Ruhr-Universität Bochum

PD Dr. med. Hans-Jörg Assion

Dienstort: Gemeindepsychiatrisches Zentrum, gpz

Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie

Neuropsychologische Defizite schizoaffektiver Patienten

im Stadium der Remission

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von Florian Balkau

aus Osnabrück

2009

Dekan: Prof. Dr. G. Muhr

Referent: PD Dr. H.-J. Assion

Koreferent: Dr. C. Norra

Tag der Mündlichen Prüfung: 24.06.2010

Abstract

Balkau, Florian

Neuropsychologische Defizite schizoaffektiver Patienten im Stadium der

Remission

Problem: Bezüglich der nosologischen Position der schizoaffektiven Störung gibt

es bis dato keine wissenschaftliche Einigkeit. Zuweisungen zur

affektiven Störung lassen sich ebenso finden wie Zuweisungen ins

schizophrene Spektrum; eine Zwischenstellung inmitten beider Pole im

Sinne eines „psychotischen Kontinuums“ liegt nah.

Methode: Untersucht wurden in der vorliegenden Arbeit 32 schizoaffektive

Patienten im Stadium der klinischen Remission mittels einer

neuropsychologischen Testbatterie. Die Remission der schizoaffektiven

Störung wurde über mehrere standardisierte Tests sowie fachärztliche

Sichtung validiert. Die angewandte Testbatterie fokussierte die Bereiche

Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Exekutivfunktionen.

Ergebnis: Die schizoaffektiven Probanden zeigten in sämtlichen getesteten

neuropsychologischen Bereichen signifikante kognitive Defizite im

Vergleich zur gesunden Bevölkerung.

Diskussion: Es kann nicht nur die Frage, ob schizoaffektive Patienten auch im

Stadium klinisch kompletter Remission neuropsychologisch als defizitär

auffallen, mit Ja beantwortet werden. Auch die Möglichkeit der

differentialdiagnostischen Abgrenzung zur bipolaren Erkrankung einer-

und zur Schizophrenie andererseits anhand standardisierter

neuropsychologischer Tests scheint möglich.

Meinen Eltern

Große Leidenschaften sind Krankheiten ohne Hoffnung. Was sie heilen könnte,

macht sie erst recht gefährlich.

Johann Wolfgang von Goethe, Wahlverwandtschaften

INHALTSVERZEICHNIS

1 EINLEITUNG 4

1.1 Geschichte der schizoaffektiven Störungen 4

1.2 Kognition und Neuropsychologie bei schizoaffektiven 8

Patienten – Symptome und Ursachen

1.3 Neuropsychologische Erfassung kognitiver Prozesse 10

1.3.1 Kognitionspsychologische Diagnostik 10

1.3.1.1 Aufmerksamkeit 11

1.3.1.2 Gedächtnis 11

1.3.1.3 Exekutivfunktionen 12

1.3.2 Überblick: Apparative Diagnostik 13

1.3.2.1 Elektroenzephalographie (EEG) 13

1.3.2.2 Magnetenzephalographie (MEG) 13

1.3.2.3 Ereigniskorrelierte Potentiale (EKP) 14

1.3.2.4 Zerebral bildgebende Verfahren 14

1.3.2.4.1 Single-Photon-Emissions-Computer-Tomographie (SPECT) 14

1.3.2.4.2 Positronen-Emissions-Tomographie (PET) 15

1.3.2.4.3 Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT) 15

2 FRAGESTELLUNG / HYPOTHESEN 17

3 MATERIAL UND METHODIK 18

3.1 Aufbau der Testbatterie 18

3.2 Einschlusskriterien und Zusammensetzung der Stichprobe 19

3.3 Durchführung 22

3.4 Statistische Auswertung 22

4 ERGEBNISSE 23

4.1 Analysen der Gesamtstichprobe 23

4.1.1 Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenz-Test, Version B (MWT-B) 23

4.1.2 Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT) 25

4.1.2.1 Gesamtlernleistung (Σ Dg 1-5) 26

4.1.2.2 Abrufleistung nach zeitlicher Verzögerung (Dg 7) 27

- 2 -

4.1.2.3 Verlust nach zeitlicher Verzögerung (Dg5-Dg7) 28

4.1.2.4 Korrigierte Wiedererkennensleistung (W-F) 29

4.1.3 Trail Making Test A und B (TMT-A; TMT-B) 30

4.1.4 Zahlen- und Blockspanne (Teil des Wechsler Gedächtnistests) 32

4.1.5 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test d2 34

4.1.5.1 Konzentrationsleistung 34

4.1.5.2 Arbeitssorgfalt 34

4.1.5.3 Arbeitstempo 34

4.1.6 Proaktive Interferenz 35

4.1.7 Emotionales versus neutrales Gedächtnis 36

4.2 Analyse der Rohdaten – Auffälligkeiten 37

4.2.1 Geschlechtsvergleich 37

4.2.2 Anamnese / Krankheitsdauer 39

4.2.3 Drogenabusus als Einflussgröße: Cannabis 40

5 DISKUSSION 41

5.1 Interpretation der Ergebnisse im Literaturvergleich 41

5.2 Vergleich mit bipolaren und schizophrenen Patienten 45

5.3 Probleme und Einschränkungen 46

5.4 Überprüfung der Hypothesen 47

5.5 Ausblick 49

6 LITERATURVERZEICHNIS 51

7 ANHANG

Danksagung

Lebenslauf

- 3 -

Abkürzungsverzeichnis

♀ Frauen; weibliche Probanden

♂ Männer; männliche Probanden

AD Antidepressivum

AP Antipsychotikum

Atyp. Atypisch

BPRS Brief Psychiatric Rating Scale

CGI Clinical Global Impression

d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test d2

Diss. Dissertation

EEG Elektroenzephalographie

EKP Ereigniskorrelierte Potentiale

fMRT funktionelle Magnetresonanztomographie

ICD-10 International Classification of Diseases 10, Revision

IQ Intelligenzquotient

k. A. keine Angabe

MADRS Montgomery-Asberg Depression Rating Scale

MEG Magnetenzephalographie

MWT-B Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest, Version B

PET Positronen-Emissions-Tomographie

PhPr Phasenprophylaktikum; Stimmungsstabilisierer

SD Standardabweichung

sig. signifikant

SPECT Single-Photon-Emissions-Computer-Tomographie

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

TMT-A Trail Making Test A

TMT-B Trail Making Test B

VLMT Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest

YMRS Young Mania Rating Scale

- 4 -

1 Einleitung

1.1 Geschichte der schizoaffektiven Störungen

Schizoaffektive Psychosen trotzten seit ihrer Entdeckung bis heute allen

Anstrengungen, möglichst homogene Patientenkollektive mit exakt definierten

Symptom-Diagnose-Beziehungen zu schaffen. Somit stellen sie weiterhin eine

besondere Herausforderung an die psychiatrische Forschung ebenso wie die

klinische Versorgung dar (Marneros & Tsuang, 1986, 1990).

Bereits der griechische Arzt Aretaios von Kappadokien (~ 81-134 n. Chr.)

beobachtete eine mögliche Zusammengehörigkeit verschiedenpoliger seelischer

Verstimmungen mit minutiösen Symptombeschreibungen insbesondere der

manischen Phasen sowie Theorien über Ätiologie, Diagnostik und Therapie. In den

erhalten gebliebenen Schriften kommt eine für diese Epoche bemerkenswerte

Anteilnahme am Leidensdruck jener Patienten zum Ausdruck (Mann, 1858).

Die älteste bekannte Konzeption der schizoaffektiven Psychosen indes stammt -

sinngemäß - von Kahlbaum, welcher 1863 mit seinem Werk „Die Gruppierung der

psychischen Krankheiten und die Einteilung der Seelenstörungen. Entwurf einer

historisch-kritischen Darstellung der bisherigen Einteilung und Versuch zur

Anbahnung einer empirisch-wissenschaftlichen Grundlage der Psychiatrie als

klinische Disziplin“ die „Vesania typica circularis“, das zirkuläre Irresein, definierte,

wenngleich auch der Begriff „schizoaffektiv“ erst seit 1933 existiert (Kasanin, 1933).

21 Jahre später vertiefte er jenes Konzept in der Arbeit „Über Cyclisches Irresein“

(Kahlbaum, 1863, 1884).

Seinerzeit wurde die Schizophrenie noch als „Dementia praecox“ bezeichnet, und

Kahlbaum betrachtete nach heutigen Vorstellungen melancholische wie auch

manische Episoden im Ablauf einer Schizophrenie.

Bereits Emil Kraepelin (1856-1926), Begründer der modernen, empirisch orientierten

Psychiatrie, beschrieb Zustandsbilder mit Symptomen der Dementia praecox wie

auch des manisch-depressiven Irreseins sowie einer von der Dementia praecox

deutlich differenten Verlaufsdynamik. Im Jahre 1909 publizierte Zendig, ein Schüler

- 5 -

Kraepelins, nach eingehender Analyse von Kraepelins Notizen und Daten über seine

Patienten, eine schärfere Differenzierung dieser Zustandsbilder und postulierte die

These, dass ca. 30% der Patienten, die im Kraepelinschen Dichotomieprinzip unter

Dementia praecox eingeteilt waren, eher Mischbildern mit günstigerer Prognose

zuzuordnen seien (Zendig, 1909). Parallel hierzu schrieb Kraepelin in seiner

vielbeachteten Arbeit „Die Erscheinungsformen des Irreseins“ 1920: „Kein Erfahrener

wird leugnen, dass die Fälle unerfreulich häufig sind, in denen es trotz sorgfältigster

Beobachtung unmöglich erscheint, hier zu einem sicheren Urteil zu gelangen […]“. In

einem späteren Teil eben dieser Arbeit mutmaßt Kraepelin, dass manisch-depressive

Zustandsformen durchaus im Rahmen der Dementia praecox in Erscheinung treten

können, ohne eine eigene Entität zwischen beiden Typen einzuräumen (Kraepelin,

1920).

Leonhard hat die bislang differenzierteste Aufteilung der endogenen Psychosen

entwickelt. Er postulierte, dass es aufgrund detaillierter klinischer Beobachtungen

manigfache Ätiologien für Schizophrenien geben muss und der Begriff

"Schizophrenie" stets nur einen grober Über- oder Sammelbegriff darstellen kann,

der in Wirklichkeit eine Gruppe von einander klar zu trennenden Erkrankungen

bezeichnet, welche sich lediglich in einigen Symptomen überlappen. Aufgrund

akribischer Beobachtungen konstatierte Leonhard, dass sich singulär zu

bezeichnende Einzelsymptome in einem Patienten niemals miteinander vermischen,

sondern sich lediglich kombinieren. Sie bleiben immer einzelne Symptome, die

lediglich an einem Patienten zwar gleichzeitig auftreten können, aber dennoch durch

die Summe ihrer Teile keine eigene neue Krankheitsentität bilden. Nach dieser

Sichtweise kann derselbe Patient zeitgleich an verschiedenen psychotischen

Subtypen leiden.

Bei Eugen und Manfred Bleuler wurden die schizoaffektiven Psychosen im Rahmen

ihrer Einteilung zwar als Mischpsychosen erkannt, doch ausschließlich unter der

Krankheitsgruppe der Schizophrenien klassifiziert (E. Bleuler, 1911; M. Bleuler,

1972).

Auch Kurt Schneider sah die schwierig zu klassifizierenden „Zwischen-Fälle“,

bezeichnete sie jedoch als rein deskriptiv und umging die Infragestellung der

- 6 -

Kraepelinschen Dichotomie: „Dass sich Zyklothymie und Schizophrenie grundsätzlich

nur typologisch unterscheiden lassen, sei noch einmal betont. In den allermeisten

Fällen kann man sich aber eindeutig zum einen oder anderen Typus entscheiden“

(Schneider, 1980). Die operationalisierten Definitionen, die heutzutage Anwendung

finden, sind mit Schneiders „Zwischen-Fällen“ vergleichbar.

Im frühen 20. Jahrhundert wurde das Dichotomiekonzept unter Berufung auf die

facettenreichen klinischen Bilder der beobachteten Mischpsychosen mannigfaltig von

vielen Seiten hinterfragt, so von Kretschmer mit seiner Tübinger Schule, von Wagner

von Jauregg (Wiener Schule) oder Paul Schröder (Angst, 1986). Kasanin war

schliesslich 1933 Namensgeber der „schizoaffektiven“ Psychosen als Psychosen mit

sowohl schizophrener als auch manisch-depressiver Symptomatik (Kasanin, 1933).

Jedoch sind die heutigen Kriterien weit entfernt von seiner inzwischen überholten

Definition - Kasanin bezog auch prämorbide, psychodynamische und

extrasymptomatologische Anzeichen mit ein – allein das Klassifikationsproblem war

nun begrifflich fassbarer geworden.

Die Inhomogenität der schizoaffektiven Psychosen zwang die Wissenschaft zur

Vermutung, dass ein psychotisches Kontinuum zwischen beiden hypothetischen

endogenen Extrempolen existiert mit fließenden Übergängen in

psychopathologischer, klinisch-verlaufsdynamischer, soziodemographischer

(Benabarre et al., 2001; Marneros et al., 1995; Marneros et al., 1991), genetischer

(Bramon & Sham, 2001; Cardno et al., 2002) und biologischer (Meltzer, 1986)

Hinsicht (Abb. 1). Dies haben in der Vergangenheit Angst, Marneros und Crow

postuliert (Angst, 1986; Crow, 1986; Marneros et al., 1988) und somit die

nosologische Fragestellung erneut aufgeworfen, ob schizoaffektive Störungen partiell

oder in ihrer Gesamtheit eine Subgruppe des einen oder anderen psychotischen Pols

darstellen, eine eigene Entität rechtfertigen oder doch als „fließender“ Bestandteil

eines Kontinuums anzusehen sind. Welche dieser Ansichten am treffendsten ist bzw.

einer differentialdiagnostischen Klassifikation am besten entspricht, ist weiterhin

Gegenstand aktueller wissenschaftlicher Diskussion.

- 7 -

Schizophrenie ??? manisch-depressive

Erkrankung

Abb. 1: Klassische Kraepelin’sche Dichotomie

S-Pol Mischzustände M/D-Pol

Abb. 2: Modell des psychotischen Kontinuums

„S-Pol“ entspricht dem schizophrenen Pol, „M/D-Pol“ der manisch-depressiven

Vollausprägung.

- 8 -

1.2 Kognition und Neuropsychologie beim schizoaffektiven Patienten –

Symptome und Ursachen

Störungen der Kognition bei Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen

Formenkreis wurden schon von Kraepelin beschrieben. Lange Zeit als Randnotiz

behandelt, finden solche Defizite in der aktuellen Forschung wieder vermehrte

Beachtung, sind sie doch – als Kernsymptome - für den Verlauf der Erkrankung von

entscheidender Bedeutung.

Neuropsychologische Untersuchungen legen die Art der Verbindung von

Gehirnfunktion und Verhalten dar. Durch die objektive Fassbarkeit kognitiver Defizite

ist eine neuropsychologische Typisierung möglich, die Korrelationen zu

psychiatrischen Krankheitsbildern erlaubt und im Idealfall somit eine

Differentialdiagnose erleichtert und/oder psychische Komorbiditäten zutage fördert

(Barch, 2009).

Von hohem diagnostisch-praktischem Vorteil der kognitiven Testverfahren ist die

Möglichkeit einer objektivierbaren, standardisierten Erfassung bei verhältnismässig

geringem Zeit-, Personal- und Materialaufwand sowie der Verzicht auf invasive

medizinische Maßnahmen oder eine kostenaufwändige Bildgebung.

Kognitive Funktionen umfassen sowohl bewusst als auch unbewusst ablaufende

Vorgänge, die bei der Verarbeitung in- wie auch externer Informationen ablaufen.

Diese umfassen Wahrnehmung, Erkennen, Vorstellung, Denken, Gedächtnis,

Handlungsplanung und Kommunikation. Sie sind von rein physiologischen

(membranös oder synaptisch ablaufenden) Prozessen ebenso abzugrenzen wie von

neuronalen (z. B. Reflexbögen) und sogenannten präkognitiven Prozessen

(Konstanzleistungen). Einige dieser physischen Ressourcen sind zeitlich begrenzt (z.

B. Aufmerksamkeit, Gedächtnis), andere selektiv, individuell und partiell interpretativ

(Wahrnehmung, Kommunikation). Dies hat zur Folge, dass die „Eingangsinformation“

zur Durchführung kognitiver Tests möglichst objektiv und neutral sein sollte.

Besonders die psychosoziale Funktionsleistung psychiatrischer Patienten zeigt sich

bei neuropsychologisch gefundenen Defiziten häufig beeinträchtigt, was auf das

alltägliche berufliche und private Leben – auch in schubfreien Phasen – schwere

Auswirkungen mit teils erheblichem Leidensdruck hat; sind doch in der heutigen

- 9 -

Gesellschaft psychische Erkrankungen noch immer nicht hinreichend entstigmatisiert

(Jaeger et al., 2006; Martinez-Aran et al., 2004; Assion, 2004, 2007).

Wie bei jeder Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis sind auch bei

schizoaffektiven Patienten Störungen der Kognition Kernsymptome. Obgleich

seinerzeit noch nicht als Entität bekannt und definiert, erinnert Kraepelins

Beschreibung einiger schizophrener Patienten an diese Variante: „Ganz allgemein

geht ihnen [an Schizophrenie Erkrankten] Neigung und Fähigkeit ab, ihre

Aufmerksamkeit aus eigenem Antriebe stark und dauerhaft anzuspannen. Oft ist es

schon schwierig, sie überhaupt zum Aufmerken zu bringen“ (Kraepelin 1913). Auch

erkannte Kraepelin schon den zeitstabilen Charakter der Beeinträchtigungen, welche

zwar unterschiedlich stark ausgeprägt, jedoch sowohl in der Akutphase als auch

während kompletter Remission zu beobachten waren.

All jene neuropathologischen Auffälligkeiten bei Patienten mit Erkrankungen aus dem

schizophrenen Formenkreis können im Rahmen zweier Hauptkonzepte zur

Pathogenese (sogenannte frühe vs. späte Störungshypothese) diskutiert werden.

Erstere sieht prä- bzw. perinatale Einflussfaktoren wie genetische Disposition,

nutritive bzw. viral bedingte intrauterine Schädigungen oder Komplikationen unter der

Geburt als ursächlich für die später gezeigten kognitiven Defizite an. Hierbei

entstünden neuronale Läsionen, welche während der Hirnreifung im Kindesalter

klinisch stumm blieben, sich jedoch bei Einsetzen der Spätadoleszenz durch erhöhte

psychosoziale Anforderungen dekompensieren und die Exazerbation der Erkrankung

zur Folge haben. Es gebe aber auch Verlaufsformen, die mit auffälligem Verhalten

sowie „weichen“ neurologischen Symptomen (auffälliges Gangbild, propriozeptive

Störungen, Tics, Epilepsien) einhergehen (Foerster et al., 1991a & b)

Die späte Störungshypothese hingegen postuliert eine kurz vor dem Ausbruch der

Erkrankung stattgehabte Neurodegeneration durch exzessive synaptische und

dendritische Eliminations- und Wachstumsprozesse während der Pubertät, welche in

einer gestörten Entwicklung neuronaler Netzwerke und den typischen psychotischen

Symptomen münden (Feinberg, 1982 & 1997).

Zahlreiche Autoren beschrieben in bildgebenden und zytologischen Post-mortem-

Untersuchungen pathologische Korrelate in Gehirnen schizophrener Patienten.

- 10 -

Insbesondere Beckmann und Jakob (1986, 1989, 1994) fanden Störungen der

neuronalen Migration in der Area entorhinalis (limbischer Allocortex), der insulären

Zytoarchitektur sowie heterotoper Prä-α-Zellen.

1.3 Neuropsychologische Erfassung kognitiver Prozesse

Neuronale Vorgänge, welche die Grundlage kognitiver Leistungen bilden, sind auf

zweierlei Art und Weise erfassbar: Einerseits wird durch klinisch-technische

Diagnostik wie z. B. die Elektroenzephalographie (EEG) und die

Magnetenzephalographie (MEG) die Aktivität bestimmter Neuronenverbände

messbar. Andererseits ermöglichen kognitionspsychologische Testungen z. B. der

Wahrnehmung, der Aufmerksamkeit oder des Gedächtnisses klinisch bedeutsame

Aussagen über den momentanen kognitiven Status des Probanden.

1.3.1 Kognitionspsychologische Diagnostik

In der klinischen Praxis versucht man, kognitive Qualitäten wie Aufmerksamkeit,

Gedächtnisleistung, Intelligenz, Visuomotorik und Exekutivfunktionen über

entsprechende Tests zu erfassen und zu skalieren. Nach Auswertung der Leistung

des Probanden in verschiedenen Testverfahren können Aussagen über den

jeweiligen kognitiven Teilbereich getroffen werden. Bei Testbatterien zur Erfassung

der kognitiven Leistung handelt es sich um standardisierte, nach klinisch-

wissenschaftlichen Kriterien konstruierte psychometrische Testverfahren.

Sie erlauben eine zeitökonomische Teilüberprüfung verschiedener geistiger

Leistungsbereiche und eine Einschätzung über das Vorliegen einer

kognitiven Funktionsstörung. Da Kognitionsstörungen Kernsymptome schizophrener

wie auch affektiver Krankheitsbilder darstellen, erhofft man sich über die

neuropsychologische Diagnostik, welche kostengünstig und nicht-invasiv geschieht,

Hilfestellungen bei Differentialdiagnose und Prognose psychischer Erkrankungen.

Das Ziel neuropsychologischer Untersuchungen ist, unterschiedliche kognitive

Funktionen zu beschreiben und funktionelle und morphologische Ursachen zu

verstehen. Bei der Untersuchung kognitiver Funktionen werden die im folgenden

beschriebenen Konstrukte unterschieden.

- 11 -

1.3.1.1 Aufmerksamkeit

Die Aufmerksamkeitsfunktion umfasst die Fokussierung der Umgebungsinformation,

der Aufrechterhaltung und die Änderung des Fokus (Hartwich, 1980). PET-

Untersuchungen weisen auf ein rechtshemisphärisches Netzwerk, bestehend aus

Regionen des präfrontalen Kortex, des vorderen Cingulums und des Locus

coeruleus, hin. Bei Beeinträchtigung der Kontrolle der noradrenergen Systeme des

Hirnstamms durch den rechten präfrontalen Kortex resultiert deutliche

Verlangsamung bei einfachen Reaktionsaufgaben ohne etwaigen Selektivitätsaspekt.

Letzterer schließt die fokussierte Aufmerksamkeit, die visuospatiale Aufmerksamkeit

mit wechselndem Focus und die geteilte Aufmerksamkeit ein. In hierzu

durchgeführten PET-Untersuchungen korreliert das Maß der Selektivität von

Aufmerksamkeit mit einer linkshemisphärischen Aktivierung (Sturm et al., 1999).

Posner und Petersen (1990) fanden ein posteriores Aufmerksamkeitssystem, das in

der Parietalregion lokalisiert ist und räumliche Prozesse beinhaltet sowie ein

anteriores Aufmerksamkeitssystem, das im Cingulum und rechten Frontalhirn

heimatet ist und für Handlungsplanen und Kontrollfunktionen verantwortlich ist neben

einem dritten System, das sich im rechten Präfrontalhirn befindet und die Vigilanz

steuert. Mesulam (1990) merkt an, dass die Aufmerksamkeitsfunktion keiner

neuroanatomischen Region lückenlos zugeordnet werden kann, sondern aus

netzwerkartigen Verbindungen zwischen kortikalen (präfrontaler Kortex),

subkortikalen (Basalganglien, Thalamus), Hirnstammstrukturen und dem limbischen

System besteht und somit keineswegs als anatomische, sondern vielmehr als

funktionelle Einheit anzusehen ist.

1.3.1.2 Gedächtnis

Das Gedächtnis kann mittels empirisch überprüfter Modelle in funktionell miteinander

kommunizierende Subsysteme unterteilt werden. Die zeitliche Komponente umfasst

die Unterteilung in ein Kurz - sowie ein Langzeitgedächtnis, die inhaltsbezogene

Dimension beschreibt ein explizites und ein implizites System innerhalb des

Langzeitgedächtnisses. Das Arbeitsgedächtnis ist als Zwischenablage des

Kurzzeitspeichers für die Speicherung und die Verarbeitung komplexerer

Informationen zuständig. Spatiale Inhalte, Informationen zur Objekterkennung,

- 12 -

Informationen über die Herkunft des Informationsclusters, Sequenzdaten und auch

emotionale Konnotationen werden zwischengespeichert. Das theoretische Modell

von Baddeley (1986) bildet das Fundament der Vorstellung eines

Arbeitsgedächtnisses. Das Arbeitsgedächtnis ist aus zwei Hauptkomponenten

zusammengesetzt. Die zentrale Exekutive als übergeordnetes System dient zur

Abstimmung kognitiver Vorgänge und zur Modifikation von Informationen des slave

systems. Die zentrale Exekutive wird zwingend zur Selektion, Inhibition, Initiation und

Termination von Verarbeitungsroutinen und damit zur Entscheidungsfindung,

Planung und Strategiebildung benötigt. Ferner wird das Aussortieren weniger

wichtiger Informationsbestandteile neben dem Transfer der wichtigeren in den

Langzeitspeicher gesteuert. Koordiniert und überprüft werden die verschiedenen

Speicher im Arbeitsgedächtnismodell durch jeweils höherrangige Kontrollprozesse.

Es besteht eine intrinsische Beziehung zwischen exekutiven Funktionen (Kognitive

Allokation, Finden von verschiedenen Lösungsansätzen für ein Problem) und dem

Arbeitsgedächtnis. Diese gegenseitig voneinander abhängigen wissenschaftlichen

Konstrukte sind zu unterscheiden, da sich Störungen nur entweder in den exekutiven

Funktionen oder nur im Arbeitsgedächtnis manifestieren können. Regionale

Frontalhirnbeeinträchtigungen führen differentielle Defizite im Arbeitsgedächtnis

herbei. Dorsolaterale Läsionen ziehen Schwierigkeiten bei Aufgaben mit verzögerter

Antwort, orbitofrontale Läsionen hingegen Hindernisse bei der Objektalteration

(Oscar-Bermann & Bonner, 1985), nach sich; Läsionen in beiden Gebieten

verschlechtern die Leistungen im Bereich verzögerter alternierender Aufgaben. Bei

Gold et al. (1997) wird von einem Netzwerk von Arbeitsgedächtniskomponenten mit

einer zentralen Rolle für das Frontalhirns ausgegangen.

1.3.1.3 Exekutivfunktionen

Als exekutive Funktionen bezeichnet man höhere kognitive Prozesse (wie z. B. den

Handlungsentwurf, die Handlungsplanung, die Fähigkeit, Probleme zu lösen). Eine

exakte Definition derjenigen kognitiven Funktionen, welche exekutiv sind sowie deren

Verhältnis zum Konzept des Arbeitsgedächtnisses werden kontrovers diskutiert.

Beim Vorliegen eines Problems muss zunächst das Problem als solches erkannt,

dann die Problemsituation konstruiert und die Aufmerksamkeit auf den status quo,

nachfolgend auf die „Regeln“ bzw. den Rahmen der Möglichkeiten, die zur Lösung

- 13 -

der Aufgabe zur Verfügung stehen und schließlich auf die Lösungsansätze fokussiert

werden. Hierbei können gespeicherte Informationen in Form von früheren

Erfahrungen, Assoziationen, Strategien oder Gewohnheiten je nach Anforderung

förderlich oder hinderlich sein (Volz, 2000).

Die vorliegende Studie setzt sich ausschließlich aus neuropsychologischen

Testinstrumenten zusammen.

1.3.2 Überblick: Apparative Diagnostik

1.3.2.1 Elektroenzephalographie (EEG)

Das EEG zeichnet nach Anbringen von Oberflächenelektroden extrazelluläre

Spannungen auf, welche, durch synaptische Potentiale induziert, senkrecht zur

Kortexoberfläche, größtenteils entlang der Ausdehnung der Pyramidenzellen fließen.

Je nach Input-Position sind jene Ströme positiv oder negativ, abhängig von der

Schichttiefe des Inputs (tiefe kortikale Schichten zeigen negative Ströme an,

oberflächlichere Schichten sind durch positive Onputs charakterisiert). Die zeitliche

Auflösung dieser elektrophysiologischen Vorgänge geschieht sehr exakt, bei

computergestützter Interpolierung kann eine räumliche Darstellung lokaler kortikaler

Aktivität erfolgen. Doch ist die räumliche Zuordnung der gemessenen

Potentialschwankungen massiv eingeschränkt, da die Eindringtiefe dieses

Messverfahrens lediglich wenige Millimeter beträgt. Somit werden

elektrophysiologische Aktivitäten tiefergelegener Hirnregionen, wie der

Basalganglien, dem Thalamus oder der Hypophyse nicht erfasst werden.

1.3.2.2 Magnetenzephalographie (MEG)

Das MEG erfasst – im Gegensatz zum EEG – parallel zur Kortexoberfläche

verlaufende Magnetfelder, welche bei massenhafter neuronaler Aktivität bestimmter

Areale entstehen, da elektrischer Strom stets mit der Induktion eines Magnetfeldes

einhergeht. Bei hinreichender zeitlicher Auflösung bietet das MEG eine bessere

örtliche Auflösung als das EEG, da das Hirngewebe magnetische Felder schlechter

leitet als elektrische Ströme und somit die intrazerebrale Signalausbreitung geringer

- 14 -

ist als beim EEG. Überdies verfügt das MEG über die Möglichkeit einer

dreidimensionalen Darstellung der Hirnströme und analysiert zudem tiefer gelegene

Hirnstrukturen.

1.3.2.3 Ereigniskorrelierte Potentiale (EKP)

Beim Setzen eines definierten Reizes weicht die EEG-Aktivität reaktiv nach einer

gewissen Latenzzeit von der Norm (= kein Reiz) ab. Bei einem einzelnen Reiz fällt

diese Abweichung derart gering aus, dass im Spontan-EEG keine Änderung der

Aktivität festzustellen ist. Wird derselbe Einzelreiz wiederholt dargeboten und mittelt

man die darauf erfolgenden EEG-Aktivitäten, so werden die in stets derselben

Latenzzeit nach dem Reiz auftretenden Potentialantworten aufaddiert und die

Spontan-EEG-Aktivitäten herausgemittelt. Es resultiert eine eindeutig abgrenzbare

Welle, welche EKP genannt wird. Beim Ableiten des EKPs differenziert man erneut

zwischen positiven und negativen Potentialschankungen. Die Richtung des

Ausschlags ist abhängig von der Reizintensität und dem Ort, von dem aus die

Potentiale abgeleitet werden. Die EKP gestatten die Differenzierung früher

subkortikaler Hirnstammpotentiale von späteren thalamischen sowie rein kortikalen

Verarbeitungsprozessen.

1.3.2.4 Zerebral bildgebende Verfahren

Zerebral bildgebende Verfahren wie die Single-Photon-Emissions-Computer-

Tomographie (SPECT), die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und die

funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT) beziehen ihren Nutzwert aus der

lokalen Differenz von Hirnperfusion und zellulärem Stoffwechsel bei neuronaler

Aktivität gegenüber dem Ruhezustand. Die Lokalisation der gerade aktiven Areale

soll sichtbar gemacht und so nachvollzogen werden.

1.3.2.4.1 Single-Photon-Emissions-Computer-Tomographie (SPECT)

Bei der SPECT wird das radioaktiv markierte Edelgas Xenon als Tracer genutzt. Das

Xenon wird per Inhalation oder intravenöser Injektion in den Körper der Probanden

eingebracht und emittiert Photonen, welche von Gammakameras gemessen werden.

- 15 -

Dank der homogenen Löslichkeit des Xenons im Blut wird die Gehirnregion, welche

zum Zeitpunkt der SPECT-Untersuchung eine stärkere Perfusion erfährt, abgrenzbar.

Nachteilig wirkt sich neben der niedrigen räumlichen Auflösung die radioaktive

Belastung des Probanden aus.

1.3.2.4.2 Positronen-Emissions-Tomographie (PET)

Hierbei setzt man dem Blut des Probanden ein Positronen emittierendes Isotop wie

18F, 15O, 14C oder 13N zu, welches zuvor in ein Molekül eingebaut wurde, das am

zerebralen Stoffwechsel beteiligt ist. Beispiele für derartige Substanzen sind

18Fluorid-Desoxy-Glukose (FDG-PET) oder Wasser mit 15O-markiertem Sauerstoff

(Wasser-PET). Ersteres Molekül dient vordergründig zur Darstellung

energieabhängiger neuronaler Vorgänge aufgrund des entsprechend vermehrten

Glukoseumsatzes bei Hirnaktivität. Die Wasser-PET hingegen erfasst vornehmlich

Prozesse, welche mit erhöhter Blutperfusion einhergehen, da sich H²15O homogen

im Blut löst. Die vom markierten Atom emittierten Positronen treffen im umliegenden

Gewebe auf Elektronen und senden bei einer Kollision Gammastrahlen aus, welche

ein entsprechender Detektor erfassen kann. Resultat ist ein dreidimensionales Abbild

der Gehirnaktivität ohne jegliche Differenzierung anatomischer Strukturen. Die

räumliche Auflösung dieser Technik ist im Gegensatz zur zeitlichen sehr hoch, was

zwar scharfe Bilder ermöglicht, jedoch Latenzen von bis zu 90 Sekunden erfordert.

Hierdurch wird die Erfassung schnellerer kognitiver Prozesse unmöglich, weshalb

meist eine Kombination mit computertomographischer oder

magnetresonanztomographischer Bildgebung angezeigt ist.

1.3.2.4.3 Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT)

Die fMRT erfasst Änderungen des Eigendrehmoments (Kernspin) bestimmter Atome

mit ungerader Kernladungszahl (z. B. Wasserstoff). Die Ausrichtung des Kernspins

kann über die Einstrahlung hochfrequenter elektromagnetischer Wellen beeinflusst

werden. Entlang des erzeugten Magnetfeldes ordnen sich die Spins entweder

parallel oder antiparallel an, jedoch zeigen lediglich parallel angeordnete Spins

kernmagnetische Resonanzen. Bei der Erfassung jener Spinänderungen durch die

MRT sind enorm exakte anatomische Abbilder des untersuchten Gehirnes sowohl in

- 16 -

vivo als auch in situ möglich. Die fMRT zeichnet ferner auch Schwankungen im

Sauerstoffgehalt des (arteriellen oder venösen) Blutes auf und stellt den Unterschied

bildlich dar. Dies wird möglich, weil oxygeniertes und desoxygeniertes Hämoglobin

unterschiedliche magnetische Dispositionen aufweisen. Das magnetische Verhalten

eines Hirnareales (und somit das wiedergegebene Bild) ändert sich folglich durch

neuronale Aktivität. Infolgedessen ist die räumliche Auflösung der fMRT enorm hoch,

doch durch bestimmte Vorgehensweisen lassen sich auch die lokalen

Schwankungen der Hämoglobinoxygenierung innerhalb einer Sekunde erfassen.

Zusätzlich können durch sogenannte Subtraktionsverfahren, bei denen die

Bearbeitung einer kognitiven Aufgabe sowie eine Kontrollbedingung (z. B. Ruhe oder

eine andere Aufgabe) verglichen werden, Differenzen der Gehirnaktivität in Relation

zu bestimmten kognitiven Anforderungen bestimmt werden. Bei einer

Magnetresonanztomographie fällt zudem keinerlei Strahlenbelastung für den

Organismus an.

- 17 -

2 Fragestellung / Hypothesen

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, anhand der Testergebnisse im wesentlichen

folgende drei Hypothesen zu bestätigen bzw. zu widerlegen:

1. Schizoaffektive Patienten sind selbst im Stadium der Remission neurokognitiv

beeinträchtigt im Hinblick auf:

I. Aufmerksamkeit (Dauer, Kapazität, selektive & geteilte Aufmerksamkeit)

II. Gedächtnis (Merkfähigkeit, Abrufleistung)

III. Exekutive Funktionen (Bewältigung abstrakter Probleme, längerfristige

Planung).

Diese Beeinträchtigung ist katamnestisch empirisch messbar.

2. Die schizoaffektive Störung ist durch ihr typisches, differentialdagnostisch

abgrenzbares neuropsychologisches Profil eine eigene Entität im psychotischen

Kontinuum.

- 18 -

3 Material und Methodik

3.1 Aufbau der Testbatterie

Die in der vorliegenden Studie eingesetzten Fragebögen entstammen diversen

Testinventars (Tab. 1). Zudem wurden anhand von Aktendaten der LWL-Kliniken der

Ruhr-Universität Bochum in Bochum und Dortmund sowie eines strukturierten

persönlichen Interviews demographische Variablen, das Lebensalter, das

Geschlecht, psychiatrische Anamnesedaten, Daten über Suizidalität, sozialen Status

sowie den Stand der Medikation erhoben.

Tab. 1 : Angewandte neuropsychologische Testbatterie

Testart Auswertungsresultat Bemerkung

Mehrfachwahl-

Wortschatz-

Intelligenztest, Version

B (MWT-B)

IQ (kristalline Intelligenz) Gängiger IQ-Test mit nur

geringer Beeinflussung

durch psychische

Störungen

(Intelligenzspurentest)

Verbaler Lern- und

Merkfähigkeitstest

(VLMT)

Lernfähigkeit,

Langzeitgedächtnis

Bestandteil der Wechsler

Memory Scale (WMS-R,

deutsche Adaptation der

revidierten Fassung)

Trail Making Tests A

und B (TMT)

Kognitive

Verarbeitungsgeschwindigkeit,

Aufmerksamkeit

Bestandteil diverser

neuropsychologischer

Testbatterien

Zahlenspanne Auditives Gedächtnis Bestandteil der WMS-R

Blockspanne Visuelles Gedächtnis Bestandteil der WMS-R

Aufmerksamkeits-

Belastungs-Test d2

Konzentration, Sorgfalt,

Arbeitstempo

Bestandteil diverser

neuropsychologischer

Testbatterien

Proaktive Interferenz Testinventar P. Calabrese (Diss. Amnestische Syndrome,

1997) Emotionales Gedächtnis

Neutrales Gedächtnis

- 19 -

Der euthyme bzw. remittierte Zustand der Probanden zum Zeitpunkt der

neuropsychologischen Testung wurde sowohl klinisch als auch mittels der Young

Mania Rating Scale (YMRS), der Montgomery Asberg Depression Rating Scale

(MADRS), dem Schweregradindex der Clinical Global Impression (CGI) sowie der

Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) fachärztlich verifiziert.

3.2 Einschlusskriterien und Zusammensetzung der Stichprobe

Als Versuchspersonen konnten 30 remittierte schizoaffektive Patienten der LWL-

Klinik der Ruhr-Universität Bochum gewonnen werden. Ergänzt wurde die Stichprobe

durch drei Patienten der LWL-Klinik Dortmund, so dass insgesamt n=33 Patienten

die Testbatterie sowie das strukturierte Interview durchliefen. Die Erhebung wurde

nach Einholung eines Ethikvotums mit Zustimmung der Ethik-Kommission

durchgeführt. Zunächst wurde im Beisein des betreuenden Arztes jeder Patient über

das Testverfahren und das strukturierte klinische Interview ausführlich aufgeklärt

sowie nach ausreichender Bedenkzeit eine schriftliche Einverständniserklärung

eingeholt, die alle Probanden unterzeichneten. Für eine genetische Untersuchung

wurde zudem jedem Probanden EDTA-Blut abgenommen.

Bei der Auswertung der Fragebögen musste eine Patientin aufgrund eines

fortgeschrittenen dementiellen Syndroms aus der Studie ausgeschlossen werden, so

dass eine Stichprobe von n=32 Probanden in die statistische Berechnung einging.

Einschlusskriterium war eine mindestens neun und höchstens 18 Monate

zurückliegende Exazerbation einer schizoaffektiven Störung (ICD-10: F25.0; 25.1;

25.2) nach ICD-10 (WHO 1992), die seinerzeit stationär behandelt worden war, nebst

einer kompletten klinischen Remission derselben.

Von den insgesamt 32 Versuchspersonen waren 23 (71,9%) weiblich und 9 (28,1%)

männlich. Das Alter der Patienten lag zwischen 24 und 70 Jahren, das

Durchschnittsalter bei 45,1 Jahren (SD 10,5).

Der durchschnittliche YMRS-Wert der Probanden lag zum Testzeitpunkt bei 7,9, der

MADRS-Wert bei 10,1, der BPRS-Wert bei 6,4. Kein Patient war zu diesem Zeitpunkt

klinisch akut manisch, depressiv oder psychotisch.

- 20 -

Die letzte stationär behandelte Episode war bei 29 der 32 (90,63%) Patienten

ermittelbar (Tab. 2). Durchschnittlich hielten sich die Patienten bei ihrer letzten

Episode 39,1 Tage stationär auf (SD 24,1).

Tab. 2: Letzte Episode

Manisch 20 62,5%

Depressiv 4 12,5%

Gemischt 5 15,6%

k. A. 3 9,4%

Die Erstdiagnose einer psychiatrischen Erkrankung lag im Mittel 20,5 Jahre zurück

(SD 10,8), die Erstdiagnose der schizoaffektiven Psychose 14,7 Jahre (SD 10,7).

Durchschnittlich hatten die Testpersonen 8,8 stationäre psychiatrische Aufenthalte in

ihrer Vorgeschichte (SD 5,58) mit einer Streuung zwischen 3 und 25 Aufenthalten.

Zur ambulanten Behandlung machten 29 der 32 Patienten Angaben (90,6%). Zum

Testzeitpunkt waren 28 der 29 (96,6%) hierzu befragten Patienten in ambulanter

bzw. teilstationärer nervenärztlicher Behandlung; niemand aus dem gesamten

Kollektiv konsultierte lediglich den Hausarzt.

Tab. 3 gibt Aufschluß über die Art der ambulanten Betreuung.

Tab. 3: Art der ambulanten Behandlung

Art der ambulanten Behandlung N

Niedergelassener Nervenarzt bzw. psychiatrische

Ambulanz der behandelnden Klinik

24 (82,8%)

Tagesklinik (gelegentlich, nicht 5 Tage/Woche Vollzeit) 3 (10,3%)

Tagesklinik (intensivstmögliche teilstationäre

Behandlung)

1 (3,5%)

Keine 1 (3,5%)

- 21 -

Zum Zeitpunkt der Testung nahmen 30 der 32 Patienten (93,8%) Psychopharmaka

ein (Tab. 4). Ein Patient war über die Art der Medikation nicht auskunftsbereit. Die

am häufigsten eingenommene Kombination (53,1%) waren ein atypisches

Antipsychotikum mit einem Stimmungsstabilisierer.

Tab. 4 : Medikamente / Patientenzahl

Keine psychiatrische

Medikation

2 6,3%

AD + Atyp. AP + PhPr 2 6,3%

AD + Atyp. AP 1 3,1%

AD + Typ. AP 1 3,1%

Atyp. AP + PhPr 17 53,1%

Atyp. AP 8 25%

k. A. 1 3,1%

Die Testpersonen wurden zu vorangegangenen Suizidversuchen befragt (Tab. 5). 31

von 32 Probanden (96,9%) machten hierzu Angaben.

Tab. 5: Anamnese zu Suizidalität

Suizidversuch 12 38,7%

Konkreter Suizidplan 3 9,7%

Suizidgedanken 6 19,4%

Keine Suizidalität 10 32,3%

Zum Zeitpunkt der Testung hatten 14 (43,8%) der Probanden eine(n) gesetzliche(n)

Betreuer(in) und 16 (50%) nicht. Zwei Probanden (6,3%) machten hierzu keine

Angaben.

Zum Testzeitpunkt konsumierte keiner der Probanden Alkohol oder andere

Rauschmittel.

- 22 -

3.3 Durchführung

Die Datenerhebung erfolgte im Zeitraum zwischen Dezember 2005 und August 2006.

Alle Patienten wurden vom Untersucher in einem separaten Raum der Klinik

interviewt und getestet. Durchschnittlich wurden hierfür 80 Minuten benötigt.

3.4 Statistische Auswertung

Zur Auswertung wurden die Daten in Tabellen des Programms SPSS (Statistical

Package for the Social Sciences), Version 11.5 transferiert. Sämtliche statistischen

Auswertungen wurden mit SPSS durchgeführt. Neben Methoden zur deskriptiven

Auswertung kam nach entsprechenden Tests auf Normalverteilung der t-Test zur

Berechnung möglicher Signifikanzen sowie Bivariate Korrelationsberechnungen nach

Pearson zum Einsatz.

Die grafischen Darstellungen erfolgen mit SPSS und Microsoft Excel 2007.

Von einem statistischen Zusammenhang wird bei einem Signifikanzniveau von p <

0,05 ausgegangen.

- 23 -

4 Ergebnisse

4.1 Analysen der Gesamtstichprobe

Die Häufigkeitsverteilungen sowie die Signifikanzniveaus der einzelnen

Testergebnisse werden nachfolgend aufgeführt. In den zu einigen Tests erstellten

Diagramme werden auf der x-Achse die erreichten Punkte im jeweiligen

Testverfahren und auf der y-Achse per blauer Linie die Anzahl der Probanden,

welche die jeweilige Punktzahl erreichten, aufgeführt. Je nach Anforderungen ist die

x-Achse entweder auf- oder absteigend angeordnet. Die grüne Linie stellt den von

den Testpersonen erreichten Mittelwert dar, die rote Linie den Mittelwert des

Kontrollkollektivs.

4.1.1 Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenz-Test, Version B (MWT-B)

Ergebnis des MWT-B ist eine grobe Einschätzung des Intelligenzquotients (IQ) des

Probanden, der in Form der kristallisierten Intelligenz anhand einer

Wissensstichprobe ermittelt wird. Dies stellt nur geringe Anforderungen an die aktuell

verfügbare Leistungsfähigkeit, was die Ergebnisse kaum für psychische Störungen

anfällig macht (Intelligenzspurentest).

Er besteht aus einer kurzen Anweisung für die Testperson, in jeder der folgenden

Zeilen herauszufinden, ob eines der präsentierten Wörter in der deutschen Sprache

existiert. In jeder Zeile steht nach dem Mehrfachwahl-Prinzip (multiple-choice) ein

umgangs- oder wissenschaftssprachlich bekanntes Wort unter vier fiktiven

Neukonstruktionen. Die insgesamt 37 Items sind nach zunehmender Schwierigkeit

angeordnet. Die Gesamtzahl der benannten Wörter wird mit den Leistungen einer

repräsentativen Stichprobe deutschsprachiger Erwachsener von 20 bis 64 Jahren (n

= 1952) verglichen. Danach lassen sich Standardnormen (IQ, Standardwert und

Prozentrang) ermitteln (Lehrl 2005).

Die Bearbeitung des MWT-B nahm ca. fünf Minuten in Anspruch und bereitete den

Probanden in keinem Falle Schwierigkeiten.

- 24 -

Abb. 3: IQ-Punkte nach MWT-B. Der von den Testpersonen erreichte Mittelwert ist

grün hervorgehoben.

Der in der Gesamtbevölkerung durchschnittliche IQ entspricht 90 bis 110 Punkten;

der Durchschnitt aller 32 Testpersonen entsprach 105,2 Punkten mit einer

Spannweite von 73-136 (SD 16,4). Hierzu ergab der t-Test mit t = 1,78 und p = 0,085

keinen signifikanten Unterschied.

0

1

2

3

4

5

6

7

70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140

- 25 -

4.1.2 Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT)

Der VLMT ist ein Test zum seriellen Listenlernen mit nachfolgender Distraktion, Abruf

nach Distraktion und halbstündiger Verzögerung sowie einem

Wiedererkennungsdurchgang. Unser Testmaterial bestand aus zwei Wortlisten, die

sich aus je 15 semantisch unabhängigen Wörtern zusammensetzten. Mit dem VLMT

können unterschiedliche Parameter des deklarativen Verbalgedächtnisses wie die

Supraspanne, die Lernleistung, die langfristige Enkodierungs- bzw. Abrufleistung und

die Wiedererkennungsleistung erfasst werden. Das Verfahren differenziert vor allem

im unteren Leistungsbereich. Entsprechend den klinischen Daten zeigt die

Faktorenstruktur des Tests mit 77% Varianzaufklärung, dass Kurzzeitgedächtnis-

bzw. Arbeitsspeicherprozesse, Prozesse der Langzeitkonsolidierung bzw. des

Langzeitgedächtnisses und Wiedererkennungsprozesse erfasst werden. Aspekte des

verbalen Kurz- und Arbeitsgedächtnisses sind mit Maßen zur verbalen Gedächtnis-

spanne und zum bildhaft orientierten Lernen und Gedächtnis (zwischen r = 0,46 und

r = 0,59) korreliert. Der Test ist an über 500 Gesunden normiert, wobei auch Normen

für Kinder und ältere Menschen vorliegen (umfasstes Altersspektrum 6-79 Jahre). Es

gibt Prozentränge und T-Werte für 5 Altersgruppen sowie klinische Cut-Off Werte

und zusätzliche Referenzwerte klinischer Gruppen von Patienten mit unterschiedlich

lokalisierten Epilepsien, rechtshemisphärisch repräsentierten Sprachleistungen,

Depression und der Verdachtsdiagnose Alzheimer (Helmstaedter, Lendt & Lux,

2001).

Wir verwendeten zur Auswertung die Testnormen für das Durchschnittsalter unserer

Probanden.

- 26 -

4.1.2.1 Gesamtlernleistung (Σ Dg 1-5)

Der für das Durchschnittsalter der Probanden (45,1 Jahre) zutreffende Normwert

entsprach 50,5 Punkten für die Gesamtlernleistung (Σ Dg1-5). Die Spannweite

erreichter Punkte reichte von 10-60 Punkten. Der Durchschnitt aller Testpersonen

entsprach 33,5 Punkten (SD 12,99). Hierzu ergab der t-Test mit t = -7,39 und p <

0,001 eine hochsignifikant schlechtere Gesamtlernleistung.

Abb. 4: Ergebnisse für die Gesamtlernleistung nach VLM-T. Der von den

Testpersonen erreichte Mittelwert ist grün, der Durchschnittswert gesunder

Probanden rot hervorgehoben. Nur zwei Testpersonen übertrafen die

Durchschnittsleistung der Kontrollgruppe.

0

1

2

3

4

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

- 27 -

4.1.2.2 Abrufleistung nach zeitlicher Verzögerung (Dg 7)

Hierbei betrug der normierte Wert 11 Punkte in der betreffenden Altersgruppe. Die

Spannweite der erreichten Punkte zeigte Werte von 0 bis 15. Durchschnittlich

erzielten die Probanden 4,9 Punkte (SD 3,7). Der t-Test zeigte mit t = -9,51 und p <

0,001 auch hier eine hochsignifikant schlechtere Abrufleistung.

Abb. 5: Ergebnisse für die Abrufleistung nach Zeitverzögerung. Analog zum

Abschneiden bei der Gesamtlernleistung fallen die deutlich unter dem Durchschnitt

der Normalbevölkerung liegenden Leistungen auf. Man beachte, dass fünf

Testpersonen null Punkte erreichten.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

- 28 -

4.1.2.3 Verlust nach zeitlicher Verzögerung (Dg5-Dg7)

Bei einem Normwert von 1,5 reichte hier die Spannweite der Werte von -2 bis 10

Punkten. Der durchschnittliche erreichte Punktwert betrug 2,7 (SD 2,8). Im t-Test fiel

mit t = 2,285 und p = 0,029 ein signifikant höherer Verlust auf.

Abb. 6: Datenverlust nach Zeitverzögerung. Erneut zeigen sich die signifikanten

Defizite im Arbeitsgedächtnis.

0

1

2

3

4

5

6

7

-2-1012345678910

- 29 -

4.1.2.4 Korrigierte Wiedererkennensleistung (W-F)

Zur korrigierten Wiedererkennensleistung liegen Werte von 28 Patienten vor. Hier

beträgt der Altersnormwert 12,7 Punkte; die Spannweite der erreichten Punkte

bewegte sich zwischen 0 und 15. Im Durchschnitt erzielten die Probanden 7,1 Punkte

(SD 3,85). Somit zeigte der t-Test eine hochsignifikant schlechtere korrigierte

Wiedererkennensleistung (t = -7,58; p < 0,001).

Abb. 7: Korrigierte Wiedererkennensleistung. Nur drei Probanden lagen über dem

Durchschnitt der gesunden Kontrollgruppe; die Durchschnittsleistung der

Testpersonen beträgt nur knapp mehr als die Hälfte jener des nicht erkrankten

Kollektivs.

0

1

2

3

4

5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

- 30 -

4.1.3 Trail Making Test A und B (TMT-A; TMT-B)

Der TMT gibt Aufschluss über visuelles Suchen, Beurteilen,

Bearbeitungsgeschwindigkeit, kognitive Flexibilität und exekutive Funktionen (Reitan

& Wolfson, 1985).

Er besteht aus zwei Teilen: Beim TMT-A soll der Proband sequenziell 25 eingekreiste

Ziffern (von 1-25), die auf einem Blatt Papier verteilt sind, durch gerade Linien

verbinden. Der TMT-B läuft ähnlich ab, doch hier wechseln sich Ziffern von 1-13 mit

Buchstaben von A-L (in alphabetischer Reihenfolge) ab. Die hierfür benötigte Zeit

wird gemessen und repräsentiert die erbrachte Leistung.

Der TMT ist sensitiv für eine Vielzahl an neuropsychologischen Defiziten (Lezak et

al., 1995; Mitrushina et al., 1999).

Normwerte für die Bearbeitung des TMT-A sind in der altersgematchten Gruppe 31,8,

beim TMT-B 63,8 Sekunden.

Abb. 8: TMT-A. Der Trail Making Test ist in der durchgeführten Testbatterie das

eindrucksvollste Beispiel für die Einschränkung der Exekutivfunktionen der

Testpersonen gegenüber der gesunden Kontrollgruppe.

0

1

2

3

4

5

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

105

110

115

120

125

130

135

140

145

150

155

160

165

170

175

180

- 31 -

Die Bearbeitungszeit für den TMT-A divergierte zwischen 20 und 180 Sekunden bei

einem Durchschnitt von 64,1 Sekunden (SD 43,27). Im t-Test fiel eine hochsignifikant

schlechtere Leistung auf (t = 4,22; p < 0,001).

Beim TMT-B waren die Ergebnisse noch deutlicher, diesen Test konnten 4 der 32

Testpersonen nicht einmal beenden; in diesen Fällen musste nach mehreren Minuten

aufgegeben werden. Sie flossen nicht in die Auswertung ein. Für die übrigen 28

Probanden ergab sich ein ähnliches Bild wie beim TMT-A.

Die altersgematchte Vergleichsgruppe benötigte durchschnittlich 63,8 Sekunden für

die Bearbeitung des TMT-B. Dieser Wert wurde von nur einem Probanden überhaupt

unterschritten. Die Bearbeitungszeit für den TMT-B differierte zwischen 43 und 360

Sekunden bei einem Durchschnitt von 150 Sekunden (SD 88,3). Im t-Test zeigte sich

eine hochsignifikant schlechtere Leistung (t = 5,07; p < 0,001).

Abb. 9: TMT-B. Nur ein Proband übertraf den Durchschnitt des gematchten

Kontrollkollektivs. Vier Testpersonen zeigten sich hier derart überfordert, dass sie

den Test abbrechen mussten und nicht mit in die Bewertung eingingen.

0

1

2

3

4

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200

210

220

230

240

250

260

270

280

290

300

310

320

330

340

350

360

- 32 -

4.1.4 Zahlen- und Blockspanne (Teil des Wechsler Gedächtnistests)

Die Zahlen- und Blockspanne als Teil des WMS-R führt als mnestische Aufgabe zur

Bewertung von Leistungsaspekten der allgemeinen Gedächtnisleistung in Hinblick

auf das auditive und visuelle Kurzzeitgedächtnis. Die Probanden sollen sich

Zahlenfolgen aufsteigender Länge merken und diese wiedergeben. Die Vorgabe der

einzelnen Ziffern erfolgt hierbei im Takt von jeweils einer Sekunde zwischen zwei

Zahlen. Auch muss der Proband Zahlenfolgen in umgekehrter Reihenfolge

wiedergeben. Begonnen wird mit dem Vorwärtsdurchlauf mit einer Spannenlänge

von drei Zahlen, bei jeder zweiten Spanne verlängert sich diese um eine Zahl, die

längste Spanne besteht aus acht Zahlen. Der Test wird beendet, sobald der Proband

zwei Spannen gleicher Länge nicht mehr korrekt wiedergeben konnte oder die

maximale Spannenlänge erreicht. Der gesamte WMR-S Test besteht aus 14

Untertests und wird normalerweise als eine Einzeluntersuchung durchgeführt

(Härting et al., 2000).

Ausgewertet wurden die insgesamt erreichten Punkte bei der Zahlen- bzw.

Blockspanne. Die Kontrollgruppe erreichte hier Werte von 15,1 (Zahlenspanne) und

15,9 (Blockspanne).

Bei der Zahlenspanne (Abb. 10) erreichten die Probanden durchschnittlich 13,8

Punkte (SD 3,8) und bewegten sich im Bereich zwischen 6 und 21 Punkten. Im t-Test

ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zur Normgruppe.

Ähnlich fielen die Ergebnisse für die Blockspanne (Abb. 11) aus: Hier divergierten die

erreichten Punktzahlen zwischen sieben und 24, durchschnittlich erzielten die

Probanden 15,3 Punkte (SD 3,9). Im t-Test fiel keine signifikante Differenz zur

Kontrollgruppe auf.

- 33 -

Abb. 10: Zahlenspanne. Die Werte ähneln einer Gaußschen Normalverteilung. Ein

signifikanter Unterschied zur gesunden Kontrollgruppe bestand hier nicht.

Abb. 11: Blockspanne. Ein ähnliches Bild wie bei der Zahlenspanne.

0

1

2

3

4

5

6

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

0

1

2

3

4

5

6

7

8

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

- 34 -

4.1.5 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test d2

Der Test besteht aus den Buchstaben d und p, welche in 14 Reihen zu 47 Zeichen

angeordnet und mit 1 bis 4 Strichen markiert sind. Die Aufgabe des Probanden

besteht darin, in jeder Reihe innerhalb von 20 Sekunden alle mit 2 Strichen

markierten “d“ durchzustreichen. Die Auswertung liefert Ergebnisse hinsichtlich

Konzentrationsleistung, Arbeitstempo und Arbeitssorgfalt (Brickenkamp, 1994).

Die altersgematchte Kontrollgruppe lieferte hinsichtlich Konzentrationsleistung,

Arbeitssorgfalt sowie Arbeitstempo folgende Durchschnittswerte: 157,5; 4,7; 449,5.

4.1.5.1 Konzentrationsleistung

Bei einer Spannweite zwischen 0 und 275 lag der Durchschnittswert bezüglich der

Konzentrationsleistung der Probanden bei 126,13 (SD 67,48). Im t-Test zeigte sich

eine signifikante Differenz zur Kontrollgruppe (t = -2,63; p = 0,013).

4.1.5.2 Arbeitssorgfalt

Hier divergierten die Punktzahlen von 3,0 bis 78,6; durchschnittlich wurden 35,84

Punkte erreicht (SD 20,72). Im t-Test fiel eine hochsignifikante Diskrepanz im

Vergleich mit der Kontrollgruppe auf (t = 8,50; p < 0,001).

4.1.5.3 Arbeitstempo

Beim Arbeitstempo ergaben sich Punktzahlen zwischen 280 und 639. Hier lag der

Durchschnitt aller Probanden bei 479,94 (SD 100,04). Der t-Test ergab keine

signifikanten Unterschiede zur Kontrollgruppe.

- 35 -

4.1.6 Proaktive Interferenz

Die Proaktive Interferenz bezeichnet in der Gedächtnispsychologie die Beeinflussung

bzw. Überlagerung von neu erworbenen Gedächtnisinhalten durch früher Gelerntes.

Gemessen wird sie anhand eines Tests aus fünf Wortlisten. Jede Wortliste enthält

zwölf Wörter; die ersten vier Wortlisten enthalten ausschließlich Tiernamen, die fünfte

Berufsbezeichnungen. Nacheinander werden die Wortlisten dem Probanden

vorgetragen. Dieser wird aufgefordert, möglichst viele der soeben genannten Wörter

aus dem Gedächtnis wiederzugeben. Charakteristisch ist hierbei die

Verschlechterung bis zur vierten Liste („Durcheinanderwürfeln“ der Tiere) sowie eine

Verbesserung bei der fünften Liste (Berufe) über das Niveau der vierten Liste, da der

Input nicht verwandt ist und somit die Tiernamen interferenzlos überlagert. Ein

vorbestehender Hirnschaden korreliert mit pathologischen Ergebnissen (Calabrese,

1997).

Die Proaktive Interferenz wies bei 22 der 32 Probanden pathologische Werte auf;

dies entspricht 68,75%.

- 36 -

4.1.7 Emotionales versus neutrales Gedächtnis

Bei diesem Testverfahren werden dem Probanden zwei kurze Geschichten erzählt, in

denen je 16 Details vorkommen. Danach wird der Proband aufgefordert, möglichst

viele Details wiederzugeben; die Reihenfolge ist hierbei nicht relevant. Die

„emotionale“ Geschichte handelt von einem Verkehrsunfall, bei dem Menschen zu

Tode kommen, die „neutrale“ Geschichte erzählt von einer Vereinsfeier (Calabrese,

1997). Die Testleistungen sind in nachfolgender Tabelle wiedergegeben.

Tab. 6: Emotionales versus neutrales Gedächtnis

N Minimum Maximum Durchschnitt SD

Emotionales

Gedächtnis

32 4 16 9,1 3,3

Neutrales

Gedächtnis

0 12 6,2 3,2

Bemerkenswert ist das schlechte Abschneiden der Testpersonen beim Neutralen

Gedächtnis; keiner der Probanden erreichte mehr als zwölf erinnerte Details. Das

Emotionale Gedächtnis wurde hochsignifikant besser bearbeitet (t = 5,05; p < 0,001).

- 37 -

4.2 Analyse der Rohdaten - Auffälligkeiten

4.2.1 Geschlechtsvergleich

Im Geschlechtsvergleich ergaben sich einige Auffälligkeiten. Bei der Interpretation

dieser Daten sollte der geringere Anteil der Männer (n=9) im Vergleich zu den

Frauen (n = 23) berücksichtigt werden.

Die männlichen Probanden schnitten bei der Gesamtlernleistung sowie der

Abrufleistung nach zeitlicher Verzögerung und der korrigierten

Wiedererkennensleistung (alle VLMT) (hoch)signifikant besser ab als die

Testteilnehmerinnen. Bei beiden Trail Making Tests hingegen lieferten die Frauen

signifikant bessere Leistungen. Der Test „Emotionales Gedächtnis“ wiederum wurde

von den männlichen Probanden signifikant besser bearbeitet. Eine Übersicht hierzu

liefert die nachstehende Tabelle 7.

- 38 -

Tab. 7: Testergebnisse im Geschlechtsvergleich

Testverfahren Gemessene kognitive

Fähigkeit

Signifikanter

Geschlechtsunterschied

MWT-B Kristalline Intelligenz (IQ) Keiner

VLMT Gesamtlernleistung ♂ hochsignifikant besser

VLMT Abrufleistung nach zeitlicher

Verzögerung

♂ hochsignifikant besser

VLMT Verlust nach zeitlicher

Verzögerung

Keiner

VLMT Korrigierte

Wiedererkennensleistung

♂ signifikant besser

TMT-A Verarbeitungsgeschwindigkeit ♀ signifikant besser

TMT-B Aufmerksamkeit ♀ signifikant besser (1

männlicher, 3 weibliche

Abbrecher)

Zahlenspanne Akustisch-verbales

Gedächtnis

Keiner

Blockspanne Visuelles Gedächtnis Keiner

D2 Konzentration Keiner

D2 Sorgfalt Keiner

D2 Tempo Keiner

Proaktive Interferenz Überlagerung ♀: 15 von 23 pathologisch

(65,2%)

♂: 7 von 9 pathologisch

(77,8%)

Emotionales Gedächtnis ♂ signifikant besser

Neutrales Gedächtnis Keiner

- 39 -

4.2.2 Anamnese / Krankheitsdauer

Folgende Korrelationen zeigten sich bei der statistischen Auswertung:

Je länger der letzte stationäre Aufenthalt aufgrund einer Exazerbation der

schizoaffektiven Psychose gedauert hatte, desto schlechter fiel das Testergebnis

beim akustisch-verbalen Gedächtnis aus (p = 0,037). Die restlichen Testverfahren

korrelierten allesamt nicht signifikant mit der Dauer der letzten stationären

Behandlung.

Bei Patienten mit mindestens zehn stationären Voraufenthalten bzw. einer mehr als

zehnjährigen Anamnese der schizoaffektiven Erkrankung zeigten sich gegenüber

den weniger anamnestisch Belasteten signifikante Veränderungen (siehe

untenstehende Tabelle 8). Jedoch ist hierbei zu bedenken, dass lediglich vier

Patienten im gesamten Testkollektiv keine langjährige Krankheitsanamnese

aufwiesen.

Tab. 8: Korrelation der Testleistungen mit Dauer der Erkrankung

Testverfahren Bessere Leistung Signifikanz

Gesamtlernleistung Langzeitanamnese p = 0,039

Verlust nach zeitlicher

Verzögerung

Kurzzeitanamnese p = 0,003

Verarbeitungsgeschwindigkeit Langzeitanamnese p = 0,006

Sorgfalt Kurzzeitanamnese p = 0,018

Arbeitstempo Kurzzeitanamnese p < 0,001

(hochsignifikant)

- 40 -

4.2.3 Drogenabusus als Einflussgröße: Cannabis

Insbesondere Cannabis- und Alkoholkonsum wurden bei der statistischen Erhebung

berücksichtigt. 29 der 32 Patienten gaben zu ihrem Konsumverhalten bezüglich

dieser Drogen Auskunft. 21 der 29 Patienten, das entspricht 72,4%, gaben an,

niemals Cannabis konsumiert zu haben; acht hingegen hatten Cannabis

eingenommen (27,6%). Überdies lebten 18 der 29 Patienten (62,1%)

alkoholabstinent; elf (37,9%) gaben gelegentlichen Alkoholkonsum an. Aktuell

bestehender Alkoholmissbrauch oder Alkoholabhängigkeit wurde glaubhaft verneint.

Tab. 9: Auffälligkeiten bei Cannabis-Konsumenten

Testverfahren Auffälligkeit Signifikanz

IQ Höher p = 0,013

Gesamtlernleistung Besser p = 0,004

Abrufleistung nach zeitlicher

Verzögerung

Besser p < 0,001

(hochsignifikant)

Korrigierte

Wiedererkennensleistung

Besser p < 0,001

(hochsignifikant)

Verarbeitungsgeschwindigkeit Besser p = 0,037

Aufmerksamkeit (1 Abbruch

gegenüber 3 Abbrüchen bei

Nicht-Konsumenten)

Besser p = 0,007

Akustisch-verbales

Gedächtnis

Schlechter p = 0,033

Bemerkenswert sind hierbei die nahezu durchweg stärkeren Leistungen bezüglich

der Merkfähigkeit bei Cannabiskonsumenten (zu denen später im Diskussionsteil

noch Stellung genommen werden wird), zu bedenken ist jedoch die kleine

Stichprobe.

- 41 -

5 Diskussion

5.1 Interpretation der Ergebnisse im Literaturvergleich

Die vorliegende Arbeit will unter Bezugnahme auf die aktuelle Diskussion über die

Rolle der schizoaffektiven Störung zum einen allgemeine Erkenntnisse über die

neurokognitive Leistungsfähigkeit dieser Patientengruppe in der alltagsrelevanten

Phase der Remission gewinnen, zum anderen klären, ob die Abgrenzbarkeit

insbesondere zu anderen Erkrankungen des psychotischen Kontinuums überhaupt

gegeben ist. Ferner sollten Aussagen über das Funktionieren im Alltag und der

Gesellschaft anhand der Testergebnisse möglich sein.

In der vorliegenden Studie wiesen die getesteten schizoaffektiven Patienten im

remittierten Zustand deutliche kognitive Defizite in sämtlichen

kognitionspsychologisch relevanten Teilbereichen auf.

Der Intelligenzquotient, welcher über den MWT-B ermittelt wurde, wies keine

signifikanten Differenzen im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe (repräsentativ für

die Allgemeinbevölkerung) auf. Anzumerken ist, dass der in der vorliegenden

Untersuchung verwandte IQ-Test den Intelligenzquotienten ausschließlich über den

Wortschatz ermittelt, wobei teils recht antiquierte Vokabeln abgefragt werden. Da die

Wortlisten von 1956 stammen, hatten Probanden mit Migrationshintergrund sowie

jüngere Testpersonen deutliche Schwierigkeiten bei der Beurteilung einiger

Aufgaben, zumal die Normierung des Tests an deutschen Probanden vorgenommen

worden war. Somit ist die statistisch nicht signifikant abweichende Leistung beim

MWT-B tendenziell stärker einzuschätzen als tatsächlich ausgefallen.

Bei der Auswertung des VLMT fielen in Bezug auf alle Teilaspekte des Tests

(Gesamtlernleistung, Abrufleistung, Verlust nach zeitlicher Verzögerung, korrigierte

Wiedererkennensleistung) deutlich ausgeprägte Einschränkungen der

schizoaffektiven Patienten im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe auf. Da der

VLMT einen spezifischen Bereich des Gedächtnisses, nämlich das verbale,

deklarative episodische Gedächtnis erfasst, ist ein Defizit in diesem Test besonders

alltagsrelevant für den Probanden, da das aktive Teilnehmen am Tagesgeschehen

- 42 -

das kurz- und mittelfristige Behalten von Informationen von geringer bis mittlerer

Komplexität (z. B. im Rahmen einer Unterhaltung) erfordert. Im wesentlichen lässt

sich der VLMT in drei getestete Faktoren zerlegen: Das Lernen bzw. die

Datenakquisition, die Konsolidierung des Lernstoffes ins Langzeitgedächtnis sowie

die Wiedererkennensleistung. Die getesteten schizoaffektiven Probanden schnitten

in allen drei Einzelschritten der Faktorenanalyse signifikant schlechter ab als die

gematchte Kontrollgruppe. Dennoch sollte eine klinische Interpretation mit Vorsicht

geschehen, da die Herausgeber auf voreilige Überinterpretationen des VLMT in

Bezug auf Alltagssituationen im WMS-R-Manual hinweisen (Härting et al., 2000). Am

ehesten kann das schlechte Abschneiden der Probanden wohl durch eine allgemein

geringere verbale mnestische Kapazität und Lernfähigkeit schizoaffektiver Patienten

erklärt werden – interessant wären hier weiterführende bildgebende Untersuchungen

der entsprechenden zentralnervösen Strukturen sowie ein Vergleich mit nicht

remittierten Probanden, auch in Hinblick auf die Medikation zum Testzeitpunkt.

Im Trail Making Test, welcher Aussagekraft betreffs das visuelle Suchen, das

Beurteilen, die Bearbeitungsgeschwindigkeit sowie die kognitive Flexibilität und auch

über exekutive Funktionen besitzt (Tombaugh, 2004), fielen deutlich schwächere

Leistungen der getesteten remittierten schizoaffektiven Probanden im Vergleich zur

gematchten Kontrollgruppe auf, ebenso wie beim d2-Aufmerksamkeits-

Belastungstest, welcher in punkto Konzentration und Arbeitssorgfalt massive Defizite

nahezu aller Testpersonen offenbarte. Auch war die Mehrzahl (68,75%) der

Testungen auf Proaktive Interferenz ebenso pathologisch wie das Neutrale

Gedächtnis. Wie sind nun diese auffälligen Schwächen zu erklären? Es stellt sich die

Frage nach dem morphologischen Korrelat, die existentielle Frage der Diagnose

„schizoaffektiv“. Gehört die Krankheit in den Umkreis der Schizophrenie, worauf die

Ähnlichkeit der kognitiven Defizite hindeutet, da mit ihrem Nachweis schizophrene

Kernkriterien als hinreichend erfüllt gelten, so stellt sich die Frage der besonderen

Verquickung mit dem anderen Pol, dem Affekt. Hierzu vorliegende Studien winden

sich um dieselbe Frage und suchen Antwortmöglichkeiten in iatrogen induzierten

Bedingungen wie der Medikation, familiären Häufungen oder in der Problematik der

starren Klassifikationen medizinischer Codierungssysteme (Evans et al., 1999;

Kendler et al., 1995).

- 43 -

Doch weist die Literatur verschiedene Ansätze auf: Glahn et al. sehen Möglichkeiten

zur Differenzierung anhand verschiedener neuropsychologischer Profile und zeigen

qualitative und quantitative Unterschiede z. B. betreffs des Arbeitsgedächtnisses

zwischen bipolaren und schizoaffektiven bzw. schizophrenen Patienten auf (Glahn et

al, 2006). Aufgrund des kontrovers diskutierten diagnostischen Status der

schizoaffektiven Störung kann dies – wie auch die vorliegende Arbeit zeigt – ein

wichtiges diagnostisches Utensil darstellen. Gerade die Abgrenzung zur bipolaren

Erkrankung, zu dessen neuropsychologischem Charakter bereits Metaanalysen

vorliegen (Robinson et al., 2006), kann hierdurch erleichtert werden.

Zum anderen, vermeintlich näheren Pol, der Schizophrenie hin, ist in einer aktuellen

Untersuchung die schizoaffektive Störung bereits unscharf abgrenzbar. Heinrichs et

al. wiesen nach, dass schizophrene im Gegensatz zu schizoaffektiven Patienten eine

klare neuropsychologische Profilierung aufweisen (Heinrichs et al., 2007) Letztere

konnten nur zu einem Drittel eindeutig klassifiziert werden – ein weiterer Beleg für die

breit facettierte neurokognitive Ausprägung dieses Krankheitsbildes.

Soweit nun zu den Defiziten, doch fielen in zwei Untersuchungen kaum Unterschiede

zur gesunden Kontrollgruppe auf: Das auditive und visuelle Kurzzeitgedächtnis

(Zahlen- bzw. Blockspanne) sowie das Emotionale Gedächtnis (Calabrese-Inventar)

waren bei den schizoaffektiven Probanden nicht signifikant beeinträchtigt.

Offensichtlich bleiben Kurzzeitgedächtnis und emotionales Gedächtnis also von den

Einschränkungen, welche sich bis hierher weitgehend mit schizophrenen Symptomen

decken, weitgehend verschont. Eine mögliche Erklärung für letzteres ist in einer

engen Verschränkung zwischen Affekt bzw. emotionaler Lage und kognitiv-

mnestischer Leistung zu sehen. Die paradigmatischen Grenzen zwischen Kognition

und Emotion verschwimmen angesichts der Tatsache, dass mit Gefühlen verknüpfte

Inhalte stets besser memoriert werden; dies ist vor dem eher funktionell-

neuroanatomischen Hintergrund des limbischen Systems paradox, sind Emotion und

Kognition doch per se gar keine getrennten Entitäten (Markowitsch 1994; LeDoux,

1994).

Mögliche morphologische Korrelate sind in Fehlfunktionen insbesondere des

anterioren Cingulums als Teil des limbischen Systems sowie des präfrontalen Kortex

- 44 -

zu suchen, da diese Hirnregionen nach heutigem Kenntnisstand am ehesten die

getesteten Funktionen steuern.

Auffällig war in der vorliegenden Studie vor allem ein Detail: Stellenweise waren

Probanden, welche in der Vorgeschichte Cannabis konsumiert hatten, in einigen

Teilen der Testbatterie, insbesondere den VLMT betreffend, signifikant

leistungsfähiger im Vergleich zu den anderen schizoaffektiven Probanden, jedoch

nicht über dem Niveau der gesunden Kontrollgruppe. Dies korrelierte nicht mit dem

Bildungsgrad.

Dass Cannabiskonsumenten in Bezug auf Merkfähigkeit bzw. in

neuropsychologischen Tests besser abschneiden, führt eine hierzu an

schizophrenen Patienten durchgeführte Studie auf verbesserte kognitive Funktionen

bei Cannabiskonsum zurück (Coulston et al., 2007). Andere Ergebnisse sprechen für

gemischte Effekte; teils bessere, teils aber auch deutlich schwächere Leistungen

durch Einflüsse u. a. auf den Cortex cingularis anterior und den Hippocampus

(Solowij et al., 2007). Somit spricht die in der vorliegenden Studie gezeigte

Leistungsverbesserung im Anteil der Cannabiskonsumenten für eine grössere Nähe

der schizoaffektiven Erkrankung zum schizophrenen Spektrum.

Fraglich ist jedoch, ob Unbedenklichkeit bezüglich der kognitiven Leistungen

schizoaffektiver Patienten bei Konsum dieser Droge angebracht ist; ist Cannabis

doch mehr als verdächtig, Auslöser bzw. Triggerfaktor mannigfaltiger schizophrener

Erkrankungsbilder zu sein (Berhardson et al., 1972; Thacore et al., 1976; Rottanburg

et al., 1982; Andreasson et al., 1987).

- 45 -

5.2 Vergleich mit bipolaren und schizophrenen Patienten

Zum Vergleich kognitiver Leistungen mit bipolaren und schizophrenen Patienten

liegen zu schizoaffektiven Patienten einige Studien vor; die angewandte Testbatterie

variiert hierbei. Goldstein et al. (2004) beschreiben schizoaffektive Patienten als

neuropsychologisch sehr heterogene Gruppe; im Vergleich mit an Schizophrenie

leidenden Patienten schneidet die schizoaffektive Gruppe geringfügig besser,

insbesondere beim TMT-B ab, dennoch weit schwächer als die nicht erkrankte

Kontrollgruppe. Eingeräumt wird jedoch, dass letztere jünger ist und einen höheren

Bildungsgrad besitze. Auch befanden sich die Probanden nicht im Stadium

kompletter Remission.

Die Studienlage weist darauf hin, dass die neuropsychologische Leistungsfähigkeit

der schizoaffektiven Probanden zwischen der bipolarer und schizophrener Patienten

anzusiedeln ist; Schizophreniepatienten weisen die ausgeprägtesten Defizite in

Hinblick auf Konzentration und Aufmerksamheit auf, während schizoaffektive

Probanden zwar merklich in sämtlichen neuropsychologischen Qualitäten,

insbesondere in den Exekutivfunktionen, beeinträchtigt sind, sich aber dennoch

merklich von der Leistung Schizophreniekranker abheben (Heinrichs et al., 2008;

Röttig, 2007; Bühler et al., 1991; Reichenberg et al., 2009). Röttig (2007) faßt hierbei

schizoaffektive und bipolare Patienten noch als eine Entität zusammen, bei

Reichenberg et al. (2009) wird diesbezüglich differenziert.

Im Vergleich mit bipolaren Patienten zeigt sich, dass hier die schizoaffektiven

Probanden merklich unterlegen sind; bei Torrent et al. (2007) imponieren

schizoaffektive Probanden gerade in Bezug auf das verbale Gedächtnis, die

Aufmerksamkeit und besonders die Exekutivfunktionen mit signifikant schwächeren

Leistungen als bipolare und nicht erkrankte Probanden.

- 46 -

5.3 Probleme und Einschränkungen

Mögliche statistisch wertvolle Einflußgrößen wie Geschlecht oder Dauer der

psychiatrischen Anamnese lieferten widersprüchliche Resultate ohne

richtungsweisende Auffälligkeiten. Hierbei ist das relativ kleine statistisch relevante

Kollektiv der vorliegenden Studie zu berücksichtigen; in weiteren Studien mit höheren

Probandenzahlen sollten gerade jene Einflußfaktoren, welche beeinflußbar sind,

exakter untersucht werden.

Die antipsychotische bzw. stimmungsbeeinflussende Medikation, unter der die große

Mehrheit der Probanden zum Testzeitpunkt stand, wurde nicht differenziert, sondern

lediglich nach dem klinischen Bild entschieden. Dabei kann die längerzeitige

Pharmakotherapie mit Antipsychotika auch im remittierten Zustand je nach Präparat

signifikant leistungsverbessernde oder aber -verschlechternde Auswirkungen auf die

kognitiven Leistungsfähigkeiten haben (Houthoofd et al., 2008; Elie et al., 2009).

Zudem ist die Fassade vieler psychiatrisch zum Testzeitpunkt nicht auffälliger, also

klinisch remittierter Patienten sehr gut, so dass eine klinisch diskret ausgeprägte

hypomanische bzw. dysthyme Stimmungslage zum Testzeitpunkt die gängigen

Ausschlußkriterien unterlaufen und somit die Leistungsfähigkeit der Probanden

beeinflussen würde. Dass das tägliche gesellschaftliche Miteinander von der

schizoaffektiven Erkrankung auch außerhalb einer akuten Exazerbation beeinflußt

wird, fiel einer Arbeitsgruppe um Twamley auf; aus neuropsychologischen Defiziten

wurden alltagsrelevante Lern- und Fähigkeitsdefizite abgeleitet (Twamley et al.,

2008).

Ferner fehlt eine aktuelle neurologische Bildgebung bei den Probanden, so dass

nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen wurde, dass zum Testzeitpunkt die

kognitive Leistungsfähigkeit gravierend beeinträchtigende Komorbiditäten

(Bunevicius et al., 2008) wie beispielsweise eine mögliche intrazerebrale Neoplasie

das Testergebnis verfälschten.

- 47 -

5.4 Überprüfung der Hypothesen

Ad Hypothese 1)

Unsere erste, vordergründige Hypothese, dass schizoaffektive Patienten im

remittierten Stadium im Hinblick auf Aufmerksamkeit, Gedächtnis und

Exekutivfunktionen weiterhin beeinträchtigt seien, konnte durch die erzielten

Testergebnisse eindeutig gesichert werden und wird nach der aktuell vorliegenden

Studienlage durchgehend auch in anderen neuropsychologischen

Testbatteriezusammensetzungen bestätigt. Im gesamten neuropsychologisch

getesteten Spektrum fielen teils signifikant, teils hochsignifikant schwächere Werte

auf als bei gesunden Probanden.

Dazu lässt sich klar konstatieren, dass die schizoaffektive Störung eine Erkrankung

ist, welche die betroffenen Patienten auch im Stadium der klinischen Remission

deutlichen kognitiven Einschränkungen unterwirft.

Ad Hypothese 2)

Diese Hypothese konnte nicht abschließend geklärt, jedoch untermauert werden.

Hier imponierten Diskrepanzen zu Studien sowohl an remittierten schizophrenen als

auch an remittierten bipolaren Patienten auf. Gemeinsam ist sämtlichen

Erkrankungen eine insgesamt schwächere kognitive Leistungsfähigkeit, wobei die

Leistungen schizoaffektiver Patienten unter denen bipolarer (Torrent et al., 2007;

Studentkowski, 2008), jedoch über jenen schizophrener (Heinrichs et al., 2008)

Patienten anzusiedeln sind. Dies spricht für den vermuteten „mittleren“ Platz der

schizoaffektiven Störungen im psychotischen Kontinuum; die Existenz eines

unverwechselbar klaren kognitionspsychologischen Profils gelang zwar in der

vorliegenden Studie nicht, dennoch ist eine – wenn auch bisher unscharfe –

Abgrenzung zu anderen schizophrenen wie auch biopolaren Entitäten erkennbar.

Somit liegt nahe, dass die psychotische Komponente an der schizoaffektiven Störung

die neuropsychologischen Leistungen am ehesten schmälert; nur so ist zu erklären,

dass bipolare Patienten ohne psychotische Symptome bessere Leistungen,

- 48 -

ausschließlich schizophrene Patienten aber schlechtere Leistungen als

schizoaffektive Patienten erbringen.

Damit ist aus neuropsychologischer Sicht der Beweis für die eigene nosologische

Entität „schizoaffektiv“ erbracht, wenn auch – besonders in Hinblick auf viele,

unterschiedlich facettierte, mögliche Arrangiermöglichkeiten von Testassessments –

die praktische Abgrenzbarkeit der Entität im klinischen Alltag weiterhin schwierig

bleibt.

- 49 -

5.5 Ausblick

Das zurzeit vorliegende angewendete neuropsychologische Testinventar erlaubt

immer exaktere Einordnungen von psychiatrisch auffälligen Patienten in

diagnostische Gruppen.

Aufgrund der klinischen Ähnlichkeit der Symptomatik wird zudem eine gemeinsame

biologische Basis der Syndrome des bipolaren/schizophrenen Kontinuums in

genetischer, anatomischer wie auch neurochemischer Hinsicht angenommen; die

Rolle der Genetik wird in der Psychiatrie gewichtiger werden. Die Ergebnisse von

Familien-, Zwillings- und Adoptionsstudien sprechen für gemeinsame genetische

Faktoren bei beiden Erkrankungen. Mittlerweile konnten durch systematische

Kopplungsuntersuchungen verschiedene chromosomale Loci identifiziert werden, in

denen Dispositions- oder Suszeptibilitätsgene liegen, welche sowohl bei bipolaren

als auch bei Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises eine wichtige Rolle zu

spielen scheinen. Diese Ergebnisse sprechen für eine genetische Prädisposition

beider Erkrankungen. Noch erscheinen die Möglichkeiten vage, familiäre Faktoren

und Neuropsychologie synergistisch zur exakten psychiatrischen Diagnosefindung zu

nutzen (Antila et al., 2009). Jedoch konnten mit modernen bildgebenden Verfahren

ähnliche strukturelle Veränderungen im Gehirn von Patienten mit bipolarer und

schizophrener Erkrankung festgestellt werden (Chang et al., 2004). Bei beiden

Patientengruppen zeigten sich eine Abnahme der grauen Substanz sowie eine

Überaktivität des limbischen Systems. Überdies fielen Veränderungen der

dopaminergen Neurotransmission auf, welche ebenfalls typisch für beide

Erkrankungen sind; in PET-Untersuchungen zeigte sich eine wesentlich höhere

Dopamin-D²-Rezeptorendichte sowie eine reduzierte Aktivität der

Glutamatdecarboxylase 67 als Schlüsselenzym für die Synthese des

Neurotransmitters GABA (Pearlson et al., 1995). Auf der molekularbiologischen

Ebene sind in den kommenden Jahren weitere Fortschritte bei der Identifizierung

verantwortlicher Neurotransmitter und/oder pathognomonischer Vorgänge in

bestimmten neuroanatomischen Strukturen zu erwarten.

Die künftige Bedeutung der Neuropsychologie, insbesondere der

kognitionspsychologischen Testverfahren, könnte noch mehr diagnostische Relevanz

- 50 -

bekommen als bisher und somit z. B. auch Einfluss auf die medikamentöse Säule der

zumeist multimodalen Therapie der schizoaffektiven Erkrankung gewinnen. Die

interdisziplinäre Zusammenarbeit von Psychiatern, Neurologen und Psychologen auf

diesem Feld wird in naher Zukunft durch die individuelle Profilgebung des

psychiatrischen Patienten mithilfe neuropsychologischen Testinventars intensiviert

und erleichtert werden, insbesondere wird sich die Diagnostik auf die Differenzierung

der schizoaffektiven von der bipolaren Störung erweitern und größere Konsequenzen

für die Pharmakotherapie nach sich ziehen. Auch könnte die Neuropsychologie im

Falle größer angelegter Studien Schlüssel zur Frage der grundsätzlichen

Positionierung der schizoaffektiven Störung im psychotischen Kontinuum sein.

- 51 -

6 Literaturverzeichnis

Alle Abbildungen: selbst erstellt

Alle Tabellen: selbst erstellt

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7 Anhang

Danksagung

Besonders herzlich danken möchte ich meinem Doktorvater PD Dr. Hans-Jörg

Assion für seine fachliches Engagement, seine Geduld mit mir und seine

menschliche Unterstützung schon während meiner Famulatur und des PJs sowie

zum Fertigstellen dieser Dissertation.

Ferner möchte ich Herrn Prof. Dr. Juckel für stets komplikationslosen Zugang zu den

Daten der LWL-Klinik und die Möglichkeit, jederzeit Patienten zu interviewen,

danken.

Meinen Eltern möchte ich herzlich danken; sie waren und sind mir immer wichtigste

Stütze.

Lebenslauf

Persönliche Daten

Name Balkau

Vorname Florian

Geburtsdatum 14. August 1983

Geburtsort Osnabrück

Familienstand ledig

Konfession evangelisch

Bildungsweg

Aug. 1989 – Juli 1992 Bruder-Klaus-Grundschule Brochterbeck

Aug. 1992 – Juni 2001 Graf-Adolf-Gymnasium Tecklenburg

Okt. 2001 – Dez. 2007 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität

Bochum

19.12.2007 Erteilung der Approbation als Arzt

Dez. 2007- Mai 2009 Assistenzarzttätigkeit im Klinikum Natruper Holz,

Osnabrück, Medizinische Klinik IV für Innere Medizin und

Geriatrie

Seit 01.06.2009 Assistenzarzttätigkeit im Städtischen Klinikum Osnabrück,

Klinik für Neurologie