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Nuklearmedizinische Diagnostik und

Therapie von

Schilddrsenerkrankungen

ber 91 000 untersuchte Probanden

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Anamnese (Symptome, Medikamente) (Status praesens)

Labor (TSH, FT3, FT4)

Sonographie (Schallmuster,Volumen, Knoten?)

Szintigraphie

FNP - Zytologie / Histologie

Weitere: Rntgen / PET-CT / MRT

Diagnostik

Diagnostisches Vorgehen bei Struma nodosa

Palpation

Sonographie

wenn Knoten > 1 ml

Szintigraphie

Feinnadel-punktion

Struma diffusa - Struma nodosa

Schilddrsenvolumen, Knotengreechoarmer - echoreicher Knoten

obligat

wenn Knoten kalt

warmer - kalter Knoten

benigner -maligner Knoten

3

h

Radionuklide zur Schilddrsen-Diagnostik

Gammastrahlung

TRIIODTHYRONIN (T3)

THYROXIN (T4)

Iodstoffwechsel in der Schilddrse

I

J

I

I

I I

II

I = Iod

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Szintigraphie der Schilddrse

Iod: natrliches nichtradioaktives Iod (127I)Radioiod: 131I, 123I

99mTc - Pertechnetat

Aufnahme in Zelle durch modifizierte Ionenpumpe, weil

identischer Ionenradius

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Bestimmung des Iod - Uptake mittels KameraBestimmung des Iod - Uptake mittels Kamera

(Gamma-Kamera und ROI-Auswertung)

Berechnung der Gesamt-impulszahl in der Schild-drse und in der ROI (Region of Interest)Messung der Gamma-Strahlung

aus der Schilddrse

Auswahl der Impulse im Energiefenster des Iod-Peaks(364 keV 20%) und Zuordnung zu den Bildpunkten

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2. Patient schluckt diese Aktivittdie 100% werden im Krper verteilt, ein Teil wandert in die SD. Wieviel ?

Sondenmessung zur Uptake - Bestimmung(Radioiod -Test)

Sondenmessung zur Uptake - Bestimmung(Radioiod -Test)

Stativ

1.

2.

3.

Abstandshalter

Szintillationssondemit Kollimator(Bleitrichter)

1. Aktivitt wird in Phantom in gleicher Position wie spter der Patient vor der Sonde gemessen

gemessene Impulse entspr. 100%

3. Patient kommt nach x Stunden zur Messung (mehrfach, versch. Zeiten)

gemessene Impulse aus dem Bereich der SD entspr. Uptake nach x Stunden

%100Phantom imAktivitt appl.der Impulse

SD von Impulse[%]RIU =

Str- und Einflussgren beim 99mTc-Uptake(TcTU)

Strgren TcTU TcTU Rebound nach Einnahme vonAbsetzen von - Levothyroxin- Levothyroxin - Liothyronin

- Liothyronin - Perchlorat

- Thyreostatika - Iodkontamination

Einflussgren TcTU TcTU Hyperthyreose Subakute ThyreoiditisIodmangel Chronisch-athrophischeHypothyreose (primr) ThyreoiditisLymphozytre Hypothyreose (sekundr)

Thyreoiditis NiereninsuffienzNach Reiners Chr.: Nuklearmedizinische Diagnostik des hypofunktionellen Strumaknotens,

Nuklearmediziner 1992b;15:19

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Untersuchungs-Ablauf der 99mTc-Pertechnetat-Szintigraphie

Messung 10 Minuten Auswertung

Aktivitt messen Applikation Restaktivitt messen

Nachweis einer funktionellen Autonomie (TSH >0,1 mE/L)

Prinzip der Suppressions - Szintigraphie( wenn TSH > 0,1 mU / L )

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Bifokale Autonomie

Quantitative Schilddrsenszintigraphie

Tc-99m Uptake(TcTU in %)

(% der applizierten Aktivitt in der Schilddrse)

Durchfhrung der Feinnadel-Punktion

Beispiel: FNP eines Schilddrsenknotens

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Tc-99m Pertechnetat - Szintigramm Farbkodiertes Sonogrammmit Hyperperfusion des Knotens

Unifokale Autonomie rechts

Auswertung: Bestimmung des UptakeAuswertung: Bestimmung des Uptake

Aufnahme der SD mit Gamma-Kameramit festgelegter Messzeit

Festlegen einer ROI um die SD

Programm addiert alle Zhlimpulse in der ROI zur Gesamtimpulszahl

Aus Aufnahmen bekannter Aktivittenist der Zusammenhang zwischenAktivitt und Impulsrate (Effizienz)in der ROI bekannt (z.B. 7 cps/MBq)

Uptake ergibt sich dann zu:

itt[MBq]appl.Aktivcps/MBq]Effizienz[]Messzeit[s

100%lszahlGesamtimpuRIU

=

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131I-Therapie bei funktioneller Autonomie

RadioiodtherapieEs wird nur krankes (autonomes) Schilddrsengewebe zerstrt

Bedingung: TSH < 0,1 mU/L

Suppressionstest( Ziel: TSH < 0,1 mE/l )

L-Thyroxin 100 200 g / die, 14 Tage

Liothyronin (Thybon) 50 100 g / die, 10 Tage L-Thyroxin 3 mg einmalig / Szintigraphie

nach 7 Tagen

TcTU (%) = Schilddrsenimpulse UntergrundimpulseNettoimpulse der injizierten Aktivitt

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L-Thyroxin 100 g/d Prmedikation, 14 Tage

TSH 0.02 mE/l (supprimiert, normal 0,27-4,2)fT3 6,2 pmol/l (normal bis 6,8)fT4 31.6 pmol/l (normal bis 24,5)

Unifokale Autonomie links Frau, 48 Jahre

Radioiodtherapie(1022 MBq 131Iod,

200 Gy)

Vor Suppression unter L-Thyroxin

TcTU: 1,49 % TcTUs: 0,51 %TSH 0,8 mE/l

M.Basedow

TSH 0.008 mE/l fT3 7.9 pmol/l fT4 19.9 pmol/l

Frau, 43 Jahre TRAK 5.3 U/l (

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Wirkungsweise der Thyreostase

ohne Thiamazol unter Thiamazol 15 mg/die

TcTU :

3.73 %

24 Std ITU:

63 %

Hormonsynthese intakt Iodidraffung intakt, aber Iodeinbau in Hormon geblockt

TcTU :

2.61 %

24 Std ITU:

3.4 %

Szintigraphisch Kalter Knoten rechts(Minderanreicherung im Knoten)

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Durchfhrung der Schilddrsenpunktion

Schtzwerte zur Treffsicherheit der Malignittsbeurteilungdiagnostischer Verfahren bei Schilddrsenlsionen

Methode Merkmal Sensitivitt Spezifitt

Palpation Knoten ca. 90% ca. 5%

Szintigraphie Speicherdefekt ca. 95% ca. 10%

Sonographie Echoarmut ca. 99% ca. 25%

Zytologie suspekt / positiv ca. 80% ca. 90%

Nach Reiners Chr., Becker W., Spiegel W., Brner W., Mller H.A.

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Zytologische Klassifizierung

Gruppe 0 Ungengendes Material

(nicht beurteilbarer Ausstrich,

keine oder nur vereinzelte

Schilddrsenepithelien nachweisbar)

Gruppe I/II Unverdchtige Befunde

(unauffllige Thyreozyten, regressive

Vernderungen, resorptive Vorgnge)

Gruppe IIIa Zellen zweifelhafter Dignitt

b Tumorzellen zweifelhafter Dignitt

(follikulre Neoplasie)

Gruppe IV Tumorzellen

OP des Schilddrsenkarzinoms

Thyreoidektomie / Thyreoidektomie mit LK-Dissektion

Parathyreoidea (Ex- und Re-Implantation)N.recurrens (Neuromonitoring)

Metastasektomie

Rezidiv-OP (Re-Operation / Metastasektomie)

Besonderheit:

low-risk Tumore (< 1cm, histologisch papillres SD-Ca)

keine ergnzende totale Thyreoidektomie notwendig

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Differenziertes Schilddrsen-Karzinom links (pT2N0M / UICC2002)

Frau, 39 Jahre

10/05 Thyroidektomie rechts und subtotale Resektion links01/06 Restthyroidektomie und Lymphknoten-Dissektion zentral

TSH 85 mE/LThyreoglobulin 2 ug/l TSH 51 mE/L

Thyreoglobulin 0,03 ug/lRadioiodtherapie2 GBq 131I

PapillresSchilddrsen-Karzinommit ossrer Metastasierung(pT4bN1bM1 / UICC 1987)

Mann 59 Jahre

Radio-Nuklid-Therapie

131I- Szintigraphie

Nach zweimaliger 131I-Therapie (11 GBq)

Z.n. Thyreoidektomieund zervikalerLymphknotendissektion

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Papillres Schilddrsen-Karzinommit ossrer Metastasierung(pT4bN1bM1/ UICC 1987)

Mann 59 Jahre

Z.n. Thyreoidektomieund zervikaler Lymphknoten-Dissektion

Radio-Nuklid-Therapie

131I-Szintigraphie

Nach erster 131I Therapievor 3 Monaten

Lymphknotenmetastase eines gering differenzierten Schilddrsen-Ca

Nachsorge:Ultraschall 131Iod [18F]FDG

Sonographisch echoarmer KnotenKein Tumormarkeranstieg (Thyreoglobulin)Keine Radioodaufnahme

Deutliche [18F]FDG-Aufnahme (PET)

Gering differenziertes papillres Schilddrsen-Ca

Radioiodtherapie nicht mglich

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FDG - PET

KoronaleAnsichten

Properativ

18

Lokalisation in 3 Ebenen

Nachsorge bei 131I-Therapie (II)

Schilddrsen-Karzinom Nachsorge

SD-Hormonsubstitution (T3 besser T4)TSH

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Klinik fr Nuklearmedizin, Universittsklinikum Rostock

Metastasierendes differenziertes Schilddrsen-Ca

24 h p.o. 72 h p.o.

131Iod

HWZ: 8.04 d

Beta- und Gamma- Strahlung

18FDG-PET

Follikulres Schilddrsen-Karzinommit pulmonaler Metastase(pT2aN1bM1 / UICC 1987)

R L

Mann, 43 Jahre

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Hormonsubstitution der SD-Ca

Fher: Nach Thyreoidektomie keine Substitution bis zur 131I-Ablation

Neu:Nach Operation L-Thyroxin (2 3 g/kg Krpergewicht)

! TSH

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Kontraindikationen zur Radioiodtherapie

Absolute KontraindikationenGraviditt

Laktation

Malignomverdacht

Niedrige Radioiodaufnahme im Radioiodtest (< 8 %)

Kinderwunsch innerhalb von 4-6 Monaten nach

Radioiodtherapie

Stark hyperthyreote Stoffwechsellage zwischenzeitllich

thyreostatische berbrckungstherapie dann notw.

Relative KontraindikationenKinder (Jugendliche), Ausnahme SD-Ca

Groe Strumen (>60 ml)

Mechanische Komplikationen (enge Trachea)

Berechnung der Therapieaktivitt(Marinelli-Formel)

Energiedosis (Gy) x Volumen (ml) x Faktor

maximaler Uptake (%) x effektiveHWZ (d)

Funktionelle Autonomie Zielherddosis (Gy)Morbus Basedow 100 - 250 Adaptiert nachMultifokale/Disseminierte Autonomie 100 - 250 Funktion undUnifokale Autonomie 300 VolumenElimination 400 Verkleinerung 100 - 150____________________________________________________

Tumorbehandlung Aktivitt (GBq)Eliminationsbe