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Nierenerkrankungen und die Schwangerschaft Garamvölgyi Zoltán SE I.Sz. Szülészeti- és Nőgyógyászati Klinika

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Nierenerkrankungen und die Schwangerschaft

Garamvölgyi Zoltán

SE I.Sz. Szülészeti- és Nőgyógyászati Klinika

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Nieren:

Renale Plasmafluss nimmt zu (40%!)

GFR steigt (KN und Serumkreatininwert sinken mit 40-50%) Hyperfiltration

Tubulare Resorption nimmt zu: trozt der steigenden GFR die Urinieren unverändert

Pyelectasie: bis zu 60 ml! (vs. Nicht Schwangere: 10 ml)

Glucosurie an 10 % der Schwangeren (wegen der erhöhten GFR)

Proteinurie: max. 300 mg/24 Std.

Serumwerte der Renin/Angiotensinogen I-II. steigen (Meistens verursacht keine Vasokonstriktion.)

Schwangerschaftsbedingte Nierenveränderungen Harnleiter:

Relaxierenden Effekt

Meistens rechtseitigeDilatation

Harnblase:

Harndrang

Residualer Urin

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In einer normalen Schwangerschaft: Erythropoietin, aktive Vitamin-D

Ultraschall: Nierengrösse nimmt zu (etwa 1 bis 1,5 cm) Eine Dilatation der Harnleiter und des Beckens

Serumalbuminwert senkt mit 5-10 g/l Serumkoleszterinwert senkt Ödem

Normales Lauf durch der Schwangerschaftselten verursacht Nephrosis-syndrom.

Serumkonzentration steigt von: Progesteron Aldosteron Desoxycorticosterone

Fieber oder SchmerzKonsultation mit Urologe! Suche nach Steinen Manchmal eine Deviation ist

benötigt.

Double-J-katheter

Nah dem Termin: Induktion der Geburt

Schwangerschaftsbedingte Nierenveränderungen

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Vor der Schw.schaft I.Trimester II.Trimester III.Trimester

Renale Plasmafluss (ml/min) 480 (72) 841 (144) 891 (279) 771 (175)

GFR (ml/min) Nach Inulin clearance

105 (24) 162 (19) 174 (24) 165 (22)

GFR (ml/min) Nach 24 Std. kreatinin clearance

98 (8) 151 (11) 154 (15) 129 (10)

Serumkreatinin (μmol/l) 73 (10) 60 (8) 54 (10) 64 (9)

PlasmaKN (mmol/l) 4,3 (0,8) 3,5 (0,7) 3,3 (0,8) 3,1 (0,7)

Plasma Harnsäure (μmol/l) 246 (59) 189 (48) 214 (71) 269 (56)

Plasma Osmolarität (mosmol/kg) 290 (2) 280 (3) 279 (3) 279 (5)

Nüchtern Plasmakolesterin 5,0 (0,3) 5,5 (0,4) 6,9 (0,4) 7,8 (0,4)

Schwangerschaftsbedingte Nierenveränderungen (SD)

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Veränderungen der Nierenerkrankungen Die Adaptation beschädigt.

Die Hormonproduktion der Nieren sinkt: Normochrome normozytere Anaemie Die Zunahme des Plasmavolumens sinkt Mangel an Vitamin-D

Präeclampsie: Mütterliche Nierenfunktion nach der Schwangerschaft ist weiter beschädigt. Einfluss: Prärenale Plazmafluss sinkt ab:

Blutung im Peripartumperiod Häufige Benutzung der NSAIDs Nephrotoxische Substanzen

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Nierenerkrankungen vor der Schwangerschaft:

Effekt an der Erkrankung in der Schwangerschaft

Schädigung: Keine/Min.

40% Schädigung

50% postpartumnormalisiert

Stadium Kenndaten GFR (ml/min/1,73 m2)

1 Nierenerkrankung+normale GFR ≥ 90

2 Nierenerkr.+milde Minderung der GFR 60-89

3 Nierenerkr.+moderate Minderung derGFR

30-59

4 Nierenerkr.+schwere Minderung der GFR 15-29

5 Nierenversagen < 15 oder Dialyse

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Kontrolle: SerumkreatininSerumKNBlutdruckBefunde im UrinProteinurieUltraschall

(Urinstase? Dilatation?)

LMWH: >1g Proteinausscheidung/24 Std.(prothrombotische Wirkung + Effekt der Schwangerschaft)

GFR: GFR sinkt mit 25%

Serumkreatinin <= 120 μmol/l:Minderung der Nierenfunktion mit 50%

Serumkreatinin > 124 μmol/l:rapide Minderung/pathologischer Ausgang der Schwangerschaft

Oft Symptomfrei

Nierenerkrankung vor der Schwangerschaft

Proteinurie + Hypertonie vor der Schwangerschaft = erhöhtes Risiko

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Chronische Nierenerkrankung: Oft Anovulatiound Sterilität

Schwangerschaft ist möglich! Komorbidität!

Folsäure 400 μg/Tag: bis 12. WochenAcetylsalicylsäure 50-150 mg/Tag: Beginn der Frühschwangerschaft

Kontraindiziert: Inhibitoren des ACE, Angiotensin II Rezeptorenblocker

Nierenerkrankung vor der Schwangerschaft

Nierenerkrankung entdeckt in der Frühschwangerschaft (<30.Woche)=

Frühpräeklampsie (20%)

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Ausgang (%) >25% Niereninsuffizienz (%)

DurchschnittlicherSerumkreatininwert (SD) vor der Schwangerschaft

IUGR Frühgeburt PE PerinataleMortalität

In derSchw.schaft

Postpartum EndstadiumNierenversagennach 1 Jahr

< 125 25 30 22 1 2 0 0

125-180 40 60 40 5 40 20 2

>180 65 >90 60 10 70 50 35

Dialysis >90 >90 75 50 Keine Daten Keine Daten Keine Daten

Flowmetrie der Arterien: 20-24. Wochen

Nierenerkrankung vor der Schwangerschaft

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Proteinurie

Glucosurie

Mikroskopisch: -Haematurie-Haemoglobinurie-Leukocyturie (10 leukozyten/ul)--Epithelialen--Zylindern--Kristallen

Bacterurie

Bildgebung-Diagnostik

Colour-duplex UltraschallRöntgen:

nativei.v. Urographieangio-MRT oder –CT,DSA

(digital subtraction angiography)CTMR

Nierenbiopsie

Befunde im Urin am Morgen:

Eiweiss (mg)Kreatinin (mmol/l)

X10= 24 Std.-Proteinbestimmung im Urin

Urinprobe:

Dipstick Test: Microalbuminurie (Die Menge nicht determiniert.)

Albustix: Determiniert nur mehr als 300 mg/l!

Diagnostische Untersuchung

Urinkultur, Haemokultur, Leukozytenzahl, CRP

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Veränderungen der Harntrakt

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Infektionen

Signifikant Bacteriurie>103 Keimzahl/ml

Unkomplizierte InfektionenBei der Frauen: 11%/Jahr

Unkomplizierte Infektion:Amoxycillin/Klavulansäure: 3x375 mg/Tag (5 Tage) Cephalosporin (cefalexin): 4x500 mg/Tag (5 Tage)

2 Litern Flüssigkeit/TagBlaubeere-Juice 2-7 dl/Tag=Proanthocyanidin

(Hemmt die Bindung des E.Coli zum Uroepithelium.)PreiselbeereBärentraube-Blatte

Wiederkehrende Blasenentzündung: > 2mal/6 Monate

Pyelonephritis: Dysurie + Fieber + KreuzwehPyuria: 5-10 Leukozyten/Gesichtsfeld + min.20 Bakterien/GsfeldNierenstein= nicht immer Pyurie!Leukozyten-Zylindern= pyelonephritisE.Coli: 75-90%Staphylococcus saprophyticus: 5-15%

Unkomplizierte akute Pyelonephritis: p.os.Amoxicillin/Klavulansäure: 3x625 mg/TagAmoxicillin/Sulbactam: 2x375-750 mg

mittelschwer:iv.:Cefuroxim: 2-3 X 0,5-1,5 g/TagAmoxicillin/Klavulansäure: 3-4 x 1,2 g/Tag

Anderen Erregern (Darmsystem)Proteus, Klebsiella, Enterococcus

Pyurie

Parenchym Organschädigung=14 Tage iv. Ab.Terapie iv. + 4-6 Wochen p.os.

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Nierenzysten

Im Kortex und im Mark

Juvenile AR polyzystischer Nierendegeneration: Nierenversagen (doppelseitig,<3 Jahre)Erwachsene AD polyzystischer Nierendegeneration: Oftmalig! (1:1000)

-40.Lebensjahr: Symptome!-Nierenfunktion verschlechtert sich

- Grund der secundären Hypertonie

Erwachsene multizystische Nierenerkrankung vagy isolierte Zysteeinseitig/Nierenversagen/verschiedene Grössen >50 Lebensjahr: 25% der Menschen!

- Nachfolge, Operation (Zystectomie, LSK, Entfernung der Steinen, Nephrectomie)- Zysten verursachen ein Urinstasis

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Nierensteinen Frekvenz: 1/1500Harnleiter-Steinen 2x öfterZweiseitig seien können80-90%: nach dem I.Trimester.

DD (Irrtum in 28%!): Appendicitis, Diverticulitis, Abruptio placentae

64-84%: Entfernt sich spontanKomplikation: FrühgeburtInfektion des Harnsystem

Dg.: Ultraschall, iv. Pyelographie

Gold Standard: CT (im III.Trimester) low-dose Form Ohne Kontrastmittel

Grunde:

Hypercalcaemien

Dilatation der Harnleiter

Fiziologische Hydronephrose

-(Normalisiert an die postpartum 6 Wochen.)

-Rechtseitig!

Infektionen

Hypercalcinurie

Schutzfaktoren:

-Zytraten

-Magnesium

-Glucose-aminoglycane

Neigung:30-50 LebensjahrObesität

Wegen Druckverhältnis: die Steine losfahren!

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4 Leitung-Symptome:

1. Klinikum der Grunderkrankung2. Mangel an IgG – Neigung an der Infektionen3. Nierenversagen im fortgeschritten Stadium4. Thromboembolien (Ausscheidung des Antithrombin-III)

Nimmt ab: -Albumin-Gamma-globulin -IgG-antithrombin-IIINimmt zu:-Kreatinin-KN-Koleszterin-TG

Behandlung: Behandlung der Infektionkörperliche SchonungProteinarm-Diät (0,8g/kg/Tag)FurosemidAntihypertensivaBehandlung der Hyperkoleszterinaemie

Nephrosis-Syndrom (>3,5 g Proteinurie/24 Std.)

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Nephropathie und Diabetes

1TDM: nach 15-20 Jahren jede 3.

2TDM: im Zeitpunkt der Diagnose: 20%: Microalbuminurie, 3%: Macroalbuminurie Dialyse!!!

-Früheres Zeichen der Nephropathie: Microalbuminurie (30-300 mg/24 Std. Albuminausscheidung)-Therapie macht das Progression langsamer-Kardiovasculäre Komplikationen sind häufiger

Vorbeugung:Therapie des Diabetes Therapie der HypertonieProteinarm-DietRauchen-VerbotTherapie der Dyslipidaemie

= RetinopathieKeine Retinopathie = Grund der Proteinurie ist nicht das Diabetes!

Nicht-medikamentöse Therapie (2TDM)Gewicht AbnahmeSalzarm-Diät (5-6 g/Tag)

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Systemische Lupus erythematosus (SLE)

Chronische Autoimmunkrankheit.Prevalenz: 20-70/100.000Bei der Frauen 9X (20-39 Lebensalter)

Therapie vor der Schwangerschaft: Zytotoxische Immunsupressive Behandlung:Cyclophosphamid

POF (Dose/Zeit!)

Schwangerschaft kontraindiziert Erhöhtes Risiko

Schwere PE in der Anamnese(trotz ac.salicylsäure/LMWH)

In 6 Monaten aktive Lupus Nephritis

Restriktive Lungenkrankheit (FVC<1 l) 6 hónapon belül reaktiválódott SLE

Nierenversagen (Serumkreatininwert> 2,8 mg/dl APL-sy.

Schwere pulmonale Hypertonie Anti-Ssa, anti-SSb

6 Monate Lang Schwangerschaft ist kontraindiziert Niedriges Risiko

Aktive Lupus Nephritis Keine Organschädigung

Längst wiederausgebildete SLE In der Zeit der Konzeption inaktive SLE

Prednisolon: 5-10 mg/Tag

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Lupus Nephritis

Im I.Trimester: Proteinurie: 2,6 X Ab.sp.

Postpartum irreversible Nierenschädigung!

Komplementen (C3,C4), anti-ds-DNS, antiSS-a, antiSS-bAnti-Kardiolipin, Lupus Antikoagulans

APL-sy.v/a.Thromboses

APL-sy: 36% SLE!!!

1. Min. 3x Ab.sp. <10. Woche2. Min. 1x Fehlgeburt > 12. Woche3. Min. 1x Geburt <34. Woche wegen PE

Aspirin+ LMWH : am Anfang der Schwangerschaft

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PE Lupus Nephritis

Anfang > 20. Woche < 20. Woche

Hypertonie Ja Ja/Nein

Urinsediment Negative Positive

Harnsäure > 4,9 mg/dl < 4,9 mg/dl

Komplementen Keine Änderung Abnehmende Konzentration(oder normale)

Anti-ds-DNS Keine Änderung Zunehmende Konzentration

Symptome der reaktiviertenSLE

Nein Ja

Kalziumausscheidung/24 Std. < 195 mg > 195 mg

21 % der SLE während der Schwangerschaft

IUGR: 16,4%Betroffene Nieren: Proteinurie, Haematurie, Zellen im Urin

Lupus Nephritis

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Behandlung

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Proteinarme Diät

Microalbuminurie: <1g/kg/Tag

Nephropathie im Diabetes (Proteinurie>0,5 g/24Std. oder Serumkreatinin>200 μmol/l)

0,6-0,8 g/kg/Tag

Serumkreatinin > 400 μmol/l: <0,6 g/kg/Tag

ungesättigte Fettsäuren, Proteine Ballaststoffreiche Kohlenhydrate

Diabetes Mellitus: Risiko nach Pyelonephritis! Neurogenische Harnblase = rezidualer Urin

Symptomfreie Bacteriurie: Antibiotika

Nephropathie

LMWH: >1g Proteinurie/24 Std.

Konsultation mit Nephrologe

1. Serumkreatinin > 200 μmol/l2. Nephrosis-Sy. Proteinurie > 3 g/24Std

Th: <45 Lebensalter: Nierentransplantation

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Behandlung der Hypertonie:1. ACE-Hemmer: unabhängig von dem Blutdruck die Microalbuminurie sinkt2. Angiotensin-II 1-Typ Rezeptorenblocker (ARB)3. Thiazid Diuretika (12,5-25 mg hydrochlorothiazid)4. Kalziumantagonisten5. Beta1-selektive Rezeptorenblocker

Oft zusammen in Kombination gegeben!

Ödem= schwere Proteinurie: Diuretika (Furosemid)

Salzarme Kost (5-6 g/Tag)

Nephropathie

Die Ab-und Zunahme der Flüssigkeit pro Tag wird straffer kontrolliert!

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Haemodialyse

Polyhydramnion: 9/13IUGR: 2/9Frühgeburt: 100%SC: 66%

Eryhthropoietin (Hgb< 11g/dl)Human recombinant gentechnologyAranesp, Eprex, Neorecormon

Kurzfristige Komplikationen:

Hypotonie Muskelkrampf Arrhythmien Erbrechen, Kopfschmerzen,

Krämpfe Thrombose in der Fistule

Langfristige Komplikationen:

Herzinsuffizienz Stroke

5x/Woche

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Nierentransplantation Schwangerschaft: max. 1,5-2 Jahre nach der Transplantation.

Wegen dem immunsuppresiven Zustand: Harnwegsinfektion

Amoxycillin/Klavulansäurecephalosporin

Fruchtbarkeit: 6 Monate nach der Transplantation

Spontane Aborte: 20%

Oft:

IUGR PE Hypertonie (30%) Nierenfunktion beschädigt (15%) Frühgeburt

Entbindung im Termin: 30-40%

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Vor der geplanterSchwangerschaft:

-Anamnese!

-Screening

nach Pyurie, Bacteriurie

Asymptomische Bacteriurie: >105 Keimzahl/mlBehandeln!!! Pyelonephritis IUGR PE/Hypertonie Frühgeburt Anaemie

Bacteriurie: > 103 Keimzahl/mlBehandlung vor der Schwangerschaft!

Multiparität Alter der Mutter >35 Jahre Sozioökonomische Status

Im I.Trimenon:Risiko nach Pyelonephritis!

Urinprobe ist negativ geworden: Schwangerschaft: Monatliche Untersuchung des UrinsPostpartum: An der 6. WochenBis zu 2 Jahren: Jede 3 Monate

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Geburtshelfer

Nephrologe

Neonatologe

Immunologe

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Urologe:

Nierensteinen Kongenitale Anomalien der Harntrakt Obstruktive Schäden

Genetiker:

Polyzystischer Nierendegeneration (AD): 50% der Neugeborenen!

Timing der Entbindung.

Team-work