Neurologische Notfälle

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Neurologische Notfälle Oberwart, 02.06. Notarztrefresher 2007

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Neurologische Notfälle. Oberwart, 02.06. Notarztrefresher 2007. Neurologische Notfälle. cerebrale Medulla spinalis peripheren NS. Hauptkategorien des cerebralen Notfalls. Coma/herabgesetzte bzw. veränderte Bewußtseinslage Meningeales Syndrom Anfallsserien/ Status epilepticus - PowerPoint PPT Presentation

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Neurologische Notfälle

Oberwart, 02.06.

Notarztrefresher 2007

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Neurologische Notfälle

• cerebrale

• Medulla spinalis

• peripheren NS

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Hauptkategorien des cerebralen Notfalls

• Coma/herabgesetzte bzw. veränderte Bewußtseinslage

• Meningeales Syndrom

• Anfallsserien/ Status epilepticus

• Lateralisierte Läsion

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Probleme bei Erstbegutachtung

• Beginn von Akutmaßnahmen

• Handlungsbedarf bei unklarer Ätiologie

• Anamnese

• Begriffsklare Terminologie

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Probleme bei Erstbegutachtung

• an erster Stelle steht immer die Sicherung der Vitalfunktionen!– im Zweifelsfalle frühe Intubation

und ggf. Beatmung• Aspirationsschutz

• Hirndruckprophylaxe

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Probleme bei Erstbegutachtung

• allgemeine Untersuchung – Haut

• Farbe (Zyanose, Blässe, Gelbsucht)• Exantheme• Einstiche

– Foetor– Traumahinweise

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Probleme bei Erstbegutachtung

• Eigen- und ggf. Fremdanamnese– seit wann?, einleitende Symptome?,

Hinweise für Trauma?, frühere Erkrankungen?, Medikation?

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Definition der Bewußtseinslage

• Qualitativ

–Delir

–Verwirrtheit

–Dämmerzustand

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Definition der Bewußtseinslage

Quantitativ

clouding of consciousness

–Somnolenz

–Coma

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Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster I

• Größe und Form im Seitenvergleich (isocor/anisocor, rund/entrundet, Weite)

• Lichtreaktion direkt und konsensuell

(Normale Lichtreaktion bedeutet erhaltene Mittelhirnfunktion)

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Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster II

• Ausschluß vorangegangener Operationen oder traumatischer Einwirkung unter Berücksichtigung des Alters (zB Miose)

• Reaktionslose Pupillen = Mittelhirnläsion

• Enge reaktive Pupillen = pontine Läsion (DD Intoxikation)

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Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster III

• Einseitige Erweiterung und Reaktionslosigkeit bei Coma = Kompression des N. oculomotorius, meist durch Hirnstammeinklemmung

• Beidseitige Anomalien der Pupillenreaktion, differentialdiagnostisch Intoxikation

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Spontane und induzierte Augenbewegungen

Nystagmus ein-/beidseitig

horizontal/vertikal

spontan/induziert

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Spontane und induzierte Augenbewegungen

Oculocephaler Reflex (OCR) nach Ausschluß von HWS- Verletzungen, passive Drehung des Kopfes horizontal und vertikal mit konjugierter Inversbewegung der Bulbi (= positives Ergebnis)

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Weitere Hirnstammreflexe

Cornealreflex (COR) milder Druck gegen den äußeren

unteren Quadranten der Cornea bewirkt als positive Reaktion eine ipsilaterale Augenschlußreaktion

Würgreflex Hustreflex

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Motorische Lateralisation und Paresegrad

0 = Keine Kontraktion 1 = Sichtbare Kontraktion ohne

Bewegungseffekt 2 = Bewegung bei Ausschluß der

Schwerkraft 3 = Bewegung gegen die Schwerkraft 4 = Schwache Kraft gegen Schwerkraft

und Widerstand 5 = Normale Kraft

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Vegetative und metabolische Situation

• Atmung

• Herzaktion

• Blutdruck

• Glucose und Elektrolyte

• Temperatur

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Atmung

• Cheyne-Stokes

• zentrale neurogene Hyperventilation

• ataktische Atmung (Biot-Typ)

• Singultus

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Herzaktion

10-20% aller Patienten mit akuten cerebralen Ereignissen erleiden signifikante ventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Neu aufgetretene EKG-Veränderungen sind mit erhöhter Mortalität verbunden (path. - anatom. Substrat Myocytolyse)

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Temperatur

Cerebrale Metabolismusrate steigt um 5-17% pro °C

Temperaturbegrenzung ab 38°C empfehlenswert

Metamizol (bis 5g / d) oder Paracetamol (bis 4 x 1g / d)

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Blutdruck

• Kupierung in Akutsituation erst über 160 - 180 mmHg syst. bzw. 100 mmHg diast.

• Ausnahmen:– Hochdruckencephalopathie– cardiale Ischämie– Herz-, Lungen-, oder Nierenversagen

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Blutdruck

Mittel der Wahl

Urapidil i. v. (Ebrantil) 25-100mg

Clonidin i. v. (Catapresan) 0,15mg / 4h

Labetalol i. v. (Trandate) 1-5mg / h

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Glucose

Hyperglycämien vermeiden!

Therapiebeginn bei BZ über 180 - 200mg% bei akuter Neurologie

Hypoglycämie ab 50-40mg% therapieren

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Elektrolyte

Durch inadäquate ADH - Freisetzung bei 10-20% aller Stroke - Patienten Hyponatriämien

Bei akutem Verlauf etwa ab 120µmol Na+ Vigilanzbeeinträchtigungen und erhöhte Anfallsdisposition

Ausgleich mit 0,6µmol/dl/h bzw. 12µmol/dl/d

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Hauptkategorien des cerebralen Notfalls

• Coma/herabgesetzte Bewußtseinslage

• Meningeales Syndrom

• Status epilepticus/Anfallsserien

• Lateralisierte Läsion

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Hauptkategorien der Comagenese

• Große, vorwiegend beidseitige Hemisphärenläsionen, die Bahnverbindungen der aufsteigenden retikulären Formation unterbrechen

• Sekundäre Unterbrechungen der Bahnverbindungen durch erhöhten Hirndruck oder Einklemmung

• Metabolische Encephalopathien• Toxische Encephalopathien• Hypoxie• Endokrinopathie

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Meningeales Syndrom

• Meningitis

• Encephalitis

• SAB

• Massenblutung

• raumfordernde Prozesse der hinteren Schädelgrube

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Meningitis / -encephalitis

–Fieber

–Kopfschmerzen

–Nackensteife

–veränderte Bewusstseinslage ohne neurologische Herdzeichen

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Meningitis / -encephalitis

• Vorgehen– bei Bewusstseinsbeeinträchtigung

zunächst Blutkultur, AB – Gabe, CCT und dann LP

– bei klarem Bewusstsein LP, dann Blutkulturen und Einleiten der antibiotischen Therapie

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Status epilepticus/Anfallserien IDefinition

Mindestens 5 Minuten kontinuierlicher konvulsiver Anfälle ohne Wiedererlangung des Bewußtseins im Intervall

Zumindest 2 Zyklen sollten vom Arzt bzw. qualifiziertem Laien beobachtet worden sein

• generalisiert-konvulsiver Status• komplex-partieller Status• Absencenstatus

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Status epilepticus/Anfallserien IITrigger

Alkoholentzug Absetzen von Antikonvulsiva Schlafentzug akute und chronische Hypoxie metabolische Störungen Intoxikation Schwangerschaft und Entbindung

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Status epilepticus/Anfallserien IIIAkutmaßnahmen

• allgemeine Maßnahmen ausreichende Flüssigkeitszufuhr

(Rhabdomyolyse !) Hyperthermiekupierung Hirnödembehandlung

• Ausschluss von– metabolischer Imbalance– cerebraler Anoxie bei cardiorespiratorischer

Insuffizienz– Toxinen in Blut und Harn

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Status epilepticus/Anfallserien IVTherapie

Lorazepam 4 -8mg i. v. (zB Temesta 2 – 4 Amp.)

Clonazepam 1-2mg i.v. (zB Rivotril 1-2 Amp.),

jeweils innerhalb von 5-10 min

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Status epilepticus/Anfallserien VTherapie

oder

Midazolam 0,2mg/kgKG i. v. (zB Dormicum) über 5min,

anschließende Infusion 0,1-0,2 mg/kgKG/h in Intubationsbereitschaft

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Status epilepticus/Anfallserien VITherapie

Alternativ Phenytoin 10mg/kgKG i.v. durch 30 min (1 Amp. Epanutin zu 5ml = 250mg) Wiederholung mit gleicher Dosis nach 1h (KI: Sinusbradycardie, AV-Block III) Valproat 15 – 20mg / kgKG i. v.

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Status epilepticus/Anfallserien VIITherapie

Bei anhaltender Therapieresistenz Intubation und ggf. Beatmung

EEG – Monitoring

Narkose mit Thiopental oder Propofol und / oder Midazolam

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Lateralisierte Läsion I

• Ischämischer Insult (Infarkt)

• Hämorrhagischer Insult (Intracerebrale Blutung)

• SAB

• Sub-/Epiduralhämatom

• Intracranielle Tumore i. e. S.

• TODD - Parese

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Lateralisierte Läsion II

• Therapie:

Spezifische Therapie am Notfallort eher nicht möglich, daher bis zum Ausschluß der intracraniellen Raumforderung Hirndruckprophylaxe durch Lagerung (Oberkörper 30 Grad hoch, Kopf in Mittelposition)

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Lateralisierte Läsion III Nach Optimierung von RR, BZ, Temperatur

und Hämatokrit (33-40%) ist im Krankenhaus die rasche Klärung der Ätiologie zur Einleitung einer kausalen Behandlung (Antikoagulation, ev. Lyse, ggf. neurochirurgische Maßnahmen) mittels CT bzw. MRT anzustreben.

Verläßliche klinische Kriterien zur Differenzierung (zB Blutung/Infarkt) bestehen nicht.

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SubarachnoidalblutungKlinik

Plötzlicher starker Kopfschmerz meist mit nachfolgender Übelkeit, Erbrechen, Meningismus, Bewußtseinstrübung und gelegentlichen Herdsymptomen.

Jedem Verdacht sollte durch bildgebende Diagnostik und ev. Lumbalpunktion nachgegangen werden. (Gesamtletalität weiterhin ca. 30 - 40%)

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SubarachnoidalblutungStadien nach Hunt-Hess

I = milder Kopfschmerz, endlagiger Meningismus, unauff. Neurostatus

II = starker Kopfschmerz, Meningismus, ggf. Hirnnervenparesen

III = persistierende Konfusion und/oder fokales neurolog. Defizit

IV = persistierender Stupor, schweres fokales neurolog. Defizit

V = Coma

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