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OP I Fachschaft Zahnmedizin Münster
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OP I
Fachschaft Zahnmedizin Münster
II
1te Auflage - 2016
III
Zusammenfassung: OP 1 Seminar
Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung: OP 1 Seminar ............................................................................................................ I
Inhaltsverzeichnis ................................................................................................................................... III
GRUNDLAGEN .......................................................................................................................................... 1
Wundlehre ........................................................................................................................................... 1
Entstehung und Formen von Wunden ............................................................................................ 1
Wundheilung ................................................................................................................................... 5
Wundheilungsstörungen ............................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Wundversorgung ........................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Schnitt- und Nahttechniken in der dentoalveolären Chirurgie ...... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Blutversorgung ........................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Inzisionstechnik und Lappendesign ............................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
EXKURS AUS DEM SCHWENZER: Therapie retinierter Weisheitszähne ..... Fehler! Textmarke nicht
definiert.
Komplikationen .......................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Nachttechniken .......................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
DENTOALVEOLÄRE TRAUMATOLOGIE ............................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Zahntrauma .................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Diagnostik ....................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Klassifikation ................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Zahnfrakturen ............................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Dislokationen .............................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Komplikationen .............................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Therapie .......................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Schienung ................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Prognose dentaler Traumata.......................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
DIE ZAHNEXTRAKTION ........................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Anamneseerhebung ....................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Risikofaktoren ............................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Diagnostik ................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
IV
Aufklärung ...................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Indikation und Kontraindikation .................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Indikation .................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Kontraindikation ......................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Instrumentarium ............................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Extraktionszangen ...................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Hebel .......................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Instrumente zur Knochenabtragung .......................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Technik der Extraktion.................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
1. Durchtrennen des marginalen Ligaments .............................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
2. Luxation/Rotation des Zahns .................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
3. Zahnentfernung ...................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
4. Kürretage der Alveole und Wundversorgung ......................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
5. Wundversorgung .................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Nachsorge ................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Komplikation bei Zahnextraktion und operativer Entfernung ....... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Komplikationen .......................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
PRÄPROTHETISCHE CHIRURGIE .......................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Grundlagen ..................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Anatomische Folgen des Zahnverlustes ..................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Operative Techniken ...................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Abtragende Eingriffe am Weichgewebe..................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Abtragende Eingriffe am Knochen ............................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Verlagerung/Vertiefung der Weichteilgewebe .......................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Ablauf ......................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Augmentation mit Knochen (Autogen, Allogen, Alloplastik) ..... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Implantation ............................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
KLEINE CHIRURGISCHE KIEFERORTHOPÄDIE ...................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Retentionen und Chirurgische Freilegung ...................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Operative Freilegung von Zähnen .............................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Transposition .................................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Segmentdistraktionsosteogenese .................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Frenulektomie/Lippenbändchenplastik ......................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Frenulektomie ............................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Oberlippenplastik ....................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
V
Zungenbandlösung ..................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Mukogingivalchirurgie mit Laser .................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Verankerungselemente .................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
GRUNDLAGEN DER IMPLANTOLOGIE ................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Geschichte der Implantologie ........................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Implantatsystem ............................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Implantatkörper ......................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Verbindungselement .................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Prothetischer Aufbau ................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Morphologie des Implantatlagers .................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Implantatumgebung: Knochenphysiologie, Knochenbildung .... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Implantateinheilung ................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Implantologische Behandlung ........................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Planung ....................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Chirurgische Behandlung ............................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Prothetische Behandlung ........................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Nachsorge ................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Implantaterfolg ............................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Qualitative und quantitative Methoden für die Bewertung des Implantaterfolgs ................ Fehler!
Textmarke nicht definiert.
Klassifizierung von Misserfolgen ................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Periimplantäre Entzündung ........................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
CHIRURGISCHE ZAHNERHALTUNG ..................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Chirurgische Endodontie – WSR ..................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Grundlagen WSR......................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Operatives Vorgehen .................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Erfolgskriterien ........................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
DENTO-ALVEOLÄRE STRUKTUREN IM DVT ......................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Entwicklung und Grundlagen DVT .................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Grundlagen der DVT ....................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Diagnostik Grundlagen ................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
RISIKOPATIENTEN/ZAHNÄRZTLICHE MAßNAHMEN NACH BESTRAHLUNG UND CHEMOTHERAPIE
............................................................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Diagnostik ....................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Blutdruckmessung ...................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
VI
Notfallkoffer ................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Inhalt Notfallkoffer ..................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Behandlungsplanung ...................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Kardiovaskuläre Risikopatienten .................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Herzinsuffizienz .......................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Koronare Herzkrankheit ............................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Herzrhythmusstörungen ............................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Arterielle Hypertonie .................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Kardiogener Schock .................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Herz-Kreislauf-Stillstand ............................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Herzklappenerkrankungen ......................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Synkope ...................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Schlaganfall ................................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Endokarditis ................................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Respiratorische Risikopatienten ..................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Asthma bronchiale ..................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Hyperventilationssyndrom ......................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Diabetes Mellitus ............................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Epilepsie ......................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Allergien ......................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Niereninsuffizienz ........................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Dialysepatient ............................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Leberfunktionsstörung ................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Schwangerschaft ............................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Strahlentherapie ............................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Epidermatitis .............................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Mukositis .................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Kieferklemme ............................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Xerostomie ................................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Strahlenkaries ............................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Gewebsnekrose .......................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Osteoradionekrose ..................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Chemotherapie ............................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Vor/Während Chemotherapie ................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Organtransplantationen ................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
VII
Bisphosphonattherapie und andere Medikamente mit assoziierter Kiefernekrose .................. Fehler!
Textmarke nicht definiert.
ABSZESS UND ANTIBIOTIKA ................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Abszess ........................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Dentogene Infektion und Ausbreitungswege ............................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Logenabszesse ............................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Antibiotika ...................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Indikationen ................................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Wirkungsmechanismus .............................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Bakterizide Antibiotika ............................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Bakteriostatische Antibiotika ..................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Formen der Antibiotikatherapie ................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Antibiotikaresistenz .................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Exkurs: SIRS ..................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
ZAHNÄRZTLICHE BEHANDLUNG BEI GERINNUNGSSTÖRUNGEN ....... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Blutgerinnungssystem .................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Thrombozyten ............................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Gerinnungsfaktoren ................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Primäre Hämostase .................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Sekundäre Hämostase: Plasmatische Gerinnung ....................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Blutgerinnungstests ........................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Blutungszeit nach Ivy .................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
PTT – partielle Thromboplastinzeit ............................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Quick Wert .................................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
INR (International Normalizes Ratio) ......................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
(P) TZ (Plasma) Thrombinzeit ..................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Blutungszeit ................................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
D-Dimer ...................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Hämorrhagische Diathese .............................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Thrombozytopenien ................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Koagulopathien .......................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Vaskuläre Hämorrhagische Diathesen ....................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Erworbene hämorrhagische Diathesen ...................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Zahnärztliche Therapie ................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
LASERANWENDUNGEN IN DER ZAHNÄRZTLICHEN CHIRURGIE ......... Fehler! Textmarke nicht definiert.
VIII
Anwendungsgebiete in der Zahnheilkunde.................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Parodontologie ........................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Endodontie ................................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Rechtliche Aspekte ......................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
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Quellen: Vorlesungsunterlagen OP1, Schwenzer Zahnärztliche Chirurgie , Doc Check
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GRUNDLAGEN
Wundlehre
VL Wundlehre Dr. Hanisch & Chirurgische Grundlagen Schwenzer Kapitel Wundlehre 165-191
Entstehung und Formen von Wunden
Wunde (lat. vulnus)
o Unterbrechung des Zusammenhangs von Körpergeweben
o mit oder ohne Substanzverlust
o Eröffnung von Blut- und Lymphgefäßen
o Zellschädigung
Definition und Pathophysiologie
o Unter einer Wunde (lat. vulnus) wird eine Unterbrechung des Zusammenhangs von
Körpergeweben mit oder ohne Substanzverlust infolge unterschiedlicher
physikalischer und chemischer, aber auch entzündlicher oder ischämischer
Wirkungen verstanden. Dabei kommt es zur Eröffnung von Blut- und Lymphgefäßen
sowie zu Zellschädigungen.
o einfache Wunden: Verletzungen der Körperoberfläche Defekt des schützenden
Deckgewebes wie Haut oder Schleimhaut
o zusammengesetzte Wunden: Verletzungen der Körperoberfläche und darunter
liegendem Gewebe wie Muskeln, Nerven, Knochen
Einteilung
o Nach Wundtiefe
Oberflächlich bis penetrierend
oberflächlichste Form ist die Hautabschürfung (Exkoriation)
penetrierend: Transkutane Eröffnungen der Kieferhöhle.
transpalatinale Pfählungsverletzungen der Nasenhöhle, MAV
Abhängig von Kraft (Art, Intensität und Dauer) und Gewebe
o nach Ätiologie
Traumatisch
Iatrogen
Chronisch
zeigen wenig Heilungstendenz (z.B. Geschwüre (Ulzera))
Kennzeichen
o Durchblutungsstörung
o Mangelnde Sauerstoff- und Substratversorgung
o Dauerhafte mechanische Irritation
Beispiele in der Mundhöhle
o Prothesendruckstellen
o Schleimhautverletzungen durch Wangenbeißen (Morsicatio
buccarum) oder durch scharfe Zahnkanten
Bedeutung liegt u.a. in einer möglichen malignen Transformation
von Zellen im Wundbereich bei jahrelangem Bestehen
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o Klassifikation (Wundformen)
Auf den Körper einwirkende Kräfte führen abhängig von Art, Intensität und
Zeitdauer zu unterschiedlichen Wundformen, die daneben vom Zustand der
Gewebe, auf welche sie treffen, bestimmt werden. Fett- und Muskelgewebe
besitzen eine gute Polster- und Pufferwirkung und können dadurch unter
Umständen einer durch stumpfe mechanische Gewalt drohenden
Gewebezerreißung vorbeugen. In aller Regel sind dann Hämatome in diesen
Bereichen die Folge
Die Antwort der die Körperoberfläche bildenden Haut auf ein äußeres
(mechanisches) Trauma hängt von ihrem inneren Aufbau ab. Wunden
parallel zu den sog. Relaxed Skin Tension Lines (RSTL; Abb. 4.6) heilen mit
der günstigsten Narbenbildung. Diese Linien beruhen auf dem Verlauf
intradermaler elastischer Fasern und dem Einfluss der unter der Haut
liegenden Muskeln und sollten bei der Planung chirurgischer
Hautdurchtrennungen unbedingt berücksichtigt werden. Sie stimmen jedoch
nicht mit den postmortalen Langer-Spaltlinien der Haut überein!
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Mechanische Irritation
Schnitt-, Stichwunden: glatte Ränder und Wundflächen (bsp:
Operationswunde)
Defektwunden: Einwirkung abscherender Kräfte führen zu
lappenförmigen Wunden, in ungünstigen Fällen bis hin zu
Decollement/Gewebeavulsion (Bsp. Schürfwunden, Kratzwunden)
Strangulationswunden: ohne oberflächlichen Defekt, Einblutungen
und Störungen der Gewebeintegrität unterhalb des Epithels/Haut
Biss-, Schusswunden: Besonderheit besteht in der möglichen
Kontamination mit Problemkeimen oder Giftstoffen; Schusswunden
zeigen extreme Gewebezerstörung und mögliche
Fremdkörpereinsprengung
1
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Wunden durch stumpfe Gewalt: mechanische Einwirkungen höherer
Intensität, unregelmäßige gezackte Ränder, Trauma in der
Umgebung (Bluterguss) (Beispiel: Quetschwunden)
Thermische Irritation
Hitze und Kälteschäden
Verbrennungen
o Verbrennung 1. Grades: Verletzung der Epidermis mit Rötung
und Schwellung,
o Verbrennung 2. Grades: Verletzung der Epidermis und des
Koriums mit Schwellung und Blasenbildung,
o Verbrennung 3. Grades: Zerstörung der Haut und tieferer
Schichten mit lederartiger Nekrose ohne Schmerz
Verbrennungs- und Verbrühungswunden sind in der Heilungsphase
durch eine ausgeprägte Neigung zu überschüssiger Narbenbildung
gekennzeichnet, besonders bei Kindern
Chemische Irritation
Verätzung
charakteristisch ist flächige Schädigung der Oberfläche, die sich
unterschiedlich in die Tiefe ausbreitet:
o Koagulationsnekrose, welche als Schicht die weitere
Ausbreitung der Säure hemmt (flächige, trockene,
verschorfte Areale)
o Kolliqationsnekrose (Gewebeverflüssigung), Ausbreitung in
der Tiefe, keine wirksame Barriere
Klinik: Sofortmaßnahme ist reichliches Spülen mit Wasser oder die
entsprechende Neutralisation mit schwach alkalischen (Milch) oder
sauren (Zitronen-, Essigsäure) Lösungen. Feste Partikel müssen
mechanisch entfernt werden, etwa durch Herausbürsten. Immer ist
auch auf systemische Wirkungen der aufgenommenen Stoffe zu
achten
Physikalische Irritation
Strahlenschäden (UV-Strahlen, Ionisierende Strahlen, Laserstrahlen)
Folgen der Wundsetzung
o Jede Wunde zieht eine Kaskade von Veränderung nach sich, die alle nur ein Ziel
haben: die Wiederherstellung der Integrität des verletzten Körperteils
o Wundblutung
Schnitt- und Stichwunden bluten infolge der gleichermaßen glatt
durchtrennten Gefäße meist ungleich stärker als durch stumpfe Gewalt
verursachte Verletzungen mit mehr diffusen Blutungen.
Arterielle Blutungen mit pulssynchronem Spritzen hellroten Blutes aus dem
Gefäß unterscheiden sich deutlich von venösen, bei denen dunkles Blut
kontinuierlich austritt.
Die kapilläre Komponente einer Blutung ist gekennzeichnet durch flächiges
Sickern.
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Falls die Blutung nicht an der Oberfläche austreten kann, kommt es zu
Einblutungen in das Gewebe, ggf. bis zur Selbsttamponade durch den
entstehenden Druck. Es entsteht ein Bluterguss oder Hämatom
unterschiedlichen Ausmaßes.
unterschätzter Blutverlust: In dieser Hinsicht besonders gefährlich sind
Blutungen aus den venösen Plexus im Gesicht, bedrohlich sind auch
Hämatome des Mundbodens und der Zunge die zur Atemwegsverlegung
führen können.
o Wundschmerz
Bei einer Verletzung wird der Schmerz durch direkte mechanische Reizung
der lokalen Rezeptoren und Nervenendigungen oder durch die infolge
Wundsetzung und Entzündung (s. u.) frei werdenden Botenstoffe
(Bradykinin, Histamin, Prostaglandine) hervorgerufen. Die Weiterleitung
erfolgt aus der Peripherie entlang gemischter Nerven, aus dem Mund- und
Gesichtsbereich also vorwiegend über die Äste des N. trigeminus.
Der nach Operationen (auch Zahnextraktionen) einsetzende
„physiologische“ Wundschmerz klingt in aller Regel innerhalb des
Wirkungszeitraums der Lokalanästhesie völlig ab und beeinträchtigt den
Patienten normalerweise nicht über Gebühr.
Dumpfe, pulssynchrone Schmerzen, die in einem verletzten Gebiet nach
einem freien Intervall von einigen Tagen auftreten, weisen auf eine
(bakterielle) Wundinfektion hin. Sie erfordern diagnostische und
therapeutische Maßnahmen (Entfernung alter Verbände, Nahtlüftung und
Entlastung mit Wunddrainage, medikamentöse Therapie).
Eine Sonderform des Schmerzes sind Neuralgien und neuralgiforme
Beschwerden, die nach Verletzung oder Wundsetzung im Gefolge meist
narbiger Veränderungen an betroffenen sensiblen Nervenstämmen im
längeren zeitlichen Abstand vom Unfallereignis eintreten können. Im Mund-
Kiefer-Gesichts-Bereich sind solche Zustände auch gelegentlich einer
(iatrogenen) Durchtrennung sensibler Nerven, z. B. des N. alveolaris inferior,
zuzuschreiben.
o Wundentzündung
Die (aseptische) Entzündung ist notwendiger Bestandteil der Wundheilung.
Entzündliche Veränderungen können sich auch durch die Wunde
besiedelnde Mikroorganismen aufpfropfen und mit zeitlicher Latenz
Schmerzen, Funktionsbeeinträchtigung und Heilungsstörungen verursachen
(s.u.). Je nach Überwiegen einzelner Komponenten der ablaufenden
Vorgänge unterscheidet man eitrige, exsudative, granulomatöse,
hämorrhagische, proliferative u. a. Entzündungen.
Alle Formen der Entzündung hängen von der Intensität des entzündlichen
Reizes ab und sind klinisch durch die klassischen örtlichen
Kardinalsymptome Rubor (Rötung), Calor (Wärme), Tumor (Schwellung),
Dolor (Schmerz) und Functio laesa (Funktionsstörung) gekennzeichnet (nach
Galen und Celsus). Sie werden begleitet durch eine Reihe weiterer
humoraler, zytologischer und sonstiger Reaktionen.
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Wundheilung
Ziel: Wiederherstellung des Ursprungszustandes (restitutio ad integrum)
Nur die wenigsten Körperzellen sind zur eigenen Regeneration fähig (z. B. Blut, Knochen,
Bindegewebe, Epithel). Ansonsten erfolgen Wundschluss, Ersatz und Auffüllen von Defekten
durch Ersatzgewebe im Sinne der Narbenbildung als Reparation. Mit diesem Ziel ergänzen
sich die Vorgänge der Bindegewebeneubildung, der Epithelisierung und der
Wundkontraktion.
Formen
o Primäre Wundheilung (angestrebte Heilungsform)
Die primäre Wundheilung ist die angestrebte Heilungsform nach operativer
Wundsetzung mit dem Ergebnis der Wiederherstellung des ursprünglichen
Zustands (restitutio ad integrum).
erfolgt innerhalb von 6-8 Tagen
Im Bereich lückenlos aneinander liegender Wundfetzen ohne Defekte
Epithelialer Verschluss der Wunde
Geringe Narbenbildung
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6
o Sekundäre Wundheilung (Substanzverluste)
Heilung von Defektwunden mit klaffenden Wundrändern
Auffüllung des Defekts mit Narbengewebe (bindegewebigen Flickgewebe
und Epithelialisierung)
4 Phasen der Wundheilung (KLAUSUR)
Exsudative Phase
o Blutstillung, Glutgerinnung
o Als unmittelbare Folge der Wundsetzung tritt aus den geschädigten Gefäßen Blut
und Plasma aus. Gewebehormone führen zur Vasokonstriktion. Durch
Thrombozytenadhärenz und chemotaktische Faktoren wird die Blutgerinnung in
Gang gesetzt und führt zur Bildung des sich vernetzenden Fibrins. Dieses legt sich
schützend in und auf die Wunde. Unter dem Einfluss von Faktor XIII bilden sich dabei
Leitschienen für die Migration kollagenbildender Fibroblasten. Seine
Abbauprodukte leiten in den nächsten drei Tagen (je nach Wundgröße) über
humorale Regulationsmechanismen die resorptive Phase ein.
Resorptive Phase
o Einwanderung von Leukozyten, Abbau nekrotischen Gewebes (Phagozytose)
o Granulozyten und Makrophagen beginnen mit dem Abbau nekrotischer
Wundprodukte. Bei sterilen (z. B. bestimmte Operations-)Wunden können die
neutrophilen Granulozyten fehlen. Nach ihrer Umwandlung in Makrophagen
übernehmen Monozyten aus dem Blut die Phagozytose. Sie werden durch
Prostaglandine, Endotoxine und Zytokine aktiviert. Ihre Wirkung erlangen sie durch
Freisetzung verschiedener Proteasen und Faktoren, die ihrerseits die
Neoangiogenese ankurbeln. Der ebenfalls ausgeschiedene
Fibroblastenwachstumsfaktor (FGF, Fibroblast Growth Factor) stimuliert die
Zellteilung und die Kollagensynthese.
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Proliferationsphase
o Defektauffüllung durch Granulationsgewebe, Ausreifung von Kollagenfasern
o Sie dauert etwa sieben Tage und ist durch den Differenzierungsschub von
Histiozyten in Fibroblasten sowie die Kapillarproliferation gekennzeichnet, die
gemeinsam mit neu gebildeten Kollagenfasern zum Wundzentrum streben. Die
Wunde füllt sich mit Granulationsgewebe, dessen Menge und Farbe bei offenen
Wunden klinische Rückschlüsse über den Ablauf der Heilung ermöglicht. Darüber
hinaus wirken die Makrophagen durch Ausstoß zahlreicher Signalpeptide
chemotaktisch, zellaktivierend und mitogen regulierend. Dazu gehören die
transformierenden Wachstumsfaktoren TGF-a und TGF-b, Interleukine, der
Blutplättchenwachstumsfaktor PDGF (Plateletderived Growth Factor) und zahlreiche
andere, die durch ihre jeweiligen Wirkungen die Heilungsabläufe initiieren,
koordinieren und beenden. Sie binden an spezifische Zellrezeptoren und lösen die
Transkription charakteristischer Gene aus.
o Die TGF-b-Familie spielt die Rolle des zentralen Regulators der Zellproliferation und
-differenzierung und der Synthese von Matrixproteinen. Eine gleichermaßen
bedeutende Rolle bei der Kontrolle der zellulären Aktivitäten spielt die extrazelluläre
Matrix. Sie ermöglicht das Anheften der Zellen, orientiert sie und bestimmt die
Richtung der Zellmigration. Sie wird u. a. gebildet aus unterschiedlichen Kollagenen,
Glykosaminoglykanen, Fibronektin und Integrinen. Die in dieser Phase ablaufenden
Vorgänge werden durch das Wundödem und die sich aus Fibroblasten bildenden
Myofibroblasten unterstützt, welche die Wundkontraktion hervorrufen und die
Wunde im Normalfall täglich um 1–2mm verkleinern.
Regenerationsphase
o Wiederherstellung der Gewebekontinuität/Narbengewebe, Epithelialisierung
o In der abschließenden Regenerationsphase kommt es bei unkomplizierten Wunden
mit aneinander liegenden Rändern zur Wiederherstellung der Gewebekontinuität.
Bindegewebe füllt die Wunde aus, und Epithel überhäutet die Oberfläche. Bei
Defektwunden dauert die Auffüllung mit Narbengewebe entsprechend länger. Die
Ausreifung und Differenzierung der Gewebe ist unterschiedlich, z. B. kommt es nicht
zur Regeneration von Hautanhangsgebilden.
o Eine Besonderheit stellen Versuche dar, die Vorteile der fetalen Wundheilung
(Fehlen von Entzündung, Fibroblastenproliferation und Kontraktion) ohne
Narbenbildung durch Einsatz von Wachstumsfaktoren klinisch nutzbar zu machen.
o Da noch über Wochen und Monate Differenzierungs- und Reifungsvorgänge
ablaufen, sollte erst nach etwa einem halben Jahr über den endgültigen Zustand und
damit auch über eine eventuelle Korrekturbedürftigkeit von Narben entschieden
werden.
Beispiel Zahnextraktion: Durchlaufen von Phase 1-3 in 7-10 Tagen, vierte Phase nach 6-8 Wochen
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Kollagene und Narbenbildung
Eine wesentliche Bedeutung für die mechanischen und klinischen Eigenschaften der Narbe
haben die Kollagene, eine große Gruppe fibrillärer, extrazellulärer Proteine. Es sind mehr als
16 Kollagentypen bekannt.
95 % des Kollagens von Narben gehören zu den Typen I und III, wodurch sich narbige Haut
ebenso von normaler Haut unterscheidet wie durch die unterschiedliche Vernetzung der
Kollagenfasern.
o Haut: die Fasern in der Haut sind geflechtartig miteinander verwoben
o Granulationsgewebe: Anordnung der Fasern ist chaotisch, um sich dann im
Narbengewebe parallel zur Oberfläche auszurichten.
Beeinflussung der Wundheilung
modifizierende Faktoren
o Lokale Einflussgrößen
Art der Wunde
Größe des Defekts
Umfang der Gewebeschädigung
Verschmutzungsgrad
Entzündungszustand
Durchblutungsverhältnisse
betroffene Körperregion
o Allgemeine Faktoren
Gesundheit- und Ernährungszustand
Lebensalter
hormonelle Einflüsse
Dauerbehandlung mit bestimmten Medikamenten (Kortikoide, Zytostatika,
Immunsuppresiva)
Vaskularisation
o Spielt zentrale Rolle der Wunderheilung
Regeneration
Wundheilung
Weichgewebsästhetik
o Gefäße verlaufen Alveolarfortsatzparallel
o Krestale Schnittführung empfehlenswert: zuverlässige vaskuläre Reorientierung
Die Mund-Kiefer-Gesichts-Region gehört dank ihrer guten Durchblutung zu den Körperregionen mit überdurchschnittlich guter Heilungstendenz. Dies schlägt sich in einigen z. T. von der allgemeinen Chirurgie abweichenden Regeln bei der Wundversorgung nieder
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Wundheilung im Knochen
Knochen gehört zu den Geweben, die zu einer Restitutio ad integrum in der Lage sind. Auch
hier kommt es abhängig von der Defektgröße zur primären (eng aneinander liegende
Knochenteile bei einer Fraktur) oder sekundären Heilung (Auffüllung von Defekten).
Primäre Knochenheilung
o nur erreichbar, wenn ein lückenloser Kontakt der Fragmentenden besteht (z.B:
mittels operativer Darstellung und exakter Adaptation der Knochenkanten und
stabiler Fixierung, Erhalt ausreichender Blutversorgung)
Sekundäre Knochenheilung
o Regelfall: sekundäre Heilung mit Auffüllung von Knochendefekten
o Bildung von neuem Knochengewebe über den Umweg der Kallusbildung:
Das sich zunächst im Überschuss bildende, die Fraktur ummantelnde
Bindegewebe wird allmählich über die Bildung von unverkalktem Osteoid
(s. u.) in mineralisiertes, reifes Knochengewebe umgewandelt.
Parallel dazu nimmt die Stabilität des Knochens zu.
Anschließend finden Remodelling-Vorgänge im Sinne einer Anpassung des
neu gebildeten Knochens in Form und Funktion an den ortsständigen statt.
Ruhigstellung: bei unzureichender Immobilisation kann die Mineralisation ausbleiben
Funktionelle Reize: bedeutsam für Remodelling - 3-4 Wochen nach Fraktur kann mit
ausreichender Stabilität des UK-Knochens gerechnet werden
Phasen der Knochenheilung
o Hämatombildung und entzündliche Reaktion Aktivierung des
Komplementsystems
o Abbau nekrotischer Gewebeanteile
o Wachstumsfaktoren steuern proliferative und Differenzierungsvorgänge
(Schlüsselrolle: morphogenetische Knochenproteine BMPs) Stimulation der
Bildung von Knochen- und Knorpelzellen aus pluripotenten Vorstufen und
Ankurbelung der Angiongenese
o Kallusbildung: bestehend aus Granulations- und später aus Bindegewebe (besondere
Rolle: Kollagensynthese durch Osteoblasten)
o ab 10. Tag nach Fraktur: Beginn der Mineralisation (Einlagerung von
Hydroxylapatitkristallen;
o wechselnde Aktivität von Osteoklasten und Osteoblasten induziert Bau und
Remodeling des Knochens
Knorpelheilung
Knorpelbestandteile: Chondrozyten, Matrix und Wasser, KEINE eigene Blutversorgung
(bradytrophes Gewebe)
Knorpelernährung erfolgt durch Diffusion
Chondrozyten sind kaum regenerations- und reparationsfähig sind und Knorpeldefekte
werden durch undifferenziertes Bindegewebe ersetzt
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Heilung am Zahn
Bei Untergang der Pulpa und/oder der Wurzelhaut kommt es zu erheblichen
Beeinträchtigungen der Heilung.
Zahnschmelz ist gänzlich reparations- und regenerationsunfähig.
Bei Wurzelfrakturen ähnelt die Heilung der des Knochens. Exakte Ruhigstellung
vorausgesetzt ist eine Verkittung und spätere Überbrückung einer Zahnfraktur möglich.
Odontoblasten aus der Pulpa verrichten einen wesentlichen Teil der Reparaturarbeit.
Allerdings sind die Vorgänge durch die fehlende Blutversorgung in den Zahnhartgeweben
eingeschränkt. Je nach Ausbildung unterschiedlicher Gewebe im Frakturspalt (kalzifiziertes
Gewebe, Bindegewebe, Knochen und Granulationsgewebe) lassen sich vier Heilungstypen
unterscheiden.
Bei gleichzeitiger Luxation des Zahnes und Untergang der Wurzelhaut ist die
Wiedereinheilung entscheidend behindert. Bestenfalls kommt es zu einer Verfestigung des
Zahnes in der Alveole durch ankylotische Vorgänge zwischen Zement und Knochen. Nach
unterschiedlichen Zeiträumen werden solche Zähne später meist entzündlich resorbiert.
Beste Voraussetzung für eine dauerhafte Heilung nach Zahnverletzungen bestehen bei
Zähnen von Kindern sowie jungen Patienten und wenn es gelingt, die Vitalität der Pulpa
durch geeignete therapeutische Maßnahmen zu erhalten und einen luxierten und/oder
frakturierten Zahn in exakt reponierter Stellung suffizient, aber nicht zu rigide, zu
immobilisieren.
Muskelheilung
Entscheidend ist, ob die bei Wundsetzung durchtrennten Fasern, die infolge Kontraktion
eine Lücke hinterlassen, wieder zusammengenäht werden oder nicht.
Kommt es im ersten Fall dann zu einer im Wesentlichen regulären Verheilung der
Muskelfasern, so wird bei Defekten die Muskellücke mit Narbengewebe ausgefüllt. Dieses
ist weit weniger dehnbar als die Muskelfasern, sodass Funktionseinschränkungen die Folge
sind, etwa in Form einer Mundöffnungsbehinderung.
Ähnliche narbenbedingte Einschränkungen können auch infolge ausgedehnter Einblutungen
in die Muskulatur nach Traumen entstehen, wenn es nur zu einer begrenzten Resorption der
Hämatome kommt und diese sich im Übrigen bindegewebig organisieren.
Heilung an Nerven
es ist entscheidend, ob es sich um eine Kontusion ohne Kontinuitätsverlust oder um partielle
bzw. vollständige Durchtrennungen handelt
Kontusion ohne Kontinuitätsverlust:
o kurzfristiger Funktionsverlust (Neurapraxie)
o Im Gegensatz zum Nervenzellkörper sind die Fortsätze, welche die peripheren
Nerven bilden, regenerationsfähig. Dies wird bei erhaltener anatomischer Struktur
der Nervenhüllen oder bei Kontinuitätswiederherstellung durch mikrochirurgische
Naht erleichtert
o Vom zentralen Stumpf her kommt es zu Aussprossungen von Nervenfasern, die im
günstigen Fall entlang der erhaltenen, als Leitschiene dienenden Strukturen nach
peripher zum ursprünglichen Innervationsort wachsen.
