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Operative Anatomie: Blase Guzmán K. Sergio a * und P. Alken b a Urología / Centro de Robótica, Clinica las Condes, Las Condes, Santiago de Chile b Urologische Klinik, Universitätsklinikum Mannheim, Mannheim, Deutschland 1 Strukturen im kleinen Becken Subperitoneal gibt es im kleinen Becken drei operativ wichtige, prinzipielle Strukturen, die die Becken- organe (Kap. ▶ Operative Anatomie: Nieren, Nebennieren, Ureteren, Abb. 20 und 24, Abb. 1 und 2) umgeben (Abb. 3): – Spatien: Sie liegen zwischen der Fascia pelvis parietalis, die die Beckenwand auskleidet, umschlägt und von dort als Fascia pelvis visceralis, als eine H€ ullfaszie, die Organe € uberzieht; es sind mit lockerem, verschieblichem Binde- und Fettgewebe gef€ ullte „Spalten“, die zum Raum eröffnet werden können: der retropubische Raum, das Cavum-Retzii, das Spatium paravesicale lateral der Blase, das Spatium vesicogenitale oder das Spatium rectogenitale, aber auch ein zwischen der Fascia pelvis parietalis und der Fascia superior diaphragmatis gelegenes paraprostatisches Spatium lateral und ventral der Prostata. Sie sind operativ wichtig, weil sie die „richtigen“ gefäßarmen präparatorischen Schichten sind, in denen man mit „einer Handbewegung“ stumpf schnell und atraumatisch vorwärts kommt. Es sind so auch die Räume, die sich bei Beckenfrakturen spontan öffnen und mit Hämatom f€ ullen. – Organh€ ullen: Unter der Fascia pelvis visceralis umgeben die fett- und bindegewebshaltigen H€ ullen die Beckenorgane, Vagina (Parakolpium), Rektum (Paraproktium) und Blase (Paracystium). Man muss sie ggf. scharf vom Organ trennen, wenn man das Organ direkt erreichen will, z. B. bei der Entfernung eines Blasendivertikels. Bei malignen Prozessen ist man dort „in der falschen Schicht“, denn sie gehören im Sinn der Radikalität zum Präparat. – Leitbahnen: Zu den Beckenorganen ziehen durch die Organh€ ullen die von den Hauptgefäß- und Nervenbahnen des Beckens ausgehenden gefäß- und nervenf€ uhrenden, bindegewebsreicheren Leit- bahnen, wie der laterale Blasenpfeiler (A. vesicalis superior und inferior) und der weiter kaudal gelegene hintere, dorsale Blasenpfeiler (Samenblasen- und Prostatagefäße und Nn. erigentes beim Mann, Gefäße und Nerven zusammen mit den Lig. cardinale bei der Frau); sie werden bei der Organentfernung durchtrennt oder bei nervenerhaltenden Eingriffen organnah teilweise geschont. 2 Zugänge Nach der Eröffnung des Retroperitonealraumes z. B. durch eine hohe suprainguinale Inzision oder nach einem transperitonealen Zugang findet man lateral der Blase und medial der Iliakalgefäße den Ductus deferens beim Mann, das Lig. teres uteri bei der Frau, darunter unter der Plica umbilicalis lateralis die Chorda umbilicalis mit dem obliterierten Nabelschnurgefäß, das von der A. iliaca interna abgeht und zur A. vesicalis superior f€ uhrt, und die A. obturatoria. In dem Bereich liegt auch der Ureter. Weiter kaudal liegt die A. vesicalis inferior und bei der Frau auch die A. uterina. Die Gefäßabgänge der A. iliaca interna *E-Mail: [email protected] Die Urologie DOI 10.1007/978-3-642-41168-7_241-1 # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Seite 1 von 7
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Operative Anatomie: Blase
Guzmán K. Sergioa* und P. AlkenbaUrología / Centro de Robótica, Clinica las Condes, Las Condes, Santiago de ChilebUrologische Klinik, Universitätsklinikum Mannheim, Mannheim, Deutschland
1 Strukturen im kleinen Becken
Subperitoneal gibt es im kleinen Becken drei operativ wichtige, prinzipielle Strukturen, die die Becken-organe (Kap. ▶Operative Anatomie: Nieren, Nebennieren, Ureteren, Abb. 20 und 24, Abb. 1 und 2)umgeben (Abb. 3):
– Spatien: Sie liegen zwischen der Fascia pelvis parietalis, die die Beckenwand auskleidet, umschlägtund von dort als Fascia pelvis visceralis, als eine H€ullfaszie, die Organe €uberzieht; es sind mitlockerem, verschieblichem Binde- und Fettgewebe gef€ullte „Spalten“, die zum Raum eröffnet werdenkönnen: der retropubische Raum, das Cavum-Retzii, das Spatium paravesicale lateral der Blase, dasSpatium vesicogenitale oder das Spatium rectogenitale, aber auch ein zwischen der Fascia pelvisparietalis und der Fascia superior diaphragmatis gelegenes paraprostatisches Spatium lateral undventral der Prostata. Sie sind operativ wichtig, weil sie die „richtigen“ gefäßarmen präparatorischenSchichten sind, in denen man mit „einer Handbewegung“ stumpf schnell und atraumatisch vorwärtskommt. Es sind so auch die Räume, die sich bei Beckenfrakturen spontan öffnen und mit Hämatomf€ullen.
– Organh€ullen: Unter der Fascia pelvis visceralis umgeben die fett- und bindegewebshaltigen H€ullendie Beckenorgane, Vagina (Parakolpium), Rektum (Paraproktium) und Blase (Paracystium). Manmuss sie ggf. scharf vom Organ trennen, wenn man das Organ direkt erreichen will, z. B. bei derEntfernung eines Blasendivertikels. Bei malignen Prozessen ist man dort „in der falschen Schicht“,denn sie gehören im Sinn der Radikalität zum Präparat.
– Leitbahnen: Zu den Beckenorganen ziehen durch die Organh€ullen die von den Hauptgefäß- undNervenbahnen des Beckens ausgehenden gefäß- und nervenf€uhrenden, bindegewebsreicheren Leit-bahnen, wie der laterale Blasenpfeiler (A. vesicalis superior und inferior) und der weiter kaudalgelegene hintere, dorsale Blasenpfeiler (Samenblasen- und Prostatagefäße und Nn. erigentes beimMann, Gefäße und Nerven zusammen mit den Lig. cardinale bei der Frau); sie werden bei derOrganentfernung durchtrennt oder bei nervenerhaltenden Eingriffen organnah teilweise geschont.
2 Zugänge
Nach der Eröffnung des Retroperitonealraumes z. B. durch eine hohe suprainguinale Inzision oder nacheinem transperitonealen Zugang findet man lateral der Blase und medial der Iliakalgefäße den Ductusdeferens beim Mann, das Lig. teres uteri bei der Frau, darunter unter der Plica umbilicalis lateralis dieChorda umbilicalis mit dem obliterierten Nabelschnurgefäß, das von der A. iliaca interna abgeht und zurA. vesicalis superior f€uhrt, und die A. obturatoria. In dem Bereich liegt auch der Ureter. Weiter kaudalliegt die A. vesicalis inferior und bei der Frau auch die A. uterina. Die Gefäßabgänge der A. iliaca interna
*E-Mail: [email protected]
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Tuba uterina = Salpinx
Ligamentum suspensorium ovarii = Ligamentum infundibulopelvicum
Ovarium
Ligamentum teres = rotundum uteri
Fundus und Corpus uteri
a
Excavatio vesicouterina
Vesica urinaria
Septum vesicovaginale und Septum urethrovaginale
Cervix uteri
Ligamentum ovarii proprium
Plica rectouterinaExcavatio rectouterina= Douglas’scher RaumPars posterior
Pars anterior
Septum rectovaginale
Ampulla recti
Fornix vaginae= hinteres und vorderes Scheidengewölbe
Ligamentum suspensorium= Ligamentum infundibulopelvicum
Ligamentum teres = rotundum uteri = Chorda uteroinguinalisPlica vesicalis transversalis
Tuba uterina und Ligamentum ovarii proprium (res.)
Plica umbilicalis lateralis
Plica umbilicalis medialis
Ureter sinisterVesica urinaria
M. bulbospongiosus (res.)
Glandula vestibularis major= Bartholin’sche Drüse
M. transversus perinei profundus (res.)
Bulbus vestibuliUrethra
Tuba uterina und Mesosalpinx
Ureter dexter
Ovarium
b
Septum rectovaginaleVagina
Plica transversalis des Rectum
Excavatio vesicouterinaExcavatio rectouterina = Douglas’scher Raum
Plica rectouterinaTunica muscularis des Rectum
A. uterina
Mesometrium
Schnittkante des Peritoneum
M. levator ani (res.)
M. sphincter ani externus
Anus
Abb. 1 a,bBeckenorgane der Frau; a) medianer Sagittalschnitt, Sicht von links. b) Sicht von paramedian links. (Aus Tillmann2004)
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Rectum
Excavatio rectovesicalis
Septum rectoprostaticum = Denonvillier’sche Faszie
Centrum tendineum perinei
Bulbus penis und M. bulbospongiosus
Pars spongiosa der Urethra
Ampulla ductus deferentis
Prostata und Parsprostatica der Urethra
Ureter
Ductus deferens
a
Vesica urinaria
Corpus penis
Corpus spongiosum penis
Testis und Scrotum
Glans penis
Diaphragma urogenitale und Pars membranacea der Urethra
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Spatium retropubicum = Retzius’scher Raum
M. pubovesicalis (res.)
Diaphragma urogenitale
Pars membranacea der Urethra und M. sphincter urethrae externus
Crus penis
Corpus cavernosum penis
Corpus spongiosum penis
Epididymis
Testis
Glans penis
Tunica serosa = Peritoneum viscerale
Tela subserosa
Tunica muscularis
Ductus deferens
Ureter dexter
Excavatio vesicorectalis
Vesicula seminalis
Flexura sacralisdes Rectum
Fascia recti = hintere Grenzlamelle = Waldeyer’sche Faszie
Flexura perinealis des Rectum
Vesica urinaria
Preputium penis
Ductus epididymidisBulbus penis mit M. bulbospongiosus
Glandula bulbourethralis = Cowper’sche Drüse
Fascia rectoprostatica = Denonvillier’sche Faszie
M. sphincter ani externus
M. levator ani (res.)
Prostata
Anus
Fascia presacralis
Scrotum mit M. dartos
b
Abb. 2 a,b Beckenorgane des Mannes; a medianer Sagittalschnitt, b Sicht von paramedian rechts. (Aus Tillmann 2004)
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sind sehr variabel. Oft sind bei Operationen nur die kranialen Äste eindeutig identifizierbar. Der operativeWeg wird eher durch die Gefäß-Nerven-Leitbahnen gewiesen, die zu den Organen ziehen.
Mediodorsal des Ureters liegen beim Mann dorsal des Blasenfundus die Samenblasenspitzen und dieAmpullen der Ductus deferentii.
Hier ist die Gegend der Excavatio rectovesicalis beim Mann (Abb. 4 und 5). Von dort zieht dorsal vonder Blasenhinterwand und den Samenblasen zwischen Rektum und Prostata die Denonvillier-Faszie, eineBindegewebsplatte, die auch mit einer doppelten Lamelle ausgebildet sein kann, zur Dammgegend(Centrum tendineum perinei). Nach Inzision des Peritoneums im Bereich der Excavatio rectovesicaliserreicht man von dort meist stumpf entlang der Denonvillier-Faszie den gefäßfreien Raum zwischen Blaseund Rektum, die dorsale Prostataoberfläche und von dort weiter kaudal die dorsale Urethrazirkumferenz.
Abb. 3 Spatien, Organh€ullen und Leitbahnen im kleinen Becken beim Mann
Centrumtendineum
perinei
M. rectourethralis
Puboprostatisches Band
Ligamentumumbilicale medianum
Pubovesikales Band
Excavatio rectovesicalis
Denonvillier-Faszie
Plexus Santorini
Abb. 4 Seitliche Ansicht auf den medianen Sagittalschnitt durch den unteren Harntrakt desMannes. (Aus Gillitzer et al. 2004)
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In dieser Höhe liegen auf der Ventralseite der Urethra der venöse Plexus Santorini und dar€uber diepuboprostatischen Ligamente.
Anatomisch nahe an den Organen orientiert sich die nervenerhaltende Zystoprostatektomie, um diedort liegenden Nerven zu schonen.
Bei der Frau f€uhrt bei der vorderen Exenteration derWeg €uber die Excavatio rectouterina, den Douglas-Raum, zur Scheidenhinterwand und lateral zum hinteren Blasenpfeiler, der zusammen mit dem Lig.cardinale durchtrennt wird.
Wird bei der Zystektomie der Frau die Urethra erhalten, ist der Bereich des Septum urethrovaginalekaudal vom Septum vesicovaginale der Ort, wo die Urethra vom Uterus-Blasenpräparat abgesetzt wird.
3 Zusammenfassung
Operativ wichtige Strukturen im kleinen Becken:
– Spatien,– Organh€ullen,– Leitungsbahnen.
Puboprostatisches Band
M. sphincter urethrae externus
Pubovesikales Band
unterer Prostatapfeiler
Mesoprostaticum
oberer ProstatapfeilerAnschnitt vesikales Blatt
der Denonvillier-Faszie(Faszie mit Blase entfernt)
Anschnitt fusionierteDenonvillier-Faszie
(Faszie mit Prostata entfernt)
Symphyse
M. rectourethralis
Endopelvine Faszie
RektumRektum
Plexus Santorini
rektales Blattder Denonvillier-Faszie
unterer Blasenpfeiler
MesovesicumNeurovaskuläre Leitbahnen
Abb. 5 Aufsicht auf den gefäßarmen Raum zwischen Rektum und Blase und Prostata (beide zur Ansicht entfernt) mit denseitlich verlaufenden Leitbahnen
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