Neurologische Notfälle im Rettungsdienst PD Dr. A. Hufschmidt Dr. J. Wiesenfeldt Abteilung...

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Neurologische Notfälle im Rettungsdienst PD Dr. A. Hufschmidt Dr. J. Wiesenfeldt Abteilung Neurologie Verbundkrankenhaus Bernkastel- Wittlich • Neurologische Untersuchung • Neurologische Notfälle: Epileptischer Anfall /Synkope Akute Verwirrtheit Akuter Schwindel • Schlaganfall / Stroke Unit

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Neurologische Notfälle im Rettungsdienst

PD Dr. A. HufschmidtDr. J. WiesenfeldtAbteilung NeurologieVerbundkrankenhaus Bernkastel-Wittlich

• Neurologische Untersuchung• Neurologische Notfälle:• Epileptischer Anfall /Synkope• Akute Verwirrtheit• Akuter Schwindel

• Schlaganfall / Stroke Unit

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Neurologische Untersuchung:Der 1-Minute Neuro-Befund

• Bewußtseinslage • Gesichtsfelder• Pupillenweite und -reaktion• Motorik• Höhere Hirnfunktionen

• Sprache• Orientierung (zeitlich, situativ)

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Neurologische Untersuchung:Der 1-Minute Neuro-Befund

• Bewußtseinslage• Gesichtsfelder• Pupillenweite und -reaktion• Motorik• Höhere Hirnfunktionen

• Sprache• Orientierung (zeitlich, situativ)

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Bewußtseinslage: Terminologie

benommen wach, verlangsamte Reaktion

somnolent schläfrig, aber erweckbar

soporös nicht erweckbar, aber gezielte Abwehr von Schmerzreizen* (Wegziehen)

komatös Massenbewegungen, Synergismen** oder keine Reaktion bei Schmerzreiz

** Decortikations- oderDezerebrationshaltung

* Indochina-Methode oder Druck auf Sternum

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Neurologische Untersuchung:Der 1-Minute Neuro-Befund

• Bewußtseinslage• Gesichtsfelder• Pupillenweite und -reaktion• Motorik• Höhere Hirnfunktionen

• Sprache• Orientierung (zeitlich, situativ)

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Häufigste Gesichtsfeldstörung: Homonyme Hemianopsie

Linkes Auge Rechtes Auge

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Häufigste Gesichtsfeldstörung: Homonyme Hemianopsie

Linkes Auge Rechtes Auge

Problem: oft vom Patienten nicht bemerkt!

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Blindheit rechtes Auge

Linkes Auge Rechtes Auge

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Neurologische Untersuchung:Der 1-Minute Neuro-Befund

• Bewußtseinslage• Gesichtsfelder• Pupillenweite und -reaktion• Motorik• Höhere Hirnfunktionen

• Sprache• Orientierung (zeitlich, situativ)

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Pupillenstörungen: Anisokorie

In der Notfallsituation nur relevant bei:• begleitenden

Kopfschmerzen• Bewußtseinsstörung

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Beidseitige Pupillenveränderungen

• Insektizide• Opiate• Ausgedehnte

Hirnstamminfarkte• ältere Patienten

(harmlos)

• Weit, reaktiv: Sympathomimetika (z.B. Amphetamine)

• weit, areaktiv: Anticholinergika, Hypoxie

• lokale Ursachen: Bulbustrauma, Glaukom-Anfall

Miosis (Pupille eng) Mydriasis (Pupille weit)

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Neurologische Untersuchung:Der 1-Minute Neuro-Befund

• Bewußtseinslage• Gesichtsfelder• Pupillenweite und -reaktion• Motorik• Höhere Hirnfunktionen

• Sprache• Orientierung (zeitlich, situativ)

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Motorik: Empfindlichste Tests bei leichten Lähmungen

Arm- und Beinhalteversuch

Einbeiniges HüpfenMitbewegungen beim Gehen

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Motorik: Untersuchung bei nicht- kooperativen Patienten

• Muskeltonus (Arm/Bein anheben)• Spontanmotorik beobachten• Wegziehen bei Schmerzreizen

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Epileptischer Anfall /Synkope

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Nicht jeder Anfall ist ein Status epilepticus!

Definition (DGN 2008):Generalisierter epileptischer Anfall > 5 MinutenFokaler Anfall oder Absence > 20-30 Minuten

Letalität 20 % (abhängig von der Grunderkrankung)

Erstmaßnahmen:• Lagerung• Kein Zungenkeil, Zahnersatz entfernen (falls möglich)• Vitalparameter: Puls, RR, Atmung, Sättigung • Blutzucker• ggf. O2

• Venenzugang• Medikamentöse Therapie

nur im Status oder bei allgemein-körperlicher Indikation

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Tavor, Valium, oder was?

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Lorazepam Phenobarbital Diazepam +Phenytoin

Phenytoin

Treiman DM et al., N Engl J Med 1998; 339(12):792–798.

Prasad K et al., Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD003723

Alldredge BK et al., N Engl J Med. 2001 Aug 30;345(9):631-7

Lorazepam besser als Diazepam bezüglich Durchbrechung und Prophylaxe

% erfolgreiche Durchbrechung

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Lor Diaz Placebo

% erfolgreiche Durchbrechung

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Lor Diaz Placebo

% kardiovaskuläre / respiratorische Komplikationen

p < 0.0002

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Clinical pathway

www.dgn.org/inhalte-a-z.html

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Beobachtung ist alles!

Zum epileptischen Anfall (GM) gehören:• Aura (kann fehlen)

• Initialschrei (kann fehlen)

• Bewusstseinsstörung• Tonisch-klonisches Krampfen• Zungenbiß (kann fehlen)

• Einnässen (kann fehlen)

• Amnesie• Terminalschlaf oder postiktale

Verwirrtheit

Kontakt zu Augenzeugen anbahnen!

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Unterschiede epileptischer Anfall – konvulsive Synkope

Epileptischer Anfall Konvulsive Synkope („Ohnmacht mit flüchtigen Krampferscheinungen“)

Prodromal-symptome

u.U. Aura Übelkeit, Schweißausbruch, Schwarzwerden vor Augen

Initialschrei manchmal nie

Krampfen synchron asynchron, < 1 Min

Verfärbung u.U. zyanotisch blaß oder grau

Zungenbiß manchmal, meist seitlich

nein(nur bei Sturz aufs Kinn)

Urinabgang manchmal selten

Re-Orientierung langsam (> 5 Min.) sofort

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Unterschiede epileptischer Anfall – konvulsive Synkope

Epileptischer Anfall Konvulsive Synkope („Ohnmacht mit flüchtigen Krampferscheinungen“)

Prodromal-symptome

u.U. Aura Übelkeit, Schweißausbruch, Schwarzwerden vor Augen

Initialschrei manchmal nie

Krampfen synchron asynchron, < 1 Min

Verfärbung u.U. zyanotisch blass oder grau

Zungenbiß manchmal, meist seitlich

nein(nur bei Sturz aufs Kinn)

Urinabgang manchmal selten

Re-Orientierung langsam (> 5 Min.) sofort

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Akute Verwirrtheit

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Demenz oder Verwirrtheit?

• Erhaltene Fassade• Stabiler Zustand

• Vigilanzstörung• Psychomotorische

Unruhe • Angst / Aggressivität• Halluzinationen• Situationsverkennung

Pro Demenz: Pro Verwirrtheit:

Sehr häufig: Demenz mit zusätzlicher akuter Verwirrtheit

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Akute Verwirrtheit: Ursachen

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Daten aus Wittlich, 2002-2007

Fast ausschließlich Posteriorinfarkte!

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Akuter Verwirrtheitszustand: Ursachen

Patient jung und gesund

Patient alt und krank

Patient mit bekannter Vorerkrankung

Meist neurologische Ursache:• Intoxikation• Encephalitis• Epilepsie / postiktaler Zustand• SHT

Meist systemische Ursache:•Infekt• Exsikkose• Metabolische Störungen• Medikamente

Typische Ursache suchen:• Alkoholiker• Anfallspatient• Drogenabhängiger• Demenz-Kranker

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Abklärungsalgorithmus

„Echte“ Verwirrtheit oder andere Störung?

• Vorbestehende Demenz?• Medikamentenanamnese• Basisdiagnostik:

• Fieber, CRP, Leukos• Urinstatus• Natrium

Risikoindikatoren:• Sturzanamnese• Kopfschmerzen• Fokale Ausfälle

Bildgebung

TGA?Aphasie?Komplex-partieller Status?

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Akuter Schwindel

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Herr Doktor, mir ist so schwindelig …

Schwindel

GangunsicherheitEigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung

Befindlichkeits-störung

Bewußtseinsveränderung

Angst

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Schwindel

GangunsicherheitEigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung

Befindlichkeits-störung

Bewußtseinsveränderung

Angst

Haben Sie das nur, wenn Sie auf den Beinen sind, oder auch im Sitzen oder Liegen?

• … nur auf den Beinen Gangunsicherheit• … auch sonst Schwindel

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Neuritis vestibularis (akuter Vestibularisausfall)

• Drehschwindel • Übelkeit, Erbrechen• Fallneigung (falls gehfähig, zur Seite der Läsion)

DD: Kleinhirn-/Hirnstammminfarkt

Hinweise: Kopfschmerzen, Doppelbilder

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Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

• Kurze (< 1 Minute) Drehschwindelattacken bei Lageänderung des Kopfes (Aufstehen, Umdrehen im Bett)

• Meist keine Übelkeit, • aber oft Panik• inkonstant

Harmlos, aber lästig!

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Schwindel: Neurologisch oder internistisch?

Neurologisch:• Nystagmus• Kopfschmerzen• Anhaltende

Übelkeit / Erbrechen

Internistisch:• Blässe• Auftreten in

Orthostase-Situationen

• Auffälligkeiten von Puls oder RR

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Links

Leitlinien der DGN: http://www.dgn.org/-leitlinien-online.htmlHomepage der Neurologie Wittlich: www.neurologie-wittlich.de