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World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2018 Vo1.18 No.72 投稿邮箱 :[email protected] 92 0 引言 慢性肾功能衰竭是一组以进行性肾单位损伤从而使肾 脏的排泄功能、内环境稳定功能和内分泌功能等发生障碍 为特征的临床综合症候群。2007-2014 年,慢性肾脏病在 美国的患病率为 16.74%, 其中 46.05% 是 3-5 期阶段,且患 病年龄呈年轻化趋势 [1] 。在中国,慢性肾脏病的患者病率为 10.8% [2] ,而患者一旦进入终末期,只能透析或移植,二者均会 增加死亡率,因此积极寻找延缓其发展之法迫在眉睫。而中 医药在治疗慢性肾衰竭中具有多靶点、多途径的优势。 1 慢性肾衰竭的中医病因病机 在古代文献中,并无慢性肾衰竭之名,根据其临床特征, 归属于中医“肾风”“关格”“瘾闭”“溺毒”“肾劳”等范 畴,其病因病机复杂多变,综合现代医家的认识,将其概括为 “虚”“瘀”“浊”“毒”,以脾肾亏虚为发病基础,病程中可出 现水湿 浊毒 等邪实,而“肾络瘀阻”则是贯穿慢性肾衰竭患 者病程始终 [3] 2 肾络瘀阻理论 2.1 中医的肾络与西医的肾脏 从解剖层面上,肾脏是一个微血管丰富的器官,内存肾 小球毛细血管网和管周毛细血管网两套毛细血管网,从结构 上,中医络病学与其生理结构十分相似,在《黄帝内经》中描 述到,络脉在人体分布无所不在,五藏六府,包括肾藏,如《灵 枢·经脉》所言 :“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙”, “经脉者,伏行分肉之间,深而不见,诸脉之浮而常见者,皆络 脉也”。而肾为一身阴阳之根本,通过经络与其他脏腑相连 , 叶天士在《临证指南医案》中首次明确提出了“肾络”的概念。 2.2 肾络瘀阻的提出 在病理上,络脉细小而密的特点,决定了其病理上易于 瘀滞成病,加之《医林改错》云:“元气既虚,必不能达于血管, 血管元气必停留而瘀”,“肾虚元气不足则无力推动血液运 行,血行缓涩而成瘀血”,血虚则脉道涸涩,经脉不能滑利通 畅;阴虚火旺,煎灼津液,血性粘滞;阳虚不能温养血脉,寒性 凝滞,则血脉瘀阻”,由此可见,气血阴阳亏虚均可导致瘀血 的形成。在《金匮要略·水气病脉证并治》中提到“血不利则 为水”,指出水与血在病理上是互相影响和转化;《血证论》中 说:“血与水本不相离,病血者未尝不病水,病水者未尝不病 血。”因此血瘀加重水肿,水肿反过来又阻碍血行。二者互为 因果,形成恶性循环。 从疾病本身来看,慢性肾衰竭病程缠绵,迁延不愈,正如 叶天士云“久病气血推动不利,血络中必有瘀滞”,《临证指 南医案》中明确指出“久病入络”的观点,强调“初之为气结 在经,久则血伤入络” [4] 。现代医家赵玉庸 [5] 在络病理论的 基础上,分析肾病患者的临床特征,结合肾脏病理,总结化瘀 通络中药治疗慢性肾衰竭的疗效,提出慢性肾衰竭“肾络瘀 阻”的病机学说。于俊生 [6] 认为其病机特点由“久病入络 久 病入肾”,“瘀水同病 虚实夹杂”,“浊毒内蕴,脏腑虚衰”三个 方面所致,丁英钧等 [7] 提出肾络瘀阻不仅指瘀血阻络,还应 包含气滞、津凝、痰结、湿热、浊毒等病邪蕴结,而瘀血阻络是 “肾络瘀阻”的病变核心,正虚、气滞、湿浊毒邪等多种因素可 形成瘀血,瘀血也可致虚,酿生湿浊毒邪等病理产物,互为因 果,共同致病。 3 肾络瘀阻的现代医学认识 肾脏作为一个血管丰富的器官,易受全身血流动力学改 变等的影响,这一生理特点决定了其在病理状态下容易出现 血流动力学、血液流变学改变,产生血瘀。现代血瘀证与活 血化瘀的研究成果已将血瘀证的实质落实到微循环功能障 碍和结构异常、血液流变学改变、血管内皮细胞功能异常、肾 纤维化指标等病理生理过程和客观指标 [8] 3.1 临床相关指标 血瘀证与血小板聚集性、黏附性以及凝血指标的异常的 相关性以得到普遍公认 [9] ,而慢性肾衰竭血瘀证患者处于高 凝、高聚、血栓前状态,且与慢性肾衰竭分期、BVS 分级呈相 关性 [10] 。研究发现,血瘀证与血清中胆固醇、甘油三脂、血 浆白蛋白水平具有显著相关性 [11] ,血浆粘度与血肌酐呈正 相关,高脂血症可导致血浆粘度的增高,血浆粘度的升高致 使血液流动减慢、肾脏血流减少,致使肾功能恶化加速,因此 血液流变学的异常可进一步加剧肾功能衰竭。钟建等 [12] 146 例 CRF 患者临床生化指标分析,CRF 瘀血证患者纤维蛋 白原高于湿热证和湿浊证。徐丽丽等 [13] 通过益气温阳法可 以显著改善患者的血液流变学指标,降低血浆粘度。邱杰山 [14] 通过证候评分的方法,发现血瘀证普遍存在于 CKD2-3 期患者中,经肾康注射液(由大黄、丹参、红花、黄芪组成)治 疗后 , 患者血瘀证评分、全血黏度高切、全血黏度中切、全血 黏度低切、血浆黏度、CD62P 及 CD63 等值均较治疗前下降 eGFR 较治疗前升高,提示肾康注射液具有改善 CKD2-3 期 患者血瘀证及血液流变学、抑制血小板活化及保护肾功能的 作用。血管内皮功能方面,研究表明,CRF 血瘀证患者血清 ET/IL-6 水平与肾功能损害和血瘀症候呈正相关,血清 NO 水平与肾功能和血瘀证侯呈负相关 [15] 3.2 肾脏病理 中医辨证分型与病理严重程度相关,在一定程度上可以 反映肾脏病组织学损伤的程度 [16] 。研究发现,伴有肾小球硬 化的局灶增生性肾小球肾炎其血瘀证积分较高;提示血瘀证 在一定程度上可以反映原发肾小球疾病的肾脏慢性化病变, 是中医证候中影响肾脏病进展的危险因素之一 [17] 。柳丛等 [18] 研究发现瘀血积分随肾间质损伤的程度不同而变化,多灶状 损伤组与无损伤组、灶状损伤组均存在统计学意义,提示血 瘀可能是慢性肾脏病进展的重要因素。因此,肾小球硬化、 肾小球系膜外基质增多、基底膜增厚、球囊粘连、肾小球内微 血栓、毛细血管腔塌陷或狭窄、血管襻挤压、闭塞及小管间质 慢性肾衰竭“肾络瘀阻”的研究近况 陈艳琼,陈明 * (成都中医药大学,四川 成都) 摘要: 肾脏在解剖、生理病理上与络脉具有相似之处,同时慢性肾衰竭病程缠绵迁延不愈,符合中医学中“久病入络”“久病必瘀”“久 病入肾”等观点,因此,本文从“肾络瘀阻”角度探讨慢性肾衰竭的研究近况。 关键词:肾络瘀阻 ; 慢性肾衰竭 ; 辨证论治 中图分类号:R692 文献标识码:A DOI: 10.19613/j.cnki.1671-3141.2018.72.038 本文引用格式:陈艳琼 , 陈明 . 慢性肾衰竭“肾络瘀阻”的研究近况 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(78):92-93. 作者简介 :第一作者 :陈艳琼,成都中医药大学,硕士研究生,中 西医结合肾内方向 ;通讯作者 * :陈明,成都中医药大学附属医院, 主任医师,硕士生导师。

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Page 1: open access document · 3 肾络瘀阻的现代医学认识 肾脏作为一个血管丰富的器官,易受全身血流动力学改 变等的影响,这一生理特点决定了其在病理状态下容易出现

World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2018 Vo1.18 No.72

投稿邮箱 :[email protected]

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0 引言 慢性肾功能衰竭是一组以进行性肾单位损伤从而使肾

脏的排泄功能、内环境稳定功能和内分泌功能等发生障碍为 特 征 的 临 床 综 合 症 候 群。2007-2014 年,慢 性 肾 脏 病 在美国的患病率为 16.74%, 其中 46.05% 是 3-5 期阶段,且患病年龄呈年轻化趋势 [1]。在中国,慢性肾脏病的患者病率为10.8%[2],而患者一旦进入终末期,只能透析或移植,二者均会增加死亡率,因此积极寻找延缓其发展之法迫在眉睫。而中医药在治疗慢性肾衰竭中具有多靶点、多途径的优势。

1 慢性肾衰竭的中医病因病机在古代文献中,并无慢性肾衰竭之名,根据其临床特征,

归 属 于 中 医“肾 风”“关 格”“瘾 闭”“溺 毒”“肾 劳”等 范畴,其病因病机复杂多变,综合现代医家的认识,将其概括为

“虚”“瘀”“浊”“毒”,以脾肾亏虚为发病基础,病程中可出现水湿 浊毒 等邪实,而“肾络瘀阻”则是贯穿慢性肾衰竭患者病程始终 [3]。

2 肾络瘀阻理论2.1 中医的肾络与西医的肾脏

从解剖层面上,肾脏是一个微血管丰富的器官,内存肾小球毛细血管网和管周毛细血管网两套毛细血管网,从结构上,中医络病学与其生理结构十分相似,在《黄帝内经》中描述到,络脉在人体分布无所不在,五藏六府,包括肾藏,如《灵枢·经脉》所言 :“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙”,

“经脉者,伏行分肉之间,深而不见,诸脉之浮而常见者,皆络脉也”。而肾为一身阴阳之根本,通过经络与其他脏腑相连 ,叶天士在《临证指南医案》中首次明确提出了“肾络”的概念。2.2 肾络瘀阻的提出

在病理上,络脉细小而密的特点,决定了其病理上易于瘀滞成病,加之《医林改错》云:“元气既虚,必不能达于血管,血管元气必停留而瘀”,“肾虚元气不足则无力推动血液运行,血行缓涩而成瘀血”,血虚则脉道涸涩,经脉不能滑利通畅;阴虚火旺,煎灼津液,血性粘滞;阳虚不能温养血脉,寒性凝滞,则血脉瘀阻”,由此可见,气血阴阳亏虚均可导致瘀血的形成。在《金匮要略·水气病脉证并治》中提到“血不利则为水”,指出水与血在病理上是互相影响和转化;《血证论》中说:“血与水本不相离,病血者未尝不病水,病水者未尝不病血。”因此血瘀加重水肿,水肿反过来又阻碍血行。二者互为因果,形成恶性循环。

从疾病本身来看,慢性肾衰竭病程缠绵,迁延不愈,正如叶天士云“久病气血推动不利,血络中必有瘀滞”,《临证指南医案》中明确指出“久病入络”的观点,强调“初之为气结在经,久则血伤入络”[4]。现代医家赵玉庸 [5] 在络病理论的基础上,分析肾病患者的临床特征,结合肾脏病理,总结化瘀

通络中药治疗慢性肾衰竭的疗效,提出慢性肾衰竭“肾络瘀阻”的病机学说。于俊生 [6] 认为其病机特点由“久病入络 久病入肾”,“瘀水同病 虚实夹杂”,“浊毒内蕴,脏腑虚衰”三个方面所致,丁英钧等 [7] 提出肾络瘀阻不仅指瘀血阻络,还应包含气滞、津凝、痰结、湿热、浊毒等病邪蕴结,而瘀血阻络是

“肾络瘀阻”的病变核心,正虚、气滞、湿浊毒邪等多种因素可形成瘀血,瘀血也可致虚,酿生湿浊毒邪等病理产物,互为因果,共同致病。

3 肾络瘀阻的现代医学认识肾脏作为一个血管丰富的器官,易受全身血流动力学改

变等的影响,这一生理特点决定了其在病理状态下容易出现血流动力学、血液流变学改变,产生血瘀。现代血瘀证与活血化瘀的研究成果已将血瘀证的实质落实到微循环功能障碍和结构异常、血液流变学改变、血管内皮细胞功能异常、肾纤维化指标等病理生理过程和客观指标 [8]。3.1 临床相关指标

血瘀证与血小板聚集性、黏附性以及凝血指标的异常的相关性以得到普遍公认 [9],而慢性肾衰竭血瘀证患者处于高凝、高聚、血栓前状态,且与慢性肾衰竭分期、BVS 分级呈相关性 [10]。研究发现,血瘀证与血清中胆固醇、甘油三脂、血浆白蛋白水平具有显著相关性 [11],血浆粘度与血肌酐呈正相关,高脂血症可导致血浆粘度的增高,血浆粘度的升高致使血液流动减慢、肾脏血流减少,致使肾功能恶化加速,因此血液流变学的异常可进一步加剧肾功能衰竭。钟建等 [12] 对146 例 CRF 患者临床生化指标分析,CRF 瘀血证患者纤维蛋白原高于湿热证和湿浊证。徐丽丽等 [13] 通过益气温阳法可以显著改善患者的血液流变学指标,降低血浆粘度。邱杰山等 [14] 通过证候评分的方法,发现血瘀证普遍存在于 CKD2-3期患者中,经肾康注射液(由大黄、丹参、红花、黄芪组成)治疗后 , 患者血瘀证评分、全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血浆黏度、CD62P 及 CD63 等值均较治疗前下降eGFR 较治疗前升高,提示肾康注射液具有改善 CKD2-3 期患者血瘀证及血液流变学、抑制血小板活化及保护肾功能的作用。血管内皮功能方面,研究表明,CRF 血瘀证患者血清ET/IL-6 水平与肾功能损害和血瘀症候呈正相关,血清 NO水平与肾功能和血瘀证侯呈负相关 [15]。3.2 肾脏病理

中医辨证分型与病理严重程度相关,在一定程度上可以反映肾脏病组织学损伤的程度 [16]。研究发现,伴有肾小球硬化的局灶增生性肾小球肾炎其血瘀证积分较高;提示血瘀证在一定程度上可以反映原发肾小球疾病的肾脏慢性化病变,是中医证候中影响肾脏病进展的危险因素之一 [17]。柳丛等 [18]

研究发现瘀血积分随肾间质损伤的程度不同而变化,多灶状损伤组与无损伤组、灶状损伤组均存在统计学意义,提示血瘀可能是慢性肾脏病进展的重要因素。因此,肾小球硬化、肾小球系膜外基质增多、基底膜增厚、球囊粘连、肾小球内微血栓、毛细血管腔塌陷或狭窄、血管襻挤压、闭塞及小管间质

慢性肾衰竭“肾络瘀阻”的研究近况陈艳琼,陈明 *

(成都中医药大学,四川 成都)

摘要:肾脏在解剖、生理病理上与络脉具有相似之处,同时慢性肾衰竭病程缠绵迁延不愈,符合中医学中“久病入络”“久病必瘀”“久病入肾”等观点,因此,本文从“肾络瘀阻”角度探讨慢性肾衰竭的研究近况。

关键词:肾络瘀阻 ; 慢性肾衰竭 ; 辨证论治中图分类号:R692   文献标识码:A   DOI: 10.19613/j.cnki.1671-3141.2018.72.038本文引用格式:陈艳琼 , 陈明 . 慢性肾衰竭“肾络瘀阻”的研究近况 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(78):92-93.

作者简介 :第一作者 :陈艳琼,成都中医药大学,硕士研究生,中

西医结合肾内方向 ;通讯作者 * :陈明,成都中医药大学附属医院,

主任医师,硕士生导师。

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世界最新医学信息文摘 2018 年第 18 卷第 72 期 93

纤维化和萎缩等病理改变都是“瘀”的结果 [19]。3.3 肾纤维化相关指标

肾脏纤维化是所有慢性肾脏疾病包括原发性、继发性肾小球疾病,肾小管、间质及血管疾病以及肾脏移植慢性排斥性疾病发展至终末期肾脏病的最后通路 [20]。其发病机制复杂,主要见纤维连接蛋白、胶原蛋白等细胞外基质过度沉积。近来研究发现,参与其中的因子和信号通路可能包括纤维化细 胞 因 子(如 TNF-a、TWEAK、TGF-β1)、纤 维 化 生 长 因 子

(如 CTGF、PDGF)、纤维化信号通路(NF-kB、m TOR)等 [21]。 近来发现间隙连接蛋白参与了肾脏损伤的发生和进展,中药通过抑制间隙连接蛋白可以减轻肾脏足细胞和肾小管细胞损伤 , 延缓肾脏病进展 [22]。张史昭等 [23] 研究发现,肾络瘀阻程度积分与 TGF-β1,LN,Col-IN 均呈显著的正相关 (P<0.05),肾络瘀阻程度越重,各项血清肾纤维化指标越高;少数肾络瘀阻程度积分≥ 6 分时,血清 LN, TGF-β1,略有下降,但总体 呈 上 升 趋 势。 活 血 化 瘀 通 络 治 疗 后,肾 络 瘀 阻 患 TGF-β1,LN,Col-IN 均显著下降 (P<0.05)。

4 治法活血化瘀通络是治疗慢性肾衰竭“肾络瘀阻”的大法,李

平教授 [24] 认为活血化瘀治法应贯穿该病治疗始终,赵玉庸 [5]

在治疗中强调用药注重通利,善用虫类药以化瘀通络。从中医角度讲祛淤通络法可以起到祛除瘀血,畅通肾络,恢复肾气的作用;从西医学层面看又可以缓解肾脏缺血、缺氧,起到抗凝解聚,降低血液粘度,改善微循环,抗脂质过氧化损伤,保护缺氧组织和红细胞,增加肾血流量,从而改善肾血流动力学的异常状态,进一步防止肾脏瘀阻、血管内皮受损,对于延缓或减轻肾间质纤维化发生、发展具有重要意义。常用的活血化瘀药物有桃仁、红花、丹参、当归、大黄、鸡血藤、鳖甲、三棱、莪术等随证加减。4.1 单味中药的研究

现代研究证明,丹参具有扩张血管,改善循环,抗凝,促进纤溶,抑制血小板聚集和促进组织修复等作用。李春香等 [25]

运用 5/6 肾切除肾衰模型,发现丹参治疗组肾功能明显改善、ECM 聚集减少,肾脏调亡细胞减少。向清等 [26] 研究发现丹参提取液能抑制 UUO 模型大鼠肾组织中 TSP-1 及 TGF-β1 蛋白的表达,使 VEGF 的表达增加,调控致纤维化因子与抗纤维化因子的平衡,干预 UUO 模型大鼠肾脏纤维化的发生。李小波等 [27] 通过探讨桃仁、红花及其药对对单侧输尿管梗阻大鼠肾组织 ILK、FN、a-SMA 及 E-cadlherin 表达的影响发现,桃仁、红花及其药对能减轻肾脏病理改变,降低 ILK、FN、a-SMA的表达,升高 E-cadlherin 的表达来减缓肾间质纤维化。4.2 复方类中药的研究

复方类从整体观的角度,综合慢性肾衰竭的病因病机进行辩证论治。程勤丽等 [28] 人通过运用肾衰 II 号方治疗 5/6肾切除慢性肾衰竭动物模型发现,肾衰 II 号方可保护残余肾功能,降低血清肌酐尿素氮、尿酸水平,提高肌酐清除率,改善贫血,延缓肾衰竭,且在改善大鼠精神、活动状态等生活质量方面优于西药组。体外实验发现,化瘀组(水蛭、丹参)中药能抑制体外培养的大鼠肾小球系膜细胞(MsC)表达 NF-kBp65mRNA 及其蛋白,且较益气组、清热组明显增强 [29]。体内实验发现,活血化瘀类 ( 由丹参、川芎、水蛭、地龙、全蝎等组成 ) 中药能改善糖尿病肾病大鼠的一般情况,减少尿蛋白的排泄,减少肾组织中 AngII 和 AT1R 的表达,减轻肾功能的损伤,从而减缓对于肾小管间质纤维化的影响 [30]。

5 总结中医药治疗慢性肾衰竭肾络瘀阻相关研究越来越深入,

在临床生化指标、相关病理、免疫炎症、中药作用机制及作用靶点方面均取得了一定成果,对其理论认识在不断深化,今后的研究中,在临床疗效的基础上,应更加关注中药的作用靶点、作用机制,走向精准医学。

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