Neurologische Frührehabilitation und Teilhabe von...

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Neurologische Frührehabilitation und Teilhabe von Komapatienten apl. Prof. Andreas Zieger www.a-zieger.de Institut für Sonder- und Rehabilitationspädagogik Ambulatorium für ReHabilitation CvO Universität Oldenburg Pflege- & Wundkongress 2015 Bremen Sektion: Bewegen „An der Abbruchkante des Lebens“ , 7. Mai 2015, 16-18 Uhr

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Neurologische Frührehabilitation und Teilhabe

von Komapatienten

apl. Prof. Andreas Ziegerwww.a-zieger.de

Institut für Sonder- und Rehabilitationspädagogik

Ambulatorium für ReHabilitation

CvO Universität Oldenburg

Pflege- & Wundkongress 2015 Bremen

Sektion: Bewegen „An der Abbruchkante des Lebens“ , 7. Mai 2015, 16-18 Uhr

Übersicht

1. Lebendigkeit, Beziehung und bewusstes Sein

2. Koma und Wachkoma - innere Bewegungen und Entwicklung

3. Frührehabilitation - Bewegung und Partizipation von Anfang!

4. Teilhabe als Gebot und übergreifende gemeinschaftliche Bewegung

1. Lebendigkeit, Beziehung und bewusstes Sein„Wir haben ein intuitives Gespür für Lebendigkeit …Lebendig ist, wer in Beziehung zu anderen

Menschen steht und sich berühren lässt …Weil wir nämlich selber lebendig sind und diese

Sorge um die eigene Verletzlichkeit [mit anderen] teilen…

Das Lebendige ist das, was ein Interesse an sich selbst hat, das um sich besorgt ist und dementsprechend reagiert [sich emotional bewegt – Ausdruckszeichen sozialerBeziehungen].“Andreas Weber, in: Die ZEIT Nr. 14., 1. April 2015, 29/30

Alva Noë (2010): Du bist nicht dein Gehirn.Eine radikale Philosophie des Bewusstseins

[--- Kritische Neurowissenschaft ---]

„Das Gehirn hat meiner Meinung nach die Aufgabe, ein dynamisches Interaktionsmuster zwischenGehirn, Körper und Welt zu ermöglichen…

Für das Bewusstsein ist nicht die neuronale Aktivitätan sich von Belang, sondern die neuronale Aktivitätim Kontext eines Lebewesens, das Teil seiner

Umwelt ist und mit ihr interagiert …” (S. 65)

„Bewusstsein ist keine Eigenschaft neuronaler Zustände, sondern das Wechselspiel zwischen Gehirn, Körper und Welt.“ (GuG 10/2014, 47)

„Die Frage nach dem Geist [Bewusstsein] ist die Frage nach dem Leben … (S. 58/59)

• Die Biologie rückt das Lebewesen ins Blickfeld …wo sich Leben entdecken lässt, können wir auch einen Geist ausmachen…

• Sobald wir den Organismus [mit seiner Umwelt] als Einheit betrachten, …gestehen [wir] ihm ein zumindest rudimentäres Bewusstsein zu …

Ob ein Wachkoma-Patient ein Erleben hat, ist u.a. deshalb so schwer einzuschätzen, weil sein Leben gänzlich unterbrochen wurde;gewissermaßen steht für uns sein Lebens selbst infrage...“ (S. 63/64)

„Worum es wirklich geht, ist, wie sich unsere Beziehung zum anderen gestalten sollte ...

Die Liebe und Bindung, die für einen anderen empfunden wird, ist nicht mit einer Kosten-Nutzen-Analyse vereinbar, die für lebensbeendende Maßnahmen sprechen würde wie Stecker oder Nahrungssonde ziehen.“ (S. 50-52)

• Was auf dem Spiel steht, sind der menschliche Anstand und damit letztlich die Menschlichkeit selbst.“ (S. 52)

2. Koma und Wachkoma – [innere] Bewegungen und Entwicklung

„Solange ein Mensch lebt,[- im Koma und Wachkoma -]

ist er mit Wahrnehmungen, innerer Aufmerksamkeit,

emotionalen Bewertungen und [inneren] Bewegungen

mit der Umwelt verbunden.“(Zieger 2015, modifiziert nach Jantzen 1987)

Dimensionen des lebendigen SeinsLaureys et al 2010, Coma Science Group, Lüttich/Liege

Grad der „Wachheit“

Inhalt: Gewahrsein subj. Erleben

Wachkoma-Vollbild

Wachbewusst mit mäßigen bis schweren Beeinträchtigungen

Koma

Wachbewusst mit leichten Beeinträchtigungen

Minimal responsiver / bewusster Zustand Übergang aus frühen Übergangs- und

Remissionsstufen

Zeit

R

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Ausdrucksformen der Vitalität – Arousal System

Hirntod

Remission aus dem Koma/Wachkoma

Hirntodsyndrom: Irreversibel!

Koma (ca. 3 Wo) (Intensivstation)

Wachkoma-Vollbild (AS/ VS/SRW)

Remissionsstadien I-IIMinimales Antwortverhalten (SMB)

Remissionsstadium III-IVConfusional State (HOPS)

Remissionsstadium VErholt, Integration

Akut-medizin

Früh-Reha

Heilung, Besserung, Behinderung, Pflegefall, Teilhabe?

vegetativ

emotional

kognitiv

Gerstenbrand 1967

Koma als Schutzreaktion/Dissoziation

StressTrauma

Schutzreaktion

Autonomes Körperselbst Zentralisation

Geburt

Der Wachkoma-Patient aus beziehungsmedizinischer Perspektive

„Traumatisiert an Leib und Seele“ (Subjekt)

• Antwort auf ein schweresschädigendes Ereignis („Stresstrauma“)

• Zurücknahme auf das autonome Körper-selbst/Schutzhaltung (als Seinsweise)

• Angewiesen auf andere („soziales Gehirn“)

• Spastische Haltung/Selbstaktualisierungen verkörpern das Trauma („Körpersemantik“)

Autonomes Körperselbst -Basale Selbstregulationseinheit (Lurija 1970)

Angeborene Funktionelle Hirnsysteme (Anochin 1978)

IMF Hirnstamm, Pons, Mittelhirn

Zentrales Höhlengrau

Vegetative Kerne

Zwischenhirn…………………...

EMS BasalesVorderhirn

Mandelkern

Ventrales StriatumNcl. accumbens

Schmerzkortex

IMF

EMS

Trevarthen & Aitken 2001

Ausdrucksformen der Vitalität im Wachkoma – Basis-Emotionen

Vitale Grundrhythmen und PulsationenEinatmen

Systole

Anspannen

Schlafen

Stoffaufnahme

Hunger

Lust

Ausatmen

Diastole

Entspannen

Wachen

Stoffabgabe

Sättigung

Unlust

Vegetative Zeitgestalten und „Intelligenz“

Autonomes Körperselbst

Leiblich-vegetative „Intelligenz“

Vitale Grundrhythmen und Pulsationen

Wohlbefinden Unwohlsein

Differenzialsymptomatik „Körpersemantik“

Koma- keine Spontan-

atmung

- Augen bleiben geschlossen

- keine Reaktion auf Schmerzreize

- keine motorischen Reaktionen

Wachkoma„Reaktionslose

Wachheit“(Remission!)

- Spontanatmung

- Augen sind / werden geöffnet

- Schlaf-Wach-Rhythmus

- keine gerichtete, spontane Eigen-aktivität oder Kontaktaufnahme

MinimalbewussterZustand

(Remission!)

- Fixieren, Blick-folgen, Unmut

- Lächeln

- gerichtete Eigenaktivität Ja/Nein-Code

- Befolgen von Antworten

MCS „Minus“

MCS „Plus“

Verhaltensantworten/Symptome (spontan / ereigniskorreliert / auf Anforderung)

Innere („hidden behavior“)Veränderungen auf dem Monitor erkennbar oder techn.

Messbar: - Temperatur - Herzschlag, Herzraten-

varianz- Hautwiderstand (GSR)- Muskeltonus (EMG)- Hirnströme (EEG, cEEG,

SSEP, AEP, MEP, VEP; EKP, P300, M400)

- Aktivierung von Hirnzonen und Funktionellen Hirnsystemen (fMRT, PET, SPECT)

Äußere („overt behavior“)Veränderungen durch äußereBeobachtung erkenn-

/entschlüsselbar:

• Atmung, Herzfrequenz/Puls• Körpertonus: an-/entspannen • Hautfarbe, Schwitzen• Augenöffnen, Fixieren, Blickfolgen• Kauen, Schmatzen (Mund/Lippen)• Mimik: Unmut, Lächeln• Diffuse und gerichtete

Bewegungen: Kopf, Hand, Daumen, Beine etc.

• Stöhnen, Grunzen, Schreien• Lautieren, sprechen

Skalen und Scores: Bestimmung von Komatiefe und Remission

• GCS

• KRS

• SEKS

• SMART

• CRS-R

Kalmar & Giacino 2004

Deutsche Fassung:

Maurer 2004

Coma Recovery Scale-R (CRS-R)

Name: 2 x

wöchentlich

täglich

Skala Expressive Kommunikation und

Selbstaktualisierung (SEKS)*Handzeichen

Datum

Vegetative

Körpersignale

Tonische Körpersignale

Augen

Mimik

Eigenbewegungen

Gesten und Gebärden

Stimme und SpracheSumme (min. 0; max. 38)

Raterhinweis: Merkmal vorhanden = 1, sonst 0

*( vgl. Zieger, 1997; revidiert 1999, 2002; validiert 2002 Uni Greifswald)

Zieger 1997, rev.1999, 2002; validiert durch Engel, Uni Greifswald 2003

Befunde für innere Bewegungen

EMG

HF

Pat. EM, 17 J., GCS 5Time Sequence Plot von HF und EMG

Körperlich-autonome Synchronisation und Phasenkopplung

Erlernte! Reaktionen

Beziehungs-emotionen

Reaktionsstärke

Herzratenvarianzanalyse als Indikator für Wirksamkeit

Ereigniskorrelierte „mimische“ Reaktions-potentiale im frontalen EMG unter

dialogischer Intervention bei Pat. SF

Frontales EMG

k

Dialogische Intervention

„Blinzel, wenn Du mich hörst!“

A B AStandardreize

Standardreize

Verdecktes Verhalten, äußerlich nicht sichtbar, aber messbar!

„Beruhigende“ Wirkung von Angehörigenwährend Besuch EEG-Powerspektrum, KA 1997

L front

R front

GCS 5

Ereigniskorrelierte β-Aktivierung unter therapeutischer Intervention und Interaktion EEG-Powerspektrum (K.A. 1997)

L frontal

R frontal

Interventionsereignisse

1 2 3 GCS 7-8

Foto Eigener Name

Eigenes Gesichtim Spiegel

Laureys et al 2004

Neue Bildgebung („hidden behavior, activity“)

Schmerzwahrnehmung im WachkomaLaureys et al 2004

MarklMarkl et al 2013: Brain processing of pain in patients with et al 2013: Brain processing of pain in patients with unresponsive wakefulness syndrome. unresponsive wakefulness syndrome. Brain and Behavior. 3(2): 95-103

Schmerzverarbeitung im UWS– auch Erleben?

Aktivierung kortikaler Sinnesareale!Owen 2003

Vertraute Gesichter

Vertraute Stimmen

gesund Wachkoma

gesund Wachkoma

Laureyset al 2004

PET

P300

Ownname

EmotionaleAnsprache

und Reagibilität

im MCS

Bewusstheit/“Wille“ im Wachkoma?

Gesunde

Patientin

Sich vorstellen, Tennis zu spielen

Sich vorstellen, durch die eigene Wohnung zu gehen

PPC

Präcuneus

Owen et al 2006

PPC

Präcuneus

SMA

SMA

Residuales „affektives“ Bewusstsein!(Decety, Kotchoubey, Panksepp, Singer, Zieger)

44 UWS-Patienten (CRS-R, MRT)a. „Emotionales“ Experiment (Schmerzschreie):Antwort: 24 (54,5%) („Pain matrix“)partiell: 20voll: 4

b. „Kognitives“ Experiment (mentales Vorstellen):Antwort: 5 (11,4%)Partiell: 4Voll: 1

Yu et al 2013: Patients with UWS respond to the paincries of other people. Neurology 80,345-352

3. Frührehabilitation – Bewegung und Partizipation von Anfang an!

Frühmobilisation: Vertikalisierung, Sitzen .. aus: Ullrich et al 2010: Intensivpflege und Anästhesie, Thieme, S. 238/244

Warm-up der Beine

Stabiler Bettsitz

Transfer Sitzen im Stuhl

Verbessertes Weaning

Aufrichten im Standing:Kreislauf, Atmung, Belastbarkeit

Körperwahrnehmung Wachheit, Aufmerksamkeit

Sehen, Hören, Fühlen, Erleben

Frühmobilisation und Aufrichten im Rollstuhl:vordere Person: Zuwendung, Haltung, Körper- und Blickkontakt, Mimik, Ansprache, „Resonanz“hintere Person: Kopfhaltung, Stabilität, Körperwahrnehmung, „Rückhalt“

Intensivstation

Signifikante Wirkung von Vertikalisierung auf Arousal/Awareness

Elliott et al 2005

N = 125 VS

7 MCS

49 Jahre (19-71)

Wessex H

ead

Inju

ryM

atr

ix

TK-/Sekret-/Dysphagie-Management

Interdisziplinäres Konzept• Pflege, Ergotherapie, Logopädie

HNO (VESA), Anästhesie, Radiologie (Video-Fluoroskopie, Rö-Breischluck)

in Kombination mit FOT/F.O.T.T.-Konzept

• Hypersalivation/-sekretion (Robinul®, Botox®)

• Entblockung in Therapie (in Pflege)

• Atemleitung, Stimulation etc.

• Schlucktraining (adäquate Vigilanz, Position!)

und einem Dysphagie-Leitfaden.

„Komastimulation“ (1)

Allgemeine Erfahrungen:• Angereicherte Umgebung

mit sensorischer Regulation (Wood et al 1991)

• Emotionale Ansprache durch nahe Angehörige

• Basale Stimulation in der Pflege (Bienstein 1999)

• Körpernaher Dialogaufbau unter Einbeziehung von Angehörigen mit Aufbau von Ja/Nein-Codes(Zieger 1993, 2005)

• Umsetzung der Philosophie der „Körper-semantik im Wachkoma“ (Zieger 2009)

Körpernahe emotionale/dialogische „Attraktoren“

• Liebevoller Blick

• Lächeln

• Vertraute Stimme

• Atmen, Summen, Singen

• Liebevolle Berührungen, Handauflegen Halten, Streicheln, „Sprechende“ Hände

• „Frühe“ Körperhaltungen/Mitbewegungen:Atmen, Wiegen, Schaukeln, Umarmen Liebkosen Bedeutung von Angehörigen

Spezielle Verfahren:• Medikamentöse Stimulation: L-Dopa etc.• Elektrische Stimulation: N. Medianus,

Hinterstrangbahnen in Höhe C1/C2 etc.• Multisensorische/multimodale Stimulation

(Wahrnehmung und Reagibilität)• Anbahnung von Ja/Nein-Codes u.

Buzzertraining Zieger 2004, 2005

• Bedürfnisorientierte MusiktherapieBöseler 2012

• Tierbesuch Janssen & Zieger 2007

„Komastimulation“ (2)

Körpersemantik im leibnahen Dialog

„Sich öffnen“• Einatmen

• Augen öffnen

• Mund öffnen

• Lippen bewegen

• Körper entspannen

• Erröten, Lächeln

• Kopf hinwenden

„Sich schließen“• Ausatmen

• Augen schließen

• Mund schließen

• Lippen schmal machen

• Körper anspannen

• Erblassen, Unmut

• Kopf abwenden

Erfahrungen von Lebendigsein/essenzieller Lebenswille!

Weitung Engung

„Offenes“ Verhalten - von außen beobachtbar

aus: Haynes 2009

Aufdeckung von kohärenter emotionaler/ mentaler Aktivität = Rudimentäres Bewusstsein, Wille, „essenzielle Autonomie“, Selbstaktualisierung

Terry Schiavo 2005 /USA

Partizipation/Teilhabe von Anfang an!

SozialraumArbeit, Beruf

Patient im BettRollstuhl

Haus

Stationsflur

Zimmer

Station

Garten

Straße

Stadtbesuch

Spaziergang

Terrasse

Gruppenaktivitäten Spiele, Rekreation

Tierbesuch

Cafeteria

Belastungserprobung/Probewohnen

Nachsorge

SozialraumAusbildung Schule

Sozialraum

Familie/WohnenAmb Betreute Wohn-gemeinschaft / 24 Std-Intensivpflege

SozialraumGemeinde/ GesellschaftPflegeheim

Frühstücksraum

Therapeutischer Haus-/Schul-Arbeitsplatzbesuch

Einkaufen, Marktbesuch

!Angehörigenbesuche!

Krankenhausgelände

Rooming-in, bed-sharing

ProbeweiserSchulbesuch

ArbeitserprobgStufw WEingldWfmB

Nordwestzeitung vom 25.11.2014

4. Fazit: Teilhabe als Gebot undübergreifende gemeinschaftliche Bewegung – Prognoseentscheidend!

Wie ist das mit dem 3- bzw. 12-Monats-Zeitkriterium?

Estraneo et al.; Neurology; 2010

Patienten, die für mind. 6 Monate

im Wachkoma waren:

Hypoxie-Patienten:

• 20% wieder gut kontaktfähig!

SHT-Patienten:

• 40% wieder gut kontaktfähig!

Dauer bis Kontaktfähigkeit: • 33% 1-2 (-4 Jahre)! modifiziert nach Bender DÄB

14/2015

Estraneo et al 2010:

• N = 13 späte „Wiedererwacher“ (= MCS/SMB)

• 6/13 (ca. 50%°!) erreichten wieder volles Bewusstsein mit funktionellem Objektgebrauch und funktioneller Kommunikation

Welches Behandlungsergebnis ist realistisch nach spätem Wiedererwachen?

nach Bender DÄB 14/2015

Ergebnisse Langzeitzustand der „Wiedererwacher“

• Der höchste FIM-Wert betrug 65/128 Punkten (50% Selbständigkeit)

• Keiner der Patienten war komplett selbständig!

%Verbale Kommunikation

31%

Orale Kost 31%

Ohne TK 46%

Alle o.g. zusammen

17%

Estraneo et al 2014

nach Bender 14/2015

Bender et al, DÄB 2015

!!!

!!

!

!

Paradigmawandel?

Prognosis for functional recovery early after injuryis surprisingly positive.

Recovery proceeds for longer intervals thanpreviously appreciated.

Evolving understanding of DOC call forreconsideration of appropriate models for care.

Models of care from the USA and Europe thatattempt to address the needs of patients as well as their caregivers ...

APMR 2013;94:1851-4

Danke

für Ihre Aufmerksamkeit …

… und dass Sie sich

– hoffentlich –

haben berühren lassen!