Organiser : Pascal Juillerat MASTERCLASS · •01.11.2016 Diagnostische Laparoskopie,...

MASTERCLASS

Stephan Vavricka

Stadtspital Triemli

[email protected]

Organiser : Pascal Juillerat

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Masterclass

FALL 1

• Ioannis Kapoglu

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Masterclass

Patient: M.R. Alter: 20

Diagnose Fistulierender Morbus Crohn ED 3/15

Montréal Klassifikation L1B3

Verlauf:

Initiale Therapie mit Budesonid 9 mg pro Tag bis zum 10/2015

10/2015: 1. Schub der Ileitis terminalis mit Subileus

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Masterclass




Verlauf:



Procedere:

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Masterclass




Verlauf:



Procedere:

Beginn einer Therapie mit Budesonid, Prednisolon und Azathioprin

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Masterclass

Weiterer Verlauf

02/2016: 2. Schub mit MR-tomographisch zirkulärer Wandverdickung des

terminalen Ileums mit Fistelgangbildung in Richtung der anterioren Bauchwand

rechts sowie kleiner Abszessbildung angrenzend an der anterioren Bauchwand im

Unterbauch rechts

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Masterclass

Weiterer Verlauf




Unterbauch rechts

Was nun?

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Masterclass

Weiterer Verlauf




Unterbauch rechts

Was nun?

Stop des Azathioprin, Ciprofloxacin, Metronidazol und Humira s.c.

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Masterclass

05/2016

- 3. Schub mit Abszessbildung von 5x4x6 cm

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Masterclass

05/2016


Nun was?

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Masterclass

05/2016


Nun was?

- IC-Resektion vom Pat. vorerst nicht erwünscht

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Masterclass

05/2016


Nun was?


- 5/16-> Humira abgesetzt, AB+Modulen IBD

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Masterclass

05/2016


Nun was?


- 5/16-> Humira abgesetzt, AB+Modulen IBD

- Beginn IFX 6/16+Budesonid 9 mg pro Tag im Verlauf

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Masterclass

Weiterer Verlauf

Fortführen der Anti-TNF-Therapie mit Infliximab 5 mg/kg alle 8 Wochen ohne

Budesonid

20.09.16: 4. Gabe IFX

Klinisch: Pat. asymptomatisch aber: CRP 58 mg/L (Vorwert <3)

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Masterclass

Weiterer Verlauf


Budesonid

20.09.16: 4. Gabe IFX


Und jetzt?

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Masterclass

Weiterer Verlauf


Budesonid

20.09.16: 4. Gabe IFX


Und jetzt?

MR-Enteroklyse

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Masterclass

deutlich entzündetes terminales Ileum über ein Segment von 10cm

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Masterclass

Kleine Abszesskollektion bis zur Bauchwandmuskulatur

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Masterclass

Neu aufgetretene Fistel vom terminalen Ileum ausgehend nach

dorsal mit septierter Abszesskollektion ventral der Iliakalgefässe re

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Masterclass

Frage

• Wie weiter?

• Antibiotika?

• OP (und wenn ja, wann?)

• Pausieren der Anti-TNF-Therapie?

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Masterclass

• Beginn mit Modulen IBD und Antibiotikatherapie

(Ciprofloxacin/Metronidazol)

• 01.11.2016 Diagnostische Laparoskopie, laparoskopische Ileozökalpol

Mobilisation, Resektion der Fistel terminalen Ileum-Bauchwand, Side-

Side Ileo-Ascendostomie mit GIA 75 mm, Lavage/Drainage

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Masterclass

22.11.16:

• asymptomatischer Pat.

• Calprotectin 48,5 mg/kg

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Masterclass

Fragen

Wie weiter?

IFX optimieren?

De-Eskalation mit Azathioprin bei gutem Verlauf denkbar?

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Masterclass

• IFX vorerst fortführen mit Monitoring vom Talspiegel

• Erneute Koloskopie im Verlauf (Anfang nächstes Jahres)

um die entzündliche Aktivität zu beurteilen

• Calprotectin als Verlaufsparameter

• Bei gutem Verlaufs ggfs. Absetzen von AZA erwägen

Entscheidung

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Masterclass

FALL 2

• Simone Srivastava

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Masterclass

M. Crohn, 29 Jahre

Erstdiagnose 2004

• Koloskopie: Ileitis terminalis, aphtoide Pankolitis mit Ulcera v.a. im Colon

ascendens

• kein MR-Enteroklyse

2010

• Juli: Beginn Imurek® (Azathioprin)

2011

• Juni: MR-Enteroklyse: 3x Befall des Dünndarms - mindestens 6 cm

• Juli: Beginn Humira® (Adalimumab)

• August: Hospitalisation bei Subileus – konservative Therapie

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Masterclass

MR-Enteroklyse Juni 2011

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Masterclass2015

• März: subjektiv weitgehend in Remission; Calprotectin 304 mg/kg

• Sept: Koloskopie: persistierende mässige Stenose im terminalen Ileum,

keine Ulcera

2016

• Juni: Adalimumabtalspiegel 2.02 µg/ml, keine AK; wöchentlich Humira®

seit Anfang Juli 2016

• Juli: Hospitalisation (Thun) bei Rezidiv Subileus – kons. Therapie;

Calprotectin 692 mg/kg. Ausschluss CMV-Infekt und Clostridien

• MR-Enteroklyse: entzündlich alteriertes Dünndarm-Konglomerat im

linken Hemiabdomen; proximal davon Zeichen einer Dünndarm-

Passagestörung.

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29

Masterclass

Was tun ?

• andere TNF-alpha-Inhibitoren ?

• Alternative Möglichkeit:

–Spiegel von Humira® erneut messen unter 1 x wöchentlicher

Gabe

– bei niedrigem Spiegel

Humira® weiter steigern

Dosierungen bis 2 Spritzen /Woche

• OP

– bei niedrigem BMI nicht zu lange herauszögern, damit nicht

noch mehr Gewicht abgebaut wird

• Imurek ?

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Masterclass

Was tun ?

• andere TNF-alpha-Inhibitoren ?

• OP?

• Imurek ?

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Therapieumstellung:

• Remicade® (Infliximab)

• Prednison 10 mg/ Tag

(Entzündung ↓ - Ileusverbesserung / Symptomatik)

+ IC-Resektion

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Masterclass

2016

• August: Klinik mit Nausea, Bauchkrämpfen sowie subjektivem Gefühl

einer eingeschränkten Darmpassage

- wenig Besserung unter symptomatischer Therapie.

Hospitalisation (Insel) bei Rezidiv Subileus

– konservative Therapie

– Ciprofloxacin/Metronidazol

– Rx Abdomen: Dünndarmileus

– MR Enteroklyse:

• inflammatorische Stenose im proximalen Jejunum mit Dünndarm-

Dilatation proximal und distal von bis zu 5 cm.

• Angrenzende Fistulierung mit kleiner Abszesskollektion.

• Inflammation mit Dünndarm-Konglomerat im kleinen Becken

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Masterclass

2016

• September

Operation bei Subileus:

- laparoskopische Ileozökal- und Jejunumresektion (ca. 30 cm)

- schwere chronischer Ileitis mit aphthoiden und fissuralen Ulzera

- ca. 300 cm Restdünndarm

Post-OP Ende September:

• Nahrungsaufnahme problemlos - Passage unauffällig

ABER: Nachtschweiss, erhöhte Entzündungswerte

• CT-Abdomen: V.a. Abszess zwischen Rektum und Blase

Operation: diagnostische Laparoskopie, Drainage bei

Douglasabszess

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Masterclass

Was tun um das Risiko von

OP Komplikation zu reduzieren ?

• Ernährung / Protein/ Albumin /Substrate

–Optimierung der Ernährungssituation vor OP sinnvoll, u.a. zur

Wundheilung

–Albuminmessung vor Anti-TNF alpha Therapie nicht nötig,

• da Studienlage betreffend Substitution nicht eindeutig

• Albumin teuer ggf Dosis steigern

• Immunosupression /Therapie

• Diversions / Protectives Stoma ?

– Insbesondere bei Fisteln zu diskutieren, um Leckage post-

OP zu vermeiden

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Masterclass

Verlauf post-OP

2016 - Oktober

• post-OP klinische Remission und Gewichtzunahme

• Induktion Entyvio® (Vedolizumab)

2016 - November

• 3. Entyvio ® -Gabe

• bislang stabiler postoperativer Verlauf

• Körpergewicht zunehmend

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Masterclass

Komplikationen eines schweren

stenosierenden Verlauf

• Anämie

• Mangelernährung (BMI 15, dann 17 )

• CAVE: an chologene Diarrhoe post-OP denken

– Therapieversuch mit Cholestyramin

– alternativ Bestimmung des 7A-Hydroxid-4-Cholesten-3-one

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Masterclass

FALL 3

• Riad Sarraj

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Masterclass

67 J Frau

Morbus Crohn (ED 2004) : terminal Ileum, Montréal L1B1

– Unverträglichkeit für Imurek und Puri-Nethol (Pankreatitis)

– Budenoflak Dauertherapie

• 04/2007 : Klinischer Schub

• 04/2007 : Ileokoloskopie mässiggradigen Einengung im

terminalen Ileum

– Methotrexat Anfang (12,5 mg sc 1x Wo)

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Masterclass

67 J Frau

Morbus Crohn (ED 2004) : terminal Ileum, Montréal L1B1

• 03.06.2015 - 14.07.2015 : Pausieren der

Methotrexatmedikation mit rezidivierender

Unterbauchbeschwerden + Calprotectinerhöhung

• 12.07.2016 : Klinische Remission

• 09.08.16 : Calprotectin : 220.6 mg /kg

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Masterclass

Notfall Vorstellung

• 23.09.16 : AZ Verschlechterung, wässrigen Diarrhoe (ca.

5-10x täglich), 39°C

• Labor : Creat 246 mcmol/l, CRP 14 mg/L, Lc 3.4 G/L

• Stuhl nativ: C. difficile Toxin Positiv , Ø Salmonellen,

Ø Shigellen, Ø Campylobacter

– Metronidazol seit 23.09.2016

– MTX pause

• Ø Diarrhö, Ø Fieber Keine Darmaktivität.

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Masterclass

Leber Zytolyse

• ASAT 52 U/L, ALAT 45 U/L, Alk P 65 U/L, GGT 99 U/L

• Fibroscan : Median wert 21.6 (IQR 1.7)

• US Abdomen : Chronischen Hepatopathie mit Lebersteatose und minimal

Aszites (perihepatisch).

• Keine Hämochromatose, kein alpha-1-Antitrypsinmangel, kein M. Wilson,

keine PBC, ANA erhöht mit > 1:1280, IgG leicht erhöht mit 17.2 g/L, IgM

erhöht mit 4.17 g/L, spezifische Autoimmunantikörper nicht erhöht

• AFP: erhöht mit 14.1 kU/L

Medikamentös-induzierten Leberzirrhose

DD: MTX - gesamt Dosis 2007 - 09/2016 : 6.325 g

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Masterclass

Leber Zytolyse / Fibrose

Medikamentös-induzierten Leberzirrhose

DD: MTX - gesamt Dosis 2007 - 09/2016 : 6.325 g

Fragen

– Link zwischen MTX Dosis und Infektion?

– A : Hoch Risiko ab 3.5 g

– Therapie Monitoring ?

– A : AD Folsäure Therapie 5 mg 1x/ Woche

– A : CAVE Am wenigsten 48 stünden zwischen MTX und Folsäure

Methotrexat am Montag, Folsäure am Freitage

• Blut Bild

– A : Regelmassig : alle 8 Wochen

• Fibroscan

– A : Gute Alternativ in fall regelmässige Hoch Leberwerten

• Biopsie

– A : Ja, in diese Fall insbesondere

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Masterclass

Risk of fibrosis/ cirrhosis

• Depend on disease type:RA <1/1000 after 5 y

Psoriasis : 0-21% biopsies after cumulative dose > 1 – 1.5g

(= 2 year of 15 mg/w therapy) CAVE: confounders (e.g.

metabolic syndrome)

IBD : 3-33 %

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Masterclass

MTX monitoring

• Folic acid : 1 mg / day or 5 mg / week

Herfarth HH, Inflamm Bowel Dis. 2016

• Blood test 1st week and every 8-12 weeksSwaminath A, et al, World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014

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Masterclass

MTX monitoring




Liver biopsies not recommended,except w/ persistent LFT abnormalities

- however not always predictive of damages (Dufour, Kaplan NEJM 1996)-

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Masterclass

MTX monitoring




Alternativ : Fibroscan (> 9 Kpa) Laharie,et al. APT 2006 & Arena U et al. Dig. and Liv. Dis 2012

Liver biopsies not recommended,except w/ persistent LFT abnormalities

- however not always predictive of damages (Dufour, Kaplan NEJM 1996)-

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Masterclass

Akute respiratorische Partialinsuffizienz

• Belastung Atmen Beschwerden + SpO2 85%

• BGA : pH 7.420, pCO2 26 mmHg, Bic 16.7 mmol/l, pO2

52 mmHg

• TTE: normale systolischer Funktion. Normale Rv-

Funktion. Pulmonaler Druck leicht erhöht

• Lungeninhalations- und Perfusionsszintigraphie : Ø LE

• CT Thorax nativ : Bipulmonale, ausgedehnte Ground

Glass Trübungen mit Aussparung des pleuranahen

Lungenparenchyms, Interlobularsepten- und

Intralobularsepten-Verdickungen sowie tubulären

Bronchiektasen

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Masterclass

CT Thorax nativ

48

Masterclass

49

Masterclass

50

Masterclass

Ground Glass Trübungen

• DD : PJP Infekt / MTX / Interst. Pneumopathie (NSIP > HP)

• Sputum : PCR für Pneumocystis jirovecii positiv

• Bronchoskopie : Normal Befund,

– BAL Mikroskopie PJP: negativ, PCR P. Jirovecii positiv

Ostien OL rechts Ostien ML und UL rechts

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Masterclass

PJirovecii Infekt

• HIV Serologie negativ

• Therapie

– Bactrim 3 x 800/160 mg

– Prednison 2 x 40 mg

– Atovaquon 2 x 750 mg

• 10.10.2016 : Pneumologishe Rehabilitation

• 29.10.2016 : AT

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Masterclass

Verlauf

• 08.11.2016 : Klinische Remission ohne Medikation

• 29.11.2016 : Calprotectin 63.1 mg/kg

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Masterclass

Fragen

54

Masterclass

Fragen

• Link zwischen MTX Dosis und Infektion?

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Masterclass

Fragen


• A : Infektiöse Komplikationen selten zu erwarten in MTX Therapie

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Masterclass

Fragen



• A : Hoch Risiko ab 2 immunsuppressive Therapie oder Hoch Steroid Therapie

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Masterclass

Fragen



• A : Hoch Risiko ab 2 immunsuppressive Therapie oder Hoch Steroid Therapie

• Therapie / Investigation Konzept ?

– Erneute Ileo-Koloskopie ?

• A : Ja zum Beurteilung Krankheit Aktivität

– Wait and see ?

• A : Abhängig von Endoskopie Resultat aber gefährlich in diesem fall

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Masterclass

Fragen


– Mesalazin ?

• A : Wahrscheinlich nicht genug in Morbus Crohn

– Anti-TNF / Biologika ?

• A : Gute Möglichkeit aber CAVE, Patientin hat schön 2 opportunistische

Krankheiten entwickelt

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Masterclass

Fragen


– Mesalazin ?





• Therapie in Falls ein neues Schub ?

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Masterclass

Fragen


– Mesalazin ?






• A: Biologika +/- Antibiotika Prophylaxe

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Masterclass

Fragen


– Mesalazin ?






• A: Biologika +/- Antibiotika Prophylaxe

• p. jirovencii Prophylaxe ?

– Bactrim

– Atovaquon

• A : Ja in falls 2 immunsuppressive Therapie oder Hoch Steroid Therapie

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Masterclass

FALL 4

• Vasileios Oikonomou

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Masterclass

44 jährige Patientin

• M. Crohn Montreal L1 B1+P ED 09/2016 EM 09/2015

• Aktiver Nikotinabusus (22 py)

• St.n. retrovaginalem Abszess 09/2015, 48x45x62mm, konservative Therapie

in Portugal

20.09.2016 Unterbauchschmerzen mit Fieber und Unwohlsein, erhöhte

CRP+LKOs

CT-Abdomen:

Abszesskollektion pararektal rechts

Piperazillin/Tazobactam

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Masterclass

Ileokoloskopie vom 22.09.2016

Ileitis terminalis mit mässiger Aktivität

Colonrahmen: leichte, fokal betonte Vermehrung des chronischen interstitiellen

Entzündungsinfiltrates, leichte Kryptendistorsion.

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Masterclass

Histologie

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Masterclass

23.09.2016 CT-gesteuerte Drainage

Ciprofloxacin/Metronidazol

für 2 Wochen + Budesonid

26.09.2016 Zug der pigtail Drainage

03.10.2016 MRT-

Verlaufskontrolle

3 cm grosse

Abszesskollektion

rechts pararektal

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Masterclass

06.10.2016 Linkseitige Kolonoskopie

Kompression des Rektumlumens von aussen

US-gesteeurte Punktion und Aspiration von 3 ml

Verbleibende Symptomatik

Prozedere?

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Masterclass

18.10.2016 Chirurgische Sanierung

16.11.2016 MR-Enteroklyse

keine Aktivität des M. Crohn

keine Abszesskollektion

Labor

CRP, LKOs normal

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Masterclass

Ileokoloskopie vom 16.11.2016unter Budesonid-Therapie

Histologie: keine Aktivität Leichtgradige Dysplasie

Leichtgradige Dysplasie

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Masterclass

Histologie

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Masterclass• Aktuell

Keine Aktivität / Keine Fistel / Kein Abszess

• Therapien ? :

• Azathioprin

• Anti-TNF

• Antibiotika

Therapie entweder mit Azathioprin oder Anti-TNF erforderlich,

beide sind vertretbar

Crohn-assoziierte Dysplasie : JA / NEIN ? Möglicherweise,

aber das ist keine Kolektomie-Indikation wie bei der CU

Koloskopiekontrolle in 1 Jahr

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Masterclass

FALL 5

Stefan Christen

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Masterclass

34 jährige Frau W.K.

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Masterclass


Colitis Ulcerosa (ED. Ca. 06/1999)

- partielle Remission unter Imurek

- unter Remicade 10/08 wegen Begleit-Sakroiliitis (rezidivierend).

- rezidivierende Polyarthralgien

- Ileo-Kolonoskopie 03/12: Colitis ulcerosa in Remission, Mayo-Score 0

- Unter Remicade 400mg alle 6 Wochen und Imurek 150mg/Tag

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Masterclass


Colitis Ulcerosa (ED. Ca. 06/1999)

- partielle Remission unter Imurek

- unter Remicade 10/08 wegen Begleit-Sakroiliitis (rezidivierend).

- rezidivierende Polyarthralgien

- Ileo-Kolonoskopie 03/12: Colitis ulcerosa in Remission, Mayo-Score 0

- Unter Remicade 400mg alle 6 Wochen und Imurek 150mg/Tag

Nebendiagnosen:

• rezidivierende Polyarthralgien insbesondere Schulter

• St.n. Pneumokokkenpneumonie 2009

• Rezidivierende depressive Episoden

• Leichte psychomotorische Verlangsamung (geschützte Werkstatt, hat

Beistand, IV-Rente)

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76

Masterclass

77

Masterclass

• Ist der Beginn einer Kombinationstherapie mit Remicade

bei Sarcoiliitis gerechtfertigt?

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Masterclass



• Wäre es möglich Imurek zu reduzieren/stoppen?

79

Masterclass



• Wäre es möglich Imurek zu reduzieren/stoppen?• Antwort: Kann so gemacht werden. Eine alleinige Therapie mit Remicade sollte sicher evaluiert

werden. In der Kombination wäre Methotrexat Imurek vorzuziehen

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Masterclass





• Wann ist eine Pneumokokkenimpfung indiziert?

81

Masterclass





• Wann ist eine Pneumokokkenimpfung indiziert?• Antwort: Diese sollte sicherlich durchgeführt und alle 5 Jahre aufgefrischt werden.

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Masterclass

56

83

Masterclass

• 06/14: Vorstellung auf dem Notfall wegen AZ-

Verschlechterung mit Fieber und Dyspnoe

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84

Masterclass



• Am nächsten Tag Hautausschlag

56

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Masterclass



• Am nächsten Tag Hautausschlag

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Masterclass

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87

Masterclass

• Labor: Lc 3.6G/l, Hb 145g/dl, Tc 154 G/l, CRP 53,mg/l, ASAT

82U/l, ALAT 57 U/l, AlkPhos 66U/l

57

88

Masterclass



• PCR auf VZV von Ausschlag positiv

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Masterclass




• Labor Verlauf: Lc 2,3G/l, Hb 125g/dl, Tc 48 G/l, CRP 121,mg/l,

ASAT 586U/l, ALAT 360 U/l, AlkPhos 193U/l

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Masterclass

• Labor: Lc 3.6G/l, Hb 145g/dl, Tc 154 G/l, CRP 53,mg/l, ASAT 82U/l, ALAT 57 U/l, AlkPhos 66U/l


• Labor Verlauf: Lc 2,3G/l, Hb 125g/dl, Tc 48 G/l, CRP 121,mg/l, ASAT 586U/l, ALAT 360 U/l, AlkPhos 193U/l

• -> Disseminierter Varizella-Zoster Primoinfekt mit Leberbeteiligung

57

91

Masterclass





• Welche Therapie? Weitere Diagnostik? Primoinfekt oder Reaktivierung?

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Masterclass





• Welche Therapie? Weitere Diagnostik? Primoinfekt oder Reaktivierung?

• Antwort: Therapie und Diagnostik siehe nächste Folie. Aufgrund der Anamnese ist wohl am ehesten von einer Primoinfektion auszugehen. Grundsätzlich kann zweimalig ein generalisiertes Exanthem auftreten dies ist aber sehr selten. Anmerkung Varizellen sind bei immunsupprimierten Patienten Gefährlich und bedürfen je nach Fall einer engmaschigen Kontrolle oder Hospitalisation.

57

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Masterclass

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94

Masterclass

• Beginn mit Acyclovir, pausieren von Imurek

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95

Masterclass

• Beginn mit Acyclovir, pausieren von Imurek

• 5 Tage später respiratorische Erschöpfung und NIV

Therapie

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96

Masterclass

59

97

Masterclass

59

98

Masterclass

Verlauf

60

99

Masterclass

Verlauf

• Gute Erholung der Patientin unter Acyclovir für 3 Wochen

60

100

Masterclass

Verlauf


• Weitere Diagnostik?

60

101

Masterclass

Verlauf



• Infektiologische Beurteilung:

– Anamnestisch Grundimmunisierungen als Kind erhalten

– Serologien: HAV, anti-HBs / anti-HBc/ HBs-Ag, HCV-AK

negativ

– HIV, CMV negativ

– VZV: IgG 1880 positiv;

– Masern / Röteln IgG positiv, Toxo IgG positiv

60

102

Masterclass

Verlauf



• Infektiologische Beurteilung:

– Anamnestisch Grundimmunisierungen als Kind erhalten

– Serologien: HAV, anti-HBs / anti-HBc/ HBs-Ag, HCV-AK

negativ

– HIV, CMV negativ

– VZV: IgG 1880 positiv;

– Masern / Röteln IgG positiv, Toxo IgG positiv

• Und nun? Was muss geimpft werden? Wann? 60

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Masterclass

Procedere

–Twinrix Beginn ca. 4 Wochen nach letzter Remicade-

Gabe

–VZV Immunität

–MMR nicht notwendig

–Wierderbeginn Imurek und Remicade 300 statt 400mg

bei Gewicht von 53kg

–Beginn mit Bactrim 3x/Woche 1 Tbl. zur PcP-

Prophylaxe solange reduzierte Lungenfunktion

104

Masterclass

Verlauf CU

62

105

Masterclass

Verlauf CU

• Unter Remicade 400 mg alle 6 Wochen und Azathioprin 150 mg pro

Tag grenzwertig in Remission (führend arthralgieforme Beschwerden)

62

106

Masterclass

Verlauf CU



• 02/16: Calprotectin im Stuhl 27.02.2016: >2'400 mg/kg mit klinisch

leichten Abdominal Beschwerden (morgendlich krampfartige

Schmerzen, ca. 1x/Monat blutige Diarrhoe)

62

107

Masterclass

Verlauf CU






• Steigerung Remicade auf 400mg alle 4 Wochen

62

108

Masterclass

Verlauf CU







• 03/16: anti-Infliximab AK <10 ng/ml, Infliximabtalspiegel 8,69 µg/ml

62

109

Masterclass

Verlauf CU







• 03/16: anti-Infliximab AK <10 ng/ml, Infliximabtalspiegel 8,69 µg/ml

• 06/16: Ileo-Kolonoskopie: makroskopisch und

histomorphologisch minime Aktivität am rektosigmoidalen

Übergang, ansonsten mukosale Heilung

07/16: Gastroskopie und MR Enteroklyse: ohne Hinweis auf

Befall

62

110

Masterclass

111

Masterclass

• 09/16: Calprotectin im Stuhl 460mg/kg

112

Masterclass


• 08/16: Bezüglich arthralgieforme Beschwerden ISG.

113

Masterclass



• Zwischenzeitich Beginn mit Salazopyrin ohne Besserung der Beschwerden. MRI und Labor kein Hinweis auf

Sarcoiliitis

114

Masterclass




Sarcoiliitis

• 10/16: Bei fehlender Entzündung im GI-Trakt mit klinisch Borderline-aktivität, keine harte Indikation zur

Therapieumstellung (auf z.B. Vedolizumab)

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Masterclass




Sarcoiliitis



• Wie relevant ist das Calprotectin in diesem Rahmen?

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Masterclass




Sarcoiliitis




• Antwort: Die Relevanz des Calprotectins ist in diesem Zusammenhang schwierig zu beurteilen. Da dieses im Verlauf

zurück kommt wurde keine weitere Diagnostik emfpohlen. Wäre es weiter hoch geblieben müsste man eine

Wiederholung der bereits erfolgten Diagnostik in Erwägung ziehen, da dieses manchmal bereits vor klinischer

Manifestation eines Schubes erhöht sein kann. Zudem wird das Calprotectin wahrscheinlich durch viele Faktoren

mitbeeinflusst, z.B. zeigt sich bei gesunden Probanden, welche 3h in einer Druckkammer waren (Simulation auf

4000müM) ein erhöhtes Calprotectin. DD falsch hohes Calprotectin.

117

Masterclass




Sarcoiliitis










• 11/16: Reduktion von Imurek bei erhöhtem 6MMP Spiegel auf 75mg

118

Masterclass




Sarcoiliitis











• Engmaschige klinische und laborchemische Kontrollen.

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Masterclass




Sarcoiliitis












• Sollte Remicade nun wieder reduziert werden?

120

Masterclass




Sarcoiliitis













• Oder trotzdem eine Umstellung?

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Masterclass




Sarcoiliitis













• Oder trotzdem eine Umstellung?

• Antwort: Eine Reduktion von Remicade auf das alte Schema kann überlegt und probiert werden. Whs sollte aber eine

Normalisierung der Calprotectins abgewartet werden.

Organiser : Pascal Juillerat MASTERCLASS · •01.11.2016 Diagnostische Laparoskopie,...

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