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Ösophagus: Gastro-ösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Prof Dr. med. Radu Tutuian Leitender Arzt Gastroenterologie Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Inselspital Bern [email protected]

SJ6 – Ösophagus (GERD) - Tutuian 2

Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM)

• Definition • Mechanismen • Klinische Manifestationen

– Symptome • Diagnostik • Therapie

– Medizinische – Chirurgische

Themen



Gastro-ösophagele Refluxkrankheit



GERD: Montreal Deffinition • Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine Erkrankung die entsteht wenn der Rückfluss von Mageninhalt (in den Ösophagus) störrende Beschwerden und/oder Komplikationen verursacht

Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20



GERD: Montreal Deffinition • Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine Erkrankung die entsteht wenn der Rückfluss von Mageninhalt (in den Ösophagus) störrende Beschwerden und/oder Komplikationen verursacht





GERD: Montreal Klassifikation



Gastroösophageale Refluxkrankheit Pathophysiologie

• Hiatus hernie (Zwerchfellbruch)

• Insuffizienz des unteren Ösophagussphinters

– Ruhedruck des UÖS <10mmHg

• Transiente Relaxationen des unteren Ösophagus- sphinkter (tLESR)



Gastro-ösophagealer Übergang

Normal Hiatus Hernie



S

SIR TLESR 20 s Stomach

LES

LES - 5 cm

LES - 10 cm

Pharynx

0

30

0

0 50

50 mm Hg

Swallow-Induced Relaxation (SIR) and Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation (TLESR)



Gastroösophageale Refluxkrankheit Pathophysiologie

Hypotensiver untere Ösophagussphinter

Transiente Relaxationen des unteren Ösophagus- sphinkter (tLESR)

Hiatus hernie (Zwerchfellbruch)



Diagnose Verfahren GERD



Grad A Erosion(en)

< 5 mm

eine Mukosafalte

Grad B Erosionen

> 5 mm

eine Mukosafalte

Grad C Erosionen über

mehrere Mukosafalten

< 75% Zirkumferenz

Grad D Erosionen über

mehrere Mukosafalten

> 75% Zirkumferenz

Refluxösophagitis: Los Angeles Klassifikation

Armstrong. Gastroenterol 1996;111:85-92



Nicht erosive Refluxkrankheit (bis zu 70%)

Normal



UÖS

15 cm oberhalb UÖS

oberhalb UÖS 5 cm

pH Katheter

Ösophageale pH-Metrie



24-h ösophageale pH-Metrie



Ösophageale pH-Metrie



Endoskopie

pH-metrie

Sx assoc

Diagnose

Reflux Ösophagitis

Erosive Ösophagitis

Normale Endoskopie

Nichterosive Refluxkrankheit

(NERD)

Hypersensitiver Ösophagus

Funktionelles Sodbrennen

Abnormale 24-h pH-metrie

Normale 24-h pH-metrie

Positive Symptom- assoziation

Negative Symptom- association

GERD Spektrum



GERD Therapie



ECL cell

ACh

Gastrin Vagal nerve

Blood

H+

Ca2+ IP3

PLC cAMP

AC

ACh Gastrin Histamine

H+ H+

H+

H+ H+

Active proton pump

Inactive proton pump

G cell GRP



0

20

40

60

80

100

Grade A (n=1878)

Grade B (n=2076)

Grade C (n=959)

Grade D (n=327)

91.7 86.3 84.6 79.7

Esomeprazole 40 mg

91.3 86.0

74.6

Lansoprazole 30 mg

62.1

Heilung erosiver Oesophagitis Esomeprazol vs lansoprazol nach 8 Wochen

Hea

led

(%)

P<0.01 (CMH)*

Castell et al. Am J Gastroentrol 2002; 97:575



Dauertherapie mit PPI

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11Years

Healed RE relapses

N: 230 230 215 193 180 158 140 110 70 58 25

Klinkenberg-Knol et al:Gastroenterology 2000; 118:661



Kontrolle der Refluxsymptome

Castell et al: Am J Gastroenterol 2002; 97: 575

5241 Patienten mit Refluxösophagitis 30-35% pers. Beschwerden

01020304050607080

0 4 8 12 16 20 24 28Diary Day

Cum

ulat

ive

%

E 40 mgL 30 mg



Impedanz-pH metrie

3 cm

5 cm

pH 5 cm

7 cm

9 cm

15 cm

17 cm

4

30 sec

Nicht-saurer Reflux

4

30 sec

Saurer Reflux

Impe

danc

e



PPI Therapie ändert lediglich das pH des Refluates

Hemmink et al. Am J Gastroenterol 2008; 103:2446-53



Results of impedance-pH monitoring Imp-pH “on” PPI therapy

No symptoms ?

Positive Sx assoc.

Acid Reflux (10%)

Non-Acid Reflux

(30-40%)

Negative Sx assoc. (50-60%)



Therapie GERD

Pharmakotherapie Antirefluxchirurgie



Modulating tLESR reflex in GERD patients

Mittal et al. NEJM 1997; 336: 924



Baclofen vs. Placebo (4 Wochen Therapie)

Ciccaglione et al. Gut 2003; 52: 464-70



Laparoscopische Fundoplicatio

Nissen (360°) Toupet (270°)



Gastroösophagealer Reflux vor und nach lap. Fundoplicatio

del Genio et al. Surg Endosc 2008; 22:2518-23



GERD Dauertherapie Vorteile der Chirurgie

p<0.002 p=0.045

Lundell et al. Br J Surg, 2007; 94:198-203



Lundell et al. Br J Surg, 2007; 94:198-203

p=0.006 p=0.001 p=0.001

GERD Dauertherapie Preis der Chirurgie



• Definition: Rücklauf von Mageninhalt -> Symptome oder Läsionen

• Risikofaktoren: Hiatushernie, hypotensiver UÖS, tLESR

• Diagnostik: Endoskopie und 24-h (Impedanz-)pH metrie

• Therapie: PPI, H2-Blocker antireflux Chirurgie (Nissen vs. Toupet)

GERD - Fazit



Forschung: Symptomatischer Reflux unter PPI

PPI Therapie 65-70%

Antireflux Chirurgie

5%

25-30%

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