Patient und Arzt auf Augenhöhe—Shared Decision Making

»Die geeignete Therapie ist die, die zu Ihnen passt.«

DR. MED. ECKART VON HIRSCHHAUSEN

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Patient und Arzt auf Augenhöhe—

Das Gesundheitswesen ist stark im Wandel. Die verfüg­baren Diagnose­ und Behandlungsmöglichkeiten nehmen rapide zu und die Patienten haben über Medien und Internet Zugang zu vielfältigen Informationen. Gleichzeitig steigt der finanzielle Druck auf die Ent scheidungsträger im Gesundheitswesen. Auch die Rolle der Patienten ist im Umbruch. In einer großen europäi schen Studie wurde schon im Jahr 2003 darauf hinge wiesen, dass Patienten ein hohes Informations bedürfnis sowie mehr heitlich den Wunsch haben, an medizi nischen Entscheidungen beteiligt zu werden [1].

Diesem Wunsch wird auch von Seiten des Gesetzes Rechnung getragen.

In Deutschland gewährleistet das Patientenrechte gesetz aus dem Jahr

2013 dem Patienten einen Anspruch auf gute, voll ständige und verständ­

liche Infor mation und Aufklärung sowie einen gemeinsamen Entschei­

dungs findungs prozess mit dem Arzt (§630c­e Bürgerliches Gesetzbuch,

Bundesgesetz blatt 2013) [4]. Auf europäischer Ebene werden Patienten­

rechte und die Beteili gung von Patienten an Entscheidungsprozessen

längst thematisiert, jedoch bislang noch in sehr unterschied lichem

Aus maß in den einzelnen Ländern umgesetzt [1]. In den USA hat diese

Bewegung insbesondere im Rahmen der soge nannten Value­Based

Medicine deutlich an Fahrt aufgenommen [2], die die individuellen

Vorstellungen des Patienten in den Mittelpunkt rückt.

SHARED DECISION MAKING

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Die Qualität und die Ressourcen des Gesundheitswesens in

Deutsch land und Europa befinden sich im internationalen Ver­

gleich auf hohem Niveau – beispielsweise in Bezug auf die appa­

rative und strukturelle Ausstattung sowie die Qualifikation des

Personals. Jedoch besteht im Hinblick auf die Arzt­Patienten­

Kommunikation ein deutliches Verbesserungspotenzial [2]. Bei­

spielsweise fehlen fast flächendeckend einfach verständliche,

schriftliche Informationen, mithilfe derer Patienten über unter­

schiedliche Behandlungsmöglichkeiten und deren Nutzen und

Risiken aufgeklärt werden.

Shared Decision Making (SDM) kann als partizipative Form des

Arzt­Patienten­Gesprächs neue, zeitgemäße Maßstäbe setzen.

Basierend auf aktuellen, systematisch recherchierten und aus ­

gewerteten Ergebnis sen wissenschaftlicher Studien informiert

der Arzt den Patienten über die Entscheidungssituation und die

Handlungsmöglichkeiten. Patient und Arzt tauschen hierzu

Erfahrungen und Präferenzen miteinander aus, treffen dann

gemeinsam eine Entscheidung und setzen diese um.

Status quo: High-Tech Medizin kombiniert mit herkömmlicher Kommunikation—

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Wozu dient Shared Decision Making?

Patienten ...

... werden besser versorgt.

... sind therapietreuer.

... sind zufriedener.

... fordern es zunehmend ein.

... haben ein Recht darauf.

Shared Decision Making in 6 Schritten

Vor- und Nach teile jeder Therapieoption erläutern(inkl. Abwarten und Beobachten)

3

Entscheidung treffen(oder aufschieben)

5

Umsetzung planen

6

Erwartungen und Bedenken des Patienten explorieren

4

Patientenbeteiligung begründen

2

Gesprächsziel definieren

1

»Ich hätte gerne mehr unterstützende Informationsmaterialien für die Aufklärungs- arbeit und verstehe gar nicht, warum es das nicht gibt.«

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ÄRZTIN

Die Herausforderungen für SDM—

Mit SDM kann nicht nur der gesetzlichen und ethischen Ver pflichtung und

dem Wunsch vieler Patientinnen und Patienten nach aktiver Beteili gung in

Behandlungsentscheidungen nach gekommen werden. SDM ver ringert die

Über­, Unter­ und Fehlversorgung und steigert die Therapietreue [7]. Erste

Studien weisen sogar auf Einsparungen und Effizienzsteigerungen in der

Gesundheits versorgung mittels SDM hin [8].

Für die Implementierung von SDM gilt es praktische Hindernisse im klini­

schen Alltag sowie strukturelle Hürden der Gesundheitssysteme zu über­

winden. In Deutschland fehlen im Klinikalltag oft die Zeit und die struk­

turellen Voraussetzungen auf Seiten der Ärzte, die Patienten aktiv in

Entscheidungen einzubinden. Zudem ist es schwierig für Patienten, die ei­

gene Erkrankungs­ und Behandlungssituation einzuschätzen und sich aktiv

in Entscheidungen einzubringen. Patienten brauchen neben einem besseren

Wissen über die Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten (Gesund­

heitskompetenz) auch eine bessere Motivation und die entsprechende Stel­

lung gegenüber dem Arzt, um sich in die Behandlungsentscheidung ein­

bringen zu können. Ärzte müssen bereit und geschult sein sowie die Zeit

haben, gemeinsame Entscheidungsfindung zu praktizieren und den Patien­

ten verständlich zu informieren bzw. sich mit diesem auszutauschen.

Auch fehlt es den Ärzten oft an Unterstützung bei der Umsetzung von

Shared Decision Making, wie es in folgenden Äußerungen deutlich wird: »Der

Patient entscheidet nicht, ich entscheide. Für alles andere fehlt uns die Zeit.

Der Patient kann diese Behandlungsmöglichkeiten auch gar nicht wirklich

einschätzen ... « oder aus Sicht des Patienten: »Diese Aufklärungsunterlagen

sind so klein gedruckt, die kann ich gar nicht lesen. Da vertraue ich meinem

Arzt; was der entscheidet, wird schon richtig für mich sein.«

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SHARE TO CARE basiert auf vier Modulen, die miteinander verbunden

sind. Die Idee ist, bei Arzt, Patient und Pflege gleich zeitig anzusetzen

und SDM durch evidenzbasierte Ent scheidungshilfen in möglichst vielen

Frage stellun gen zu unterstützen. Die vier Module des Pro gramms sind im

Folgenden skizziert. Für eine Fachabteilung dauert eine vollständige

Einführung von SDM je weils etwa ein halbes Jahr. Alle Module wurden im

Vorfeld in wissen schaft lichen Studien getestet und konnten einen Nut­

zen für die Arzt­Patienten­ Kommunikation zeigen.

MODUL 1Training für ÄrzteIm ersten Schritt absolvieren die Ärztinnen und Ärzte ein Online­Training,

in dem anhand von Lehrbeispielen ein Grundlagenwissen zu SDM vermit­

telt wird. Dann nehmen sie zwei reale Entscheidungsgespräche auf

Video auf. Auf deren Basis erhalten sie jeweils ein individuelles Feedback

mit konkreten Verbesserungsvorschlägen. Die Trainings werden von

speziell ausge bildeten Trainern und Trainerinnen durchgeführt [3, 4].

So funktioniert‘s

Das vom Innovationsfonds seit 2017 geförderte Projekt »Making SDM A

REALITY« setzt mit dem sogenannten SHARE TO CARE­Programm welt­

weit erstmalig die Prozesse des Shared Decision Making in einem kom­

pletten Kranken haus der Maximalversorgung um, dem Universitätsklinikum

Schleswig­Holstein (Campus Kiel). Dabei werden auch alle Herausforde­

rungen der Umsetzung von SDM berücksichtigt und näher unter die Lupe

genommen. Denn SDM soll nicht nur formal eingeführt, sondern auch

nachhaltig implementiert und weiter erforscht werden.

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Ein erster Schritt in die Zukunft: SHARE TO CARE—

Training für Ärzte

1Qualifizierungvon Pflege-kräften

2

OnlineEntscheidungs-hilfen

4Aktivierung von Patienten

3

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MODUL 2 Qualifizierung von PflegekräftenAusgewählte Pflegekräfte erhalten eine umfassende Schulung zum

Decision Coach. In dieser Rolle unterstützen sie den Patienten im Ver­

ständnis der medizinischen Inhalte. Außerdem helfen sie ihm dabei, die

eigenen Präferenzen und Prioritäten klar zu benennen [5, 6].

MODUL 3 Aktivierung von PatientenPatienten werden angeleitet, wie sie sich aktiv an ihren Therapieent­

scheidungen beteiligen können, zum Beispiel indem sie ihrer Ärztin oder

ihrem Arzt die »Drei Fragen« stellen [7].

MODUL 4 Entscheidungshilfen für PatientenFür verschiedene Indikationen werden Online­Entscheidungshilfen ent­

wickelt, die dem Patienten auf Grundlage aktueller wissenschaftlicher

Er kenntnisse Informationen zu seinen Handlungsmöglichkeiten bereit­

stellen. Damit diese Informationen verständlich werden, werden sie

zudem bildhaft dargestellt und filmisch durch Erklärungen von Ärzten

sowie Berichten von Patienten unterstützt [8].

Um alle vier Module effektiv in die Behandlungsabläufe zu inte grieren,

werden gemeinsam mit den Klinikern Entscheidungs punkte im Behand­

lungs ablauf identifiziert werden, an denen die Einbeziehung von Pa­

tienten erforderlich und möglich ist. Diese Punkte werden in den

klinik internen Behandlungs pfaden markiert und mit Empfehlungen auf

die Nutzung der Entscheidungs hilfen versehen.

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Wann ist SDM angezeigt – und wann nicht?

Dem Patienten bleibt genügend Zeit für eine Abwägung der

Handlungsmöglichkeiten

Mehr als eine medizinisch vertretbare Behandlungsoption liegt vor

Behandlungsoptionen haben ausgewogene Vor- und Nachteile

Entscheidung hat weitreichende Konsequenzen

Patient ist entscheidungsfähig

Medizinische Situation lässt eine Ab wägung der Behandlungsoptionen zu (bzgl. vorhandener Zeit, Dringlichkeit, Entscheidungsfähigkeit des Patienten)

Eine Möglichkeit ist eindeutig zu bevorzugen

Entscheidung hat kaum Konsequenzen

Patient ist nicht entscheidungsfähig

unmittelbare Notfallsituation

Nur eine medizinisch ver tret bare Behandlungsoption liegt vor

+ –

Was ist »Shared Decision Making«?Patient und Arzt tauschen Erfahrungen und Präferenzen untereinander

aus und treffen letztlich eine gemeinsame Therapieentscheidung. Dazu

informiert der Arzt den Patienten über die Entscheidungs situation und

die Hand lungs möglichkeiten bzw. deren Implikationen basierend auf

den Erkenntnissen wissen schaftlicher Studien und eigener Erfahrungen.

Der Patient wägt die Vor­ und Nachteile der Therapieoptionen vor dem

Hintergrund seiner Prioritäten und Lebensumstände ab.

Ist das nicht alter Wein in neuen Schläuchen?Ja und nein. Die Wünsche der Patienten werden auch heute schon

berück sichtigt. Neu ist, dass die Patienten explizit und systematisch

über ihre Handlungsmöglichkeiten informiert werden. Sie werden

dazu ermuntert und aufgefordert, eigene Präferenzen zu äußern und

sich aktiv in den Entscheidungs prozess einzubringen.

Geht das überhaupt?Es geht sicher nicht bei jeder Entscheidung und jedem Patienten.

Jedoch zeigen Studien, dass SDM sogar bei schwer kranken Patien­

ten erfolg reich praktiziert werden kann.

Häufig gestellte Fragen zum Shared Decision Making—

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Wird das nicht sowieso schon gemacht?Verschiedene wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass

SDM in der Routineversorgung noch nicht regelmäßig praktiziert wird.

Wozu soll das gut sein?SDM erfüllt den zunehmenden Wunsch der Patienten nach Infor mation

und Mitbestimmung. Es kann helfen, das Arzt­Patienten­Gespräch

offener, fakten basierter und unter Berücksichtigung individueller Erfah­

rungen, Meinungen und Präferenzen zu führen.

Welche Entscheidungen eignen sich besonders für SDM?Besonders wichtig ist SDM bei präferenzsensitiven Entschei dungen, d.h.

wenn aus medizinischer Sicht mehrere ver tret bare Handlungs möglich­

keiten existieren mit jeweils eigenen Vor­ und Nachteilen. Besonders

dann gilt es, die Präferenzen des Patienten – also seine individuelle Ge­

wichtung und Beurteilung der Vor­ und Nachteile – zu berücksichtigen.

Kostet das nicht zu viel Zeit?Nein, es ist sogar möglich, dass durch SDM die verfügbare Zeit

besser genutzt und Zeit im Umgang mit den Patienten gespart wird.

Die Online­Entscheidungshilfen zur Entscheidungs vorbereitung kön­

nen die Aufklärungs arbeit erleichtern und das Arzt­Patienten­Gespräch

sinnvoll strukturieren und unterstützen.

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1 Coulter A MH. The European patient of the future. Berkshire: Open University Press 2003.

2 Härter M, Dirmaier J, Scholl I, et al. The long way of implementing patient­centered care and shared decision making in Germany. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2017;123–124:46–51. doi:10.1016/j.zefq.2017.05.006

3 Geiger F, Liethmann K, Reitz D, et al. Efficacy of the doktormitSDM training module in supporting shared decision making − Results from a multicenter double­blind randomized controlled trial. Patient Educ Couns 2017;100:2331–8. doi:10.1016/ j.pec.2017.06.022

4 Kasper J, Liethmann K, Heesen C, et al. Training doctors briefly and in situ to involve their patients in making medical decisions­Preliminary testing of a newly developed module. Health Expect 2017;20:1254–63. doi:10.1111/hex.12565

5 Berger­Höger B, Liethmann K, Mühlhauser I, et al. Informed shared decision­making supported by decision coaches for women with ductal carcinoma in situ: study protocol for a cluster randomized controlled trial. Trials 2015;16:452. doi:10.1186/s13063­015­0991­8

6 Stacey D, Murray MA, Légaré F, et al. Decision Coaching to Support Shared Decision Making: A Framework, Evidence, and Implications for Nursing Practice, Education, and Policy. Worldviews Evidence­Based Nurs 2008;5:25–35 doi:10.1111/j.1741­6787.2007.00108.x

7 Shepherd HL, Barratt A, Trevena LJ, et al. Three questions that patients can ask to improve the quality of information physicians give about treatment options: a cross­over trial. Patient Educ Couns 2011;84:379–85. doi:10.1016/jpec.2011.07.022

8 Stacey D, Légaré F, Lewis K, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions (Review) Cochrane Database Syst Rev 2017;:1–242 doi:10.1002/14651858.CD001431.pub5.www.cochranelibrary.com

Literatur

Im Shared Decision Making spielen der Arzt, das Pflege personal, der Patient,

so wie die der Entscheidung zugrunde liegenden Informa tionen eine maß gebliche

Rolle. SHARE TO CARE setzt auf allen vier Ebenen an und versucht hierdurch,

SDM im Versorgungsalltag zu ermöglichen und zu unterstützen. Der SDM geschul­

te Arzt trifft auf den auf SDM vorberei teten Patienten. Gleichzeitig liegen der

Arzt­Patienten­Kommunikation evidenzbasierte Informationen aus den Ent­

scheidungshilfen zugrunde, die in die Gesprächssituation einge bunden wer den

können. Das Pflegepersonal unterstützt den Entscheidungsprozess zwischen

Arzt und Patient maßgeblich im Sinne von SDM. Diese Prozesse werden in beste­

hende Strukturen und Abläufe integriert.

Bei der Umsetzung von SDM in der Regelversorgung kann SHARE TO CARE

durch seinen interdisziplinären und zielgerichteten Ansatz eine wichtige Unter­

stützung für Patienten, Ärzte, Pflegepersonal und Angehörige sein. Im besten

Fall unterstützt es einen längst überfälligen Paradigmenwechsel – hin zu einer

zeitgemäßen und für alle zufriedenstellenden Arzt­Patienten­Kommunikation.

Fazit—

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Das bietet SHARE TO CARE

Dialog auf AugenhöheÄrzte und Patienten finden gemeinsam zu

einer Entscheidung.

Individuell beste BehandlungNeben den medizinischen Aspekten wird alles

berücksichtigt, was den Patienten für ihre Entscheidung wirklich wichtig ist.

Bessere VersorgungsqualitätPatienten entwickeln ein besseres Verständnis für ihre

Erkrankung und können entscheidend zur Verbesserung ihrer Situation beitragen.

Praktische UnterstützungDie Entscheidungshilfen sind jederzeit online verfügbar – in der

Klinik, zu Hause oder unterwegs. Ideal als Quelle zum Nachlesen – vor, während und nach dem Arztgespräch.

Gefördert durch