status, Hirnnerven, Kleinhirnzeichen
• Audiogramm, Stapediusreflexmessung, ERA
• Klinische Vestibularisunteruchung(Frenzelbrille)- Spontan-, Lage- und Lagerungsnystagmus- Kalorische Prüfung- Optokinetik und Blockfolge- Gleichgewichtsteste
• Instrumentelle Vestibularisuntersuchung
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Die klinische Vestibularisprüfung
• Klinische Gleichgewichtsprüfung(Mingazzini, Romberg, Unterberger,+/- Fukada-Test)
• Zerebelläre Zeichen(Diadochokinesie, Finger-Nase-Versuch)
• Untersuchung von Nystagmus und Augenbewegungen unter der Frenzelbrille
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Untersuchung von Nystagmusund Augenbewegungen
• Spontannystagmen• Lage-Nystagmen• Lagerungs-Nystagmen• Vestibulo-okulärer Reflex (VOR)• visuelle Suppression des VOR• Bithermische kalorische Prüfung• Blickpendelfolge• Sakkaden• optokinetische Prüfung
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Die klinische Bedeutung des Spontannystagmus
jeder Spontannystagmus, der bei Licht vorhanden ist, ist pathologisch
Horizontalnystagmus manchmal zentral oft peripher(unspezifisch) (Vestibularisausfall
Menière, usw)
Vertikalnystagmus oft zentral manchmal peripher(Läsion des hinterenund des vorderenBogengangs)
nach unten schlagend Läsion des unterenHirnstamms(Arnold Chiari, Vergiftung….)
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Spontannystagmusnach oben schlagend Läsion des oberen Hirnstamms
(Hirnstamminsult, VitaminmangelVermisläsion)
Pluridirektioneller zentralbedingt(Vergiftung, MS, HirnstamminsultZNS-Tumoren)
Kongenitaler Nystagmus oft pendulär, meist horizontal(auch bei Blick nach oben)
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DD von Schwindel
• Auslösungsmechanismus
• Intensität
• Dauer
• Begleitsymptome
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DD von Schwindel
+ Einseitige Kopfschmerzen Migräne
+ ophthalmologische Phänomene Migräne(Flimmerskotom, Phosphene)
+ Synkope kardio-vask. od.neurolog. Aetiolgie
+ Tachykardie Hyperthyreose
+ Parästhesien Hyperventilation(Mundregion, Finger)
+ starke Müdigkeit Depression
+ Nausea bei junger Frau Schwangerschaft
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DD von Schwindel
+ Hörverlust otol. „periphere“(Menière, Neurinom) Aetiologie
+ neurologische Symptome neurolog. „zentrale“Aetiologie
+ Sehstörung ophthalmolog. Ursache(Refraktionsanomalie,neue Brille)
+ Sehstörung vaskuläre Aetiologie(Diplopie, Amaurose)
+ Fieber systemische Infektion+ Tremor, Kopfschmerzen, Intoxikation
Schweissausbrüche
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Wenige Sekunden
Schwindel Diagnose
- bei Valsalva - offene Paukenhöhlebeim Schluckakt Innenohrfistelbeim sich Schneuzen
- intaktes TrommelfellHennebert Zeichen(Menière, Syphilis)
-Lagerungsschwindel, - Cupulolithiasisparoxystisch
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Sekunden - MinutenSchwindel Diagnose
- dysharmonischer Schwindel - Neurologische Schwindel+ vertikaler Nystagmus+ neurologische Symptome Hirntumoren
Meningoenzephalitis,Multiple SkleroseArnold-Chiari,Hydrozephalus
- orthostatischer Schwindel - Kardiovaskuläre Schwindelvor allem am Morgennach phys. Anstrengung+ Sehstörung+ Stürze vertebrobasiläre Insuffizienz,
Hypertension,Karotisverschluss,HerzerkrankungenSubclavian Steal
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Minuten - Stunden
Schwindel Diagnose
- anfallsartig, Hydrops endolymphaticusunregelmässig+ Hörverlust - Morbus Menière+ Tinnitus - Menièr’sches Syndrom
![Page 72: Neuro-otologievorlesung EKBU 2005e-learning.studmed.unibe.ch/diverse_hno_videos/EKBU_Otoneurologie.pdf · Vorlesung Neurootologie 1. Anatomie und Physiologie des Vestibularisapparates](https://reader030.fdokument.com/reader030/viewer/2022041203/5d4ee35588c9939e308ba1d8/html5/thumbnails/72.jpg)
Minuten - Stunden - Tage
Schwindel Diagnose
- anfallsartig, - Migräneunregelmässig Migraine basilaire
+ Kofpschmerzen+ optische Phänomene
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TageSchwindel Diagnose
- horizont. Spontannystagmus - akuter Vestibularis-+ einseitige klaorische ausfallUnerregbarkeit Neuritis vestibularis
- horizont. Spontannystagmus - Labyrinthitis+ Hörstörung viral, bakteriell
- variabler Spontannystagmus - Hirnstamminsult+ symmetrische kalorische Wallenberg
Erregbarkeit+ neurologische Symptome
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Dauer variabelSchwindel Diagnose
- grob patholog. Nystagmus Intoxikationen+ Lagennystagmus (z.B. nach Narkose)+ gestörte Optokinetik Hydantoin, Alkohol, Minozin,
Lithium, Amphetamine,Lösungsmittel, DigoxinBetablocker, usw.
- normale Vestibularisprüfung - intestinale Parasiten- Hyperventilation- Schwangerschaft- psychogener Schwindel(Agora- und Klaustrophobie)
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Permanente GleichgewichtsstörungDiagnose
• einseitiger Hörverlust - Kleinhirnbrückenwinkel- Tu+ gleichseitige Falltendenz Akustikusneurinom
• in der Dunkelheit - Delabyrinthisation+ kalorische Unerregbarkeit Streptomycin,
Garamycin, usw.
• + zerebelläre und - Zentrale Affektionenandere neurologische multiple Sklerose,Symptome Hirntumor
Hirnstamminsultzerebelläre Erkrankungen
![Page 76: Neuro-otologievorlesung EKBU 2005e-learning.studmed.unibe.ch/diverse_hno_videos/EKBU_Otoneurologie.pdf · Vorlesung Neurootologie 1. Anatomie und Physiologie des Vestibularisapparates](https://reader030.fdokument.com/reader030/viewer/2022041203/5d4ee35588c9939e308ba1d8/html5/thumbnails/76.jpg)
Schwindel+ Hemiparese Karotisverschluss+ Hemianopsie
+ einseitige MigräneKopfschmerzen
+ Tremor, VergiftungKopfschmerzen,Schweissausbrüche
+ Parästhesien Hyperventilation(Mundregion, Finger)
+ starke Müdigkeit Depression
![Page 77: Neuro-otologievorlesung EKBU 2005e-learning.studmed.unibe.ch/diverse_hno_videos/EKBU_Otoneurologie.pdf · Vorlesung Neurootologie 1. Anatomie und Physiologie des Vestibularisapparates](https://reader030.fdokument.com/reader030/viewer/2022041203/5d4ee35588c9939e308ba1d8/html5/thumbnails/77.jpg)
Schwindel
+ Hörverlust otologische Affektion(Menière, Neurinom)
+ neurologische zentrale Störung
Symptome
+ Sehstörungen vaskulärer Schwindel(Diplopie, Amaurosen)
+ Fieber Infektionen
![Page 78: Neuro-otologievorlesung EKBU 2005e-learning.studmed.unibe.ch/diverse_hno_videos/EKBU_Otoneurologie.pdf · Vorlesung Neurootologie 1. Anatomie und Physiologie des Vestibularisapparates](https://reader030.fdokument.com/reader030/viewer/2022041203/5d4ee35588c9939e308ba1d8/html5/thumbnails/78.jpg)
Felsenbeinfrakturen
• Pyramidenlängsfraktur80%- TransmissionshörstörungFazialisparese 10%
• Pyramidenquerfraktur20%- InnenohrtaubheitFazialisparese 50%
![Page 79: Neuro-otologievorlesung EKBU 2005e-learning.studmed.unibe.ch/diverse_hno_videos/EKBU_Otoneurologie.pdf · Vorlesung Neurootologie 1. Anatomie und Physiologie des Vestibularisapparates](https://reader030.fdokument.com/reader030/viewer/2022041203/5d4ee35588c9939e308ba1d8/html5/thumbnails/79.jpg)
Schwindelbehandlung
• Gespräch Arzt - Patient
• medikamentöse Therapie
• Physiotherapeutische Behandlung
• Chirurgische Therapie
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Gespräch Arzt - Patient
• 80% spontane Heilung
• 5% vitale Erkrankungen(Tumoren, vaskuläre Insulte, ...)
• Autofahren(meist o.k. bei vestibulärem Schwindel)
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MedikamentöseSchwindelbehandlung
• Einfach
• Gezielte Indikationen
• Genaue Kenntnis der Nebenwirkungen
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Behandlung von akutem Schwindel• Neuroleptika
- Torecan- Phenergan- Stemetil- Primperan- Dogmatil
• Antihistaminika- Dramamin- Marzin- Itinerol- Trawell Chewing Gum
• Anticholinerika/Sympatomimetika- Scopoderm TTS- Amphetamin
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Nebenwirkungen der AntivertiginosaNeuroleptika, Antihistaminika, Kalziumantagonisten
• Xerostomie
• Schläfrigkeit
• Libidoverlust
• Extrapyramidale Symptome, Dyskinesien
• Gewichtszunahme
• Halluzinationen, depressive Zustände
• Hepatotoxizität
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![Page 85: Neuro-otologievorlesung EKBU 2005e-learning.studmed.unibe.ch/diverse_hno_videos/EKBU_Otoneurologie.pdf · Vorlesung Neurootologie 1. Anatomie und Physiologie des Vestibularisapparates](https://reader030.fdokument.com/reader030/viewer/2022041203/5d4ee35588c9939e308ba1d8/html5/thumbnails/85.jpg)
Physiotherapeutische Behandlung von Schwindel
• Befreiungsmanöver- bei Cupulo- und Canalolithiasis
(Brandt-Daroff, Semont, Epley)
• Vestibularistraining- nach akutem Vestibularisausfall- nach Vestibularisneurektomie und
Labyrinthektomie- als Gleichgewichtstraining im Alter
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![Page 87: Neuro-otologievorlesung EKBU 2005e-learning.studmed.unibe.ch/diverse_hno_videos/EKBU_Otoneurologie.pdf · Vorlesung Neurootologie 1. Anatomie und Physiologie des Vestibularisapparates](https://reader030.fdokument.com/reader030/viewer/2022041203/5d4ee35588c9939e308ba1d8/html5/thumbnails/87.jpg)
Hirn- und Innenohrgeschädigte Soldaten des ersten Weltkriegesbeim Gleichgewichtstraining auf Watte
![Page 88: Neuro-otologievorlesung EKBU 2005e-learning.studmed.unibe.ch/diverse_hno_videos/EKBU_Otoneurologie.pdf · Vorlesung Neurootologie 1. Anatomie und Physiologie des Vestibularisapparates](https://reader030.fdokument.com/reader030/viewer/2022041203/5d4ee35588c9939e308ba1d8/html5/thumbnails/88.jpg)
Chirurgische Behandlung des M. Menière (~15%)
• Gehör vorhanden: Vestibularisneurektomie
• Ohr ertaubt: Labyrinthektomie
• Aeltere Patienten: Sacculotomie
![Page 89: Neuro-otologievorlesung EKBU 2005e-learning.studmed.unibe.ch/diverse_hno_videos/EKBU_Otoneurologie.pdf · Vorlesung Neurootologie 1. Anatomie und Physiologie des Vestibularisapparates](https://reader030.fdokument.com/reader030/viewer/2022041203/5d4ee35588c9939e308ba1d8/html5/thumbnails/89.jpg)
Behandlung von Schwindel - eine Herausforderung
• Manchmal spektakuläres Resultat(Semontmanöver, Vestibularisneurektomie)
• Oft korrekte Verbesserung(medikamentöse Behandlung, Vestibularistraining)
• In Einzelfällen frustrierend(phobisch posturaler Vertigo)
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VestibularisneurektomieR.H. Bern 1991 – 2001 n = 52
• Heilung der Schwindelanfälle 47*/52 (90%)
• Heilung von Drop Attacks 16/16 (100%)
• Gehörserhaltung 51/52 (98%)
• Komplikationen 0 (0%)(Fazialisparese, Meningitis)
* Entwicklung einesM. Menière im Gegenohr bei 5 Patienten