Ophthalmologie - Was kann der Diabetologe tuen · 1 . Brillenprobleme Klagen • Brille passt nur...
Transcript of Ophthalmologie - Was kann der Diabetologe tuen · 1 . Brillenprobleme Klagen • Brille passt nur...
Ophthalmologie- Was kann der Diabetologe
tuen ?
Johannes Gutenberg -Universität
Augenklinik der Universitätsmedizin
Direktor : Univ.-Prof. Dr. N. Pfeiffer
Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Diabetologie und Endokrinologie (ADE) Rheinland Pfalz e.V.
Mainz, den 13.02.2016
Bernhard M. Stoffelns
6 häufigsten Augenprobleme des Diabetikers
1. Brillenprobleme2. Benetzungsstörungen („trockenes Auge“)3. Retinopathie4. Katarakt5. Optikopathie („Sehnervenerkrankung“)6. Neurologische Augenkomplikationen
1. Brillenprobleme
Klagen
• Brille passt nur stundenweise
• mehrere Brillen in Benutzung
• schlechte Sicht trotz neuer Brille
• unterschiedliche Brillenwerte
bei Augenarzt / Optiker
ständige Unzufriedenheit mit Brille
1. BrillenproblemeUrsache
Quellung der AugenlinseHyperglycämie ➙ MyopisierungHypoglycämie ➙ Hyperopisierung
Maculaödem
tageszeitlicheSchwankungen 2-5 dptr
Hyperopisierung 0,5 - 1,0 dptr
2. Benetzungsstörungen der Augenoberfläche
Trockenes Auge
“ Brennen,
Reiben,
Schweregefühl des Lids,
Druckgefühl hinter Auge,
Tränenfluss “
2. Benetzungsstörungen der Augenoberfläche
Entzündungen
Akute
Lidrandentzündung
(= Blepharitis
marginalis)
2. Benetzungsstörungen der Augenoberfläche
EntzündungenChronische
Lidrandentzündung
( = Blepharitis squamosa )
3. Diabetische Retinopathie
Retinopathiehäufigkeit korreliert mitDiabetesdauer
10 Jahre 33 %
30 Jahre 93 %
In Industrienationen:• Häufigste Erblindungsursache im 30. - 65. LJ
• Watkins PJ. BMJ 2003; 326: 924–926; • Royal College of Ophthalmology (RCO),2005
• 20-fach erhöhtes Erblindungsrisiko• 2% aller Diabetiker erblinden
3. DiabetischeRetinopathie
• Standardisierte Nomenklatur
zur Beschreibung der diabetischen Retinopathie
• Kooperation Augenarzt mit Hausärzten, Internisten, Diabetologen,
Gynäkologen,…..
Nichtproliferative Diabetische Retinopathie
Stadieneinteilung
mild : Mikroaneurysmen
mässig : Mikroaneurysmen, Perlschnurvenolen
fortgeschritten (früher präproliferativ): 4 - 2 - 1 Regel
Mikroaneurysmen in 4 Quadranten,oder Perlschnurvenolen in mindestens 2 Quadranten,oder IRMA´s in mindestens 1 Quadranten
Proliferative Diabetische Retinopathie
Wichtig:
Rechtzeitigeund ausreichendepanretinale Laserkoagulation !
• Vitrektomie oft vermeidbar, seltener Endotamponaden• Ergebnisse anatomisch, funktionell wesentlich besser• Weniger Nachblutungen,
seltener Rubeosis und Sekundärglaucom
Traktiv-rhegmatogene Amotio
• meist akute Visusminderung, oft Foramen am Ansatz der Proliferation möglichst schnell OP
Vitrektomie-Indikationen bei Diabetischer Retinopathie
Traktiv-rhegmatogene Amotio
Entfernung aller epiretinalen Membranen, Endotamponade
(Gas/Öl), Endolaser für Lochverschluss und panretinal
Vitrektomie-Indikationen bei Diabetischer Retinopathie
Wichtig:
Patienten oft multimorbid, kardiovaskulär instabil, ev. dialysepflichtig, teilamputiert etc.
Lebenserwartung + Belastbarkeit eingeschränkt oft hohes Narkoserisiko,
keine Narkosefähigkeit,manchmal nur Lokalanästhesie möglich
Vitrektomie-Indikationen bei Diabetischer Retinopathie
Sehr individuelle Absprache nötig mit Patient über Nutzen und Risiko des geplanten
Eingriffs
Diabetische Retinopathie
• Diabetes-Typ I agressiver, proliferativer Verlauf, schnelle Erblindung
• Diabetes-Typ II (= 80-90% aller Diabetiker)neigt zur diabetischen Makulopathie,proliferativer Verlauf langsamer, weniger agressiv
Diabetische Makulopathie = häufigste diabetische Augenkomplikation !
Therapie der diabetischen Makulopathie
Kortison - Injektionin den Glaskörperraum
• keine systemischen Kortison-Nebenwirkungen
• Augendruck-Kontrolle
Therapie der diabetischen Makulopathie
Effekt hält ca. 4 - 5 Monate (dosisabhängig),Re-Injektionen nötig !
Kortison Triamzinolon® - Kristalle
• VEGF • stabilisiert tight-junctions
des Gefässendothels• Verminderung des
Makula-Ödems• Sehschärfenanstieg
Dosis: 2 - 4 mg, bis zu 25 mg,
Therapie der diabetischen Makulopathie
• Kataraktentwicklung (bis zu 100%)
• Anstieg des Augendrucks (25-30%, bei Mehrfach-Injektionen 50%)
Kortison : Triamzinolon® - Kristalle
Nebenwirkungen
Hohe Rate an
Therapie der diabetischen Makulopathie
Ranibizumab (Lucentis®)2 Zulassungsstudien:
RESOLVE und RESTORE
Therapie der diabetischen Makulopathie
• Perfundiertes Ödemmit fovealer
Beteiligung
Lucentis® (prospektive Studien, 12-24 Monate) :
bessere funktionelle Ergebnisse als alleinige
LK
Vermeidung parazentraler Narben (zentrales
Therapie der diabetischen Makulopathie
• Perfundiertes Ödemmit fovealer Beteiligung
Allerdings:1. Monatliche Kontrollen, 7-9 Injektionen im 1. Jahr
aufwändige Wiederholungsinjektionen auf Dauer ?kummulative Komplikationsrate ?
2. Kombination von Lucentis® mit LK liefert ebenfalls
gute Ergebnisse (DRCR.net und RESTORE Study)
Ozurdex ®(Intravitreales 700 μg Dexamethason Implantat)
• Ozurdex ® ist ein Fertig-Injektionssystem zur Einmal- Applikation der Wirkstoff-tragenden Matrix als Implantation in den Glaskörper1
• Selbst-versiegelnder Einstichkanal1
• Wirkdauer ca. 6 Monate
Applikator mit Implantat
Vollständig abbaubare Polymer- Matrix (H2O und CO2
2)
… vor …3 Wochen nach Implantation
1OZURDEX™ [package insert]; 2. Welty DF, et al. World Ophthalmology Congress 2008. Abstract 6789.
3
ILUVIEN®
• Intravitreales Implantat von 190 µg Fluocinolonacetonid
Hellbraunes, zylindrisches Implantat, 3,5mm x 0,37mm
groß
Implantat-Applikator mit einer Injektionsnadel 25 Gauge
(G)
Steroid (ca. 0,2 µg pro Tag) wird über ca. 36 Monate abgegeben
Therapie der diabetischen MakulopathieVitrektomie (mit/ohne ILM-Peeling)
kann sinnvoll sein
• Augen mit deutlichen epimakulären Membranen (manchmal nur im OCT erkennbar !)
• Augen ohne Ansprechen auf Laserkoagulation / Injektionstherapie zuvor
Bei klinisch signifikantem diabetischem Makulaödem
1. Anti-VEGF Injektion intravitreal (Lucentis ®, Eylea®, ev. Avastin ® off-label)• beste funktionelle Ergebnisse
2. Laser Photokoagulation• ergänzend zu Anti-VEGF Injektion intravitreal
3. Steroid-Injektion Triamzinolon ® oder Ozurdex ®, Iluvien®• Risiko Augendruckanstieg + Katarakt
4. Vitrektomie + Membrane peeling + Triamzinolon ® + Laserkoagulation
Star ????Star < althochdeutsch: “staraplint”< angelsächsisch: “staerblind” < mittelniederländisch: “staerblint”verwandt mit
“ starren ”
“ lebloser,starrer Blick”
“ grauer Starr ”
4. Katarakt (”grauer Star” =
Linsentrübung)
Beschwerden“ Grauschleier ”,Blendung, erhöhte Lichtempfindlichkeit,schlechtes
Dämmerungssehen,
4. Katarakt ( ”grauer Star” = Linsentrübung
)diabetische Katarakt• entspricht der Alterskatarakt des Nichtdiabetikers
• frühzeitiger
• schneller
fortschreitend
6. Diabetische neurologische Augenkomplikationen
• Beschwerden
“ plötzliche Doppelbilder / Schielstellung “
• Ursache
Mikroangiopathie der Vasa nervorum
(z.B. isolierte äußere
Oculomotoriuslähmung,
Neuropathie der Pupille)
Cerebraler Insult (”Schlaganfall”)
Augenmuskellähmungen
“6 häufigsten Augenprobleme“ des Diabetikers
Was kann der Diabetologe tuen ?Brillenprobleme
• Blutzucker + Blutdruck einstellen
• Augenarzt: Brillenwertbestimmung zu
unterschiedlichen Tageszeiten,
Mittelwertbestimmung
Trockenes Auge
• Augenarzt: Augentropfen, Antibiose
“6 häufigsten Augenprobleme“ des Diabetikers
Was kann der Diabetologe tuen ?Diabetische Retinopathie / Maculopathie
• Blutzucker + Blutdruckeinstellung
• Nierenfunktion kontrollieren
• Schwangerschaft / operative Eingriffe
planen
• Augenarzt:
Arztbriefe mit einheitlicher Nomenklatur
“6 häufigsten Augenprobleme“ des Diabetikers
Was kann der Diabetologe tuen ?Diabetische Retinopathie und Maculopathie
• Augenarztkontrollen regelmässig
bei DR alle 4 - 6 Monate (Typ I enger !!)
ohne DR alle 6 -12 Monate (Typ I enger !!)
Kinder alle 6 Monate