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Optimale Vorbereitung vor einer bariatrischen Operation PD Dr. Markus Laimer Universitätsklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung

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Optimale Vorbereitung vor einer bariatrischen Operation

PD Dr. Markus Laimer

Universitätsklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung

Vorbereitung für bariatrische OP

Indikationen

• BMI ≧ 35 kg/m2

• 2 Jahre konservative Therapie

• Einverständnis für lebenslage Nachsorge

Bedingungen

• OP in bariatrischem Zentrum

• Bariatrie ist nicht Erst-Linien-Therapie

• >65a Nutzen-Risiko-Abwägung

Kontraindikationen

• Nutzen-Risiko-Abschätzung

Mortalität und Adipositas

Über einem BMI von 25 kg/m2,

nimmt die Mortalität für jede

weitere Zunahme des BMI um

5 kg/m2 ca. 30% zu.

Whitlock G et al. Lancet 2009; 373:1083.

Prospective Studies Collaboration analysis of

57 prospective studies (894,000 European and

North American adults followed for a mean of eight years)

Health risks associated with obesity

• Coronary artery disease, hypertension

• Hyperlipidemia

• Type 2 Diabetes mellitus

• Asthma, obesity hypoventilation syndrome, obstructive sleep apnea

• Gastroesophageal reflux, esophagitis

• Fatty liver, cholelithiasis, non-alcoholic steatohepatitis (NASH), cirrhosis

• Stress urinary incontinence

• Venous stasis disease, deep vein thrombosis, pulmonary embolus, superficial thrombophlebitis

• Hernias (inguinal, ventral, umbilical, incisional)

• Irregular menstruation, hirsutism, gynecomastia, infertility, polycystic ovary syndrome

• Cancer (colon, prostate, uterine, breast)

• Infection (cellulitis, panniculitis, postoperative wound infections)

• Degenerative joint disease, osteoarthritis

• Pseudotumor cerebri (idiopathic intracranial hypertension)

• Clinical depression

Bariatrie in Zahlen:

• Bis zu 70% EWL (RYGB)

• 60% dauerhafte Diabetes Remission

• 83% Mortalitätssenkung

• Reduziert maligne Erkrankungen

• Sicherheit: 0.3% OP assoziierte Mortalität

• Weltweit: ca. 0.3% der PatientInnen mit Indikation erhalten die Operation

Anzahl bariatrischer Eingriffe

• United States and Canada (n = 101,645)

• Brazil (n = 65,000)

• France (n = 27, 648)

• Mexico (n = 19,000)

• Australia and New Zealand (n = 12,000)

• United Kingdom (10,000)

Buchwald H, Oien DM. Obes Surg. 2013 Apr;23(4):427-36.

Mean difference in weight change at 12 months after initial weight loss in behavioural/lifestyle studies

Dombrowski S et al. Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 348, g2646–g2646 (2014).

Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults

• Modifizierung des Verhaltens (sowohl Ernährung als auch Bewegung) zeigte signifikante, aber geringe Auswirkungen auf das Körpergewicht (-1.56kg).

Dombrowski S et al. Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 348, g2646–g2646 (2014).

Multidisziplinäres Team

• Ernährungsberatung

• Psychologische Evaluierung

• Medizinische Evaluierung

• Chirurgische Beurteilung

Unter 18 und über 65 Jahren

• Individuelle Entscheidung

• Vor allem abhängig von Co-Morbiditäten

• Nutzen/Risiko

• Kontrovers diskutiert

Optimale Vorbereitung

Prädiktion des post-bariatrischen Verlaufs

• Von welchen Faktoren ist die Gewichtsabnahme abhängig?

• Ist das Ausmass der Gewichtsabnahme vorhersagbar?

• Kann das Risiko einer bariatrischen OP mit Scores beurteilt werden?

Ernährung als prä-bariatrische Vorbereitung

• Macht eine entsprechende prä-bariatrische Ernährungsumstellung Sinn?

• Formulardiäten vor der OP: Sollen sie empfohlen werden?

Körperliche Aktivität/Fitness

• Was bedeutet Metabolic Healthy Obese und gibt es das überhaupt?

• Fitness vor und nach Bariatrie: Die Muskeln nehmen ab und das Risiko nimmt zu...

• Fitness vs Fatness: Ist das Risiko vom Übergewicht oder von der Fitness abhängig?

Group Factor Influence on eBWL Base on meta-analysis

Patient demographics

Age Variable No

Socioeconomic status

• No difference between public or privately funded

• Negative correlation with less education

No

Gender Slightley greater in males, no signifcant difference

No

Marital status Greater in single/divorced No

Group Factor Influence on eBWL Base on meta-analysis

Behavioural Eating-related BED: no influence to slight negative correlation

No

Preoperative physical activity

Positive correlation

No

Preoperative clinic attendance

No effect No

Smoking Variable No

Group Factor Influence on eBWL Base on meta-analysis

Preoperative weight status

Preoperative BWL

Positive correlation Yes

Comorbidities Diab. mellitus Slight negative correlation No

Psychiatric illness

No difference Yes

Benoit SC et al. (2014) Obesity Surgery, 24(6), 936–943.

Das unbekannte Risiko – Prädiktion des Verlaufs?

Risk Stratification Models: Vorhersagbarkeit von unerwünschten Verläufen

• Der Grossteil verfügbarer „Risk Prediction Tools“ sind nicht zufriedenstellend prädiktiv für unerwünschte Verläufe nach LRYGB.

• Das Modell mit der höchsten prädiktiven Rate für unerwünschte Verläufe beinhaltet 1 Patienten assoziierten Faktor: ALTER

4 Zentrum assoziierte Faktoren (conversion to open surgery, intraoperative events, the need for additional procedures during LRYGB and the learning curve of the center - >400 procedures performed)

Geubbels, N. et al. Risk Stratification Models: How Well do They Predict Adverse Outcomes in a Large Dutch Bariatric Cohort?

Obesity Surgery 2015

Optimale Vorbereitung

Prädiktion des post-bariatrischen Verlaufs

• Von welchen Faktoren ist die Gewichtsabnahme abhängig?

• Ist das Ausmass der Gewichtsabnahme vorhersagbar?

• Kann das Risiko einer bariatrischen OP mit Scores beurteilt werden?

Ernährung als prä-bariatrische Vorbereitung • Macht eine entsprechende prä-bariatrische Ernährungsumstellung Sinn?

• Formulardiäten vor der OP: Gibt es einen Nutzen?

Körperliche Aktivität/Fitness

• Was bedeutet Metabolic Healthy Obese und gibt es das überhaupt?

• Fitness vor und nach Bariatrie: Die Muskeln nehmen ab und das Risiko nimmt zu...

• Fitness vs Fatness: Ist das Risiko vom Übergewicht oder von der Fitness abhängig?

Lifestyle intervention before surgery:

• 8 weekly face-to-face sessions

• followed by 16 weeks of face-to-face and telephones sessions before

surgery

• 3 monthly telephone contacts after surgery.

Results:

• Weight loss after 6 and 12 months after surgery was

comparable for both groups • At 24 months after surgery: lifestyle group had significantly

smaller weight loss (26.5% versus 29.5%, respectively, P=0.02).

Is there a benefit to preoperative weight loss in gastric bypass patients?

• Präoperative Gewichtsabnahme vor Roux-en-Y Gastric Bypass ist assoziiert mit: • weniger Zeit im OP

• einem höheren Excess Weight Loss

• Eine präoperative Gewichtsabnahme hat keinen Effekt auf die Komplikationsrate oder Rate an Konversionen

• Eine präoperative Gewichtsabnahme hat keinen Effekt auf die Remissionsrate von Co-Morbiditäten

Alami, R. S. et al. (2007). Official Journal of the American Society for Bariatric Surgery, 3(2), 141-6.

Mängel vor und nach OP

Ann Surg 2014;259:1104–1110

Faktor Compliance

Compliant Patients Non-compliant Patients

Ann Surg 2014;259:1104–1110

Optimale Vorbereitung

Prädiktion des post-bariatrischen Verlaufs

•Von welchen Faktoren ist die Gewichtsabnahme abhängig?

• Ist das Ausmass der Gewichtsabnahme vorhersagbar?

•Kann das Risiko einer bariatrischen OP mit Scores beurteilt werden?

Ernährung als prä-bariatrische Vorbereitung

•Macht eine entsprechende prä-bariatrische Ernährungsumstellung Sinn?

•Formulardiäten vor der OP: Sollen sie empfohlen werden?

Körperliche Aktivität/Fitness • Was bedeutet Metabolic Healthy Obese und gibt es das überhaupt?

• Fitness vor und nach Bariatrie: Die Muskeln nehmen ab und das Risiko nimmt zu...

• Fitness vs Fatness: Ist das Risiko vom Übergewicht oder von der Fitness abhängig?

Gesamtmortalität “Nicht-Fit” vs “Fit” bei Normalgewichtigen Personen

Gesamtmortalität: Fitness vs Fatness

Barry, V. W. et al. (2014). Fitness vs. Fatness on All-Cause Mortality: A Meta-Analysis. Progress in Cardiovascular Diseases, 56(4), 382–390.

MHO (metabolic healthy obese)

Der BMI bietet keine Information über • Funktionalität

• Lebensqualität

• Über weitere individuelle prognostische Faktoren

Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin Knowler, W. C. et al. N Engl J Med 346, 393–403 (2002)

DPP Study

• Large, randomized clinical trial at 27 US centers

• Subjects: 3234 adults (>= 25 years), at high risk for diabetes • because of impaired glucose tolerance (fasting plasma

glucose concentration 95-125 mg/dL; 2-hr glucose 140-199 mg/dL)

• weight (BMI >= 24 kg/m2)

• family history of diabetes

N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403

Reduktion der Diabetes Inzidenz durch Lebensstilversbesserung bzw. Metformin

Orchard, T. J. et al. The effect of metformin and intensive lifestyle intervention on the metabolic syndrome: the Diabetes

Prevention Program randomized trial. Ann. Intern. Med. 142, 611–619 (2005).

10 Jahres Follow Up des DPP Was bleibt übrig vom Effekt?

Diabetes Prevention Program Research Group. The Lancet 374, 1677–1686 (2009).

Kumulative Diabetes Inzidenz mit Lifestyle Optimierung reduziert

Diabetes Prevention Program Research Group. The Lancet 374, 1677–1686 (2009).

Risikoreduktion hält an

Diabetes Prevention Program Research Group. The Lancet 374, 1677–1686 (2009).

Viele Herausforderungen:

Prädiktion des Verlaufs

Vorbereitung

Nachkontrollen

Empfehlung und Umsetzung