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PATIENTENINFORMATION UND SELBSTAUSKUNFT CORONA-PANDEMIE SEHR GEEHRTE PATIENTIN, SEHR GEEHRTER PATIENT, auch in den schwierigen Zeiten der Corona- Pandemie möchten wir Sie sicher im Krankenhaus versorgen können. Dazu benögen wir Ihre Mithilfe und bien um die Bestägung der folgenden Angaben. Ich bestäge hiermit, dass ich innerhalb der letzten 14 Tage keinen Kontakt zu Personen mit nachgewiesener COVID-19- Erkrankung hae. bei mir seit 14 Tagen keinerlei der folgenden Symptome vorliegen: • Husten • erhöhte Temperatur • Schnupfen • Geruchs- oder Geschmacksverlust • Durchfall ich mich in keiner teil- oder vollstaonären Behandlung innerhalb der letzten 14 Tage befand. Ich verpflichte mich, das Krankenhaus umgehend zu informieren, wenn bei mir innerhalb von 7 Tagen nach der Behandlung eine Erkrankung mit Nachweis des Coronavirus auſtreten sollte. Ort, Datum Unterschriſt des Paenten NAME:____________________________ GEBURTSDATUM:_________________
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PATIENTENINFORMATIONUND SELBSTAUSKUNFT CORONA-PANDEMIE
SEHR GEEHRTE PATIENTIN, SEHR GEEHRTER PATIENT,
auch in den schwierigen Zeiten der Corona- Pandemie möchten wir Sie sicher im Krankenhaus versorgen können. Dazu benöti gen wir Ihre Mithilfe und bitt en um die Bestäti gung der folgenden Angaben.
Ich bestäti ge hiermit, dass
ich innerhalb der letzten 14 Tage keinen Kontakt zu Personen mit nachgewiesener COVID-19- Erkrankung hatt e.
bei mir seit 14 Tagen keinerlei der folgenden Symptome vorliegen:
• Husten• erhöhte Temperatur• Schnupfen• Geruchs- oder Geschmacksverlust• Durchfall
ich mich in keiner teil- oder vollstati onären Behandlung innerhalb der letzten 14 Tage befand.
Ich verpfl ichte mich, das Krankenhaus umgehend zu informieren, wenn bei mir innerhalb von 7 Tagen nach der Behandlung eine Erkrankung mit Nachweis des Coronavirus auft reten sollte.
Ort, Datum Unterschrift des Pati enten
NAME:____________________________
GEBURTSDATUM:_________________
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