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Patientenorientierte Kommunikationskultur Integrative Ansätze aus Sicht der systemischen Organisationsentwicklung

Martin-Gropius-Krankenhaus Eberswalde

Markus Kötzle, 21. April 2010

systemblick organisationsentwicklung Peter Prosche & Markus Kötzle GbR

bülowstraße 66 10783 berlin

Themen / Gliederung


1.  „Ideale“ Patienten

2.  „Schwierige Patienten“?

3.  „Schwierige Patienten“ als Symbol für ein interaktives Geschehen

4.  Individuelle Ansätze: Haltung und Verhalten

5.  Patientenorientierte Kommunikationskultur – durch die systemische Brille

„Ideale“ Patienten ...

Wie wünschen Sie sich den „idealen“ Patienten?



!  passen sich den persönlichen und arbeitsspezifischen Bedürfnissen des Personals an.

!  erkennen dessen Autorität an und unterwerfen sich widerstandslos allen Anordnungen und Maßnahmen.

!  verzichten auf störende Eigenarten und Bedürfnisse.

!  zeigen Vertrauen und Dankbarkeit.

!  antworten ehrlich, rückhaltlos und umfassend, wenn sie gefragt werden, sagen selbst aber nichts, wenn sie nicht gefragt werden, und sind mit dem Maß an Kommunikation zufrieden, das ihnen zugebilligt wird.



!  sehen gut aus

!  haben eine gepflegte Erscheinung

!  riechen gut

!  haben ein freundliches Wesen und

!  zeigen Dank


Ideale Patientin in der Zahnpastawerbung

„Schwierige Patienten“?

„Schwierige Patienten“ ...

!  10 – 20 % aller Patienten werden von Ärzten und medizinischem Personal als „schwierig“ erlebt



Welche Verhaltensweisen machen Patienten „schwierig“?



„Schwierige Patienten“ ...

!  haben eine schlechte Compliance (lehnen Untersuchungen und Behandlungsvorschläge ab, sind schlecht motivierbar, tragen keine Mitverantwortung, passen sich nicht an, halten sich nicht an die Regeln ...)

!  fragen zu viel

!  erscheinen misstrauisch und uneinsichtig; kritisieren viel

!  stellen maßlose Forderungen

!  gebärden sich gehemmt oder offen aggressiv, drohen mit Sanktionen

!  sind undankbar www.systemblick.de 11


Die als störend empfundenen Verhaltensweisen der „schwierigen Patienten“ – vier Kategorien:

!  Forderungen

!  Ablehnung

!  Aggression und Gewalt

!  sexuelle Provokation



„Schwierige Patienten“ – ein Phänomen auf vielen Ebenen

!  lösen innere Widerstände aus

!  hemmen den Betrieb

!  kosten viel Zeit

!  frustrieren Ärzte und Pflegepersonal



Der „schwierige Patient“ als psychopathologisches Phänomen?

!  reagiert nicht in üblicher Weise

!  hat eine ängstlich-hypochondrische Grundhaltung

!  ist apathisch oder indolent

!  ist „haftend“ (sog. „tender loving care“-Typ),

!  ist gehemmt-aggressiv, überschreitet Grenzen

!  hat eine doppelt so hohe Prävalenz signifikanter psychischer Störungen wie nicht schwierige Patienten*

* Hahn, S.: Physical Symptoms and Physician-Experienced Difficulty in the Physician-Patient Relationship. Ann Intern Med. 2001; 134:897-904


Interaktives Geschehen

!  Eine umfangreiche schweizerische Patientenbefragung kommt zu dem Ergebnis, dass 8 der 10 am häufigsten genannten Defizite der Betreuung im Krankenhaus im Bereich der Kommunikation zwischen Pflegenden und Ärzten und Patienten liegen.1

!  Niederländische Sekundärstudie: Patientenverhalten und Kommunikationsverlauf wesentlich beeinflusst durch Art der Gesprächsführung. 2


1 Wolf Langewitz, Dieter Conen, Matthias Nübling, Heidemarie Weber: Kommunikation ist wesentlich - Defizite der Betreuung im Krankenhaus aus der Sicht von Patienten und Patientinnen. PsychotherPsychMed 2002/52, 348-354.

2 Schouten, Barbara; Meeuwesen, Ludwien: Differences in medical communication: a review of the literature, Patient education and counseling (PEC) 2006, 21-34


Die Kommunikation von Patienten mit Ärzten bzw. Pflegekräften ist geprägt von unterschiedlichen Ausgangsbedingungen. Dies betrifft ... !  Die Wahrnehmung der Situation !  Die Erwartungen an das jeweilige Gegenüber und die eigene

Rollendefinition !  Die Art und das Ausmaß an Emotionen !  Die vorhandenen Sachkenntnisse



Patient ...


Ärzte / Pflegekräfte ...

„Ich bin der Wichtigste“

Der eigene Fall hat oberste Priorität, höchste Dringlichkeit und erfordert optimale Zuwendung

„Alle sind wichtig“

Fachkräfte können Bedeutung, Dringlichkeit etc. differenziert einschätzen


Patient


Ärzte / Pflegekräfte

„Ich bin krank und möchte geheilt werden – verantwortlich für meine Heilung ist der Arzt“

„Wir sind Fachleute und tun unser Bestes – aber der Patient muss mitarbeiten“


Patient



„Die Rolle des Arztes: Helfer und Verantwortlicher“

„Meine eigene Rolle: Fachmann“

„Meine eigene Rolle: ... hilflos ... muss mich verteidigen ... der bessere Experte ...“

„Die Rolle des Patienten: Hilfesuchender (Paternalistisches Modell) Kunde (Konsumentenmodell)

Partner (Partnerschaftsmodell)“


Patient



„Bitte bloß nichts finden“ „Ich will die Ursachen finden“

„Bitte findet etwas – nämlich eine Bestätigung, dass ich „berechtigt“ organisch krank bin.

Es soll aber schnell wieder weggehen.

Psychische oder soziale Ursachen sollen keine Rolle spielen.“

„Meine Diagnose darf sich nicht von den Wünschen des Patienten beeinflussen lassen!“


Patient



„Alle sagen, ich sei krank, dabei stimmt das gar nicht.“

„Ich kann die Verdrängungsleistun-gen von Patienten nicht aktiv unterstützen“


Patient



„Ich bin abhängig von Ärzten und medizinischem Personal“

„Wir sind fachlich unabhängig ... aber wir leiden manchmal unter den Rahmenbedingungen“

„Deren Leistung hat eine sehr hohe Bedeutung für mich“

„Wir haben so viele Patienten, um die wir uns kümmern – keine Extrawürste!“


Patient



„Alles belastet mich emotional“ „Wir verhalten uns professionell, d.h. rein sachlich“


Patient



„Ich fühle mich existentiell bedroht“ „Wir wissen die tatsächliche Bedrohung realistisch einzuschätzen“

Allgemeine Ansätze

Empathie

!  Patienten verständnisvoll und vorurteilslos annehmen und ihnen mit dieser Grundhaltung begegnen

!  Empathie ! Mitleiden mit dem Gesprächspartner, sondern Verstehen seiner inneren Erlebniswelt ohne Lenken, Belehren, Interpretieren oder Ermahnen


EWE-Prinzip – Empathie, Wertschätzung und Echtheit im Verhalten

Allgemeine Ansätze

Wertschätzung

!  Grundlage des Gesprächs und Umgangs ist das wertschätzende Akzeptieren

!  Auch wenn neue Patienten mit dem Etikett "schwierig" angekündigt werden, diese nicht automatisch in die Kategorie der problematischen Patienten einreihen

!  „Ich biete ihm Hilfe an, er muss sie jedoch nicht annehmen, und ich achte ihn als Person.“



Allgemeine Ansätze

Echtheit

!  Sich authentisch und glaubwürdig verhalten !  Gerade schwierige Patienten haben ein ausgeprägtes Gespür

für die echte Grundeinstellung, die ihnen entgegengebracht wird.

!  Trotz des grundlegenden Verständnisses gilt es aber auch, klare Grenzen zu setzen!



Allgemeine Ansätze Aktive Gesprächsführung*

1. Ebene: Wohlwollendes und wertschätzendes Interesse zeigen

2. Ebene: Inhaltliches Verständnis herstellen (Aktives Zuhören)

3. Ebene: Emotionales Verständnis signalisieren


* nach Friedemann Schulz von Thun, bspw. in: Miteinander reden. Kommunikationspsychologie für Führungskräfte, Reinbek 2000.

Allgemeine Ansätze Aktive Gesprächsführung


„Das war bestimmt sehr unangenehm“ „Da waren Sie verärgert“ „Wenn ich mich in Sie hineinversetze …“

„Erzählen Sie mal …“ „Ich würde gern wissen, wie …“ „Aha … mhm …ach je „

„Ich fasse mal zusammen, was ich verstanden habe …“ „Wenn ich Sie richtig verstehe …“ „Sie meinen also …“

Patientenzentrierte Gesprächsführung*

Ein Konzept für die ärztliche Gesprächsführung, das eine Reihe allgemeiner Ansätze verbindet


*nach Langewitz, Laederach und Buddenberg

Patientenzentrierte Gesprächsführung*

Begrüßung: Orientierung und Kontakt

!  Information: Name und Funktion des Gesprächsführenden, Inhalt und Zweck des Gesprächs, voraussichtliche Dauer, Arrangement des Gesprächs (Ort, Sitzposition etc.)

!  Zeitgrenzen offenlegen


*nach Langewitz, Laederach und Buddenberg

„Guten Tag Frau Müller, ich habe mir für unser Gespräch 15 Minuten freigehalten. Wenn wir in der Zeit nicht durchkommen, dann können wir einen weiteren Termin morgen Nachmittag vereinbaren ...“

Patientenzentrierte Gesprächsführung




!  äußere Einflüsse und mögliche Störungen ankündigen


„Ich bin im Bereitschaftsdienst, das könnte heißen, dass manchmal der Piepser geht und ich ans Telefon muss ... im Extremfall müssten Sie für 5 Minuten allein hier sitzen bleiben ... ich kann das heute leider nicht ändern ...“





!  äußere Einflüsse und mögliche Störungen ankündigen

!  Themen und Inhalte zu Beginn benennen


“Ich würde zunächst gerne etwas mehr über Ihre Beschwerden erfahren und von Ihnen hören ... im zweiten Teil möchte ich die weitere Vorgehensweise mit Ihnen absprechen ... Sind Sie damit einverstanden?”


Aktiv zuhören: WWSZ-Methode

!  Warten


> 3 Sekunden, Aufmerksamkeit fokussiert auf den Patienten. Nicht jedes Schweigen ist eine Einladung zum Sprechen!



!  Warten

!  Wiederholen


„So hmm, in Barcelona?“



!  Warten

!  Wiederholen

!  Spiegeln = Rückmeldungen auf Emotionen, das aktuelle Thema


„Im Moment sprechen Sie, scheint mir, eher über die Sorgen Ihrer Tochter als über Ihre eigenen Fragen?“

„Sie wirken auf mich sehr ruhig, wenn Sie von diesen Beschwerden berichten.“



!  Warten

!  Wiederholen

!  Spiegeln

!  Zusammenfassen in eigenen Worten Ankündigung, kürzer als die Äußerungen des Patienten, eng angelehnt an seinen Worten


„Ich fasse kurz zusammen, was ich verstanden habe ...“



!  Warten

!  Wiederholen

!  Spiegeln

!  Zusammenfassen

Keine Frage stellen im Anschluss an WWSZ!



Gesprächsführung übernehmen

!  Die Aufmerksamkeit des Patienten gewinnen - definitive Aufmerksamkeit abwarten

!  Übernahme der Gesprächsführung ankündigen - Übergabe des Rederechtes bestätigen lassen

!  Intensiver Blickkontakt

!  Wenn Patient weiter redet: “Moment!”, Handbewegungen, mit Namen ansprechen

!  Zusammenfassen, eigene Agenda einbringen



Übergänge gestalten

!  Vorangehende Phase abschließen, neue Phase ankündigen und Verständnis des Patienten abwarten


“Durch Ihren Bericht habe ich ein gutes Bild bekommen ... Im nächsten Teil werde ich Ihnen einige Fragen zu ihrer Krankengeschichte im Allgemeinen stellen.”


Übergänge gestalten

!  Vorangehende Phase abschließen, neue Phase ankündigen und Verständnis des Patienten abwarten

!  Übergänge im Gesprächsstil


“Ich möchte Sie bitten, die nächsten Fragen möglichst kurz und knapp zu beantworten!”


Umgang mit Emotionen

Einige hilfreiche Grundelemente, die aber selten alle gemeinsam eingesetzt werden:

!  Naming – Understanding – Respecting – Supporting: Emotionen benennen – Verständnis zeigen – Respekt äußern – Unterstützung anbieten


Nur dann verstehen, respektieren und Unterstützung anbieten, wenn man dazu stehen kann!




!  Naming – Understanding – Respecting – Supporting:

!  Offene Emotionen - mehr oder weniger Verständnis


Kontrolluntersuchung bei Mamma-Ca:

– P: "Ich habe jedes Mal Angst, es könnte sich wieder was zeigen“

– A: “Ich kann sehr gut verstehen, dass Ihnen das Angst macht.”







Ehefrau eines Alkoholikers, zum 3. Mal verprügelt

– P: „Gestern hat er gesagt, jetzt ist Schluss mit Saufen, und jetzt das. Ich bin ja so verzweifelt!“

– Ä: „Ja, das sehe ich, dass es Ihnen nicht gut geht.“







Privatpatientin, Notfallstation, 23:15 Uhr, full house

– P. zur vorbeieilenden Ärztin: „Langsam reicht‘s mir aber, ich warte schon seit 20 Minuten!“

– Ä: „Tut mir leid, ich kann nicht!“

Zeitmangel?

Patientenzentrierte Gesprächsführung kostet Zeit!

Allerdings: spontane Gesprächszeit von Patienten ist kürzer als oft erwartet.

Langewitz et al.*:

80% aller Patienten " 2 Minuten (beim Erstkontakt in ambulanter Klinik)


* W. Langewitz, M. Denz, A. Keller, A. Kiss, S. Rütimann, B.Wössmer Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. BMJ 2002;325:682-683.

Zeitmangel?

Patientenzentrierte Gesprächsführung kostet Zeit!

Allerdings: spontane Gesprächszeit von Patienten ist kürzer als oft erwartet.

Theresa Bär (Diss. Charité Berlin)*:

52 Sekunden im Median (beim Hausarzt)


* Theresa Bär: Die spontane Gesprächszeit von Patienten zu Beginn des Arztgesprächs in der hausärztlichen Praxis. Diss. Institut für Allgemeinmedizin der Medizinischen Fakultät Charité – Universitätsmedizin Berlin, 18.09.2009

Verhaltensansätze aus psychotherapeutischer Sicht


„Abhängige“ (Vielredner)

sind um Aufmerksamkeit bemüht

Möglicher Hintergrund: lebensgeschichtlich bedingte Verlust- und Trennungsängste

Kategorien „schwieriger“ Patienten* und Verhaltensansätze

Kommunikationsansatz:

beteiligen, fordern;

einen Behandlungsplan an die Hand geben, der klar strukturiert und durchsichtig ist;

aktiv teilhaben lassen und ausführlich auf die Zukunft vorbereiten.

nach Groves, J. E.: Taking care of the hateful patient. N Engl J Med 7 (1978) 298: 883-887.



„Forderer “ (verbreiten Druck)

das Problem ist meistens, nicht genügend Wertigkeit in der Krankheit zu erhalten;

Möglicher Hintergrund: Mangel an klarem Selbstwertgefühl



bewusst und immer wieder auf die besondere Qualität der Diagnostik und Therapie hinweisen.



„Ablehner “

Kommen paradoxerweise immer wieder – mit neuen Gebrechen, neuen Problemen, neuen Symptomen ...

Starke innerliche Verbindung zum Arzt; Angst, diesen zu verlieren.

Möglicher Hintergrund: Störungen der psychischen Entwicklung durch einen fortgesetzten Wechsel der Beziehungspersonen



Angst vor der Brüchigkeit mitmenschlicher Beziehungen Rechnung tragen.

Häufigen Arztwechsel vermeiden.



„Selbstdestruktive “

Hoffnungslos

Selbstzerstörung als einzige Möglichkeit der Selbstbehauptung

Möglicher Hintergrund: Misshandlungen in der Kindheit



psychologische Unterstützung

Kommunikationsfaktoren im Patient – Krankenhaus-/Praxissystem

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Haltung & Verhalten

Arzt Haltung & Verhalten Personal

Haltung & Verhalten sonstige

Mitarbeiter

Orientierung und

Sicherheit

Prozesse und Strukturen

Umgang mit Beschwerden

„Kontext“: Ausstattung,

Räume, Licht, Leitsystem

Transparenz, Zugang zu

Informationen

...

Patient

Identität Kommunikationskultur

Systemische Aspekte

Rahmenbedingungen des Gesundheitssystems:

Kostendruck, Zeitdruck, zunehmende Leistungskomplexität

!  Schneller arbeiten – und gleichzeitig höhere Qualität?


Systemische Aspekte

Rahmenbedingungen des Gesundheitssystems:

Kostendruck, Zeitdruck, zunehmende Leistungskomplexität

Ansatz

"  Eigene professionelle Ansprüche reflektieren

"  Auseinandersetzung über Erwartungen und Aushandlung von Standards in der Organisation

Das nimmt Druck, gibt Orientierung und ermöglicht Erfolgserlebnisse - nur wenn das Ziel definiert ist, kann es erreicht werden.


Systemische Aspekte

Individuelle und interpersonelle Kompetenzen

Ansatz

"  Systematische Personalentwicklung Fähigkeiten erweitern, Handwerkszeug vermitteln

"  Unterstützungsangebote Supervision, thematisch angelegte Fortbildungsprogramme

"  Unterstützung von Teams Beschwerdebuch, regelmäßiger Austausch, Fallbesprechungen, kollegiale Beratung

"  Unterstützung bei ethischer Entscheidungsfindung und bei der kulturellen Sensibilisierung


Systemische Aspekte

Individuelle und interpersonelle Kompetenzen

"  dadurch werden die Schwierigkeiten anerkannt, mit denen die Mitarbeiter in ihrer Arbeit konfrontiert sind;

"  es wird deutlich gemacht, dass die Mitarbeiter damit nicht alleingelassen werden;

"  Insgesamt die Wertschätzung gegenüber den eigenen Mitarbeitern ausgedrückt


Systemische Aspekte


Medizinischer Fortschritt – höhere Komplexität, Multimorbidität, höheres Informationsbedürfnis

Ansatz

"  Handlungssysteme entwickeln


mit zunehmender Komplexität des Falles wachsen das Informations-bedürfnis und die kritische Grundhaltung von Patienten

Ansatz

"  Informationssysteme entwickeln

Systemische Aspekte


Höchste Anforderungen an Effizienz und Effektivität

Ansatz

"  Prozessoptimierung Suche nach Schwachstellen und Verbesserungspotentialen - unter Einbezug der beteiligten Mitarbeiter/innen!


Systemische Aspekte


Patientenzufriedenheit und kontinuierliche Qualitätsverbesserung

Ansatz

"  Beschwerdemanagement das durch eine entsprechende Haltung der Mitarbeiter/innen getragen wird

"  Fehlerkultur stärken


Systemische Aspekte

„Atmosphärisches“

Der „Text“ steht immer in einem Kontext

Ansatz

"  Räume, Ausstattung, Licht, Leitsysteme etc.


Systemische Aspekte

Leitlinien – Unterstützung und Committment

Ansatz

"  Leitlinien (Leitbild, Vision, Mission) partizipativ erstellt und operationalisiert (keine Lippenbekenntnisse!)

"  Orientierung und Entlastung schwierige Situationen erfordern dann nicht stets neue individuelle Entscheidungen

"  Motivierung Committment auf ein gemeinsames Qualitätsziel

"  Das Reden über gemeinsame Ziele schafft Kultur und Identität www.systemblick.de 64

Systemische Aspekte

Leitlinien – Rollenklärung

Wer ist wofür verantwortlich? Wer hat welche Aufgaben in der Kommunikation mit Patienten? Wer unterstützt wen?

Ansatz

"  Gegenseitige Erwartungen klären insbes. Pflegekräfte – Ärzte

"  Rollen und Aufgaben definieren


Systemische Aspekte

Außendarstellung, Marketing, Identität

Kultur und Identität sind nicht nur von Patienten und Mitarbeitern spürbar, sondern kann auch nach außen kommuniziert werden:

„Wir legen besonderen Wert auf ... Wir haben uns zum Ziel gesetzt ... und besondere Kompetenzen entwickelt ... Bei uns bekommen Sie ...“

Ansatz "  Leitlinien (Leitbild, Vision, Mission) für die Öffentlichkeitsarbeit

operationalisieren


Kommunikationskultur fördern - systemische Ansatzpunkte

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Haltung Verhalten Individuelle

Kompetenzen Rollen und Erwartungen,

Standards

Personal-entwicklung,

Unterstützungs-angebote

Handlungs-systeme

(pathways)


Beschwerde-management

„Kontext“: Ausstattung,

Räume, Licht, Leitsystem

Leitlinien (Leitbild, Vision,

Mission)

Marketing, Öffentlichkeits-

arbeit

Kultur Identität

Patientenorientierte Kommunikationskultur

Patientenorientierte Kommunikationskultur


Diskussion


Vielen Dank!

Dipl.-Ing. Markus Kötzle

systemblick

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