Péter Tóth Klinischer Facharzt

Klinik für Parodontologie

Semmelweis Universität

Eine Operation (kurz: OP) ist ein instrumenteller, chirurgischer Eingriff am oder im Körper eines Patienten zum Zwecke der Therapie, seltener auch der Diagnostik.

Im Allgemeinen erfolgt er unter Narkose.

Rechtslage

Eine Operation erfüllt nach der geltenden Rechtslage in Deutschland den Straftatbestand der Körperverletzung (vgl. §§ 223 ff. StGB).

Sie ist also nur rechtmäßig,

wenn zugleich ein Rechtfertigungsgrund vorliegt.

Korrekte Diagnose

Chirurgie innerhalb der Zahnmedizin

Kiefercgirugie

(maxilo-facial, dento-alveolär)

Parodontologie

Kieferorthopädie

Konservierende

Prothetik

Parodontologie

griech.:

παρά (parà) „neben“

όδούς (odous) „der Zahn

λόγος (lógos) „Wort, Lehre“)

ist die Lehre vom Zahnhalteapparat.

Der Zahnhalteapparat besteht aus:

Zahnfleisch (Gingiva)

Wurzelzement

Wurzelhaut (Desmodont) mit kollagenen Fasern (den sogenannten Sharpeyschen Fasern)

Zahnfach

Anatomie des Parodontes

Gingiva

Fasersystem

Wurzelzement

Alveolarfortsatz

Gingiva

Mukogingivalgrenze

Linea Girlandiformis

Gingiva

Dünn, girlandiform

Rezessionsanfällig

Dick, flach

Narbenanfällig

Alveolar crest fibers

Horizontal fibers

Oblique fibers

Apikal fibers

Fasersystem

Wurzelzement

Zementogenes erfolgt pre-eruptiv

(ektomesenchymale Zellen: Zementoblast, -zyt, Fibroblast

AAC acellular afibrillar cementum

(Schmelzinseln)

AEFC acellzlar extrinsic fiber cementum

(cervikal, Wurzelmitte) „Sharpey.-Fasern”

CIFC cellular intrinsic fiber cementum

(apikal, interradikulär, zirkulär, parallele Fasern, reparativer Zement)

AIFC acellular intrinsic fiber cementum

(apikal- interradikalär)

CMSC cellular mixed stratified cementum

(apikal- furkation, funktioelle Adaptation -> Mesialisierung, Elongation

AEFC Acellular extrinsic fiber cementum

Sharpey Fasern

Zahnverankerung

Cervikal und 2/3 der Wurzellänge

Alveolarknochen

Alveolarknochen

- GINGIVITIS: reversibile Entzündung des

Zahnfleisches

- PARODONTITIS: irreversibile Entzündung der Schtützgewebe des Zahnes

ZAHNPLAQUE ist die primäre Ursache für fast alle Formen der

Parodontalerkrankungen !

Das Vorhandensein einer mikrobiologischen Exposition ist eine notwendige, aber keine

hinreichende Bedingung für die Entstehung einer Parodontitis, d.h. ohne das Vorhandensein

parodontopathogener Mikroorganismen kann Parodontitis nicht entstehen, aber die Anwesenheit

einer parodontopathogenen Flora bedeutet nicht zwangsläufig, dass eine Parodontitis entstehen

muss.

Plaque Calculus Plaque

Chronische Parodontitis

(Langsam verlaufendeParodontitis der Erwachsenen)

lokalisiert generalisiert

Aggressive Parodontitis

( Rasch fortschreitende „juvenile” parodontitis )

lokalisiert generalisiert

Parodontalabszeß

(A)NUP

1. Initialtherapie I. Hygienephase

II. Wurzelreinigung

Reevaluation

2. chirurgische Therapie – korrektive Phase

3. Erhaltungstherapie – Erhaltungsphase

Recall, evtl. Rezidivbehandlung

Taschenchirurgie Mukogingivalchirurgie GTR

Ziel der Parodontaltherapie: Beseitigung der Entzündung

Attachmenterhalt/-verstärkung

Weg zum Ziel: Beseitigung des Plaques

Plaque –Kontroll Depuration, Kürettage

Chirurgische Korrektionen

Ziele der Parodontalchirurgie: Beseitugung der vollständigen subgimgivalen Debridements

Schaffen eines für die proffesionelle und individuelle Plaque-Kontrolle ausreichende Voraussetzungen (Korrektur des

marginalen Gingivaverlaufes, mit oder ohne Knochenkorretur

Pre-op Initialtherapie

Intra-op

Verschiende chirurgische Techniken

Post-op

Wundkontrollen, Erhaltungstherapie

TaschenTiefe – PD

Gingivarezession – GR

Attachmentverlust – CAL

Furkationsbeteiligung

Mobilität

Blutung – BOP

Vorhandensein von Plauqe und Zahnstein

Lokale plaqueretentive Faktoren

bone-sounding PPD+GR=CAL

Sondierung des klinischen Attachmentniveaus

CAL=PPD+GR

Intermediate surrogate markers: klinikailag a gyulladás kiterjedésére, esetleg gyógyulására visszautaló indirekt jelek.

Sondierung des klinischen Attachmentniveaus

Challenges in diagnosis and classification of periodontal diseases and conditions Armitage GC. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2008 May;43(5):260-3. Manual periodontal probing in supportive periodontal treatment. Armitage GC. Periodontol 2000. 1996 Oct;12:33-9. Microscopic evaluation of clinical measurements of connective tissue attachment levels. Armitage GC, Svanberg GK, Löe H. J Clin Periodontol. 1977 Aug;4(3):173-90

Sondierung des klinischen Attachmentniveaus

Grad 1:

0,2 bis 1 mm horizontal in eine Richtung

Grad 2:

≥ 1mm horizontálisan in 2 Richtungen

Grad 3:

Vertikal

Messungen

Ausgangsstatus Status presens

Parodontalchirurgie

1. Taschenchirurgie (zur Taschenelimination)

a) Offene Kürretage

b) Knochenresektion (Osteoplastik, Osteotomie)

c) Knochentrasnplantationen

d) Gesteuerte Geweberegeneration (GTR)

e) Gingivektomie

2. Mukogingivalchirurgie

a) Augmentation der befestigten Gingiva

- Freie autologe Gingivatransplantate

- Gestielte Gingivatransplantate

- Apikal positionierte Lappenchirurgie

b) Wurzeldeckung

- Gestielte Gingivatransplantate

- Koronal positionierte Lappen

- Freie autologe Gingivatransplantate

- Subepitheliale Bindegewebetransplantate

- GTR

c) Frenulumoperationen

Gingivectomy

Gingivectomy (Goldman 1951)

Gingivectomy (Goldman 1951)

Gingivectomy (Goldman 1951)

Gingivectomy (Goldman 1951)

Subgingival curette

Excisional new attachment

technique

Original Widman flap (1918)

Original Widman flap (1918)

Neumann flap (1920)

• Technique

• • According to the technique suggested by Neumann,

• an intracrevicular incision was made through

• the base of the gingival pockets and the entire

• gingiva (and part of the alveolar mucosa) was elevated

• in a mucoperiosteal flap. Sectional releasing

• incisions were made to demarcate the area of

• surgery.

• • Following flap elevation, the inside of the flap was

• curetted to remove the pocket epithelium and the

• granulation tissue. The root surfaces were subsequently

• carefully “cleaned”. Any irregularities of

• the alveolar bone were corrected to give the bone

• crest a horizontal outline.

• • The flaps were then trimmed to allow both an

• optimal adaptation to the teeth and a proper coverage

• of the alveolar bone on both the buccal/lingual

• (palatal) and the interproximal sites. With regard

• to pocket elimination, Neumann (1920) pointed

• out the importance of removing the soft tissue

• pockets, i.e. replacing the flap at the crest of the

• alveolar bone.

Kirkland flap (1931)

Kirkland flap (1931)

Apically repositioned flap (Nabers

1954, Friedman 1962)

Apically repositioned flap (Nabers

1954, Friedman 1962)

Bevelled flap (Friedman)

Bevelled flap (Friedman)

Modified Widman flap (Ramfjord

Nissle 1974)

Modified Widman flap (Ramfjord

Nissle 1974)

Modified Widman flap (Ramfjord

Nissle 1974)

Modified Widman flap (Ramfjord

Nissle 1974)

Papilla preservation flap (Takei

1985)

Papilla preservation flap (Takei

1985)

Papilla preservation flap (Takei

1985)

Modified and simplified papilla

preservation flap (Cortellini 1995, 1999)

B

B

P

P

>2mm

<2mm

Distal wedge procedure

(Robinson 1966)

Modified distal wedge procedure

Modified distal wedge procedure

Sebészik kürett

Periodontitis Reparation Regeneration

Epithelzellen

1

Bindegewebszellen der Gingiva

2

Desmodontale Zellen

4 Alveolarer Knochen

3

Parodontale Heilung

Parodontale Heilung

Verschiedene Zellen in Kontakt mit der Wurzeloberfläche

Langes junktionales

Epithel Bindegewebe

(Resorption) Knochenzellen

(Ankylose)

PDL-Zellen

(Regeneration)

Regenerative Parodontaltherapie

Therapiekonzepte

Gesteuerte Gewebe Regeneration

GTR

Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H.

New attachment following surgical treatment of human periodontal disease.

J Clin Periodontol 1982b; 9: 290-296.

Regenerative Parodontaltherapie

Verwendung von regenerativen Materialien

Membrane

Knochenersatzmaterialien

Schmelz-Matrix-Proteine

nicht-resorbierbar resorbierbar

Regenerative Parodontaltherapie

Einteilung parodontale Knochendefekte

Klassifikation nach Papapanou und Tonetti

Papapanou PN, Tonetti MS..

Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions.

Periodontol 2000. 2000 Feb;22:8-21. Review.

Regenerative Parodontaltherapie

infraalveoläre Knochendefekte

„Regenerative Potential nimmt mit steigender Wandanzahl zu“

Goldman HM, Cohen DW.

The infrabony pockets. Classification and treatment.

J Periodontol 38, 455 (1958)

Fallbeispiel

Regenerative Parodontalchirurgie

Intraop – 3 Wändiger Knochendefekt

Autologer Knochen

Knochenersatzgemisch

8 Monate postop

8 hónapot

követően 8mm 4mm

pre

post

pre Post 6 hó Post 7 hó

Post 8 hó

Mukogingivale Defekte - Rezessionen

Mukogingivalchirurgie

Vestibuläre

Mukosa + Gingiva

-Mukogingival Therapie Friedman 1957

-Plastische Parodontalchirurgie /PPS/Miller

1993

-Ästhetische parodontale rekonstruktive

Chirurgie

(Esthetic Periodontal Reconstructive

Surgery)

Mukogingivalchirurgie

Äthiologie

1. Anatomische Gegebenheiten

ektopische Zahnstellung

tief ansetzendes Frenulum

gingivaler Biotyp

3. Pathologische Veränderungen

Entzündungen

Tiefbiss

2. Chronisch-mechanische Irritation

Falsche, traumatische Zahnputztechnik

Piercing

4. Iatrogene Faktoren

Ungenaue konservierende und prothetische Versorgungen

Kieferorthopädische Behandlungen

Folgen

Ästhetische Nachteile

Zahnhalsempfindlichkeit

Zahnhalskaries

Phonetische Schwierigkeiten

Klassifikation der Rezessionen Miller I. Rezession reicht nicht bis zur

Mukogingivalgrenze Interdentale Papille und Knochen sind

vollständig Miller II. Rezession reicht über die Mukogingivalgrenze Interdentale Papille und Knochen sind

vollständig Miller III. Rezession reicht über die Mukogingivalgrenze Interdentale Papille und Knochen unvollständig Zahnfehlstellungen möglich Miller IV. Rezession reicht über die Mukogingivalgrenze Weich- und Hartgewebsmangel nicht nur im

interdentalraum Zahnfehlstellungen möglich

Miller PD: „A classification of marginal tissue recession“. 1985, 9-14,

Int J Periodontics Restorative Dent.

Verschiebelappen I.

Koronale Verschiebelappen

Laterale Verschiebelappen

Verschiebelappen II.

Doppelter Papillenlappen

Semilunarlappen

Freie Gewebetranplantate

Subepitheliales Schleimhauttransplantat

Gingivatransplantat

Envelope Technik Raetzke 1985

Schleimhauttransplantat wird in einen zuvor präparierten „Umschlag” hineingelegt

→ Keine vertikale Hilfsinzision

→ Revaskularisation gefördert

→ Bessere und schneller Heilung

Multiple Rezessionen

Behandlung von Multiple Rezessionen

Allen AL.: Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I.

Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994 Jun;14(3):216-27

Azzi R, Etienne D: Recouvrement radiculaire et reconstruction papilllle.

J Parodontologie & Implant O 1: 14 (1998)

Tunnel-Technik Allen 1994: Weiterentwicklung der Envelope-Technik

Azzi & Etienne 1998: Modifizierung durch koronale Verschiebung

SCTG+EMD I.

Tunnel präparation Wurzelglättung

Schleinhauttransplantat

entnahme Schleinhauttransplantat

Graft a tunnelben

Graft

Fixierung des Transplantates II. Fixierung des Transplantates I.

Transplantat im Tunnel EMD Applikation

SCTG+EMD II.

Koronal verschiebende Suturen Palatinale Wundverschluss

2 Wochen

postoperativ

SCTG+EMD III.

SCTG + EMD

44 43 42 41 31 32 33 34 GRM 1 3 1 0 1 0 0 2 2 1 3 2 1 3,5 2 0 2 1 2 3 1 0 2 2 GRM

GRSZ 3,5 2 2 2,5 2,5 2,5 3,5 4 GRSZ

KGSZ 1 2 2,5 3 1,5 3 1,5 2,5 KGSZ

PKD 0 0 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 PKD

PSZ 3 3 5 5 2,5 2,5 2 2 3,5 3,5 4 4 5 5 PSZ

PD 1 1 1 2 0,5 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 0,5 2 1 1 1 1 1 1 PD

BUCCAL

44 43 42 41 31 32 33 34 GRM 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0,5 1,5 2 0,5 2 1 0 0,5 0 0 0 0 0 0 1 GRM

GRSZ 3,5 0 0 2,5 2,5 2 0 2 GRSZ

KGSZ 1,5 4 3 2,5 1,5 2 1,5 2,5 KGSZ

PKD 0 0 0 2 2 1,5 1,5 1,5 1,5 2 2 1 1 1 1 0 PKD

PSZ 5 5 5 7 7 4,5 4,5 3,5 3,5 5,5 5,5 7 7 7 7 5 PSZ

PD 0,5 0,5 1 0,5 0,5 1,5 1 0,5 1 1 0,5 0,5 1 0,5 1 1 0,5 1 1 0,5 1 1 1 1 PD

BUCCAL

Vorher - Nachher

Tunnel präperation Wurzelglättung

Tunnel präperation Tutodent Membran

Tutodent I.

Membrán behúzás közben Membrán

Membranfixierung II Membranfixierung I

Membran im Tunnel 2 Wochen postoperativ

Tutodent II.

43 42 41 31 GRM 0 3 0 0 5 0 0 2,5 0 0 2 0 GRSZ 4 2 2 2 KGSZ 2 0,5 2,5 2

PKD 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1 1 0,5 PSZ 2 3 3 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 PD 1 2 1 1,5 2 0,5 2 1 1,5 2 1 1

BUCCAL

43 42 41 31 GRM 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 GRSZ 2 2 2 2 KGSZ 2 0,5 2,5 2

PKD 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1 1 0,5 PSZ 2 2,5 2,5 2 2 2,5 2,5 2,5 PD 1 1 1 2 1 0,5 2 1 1 1 0 1

BUCCAL

Tutodent

Vorher - Nachher

Blick in die Zukunft

Versorgung von periimplantären mukosalen Defizieten

Danke für eure Aufmerksamkeit