Notfall bei/nach ICD- Implantation · 2.Blutung, Hämatothorax 3.Asystolie, AV-Block III° bei...

Notfall bei/nach ICD-

Implantation

Priv.-Doz. Dr. med. C. W. Israel

Innere Medizin – Kardiologie

Ev. Krankenhaus Bielefeld-Bethel

[email protected]

ICD-Implantationen in Deutschland

Notfälle bei der ICD-Implantation

Markewitz, Herzschrittm

Elektrophys 2018;29:100-15

Rund 50.000 ICD-

Implantationen in

Deutschland 2015!

ICD-Implantationen im Vergleich


Markewitz, Herzschrittm Elektrophys 2018;29:100-15

Viel mehr ICD-Erstimplantationen pro Zentrum in Dänemark

und Schweden als in Deutschland




41% der implantierenden Zentren operieren weniger als 20

ICDs neu pro Jahr (ggf. verteilt auf 4 Implanteure …)!



Markewitz,

Herzschrittm

Elektrophys

2018;29:100-15

ICD-Implantation: Dauer in Minuten


Markewitz,

Herzschrittm Elektrophys

2018;29:100-15

1-Kammer-ICD

2-Kammer-ICD

3-Kammer-ICD

Tod bei/nach ICD-Implantation in

Deutschland



Todesfälle (182/30.002 Neuimplantationen) praktisch alle durch

die Grunderkrankung/Begleiterkrankungen, Todesfälle im/durch

OP sehr selten



1.Pneumothorax

2.Blutung, Hämatothorax

3.Asystolie, AV-Block III° bei LSB/CRT

4.VT/VF

5.Kardiale Dekompensation

6.Schock-Testung

7.RV-Perforation

8.RV-Fehllage im LV

9.Fehlprogrammierung des ICD

Komplikationen in Deutschland



Pneumothorax


Dänemark: 0,9%

Deutschland*: 0,4%*: angeblich

Implantationen in Dänemark


Kirkfeldt, Heart Rhythm 2011:8:1622-8

Mehr als 90% der Implanteure

haben schon >100 (Schrittmacher-)

Implantationen selbst gemacht

Intraoperativer Gefäßzugang

- V. cephalica

(Präparation)

- V. subclavia

(Punktion)- V. axillaris (Punktion),

- V. jugularis ext. (Präp.),

- V. jugularis int. (Punkt.)


1. Wahl:

Vena cephalica

Zugang zur ICD-Implantationen:

Deutschland versus Schweden



Nur 34% der ICD-Elektroden werden in Deutschland über Vena

cephalica (1. Wahl) implantiert (in Schweden 49%, in Dänemark

und Canada ca. 80%)

Hautschnitt

Schnitt


Von diesem Hautschnitt

aus ist die Vena cepha-

lica praktisch nicht zu

erreichen

Auch die Punktion der

Vena subclavia dürfte

ein Drama werden (steil

nach oben, hohes

Komplikationsrisiko)

Hautschnitt


Von diesem Hautschnitt

aus ist die Vena cepha-

lica einfach zu finden

und der Länge nach zu

sehen

Auch die seitliche

Punktion der Vena

subclavia (optimal!) ,

falls sich die Vena

cephalica als zu klein

erweist (ca. 20% der

Fälle) dürfte optimal

möglich sein

ICD-Elektrodenfraktur:

Arzt- oder Hersteller-Problem?


Die Elektrode wird durch

den harten (verkalkten)

Bänderapparat gequetscht

Punktion der Vena subclavia

Vena Subclavia-Punktion:

Druck auf die Elektrode

Jacobs, PACE 1993;16:434-44


Druck auf die Elektrode durch

den harten Bänderapparat

Ballon mit Überdruck wird durch

Bänder zusammengepresst

Subclavia-Punktion:

„Muscular Entrapment“

Magney, PACE 1995;18:1509-17

ICD-Elektrode folgt Armbewegungen (entrapped = gefangen)

und kann zwischen den Knochen (Schlüsselbein, 1. Rippe)

zerrieben werden


Subclavian Crush: Biegung


Elektrode zwischen Schlüssel-

bein und 1. Rippe zerbrochen

Grund: Elektrode zu sehr in

der Mitte implantiert

Birnie, Circulation 2012;125:1217-25Canadian Heart Rhythm Society Device Committee

Sprint Fidelis: Subclavia vs. Cephalica


Medtronic Sprint Fidelis-Elektrode:

Ausfallrate ca. 18% nach 5 Jahren (3,6%

pro Jahr) bei Subclavia-Punktion im

Vergleich zu ca. 10% (2% pro Jahr) bei

Verwendung der Cephalica

Erkapic, J Carciovasc Electrophysiol 2011;22:1018-22

Riata®: Subclavia vs. Cephalica


Das Risiko für einen Defekt der

St. Jude Medical Riata-Elektro-

de ist 3,5fach höher bei Implan-

tation über V. subclavia im Ver-

gleich zur V. cephalica



1.Pneumothorax



4.VT/VF


6.Schock-Testung

7.RV-Perforation

8.RV-Fehllage im LV


Hämatothorax

• Perforation der V. subclavia/V. cava superior

• Riss der V. cephalica

→ Hämatothorax

→ Hämomediastinum

→ (aseptische) Mediastinitis

• Risiko erhöht bei Gefäßanomalien, Aufrüstung

(z. B. 1- auf 3-Kammer-ICD)


Taschenhämatom bei “Bridging”


Patient mit Kunstklappen-

Ersatz der Mitralklappe

10 Tage vor OP

Marcumar® abgesetzt,

3 Tage gar nichts, dann

7 Tage Clexane®-

Spritzen

Nach OP großes

Hämatom

Dann Clexane®

abgesetzt

Ergebnis: Schlaganfall

Postoperatives Hämatom

Therapie

→ prophylaktische Antibiose

→ Antikoagulation bis auf weiteres pausieren

→ Kompression (ggf. Eisbeutel)

→ bei ZVD ↑↑: Oberkörperhochlagerung

→ operative Revision ( Redondrainage)


Taschenhämatom

Wiegand CHEST 2004;26;1177-86


1. Implanteure mit >100 Im-

plantationen verursachen

ca. 70% weniger Blutungen

2. Implanteure mit <50

Implantationen verursachen

ca. 150% mehr Blutungen

3. Marcumar®/Falithrom®

verursacht keine

zusätzlichen Blutungen

4. Heparin verfünffacht das

Risiko für eine Blutung

BRUISE-Control

Birnie, NEJM 2013;368;2084-93


Marcumar ohne Pause vor Operation verursacht weniger Blutungen

als „Bridging“ mit Heparin (ohne Zunahme von Schlaganfällen)

NOACs und ICD-Implantation

Heidbuchel,

Europace 2015;17:1467-507


NOACs (Pradaxa®,

Xarelto®, Eliquis®,

Lixiana®) müssen

nur 24-72 (96)

Stunden pausiert

werden

Perioperative Antikoagulation 2018

• Niemals „bridgen“ mit Clexane® o. ä. !!!

• Marcumar®/Falithrom® weiter (INR 2.0-3.0)

• NOAK 24-72 h vor OP pausieren (ohne

„bridgen“!)




1.Pneumothorax



4.VT/VF


6.Schock-Testung

7.RV-Perforation

8.RV-Fehllage im LV


AV-Block bei Implantation


AV-Block bei Implantation


Risiko: Kompletter AV-Block

(„Herzstillstand“)

Es muss die Möglichkeit zur

Notfall-Stimulation (z. B.

über den Programmer) zur

Verfügung stehen

Der Implanteur muss auf

diesen Notfall eingestellt

sein

Kammerflimmern bei Implantation


Externe Defi-Elektroden müssen

vor ICD-Implantation aufgeklebt

sein!



1.Pneumothorax



4.VT/VF


6.Schock-Testung

7.RV-Perforation

8.RV-Fehllage im LV


Kardiale Dekompensation bei

ICD-Implantation


Bei schwerer Herzschwäche kann das flache Liegen

bei Implantation (ggf. in Kombination mit Blutung,

Pneumothorax, Stress, etc.) zu einer Verschlecht-

erung/Schock führen, daher:

• Notfallmedikamente

• Möglichkeit zur Sauerstoffgabe

• Möglichkeit zur Intubation/Beatmung

müssen vor Ort vorhanden/bedienbar sein

DFT-Testung notwendig? SIMPLE

Healey,

Lancet

2015;385:

785–91

Failed appropriate shock or

arrhythmic death• N = 2500

• No. of patients with failed testing

99 of 1218 (8 %)

• Consequences of failed testing: not

reported

• 59% dual-coil leads in no-testing

group, 57% in testing group


DFT-Testung notwendig? SIMPLE

Healey, Lancet 2015;385:785–91


DFT-Testung notwendig? NORDIC

Bänsch, Eur Heart J 2015;385:785–91


DFT Testing: Single-Coil

Single coil:

17 J unsuccessful,

31 J unsuccessful,

41 J unsuccessful,

external defibrillation successful


DFT Testing: “Hot” versus “Cold” Can

New device! (Vitality® only hot can, Teligen® also cold can)


DFT Testing: Cold Can

Twice: 1st termination attempt successful with 17 J


Eine Schocktestung kann zu einer sichereren ICD-Funktion

führen!



1.Pneumothorax



4.VT/VF


6.Schock-Testung

7.RV-Perforation

8.RV-Fehllage im LV


Ventrikelperforation bei der ICD-

Implantation


Myokardiale Perforation

Atriale Perforation

Rö-Thorax (Durchleuchtung):

Überschreiten der Herzkontur

durch die Elektrode


Perikarderguss: Was tun?

1. Perforation/Tamponade:

Perikardpunktion/-drainage, Elektrodenrevision

2. Perforation/entzündlicher Erguss

Elektrodenrevision (NSAID ?)

3. Penetration/entzündlicher Erguss

Zuwarten, ggf. NSAID

4. Reizerguss ohne Penetration/Perforation

Zuwarten, ggf. NSAID

5. Sekundäre Blutung unter Marcumar®

Absetzen aller AK, Zuwarten


Implantation im septalen RVOT

Septoparietal

trabeculations

LAO

RV

Septum

LV

• Erregung von basal nach apikal (inferiore QRS-Achse)

• septale Erregung mit schnellerer Ausbreitung nach linksventrikulär

• schmalerer stimulierter QRS-Komplex


Stimulation im septalen RVOT

RAO 30°

PA

LAO 40°


Perforation praktisch unmöglich bei sep-

taler Elektrodenlage!



1.Pneumothorax



4.VT/VF


6.Schock-Testung

7.RV-Perforation

8.RV-Fehllage im LV


ICD-Sondenfehllage im linken Ventrikel


… über ein persistierendes offenes Foramen ovale



1.Pneumothorax



4.VT/VF


6.Schock-Testung

7.RV-Perforation

8.RV-Fehllage im LV



Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit !

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