Ösophagus: Gastro-ösophageale Refluxkrankheit (GERD) · Ösophagus: Gastro-ösophageale...
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Ösophagus: Gastro-ösophageale Refluxkrankheit (GERD)
Prof Dr. med. Radu Tutuian Leitender Arzt Gastroenterologie Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Inselspital Bern [email protected]
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• Definition • Mechanismen • Klinische Manifestationen
– Symptome • Diagnostik • Therapie
– Medizinische – Chirurgische
Themen
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Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM)
Gastro-ösophagele Refluxkrankheit
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GERD: Montreal Deffinition • Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine Erkrankung die entsteht wenn der Rückfluss von Mageninhalt (in den Ösophagus) störrende Beschwerden und/oder Komplikationen verursacht
Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20
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GERD: Montreal Deffinition • Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine Erkrankung die entsteht wenn der Rückfluss von Mageninhalt (in den Ösophagus) störrende Beschwerden und/oder Komplikationen verursacht
Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20
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Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20
GERD: Montreal Klassifikation
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Gastroösophageale Refluxkrankheit Pathophysiologie
• Hiatus hernie (Zwerchfellbruch)
• Insuffizienz des unteren Ösophagussphinters
– Ruhedruck des UÖS <10mmHg
• Transiente Relaxationen des unteren Ösophagus- sphinkter (tLESR)
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Gastro-ösophagealer Übergang
Normal Hiatus Hernie
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S
SIR TLESR 20 s Stomach
LES
LES - 5 cm
LES - 10 cm
Pharynx
0
30
0
0 50
50 mm Hg
Swallow-Induced Relaxation (SIR) and Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation (TLESR)
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Gastroösophageale Refluxkrankheit Pathophysiologie
Hypotensiver untere Ösophagussphinter
Transiente Relaxationen des unteren Ösophagus- sphinkter (tLESR)
Hiatus hernie (Zwerchfellbruch)
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Diagnose Verfahren GERD
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Grad A Erosion(en)
< 5 mm
eine Mukosafalte
Grad B Erosionen
> 5 mm
eine Mukosafalte
Grad C Erosionen über
mehrere Mukosafalten
< 75% Zirkumferenz
Grad D Erosionen über
mehrere Mukosafalten
> 75% Zirkumferenz
Refluxösophagitis: Los Angeles Klassifikation
Armstrong. Gastroenterol 1996;111:85-92
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Nicht erosive Refluxkrankheit (bis zu 70%)
Normal
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UÖS
15 cm oberhalb UÖS
oberhalb UÖS 5 cm
pH Katheter
Ösophageale pH-Metrie
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24-h ösophageale pH-Metrie
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Ösophageale pH-Metrie
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Endoskopie
pH-metrie
Sx assoc
Diagnose
Reflux Ösophagitis
Erosive Ösophagitis
Normale Endoskopie
Nichterosive Refluxkrankheit
(NERD)
Hypersensitiver Ösophagus
Funktionelles Sodbrennen
Abnormale 24-h pH-metrie
Normale 24-h pH-metrie
Positive Symptom- assoziation
Negative Symptom- association
GERD Spektrum
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GERD Therapie
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ECL cell
ACh
Gastrin Vagal nerve
Blood
H+
Ca2+ IP3
PLC cAMP
AC
ACh Gastrin Histamine
H+ H+
H+
H+ H+
Active proton pump
Inactive proton pump
G cell GRP
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0
20
40
60
80
100
Grade A (n=1878)
Grade B (n=2076)
Grade C (n=959)
Grade D (n=327)
91.7 86.3 84.6 79.7
Esomeprazole 40 mg
91.3 86.0
74.6
Lansoprazole 30 mg
62.1
Heilung erosiver Oesophagitis Esomeprazol vs lansoprazol nach 8 Wochen
Hea
led
(%)
P<0.01 (CMH)*
Castell et al. Am J Gastroentrol 2002; 97:575
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Dauertherapie mit PPI
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11Years
Healed RE relapses
N: 230 230 215 193 180 158 140 110 70 58 25
Klinkenberg-Knol et al:Gastroenterology 2000; 118:661
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Kontrolle der Refluxsymptome
Castell et al: Am J Gastroenterol 2002; 97: 575
5241 Patienten mit Refluxösophagitis 30-35% pers. Beschwerden
01020304050607080
0 4 8 12 16 20 24 28Diary Day
Cum
ulat
ive
%
E 40 mgL 30 mg
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Impedanz-pH metrie
3 cm
5 cm
pH 5 cm
7 cm
9 cm
15 cm
17 cm
4
30 sec
Nicht-saurer Reflux
4
30 sec
Saurer Reflux
Impe
danc
e
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PPI Therapie ändert lediglich das pH des Refluates
Hemmink et al. Am J Gastroenterol 2008; 103:2446-53
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Results of impedance-pH monitoring Imp-pH “on” PPI therapy
No symptoms ?
Positive Sx assoc.
Acid Reflux (10%)
Non-Acid Reflux
(30-40%)
Negative Sx assoc. (50-60%)
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Therapie GERD
Pharmakotherapie Antirefluxchirurgie
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Modulating tLESR reflex in GERD patients
Mittal et al. NEJM 1997; 336: 924
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Baclofen vs. Placebo (4 Wochen Therapie)
Ciccaglione et al. Gut 2003; 52: 464-70
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Laparoscopische Fundoplicatio
Nissen (360°) Toupet (270°)
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Gastroösophagealer Reflux vor und nach lap. Fundoplicatio
del Genio et al. Surg Endosc 2008; 22:2518-23
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GERD Dauertherapie Vorteile der Chirurgie
p<0.002 p=0.045
Lundell et al. Br J Surg, 2007; 94:198-203
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Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM)
Lundell et al. Br J Surg, 2007; 94:198-203
p=0.006 p=0.001 p=0.001
GERD Dauertherapie Preis der Chirurgie
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• Definition: Rücklauf von Mageninhalt -> Symptome oder Läsionen
• Risikofaktoren: Hiatushernie, hypotensiver UÖS, tLESR
• Diagnostik: Endoskopie und 24-h (Impedanz-)pH metrie
• Therapie: PPI, H2-Blocker antireflux Chirurgie (Nissen vs. Toupet)
GERD - Fazit
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Forschung: Symptomatischer Reflux unter PPI
PPI Therapie 65-70%
Antireflux Chirurgie
5%
25-30%