OptimalisatieLongzorg

Utrecht & Tiel

Denise Schuiten

brandmanager Boehringer Ingelheim

Rob Edelbroek

huisarts en voorzitter Eerste lijns centrum Tiel

Suzan Knikkinkaccountmanager Saltro

Farbe/colour:PANTONE 288 CV

2

3

INHOUD

Voorwoord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Strategische.vraag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Conceptueel.kader. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Detectie .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10

Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Farmacotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Nazorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Inbedden.zorgoptimalisatie.trajecten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Reflectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Nawoord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

4

5

Voorwoord

In.het.kader.van.de.masterclass.eerstelijns.bestuurders.hebben.3.deelnemers.met.een.gemeenschappelijke.

ambitie.en.aanvullende.competenties.besloten.om.de.thesis.gezamenlijk.op.te.stellen ..In.de.inleiding.vindt.

u.de.uitgangssituatie.van.de.verschillende.terreinen,.regio’s.en.organisaties.waar.de.cursisten.werkzaam.

zijn ..Deze.thesis.zal.worden.gebruikt.om.te.komen.tot.een.optimalisatie.van.de.Chronische.Obstructieve.

Pulmonary.Disease.(COPD).zorg.in.Utrecht.en.Tiel .

Wat bindt ons op dit thema?

Zowel.Rob.Edelbroek.als.Denise.Schuiten.en.Suzan.Knikkink.zijn.zeer.bevlogen.omtrent.het.onderwerp.COPD-

zorg ..Tijdens.de.uitwerking.van.deze.thesis.blijken.we.ook.zeer.complementair.en.kijkt.ieder.van.ons.vanuit.

verschillende.invalshoeken.naar.COPD;.wat.is.de.huidige.situatie.en.wat.zouden.we.hierin.willen.verbeteren.

en.hoe.zou.dat.dan.moeten.gebeuren?.Denise.heeft.veel.expertise.over.de.farmacotherapie.bij.COPD-patiënten.

door.haar.rol.bij.Boehringer.Ingelheim ..Suzan.haar.expertise.omvat.de.diagnostiek.bij.deze.doelgroep.door.

haar.rol.bij.Saltro,.een.eerstelijns.organisatie.en.tevens.kenniscentrum.voor.diagnostiek.in.de.zorg ..Rob.kijkt.

vanuit.een.generalistische.blik.naar.deze.doelgroep.als.huisarts.en.voorzitter.van.ECT,.een.zorggroep.te.Tiel ..

Het.bundelen.van.onze.kennis.en.vaardigheden.is.zeer.waardevol.gebleken.waardoor.er.menige.interessante.

gesprekken.en.discussies.werden.gevoerd ..Door.samen.aan.deze.thesis.te.werken.hebben.we.elkaar.goed.

kunnen.inspireren,.stimuleren.en.klankborden ..

Daarnaast.is.gebleken.dat.veel.patiënten.met.COPD.en.kosten.ten.laste.van.de.eerstelijnszorg.komen.en.dat.

gestimuleerd.wordt.de.zorg.in.het.ziekenhuis.zoveel.mogelijk.substitueren.naar.de.eerstelijnszorg ..Vanuit.de.

masterclass.eerstelijns.bestuurders.is.het.daarmee.een.relevant.en.interessant.thema.om.onze.thesis.aan.te.

wijden ..

6

Inleiding

Regio.Utrecht.blijkt.de.COPD-zorg.voor.optimalisering.vatbaar ..Het.idee.is.dat.vanuit.de.Triple.Aim.gedachte.

(een.doelmatige.aanpak.om.te.zorgen.voor:.betere.ervaren.kwaliteit.van.zorg,.betere.gezondheid.en.het.

verlagen.van.de.zorgkosten).gedachte.er.nog.heel.veel.verbetering.bewerkstelligd.kan.worden ..Vanuit.een.

multidisciplinair.Astma/COPD-team.binnen.zorggroep.de.HUS.wordt.gewerkt.aan.een.uitgewerkte.COPD-

ambitie.en.worden.de.volgende.zaken.geconcretiseerd ..Er.wordt.een.formularium.opgesteld,.het.COPD.

protocol.wordt.herschreven.waarbij.astma.geïntegreerd.wordt.en.er.is.een.concreet.plan.om.de.meningen.van.

patiënten.op.gebied.van.COPD.te.toetsen ..Dit.is.een.niet.op.zichzelf.staand.initiatief,.op.verschillende.plekken.

in.Nederland.zijn.dergelijke.initiatieven.ontstaan.(Nijkerk.2015,.Groningen.2006) .

GC.Tiel.werkt.met.een.transmuraal.zorgprotocol.binnen.een.COPD-zorgketen ..Binnen.de.huidige.kaders.is.

het.moeilijk.om.de.kwaliteit.verder.te.verbeteren ..Getallen.over.het.aantal.longaanvallen.en.daaruit.volgende.

opnames.zijn.lastig.te.achterhalen ..Noch.is.goed.in.beeld.welke.patiënten.at.risk.zijn.voor.(recidiverende).

longaanvallen ..Daarbij.wordt.niet.goed.omschreven.wanneer.patiënten.buiten.het.bestaande.COPD.protocol.

vallen.en.wellicht.beter.af.zijn.in.een.palliatief.traject .

Boehringer.Ingelheim.heeft.al.vele.jaren.diverse.producten.op.de.markt.voor.COPD-patiënten ..Deze.innovatieve.

producten.brengt.Boehringer.Ingelheim.op.de.markt.om.enerzijds.mensen.met.deze.chronische.progressieve.

ziekte.een.goede.kwaliteit.van.leven.te.bieden.en.is.tegelijkertijd.het.besef.dat.medicatie.alleen.niet.voldoende.

is ..Daarom.wordt.ingezet.op.verbetering.van.de.COPD-zorg.in.een.zo.breed.mogelijke.context ..Onder.andere.

met.het.PICASSO.programma.wat.sinds.2001.is.gestart.met.als.doel.de.hiaten.in.de.COPD-zorg.in.kaart.te.

brengen ..Vervolgens.worden.de.belangrijkste.knelpunten.geagendeerd.en.door.het.doen.van.wetenschappelijk.

onderzoek.oplossingen.te.vinden.voor.deze.knelpunten ..De.succesvolle.uitkomsten.vervolgens.implementeren.

in.de.dagelijkse.praktijk.blijkt.ook.een.belangrijk.knelpunt.en.daarom.is.deze.samenwerking.met.Tiel.en.Utrecht.

een.mooie.kans.om.kennis.en.krachten.te.bundelen .

De demografische ontwikkelingen in Nederland

De.totale.Nederlandse.bevolking.blijft.de.

komende.jaren.groeien.tot.18.miljoen.in.2034 ..

Volgens.de.nieuwe.prognose.van.het.Centraal.

Bureau.voor.de.Statistiek.(CBS).zet.de.stijging.

van.de.levensverwachting.op.de.lange.termijn.

sterker.door.dan.in.2010.werd.verondersteld ..De.

levensverwachting.bij.geboorte.stijgt.daardoor.

voor.mannen.van.79,2.jaar.in.2011.naar.87,1.jaar.in.

2060.en.bij.vrouwen.van.82,9.naar.89,9.jaar ..1

De.komende.jaren.neemt.het.aantal.ouderen.in.een.

snel.tempo.toe ..Volgens.de.CBS.Bevolkingsprognose.

zal.het.aantal.65-plussers.toenemen.van.2,7.miljoen.

in.2012.tot.een.hoogtepunt.van.4,7.miljoen.in.2041 ..

Vooral.het.aandeel.65-79-jarigen.op.de.totale.

bevolking.zal.sterk.stijgen ..2

Aantal (miljoen)

1960

65-plussers 80-plussers

1980 2000 2020 2040 2060

5

4

3

2

1

0

7

COPD

Epidemiologie

Als.gevolg.van.bovengenoemde.ontwikkeling.zal.het.aantal.chronische.patiënten.de.komende.10-15.jaar.groeien.

met.2-3%.per.jaar.Als.we.dan.specifiek.kijken.naar.de.COPD-populatie.zal,.als.gevolg.van.deze.demografische.

ontwikkeling,.deze.groep.ook.fors.toenemen ..Het.Rijksinstituut.voor.Volksgezondheid.en.Milieu.(RIVM).schat.

dat.in.het.aantal.COPD.patiënten.(2015:.607300.COPD-patiënten).de.komende.20-25.jaar.met.70%.toeneemt.waardoor.

COPD.in.2020.derde.doodsoorzaak.in.Europa.dreigt.te.worden.na.dementie.en.longkanker.met.7000.overlijden.

per.jaar ..2

De.totale.medische.kosten.voor.COPD.zal.naar.verwachting.in.deze.periode.met.220%.stijgen.Onderstaande.

figuur.geeft.aan.waar.de.kosten.binnen.de.COPD.gemaakt.worden,.dit.op.basis.van.cijfers.uit.2007.

beschreven.in.een.rapportage.uit.2012.van.het.RIVM ..3.Er.zijn.geen.recentere.cijfers.voor.COPD.alleen.omdat.de.

rapportages.van.Vektis.geen.onderscheid.meer.maken.tussen.astma.en.COPD ..

De.totale.kosten.voor.COPD.bedroegen.toen.415.miljoen.euro.Wat.opvalt.zijn.de.kosten.voor.farmacie.

(36%.v/d.totale.zorgkosten).en.kosten.voor.klinische.opnames,.verpleging.en.verzorging.(34%) ...3

Dagopnames

klinische opnames

Specialist

Eerstelijns

Fysiotherapie

Medicatie

Zuurstof

Verpl en verz

Longtransplantatie

Griep

€ 0

€ 77

€ 36

€ 25

€ 40

€ 148

€ 18

€ 63

€ 3

€ 4

8

Huidige situatie

In.Nederland.zet.men.in.op.ketenzorg.om.de.groeiende.problematiek,.zoals.eerder.beschreven.in.deze.thesis,.

en.de.daarmee.toenemende.zorgkosten.om.te.buigen ..

Ketenzorg.(disease.management).beoogt.dat:.goede.samenwerking.tussen.(zorg)professionals.in.een.

keten.of.netwerk.verhoogt.de.kwaliteit.van.zorg.en.de.tevredenheid.van.patiënten ..Door.het.gezamenlijk.

organiseren.van.zorg.heeft.de.patiënt.minder.last.van.de.‘muren’.tussen.verschillende.zorgorganisaties ..Het.

uitgangspunt.bij.ketenzorg.is.dat.de.patiënt.zoveel.mogelijk.zelf.de.regie.in.handen.heeft .

Deze.vorm.van.zorgorganisatie.is.op.dit.moment.vooral.ingericht.voor.patiënten.met.chronische.

aandoeningen ..Er.wordt.vooral.gestuurd.op.procesindicatoren.door.de.afspraken.met.zorgverzekeraars.om.

het.beoogde.doel.te.behalen ..

In.onderstaand.voorbeeld.worden.de.huidige.in.Nederland.geldende.procesindicatoren.tot.uitdrukking.

gebracht.voor.Tiel .

Met.procesindicatoren.weet.je.niet.hoe.de.zorg.wordt.ervaren.door.zowel.de.patiënt.als.zorgverleners ..

Om.de.ervaren.zorg.te.meten.wordt.gekeken.naar.uitkomstindicatoren.zoals.ziektelast.en.het.aantal.

longaanvallen.echter.zijn.over.deze.indicatoren.geen.concrete.afspraken.gemaakt.met.zorgverzekeraars ..

Daarnaast.is.de.ultieme.vraag.of.verbeterde.kwaliteit.van.zorg.ook.leidt.tot.verbeterde.kwaliteit.van.leven ..

De.zorg.voor.chronische.COPD-patiënten.wordt.steeds.complexer ..De.meesten.mensen.met.COPD.hebben.

daarnaast.nog.1.of.meer.andere.chronische.aandoeningen ..Vaak.komen.ze.bij.verschillende.zorgverleners ..4

Gewenste situatie

Als.we.kijken.vanuit.het.belang.van.de.patiënt.zal.de.zorg.meer.rondom.de.patiënt.georganiseerd.moeten.

worden.en.zal.de.patiënt.daarin.zijn.eigen.regie.moeten.kunnen.nemen ..We.nemen.dus.de.behoefte.van.de.

patiënt.als.uitgangspunt.en.plaatsen.daar.de.verschillende.‘aanbieders’.uit.het.netwerk.omheen.die.op.het.

juiste.moment.waarde.kunnen.toevoegen ..In.deze.thesis.kijken.we.specifiek.naar.detectie,.diagnostiek,.

farmacotherapie.en.nazorg.rondom.de.COPD-patiënt ..Deze.stappen.worden.hieronder.nader.uitgewerkt .

Borgen proces ketenzorg COPD - ECT

Inhalatietechniek gecontroleerd

Spirometrie bekend

CCQ/MRC geregistreerd

Mate van bewegen bekend

Roken geregistreerd

BMI geregistreerd

Ziektelast bekend

GOLD geregistreerd

Januari 2017 Januari 2016

0% 100%50%

94%

COPD patiënten hoofdbelandelaar huisarts en > 12 maanden in zorgprogramma Bron jaarverslag ECT 2016

94%

95%

95%

97%

97%

91%

97%

(doel > 90%)

9

Strategischevraag

Hoe.kunnen,.in.de.regio’s.Utrecht.en.Tiel,.de.verwachte.toename.van.het.aantal.COPD-patiënten.met.mogelijk.

een.of.meerdere.COPD.gerelateerde.longaanvallen.en.de.daarmee.samenhangende.stijging.van.de.COPD.

gerelateerde.kosten,.worden.verlaagd?

In.deze.thesis.zal.aan.de.van.literatuur.en.door.het.analyseren.van.enkele.aansprekende.voorbeelden.in.

het.Nederland.die.methodische.worden.getoetst.aan.het.Value.Based.Health.Care-theorie.van.Michael.

Porter ..We.nemen.deze.VBHC-theorie.als.basis.omdat.deze.heeft.aangetoond.dat.‘winst’.behaald.wordt.

op.het.moment.dat.de.‘waarde’.die.medische.zorg.investeert.wat.oplevert.als.de.patiënt.centraal.wordt.

gesteld ..Tot.slot.zullen.we.aan.de.hand.van.VBHC.een.voorstel.doen.hoe.de.zorg.rondom.de.COPD-patiënt.

(longaanvallen).georganiseerd.moet.worden ..

Conceptueelkader

Aan.de.hand.van.het.zorg.waardeketen.model.van.Porter.wordt.de.COPD-zorgketen.op.onderdelen.

toespitsen ..Volgens.Porter.wordt.de.waarde.voor.de.patiënt.beoordeeld.over.de.‘full.circle.of.care’,.en.niet.-.

zoals.nu.gebruikelijk.-.per.ziekenhuis,.zorgpraktijk.of.zorgprofessional .

De.COPD-zorg.zou.volgens.dit.model.in.een.aantal.eenheden.kunnen.worden.opgedeeld.waarbij.elk.onderdeel.

waarde.moet.toevoegen.aan.het.geheel .

.

•. Preventie:.bijvoorbeeld.gezondheidsleer.op.scholen,.niet.roken.beleid.e .d ..Vanzelfsprekend.is.dit.een.

uiterste.belangrijk.onderdeel.van.het.model ..Echter.in.het.licht.van.deze.thesis.wordt.dit.niet.verder.

behandeld .

De.volgende.onderdelen.van.het.model.zullen.hieronder.nader.beschreven.worden:

•. Detectie

•. Diagnostiek

•. Farmacotherapie.–.longaanvallen

•. Nazorg,.monitoren.en.bewaken.m .b .v.bijvoorbeeld.de.COPD.ziektelastmeter ...

Waarbij.specifiek.aandacht.is.voor.terugval/longaanval.en.zelfmanagement/eigen.regie .

Preventie

Detectie

Diagnostiek

Behandeling

Nazorg

Kwaliteitvan leven

Gezondere

leefstijl

Preventie &

Gezondheid

Montoring &

ZelfmanagementConsult

Diagnose

Behandeling

10

Detectie

Detectie.bij.COPD.wordt.onderverdeeld.in.het.vroegtijdig.herkennen.van.COPD.(dus.nog.voordat.de.

diagnose.is.gesteld).en.het.vroegtijdig.herkennen.van.een.longaanval .

Huidige situatie

Herkennen van COPD

In.Nederland.zijn.ruim.350 .000.mensen.met.de.diagnose.COPD ..Naar.schatting.hebben.nog.eens.300 .000.

mensen.een.zeer.groot.risico.op.COPD,.zonder.dat.zij.dit.zelf.weten ..Juist.bij.COPD.is.het.zo.belangrijk.

om.er.op.tijd.bij.te.zijn ..Uit.onderzoek.van.het.Maastricht.UMC.blijkt.het.Preventieconsult.COPD.effectief.te.

kunnen.worden.ingevoerd.in.de.huisartsenpraktijk ..Zodoende.worden.twintig.procent.meer.COPD-patiënten.

gediagnosticeerd ..Uiteindelijk.kan.dat.de.zorg.geld.besparen,.doordat.patiënten.vroegtijdig.behandeld.

kunnen.worden.en.minder.patiënten.ernstige.vormen.van.COPD.ontwikkelen .5

Op.dit.moment.blijkt.dat.de.diagnose.COPD.vaak.niet.bekend.is.bij.de.huisarts,.te.laat.wordt.gesteld.of.

incorrect.is.wat.komt.doordat.patiënten.de.ernst.van.lichte.luchtwegklachten.onderschatten;.ze.wennen.

aan.de.klachten.en.hebben.geleerd.te.leven.met.de.beperkingen ..Daarnaast.blijkt.er.een.drempel.te.zijn.voor.

patiënten.om.zich.te.melden.met.klachten.omdat.ze.zich.schuldig.voelen.vanwege.een.ziekte.die.door.eigen.

toedoen.is.veroorzaakt ..6

Aangezien.COPD.vrijwel.uitsluitend.voorkomt.bij.(ex-)rokers.van.40.jaar.en.ouder.wordt.in.de.

huisartsenstandaard.aanbevolen.bij.al.deze.patiënten.een.spirometrie.aan.te.bieden.bij.2.of.meer.

luchtweginfecties.in.1.jaar ..7,8.De.Nederlandse.Huisartsen.Genootschap.(NHG).stelt.dat.er.onvoldoende.

onderbouwing.is.om.alle.risicopatiënten.tussen.de.40.en.70.jaar.actief.te.benaderen.met.een.COPD-

risicoscorelijst ..Dit.omdat.de.effectiviteit.van.de.vervolgstappen.van.deze.strategie.(stoppen-met-roken.en.

preventie.van.ernstiger.vormen.van.COPD).nog.niet.zijn.onderzocht.zijn ..9

Herkennen longaanval

Een.longaanval.van.COPD.is.een.verslechtering.van.de.conditie.van.de.patiënt.binnen.één.of.enkele.dagen,.

die.wordt.gekenmerkt.door.een.toename.van.dyspneu.en.hoesten.–.al.of.niet.met.slijm.opgeven.–.die.groter.

is.dan.de.normale.dag-tot-dag.variabiliteit ..De.ernst.van.een.longaanval.wordt.geclassificeerd.volgens.de.

mate.van.behandeling.die.nodig.is:.niet-ernstig.(verhogen.dosering.luchtwegverwijders),.of.ernstig.(orale.

corticosteroïdkuur.met.of.zonder.antibioticumkuur.of.ziekenhuisopname) ..

Longaanvallen.bij.COPD.hebben.een.grote.impact.op.de.

ervaren.ziektelast ..Daarnaast.zijn.longaanvallen.en.de.

daaruit.voortvloeiende.consulten/opnames.samen.met.

indirecte.kosten.als.werkverzuim.en.arbeidsongeschiktheid.

verantwoordelijk.voor.een.groot.deel.van.de.kosten.rondom.

de.COPD-patiënt ..3..Daarnaast.is.er.een.duidelijke.relatie.

tussen.het.aantal.longaanvallen.en.de.mortaliteit .

Deze grafiek uit 2005 van Soler-Cataluna is nog steeds actueel en

geeft weer dat longaanvallen de overlevingskans verkleinen.

11

Het.aantal.geregistreerde.longaanvallen.per.praktijk.loopt.zeer.sterk.uiteen ..Waarschijnlijk.komt.dit.door.

registratie.verschillen.en.verschillende.interpretatie.van.wat.precies.onder.een.longaanval.valt ..

Oorzaken.hiervoor.kunnen.zijn:

•. Niet.sluitende.registratie.in.het.HIS .

•. Niet.tijdig.herkennen.van.een.longaanval.door.de.patiënt

•. Niet.herkennen.van.een.longaanval.door.de.zorgverlener

•. Geen.integraal.dossier.(1e.en.2e.lijn) .

•. Vanuit.de.zorgketens.ligt.de.nadruk.op.procesindicatoren

Cijfers.over.het.aantal.longaanvallen.zijn.vaak.onbetrouwbaar .

Het.merendeel.van.de.longaanvallen.bij.COPD-patiënten.wordt.behandeld.in.de.eerste.lijn,.waar.de.

meerderheid.van.longaanvallen.adequaat.met.medicatie.onder.controle.kan.worden.gehouden.mits.

tijdig.wordt.gestart.(binnen.drie.dagen) ..Wanneer.er.wordt.gewacht.met.behandeling.neemt.de.kans.op.

verergering.en.ziekenhuisopname.toe ..Het.tijdig.herkennen.van.een.longaanval.is.echter.een.struikelblok.

voor.zowel.patiënten.als.zorgverleners ..Ten.eerste.leeft.het.besef.van.‘snelle.behandeling.maakt.snel.

weer.beter’.nog.niet.onder.veel.COPD-patiënten ..Als.tweede.zijn.ook.hulpverleners.zich.nog.onvoldoende.

bewust.dat.tijdige.herkenning.belangrijk.is.of.herkennen.het.niet ..Als.laatste.hebben.niet.alle.eerstelijns.

hulpverleners.de.logistiek.van.hun.zorgproces.optimaal.ingericht.om.patiënten.zo.nodig.snel.te.kunnen.

zien.en.behandelen ..10

Uit.diverse.onderzoeken.blijkt.dat.tot.50%.van.de.longaanvallen.niet.wordt.gerapporteerd.

(en/of.herkent).aan.een.zorgverlener ..11,12

Heropnames.na.een.exacerbatie.komen.zeer.veel.voor ..Circa.de.helft.van.de.patiënten.die.met.een.

longaanval.in.het.ziekenhuis.wordt.opgenomen,.wordt.binnen.een.jaar.opnieuw.opgenomen.in.het.

ziekenhuis.met.een.longaanval.en.20%.van.deze.patiënten.wordt.binnen.het.jaar.zelfs.drie.keer.of.vaker.

heropgenomen.voor.een.longaanval ..10,13.

Recent.onderzoek.heeft.aangetoond.dat.fysiotherapeutische.behandeling.een.belangrijkste.interventie.is.

bij.COPD ..Met.geprotocolleerde.fysiotherapie.wordt.gericht.gewerkt.aan.de.conditie.en.kan.voorkomen.of.

uitgesteld.worden.dat.patiënten.met.COPD.longaanvallen.krijgen.en.daarmee.verder.functieverlies.lijden ..14

Gewenste situatie

Vroegdetectie.kan.ernstig.COPD.in.de.toekomst.voorkomen,.maakt.de.patiënt.bewust.van.zijn.gezondheid.

en.geeft.hem.de.kans.de.regie.daarover.te.pakken ..Juist.in.de.eerstelijnsorganisaties.is.het.van.belang.de.het.

preventieconsult.goed.te.organiseren.en.hierbij.alle.zorgverleners.te.betrekken ..Dit.kan.al.met.behulp.van.de.

beschikbare.middelen.maar.juist.ook.door.het.inzetten.van.de.COPD.risicotest.via.de.beschikbare.kanalen.

van.de.zorggroep.(website,.patiëntenportaal.etc) .

Longaanvallen.maken.een.groot.deel.van.de.kwaliteit.van.leven.en.van.de.zorgkosten.voor.COPD.uit ..Goede.

afspraken.over.de.zorg.na.een.opname,.educatie.van.patiënt.EN.zorgverlener.over.het.herkennen.van.een.

longaanval.zijn.essentieel.bij.het.reduceren.van.het.aantal.longaanvallen .

Essentieel.voor.het.vroegtijdig.herkennen.en.behandelen.van.een.longaanval.zijn

1. Een.goede.overdracht.en.protocol.na.opname.van.een.copd-patiënt ..

2. Educatie.van.de.zorgverleners

3. Educatie.van.de.patiënt

4. Een.long.protocol.voor.exacerbaties.in.de.praktijk

Een.goede.registratie.is.onontbeerlijk.voor.het.maken.van.integrale.afspraken .

12

Diagnostiek

Huidige situatie

De.basis.van.de.diagnostiek.in.de.1e.lijn.bij.COPD.is.de.spirometrie ..Dit.aangevuld.met.lichamelijk.onderzoek.

en.eventueel.aanvullend.onderzoek.in.de.vorm.van.bloedonderzoek.of.beeldvorming ..Ruim.de.helft.van.de.

Nederlandse.huisartsenpraktijken.doet.spirometrietests.in.eigen.beheer ..Gezien.de.consequenties.van.de.

diagnose.dient.de.kwaliteit.van.de.uitgevoerde.spirometrie.goed.te.zijn ..

Een.onderzoek.uit.2011.onder.10.huisartsenpraktijken.en.1.huisartsenlaboratorium.liet.een.kwaliteitsverschil.

tussen.de.verschillende.spirometrieen ..Van.de.spirometrietests.in.het.huisartsenlaboratorium.voldeed.60,3%.

aan.de.internationale.kwaliteitscriteria;.in.de.huisartsenpraktijken.was.dat.31,9% ..De.longfunctielaboranten.

hebben.96,5%.van.de.tests.in.het.huisartsenlaboratorium.als.klinisch.bruikbaar.beoordeeld,.versus.83,7%.van.

die.in.de.huisartsenpraktijken ..15

Dit.komt.ook.naar.voren.uit.de.voorbeelden.van.good-practices.die.we.hieronder.zullen.bespreken .

Good-Practice 1 : Longzorg Nijkerk

In.Nijkerk.is.men,.destijds.onder.leiding.van.Carl.Verheijen,.vanaf.2015.de.longzorg.op.een.andere.manier.

gaan.inrichten ..Vanuit.een.goede.integrale.samenwerking.met.de.eerste.en.tweede.lijn.zijn.gezamenlijk.

triple.aim.doelstelling.opgesteld.voor.de.longpatienten.te.Nijkerk:

•. Met.elkaar.zorg.dragen.voor.een.betere.gezondheid/minder.ziektelast

•. Meer.tevreden.patiënten/betere.ervaren.kwaliteit.van.zorg

•. Minder.zorgkosten

•. Groter.arbeidssatisfactie.bij.zorgverleners

Om.bovenstaande.doelstellingen.te.verwezenlijken.is.de.zorgverzekeraar,.in.dit.geval.Zilveren.Kruis,.direct.

meegenomen.in.de.totstandkoming.van.een.verbeterde.longzorg .

Zo.heeft.men.een.driejarig.contract.getekend.met.Zilveren.Kruis.en.zijn.concrete.afspraken.gemaakt:

•. Rondom.totale.kosten.per.patiënt.met.COPD.en/of.astma.(medisch.specialistische.zorg,.huisartsenzorg,.

farmacie.en.paramedische.zorg).voor.3.jaren.(2015.-.2018)

•. Jaarlijks.1%.onder.landelijke.tendens.zorgkosten,.d .w .z ..in.3.jaar.3%.minder.kosten.per.patiënt.(totaalbudget)

•. Substitutie-kosten.in.3.jaren.laten.krimpen.met.25%

•. Monitoring.van.bovenstaande.punten.is.expliciet.ingeregeld

Voor.het.bereiken.van.deze.nieuwe.vorm.van.inrichting.van.zorg.heeft.diagnostiek.een.prominente.plek .

Om.de.Triple.Aim.doelstellingen.daadwerkelijk.te.behalen.is.het.Nijkerks.Longzorgtraject.met.de.2.grote.

gezondheidscentra.(Nije.Veste.&.Corlaer).opgesteld .

Beide.centra.conformeren.aan.dit.traject.en.monitoren.hierbij.de.outcomes .

Onderstaand.de.afspraken.die.zijn.gemaakt.met.betrekking.tot.het.Longzorgtraject:

•. De longarts.stelt.aan.het.begin.van.het.behandeltraject.een.exacte.diagnose.door.middel.van.de.

dynamische.hyperinflatie.meting,.de.X-thorax.en.de.zogenaamde.plethysmografie.oftewel.de.BodyBox:

13

Verder.op.maat:

•. Aanvullend.onderzoek.naar.co-morbiditeit,.ervaren.ziektelast.en.

psychosociale.factoren.(6MWT,.ECG,.Lab,.NCSI)

•. MDO

•. Individueel.zorgplan.met.persoonlijke.doelen.met.aandacht.voor.het.helpen.van.de.patiënt.om.

in.zijn/haar.eigen.kracht.te.komen

•. Persoonlijk.gezondheidsdossier.voor.de.patiënt.gekoppeld.aan.het.informatiesysteem.van.de.zorgverleners

•. Gestructureerde.en.eenduidige.afspraken.rondom.medicatievoorschriften.en.

inhalatietechnieken/instructies

•. Breed.aanbod.interventies.eerste.lijn.met.aandacht.voor.welzijn.en.sport

•. Een.vaste.casemanager.(POH-S).die.samen.met.de.patiënt.afspraken.evalueert

Uit.bovenstaande.blijkt.dat.Nijkerk.naast.een.belangrijke.rol.voor.diagnostiek.(exacte.diagnose),.ook.vormen.

van.Positieve.Gezondheid.(Machteld.Huber).hanteert.om.te.komen.tot.verbetering.van.de.longzorg .

De.rol.van.de.Persoonsgerichte.Zorg.wordt.later.nader.omschreven .

De bekostiging van diagnostiek

in het Nijkerks Longzorgtraject

Vanuit.de.nieuwe.keten.Astma/COPD.

worden.huisartsenzorg,.longarts,.diëtist.

en.diagnostiek.vergoed ..Paramedische.

zorg,.Farmacie.en.DOT’s.worden.bij.

desbetreffende.verzekeraar.op.de.

gebruikelijke.wijze.gedeclareerd.met.

heldere.codes.gelieerd.aan.de.Astma/COPD-

zorg ..Deze.kosten.worden.meegeteld.daar.

deze.meetellen.in.de.berekening.van.de.

totale.kosten.van.zorg ..Binnen.dit.traject.vervallen.de.normale.voorwaarden.en.criteria.zoals.in.een.normale.

keten.geldt ..De.normale.voorwaarden.en.criteria.voor.paramedische.zorg.en.farmacie.vervallen.ook,.deze.zorg.

mag.in.alle.vrijheid.ingezet.worden .

Opvallend.is.dat.van.het.aantal.patiënten.dat.instroomde.met.de.diagnose.COPD.er.na.de.diagnostiek.(bodybox.

en.advies.longarts).in.ruim.20%.van.de.gevallen.een.andere.diagnose.gesteld.werd .

Kort samengevat de ontwikkelingen in Nijkerk

Inzet exacte diagnostiek Expertise.longarts..en.Bodybox.-.ziektelast/risico.

inschatting/wat.nodig?

Samenwerking/Gezamenlijk beleid -.MDO.-medicatiebeleid/formularium.-eenduidig.inhalatie-

instructie

Vergroten actieve participatie patiënt Samenspraak.met.patiënt,.breed.kijken.naar.gezondheid,.

aansluiten.bij.wat.belangrijk.is.voor.patiënt:.NCSI,.IZP,.PGD

Inzetten breed scala interventies ’TAPAS’..van.Zorgaanbodplan.-.buiten.1e.lijn.

(welzijn/sport/vrijwilligers)

Tussenevaluatie.LongZorg.Nijkerk

14

Good practise 2: Longzorg Groningen Eerstelijn, Certe i.s.m. UMCG

In.Groningen.hebben.de.eerste.lijn,.Certe.(Diagnostiek.&.Advies).in.samenwerking.met.het.UMCG.reeds.

sinds.2007.een.ontschotting.gerealiseerd,.er.is.een.gezamenlijke.Astma/COPD-dienst.(A/C.dienst).opgericht.

met.4.belangrijke.uitgangspunten:

1. De.dienst.moet.Diagnose,.Behandeling.en.Begeleiding.optimaliseren

2. De.huisarts.is.leidend

3. De.dienst.is.goed.benaderbaar.voor.patiënten.en.artsen

4. De.taakstelling.tussen.eerste/.tweede.lijn.moet.helder.gedefinieerd.zijn

In.2014.is.bovenstaande.AC.dienst.voor.de.huisartsenpraktijk.onderzocht.naar.haalbaarheid.en.effectiviteit.

(voor.deze.publicatie.werd.beschikt.over.de.gegevens.van.bijna.15’000.aangemelde.patiënten.en.3721.

vervolgconsulten;.meerdere.publicaties.zijn.hieromtrent.verschenen.zowel.in.Nederland.als.in.het.

buitenland ..De.uitkomsten.van.bovenstaand.onderzoek.zijn.interessant.en.ook.zeer.leerzaam.voor.allerhande.

initiatieven.aangaande.long.(chronische).zorg.in.het.land ..In.het.onderstaande.volgt.een.korte.beschrijving.

van.de.methode,.resultaten.en.conclusies.van.het.onderzoek.effectiviteit.en.functioneren.van.de.AC.dienst .

Methode

In.Noord-Nederland.kunnen.huisartsen.patiënten.met.luchtwegklachten.voor.onderzoek.verwijzen.naar.de.

AC.dienst,.in.2007.opgericht.door.lokale.huisartsen,.longartsen.en.het.huisartsenlaboratorium.Certe ..De.

patiënt.vult.thuis.voor.het.consult/onderzoek.3.vragenlijsten.in,.de.Clinical.COPD.Questionnaire.(CCQ),.de.

Astma.Control.Questionnaire.(ACQ).en.een.anamnese.vragenlijst ..In.het.lab.wordt.de.longfunctie.bepaald.

en.lichamelijk.onderzoek.uitgevoerd ..Alle.verkregen.data.worden.digitaal.naar.de.longarts.gestuurd,.die.

vervolgens.de.huisarts.via.het.HIS.(huisartsen.informatie.systeem).adviseert.over.diagnose.en.behandeling,.

dit.kan.incluis.een.medicatieadvies.zijn ..Zo.nodig.kan.de.longarts.een.vervolgconsult.adviseren .

Resultaten

De.longartsen.6201.patiënten.(42%).met.astma,.2728.(19%).met.COPD.en.1039.(7%).met.de.dubbeldiagnose.

ACOS.gediagnosticeerd ..De.longarts.adviseerde.voor.940.patiënten.(6%).een.medicatieverandering.en.een.

vervolgconsult.na.3.maanden ..In.deze.groep.daalde.het.aantal.instabiele.COPD-patiënten.van.134.(67%).naar.99.

(50%) ..Bij.1642.(11%).patiënten.adviseerde.de.longarts.geen.medicatieverandering.en.verzocht.de.huisarts.om.

een.vervolgconsult.na.12.maanden ..Deze.patiënten.waren.in.het.algemeen.stabiel,.met.lichte.verbeteringen.in.

rookstatus,.longaanvallen.en.inhalatietechnieken .

Conclusie

Ongeveer.60%.van.de.patiënten.in.de.regio.is.in.de.periode.van.2007.t/m.2014.ten.minste.eenmaal.beoordeeld,.

gefaciliteerd.door.de.AC.dienst ..De.adviezen.aan.de.huisartsen.over.diagnose.en.behandeling.resulteerde.in.

betere.patiëntgerelateerde.uitkomsten,.zowel.bij.astma-.als.bij.COPD-patiënten .

15

Belangrijkste bevindingen AC-dienst

De.meer.dan.14 .000.patiënten.die.naar.de.AC-dienst.werden.verwezen.in.Noord-Nederland,.vormen.naar.

schatting.60%.van.alle.astma-.en.COPD-patiënten.in.deze.regio ..Dat.is.een.fors.percentage,.en.daaruit.blijkt.dat.

de.dienst.goed.geïmplementeerd.is.in.het.gebied ..Voor.dat.deel.van.de.patiënten.bij.wie.de.longarts.verandering.

van.medicatie.adviseerde,.verbeterden.de.astmacontrole.en.de.COPD-gezondheidsstatus ..Bij.patiënten.voor.

wie.geen.wijziging.van.de.medicatie.werd.geadviseerd.en.die.op.verzoek.van.de.huisarts.na.12.maanden.werden.

gecontroleerd,.bleken.de.astmacontrole.en.de.COPD-gezondheidsstatus.gestabiliseerd.en.zelfs.verbeterd.bij.

patiënten.met.de.dubbeldiagnose.ACOS ..Bijna.66%.van.de.patiënten.die.bij.aanvang.in.GOLD.D.geclassificeerd.

werden,.met.een.hoog.risico.en.veel.symptomen,.bleek.bij.het.vervolgconsult.overgegaan.naar.een.lichtere.

categorie.en.23%.zelfs.naar.GOLD.A,.met.een.laag.risico.en.weinig.symptomen ..Gegeven.deze.resultaten.blijkt.de.

AC-dienst.in.Noord-Nederland.een.haalbare.en.effectieve.vorm.van.samenwerking.tussen.de.eerste.en.tweede.

lijn .

Eindconclusie uit Noord-Nederland

De.AC-dienst.in.Noord-Nederland.is.een.relatief.simpele.voorziening.waarin.specialisten.huisartsen.via.

een.digitaal.traject.ondersteunen.bij.het.diagnosticeren.en.begeleiden.van.patiënten.met.een.chronische.

luchtwegaandoening ..Deze.samenwerking.tussen.de.eerste-.en.tweedelijnszorg.is.goed.uitvoerbaar,.effectief.

en.efficiënt.gebleken.en.het.belangrijkste;.het.heeft.geleid.tot.betere.uitkomsten.voor.de.patiënt ..Deze.

lokale.ondersteuning.is.ook.voor.landelijke.gebieden.een.uitkomst;.de.principes.zijn.mogelijk.ook.bruikbaar.

voor.andere.chronische.ziekten .

16

Kennissynthese uit deze twee good practices

De.vormen.van.diagnostiek.verschillen.van.elkaar,.Nijkerk.maakt.gebruik.van.de.plethysmografie,.in.

de.zogenaamde.Bodybox,.in.Noord-Nederland.worden.spirometrieën.gecentreerd.verricht.door.ervaren.

laboratoriummedewerkers.functieonderzoek,.door.de.hoge.frequentie.ten.aanzien.van.de.verrichtingen.

spirometrie.werd.een.belangrijke.routine.opgebouwd .

In.zowel.Nijkerk.als.Noord-Nederland.is.de.diagnostiek.rondom.de.diagnose.Astma/COPD.gecentreerd.en.

wordt.gecombineerd.met.uitkomsten.van.ACQ.en.CCQ.waardoor.een.gedegen.behandeladvies.gegeven.kan.

worden.door.de.longarts ..In.beide.voorbeelden.leidde.de.diagnostiek.tot.een.herziening.van.de.diagnose.in.

een.fors.aantal.gevallen.en.in.een.verbetering.van.de.outcome .

Vanaf.de.primaire.start.bij.het.diagnosticeren.van.longpatiënten.is.de.kennis.en.expertise.van.de.tweede.

lijn.direct.bij.het.traject.betrokken ..Huisarts.en.longarts.werken.intensief.samen.waarbij.de.huisarts.de.

hoofdbehandelaar.blijft ..In.Nijkerk.is.de.keten.nog.breder.met.paramedische.zorg .

Dit.heeft.ook.invloed.op.de.consultvoering.en.biedt.perspectief.voor.persoonsgerichte.zorg/positieve.

gezondheid,.zelfmanagement .

Er.wordt.in.beide.gevallen.behalve.naar.procesindicatoren.ook.nadrukkelijk.gekeken.naar.

prestatie-indicatoren ..

De.behoefte.van.de.patiënt.is.het.uitgangspunt.en.daar.worden.de.verschillende.‘aanbieders’.uit.het.

netwerk.omheen.geplaatst.die.op.het.juiste.moment.waarde.kunnen.toevoegen .

Gewenste situatie

Centralisering.van.de.COPD.diagnostiek.en.hierbij.de.expertise.van.de.2e.lijn.betrekken .

17

Farmacotherapie

Huidige situatie

Mensen.met.COPD.en/of.astma.hebben.een.chronische.ziekte.wat.wordt.gekenmerkt.als.irreversibele.

aandoeningen.zonder.uitzicht.op.volledig.herstel.en.met.een.lange.ziekteduur ..Juist.gebruik.en.chronisch.

gebruik.van.inhalatiemedicatie.bevordert.de.kwaliteit.van.leven.van.veel.chronische.longpatiënten ..

Het.zorggebruik.van.mensen.met.astma.of.COPD.hoger.en.meer.divers.is.dan.in.de.algemene.bevolking ..

Ruim.70%.van.de.mensen.met.astma.of.COPD.gebruiken.specifieke.geneesmiddelen.(op.recept).hebben.voor.

hun.longaandoening ..16

Longmedicatie.vormt.een.belangrijk.onderdeel.van.de.zorg.voor.een.groot.deel.van.de.circa.één.miljoen.mensen.

met.een.chronische.longziekte ..Naar.schatting.is.met.het.gebruik.van.longmedicatie.jaarlijks.een.bedrag.van..

€ 440.miljoen.gemoeid ..10

Welke.bijdrage.kan.farmacotherapie.leveren.aan.de.doelstelling.om.de.toenemende.zorgvraag.en.stijging.

van.de.kosten.te.managen.en.hoe.ziet.de.inrichting.van.farmacotherapie.er.dan.uit .

Uit.onderzoek.blijkt.dat.nog.veel.verbetering.te.behalen.valt.door.betere.therapietrouw,.juist.gebruik.

inhalatiemedicatie,.de.juiste.medicatie.bij.de.juiste.patiënt.(behandelen.volgens.de.richtlijnen).en.adequate.

behandeling.bij.een.longaanval ..

Therapietrouw

Therapietrouw.is.het.correct,.volgens.voorschrift.van.de.arts,.gebruiken.van.geneesmiddelen ..Dit.is.

noodzakelijk.voor.een.goede.behandeling.met.een.zo.goed.mogelijk.resultaat ..Het.bereiken.van.een.

goede.therapietrouw.bij.astma.en.COPD.is.een.belangrijk.aandachtspunt ..

Het.SFK.(stichting.farmaceutische.kengetallen).heeft.voor.vijf.chronische.aandoeningen.(diabetes,.hart-.

en.vaatziekten,.depressie,.ADHD.en.astma/COPD).het.percentage.therapieontrouwe.patiënten.gemeten ..

Hieruit.blijkt.dat.de.therapietrouw.duidelijk.verschilt.per.aandoening.(zie.figuur.1) ..

Het.percentage.therapietrouwe.patiënten.is.het.hoogst.onder.gebruikers.van.orale.antidiabetica.

(93%.in.2010).en.gebruikers.van.geneesmiddelen.bij.hart-.en.vaatziekten . 17,18

Patiënten.die.onderhoudsmedicatie.voor.astma/COPD.gebruiken,.zijn.duidelijk.minder.therapietrouw ..

In.2010.bedroeg.het.aandeel.therapietrouwe.patiënten.van.deze.medicatie.64%.en.is.de.afgelopen.jaren.

weinig.verbeterd ..Dit.betekent.dat.ruim.een.op.de.drie.patiënten.zijn.onderhoudsmedicatie.niet.volgens.

het.doseringsadvies.gebruikt ..Uit.het.Nationaal.Kompas.Volksgezondheid.van.het.RIVM.blijkt.dat.veel.

astmapatiënten.hun.onderhoudsmedicatie.naar.eigen.inzicht.innemen,.en.dat.30%.wel.eens.vergeet.om.zijn.

geneesmiddelen.te.gebruiken ..17,18

Percentage therapietrouwe patiënten (2010)

Astma/COPDDepressieDiabetes

Hart- en vaatziektenADHD

0% 100%50%25% 75%

Figuur.1 ..Percentage.therapietrouwe.patiënten.bij.vijf.chronische.aandoeningen

18

Inhalatoren

Naast.therapietrouw.is.het.belangrijk.om.op.te.merken.dat.meer.dan.70%.van.de.patiënten.belangrijke.

handelingen.met.een.inhalator.incidenteel.dan.wel.frequent.verkeerd.uitvoeren ..Inhalatie.fouten,.met.als.

gevolg.afname.van.de.hoeveelheid.geneesmiddel.op.de.doel.plaats,.heeft.een.negatieve.invloed.op.klachten,.

kwaliteit.van.leven,.de.kans.op.longaanvallen.en.het.beloop.van.astma.en.COPD ..19,20

Bij.een.goed.gebruik.van.inhalatiemedicatie.zijn.diverse.aspecten.van.belang:.de.keuze.voor.het.medicament.

en.de.toedieningsvorm.in.de.vorm.van.een.inhalator ..Uit.onderzoek.blijkt.dat.ongeveer.4-94%.van.de.patiënten.

handelingen.verkeerd.uitvoert,.welke.afhankelijk.zijn.van.de.soort.inhalator,.mogelijke.combinatie,.begeleider.

(arts.of.verpleegkundige.of.apotheker).of.patiënt.gerelateerde.kenmerken.zoals.leeftijd,.opleidingsniveau..

en./.of.fysieke.toestand ..19,28

Er.is.onderzoek.(pharmacop-studie).verricht.waarbij.een.pragmatische.farmaceutische.zorgprogramma’s.zowel.

de.inhalatietechniek.als.de.therapietrouw.kunnen.verbeteren ..21.Het.aantal.correcte.stappen.voor.inhalatie.was.

gemiddeld.met.13,5%.meer.toegenomen.in.de.interventiegroep ..Zo.waren.er.op.het.einde.van.de.studie.driemaal.

meer.patiënten.met.een.correcte.inhalatietechniek ..Het.aantal.dagen.dat.er.tijdens.de.studie.medicatie.werd.

gebruikt,.was.met.gemiddeld.8,5%.meer.toegenomen.in.de.interventiegroep ..Op.het.einde.van.de.studie.waren.

er.tweemaal.meer.patiënten.met.een.bevredigende.therapietrouw ..Er.was.geen.verschil.in.aantal.exacerbaties.

tussen.beide.groepen ..Deze.gerandomiseerde.studie.heeft.wel.enkele.belangrijke.methodologische.

tekortkomingen ..Er.was.geen.clusterrandomisatie ..In.iedere.apotheek.werden.zowel.interventie-.als.controle.

patiënten.gerekruteerd ..De.gebruikelijke.zorg.was.bovendien.niet.gedefinieerd .

Medicatie

Medicatie.helpt.om.klachten.te.verminderen.en.vertragen.het.verloop.van.de.ziekte ..Hiervoor.zijn.

luchtwegverwijders.en.ontstekingsremmers.beschikbaar ..Het.komt.ook.voor.dat..er.een.een.antibiotica.of.

een.prednisonkuur.nodig.is.om.infecties.in.de.longen.te.bestrijden ..

In.verschillende.studies.is.aangetoond.dat.ICS-gebruik.bij.COPD-patiënten.met.minder.dan.2.longaanvallen.

per.jaar.(en.geen.astma).geen.toegevoegde.waarde.heeft ..22,23 .Voor.deze.COPD-patiënten.raden.de.huidige.

richtlijnen.ICS-behandeling.af ..Naast.het.gebrek.aan.toegevoegde.waarden.zorgen.zij.ook.voor.meer.

bijwerkingen,.de.negatieve.gezondheidseffecten.die.daaruit.voortvloeien.resulteren.in.nogmaals.een.verhoging.

van.de.zorgkosten ..De.realiteit.is.echter.dat.veel.COPD-patiënten.nog.ICS.gebruiken ..Een.onderzoek.laat.

zien.dat.bij.10%.van.de.COPD-patiënten.het.mogelijk.is.om.de.ICS.te.staken.zonder.dat.er.verdere.luchtweg.

complicaties.optreden ..23.Uit.de.SFK-inventarisatie.blijkt.dat.onder.de.polyfarmacie-patiënten.van.de.openbare.

apotheken.het.STOPP-aandachtspunt.‘Overbodig.ICS-gebruik.bij.(vermoedelijk).COPD’.het.meest.voorkomt ..

De.NHG-Standaard.beveelt.aan.om.bij.COPD-patiënten.die.in.de.afgelopen.twaalf.maanden.geen.longaanval.

hadden,.het.gebruik.van.ICS.af.te.bouwen ..Dit.aandachtspunt.is.pas.recent.opgenomen.in.de.SFK-rapportage.

Polyfarmacie.ten.behoeve.van.een.interventiestudie.en.heeft.daarom.mogelijk.nog.niet.veel.aandacht.gekregen ..

Bij.8%.van.de.polyfarmacie.patiënten.komt.dit.aandachtspunt.naar.voren .

19

Gewenste situatie

Medicatiekosten.zijn.voor.meer.dan.30%.verantwoordelijk.voor.de.kosten.van.COPD ..Therapietrouw.onder.

COPD-patiënten.is.laag ..Daarnaast.het.gebruik.van.de.diverse.devices.vaak.inadequaat ..Als.laatste.wordt.er.

vaak.ten.onrechte.een.ICS.gebruikt .

Formularium

Een.regionaal.formularium.is.een.voorwaarde.voor.het.beheersen.van.deze.kosten.en.het.beperken.van.de.

verscheidenheid.aan.medicamenteuze.middelen.en.inhalatoren ..Een.goed.voorbeeld.van.een.medicatie.

protocol.is.opgesteld.door.BENU.apotheek ..Het.uitgangspunt.voor.dit.protocol.is.de.NHG.richtlijn.en.doorloopt.

de.volgende.stappen:.9,27

1. “Wanneer.er.voor.dezelfde.werkzame.stof.een.keuzemogelijkheid.is.tussen.een.poederinhalator.single.dose.

en.een.poederinhalator.multidose.dan.is.het.advies.om.in.het.algemeen.vanwege.het.gebruiksgemak.een.

poederinhalator.multidose.voor.te.schrijven”

2. “De.voorkeur.gaat,.indien.mogelijk,.uit.naar.een.inhalatiemiddel.met.een.dosisteller.of.-indicator.om.het.

risico.te.verminderen.dat.de.patiënt.een.lege.inhalator.gebruikt”

3. “Bij.patiënten.die.meerdere.inhalatiemiddelen.gebruiken.wordt.gestreefd.naar.uniformiteit.in.de.

toedieningsvorm”

4. Door.verschillende.behandelstappen.heen.moet.de.mogelijkheid.bestaan.hetzelfde.device.te.blijven.

gebruiken .

5. “Bij.de.keuze.van.de.toedieningsvorm.houdt.de.huisarts.rekening.met.de.voorkeur,.vaardigheden.en.

levensstijl.van.de.patiënt.en.het.gebruiksgemak”

De.apotheek.kan.een.rol.spelen.bij.de.keus.en.het.gebruik.van.de.devices ..

Als.laatste.adviseren.wij.actief.te.kijken.naar.het.percentage.ICS.gebruik.onder.de.COPD-patiënten .

20

Nazorg

Huidige situatie

Gezien.het.soms.chronisch.progressieve,.maar.ook.grillige.verloop.van.COPD.is.het.voor.alle.patiënten.

met.COPD.van.belang.dat.er.een.regelmatige.follow-up.is ..Hierdoor.kunnen.veranderingen.in.de.integrale.

gezondheidstoestand.tijdig.gesignaleerd.worden.en.kan.de.zorg.direct.op.de.veranderende.zorgvraag.

aangepast.worden ..De.frequentie.en.plaats.van.de.monitoring.kan.van.patiënt.tot.patiënt.en.van.moment.

tot.moment.verschillen,.waarbij.de.dynamiek.van.COPD.leidend.is ..De.wijze.van.monitoring.wordt.met.de.

patiënt,.als.medebehandelaar,.besproken.en.de.afspraken.worden.in.het.individueel.zorgplan.vastgelegd ..

In.de.regel.is.de.eerste.lijn.verantwoordelijk.voor.monitoring.van.de.COPD-patiënt.met.lichte.ziektelast.

en.de.tweede.lijn.voor.de.patiënt.met.een.ernstige.ziektelast ..Bij.een.matige.ziektelast.is.er.vaak.sprake.

van.gedeelde.zorg ..Hierbij.zijn.afspraken.tussen.de.behandelaars.noodzakelijk.over.wie.de.primair.

verantwoordelijk.is.voor.de.monitoring.en.met.welke.additionele.parameters .

Het.doel.van.de.monitoring.is.(bron.NHG):.9

1. Het.bespreken.van.eventuele.problemen.met.niet-medicamenteuze.adviezen.(stoppen.met.roken,.

bewegen,.adequate.voeding) ...

2. Evalueren.van.het.effect.van.de.medicamenteuze.behandeling;.hierbij.wordt.rekening.gehouden.met.de.

persoonlijke.behandeldoelen.van.de.patiënt ...

3. Bij.een.‘nieuwe’.patiënt.met.COPD.controleert.de.huisarts.of.POH.na.het.starten.of.een.verandering.van.de.

medicamenteuze.behandeling.of.de.patiënt.voldoende.verbetering.ervaart ...

4. Als.een.stabiele.en.acceptabele.situatie.is.bereikt,.is.de.frequentie.van.de.monitoring.afhankelijk.van.de.

gemeten.ziektelast ..

Individueel zorgplan

Cruciaal.in.het.nazorgtraject.is.het.individueel.zorgplan.(IZP) ..Een.IZP.is.een.set.van.afspraken.tussen.een.

patiënt.en.zijn.zorgverlener(s).over.zorg.én.zelfmanagement ..De.afspraken.zijn.gebaseerd.op.de.individuele.

doelen,.behoeften.en.de.situatie.van.een.patiënt ..Ze.komen.in.gezamenlijke.besluitvorming.tot.stand ..Het.

IZP.is.een.flexibel.document.en.groeit.mee.met.de.problematiek.van.een.patiënt:.simpel.en.kort.als.het.kan,.

complex.en.uitgebreid.als.dat.nodig.is ..Het.Nivel.heeft.in.2015.onderzoek.gedaan.naar.het.gebruik.van.IZP’s.en.

het.blijkt.dat.het.gebruik.van.IZPs..tot.nu.toe.laag.is.en.met.name.beperkt.tot.de.zorg.voor.mensen.specifieke.

aandoeningen.zoals.mensen.met.COPD ..24.

Slechts.tussen.6.en.25.%.van.deze.patiënten.is.in.

het.bezit.van.een.IZP,.terwijl.zorgstandaarden.

voorschrijven.dat.alle.patiënten.een.IZP.zouden.

moeten.hebben ..Ook.blijkt.uit.gegevens.van.

een.grote.landelijk.representatieve.steekproef.

van.mensen.met.astma.of.COPD.dat.de.inhoud.

van.een.IZP.zich.voornamelijk.beperkt.tot.

overzichten.van.medicatie,.uitslagen.van.

longfunctiemetingen.en.het.voorkomen.van.

exacerbaties.(Waverijn.et.al .,.2014) ..25.De.

persoonlijke.doelen.en.de.persoonlijke.situatie.

van.een.patiënt.worden.vaak.niet.meegenomen.

terwijl.dit.de.kern.van.het.IZP.zou.moeten.zijn .

21

De.invoering.van.het.IZP.blijkt.lastig.doordat:.

•. Niet.alle.patiënten.behoefte.hebben.aan.een.IZP ..

•. zorgverleners.twijfelen.of.het.wel.voor.iedere.patiënt.geschikt.is ..

•. de.organisatie.van.de.eerstelijns.zorg.vormt.voor.veel.zorgverleners.een.belemmering.

om.het.gebruik.van.een.IZP.standaard.in.te.zetten ..

•. Het.werken.met.een.IZPs.in.de.zorg.is.voor.zowel.zorgverlener.als.patiënt.wennen ..Met.name.de.actieve.

bijdrage.van.een.patiënt.in.de.eigen.zorg.is.niet.voor.ieder.patiënt.en.zorgverlener.vanzelfsprekend ..

Dit.bemoeilijkt.de.implementatie.van.het.gebruik.van.een.IZP.in.de.zorg.voor.chronisch.zieken ..

Hoewel.de.verwachting.is.dat.het.gebruik.van.een.IZP.bijdraagt.aan.een.kwalitatief.betere,.efficiëntere.en.

goedkopere.zorg.en.tevens.het.zelfmanagement.en.de.kwaliteit.van.leven.van.patiënten.bevordert,.is.er.

(nog).geen.bewijs.voor.een.meerwaarde.van.het.gebruik.van.een.IZP.op.basis.van.gecontroleerd.onderzoek ..

Procesevaluaties.laten.wel.positieve.effecten.zien.van.het.gebruik.van.een.IZP,.zowel.op.het.niveau.van.

de.patiënt,.als.de.zorgverlener.als.de.organisatie.van.zorg ..

Gewenste situatie

De.laatste.stap.in.de.waardeketen.van.Porter,.de.zogenaamde.nazorg,.is.een.zeer.belangrijke.fase.in.de.

zorgketen;.hoe.kunnen.COPD-patiënten.in.hun.kracht.komen,.een.betere.kwaliteit.van.leven.ervaren;.eigen.

regie.over.hun.leven.hebben?.Stimuleren.van.zelfmanagement.is.van.belangrijke.toegevoegde.waarde .

Een.focus.op.zelfmanagement/persoonsgerichte.zorg.is.van.toegevoegde.waarde.voor.zowel.Utrecht.als.Tiel.

Leidt.huisartsen,.verpleegkundigen.en.praktijkondersteuners.goed.op.in.het.integreren.van.eHealth.in.de.

zorg,.hun.enthousiasme.is.cruciaal.voor.het.gebruik.door.patiënten .

.

Definitie zelfmanagement

‘Zelfmanagement.is.het.zodanig.omgaan.met.de.chronische.aandoening.(symptomen,.behandeling,.

lichamelijke,.psychische.en.sociale.consequenties.en.bijbehorende.aanpassingen.in.leefstijl).dat.de.aandoening.

optimaal.wordt.ingepast.in.het.leven ..Zelfmanagement.betekent.dat.chronisch.zieken.zelf.kunnen.kiezen.in.

hoeverre.men.de.regie.over.het.leven.in.eigen.hand.wil.houden.en.mede.richting.wil.geven.aan.hoe.beschikbare.

zorg.wordt.ingezet,.om.een.optimale.kwaliteit.van.leven.te.bereiken.of.te.behouden .’.26

22

Zelfmanagement: eigen regie over het leven

Zelfmanagement.is.een.gegeven,.onlosmakelijk.verbonden.met.het.hebben.van.een.chronische.ziekte ..

Het.gaat.om.de.inspanningen.die.een.persoon.met.een.chronische.ziekte.doet.om.een.zo.goed.mogelijk.

compromis.te.vinden.tussen.de.eisen.van.de.ziekte.en.de.eisen.van.het.leven ..Mensen.hebben.hierbij.zelf.

de.regie.-.voor.zover.ze.dat.willen.en.kunnen ..Het.leven.staat.centraal,.niet.de.ziekte ..De.context.waarin.

dat.leven.zich.afspeelt.en.(de.steun.van).de.naasten.van.de.chronische.zieke.spelen.een.belangrijke.rol.bij.

zelfmanagement.en.eigen.regie ..De.drie.aandachtsgebieden.van.zelfmanagement.zijn:

•. Leven.met.de.ziekte

•. Eigen.aandeel.in.de.zorg

•. Organiseren.zorg-.en.hulpbronnen

Onderzoek.wijst.uit.dat.het.ondersteunen.van.zelfmanagement.inderdaad.voordelen.kan.opleveren.voor.

mensen.met.o .a ..COPD ..Deze.kunnen.behaald.worden.op.uitkomstmaten.als.kennis.over.de.aandoening,.

vertrouwen.in.eigen.kunnen,.houding.en.gedrag,.klinische.symptomen,.ziekte-.en.sterftecijfers,.ervaren.

kwaliteit.van.zorg.en.kwaliteit.van.leven ..Tevens.zijn.er.aanwijzingen.dat.zelfmanagementondersteuning.kan.

leiden.tot.minder.gebruik.van.de.professionele.zorg.en.lagere.zorgkosten ..26.

Interventies.op.het.gebied.van.zelfmanagement.bij.COPD-patiënten.hebben.een.reductie.aan.

ziekenhuisopnames.en.ziektedagen.ten.gevolge.van.exacerbaties.opgeleverd ..De.succesfactoren.met.betrekking.

tot.zelfmanagement.zijn.educatie,.het.opstellen.van.persoonlijke.doelstellingen,.gedragsverandering,.

praktische.begeleiding.ook.vanuit.directe.omgeving ..27

Een.mooi.praktisch.voorbeeld.van.een.zelfmanagement.hulpmiddel.voor.COPD-patiënten.is.de.ziektelastmeter.

COPD .

De Ziektelastmeter.

Het.begrip.ziektelast.wordt.het.beste.omschreven.als.de.ervaren.situatie.van.de.patiënt.betreffende.het.fysieke,.

emotionele,.psychologische.en/of.sociale.aspect ..Deze.ervaren.toestand.beïnvloedt.de.mogelijkheden.van.de.

patiënt.om.met.de.gevolgen.van.de.ziekte.en.behandeling.om.te.gaan ..de.zorgstandaard.COPD.gaat.uit.van.het.

begrip.ziektelast ..De.ziektelastmeter.COPD.geeft.de.behandelaar.en.de.patiënt.inzicht.in.de.ervaren.ziektelast.

van.de.patiënt ..De.ziektelastmeter.COPD.is.een.gebruiksvriendelijk.meetinstrument.waarmee.ziektelast.op.

een.eenvoudige,.gebruiksvriendelijke.en.praktische.manier.

kan.worden.weergegeven,.in.de.vorm.van.een.vragenlijst.die.

vervolgens.optisch.kan.worden.vertaald.in.een.ballonnen.

overzicht ..28

De.ziektelastmeter.COPD.verbetert.de.kwaliteit.van.leven.

en.ervaren.kwaliteit.van.zorg ..Dat.blijkt.uit.onderzoek.van.

de.Universiteit.Maastricht ..29.De.onderzoeksresultaten.zijn.

verschenen..in.het.British.Medical.Journal.Open ..Long.Alliantie.

Nederland.(LAN).wil.de.Ziektelastmeter..landelijk.gaan.

invoeren .

23

Onderzoeksresultaten Universiteit van Maastricht

Het.onderzoek.van.de.Universiteit.van.Maastricht.werd.in.heel.Nederland.gehouden ..Daaruit.bleek.dat.van.de.

148.patiënten.die.zonder.ziektelastmeter.behandeld.werden,.na.anderhalf.jaar.22.procent.een.betere.conditie.

had ..Bij.de.146.COPD-patiënten.met.ziektelastmeter.boekte.34.procent.vooruitgang ..Deze.mensen.hadden.niet.

alleen.een.betere.kwaliteit.van.leven,.maar.waren.ook.tevredener.over.de.geboden.zorg ..29

De.ziektelastmeter.COPD.is.op.initiatief.van.‘PICASSO.

zorgoptimalisatie’.en.onder.auspiciën.van.de.Long.Alliantie.

Nederland.door.de.Universiteit.van.Maastricht.ontwikkeld ..

Interessant.gegeven.is.dat.de.ziektelastmeter.beschikbaar.

is.in.de.vorm.van.een.App,.waardoor.gebruik.hiervan.nog.

eenvoudiger.wordt ..Implementatie.in.de.verschillende..

zorgverlener.informatie.systemen.behoren.in.de.toekomst.ook.

tot.de.mogelijkheid .

eHealth

eHealth.gaat.over.digitale.toepassingen.in.de.zorg:.het.gebruik.van.informatie-.en.communicatietechnologie.

ter.ondersteuning.of.verbetering.van.de.gezondheid.en.de.gezondheidszorg ..Patiënten.en.artsen.kunnen.zo.via.

de.computer.diagnoses.stellen,.uitslagen.communiceren.en.informatie.uitwisselen ..30

Het.inzetten.van.eHealth.heeft.een.positieve.invloed.op.het.zelfmanagement.van.COPD-patiënten,.het.stelt.

patiënten.in.staat.om.op.elk.gewenst.moment.beter.om.te.kunnen.gaan.met.de.COPD,.bewustwording.en.

gedrag.zijn.hierbij.zeer.relevant ..eHealth.kan.goed.ondersteunen.in.het.creëren.van.een.grotere.betrokkenheid.

van.de.patiënt.in.zijn.eigen.ziekte ..31

Met.eHealth.applicaties.zoals.de.bovenstaande.ziektelastmeter-app.kunnen.COPD-patiënten.meer.grip.en.

controle.krijgen.over.de.mogelijk.en.onmogelijkheden.binnen.hun.gezondheidstoestand ..eHealth.toepassingen.

geïntegreerd.in.de.reguliere.zorg,.oftewel.Blended.Care,.heeft.de.meeste.kans.van.slagen .

Verder.is.het.van.belang.dat.rondom.eHealth.de.organisatie/de.patiënt/de.zorgverlener.en.de.techniek.

allemaal.goed.ingeregeld.zijn .

Uit.het.promotieonderzoek.van.Esther.Talboom.is.duidelijk.naar.voren.gekomen.dat.eHealth.een.middel.is.

om.tot.gedragsverandering.te.komen.bij.zowel.de.COPD-patiënt.als.de.zorgverleners ..Enthousiasme,.kennis.&.

vaardigheden.aangaande.eHealth.bij.zorgverleners.zijn.cruciaal.voor.het.daadwerkelijke.gebruik.van.eHealth.

door.de.patiënt ..Hier.is.nog.een.groot.terrein.te.winnen,.zowel.bij.zorgverleners.als.bij.patiënten ..

Een.praktisch.voorbeeld.van.een.eHealth.toepassing.in.de.zorg.is.Therapieland ..Therapieland.ontwikkelt.zelf.

modules.vanuit.de.behoeften.van.de.cliënt ..Het.Therapieland..platform.werkt.met.moderne,.sociale.media-

achtige.look-and-feel,.waardoor.het.platform.zeer.toegankelijk.en.prettig.is.om.mee.te.werken ..Inspirerende.

video’s,.animaties,.creatieve.opdrachten.en.video.therapeuten.kunnen.worden.ingezet ..De.cliënt.kan.op.

een.eenvoudige.manier.zijn.omgeving.betrekken.bij.zijn.behandelingen,.zoals.partner,.familie.of.vrienden ..

Zij.krijgen.handvatten.hoe.om.te.gaan.met.de.problematiek.van.de.cliënt ..In.Utrecht.is.deze.module.in.de.

huisartsenpraktijken.uitgerold.met.veel.succes .

24

Inbeddenzorgoptimalisatietrajecten

In.dit.hoofdstuk.zullen.we.nog.wat.dieper.ingaan.op.de.vraag:.hoe.kan.op.beleidsniveau.een.fundament.

gecreëerd.worden.opdat.de.in.deze.thesis.beschreven.veranderingen.geïmplementeerd.kunnen.worden.in.

Utrecht.en.Tiel?.Wat.is.hiervoor.nodig?.

Grote.veranderingen.als.centralisatie.van.diagnostiek,.behandeladviezen.gekoppeld.aan.diagnostiek.

(EDAC.vorm),.het.invoeren.van.een.integraal.formularium.en.het.ondersteunen.van.de.patiënt.in.zijn.

zelfzorg,.vergen.beleid.dat.is.gericht.op.kwaliteit.van.zorg,.financiële.structurering.en.het.bevorderen.van.

zelfredzaamheid.en.participatie ..Uitgangspunt.hierbij.is.de.patiënt ..De.arbeidssatisfactie.van.de.zorgverlener.

vormt.mede.een.belangrijk.component ..Dit.beleid.wordt.omschreven.in.het.zogenaamde.beleidsplan.

met.daarin.visie.&.missie,.ambities,.sterkten.&.zwakten.en.de.strategische.doelstellingen.als.belangrijke.

onderdelen ..Aan.de.daadwerkelijke.implementatie.gaan.een.aantal.processen.vooraf,.afgebeeld.in.de.

beleidscyclus ..

BeleidscyclusBeleidsevaluatie.is.het.beoordelen.van.een.maatregel,.programma/plan,.project.aan.de.hand.van.

evaluatiecriteria ..Vragen.die.hierbij.gesteld.worden.zijn:

•. Doen.we.de.dingen.goed?

•. Doen.we.de.juiste.dingen?

Beleidsevaluatie.is.geen.alleenstaand.gegeven.maar.onderdeel.van.de.beleidscyclus .

Een.beleidsevaluatie.kan.veel.duidelijkheid.verschaffen.en.is.een.instrument.dat.gebruikt.kan.worden.bij.

beleidsplanning.en.bijsturen.van.beleidsuitvoering ..Het.draagt.ook.bij.tot.beleidsleren ..Verschillende.soorten.

van.beleidsevaluatie.zijn.van.toepassing.op.verschillende.punten.van.de.beleidscyclus.(Bron: Wikipedia)

Draagvlak.in.het.veld.is.cruciaal,.de.early.adopters.kunnen.na.omarming.van.het.beleid.mede.zorgdragen.

voor.de.implementatie ..Mensen.moeten.het.belang.van.de.veranderingen.kunnen.inzien.om.vervolgens.bij.

te.dragen.aan.de.verandering ..Het.uniform.uitdragen.van.het.beleid.door.bijvoorbeeld.een.zorggroep.is.van.

cruciaal.belang ..Een.communicatie.en.implementatieplan.zijn.van.toegevoegde.waarde.hierbij .

Beleidsbeoordeling

Beleidsvoorbereiding

Beleidsbepaling

Beleidsuitvoering

Tussentijdse evaluatie

EX POSTevaluatie

EX ANTEevaluatie

25

Reflectie

De.afgelopen.jaren.is.er.een.sterke.ontwikkeling.geweest.van.monodisciplinaire.zorg.naar.ketenzorg.voor.

patiënten.met.diabetes,.COPD.en.hart.&.vaatziekten ..Dit.heeft.een.geleid.tot.een.meetbare.verbetering.van.

de.kwaliteit.van.geleverde.zorg .

Om.de.toename.van.het.aantal.COPD-patiënten.op.een.goede.en.doelmatige.wijze.te.blijven.behandelen.is.

in.onze.ogen.een.ontwikkeling.nodig.naar.een.meer.integrale.wijze.van.samenwerken ..

Tot.dusver.werd.er.voornamelijk.gestuurd.op.procesindicatoren ..Wij.denken.dat.er.de.komende.jaren.

meer.gestuurd.moeten.worden.op.prestatie.indicatoren.als.voorwaarde.voor.een.integrale.benadering.van.

de.patiënt ..

Indicatoren.om.op.te.sturen.binnen.de.regio:

•. Aantal.longaanvallen

•. Aantal.opnames

•. Aantal.patiënten.onder.behandeling.in.de.2e.lijn

•. Totale.kosten.medicatie

•. Ervaren.kwaliteit.van.leven

Er.is.geen.sprake.van.een.1e.of.2e.lijns.probleem.maar.een.regionaal.(integraal).probleem.van.niet.alleen.de.

zorgverleners.maar.ook.van.de..zorgverzekeraars.(zorgplicht) ..Dat.zal.meer.samenwerking.vergen.van.de.

diverse.disciplines.en.vereist.een.andere.inrichting.van.de.zorgketen.COPD .

Alle.zorg.waardes.dienen.daarbij.rondom.de.patiënt.te.worden.georganiseerd .

Nawoord

Onze.keuze.om.deze.thesis.gedrieën.uit.te.werken.was.niet.altijd.eenvoudig,.in.het.begin.werd.er.ook.met.

enige.scepsis.naar.ons.gezamenlijk.initiatief.gekeken ..Toch.hebben.we.interessante.en.mooie.processen.

doorlopen.waarbij.we.bij.de.start.in.oktober.2016.elkaar.hebben.moeten.vinden,.af.en.toe.hebben.moeten.

aansporen.en.we..ook.heel.plezierig.hebben.samengewerkt ..Het.was.het.meer.dan.waard,.de.wekelijkse.

skype.sessies.van.elk.meer.dan.een.uur.op.onze.vrije.dag.in.de.week,.de.sessies.bij.Rob.thuis.en.vervolgens.

het.samenkomen.tijdens.de.masterclass ..Wij.kijken.er.alle.3.met.een.zeer.positief.gevoel.op.terug!

26

LITERATUURLIJST

1. CBS.|.Bevolkingstrends.december.2016.|.10.2 .

2. RIVM,.prognose.sterfte.en.levensverwachting.2017 .

3. Maatschappelijke.kosten.voor.astma,.COPD.en.respiratoire.allergie,.RIVM.Rapport.260544001/2012.

4. Proefschrift:.Lowie.Van.eteren.van.het.Maastricht.UMC+.en.expertisecentrum.CIRO+.in.Horn,.2015

5.. Proefschrift:.Early.detection.of.COPD.in.general.practice,.J.A.M..Dirven,.29.april.2016..Vakgroep..

Huisartsengeneeskunde.Maastricht .

6. Halding.AG.et.al,.Experiences.of.self-blame.and.stigmatisation.for.self-in.iction.among.individuals..living.

with.COPD..Scand.J.Caring.Sci..2011.Mar;25(1):100-7 ..

7. Van.Schayck.CP,.Loozen.JM,.Wagena.E,.Akkermans.RP,.Wesseling.GJ..Detecting.patients.at.a.high.risk..of.

developing.chronic.obstructive.pulmonary.disease.in.general.practice:.cross.sectional.case..nding..study..

BMJ.2002;324:1370-3 .

8. Nicholas.G.Csikesz.et.al,.New.devepment.in.the.assesment.of.COPD,.early.diagnosis.is.the.key,..

International.Journal.of.COPD.2014,9.277-286 .

9. NHG-Standaard.COPD.(Derde.herziening).Snoeck-Stroband.JB,.Schermer.TRJ,.Van.Schayck.CP,.Muris..JW,.

Van.der.Molen.T,.In.’t.Veen.JCCM,.Chavannes.NH,.Broekhuizen.BDL,.Barnhoorn.MJM,.Smeele.I,..Geijer.

RMM,.Tuut.MK..Huisarts.Wet.2015;58(4):198-211 .

10. Nationaal.actieprogramma.chronische.longziekten,.Long.Alliantie.Nederland.2016 .

11. Langsetmo.L,.Platt.RW,.Ernst.P,.Bourbeau.J..Underreporting.exacerbation.of.chronic.obstructive..

pulmonary.disease.in.a.longitudinal.cohort..Am.J.Respir.Crit.Care.Med.2008;177:396-

12. Vijayasaratha.K,.Stockley.RA..Reported.and.unreported.exacerbations.of.COPD:.analysis.by.diary..cards..

Chest.2008;133:34-41 .

13. Groenewegen,.Schols.en.Wouters,.mortality.and.mortality.related.factors.after.hospitalization.for..acute.

exacerbation.of.COPD,.Chest.2003 .

14. Promotieonderzoek:.Physical.therapy.in.COPD:.effects.on.exacerbations.and.in.uence.of.comorbidity...

Maastricht.2017 .

15. M.Landman.et.al,.Kwaliteit.van.spirometrie.in.de.eerste.lijn,.Huisarts.en.Wetenschap.oktober.2011 .

16. Medicatie.bij.Astma.en.COPD,.Voorschrijven.en.gebruik.in.de.eerste.lijn,.rapport.Nivel.april.2016 .

17. Astma/COPD:.‘hoe.ouwer,.hoe.trouwer’.16.februari.2012,.Pharmaceutisch.Weekblad,.Jaargang.147.Nr.7 .

18. http://www.therapietrouwmonitor.nl/cijfers/astmacopd-7

27

19. LAN,.goed.gebruik.van.inhalatiemedicatie.Astma.en.COPD,.november.2014

20. Hammerlein.A,.Muller.U,.Schulz.M..Pharmacist-led.intervention.study.to.improve.inhalation..technique.

in.asthma.and.COPD.patients..J.Eval.Clin.Pract..2011;17:61–70 .

21. Tommelein.E,.Mehuys.E,.Van.Hees.T,.Adriaens.E,.Van.Bortel.L,.Christiaens.T,.Van.Tongelen.I,.Remon..JP,.

Boussery.K,.Brusselle.G..Effectiveness.of.pharmaceutical.care.for.patients.with.chronic.obstructive..

pulmonary.disease.(PHARMACOP):.a.randomized.controlled.trial..Br.J.Clin.Pharmacol..2014;77(5):756–.766..

doi:.10.1111/bcp.12242 .

22. SFK:Aandachtpunt.‘overbodig.ICS-gebruik.bij.COPD’.komt.vaakst.voor:...november.2016,.Pharmaceutisch.

Weekblad,.Jaargang.151.Nr.44 .

23. Lucas.A.,.e.a.,.Overtreatment.with.inhaled.corticosteroids.and.diagnostic.problems.in.primary.care..

patients,.an.exploratory.study(2008).Family.Practice.

24. Nivel .rapport: .Het .gebruik .van .individuele .zorgplannen .in .de .zorg .voor .mensen .met .een .chronische .

ziekte ..December .2015 .Monique .Heijmans, .Daphne .Jansen .& .Mieke .Rijken

25. Huisarts.en.Wetenschap,.jaargang.2012,.nummer.3:279-279 .

26. CBO,.Zorgmodule.Zelfmanagement.1 .0 .:.De.zorgmodule.is.ontwikkeld.door.het.CBO.in.opdracht.van.het.

Coördinatieplatform.Zorgstandaarden,.het.Kwaliteitsinstituut.en.het.Ministerie.van.Volksgezondheid,.

Welzijn.en.Sport ..De.inhoud.is.gebaseerd.op.praktijkervaringen,.aangevuld.met.beschikbare.

wetenschappelijke.evidentie.en.consensus.in.de.ontwikkelgroep.van.het.CBO .

27. Astma.COPD.Protocol.Huisartsen.Utrecht.Stad,.april.2017 .

28. Development.of.the.Assessment.of.Burden.of.COPD.tool:.an.integrated.tool.to.measure.the.burden.of.

COPD,.NPJ.Prim.Care.Respir.Med ..2014;.24:.14021 ..slok.at.all .

29. Effectiveness.of.the.Assessment.of.Burden.of.Chronic.Obstructive.Pulmonary.Disease.(ABC).tool:.study.

protocol.of.a.cluster.randomised.trial.in.primary.and.secondary.care,.BMC.Pulmonary.Medicine201414:131.

Slok.at.all .

30. (knmg .nl/advies-richtlijnen/dossiers/ehealth .

31. EPWA.Talboom-Kamp.MD.MBA.et.al.COPD.self.management.with.web-based.platforms:.high.level.of .

Farbe/colour:PANTONE 288 CV