Opioid-Substitution und BZD-Verschreibung -Problemfelder...

Referat für Substitution- und Drogentherapie

Opioid-Substitution und BZD-Verschreibung

- Problemfelder und Lösungsstrategien

Hans HaltmayerReferent für Substitution- und Drogentherapie

Ärztekammer für Wien

16. Substitutions-Forum

Plattform für Drogentherapie

14. April 2013, Mondsee

1


Individuelle Konsumformen

AbhängigAbhängig ProblematischProblematisch

Abstinent

KompensiertKompensiert HedonistischHedonistisch

• Keine nennenswerte Kollision mit persönlichen Zielen

• Durch Selbstkontrolle gesteuert

• Körperliche Integrität berücksichtigt2

nach Thilo Beck, ARUD


Benzodiazepinwirkung

amnestisch (αααα1)

hypnotisch (αααα1)

sedativ (αααα1)

antikonvulsiv (αααα1)

muskelrelaxierend (αααα2)

anxiolytisch (αααα2)

hoch

niedrig

3


Benzodiazepinverordnung 1

Kurzzeitige Anwendung � kurz-/mittellangwirksame Substanz

• Schlafstörungen (< 7 Tage)

• Akute Angstzustände,

• Notfallsedierung

• Narkoseprämedikation, Narkoseeinleitung (Midazolam)

• Krampfanfälle; Status epilepticus (Clonazepam, Diazepam)

• Muskelrelaxation (Lumbalgie, Spasmen)4


Langzeitanwendung � langwirkende Substanz (z.B. Diazepam,

Clonazepam)

• Langzeit-Anxiolyse

• Antiepileptische Dauertherapie (petit mal): Clonazepam

• Neuroleptikainduzierte Akathisie

5

Benzodiazepinverordnung 2


Gründe für den BZD-Begleitgebrauch

• Selbstmedikation bei psychischer Komorbidität (primäre od. sekundäre Psychopathologie)

• Ausgleich insuffizienter Opioid-Wirkung

• Schlafregulierung (Komorbidität, Beigebrauch)

• Verstärkung psychotroper Effekte (pharmakodynam. WW)

• Modifizierung psychotroper Effekte von anderen Substanzen (z.B. Kokain)

6


Substitution mit BZD-AgonistenAusgangslageSubstitution mit BZD-AgonistenAusgangslage

Guidelines (AWMF, DG-Sucht, DGPPN)

� stat. Entzug über 3-6 Wochen (high-dep.)

� ausschleichen über viele Wochen (BÄK)

Erfolge

� Low dep.: Ausschleichen meist gut toleriert; dauerhafte Abstinenz?

� High dep.: Meist keine stat. Entzug, keine dauerhafte Abstinenz.

Hinsichtlich der Langzeiteffekte der stationären

BZD-Abstinenzbehandlung ist die Evidenzlage sehr dünn!

Guidelines (AWMF, DG-Sucht, DGPPN)

� stat. Entzug über 3-6 Wochen (high-dep.)

� ausschleichen über viele Wochen (BÄK)

Erfolge

� Low dep.: Ausschleichen meist gut toleriert; dauerhafte Abstinenz?

� High dep.: Meist keine stat. Entzug, keine dauerhafte Abstinenz.

Hinsichtlich der Langzeiteffekte der stationären

BZD-Abstinenzbehandlung ist die Evidenzlage sehr dünn!


Substitution mit BZD-AgonistenEvidenzSubstitution mit BZD-AgonistenEvidenz

Wenig publizierte Studien; theoretische Überlegungen mit klinischen Erfahrungen.

66 BZD-abhängige Patienten in MMT

� A: Entzug mit Clonazepam (33)

� B: Substitution mit Clonazepam (33)

2 Monate nach Ende der E-Behandlung

� A: 9/33 abstinent (27,3%)

� B: 26/33 abstinent (78,8%)

1 Jahr nach Ende der E-Behandlung

� A: 23,8% abstinent

� B: 75% abstinent

Wenig publizierte Studien; theoretische Überlegungen mit klinischen Erfahrungen.

66 BZD-abhängige Patienten in MMT

� A: Entzug mit Clonazepam (33)

� B: Substitution mit Clonazepam (33)

2 Monate nach Ende der E-Behandlung

� A: 9/33 abstinent (27,3%)

� B: 26/33 abstinent (78,8%)

1 Jahr nach Ende der E-Behandlung

� A: 23,8% abstinent

� B: 75% abstinent

Weizmann et al. Austr. and New Zealand J of Psych. 2003; ÖGABS-Konsensus: Suchtmed 2009; Liebrenz M. et al. Suchtherapie 2010; Liebrenz et al. Addiction 2010; SSAM-Empfehlungen: 2012


Ergebnisse der Beratungen der Wiener

Sachverständigenkommission lt. § 23i SGV

und des Ausschusses lt. § 23k SGV des BMG

Leitlinie zur Benzodiazepin-Verschreibung

im Rahmen der Substitution mit Opioiden


Hintergrund

Rein abstinenzorientierte Konzepte bei BZD-Abhängigkeit sind nicht ausreichend suffizient.

Zunahme von unkontrolliertem BZD – Begleitverschreibung und Gebrauch.

Mischintoxikation mit BZD spielt eine wesentliche Rolle bei direkt suchtgiftbezogenen Drogentodesfällen.

Problem der Diffusion in den Schwarzmarkt.

Hoher Anteil von BZD bei Rezeptfälschungen.

Aktivitäten der Justiz gegen Ärzte.


11

0

200

400

600

800

1000

1200

1 1 3 3 4 7 2755

1198

5

10/2008 - 4/2012

OÖGKK

KFA

MA 40

MA 12

AKH

NÖGKK

keine Angabe

WGKK

Privat

Sub.Rezept

Rezeptfälschungen ...RezeptartRezeptfälschungen ...Rezeptart


12

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000 952

79 7444

21 15 13 10 6 3 2 1

10/2008 - 4/2012

SomnubeneZoldem

Ivadal

Rohypnol

Praxiten

Anxiolit

Lexotanil

Zolpidem

Gewacalm Tbl.

Valium

Rivotril

Gewacalm Amp.

Rezeptfälschungen ...ArzneimittelRezeptfälschungen ...Arzneimittel


13

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

996

163

3613 10 2

10/2008 - 4/2012

Flunitrazepam

Zolpidemtartrat

Oxazepam

Bromazepam

Diazepam

Clonazepam

Rezeptfälschungen ...WirkstoffeRezeptfälschungen ...Wirkstoffe


Somnubene 1mg Ftbl.

32 OP a 10Stk.

S.: 4-3-4

wtl. 8 OP ausfolgen


Jänner 2013


BMG: BMG-21590/0003-II/A/5/2012 vom 03.05.2012

http://www.oegabs.at/Leitlinien


18

Grundlegendes

Menschen mit multipler Substanzabhängigkeit sind Schwerstkranke, die ihren Suchtmittelkonsum nicht kontrollieren können und einen hochriskanten Substanzkonsum (incl. Mischkonsum) aufweisen.

� Schadensbegrenzung hat oberste Priorität

Ziel muss es sein, diese Pat. in Erhaltungstherapie zu halten, mit ärztlichem Kontakt und suchtmedizinischer Begleitung

Leitlinie ist weiterer Schritt in der Entwicklung eines State of the Art in der Behandlung von Substanzabhängigkeit. Die Leitlinie soll ÄrztInnen fachliche Unterstützung bieten.


19

Leitlinie …2 - 5

Eine psychiatrische Diagnostik sollte grundsätzlich die Regel sein –resultierende pharmakolog. Möglichkeiten sollen ausgeschöpft werden.

Die Verschreibung von BZD soll in einer Hand liegen. Wenn mehrere Ärzte, dann gegenseitige Information.

Keine Verschreibung ohne ein/en längerfristigen/s Therapieplan/-ziel.

Verschreibung nur auf Kassenrezept, wenn eines ausgestellt werden kann. Keine Privatrezepte!


20

Bevorzugt Substanzen verwenden die langsam anfluten (Oxazepam, Diazepam,

Clonazepam). Verschreibung von Flunitrazepam (Nitrazepam) ist mit besonderen

Risiken verbunden und sollte vermieden werden.

• Missbrauch von Flunitrazepam (Nitrazepam) übersteigt den der langsam anflutenden BZD bei weitem.

• Verschreibung anderer Wirkstoffe ist besser steuerbar

• Rasches Anfluten ist suchtfördernder Faktor

• Länger anhaltende Wirkung bei Flunitrazepam ist ein Faktor bei letalen Überdosierungen

� Umstellung von Flunitrazepam auf anderen Wirkstoff anstreben!

Leitlinie …7


Quelle: Holzbach, Suchttherapie 2006

50mg

2mg

1mg

10mg


22

Möglichkeiten einer ambulanten oder stationären Teil/-Entzugsbehandlung verstärkt kommunizieren.

Im Einzelfall Verschreibung eines Monatsbedarfs über das elektron. Arzneimittelbewilligungssystem.

Abgabemodus analog zur Substitutionstherapie (z.B. tgl. Abgabe bzw. 1x wöchentliche Abgabe).

Auseinzelung in der Apotheke � bessere Kontrolle, mehr Sicherheit.

Leitlinie …8 - 9


23

358. Verordnung Psychotropenverordnung

Der BM für Gesundheit kann für einzelne psychotrope Stoffe .... anordnen, dass sie nur auf Suchtgiftrezept (SG-Einzelverschreibung) verschrieben werden dürfen.

Bei Verschreibung von AM, die psychotrope Stoffe aus der Gruppe der BZD enthalten, darf keine wiederholte Abgabe angeordnet werden.

Flunitrazepam muss wie ein Suchtmittel verschrieben werden

– Vignette

– Unterschrift mit Vornamen und Familiennamen

– In Worten, wenn nicht elektronisch gefertigt


24

Liegt die Gesamtmenge einer BZD - Verschreibung über dem

2-Monatsbedarf gemäß Fachinformation, so muss der Zusatz

„necesse est“ am Rezept vermerkt sein.

Der 2-Monatsbedarf errechnet sich aus der TMD laut Fachinformation.

� Anxiolit 50mg forte/Praxiten50mg: TMD = 100mg

� Somnubene/Rohypnol: TMD = 2mg

� Rivotril 2mg: TMD = 20mg

� Ivadal 10mg/Zoldem10mg: 10mg

358. Verordnung Psychotropenverordnung


Zusammenfassung

• Kaum Evidenz für Langzeiteffekte der stat. Entzugsbehandlung, aber: gute forensische Absicherung, da mehrfach leitliniengerecht.

• Wenig Evidenz für BZD - “Substitution“, aber: bessere forensische Absicherung wenn gemäß der BMG-Leitlinien vorgegangen wird.

• CAVE: „Off label“ – Behandlung– Hinsichtlich der MTD

– Hinsichtlich der Indikation/Kontraindikation

� Patientenaufklärung über Risiken und Nebenwirkungen und gute Dokumentation erforderlich.26


27

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

Opioid-Substitution und BZD-Verschreibung -Problemfelder...

Documents

Transcript of Opioid-Substitution und BZD-Verschreibung -Problemfelder...