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BRUSTKREBSPatientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen 2019

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herausgegeben von Wolfgang Janni und Volkmar Müller im Namen der Kommission Mamma derArbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO)für Patientinnen, Patienten, Angehörige und Interessierte

I

WirbedankenunsbeidenfolgendenOrganisationen,diediesenRatgeberermöglichthaben.

EisaiGmbHBrustkrebsDeutschlande.V.CelgeneGmbH

BrustkrebsPatientenratgeberzudenAGO-Empfehlungen2019

III

BrustkrebsPatientenratgeberzudenAGO-Empfehlungen2019

herausgegebenvonWolfgangJanniundVolkmarMüller,

imNamenderKommissionMammaderArbeitsgemeinschaftGynäkologischeOnkologiee.V.(AGO)

fürPatientinnen,Patienten,AngehörigeundInteressierte

W.ZuckschwerdtVerlagMünchen

Patientenratgeber zu den AGO-EmpfehlungenIV

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Warenzeichenwerdennichtimmerkenntlichgemacht.AusdemFehleneinesentsprechendenHinweiseskannnichtgeschlossenwerden,dassessichumeinenfreienWarennamenhandelt.

DruckundBindung:GrafikundDruckGmbH,D-80687MünchenPrintedinGermany

V

Inhalt

Vorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Brustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5FamiliäreBrustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8FrüherkennungundDiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Pathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14PrognosefaktorenundprädiktiveFaktoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial(B3). . . . . . . . . . . . 22DuktalesCarcinomainsitu(DCIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25OperativesVorgehenunteronkologischenAspekten. . . . . . . . . . . . . . 27Plastisch-rekonstruktiveVerfahrennachBrustentfernung

(Brustaufbau,Wiederherstellung,Rekonstruktion). . . . . . . . . . . . . . 31AdjuvanteantihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung

vorodernachdenWechseljahren(Prä-undPostmenopause). . . . . 33AdjuvanteChemotherapieundAntikörpertherapie. . . . . . . . . . . . . . . 42DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorder

Operation(primäre/neoadjuvanteTherapie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Strahlentherapie(Radiotherapie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50SupportiveTherapieundNebenwirkungsmanagement. . . . . . . . . . . . 56BrustkrebsinbesonderenSituationen–

besondereundselteneErkrankungsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Brustkrebsnachsorge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73WiederauftretenvonKrebsamselbenOrt

(lokalerRückfall,lokoregionäresRezidiv). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Patientenratgeber zu den AGO-EmpfehlungenVI

HormontherapiebasierteBehandlungderfortgeschrittenen/metastasiertenBrustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

ChemotherapiemitoderohnezielgerichteteSubstanzenderfortgeschrittenen/metastasiertenBrustkrebserkrankung . . . . . . . . . 82

OsteoonkologieundKnochengesundheit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91MetastasierteBrustkrebserkrankung:

TherapieunterbesonderenGesichtspunkten. . . . . . . . . . . . . . . . . . 95MetastasendeszentralenNervensystems(Gehirn,Rückenmark). . . . . 99Ernährung,körperlicheAktivitätundergänzende

Therapiemaßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101GynäkologischeProbleme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107Wörterbuch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110WasbedeutetdieTumorklassifikation?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115MitgliederderArbeitsgruppeMammaderAGO2019. . . . . . . . . . . . .119Kontakt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

1Vorwort

Vorwort

LiebePatientin,lieberPatient,liebeAngehörigevonBetroffenen,

unsereArbeitsgruppehatdieoffiziellenEmpfehlungenderArbeitsgemeinschaftGynä-kologischeOnkologiee.V.(AGO)zumBrustkrebserarbeitetundbringtdiesejedesJahraufdenneuestenStand.WirwollenesIhnenermöglichen,beiderErörterungvonDia-gnoseundBehandlungsmöglichkeitenvonBrustkrebsindenverschiedenenKrankheits-situationendiegleicheInformationsbasiswieIhrArztoderIhreÄrztinzuhaben.DafürhabenwirdieAGO-EmpfehlungenineinefürSieverständlicheSprachegebracht.SieerhaltendamitsehraktuelleInformationenzurDiagnosestellungundBehandlungvonBrustkrebs(Mammakarzinom).

DieAGO-KommissionMammabestehtausdeutschenFachexpertenfürBrustkrebs,diesichregelmäßigtreffenundallewichtigenFragestellungenzumThemaBrustkrebsjedesJahrneubearbeiten.DiewissenschaftlichenErgebnissederaktuellenStudienwerdendabeiausführlichdiskutiert,ausdenErgebnissendieserStudienwerdenEmpfehlungenformuliert.DadurcherhaltenallebehandelndenÄrzteeineimmerwiederaktualisierte„Leitlinie“zurDiagnostikundTherapiederBrustkrebserkrankung.

EsgibtinjederBehandlungssituationverschiedenesinnvolleMöglichkeiten(„Therapie-schemata“).GrundsätzlichistdieBehandlunginnerhalbvonklinischenStudiennachAnsichtunsererArbeitsgruppesowieauchanderernationalerundinternationalerExpertendiebesteMöglichkeiteinerBehandlung.Deshalbratenwir,fallsmöglich,zurTeilnahmeanTherapiestudien.

Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen2

DieAGO-EmpfehlungenBrustkrebs(Version2019)sindin24Themenbereicheunter-teilt,dieeinenÜberblickübervieleFragenzumThemaBrustkrebsgeben.DieserPati-entenratgeberistähnlichaufgebautundsollIhnenhelfen,diagnostischeSchritteundBehandlungsmaßnahmenbesserzuverstehen.ZudiesemRatgebergehörteinWörterbuch,welchesIhnendiewichtigstenFachwörtererklärt.

DiewichtigstenThemenbereichebetreffendieFragen,dieentstehen,� wennerstmalsdieDiagnoseBrustkrebs(Mammakarzinom)gestelltwird,� wenneinWiederauftretenamselbenOrteintritt(lokalerRückfall,Lokalrezidiv)oder� wennzusätzlichandereOrganeerkranken(Tochtergeschwulst,Fernmetastase).

UnserPatientenratgeberkannaufkeinenFalleinArztgesprächersetzen.ImGegenteil,dieseskleineBüchleinsollIhnenhelfen,FragenandenArztbereitsimVorfeldzufor-mulieren,dieInformationenunddieBeratungseitensdesArztesbesserzuverstehen–kurzalsinformiertePatientin(oderPatient)aufzutreten.ScheuenSiesichdahernicht,IhrebehandelndenÄrztinnenoderÄrzteanzusprechen.

Prof.Dr.med.WolfgangJanni Prof.Dr.med.VolkmarMüller

3Brustkrebserkrankung

Brustkrebserkrankung

Definition verschiedener Situationen

Frühe Brustkrebserkrankung� DieDiagnoseBrustkrebswirderstmalsgestellt.ImAllgemeinenistdieErkrankung

aufdieBrustunddieAchselhöhleselbstbeschränkt.ImKörperlassensichkeineTochtergeschwülste(Metastasen)nachweisen=M0-Situation.

Lokaler Rückfall, lokales Rezidiv� DieErkrankungtrittanderBrustselbst,amBrustkorboderimBereichderAchsel-

höhleerneutauf.DieseSituationbedeutetdemnacheinenKrankheitsrückfallamOrtderErsterkrankung.

Metastasierte Brustkrebserkrankung� ImKörperwerdenTochtergeschwülste(Metastasen)nachgewiesen.Amhäufigsten

betrifftdiesdieLunge,dieLeberoderdieKnochen.AuchdieHautoderdasGehirnsindmöglicheAuftrittsorte.DieswirdalsM1-Situationbezeichnet.


Adjuvante Therapie� Eineadjuvante(unterstützende)TherapiewirdinderSituationeinerfrühenBrust-

krebserkrankungnachvollständigerEntfernungdesTumorsdurchgeführt.SiesollmöglicherweiseimKörperbereitsvorhandeneeinzelneTumorzellenentfernen,umsoeinedefinitiveHeilungzuerzielen.EsbestehteineM0-Situation.EswurdenkeineFernmetastasen(Tochtergeschwüls-te)nachgewiesen.DieadjuvanteTherapieverbessertdieChanceauftatsächlicheHeilung.

Palliative Therapie� ImKörperwurdenTochtergeschwülste(Metastasen)nachgewiesen.Esbestehteine

M1-Situation.DieTherapiewirdnungezieltzurBehandlungdieserMetastaseneingesetzt.DieMaßnahmendienenzurVerbesserungderSituation.InvielenFällenistnunkeineHeilungmehrmöglich.DieBehandlungenhelfenaber,BeschwerdenzulindernoderdieLebensqualitätzuerhöhen.

5Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko)

Prävention (Lebensstil und Brustkrebsrisiko)

AngesichtsderDiagnoseBrustkrebsfragensichvieleBetroffene,wasdieUrsachefürdieErkrankungistundobsieinihremLebenetwasfalschgemachthaben.ÄhnlicheFragenkommenauchausdemUmfeldderPatientinnen.

Daherseizunächstfestgestellt:�� IndenmeistenFällenlässtsichdieUrsachefürdieBrustkrebserkrankungnicht

feststellen.�� BekanntsindzahlreicheRisikofaktoren,diegrobvereinfachendinunabänderliche

undbeeinflussbareFaktorenunterteiltwerdenkönnen.

NachneuerenErkenntnissengehtmandavonaus,dassetwa25%derBrustkrebsneu-erkrankungendurcheinegesundeLebensführung(ausgewogeneErnährung,wenigAlkoholkonsum,regelmäßigekörperlicheAktivität,Nikotinvermeidung)verhindertwerdenkönnen.

DiefolgendenEinflussfaktorensindfürdasBrustkrebs-RisikovonBedeutungundkönnenbeeinflusstwerden:�� erhöhtesKörpergewicht(Body-Mass-Indexüber25kg/m2istzuvermeiden)�� fehlendeBewegung(3–5Std.SpaziergängemitmäßigemSchrittproWochekönnen

schützen)�� TypIIDiabetesmellitus(beifamiliärerVeranlagungVersuchdenAusbruchder

KrankheitzuvermeidendurcheinebewussteLebensführung).WenneinTypIIDiabetesdiagnostiziertwurde,kanneineoptimierteEinstellungzueinerRisiko-reduktionfürdieEntstehungeinesMammakarzinomsführen�� Ernährung/Genussmittel:EsgibtkeineAnti-Krebs-Diät,aberallgemeineRatschläge

füreinegesundeErnährung.FolgendeEmpfehlungenkönnendazubeitragen,dasErkrankungsrisikofürBrustkrebszumindern:


�� AusgewogeneErnährung(sieheEmpfehlungenderDeutschenGesellschaftfürErnährung)�� MediterraneKost(Gemüse,Fisch,Früchte,wenigfettesFleisch)�� ReichlichnativesOlivenölextraimRahmendermediterranenKost�� BallaststoffreicheErnährung�� fettreduzierteErnährungistgünstigeralsfettreicheErnährung�� nachMöglichkeitsolltederKonsumvonrotemFleischreduziertwerden�� Nüsse(über10gproTag)�� Alkoholkonsummöglichstreduzierenaufunter10gAlkohol/Tag(z.B.200ml

Vollbier)�� Nikotinverzicht�� KurzeStillzeit(eineGesamtstillzeitvon1,5bis2Jahren,alleGeburtenzusammen-

gerechnet,erniedrigtdasRisiko,anBrustkrebszuerkranken)�� HormontherapiepostmenopausalerBeschwerden(dieVorteileundRisikensollten

injedemeinzelnenFallgenauabgewogenwerden);besondersvonÖstrogen/Gestagen-Kombinationen�� dichterDrüsenkörper(dieserRisikofaktoristallerdingsmedizinischgezielt

beeinflussbar)

EinigeRisikofaktorenfürBrustkrebssindunabänderlichundmüssenalsgegebenangenommenwerden.SiekönneninmanchenFällenzueinerengerenÜberwachungführen:�� höheresAlter�� familiäreKrebserkrankungen�� nachgewiesenegenetischeVeränderungen,diedasRisikofüreineKrebserkrankung

erhöhen(BRCA1,BRCA2u.a.)�� vorausgegangeneGewebeveränderungenderBrust(meistdurchGewebsentnahme

gesichert),insbesondereRisikoläsionenmitundohneAtypien,ADH,LIN,DCIS(Milchgangskrebs),eigentlicherBrustkrebs

7Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko)

�� BestrahlungderBrustunddesBrustkorbs(z.B.wegenLymphominderKindheit)�� früheMenarche(erstePeriode),späteMenopause(letztePeriode)

OraleKontrazeptiva(Antibabypille)erhöhendasRisiko,anBrustkrebszusterben,insgesamtnicht!AndererseitsscheintdasRisikofürdasAuftreteneinesMammakar-zinomsleichterhöht.AufderanderenSeitesenktdieEinnahmeder„Pille“dasRisikodeutlich,anEierstockkrebszuerkranken.DieEinnahmederPillestelltallerdingsfürBRCA1/2-MutationsträgerinnenkeineAlternativezurprophylaktischenEntfernungvonEierstöckenundEileiternbeibislangfehlendenFrüherkennungsmethodenfürdenEierstockkrebsdar.

Östrogen/Gestagen-KombinationeninderPostmenopauseerhöhendasBrustkrebsrisiko,alleinigeÖstrogeneinnahmeabernicht,allerdingsdasRisikofüreineErkrankungderGebärmutterschleimhaut.

VieleFaktoren,besondersauchUmweltfaktoren,werdenindenMedienimmerwiederalsfürBrustkrebsursächlichdiskutiert,spielennachderaktuellenDatenlageaberkeineRollefürdasRisiko,anBrustkrebszuerkranken,z.B.:�� GebrauchvonaluminiumhaltigenDeodorants�� Brust-Silikonimplantate


Familiäre Brustkrebserkrankung

�� Beirund30%allerFrauenmitBrustkrebsliegteinefamiliäreBelastungbzw.einjungesErkrankungsalteroderesliegenmehrfacheTumorerkrankungenvor,hinweisendaufeinegenetischeBelastung.�� Beirund5bis10%allerFrauenmitBrustkrebslässtsicheinegenetischeVer-

änderung(=Mutation)indenHochrisikogenenBRCA1undBRCA2(BRCA1/2=breastcancergene=Brustkrebs-Gen)nachweisen,welchenebenBrustkrebsauchEierstockkrebsverursachenkann.�� Dasbedeutet,dassdiegenetischeUrsachefürdenGroßteilderfamiliärgehäuften

Brustkrebserkrankungenbishernichtgeklärtist.�� NeuereUntersuchungendeutendaraufhin,dassesnochvieleweitereRisikogene

undGenvariantengibt,wobeiMutationenindiesenGenenüberwiegendnureinmoderaterhöhtesErkrankungsrisikoverursachenundimSinneeinesoligo-bispolygenenErbgangsinteragieren.ErsteGenesindbereitsidentifiziert,validiertundregelmäßiguntersucht:ATM,BRIP1,CHEK2,CDH1,PALB2,RAD51C,RAD51D,TP53.WeitereGenebefindensichinwissenschaftlichemUntersuchungs-undValidierungsprozess.

FolgendefamiliäreRisikosituationkönnenaufeineerblicheBelastunghinweisen:

Wer sollte vorgestellt (und getestet) werden?EssolltenFrauenvorgestelltwerden,diefolgendeKriterienerfüllen:�� mindestens3FrauenmitMammakarzinom,unabhängigvomAlter*�� mindestens2FrauenmitMammakarzinom,einedavonimAlterunter50Jahren

(vordem51.Lebensjahr)*

*IneinerLinieeinerFamilie.

9FamiliäreBrustkrebserkrankung

�� mindestenseineFraumitMammakarzinomundeineFraumitOvarialkarzinom*�� mindestenseineFraumitMammakarzinomundOvarialkarzinom*�� mindestens2FrauenmitOvarialkarzinom*�� mindestenseineFraumitbilateralemMammakarzinomimAlterunter50Jahren

(vordem51.Lebensjahr)�� mindestenseineFraumitMammakarzinomimAlterunter35Jahren*�� mindestenseinMannmitMammakarzinomundeinweitererBetroffenermit

Mamma-oderOvarialkarzinom*�� eigeneMammakarzinomerkrankungvordem60.Lebensjahr,dietriple-negativ

ist(FehlenderbeidenHormonrezeptorenunddesHER2-Rezeptors)�� eigeneOvarialkarzinomerkrankung�� BeitherapeutischerRelevanz(z.B.EinsatzvonPARPi)

LiegteinesolcheSituationinderFamilievor,kanneinegenetischeTestungangebotenwerden.HierzusolltevorabeineausführlicheundnichtdirektiveBeratungerfolgen,dieSieindieLageversetzensoll,eineeigenständigeEntscheidungfürodergegendiegenetischeTestungzutreffen.

EsgibtinDeutschlandausgewieseneZentren,indenenFamilienmitVerdachtaufei-nenfamiliärenBrust-oderEierstockkrebs(Mammakarzinom,Ovarialkarzinom)beratenundbehandeltwerden.DieAdressenerhaltenSieüberdieHomepagedesKonsortiums(www.konsortium-familiaerer-brustkrebs.de)oderauchüberdieDeutscheKrebshilfe(www.krebshilfe.de/wir-helfen/adressen/familiaerer-krebs/brustkrebszentren.html)oderdasBRCA-NetzwerkderSelbsthilfe(www.brca-netzwerk.de).Ihrbetreuendeszertifizier-tesZentrumarbeitetmiteinemZentruminIhrerNähezusammen.

FrauenmiteinerBRCA1-oderBRCA2-MutationhabeneinlebenslangesRisikovonrund70%,anBrustkrebszuerkranken.DasRisikofürEierstockkrebsliegtlebenslang

*IneinerLinieeinerFamilie.


beirund40%fürBRCA1-Mutationsträgerinnenundbeirund20%fürBRCA2-Muta-tionsträgerinnen.

BeiNachweiseinerMutationindenHochrisikogenenBRCA1oderBRCA2istdieTeil-nahmeaneinerintensiviertenDiagnostikimRahmeneinesspeziellenFrüherkennungs-oderNachsorgeprogrammsindiziert.DiesessiehtfolgendeUntersuchungenvor:

Untersuchung Alter Häufigkeit

KlinischeBrustuntersuchung ≥25Jahre alle6Monate

SonografiederBrust ≥25Jahre alle6Monate

Mammografie ≥40Jahre ein-biszweijährlich

MRT-Mammografie ≥25Jahre jährlich

IstdieBRCA1/2-Mutationsanalysenegativ,bestehtaberdennocheineerhöhtefamiliäreBelastung,sokommtderzeiteinwenigerintensivesProgrammzumEinsatzmitBeginnderUntersuchungenabdem30.Lebensjahr.Abdem50.LebensjahrerfolgtfürdieseFrauendieÜberführungindieallgemeinenBrustkrebsfrüherkennungsmaßnahmen.AllerdingskanneineerhöhteErkrankungswahrscheinlichkeitbestehen,dieergänzendeDurchführungeinerMRTderMammakanndahersinnvollsein.DiessollteineinemzertifiziertenZentrumnachhumangenetischerBeratungbesprochenwerden.

ImFalleeinerMutationineinemmoderatenRisikogenwirdebenfallseinintensi-viertesFrüherkennungs-bzw.Nachsorgeprogrammangeboten.Diesesbeginntabdem30.LebensjahrundbeinhaltetjährlicheSonographienundMRT-Untersuchungen.

FürBRCA-MutationsträgerinnenkommtgegebenenfallsaucheineprophylaktischeEnt-fernungderBrustdrüsenkörperinBetracht.AufgrundderfehlendenMöglichkeitenderEierstockkrebsfrüherkennungwirdMutationsträgerinnendieEntfernungderEierstöckeundEileiternachAbschlussderFamilienplanungempfohlen.Hierdurchwirdnichtnur

11FamiliäreBrustkrebserkrankung

dasEierstockkrebsrisikodrastischgesenkt,sonderningeringeremMaßeundinAbhän-gigkeitvonAlterundMenopausenstatusauchdasverbleibendeBrustkrebsrisiko.

BeiMutationsträgerinnenmitmoderatenbzw.moderat-hohenRisikogenveränderungensindprophylaktischeInterventionennurimEinzelfallundabhängigvonderFamilien-konstellationindiziert.

EineprophylaktischeEntfernungderkontralateralen,nichterkranktenBrustbeieinseitigerErkrankungohnedasVorliegenvongenetischenRisikofaktorenwirdnichtempfohlen.

DadieRisikenjenachbetroffenemGenundfamiliärerSituationsehrschwankenkönnen,isteswichtig,dassvorDurchführungeinerprophylaktischenOperationeineerneuteausführlicheBeratungerfolgt,diediekonkreteRisikosituation,dasAlterunddieLebenssituationberücksichtigensoll.

ChemopräventiveTherapiensolltennurnachindividuellerundumfassenderBeratungangebotenwerden.ZwischenzeitlichliegenauchDatenvor,diedaraufhinweisen,dassBRCA-assoziierteTumoreneinanderesTherapieansprechenaufweisenalssporadischeMammakarzinome.DiesbetrifftvorallemdieplatinhaltigenChemotherapien.HierkonnteindermetastasiertenSituationgezeigtwerden,dassdasTumoransprechenaufPlatinbesserwaralsaufeinTaxan,sodassdieAGOMammaeineEmpfehlungfürpla-tinhaltigeChemotherapieninderMetastasierungausgesprochenhat.PARP-InhibitorenstellenhierebenfallseineguteBehandlungsoptiondar.

AuchinderNeoadjuvanzkonntebeiPatientinnenmittriple-negativenMammakar-zinomen,diePlatinsalzeerhielten,einehöhereRateanKomplettremissionenerreichtwerden.DieFDAhatindermetastasiertenBrustkrebssituationbeiBRCA1/2-Mutations-trägerinnenAnfang2018erstmalseinenPARP-InhibitorfürdieBehandlungzugelas-sen,fürDeutschlandwirddies2019erwartet.


Früherkennung und Diagnostik

Früherkennung�� DieMammografiezurFrüherkennungvonBrustkrebswirdFrauenohneBeschwer-

denundSymptomeinderAltersgruppevon50–69JahrenimMammografie-Screening-Programmalle2Jahreempfohlen.�� DieUltraschalluntersuchungistalsalleinigeMethodezurFrüherkennungvon

Brustkrebsnichtgeeignet.�� DieMRT-UntersuchungwirdzurFrüherkennungnurbeiFrauenmitfamiliär

hohemRisikoempfohlen.�� DieUltraschalluntersuchungwirdempfohlen:

− beiFrauenmitfamiliärhohemRisikoalsErgänzung− beiFrauen,beideneninderMammografiedichtesDrüsengewebevorliegt− beiFrauenmitauffälligenBefundeninderMammografie

MännernwerdenkeineFrüherkennungsuntersuchungenempfohlen.

DiagnostikBeiFrauenundMännernmitSymptomenundBeschwerdenwirdempfohlen:�� ärztlicheklinischeUntersuchung�� Mammografie,ggf.Tomosynthese/3D-Mammographie(höhereSensitivitätund

Spezifität)�� UltraschalluntersuchungeinschließlichderAchselhöhle�� DieMRT-Untersuchung,Ultraschall-Elastografiesowiedie3-D-automatisierte

UltraschalluntersuchungsindfakultativeZusatzuntersuchungen.�� DieSicherungderDiagnoseerfolgtdurcheinekleineGewebeprobe(sogenannte

Stanz-beziehungsweiseVakuumbiopsie).

13FrüherkennungundDiagnostik

DieGrößenausdehnungdesBrusttumorsunddieFestlegungdesBehandlungskonzeptswerdendurchdieärztlicheUntersuchung,Bildgebung(Mammografie,Ultraschall,inSpezialfällenauchMRT)unddasErgebnisderGewebeprobebestimmt.

NurbeihohemRisikoaufAbsiedlungenvonKrebszellenimKörper(Fernmetastasen)und/oderBeschwerdenundbeigeplanterChemo-undAntikörperbehandlungsolleinebildgebendeDiagnostikmitCTLunge,CTOberbauchundKnochenszintigrafieerfolgen.


Pathologie

�� ObeineVeränderungderBrustgut-oderbösartigist,kannnichtdurcheineSono-grafieodereineMammografie,sondernnurdurcheineGewebeuntersuchunginderPathologieentschiedenwerden.�� FürdieUntersuchungdesGewebes(hiervonleitetsichderBegriffHistologieab,

LehrevondenGeweben)benutzendiePathologeneinMikroskop.�� BevordasGewebeunterdemMikroskopuntersuchtwerdenkann,musseseinespe-

zielleAufbereitungundAnfärbungdurchlaufen,die24bis48StundeninAnspruchnimmt.DaherliegtnichtsofortnacheinerProbeentnahmeeineDiagnosevor.

FolgendefürdiePatientinundihreÄrzteentscheidendenInformationenstammenausderpathologischenUntersuchung:

Gut- oder BösartigkeitMitDignitätwirddieGut-oderBösartigkeit(BenignitätoderMalignität)derGewebs-veränderungbezeichnet.ZumeistwirdauseinemfraglichenHerdinderBrustzunächsteineStanz-oderVakuumbiopsiegewonnen.DerenmikroskopischeUntersuchungdurchdieÄrztefürPathologielegtfest,obessichumeinenbösartigenodergutartigenTu-morhandelt.FallseseinbösartigerTumorist,unddassindinderweiblichenBrustindenallermeistenFällenKarzinome,stellendiePathologenauchfest,�� obderProzessnochaufdieMilchgängebeschränktunddamitnichtmetastasie-

rungsfähigist(„insitu“)oder�� oberbereitsinvasivunddamitdieGefahrderStreuunggegebenist.

15Pathologie

Größe und Ausbreitung des TumorsWurdeeinKarzinomoperiert,untersuchtdiePathologiealleentnommenenGewebe.DaranwirddieGrößedesKarzinomsausgemessen.�� DieGrößeeinesTumorsistnachwievoreinFaktor,derindieEntscheidung„Che-

motherapiejaodernein“einfließt.MaßgeblichfürdieGrößenbestimmungistwiederausschließlichderpathologische,nichtderradiologischeodersonografischeBefund.�� SchließlichwirddieAusbreitungerfasst:

− hatderTumorLymph-undBlutgefäßeinfiltriertoder− liegenAbsiedelungenineinenodermehrereaxilläreLymphknotenvor.

�� DasAusbreitungsstadiumwirdnachdemTNM-Systemangegeben(siehedazuauchimAnhangSeite103).T1–4bezeichnetdabeidieTumorgröße,NdasAusmaßdesmetastatischenaxillärenLymphknotenbefalls,MwirdfastimmervonderKlinikbestimmtundbezeichnetdasVorliegenvonFernmetastasen.

Abstand zu den RändernEinewichtigeFrage,dieinderPathologiedurchdieUntersuchungdesResektatesent-schiedenwird,istdie,obderTumorkomplettentferntwerdenkonnte.DazumüssendieRänderdesOperationspräparatesgesondertuntersuchtunddieTumorfreiheitundderAbstanddesTumorszumgesundenGewebefestgelegtwerden.Istdieserzuklein,musseventuelleineNachresektionerfolgen.

Aggressivität des TumorsWiegroßdieAggressivitätbzw.AusbreitungstendenzeinesKarzinomsist,lässtsichebenfallsmikroskopischabschätzen.DiesgebendiePathologenmitdemsogenannten„Grading“an(siehedazuauchimAnhangSeite116),dasin3Stufen�� niedrig(G1),�� mittel(G2)und�� hochmaligne(G3)erfolgt.

HieranbemisstsichvorallemdieNotwendigkeiteinerChemotherapie.


�� ObeineHormontherapieausreichtoderobeseinerzusätzlichenChemotherapiebedarf,bleibtinsbesonderebeiG2-Tumorenoffen.�� DiewichtigsteFrage,diesichandieDiagnoseMammakarzinomanschließt,ist

heute:UmwasfüreinMammakarzinomhandeltessich?EsgibteherharmloseundsehrgefährlicheVertreterunterdenMammakarzinomen,wasmanchmalmitdem„Haustier-“unddem„Raubtierkrebs“anschaulichumschriebenwird.Dieharmlosen,alsodie„Haustierkarzinome“,sindinderMehrzahlundsindmiteinerHormonthe-rapieausreichendbehandelt,benötigenalsokeinezusätzlicheChemotherapie.�� DieFestlegung,wiegefährlicheinKarzinomwirklichist,stellteinesdergrößten

ungelöstenProblemeinderBehandlungvonBrustkrebsdar.EsgibteinerseitsFrau-en,derenTumorenzumHochrisiko-Typgehörenundintensiverbehandeltwerdenmüssen,undandererseitsPatientinnenmitNiedrigrisiko-Typ,beidenennachderOperationaußerHormontherapiekeineweitereTherapienötigist.�� DieerwähntenMessinstrumentederPathologie(Tumorgröße,Ausbreitung,Grading)

könnendieseUnterscheidungnichtimmergenautreffen.�� SehrwichtigfürdieRisikoabschätzungistdieWachstumsgeschwindigkeiteines

Karzinoms,diesichmitdemAnteilteilungsaktiverZellenabschätzenlässt.�� DazubenutztdiePathologiedenMarkerKi-67.Sind10%oderwenigereines

TumorsKi-67positiv,liegteinniedrigesRisikovor;reagierenmehrals25%derZellenpositiv,bestehteinhohes,zwischendiesenWerteneinmittleresRisiko.�� DerTrendgehtzurindividuellenRisikoabschätzunganhandgenauererKenntnis

derTumorbiologie.InwieweitdieMolekularbiologieheuteschonzurIdentifizierungindividuellerRisikenbeitragenkann,istumstrittenundnichtentschieden.HiermüssennochmehrStudiendurchgeführtwerden.

DasGen-ProfilingscheinteinevielversprechendeMethodezurUnterscheidungvonHochrisiko-undNiedrigrisiko-Typenzusein.DazugibtesaußerhalbvonStudienbe-reitskommerzielleAnbieter,dieGen-Expression-Arraysdurchführen.

17Pathologie

�� Der„RecurrenceScore“vonGenomicHealthistsoeinGentest,der2009vonderAmericanSocietyofClinicalOncologyzurRoutineanwendungempfohlenwurde.DerTeststelltanhandverschiedenerMarkerfest,welchesRezidivrisikobeihormon-rezeptorpositivenMammakarzinomenbestehtundobdieseseineChemotherapieerfordert.Wasallerdingsnochaussteht,istdieKlärung,obdieseneuenVerfahrendietraditionellePathologie,wennsiestandardisiertausgeführtwird,übertreffenkönnenodernicht.DieKostendesTestswerdenvondenKassenbishernurinEin-zelfällenersetzt.WieauchbeimGradingdurchdiePathologiegibteseineMittel-gruppeohneeindeutigeRisikoangabe,die30–60%allerFälleumfasst.MittlerweileexistierenweitereTests,wiez.B.MammaPrint™oderEndopredict™,dieebenfallsbeihormonrezeptorpositiven,HER2-negativenMammakarzinomenzumEinsatzkommen,umdieEntscheidungzuerleichtern,obeineChemotherapieindiziertistodernicht.

Zielstrukturen für gerichtete TherapienEineweiterewichtigeFrageistdienachderBehandelbarkeitmitzielgerichteterTherapie.ÜberJahrzehntehatsichdieklinischeKrebsforschungdaraufkonzentriert,empirischeKombinationenunspezifischerzytotoxischerWirkstoffezutesten.IndenletztenJahrensindwirZeugeneinerrevolutionärenUmwälzunginderonkologischenTherapiegeworden,diedurchdiespezifischgegenTargetmolekülegerichtetemedika-mentöseInterventionherbeigeführtwurde.DertherapeutischeSchlagsollgegendieAchillesferseeinesTumorsgerichtetwerden,wieOberflächenmarker,mutierteOnko-geneoderTyrosinkinasen,wasfreilichimindividuellenFallbekanntseinmuss.

�� BeimMammakarzinomsindfolgendeZielmolekülevonentscheidenderWichtigkeit:− derÖstrogen-/Progesteronrezeptorund− derRezeptorfürdenepidermalenWachstumsfaktor2(HER2).


�� GegenbeideStrukturenstehenwirksameMedikamentezurVerfügung,mitdenensichdasTumorwachstumgezielthemmenlässt.Circa75%derMammakarzinomesindpositivfürdenÖstrogenrezeptorund15%fürHER2.IstkeinerderbeidenRe-zeptorenvorhandenundfehltauchderProgesteronrezeptor,liegteinsogenanntertriple-negativerTumorvor,derbesondersaggressivist.

SpezifischgegenZielmolekülegerichteteTherapiehatdiepräziseundkorrekteIdenti-fikationpotenziellerTargetmoleküleimTumorzurVoraussetzung.

BeidergewebebasiertenAnalysesetztdiePathologieeineReihevonVerfahrenein,diedieUnterscheidungvonTumor-undUmgebungszellenermöglichen,wie�� Immunhistochemie,�� Polymerasekettenreaktion(PCR)oder�� Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung(FISH).

AlleMethodenkönnenamformalin-fixiertenundparaffin-eingebettetenGewebeerfolgen,fastalleTumorprobenliegensovor.

Pathologien,diefürzertifizierteBrustzentren(derDeutschenKrebsgesellschaft)tätigsind,unterziehensichregelmäßigeinerexternenQualitätskontrollehinsichtlichderZuverlässigkeitihrerBestimmungsverfahren.

Esistzuerwarten,dassdieListepotenziellerTargetmolekülezukünftigweiterwachsenwirdunddassdiePathologiedaherderwachsendenHerausforderungausgesetztseinwird,unmittelbarunddirektdieTherapiebeeinflussendeInformationenausdemGewe-bedurchdenNachweisvonZielmolekülenzugewinnenundbereitzustellen.

19PrognosefaktorenundprädiktiveFaktoren

Prognosefaktoren und prädiktive FaktorenDefinition:Prognosefaktorenerlauben,dieHeilungsaussichtenabzuschätzen

Klassische Prognosefaktoren�� Tumorgröße�� LymphknotenbefundinderAchselhöhle�� TumorabsiedlungenimKörper�� feingeweblicherTypdesTumors�� DifferenzierungsgraddesTumors(Grading)�� AlterderPatientin�� Hormonrezeptorstatus�� HER2-Status�� feingeweblicherTumorzellnachweisinBlut-/LymphgefäßenderBrust�� Zellteilungsverhalten(Proliferationsaktivität)�� Resektionsstatus(ZielistdievollständigeoperativeEntfernungdesTumorgewebes)�� DieklassischenPrognosefaktorenwerdenbeiderErstdiagnosevombehandelnden

ArztundvomPathologenfestgestellt.InsbesonderefürdieBestimmungdesHor-monrezeptorstatusunddesHER2-StatussollteeineintensiveQualitätssicherungimPathologieinstitutvorgehaltenwerden.DasZellteilungsverhaltenwirdzumeistan-handdesKi-67bestimmt,welchesinStudiengeradebeihormonsensiblenTumorensolchemitguterundschlechtererPrognosetrennt.DieallgemeineVerwendungalseinzigesKriteriumzurTherapieentscheidungempfiehltdieAGOMammaaufgrundderbislangnichtflächendeckendenStandardisierungdesTestsnicht.

Lifestyle� RegelmäßigerAlkoholkonsum(≥6g/Tag)undmehrnochÜbergewicht(Body-Mass-

Index≥25kg/m2)könnendiePrognoseverschlechtern.


Molekulare Marker�� uPA/PAI-1-Gehalt(zurFrageChemotherapiebeiN0-Situation;Bestimmungam

Frischgewebenotwendig)

GenexpressionsprofileDiesewurdenindenletztenJahrenentwickelt,insbesondereumdieÜberbehandlungmitChemotherapiebeiPatientinnenmitnichtbefallenenLymphknotenund/oderhormonsensiblenTumorenzureduzieren.DieAGOMammaempfiehltdenEinsatzinEinzelfällenzurAbschätzungderPrognose,wenndieIndikationsstellungzurChemo-therapiedadurchbeeinflusstwird.BeiFrauenmitsehrguterPrognosekannwegendesgeringenNutzensaufeineChemotherapieverzichtetwerden.ImFolgendensinddiekommerziellerhältlichenTestsinklusivederklinischenSituationen,indenensieeineAussageerlauben,aufgeführt:�� OncotypeDX™,Endopredict™,Prosigna™,Mammaprint™:amparaffin-eingebetteten

TumormaterialbeihormonsensiblenTumorenbeinullbisdreibefallenenLymph-drüsen

Prädiktive FaktorenDefinition:prädiktiveFaktorenerlaubendieAbschätzungderWirksamkeiteinerbestimmtenBehandlungsart

Für antihormonelle Behandlung�� Menopausenstatus�� HormonrezeptorenimTumorgewebe:Östrogenrezeptor(ER),Progesteronrezeptor(PR)�� KonzentrationderHormonrezeptorenimTumorgewebe

Für Antikörpertherapie/anti-HER2-Therapie� HER2-Status(3+bzw.FISH-oderCISH-Testpositiv)

21PrognosefaktorenundprädiktiveFaktoren

Für Chemotherapie� ErhöhteuPA/PAI-1-LevelidentifizierenN0-Patientinnen,dievonChemotherapie

profitieren.Dieswurdeineinervorgeplanten(prospektiven)Studiegeprüft.� Niedrige,mittlereundhoheRisikowertebeidenGenexpressionstestsbeihormon-

sensiblenTumorenmitnullbisdreibefallenenLymphknotenidentifizierenPatientinnenmitkeinem,geringemundhohemVorteilvonChemotherapie.Inderprospektiven(vorgeplanten)TAILORx-StudiekonntefürdenOncotypeDX™dieWertigkeiteinerChemotherapiefürdiemittlereRisikogruppe(RecurrenceScore11–25)überprüftwerden.InderGruppemiteinemAlter<50JahrenwurdejenachTestwerteingeringerChemotherapienutzenfestgestellt,inderGruppe>50JahrezeigtesichdieserNutzenallerdingsnicht.

� SomitstehtheuteeinekommerzielleTestungvonGensignaturenzurVerfügung,dieeineRisikostratifizierung(niedriges/mittleres/hohesRisiko)erlaubt.DasResultatdieserUntersuchungdientalsBasisfürdieEntscheidung,inwieferneinezusätzlicheChemotherapiezuderendokrinenBehandlungvongrößeremVorteilist,solltendieklassischenklinisch-pathologischenPrognosefaktorenkeineTherapieentscheidungzulassen.

Kontrolle des Therapieerfolges bei der fortgeschrittenen Brustkrebserkrankung� bildgebendeVerfahren(Röntgenaufnahme,Computer-oderKernspintomografie)� Tumormarker(nurwennimVerlaufderErkrankungerhöht[CA15-3,CEAoder

CA27.29])� DerNachweisvonzirkulierendenTumorzellenimBlutistnachheutigemKenntnis-

standgeeignetzurPrognoseabschätzungundzurfrühenEvaluationdesTherapie-ansprechensnachdreiWochen,nichtaberzuralleinigenTherapieentscheidung.

� PET-UntersuchungensindbeimfortgeschrittenenBrustkrebsnachheutigemKennt-nisstandalsRoutine-Untersuchungsmethodenichtsinnvoll.

� EineLiquidBiopsy(NachweisvomTumorbestandteilenausdemBlut)istzurzeitmangelsfehlendemklinischenNutzennochnichtzuempfehlen.


Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial (B3)

GrundlagenKleine,bildgebungsgesteuerteGewebeproben(StanzbiopsieoderVakuumbiopsie)werdenimpathologischenBerichtinfünfsogenannteB-Klasseneingeteilt:�� B1=nichtverwertbaroderausschließlichnormalesGewebe�� B2=gutartig�� B3=gutartig,abermitunsicherembiologischemPotenzial�� B4=verdächtigaufBösartigkeit�� B5=bösartig

UnterdenB3-Befunden(LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial)findensichverschiedeneGewebeveränderungen.Besonderszubeachtensind:�� flacheepithelialeAtypie(FEA)�� atypischeduktaleHyperplasie(ADH)�� lobuläreintraepithelialeNeoplasie(LIN)�� Papillome

FEA (flache epitheliale Atypie)�� TritthäufigmitMikrokalkauf.�� EineoperativeEntfernungistnotwendig,wennderBefundinderVakuumbiopsie

nichtnurumschrieben,sondernausgedehnterist,undderKalknichtkomplettentferntwurde.�� NacheinerStanzbiopsiekannaucheineröntgengesteuerteVakuumbiopsiedurch-

geführtwerden,umdenMikrokalkkomplettzuentfernen.(DieGewebeprobenderVakuumbiopsiesindetwasgrößeralsdiederStanzbiopsie.)

23LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial(B3)

�� WirddieFEAnacheinerBrustoperationimGeweberandfestgestellt,istkeineweitereOperationnotwendig,wennderMikrokalkkomplettentferntwurde.�� FrauennachDiagnoseeinerFEAhabenfürdieZukunftkeinerhöhtesBrustkrebs-

risiko.

ADH (atypische duktale Hyperplasie)�� WirdeineADHinderStanzbiopsienachgewiesen,isteineoperativeEntfernung

notwendig.WirdsieineinerVakuumbiopsiegefunden,kannunterbestimmtenUmständen(geringeGröße,pathologischeBildgebungkomplettentfernt)aufeineoperativeEntfernungverzichtetwerden.�� WirdeineADHnachBrustoperationimGeweberandnachgewiesen,istbeizusätz-

lichemBefundvonKrebsoderDCISkeinweitereroperativerEingriffnötig.

LIN (lobuläre intraepitheliale Neoplasie)�� WirdeineLINinderStanzbiopsienachgewiesen,istkeineoperativeEntfernung

notwendig,wenndanebeneingutartigerhistologischerBefundbesteht,derdenauffälligenRöntgenbefunderklärt.IstdasnichtderFall,solltesicherheitshalbereineoffeneBiopsieangestrebtwerden.�� WirddieLINnacheinerBrustoperation(offeneGewebeentnahme)imGeweberand

nachgewiesen,isteinweitererEingriffnurnotwendig,wenninderBildgebungnocheineAuffälligkeitverbliebenist.�� WirddieLINimRahmeneinerBrustoperationbeizusätzlichemBefundvonKrebs

oderDCISnachgewiesen,auchwenndieseamGeweberandliegt,istkeineweitereBrustoperationnotwendig.


Papillome�� PapillomesindzumeistgutartigeVeränderungenundkommenindengrößeren

MilchgängenkurzvorderBrustwarzevor.Dasieinetwa10%derFällemithöher-gradigenVeränderungenzusammenvorkommen,wirdeinekompletteEntfernungempfohlen.NachneuerenDatenkannbeiPapillomenohneAtypieninmanchenFällenauchaufdieOperationverzichtetwerden.

Besonderheiten bei ADH und LIN� FrauenmitADHundLINhabeneinerhöhtesBrustkrebsrisiko.

− ADH:4-bis10-facherhöhtesRisikonach10Jahren− LIN:7-facherhöhtesRisikonach10Jahren

Empfehlungen zur Früherkennung für Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren�� FEA:TeilnahmeamMammografie-ScreeningallezweiJahre�� ADH:kurativeMammografieeinmalimJahr�� LIN:kurativeMammografieeinmalimJahr

FrauenmitLINundADHkannnachausführlicherInformationundAufklärungeinepräventiveMedikamentenbehandlungmitAntihormonenodereineStudienteil-nahmeangebotenwerden.DerVorteileinerpräventivenMedikamentenbehandlungistjedochstarkabhängigvomRisikostatus,LebensalterundvorbestehendenRisikofakto-renfürNebenwirkungen(u.a.durchbestehendeandereErkrankungen).

25DuktalesCarcinomainsitu(DCIS)

Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

Allgemeine Grundsätze�� DasDCISist

− einenichtlebensbedrohlicheErkrankungderDrüsengängederBrust,ausdersicheinBrustkrebsentwickelnkann,

− eineErkrankungderBrust,dienichtinandereOrganestreuenkannunddienachEntdeckungmitOperationundBestrahlungbehandeltwerdenkann.

� DieFestlegungderTherapieerfolgtfachübergreifend(interdisziplinär)(Radiologie,Operateur,Pathologie,Strahlentherapie).

� DieHeilungschanceistexzellent.

Operative Therapie�� DiebrusterhaltendeOperation(BET)bietetfürdiemeistenPatientinneneine

ausreichendelokaleKontrolleundSicherheit.�� NurbeigroßerAusdehnunginRelationzurBrustgrößesollteeineEntfernungder

Brusterfolgen.IstdieEntfernungderBrustnotwendig,dannkanningleicherOperationeinebrustwiederherstellendeOperation(Sofortrekonstruktion)angebotenwerden.�� DieEntfernungdergesamtenAchsellymphknotenistnichtnotwendig.�� DieUntersuchungderWächterlymphknoten(Sentinel-Lymphknoten)istnursinn-

voll,wenneineBrustentfernungdurchgeführtwerdenmuss.FallsimOperations-präparatdaraufhindocheininvasiverBrustkrebsentdecktwird,vermeidetmandurchdieWächterlymphknotenentfernungeineweitereOperationderAchselhöhle.ErfolgteinebrusterhaltendeOperationundeswirddocheininvasiverBrustkrebsentdeckt,kanneineUntersuchungdesWächterlymphknotensmeistdennochdurch-geführtwerden.


�� WichtigsterFaktorfürdieRückfallhäufigkeit(Rezidivrisiko)ist,obdasDCISkom-plettentferntist,d.h.amSchnittranddesentferntenPräparatesdarfkeineDCISgefundenwerden(DCIS-freierAbsetzungsrand).

Strahlentherapie�� NachbrusterhaltenderOperationkanneinenachfolgendeBestrahlungsbehandlung

derBrustdurchgeführtwerden.�� EinepostoperativeBestrahlungsbehandlungnachBETsenktdasRisikofürdas

WiederauftreteneinesDCISodereinesBrustkrebsesaufderbetroffenenSeite.�� DadasRisiko,aneinemDCISzusterben,selbstdannsehrgeringist,wenndas

RezidivbereitseininvasivesKarzinomist,kanndurchdiesezusätzlicheStrahlen-therapiekeineVerbesserungdesÜberlebens/Gesamtüberlebenserreichtwerden.�� DerNutzeneinerStrahlentherapiehängtvonindividuellenRisikofaktorenwieAlter

derPatientin,Ausdehnung,Grading,operativemVorgehen,postoperativdokumen-tiertenSicherheitsabständensowiemöglichenweiterenErkrankungenab.�� NebenwirkungenundVor-bzw.NachteileeinerStrahlentherapieundderfehlende

NutzenfürdasGesamtüberlebenmüssenmitderPatientinausführlichbesprochenwerden.

Postoperative medikamentöse Behandlung�� Beihormonsensiblem(rezeptorpositivem)DCISisteinemedikamentöseBehandlung

(endokrineTherapie)mitderPatientinzudiskutieren.�� TamoxifensenktdieWahrscheinlichkeitdesWiederauftretenseinesDCISodereines

Brustkrebses.BeiFrauennachdenWechseljahren(Postmenopause)kannnebendemTamoxifenaucheineTherapiemiteinemAromataseinhibitorüberlegtwerden.Tamoxifenbzw.einAromataseinhibitorschütztdiegesundeBrustvorBrustkrebsundseinenVorstufen.EinÜberlebensvorteilkonntedurcheineendokrineTherapienichtbelegtwerden.SomitmüssendieNachteile(Nebenwirkungen)gegenüberdenVorteilenabgewogenwerden.DieEntscheidunghierübersolltediePatientinnachInformationundBeratungdurchihreÄrztin/ihrenArzttreffen.

27OperativesVorgehenunteronkologischenAspekten

Operatives Vorgehen unter onkologischen Aspekten

Untersuchungen vor der OperationVorjederOperationsollendurchgeführtwerden:�� eineTastuntersuchungbeiderBrüsteundderLymphabflusswege�� MammografieundBrustultraschall�� EntnahmeeinerGewebeprobemittelsNadelinörtlicherBetäubung

InEinzelfällenkanndurchgeführtwerden:�� KernspintomografiederBrust(MRT)

EinAusschlussvonFernmetastasen�� LungeundLebermittelsComputertomografieundKnochenmittelsSkelett-

szintigrafieistnurbeiPatientinnenmithohemRezidivrisikound/odergeplanterChemotherapieerforderlich.

Brusterhaltung/Entfernung der Brustdrüsen�� DiebrusterhaltendeOperationgefolgtvonderBestrahlungderBrust(BET)stellt

heutedieStandardoperationdarundistfürdasÜberlebensosicherwiedieEnt-fernungdergesamtenBrust.NichttastbareBefundewerdenvorderOperationmiteinemDrahtmarkiertundkönnendanachgezieltentferntwerden.AlternativkannderTumorwährendderOperationauchmitUltraschallaufgesuchtundentferntwerden.

EineEntfernungdergesamtenBrustdrüse(Mastektomie)istheutenocherforderlich:�� beikomplettentumorösenBefalldesgesamtenDrüsenkörpersoderNachweismeh-

rererTumorherdeinderBrust(=Multizentrizität).InausgewähltenFällenistaller-dingsauchbeimultizentrischenTumorendieErhaltungderBrustdrüsemöglich.


�� wenntrotzmehrmaligerNachresektionenderTumornichtimGesundenentferntwerdenkonnte.�� beientzündlichemBrustkrebs(„inflammatorischesMammakarzinom“)oderaus-

gedehntemHautbefall.

WenndieEntfernungderBrustdrüseerforderlichist,�� kannindergleichenOperationeinWiederaufbaumitGewebeexpandernoder

ImplantatenunterErhaltungderHautundeventuellauchderBrustwarzeerfolgen;�� kannderDrüsenkörperdurchkörpereigenesGewebeersetztwerden;�� istdasRisikoeinesKrankheitsrückfallsnacheinerWiederaufbau-Operationunter

ErhaltungderHautderBrustundeventuellauchderBrustwarzevergleichbarmitdemRisikonacheiner„klassischen“EntfernungderBrustdrüse.

Lymphknotenentfernung in der Achselhöhle (Axilla)DieWächter-oderauchSentinel-Lymphknoten-MethodeistheutedieMethodederWahlzurBeurteilungdesaxillärenLymphknotenstatusundkannbeifastjederbetrof-fenenFrauzurAnwendungkommen.DiesbedeutetdieEntfernungdes/dererstenvomTumorerreichtenLymphknoten/sinderAchselhöhle.SieistsosicherwiedieEntfer-nungallerLymphknoten,führtaberzuwenigerBeschwerden.Siesolldurchgeführtwerdenbei�� allenPatientinnen,beidenenwederbeiderTastuntersuchungnochbeiderUltra-

schalluntersuchungverdächtigeLymphknotennachweisbarsind.

BeiderbrusterhaltendenOperationdesDCIS(duktalesCarcinomainsitu=Krebs-vorstufe)istdieEntfernungdesSentinelNodenichtsinnvoll.WirdallerdingseineEntfernungdesgesamtenDrüsenkörpersgeplant,istdieEntfernungdesSentinelNodezuempfehlen.

29OperativesVorgehenunteronkologischenAspekten

WeiteresVorgehennachEntfernungderWächterlymphknoten:�� BeiNichtbefallwerdenkeineweiterenLymphknotenentfernt.�� ErgibtdiefeingeweblicheUntersuchungnachbrusterhaltenderOperationeinen

tumorösenBefallvonmaximalzweiWächterlymphknoten,wirdderVerzichtaufdieweitergehendeEntfernungallerAchsellymphknotenempfohlen.Voraussetzunghierfüristjedoch,dassnachderbrusterhaltendenOperationeineBestrahlungsowieeineleitliniengerechtemedikamentöseTherapieerfolgt.�� ErgibtdiefeingeweblicheUntersuchungeinentumorösenBefallvonmehrals

zweiWächterlymphknoten,sosolltenineinemzweitenoperativenEingriffweitereLymphknotenentferntwerden.�� BeieinemBefalleinesodermehrererWächterlymphknotenundgeplanterMas-

tektomiesolltediekompletteAxilladissektionerfolgen.InEinzelfällenkannbeieinerBestrahlungderThoraxwandaufdieAxilladissektionverzichtetwerdenoderalternativeineBestrahlungerwogenwerden.

DieEntfernungvonaxillärenLymphknoten(Axilladissektion)isterforderlich:�� beiauffälligenLymphknoteninderAxilla,derenTumorbefall(wenntechnischund

anatomischmöglich)durcheinePunktioninörtlicherBetäubunggesichertwurde�� beientzündlichemBrustkrebsleiden(“inflammatorischesKarzinom”)

EineEntfernungder(Wächter-)LymphknotenistinEinzelfällennichterforderlich:�� z.B.beiprognostischgünstigenTumorenundälterenPatientinnen

OperativesVorgeheninderAxillanachvorgeschalteter(neoadjuvanter)Chemotherapie:�� WennbeiPatientinnen,derenTast-undUltraschalluntersuchungkeinenVerdacht

aufLymphknotenbefallergebenhat,eineneoadjuvanteChemotherapie(Chemothe-rapievorderOperation)durchgeführtwird,solltederWächterlymphknotennachderChemotherapieentnommenwerden.


�� BeiFrauen,dievoreinerneoadjuvantenChemotherapieverdächtigeLymphknotenhatten,könnendiesenachfeingeweblicherSicherungdurcheinenClipoderCoilodereinFarbstoffmarkiertundnachderChemotherapiegezieltentferntwerden.SolltendieseehemalsbefallenenunddiezusätzlichentferntenWächterlymph-knotennachderChemotherapietumorfreisein,kannaufeineAusräumungderweiterenLymphknotenverzichtetwerden.

DieWächterlymphknoten-MethodeistgegebenenfallsbeigroßenVoroperationenanderBrust(z.B.Brustverkleinerung)erschwertmöglich.

UmdieWächterlymphknotenzufinden,istesnotwendig,diesemiteinergeringenMengeeinerradioaktivenSubstanz(Technetium,Tc)durchdieNuklearmedizinerzumarkieren.

31Plastisch-rekonstruktiveVerfahrennachBrustentfernung

Plastisch-rekonstruktive Verfahren nach Brustentfernung (Brustaufbau, Wiederherstellung, Rekonstruktion)

Grundlagen�� DerWiederaufbauderBrustgefährdetnichtdieChanceaufHeilung.�� DieRekonstruktionbehindertnichtdieNachsorge.�� MitSilikongelgefüllteImplantateverursachenkeinenKrebsundverursachenkeine

innerenErkrankungenoderAllergien.DieSicherheitistvergleichbarmitKochsalz-implantaten.BeiVorliegenvonAllergiensolltederEinsatzvonImplantatenunterdiesenAspektenzuvorgeprüftwerden.�� EineBestrahlungvorodernachderRekonstruktionkanndaskosmetischeErgebnis

verschlechtern,gefährdetabernichtdieSicherheitinBezugaufdasWiederauftre-tendesBrustkrebses.�� EsgibtkeineidealeRekonstruktion.JedesOperationsverfahrenhatVor-undNach-

teile.DieEntscheidungmußnachindividuellerausführlicherAufklärunggemein-samgetroffenwerden.EineRekonstruktionsolltevordemoperativenEingriffgeplantwerden.DiesePlanungsollteimRahmeneinerinterdisziplinärenTumor-konferenzerfolgen.

Operative Verfahren zur Wiederherstellung der weiblichen Brust (Rekonstruktion ein- oder beidseitig)�� Sofortrekonstruktion:WährendeinerOperationerfolgtzuerstdieBrustentfernung

undanschließenddersofortigeBrustwiederaufbau(indergleichenOperation).�� SpätereRekonstruktion:IndererstenOperationerfolgtdieBrustentfernung,an-

schließenddiemedikamentöseund/oderStrahlenbehandlungunddanachineinerzweitenOperationBrustwiederaufbau.

DieOperationsmethodehängtabvon:�� ArtdesTumors


�� gesundheitlichenundkörperlichenVoraussetzungenderPatientin�� bishererhaltenerodergeplanterBehandlung�� WunschundVorstellungenderPatientin�� gegebenenfallsVoroperationenderBrust

1. RekonstruktionmitkörperfremdemMaterial�� Implantat:gegebenenfallsinKombinationmiteinemNetz(synthetische,körperei-

geneoderazelluläreMatrixvomTieroderMensch)�� Expander:DazuwirdeineaufdehnbareProtheseunterderHaut(+/-Muskel)einge-

bracht.NachausreichenderDehnungvonHaut(+/-Muskel)AustauschgegeneinImplantat.

2. RekonstruktionmitkörpereigenemGewebe�� GestielterLappen:Haut-undFettgewebevomRückenoderBauchwerdenmitden

sieversorgendenBlutgefäßenundbegleitenderMuskulaturverpflanzt.�� FreierLappen:Haut-undFettgewebevomBauchoderGesäßwerdenmitdensie

versorgendenBlutgefäßenandieBlutgefäßeimBereichdesBrustkorbsangenäht.

3. Kombinationvon1.und2.

4. RekonstruktiondesWarzenhofesundderBrustwarze�� DurchHautplastikmitSchaffungeinesneuenNippels,Tätowierungdereigenen

Hautund/oderVerpflanzungeinesTeilsvonderanderenBrustwarze.

Prophylaktische risikoreduzierende beidseitige Mastektomie�� vermindertdieBrustkrebsinzidenz,insbesonderebeinachgewiesenerBRCA1/2-

Mutation�� erforderteinesorgfältigeBeratung�� einezusätzlicheEntfernungbeiderEierstöcke/Eileiter(nachabgeschlossenerFamili-

enplanung)verringertdasBrustkrebsrisiko

33AdjuvanteantihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung

Adjuvante antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs-erkrankung vor oder nach den Wechseljahren (Prä- und Postmenopause)HormonrezeptorstatusBeimHormonrezeptorstatushandeltessichumeinebiologischeEigenschaftderKrebszellen.SiewirddurcheineAnalysedesTumorgewebesdurchdiePathologenmittelsdersogenanntenImmunhistochemiefestgestellt.DieseAnalysemussbeijederPatientinmiteinemBrustkrebserfolgen,dasichdadurchentscheidet,obeineanti-hormonelle(=endokrine)Therapiedurchgeführtwerdenkann.DieZellehatsozusa-genein„Schloss“,indasder„Hormonschlüssel“passt.DiekörpereigenenweiblichenGeschlechtshormone(Östrogen,Progesteron)sindsolche„Schlüssel“.SiepassenindasSchlossundkönnendasWachstumderKrebszelleantreiben.Ein„Antihormon“kanndanndasSchlossbesetzenundsodasWachstumderKrebszellenblockieren.

Antihormonelle (= endokrine) Therapie�� EinTumorgiltalsHormonrezeptor(HR)-positiv,wennEstrogenrezeptor(ER)und/

oderProgesteronrezeptor(PgR)exprimiertwerden.DieHöhederpositivenTumor-zellenkorreliertmitderPrognose.�� JenachHöhederHR-ExpressiongeltenTumorenalsendokrinnichtsensitiv(0%),

alsendokrinfraglichsensitiv(1–9%)undendokrinesensitiv(>10%positiveZel-len).�� BeiERnegativ/PgRpositivbestehteinefraglicheendokrineSensitivität,sodass

einehistologischeReevaluationerforderlichist.�� EineandereFormderendokrinenTherapieistdieSenkungderKonzentrationvon

weiblichenGeschlechtshormonenimKörper.Diesgeschieht,indemderenProduk-tionblockiertwird.DadurchwirddieHormonwirkunggeringerunddasWachstumderTumorzellenwirdgehemmt.


�� HauptnebenwirkungeinerendokrinenTherapiesindWechseljahresbeschwerden.DiesetretenvorallemzuBeginnderBehandlungaufundlassenimVerlaufhäufigdeutlichnach.�� DieantihormonelleBehandlungisteinewichtigeSäulederTherapieeinesendokrin

sensitivenBrustkrebses.SievermindertnichtnurdasRisikoeinesRückfalls,son-dernreduziertauchdasRisiko,dasssichinderanderenBrustKrebsentwickeltumetwadieHälfte.AußerdemerhöhtsiedieHeilungsrateummehrals30%.Interes-santerweisehältdieWirkungnachBeendigungderTherapienochca.10Jahrelangan(„Carry-Over-Effekt“).�� DiesergünstigeEffektkannabernureintreten,wenndieBehandlungauchausrei-

chendlangeundkonsequentdurchgeführtwird(Standardmindestens5Jahre).EineVerkürzungderBehandlungvermindertdieHeilungschancen.�� BeimAuftretenvonNebenwirkungensolltedieBehandlungdahernichteinfachbe-

endetwerden.VielmehrsolltemitderbehandelndenÄrztinbzw.dembehandelndenArztüberlegtwerden,wiedieauftretendenBeschwerdengemindertwerdenkönnen.ManchmalkannauchderWechselaufeinanderesPräparathilfreichsein.

Menopausenstatus�� AlsMenopausebezeichnetmandieletztenatürlichePeriodeeinerFrau.DerMeno-

pausenstatusgibtan,obeineFrauvor,nachoderindenWechseljahrenist,bzw.wannsieihreletztePeriodenblutungenhatteundgegebenenfallswielangeschonnichtmehr.�� WenndieEierstöckenochweiblicheGeschlechtshormoneproduzieren,sprichtman

voneinerprämenopausalenSituation=vordenWechseljahren.LiegtdieletzteRegelblutungmehralseinJahrzurück,sobefindetsichdieFrauinderPostmeno-pause.DieProduktionvonweiblichenGeschlechtshormonenistindieserPhasedrastischvermindert–postmenopausaleSituation=nachdenWechseljahren.BefindetsichdiePatientinindemÜbergangvon„vordenWechseljahren“zu„nachdenWechseljahren“sprichtmanvonderperimenopausalenSituation.


�� DieArtderantihormonellenTherapieistabhängigdavon,obdiePatientinalsprä-oderpostmenopausaleinzustufenist.IstdiePatientinperimenopausal,wirdsiezunächstwieeineprämenopausalePatientinbehandelt.�� VorBeginnderendokrinenBehandlungmussdaherimmergeklärtwerden,obsich

diePatientinvor,inodernachdenWechseljahrenbefindet.DieswirddurchdasVorhandenseinvonRegelblutungenangezeigtoderdurchHormonanalysenimBlutgeklärt(FSH,Östradiol).

(Chemo-)Hormontherapie�� Dieadjuvante(unterstützende)StandardtherapiebeiFrauenmithormonrezeptor-

positivemTumoristdieantihormonelleTherapie.�� DieEntscheidung,obzusätzlicheineChemotherapieerfolgt,istabhängigvom

individuellenRisikofüreinenKrankheitsrückfall(z.B.NachweisvonTumorzellenindenAchsellymphknoten,sehrschnellerTeilungsratederKrebszellen(hohemKi-67),schlechtenEntartungsgrad(Grading3),HER2-positivemStatusodereinezusätzlicheMultigen-Analyse(sogenannteGenexpressionsprofile)ausdemTumor(sieheKapitelPrognosefaktoren).�� DieantihormonelleTherapiebeginntnachAbschlussderChemotherapieundkann

gleichzeitigzurStrahlentherapieverabreichtwerden.

Antihormonelle Therapie�� DieantihormonelleTherapiebestehtineinerHemmungderWirkungoderder

ProduktionderweiblichenGeschlechtshormone.�� DieHemmungderWirkungerfolgtdurchdasAntihormonTamoxifen.Tamoxifen

wirktbeiprä-undpostmenopausalenFrauen.�� EineandereFormderendokrinenTherapieistdieVerminderungderKonzentration

vonGeschlechtshormonenimBlut.BeiderprämenopausalenFraukanndurchMedikamente(sogenannteGnRH-Analoga=GnRHa)einevorübergehendeHem-mungderFunktionderEierstöckeerreichtwerden.BeiderpostmenopausalenFraubildendieEierstöckekeineHormonemehr.Östrogeneentstehenhierdurch


UmwandlungauskörpereigenenhormonellenVorläufersubstanzeninverschiede-nenGeweben,v.a.imFettgewebe.FürdieseUmwandlungistdasEnzymAromataseverantwortlich.Aromatasehemmer(synonymAromataseinhibitoren,AI)blockierendiesesEnzymundverhinderndamitdieBildungvonÖstrogenen;dieHormonspie-gelderpostmenopausalenFrauwerdennochmehrgesenkt.AromatasehemmerwirkendahernurbeiFraueninderPostmenopauseoderwenndiePostmenopausedurchAusschaltungderEierstockfunktionkünstlicherzeugtwurde.EinealleinigeGabeeinesAromatasehemmersbeiFrauenvordenWechseljahrendarfnichterfol-gen,dahiersogareineStimulationderEierstöckestattfindenkann.Aromatasehem-merblockierenauchdieÖstrogeneigenproduktioninTumorzellen.�� DieDauerderendokrinenTherapiesolltemindestens5Jahrebetragen,undkann

ineinigenFällenumweitere5Jahreaufeine10-jährigeTherapieerweitertwerden.HierbeiistinersterLinedaszuerwartendeRückfallrisikoderTumorerkrankungzubeachtenunddiebisherigeVerträglichkeitderantihormonellenTherapiezube-sprechen.BehandlungsbedingteNebenwirkungenkönnensichineinerOsteoporoseniederschlagenoderzueinergenerellenVeränderungderLebensqualitätführen.DiesePunktesolltenineinemärztlichenGesprächgeprüftwerden,umdannimEinzelfalleineerweiterteantihormonelleTherapiefestzulegen.

Vor den Wechseljahren (prämenopausal)�� StandardmedikamentderendokrinenTherapieinderPrämenopauseistdasAnti-

östrogenTamoxifen(20mgproTagfür5Jahre).�� KannTamoxifenaufgrundvonGegenanzeigennichtgegebenwerden,istauchdie

alleinigeAusschaltungderEierstockfunktion(z.B.mitGnRH-Analoga)wirksam.�� NeuereUntersuchungenzeigen,dassdieHemmungderEierstockfunktiondurch

GnRHazusätzlichzuTamoxifenodereinemAromatasehemmerv.a.beisehrjungenFrauen(unter35Jahren)dannnochwirksamerseinkann,wenneineChemothera-pienotwendigwarunddanachdieRegelblutunginnerhalbvon8Monatenwieder


aufgetretenist.AllerdingshatdieseKombinationauchdeutlichmehrNebenwir-kungen.DerVorteilmussdahergegendieNachteileindividuellabgewogenwerden.EineguteAufklärungüberbehandlungsbedingteNebenwirkungenistzuempfehlen.

Erweiterte adjuvante endokrine Therapie (= EAT) vor den Wechseljahren (prämeno-pausal), d. h. für die Jahre 5 bis 10�� DiesesolltenurbeihohemRückfallrisikoerfolgen.�� EineEATkannbeiguteVerträglichkeitmitTamoxifenbiszu10Jahrenerfolgen.�� SolltediePatientinimBehandlungsverlaufunterTamoxifen(biszu5Jahren)

eindeutigpostmenopausalwerden,könnennoch2,5–5JahreAromatasehemmerangebotenwerden.�� PatientinnenmiteinemGnRHa(zurOvarfunktionssupression)+Tamoxifenoder

AromatasehemmerkönnenbeiWunschundguterVerträglichkeitweitere5JahreTamoxifennehmen.

Störung der Eierstockfunktion durch Chemotherapie�� DurcheineChemotherapiekanndieFunktionsfähigkeitderEierstöcketemporär

oderdauerhaftgestörtwerden,sodassdieWechseljahrefrühereintretenkönnen.�� DieskanndieFruchtbarkeitbeeinträchtigen.�� DerEffektistabhängigvonderArt,derDosisundderDauerderChemotherapie.

Schutz der Eierstöcke unter Chemotherapie�� JungenFrauenmitKinderwunschsollteunbedingteineBeratungüberFertilitätser-

haltung(Fähigkeit,schwangerzuwerden)inklusiveassistierterreproduktionsmedi-zinischerTherapieangebotenwerden(www.fertiprotekt.de).�� DerEinsatzvonGnRHazurAufrechterhaltungderEierstockfunktionwährendeiner

adjuvantenChemotherapiekannsinnvollsein.DieseMaßnahmesollteallerdingsmindestenszweiWochenvorderChemotherapiebegonnenwerden.Patientinnenwerdenermuntert,ihreÄrztinbzw.ihrenArztdaraufanzusprechen.


Mer

ke

DieStandardtherapievordenWechseljahrenistTamoxifenfür5Jahre.BeierhaltenerOvarialfunktionnacheiner(neo-)adjuvantenChemotherapiekanndieKombinationeinerendokrinenTherapie(TamoxifenoderAromata-sehemmstoffe)miteinerUnterdrückungderEierstockfunktionsinnvollsein.BesonderseffektivwardieseKombinationfürFrauen<35Jahre.

Nach den Wechseljahren (postmenopausal): initiale Therapie, d. h. für die ersten 5 JahreEmpfohlenwerden,inAbhängigkeitvompersönlichenRückfallrisiko,folgendeMedika-menteundTherapieschemata:�� AromatasehemmervonBeginnanfür5Jahre(besondersbeihohemRückfallrisiko

undbei„lobulären“Karzinomen).�� Sequenztherapie:TherapiebeginnmitTamoxifen(20mg)über2–3Jahre,anschlie-

ßendWechselzueinemAromatasehemmer(Anastrozol,ExemestanoderLetrozol)biszueinergesamtenBehandlungsdauervon5Jahren.�� „UmgekehrteSequenz“:TherapiebeginnmiteinemAromatasehemmerüber

2–3Jahre,anschließendWechselaufTamoxifen(20mg)biszueinergesamtenBehandlungsdauervon5Jahren.�� TamoxifenvonBeginnanfür5Jahre.InneuenUntersuchungenzeigtesichdiese

TherapiederfünfjährigenAromatasehemmertherapieoderderSequenztherapieun-terlegen.SiekanndennocheinenStellenwerthaben,z.B.beiälterenPatientinnenmiteinemniedrigenRückfallrisiko.


Erweiterte adjuvante endokrine Therapie (= EAT) nach den Wechseljahren (post menopausal), d. h. für die Jahre 5 bis 10 und gegebenenfalls bis Jahr 15�� DiesesolltenurbeihohemRückfallrisikoanhanddesTumorstadiumsundder

TumoreigenschaftenalsauchvonderbisherigenVerträglichkeitderTherapiean-gebotenwerden.�� BeiderEATkönnenTamoxifenoderAromatasehemmereingesetztwerden.�� DieEATmitTamoxifenwirdbiszu5Jahredurchgeführt.�� DieEATmitAromatasehemmerkannebenfallsbiszu5Jahreerfolgen.Wurdebe-

reitsindenersten5JahrennachderOperationeinAromatasehemmerfürmindes-tens2Jahregenommen,danngenügenfürdieEAT2zusätzlicheJahremitAroma-tasehemmer.EinenochlängereAromatasehemmergabescheintkeinenzusätzlichenpositivenEffektzuhaben.�� PrämenopausaleFrauen,diewährendderadjuvantenTherapiemitTamoxifen

innerhalbderersten5JahrennachderOperationsicherpostmenopausalgewordensind,könneneineEATmitAromatasehemmerfürweitere5Jahreerhalten.�� NacheinerVorbehandlungmiteinemAromatasehemmerindenersten5Jahren

(empfohlen)istdieDatenlagefüreineVerlängerungderTherapiemiteinemAroma-tasehemmerüber5Jahrehinausunklar.DieIndikationsstellungsolltevomindivi-duellenRisikoundderbisherigenVerträglichkeitabhängiggemachtwerden.�� UnterkontinuierlicherEATmitAIkanneineTherapiepausebiszu3Monaten

eingeleitetwerden(z.B.beiNebenwirkungen),ohnedassdieseNachteilfürdasoutcomehat.

AlldiesessollteimindividuellenGesprächmitderÄrztinbzw.demArztgeklärtwerden.


Mer

ke

FürPatientinnenmitniedrigemRückfallrisikoundbeiälterenPatientinnen(>75Jahren)oderCo-MorbiditätenisteinealleinigeendokrineTherapiemitTamoxifenausreichend.BeiPatientinnenmiteinemerhöhtenRückfallrisikoundlobulärenKarzinomenisteineSequenztherapiemiteinemAromatase-hemmerfürcirca3Jahre,gefolgtvonTamoxifenfür2Jahre,zuempfehlen.AuchdieSequenzAromatasehemmerfür2Jahre,gefolgtvonTamoxifenfür3Jahre,istmöglich.BeideSequenzenkönnenangewandtwerden.BeiPatientinnenmiteinemhohemRückfallrisiko,z.B.nachChemotherapie,ausgedehntemNodalbefall(>3)wirdeineMonotherapiemiteinemAromata-sehemmerempfohlen.

Was ist zu beachten?FolgendeNebenwirkungensindmöglich:�� Tamoxifen

− Wechseljahresbeschwerden(z.B.Hitzewallungen,Schweißausbrüche,Glieder-schmerzen,Schlafstörungen,Konzentrationsprobleme)

− ThrombosenundEmbolien(besondersnachvorherigenThrombosen)− geringerhöhtesRisikofürGebärmutterschleimhautkrebs− eventuellVerschlechterungderSehkraft

�� Aromatasehemmstoffe− Wechseljahresbeschwerden(z.B.Hitzewallungen,Schweißausbrüche,Scheiden-

trockenheit,Gliederschmerzen,Schlafstörungen,Konzentrationsprobleme),Gelenk-undMuskelschmerzen,verstärkterKnochenschwund(OsteopenieoderOsteoporose)miterhöhtemKnochenbruchrisiko

− DünnerwerdenderHaare,vermehrterHaarausfall


Mer

keDasNebenwirkungsprofilsolltemitderbehandelndenÄrztinbzw.dembehandelndenArztbesprochenwerden.VorundwährendderTherapiemitAromatasehemmernwirddie2-jährlicheMessungderKnochendichtedurcheineradiologischeUntersuchung(z.B.DXA-Scan)empfohlen.


Adjuvante Chemotherapie und Antikörpertherapie

Eineadjuvante,„unterstützende“ChemotherapieisteinevorbeugendeBehandlungnachderOperation,beidersämtlichebekanntenTumorherdeentferntwurden.MansprichtdannvoneinerR0-Situation.SiewirdheutebeiallenPatientinnenmitBrust-krebsempfohlen,dieeinRisikodafürhaben,dassdieErkrankungindennächsten10undmehrJahrenwiederkehrtbzw.sichMetastasen(Tochtergeschwülste)bilden.EineadjuvanteChemotherapiekanndieHeilungsratenachweislichundrelevantverbessern.

Adjuvante (unterstützende) Chemotherapie�� EineadjuvanteChemotherapiewirdimRegelfallbeiPatientinnenmithormonre-

zeptornegativemTumor(HR-),beiübermäßigemNachweisdesHER2-RezeptorsimTumor(HER2+)undbeiPatientinnenmithormonrezeptorpositivem(HR+),HER2-negativem(HER2-)TumorunddemVorhandenseinweitererRisikofaktoren(z.B.derBefallvonLymphknoteninderAchselhöhle,EinbruchdesTumorsinLymph-und/oderGefäßspalten(L1oderV1),erhöhterNachweisvonKi-67oderuPA/PAI-1,undifferenzierter(alsoaggressiver)Tumor(G3),erhöhtesRisikoaufgrunddesgenomischenProfilseinesTumors)empfohlen.�� WenneineChemotherapienotwendigist,wirdsieheutebevorzugtvorderOperati-

onalssogenannteneoadjuvanteChemotherapieeingesetzt(sieheKapitel„DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorderOperation“).�� WeistderTumoreinenübermäßigenNachweisdesHER2-Rezeptorsauf,istdie

ChemotherapiemiteinerAntikörperbehandlung(Trastuzumab)zukombinieren(beieinerneoadjuvantenChemotherapieundbeiPatientinnenmithohemRisikowirddieBehandlungmitTrastuzumabinKombinationmiteinemweiterenAntikörper(Pertuzumab)durchgeführt(s.u).�� BeihormonrezeptorpositivenTumorenwirdnachEndederChemotherapieeine

adjuvanteHormontherapie(sieheKapitel„AntihormonelleTherapie“)empfohlen.

43AdjuvanteChemotherapieundAntikörpertherapie

�� BeiHR+/HER2-Tumorenmit„hohemRisiko“undbeitripelnegativenTumorensollteeinedosisdichteChemotherapie(einschließlichwöchentlicherRegime)ein-gesetztwerden.EinekonventionelldosierteChemotherapiealle3Wochenkann(z.B.EC-Docetaxel-Schema)eingesetzt.BeieinerdosisdichtenChemotherapiewerdenentwederzuerstEpirubicin(E)oderAdriamycin(sog.Anthrazykline)undCyclophosphamid(C)kombiniertodernacheinander(sequentiell)eingesetzt(4Be-handlungstageimAbstandvon2Wochen).DanachwirdeinTaxan(T)(Paclitaxel)ebenfallsüber4BehandlungstageimAbstandvonjeweils2Wochenverabreicht.UnterdiedosisdichtenChemotherapienwirdauchECalle2Wochengefolgtvon12ZyklenPaclitaxelwöchentlichsubsummiert.Paclitaxelwird1-malproWocheüber12Wochengegeben.DarüberhinausgibtesauchandereChemotherapieproto-kolle.Sokönnenauch3Medikamente(Docetaxel,Adriamycin,Cyclophosphamid,sogenanntesTAC-Schema)odernur2Medikamente(DocetaxelundCyclophos-phamid,sogenanntesTC-Schema)gleichzeitigimAbstandvonjeweils3Wochengegebenwerden.BeiPatientinnenmitHER2-positiverErkrankungkannauchTCH(Docetaxel,Carboplatin,Trastuzumab)+/-PertuzumabgleichzeitigimAbstandvon3Wochengegebenwerden.Ebensokannesbeikleinen(<2cm)nodal-negativenHER2+Tumorenausreichendsein,12Wochenmit„Paclitaxelweekly“inKombi-nationmitTrastuzumabzubehandeln(TrastuzumabwürdedannfürinsgesamteinJahrgegebenwerden).�� BeiPatientinnenmitBefallvonmehralsdreiLymphknotensollteeinedosisdichte/-

intensivierteChemotherapie(ETC-Schema)empfohlenwerden.DieBehandlungfindetimRahmendesETC-Schemasalle2WochenstattunddieeinzelnenMedika-mentewerdenhöherdosiert.�� DerZusatzvonanderenalsdenobengenanntenSubstanzen,z.B.Capecitabin

(Xeloda®)oderGemcitabin(Gemzar®),wirdadjuvantnichtempfohlen.�� BeiPatientinnenmitungenügendemAnsprechenaufeineneoadjuvanteChemothe-

rapiekannpostneoadjuvantbeitripelnegativeCapecitabinundbeiHER2+T-DM1


empfohlenwerden(siehedazuimneoadjuvantenKapitel).PlatinhaltigeChemo-therapienkönneninderadjuvantenSituationbeieinemtripelnegativenKarzinomeingesetztwerden.DaesdazujedochnurspärlicheDatengibt,istesbesser,PlatinvorderOperation,alsoneoadjuvant,zuapplizieren.

Adjuvante Chemotherapie (ohne Anthrazykline bzw. Taxane)�� DerStellenwertvonTherapienohneAnthrazykline,(z.B.dasobenbereitsgenannte

TC-Schema)istmittlerweilegeklärtundkanninEinzelfällensinnvollsein.�� DieTherapienachdemCMF-SchemaoderTaxanalsalleinigeTherapieistbesser

alskeineChemotherapieundkannerwogenwerden,wenneinAnthrazyklinnichtmöglich,d.h.kontraindiziert,ist.Patientinnen,diekeineTaxaneerhaltensollen(z.B.beistarkenPolyneuropathien),könnenmitFECbehandeltwerden.

Adjuvante Antikörpertherapie: Testung von HER2�� NurPatientinnenmitHER2-positivenTumorenkönnenvoneinerAntikörperthe-

rapiemitTrastuzumabprofitieren.DerVorteilfürdieseZusatzbehandlungistbeiPatientinnenmitLymphknotenbefalloder,fallskeinLymphknotenbefallenist,abeinerTumorgrößevonca.0,5–1cmnachgewiesen.TrastuzumabwirdimmerfürinsgesamteinJahrgegeben�� DieTherapiewirdalsInfusionoderSpritze(subkutan)1-malalle3Wochenüber

einJahrverabreicht.BeimEC-T-undauchbeimETC-SchemasowiebeiTCHbzw.PaclitaxelweeklywirdschonwährendderTaxan-BehandlungmitdemTrastu-zumabangefangen.EinegleichzeitigeBehandlungmiteinemAnthrazyklinwirdinderadjuvantenSituationnurinAusnahmefällenempfohlen.DieBehandlungmitdemAntikörperTrastuzumaberfolgtparallelzueinereventuellnotwendigenBestrahlung.�� TrastuzumabsolltenachMöglichkeitzusammenmiteinerChemotherapiebegonnen

werden.DatenzueinemNutzeneineralleinigenadjuvantenTrastuzumab-Behand-lungohneChemotherapiesindbishernichtausreichend,umdenEffektzusichern.

45AdjuvanteChemotherapieundAntikörpertherapie

�� DieHerzfunktionsollteregelmäßigmittelsUltraschall(Echokardiografie)vorundwährendderTherapiemitTrastuzumabuntersuchtwerden,daeinevorübergehendeHerzmuskelschwächeeintretenkann.

Adjuvante Therapie mit neuen zielgerichteten Substanzen�� Lapatinib(Tyverb®):DerEinsatzvonLapatinib,einemsogenannten„smallmolecu-

le“,istinderadjuvantenTherapievonBrustkrebsnichtindiziert.�� Pertuzumab(Perjeta®):DiesisteinneuerAntikörper,derebenfallsgegendenHER2-

Rezeptorgerichtetist.EineTherapiemitPertuzumab(inKombinationmitTrastu-zumab)wirdanhandneuerStudiendatenausderAphinity-StudieinsbesonderebeiPatientinnenmitbefallenenLymphknotenbzw.negativemHormonrezeptorstatusempfohlen.�� Neratinib(Nerlynx®):Dieses„smallmolecule“kanninEinzelfällenbeiderBehand-

lungdesHER2-positivenundhormonrezeptorpositivenBrustkrebsesimAnschlussaneine1-jährigeTrastuzumab-Therapieeingesetztwerden.EinerelevanteNeben-wirkungsindhäufigeDurchfälle.�� Bevacizumab(Avastin®):DerEinsatzdiesesAntikörpers,dergegendieBlutgefäß-

versorgungderTumorengerichtetist,hatbislangkeineVerbesserungderPrognoseerbrachtundwirddahernichtempfohlen.�� ImLaufedesJahres2018sindmehrere,sogenannteBiosimilarsvonTrastuzumab

aufdendeutschenMarktgekommen.BiosimilarssindbiotechnologischhergestellteAntikörper,welchevorihrerZulassungeinemstrengenEntwicklungs-undZulas-sungsverfahrenunterzogenwerden.SprechenSiemitIhremArztdarüber,welchesMedikamentbeiIhneneingesetztwird.OriginalundBiosimilarsindähnlichwirk-samundhabenauchähnlicheNebenwirkungen.

Mer

ke WirempfehlendieadjuvanteTherapie,wennimmermöglich,imRahmenvonklinischenStudien!


Diagnose und Behandlung von Patientinnen mit Brust-krebs vor der Operation (primäre/neoadjuvante Therapie)

Was ist eine „neoadjuvante“ (primär-systemische) Therapie?�� Diemedikamentöse(systemischen)BehandlungwirdvoranstattnachderTumor-

operationdurchgeführt.Dadurchsollenwiebeidernachgeschalteten(adjuvanten)TherapiegestreuteTumorzellenimgesamtenKörperbekämpftwerden.ZudemwirdauchdieWirksamkeitdieserTherapieimBrusttumorundindenbefallenenLymph-knotenselbererreicht.�� EinedeutlicheRückbildungdesTumorswirdin80–90%,einevollständigeVer-

nichtungallerTumorzellenzumZeitpunktderOperation(„pathologischeKomplett-remission“)inbiszu75%derFälleerzielt.DieWahrscheinlichkeit,aufeineThe-rapieanzusprechen,istabhängigvondenEigenschaftendesTumors:Z.B.führteinefehlendeHormonabhängigkeitoderdasVorhandenseindesHER2RezeptorsmitderMöglichkeiteinerAntikörpertherapiezueinemhöherenErfolg.

Warum wird eine medikamentöse Therapie neoadjuvant (vor der Operation) durchgeführt?�� UmverstreuteTumorzellenimKörperzuvernichtenundsoeinelangfristige

Heilungzuerzielen.�� UmdenTumorinderBrustzuverkleinernund,fallsvorhanden,Tumorzellenin

denLymphknotenderAchselhöhlenzuzerstören.DurchdieneoadjuvanteTherapiekanndieBrusthäufigererhaltenwerdenunddieAchselhöhlenlymphknotenmüssenseltenerentferntwerden.�� UmdasAnsprechenaufdiemedikamentöseTherapiedirektzumessenundum

hierausgegebenenfallsKonsequenzenfürdieweitereTherapieplanungzuziehen.

47DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorderOperation

Wem wird die neoadjuvante Durchführung der Chemotherapie empfohlen?�� Patientinnen,beidenenzumZeitpunktderDiagnosestellungdieNotwendigkeitder

Chemotherapiesicherist(d.h.dassdiegleichemedikamentöseTherapieauchnachderOperationdurchgeführtwerdenwürde).

InsbesonderePatientinnen�� mitgroßemTumor,dernichtoperiertwerdenkannoder�� eineBrustentfernungnotwendigmachenwürde,�� mitentzündlichem(inflammatorischem)Brustkrebsoder�� beimVorliegenspeziellerbiologischerEigenschaftenwieHER2-Positivität,oder

fehlendemNachweisvonHER2beigleichzeitigemFehlenvonHormonrezeptoren(ER0&PR0&HER20alssog.triple-negativerBrustkrebs).

Wie wird eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt?1. SicherungderBrustkrebsdiagnosedurcheinefeingeweblicheUntersuchung,

gegebenenfallsauchEntnahmeeinerGewebeprobeauseinemauffälligenAchsel-höhlenlymphknoten.

2. VorBeginnundwährendderTherapieDokumentationderLageundGrößedesBrusttumors(Ultraschall,MarkierungderTumorregionmittelsEinlageeinesClips,gegebenenfallsFotomitAnzeichnenaufderHaut).

3. DurchführungderChemotherapieüber18–24WocheninderRegelmiteinemAnthrazyklinundeinemTaxan.− BeiHER2-positiverErkrankungsollteeinegleichzeitigeBehandlungmit

TrastuzumabsowiegegebenenfallsPertuzumaberfolgen.− BeiTumorenohneHER2-PositivitätundfehlenderHormonempfindlichkeit

(triple-negativeTumoren)kannCarboplatinalsBestandteilderChemotherapie(unabhängigvonderDiagnoseeinerBRCA1/2-Mutation)hilfreichsein.


4. PlanungderOperationnachderneoadjuvantenChemotherapieindenneuenTumorgrenzen.

5. OperationnachNormalisierungdesBlutbildesundRückbildungrelevanterNeben-wirkungenmöglichstinnerhalbvon4WochennachderletztenChemotherapie.

Wann sollte die Brust auch nach neoadjuvanter Therapie entfernt werden?�� WenntrotzmehrfachenVersucheneinerbrusterhaltendenOperationTumorherde

inderBrustverbliebensind.�� Beiinflammatorischem(entzündlichem)BrustkrebsderdiegesamteBrusterfasst.�� WennimBereichderHautoderderBrustwandmuskulaturnochTumorrestenach-

weisbarsind.�� WennnochmehrereTumorherdeinmehrerenAnteilenderBrustnachweisbarsind.�� WenninderMammografienochverdächtigeMikroverkalkungeninmehreren

AnteilenderBrustnachweisbarsind.�� WenneineStrahlentherapiederverbliebenenBrustnichtmöglichist.�� WenneineBRCA-MutationvorliegtundSiemitIhrembehandelndenArztbespre-

chen,dasstrotzgutenAnsprechensaufdieneoadjuvanteBehandlungdasZweit-erkrankungsrisikosehrhochist.

Neoadjuvante Behandlung mit einer antihormonellen Therapie�� EineneoadjuvanteBehandlungmiteinerantihormonellenTherapiekannbeieiner

PatientinmithormonrezeptorpositivemBrustkrebserwogenwerden,weil− sienichtoperiertwerdenkannoder− siekeineChemotherapieerhaltenkannbzw.erhaltenwill.

�� VoreinereventuellenOperationsolltedieBehandlungfürmindestensdreiMonatedurchgeführtwerden.

49DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorderOperation

Post-Neoadjuvante Behandlung�� WennbeiPatientinnennacheinerneoadjuvantenBehandlungimTumorbett,

dasinderPathologieuntersuchtwird,nochTumorzelleninderBrustbzw.indenentferntenLymphknotennachweisbarsind(sog.nonpCR)isteinezusätzlicheBehandlunginfolgendenSituationenanzuratenbzw.zubeprechen:�� BeiPatientinnenmiteinemHER-2positivenTumor14ZyklenTDM-1�� BeiPatientinnenmiteinemtriplenegativenBrustkrebsmit6ZyklenCapecitabin


Strahlentherapie (Radiotherapie)

DieStrahlentherapieistnebenderOperationunddermedikamentösenTherapie(Che-motherapie,Antihormonbehandlung,Antikörpertherapie)eineäußerstwirksameundhäufigeingesetzteBehandlungsformgegendieKrebserkrankung.DieBestrahlungs-behandlungwirdimmedizinischenSprachgebrauchalsRadiotherapiebezeichnet.

FürvielePatientinnenmitBrustkrebsisteineBestrahlungsbehandlungnacheinerBrustoperationoderbeieinemTumorbefallvonKnochenoderanderenOrganener-forderlich.SeltenwirdsiealsalleinigelokaleBehandlungeingesetzt,z.B.wenneineOperationnichtsinnvollist.

DieBestrahlungsbehandlungist–wiejedeOperationauch–eineörtliche(lokale)The-rapie,sieistalsonurdortwirksam,wobestrahltwird.AllerdingsisteineVerbesserungderlokalenTumorkontrolleinbestimmtenKrankheitsstadienauchmiteinemÜberle-bensvorteilverbunden.

Heutzutagegelingtes,dieStrahlengezieltunduntergrößtmöglicherSchonungvongesundemGewebegegenTumorzelleneinzusetzen.DabeizerstörendieStrahlendasErbgutderZellenundblockierensoderenFähigkeit,sichzuteilen.Hierbeiwirdausge-nutzt,dassTumorzellengegenübergesundenZellenvielwenigerinderLagesind,sichvonderStrahlenwirkungzuerholen.DieFolge:Tumorzellensterbenab.

DerNutzeneinerStrahlenbehandlunglässtsichbishernichtdurchGenanalysenvor-hersagen,weshalbdieErgebnissemodernerGenexpressionsprofilederzeitnichtfürdieEntscheidungfürodergegeneineRadiotherapieherangezogenwerdensollen.

51Strahlentherapie(Radiotherapie)

Wann wird eine Bestrahlungsbehandlung durchgeführt?�� WenneineHeilungderBrustkrebserkrankungerreichtwerdensoll(adjuvante

Situation):�� EineStrahlentherapieunterstütztdasErgebniseinervorangegangenenTumor-

operation.SieträgtsomitzurHeilungderKrebserkrankungdurchdieVernichtungmöglicherweisenochimOperationsgebietverbliebenerTumorzellenbei(=kurativeTherapie).�� WennSymptomedurcheinFortschreitenderErkrankung,z.B.Knochenschmerzen

oderBeschwerden,bestehen(metastasierteSituation):BeiPatientinnenmitBrustkrebs,beidenenTumorzelleninandereOrganever-schlepptwordensind(BildungvonTochtergeschwülsten=Metastasen),kanneineörtlicheBestrahlungsbehandlungkrankheitsbedingteSchmerzenoderKrankheits-symptomewirksambekämpfen,z.B.beischmerzhaftemKnochenbefall,beidro-hendenKnochenbrüchen,NerveneinklemmungenoderFunktionsausfällen.DieBestrahlungsbehandlungwirddannzurLinderungundBeseitigungdieserSympto-meeingesetzt(=palliativeTherapie).

Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie der Brustwand nach Brustentfernung (Postmastektomie-Radiotherapie „PMRT“)

In jedem Fall�� beiörtlichweitausgedehntenTumorenderStadienT3undT4(pT3,pT4),�� beivorhandenemTumorrestnachOperationundfehlenderMöglichkeitweiterer

operativerBehandlung(keinR0-Status,sodassevtl.ein„Boost“eingesetztwird),�� beiBefallbenachbarterLymphknoten,�� beierheblicherTumorausdehnungvoreiner„neoadjuvanten“medikamentösen

TherapiemitLymphknotenbefall,unabhängigvomErgebnisderChemo-undope-rativenTherapie.


BeiVorliegenmehrererungünstigerFaktorenistauchbeitumorfreienLymphknoteneineRadiotherapiederBrustwandvonVorteil.

Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation (BET-Konzept)

In jedem Fall�� Gleichmäßige(=homogene)BestrahlungsbehandlungderverbliebenenBrustnach

operativerTumorentfernungbeiaggressivem(=invasivem)TumorunterEinschlussderdarunterliegendenBrustwand.

Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutieren�� Zusätzliche,aufdenTumorbereichbegrenzteAufsättigungs-Bestrahlung(=Boost-

Bestrahlung)zurörtlichenErhöhungderDosisundsomitbessererörtlicherTumor-kontrolle.DieserEffektistfüralleAltersgruppennachgewiesen.ErnütztjüngerenPatientinnenmehralsälteren.

Individualisierte Strahlentherapie�� Teilbrust-Bestrahlung(=partialbreastirradiation);hierzuliegeninbegrenztem

UmfangersteLangzeitdatenvor.DieTeilbrustbestrahlungkanndabeialsintraope-rativeEinzeitbestrahlungodernachderOperationalsBrachytherapie(BestrahlungüberdünneKathetermitHilfeeinerradioaktivenQuelle)oderBestrahlungvonaußen(perkutaneBestrahlung)erfolgen.�� AdjuvanteStrahlentherapiebeiderälterenPatientin�� BeiPatientinnenüber70JahrenistderNutzenderBrustbestrahlungnachbrust-

erhaltenderOperationnichtinjedemFallgegeben;wennbeikleinenTumorenkonsequenteineantihormonelleadjuvanteTherapieeingenommenwird(Tamo-xifen,Aromatasehemmer),kanninmanchenFällenaufdieBestrahlungderBrustverzichtetwerden.


Strahlentherapie der Achselhöhle

In jedem Fall�� beiklinischeindeutigemTumorbefallderLymphknoteninderAchselhöhleund

fehlendenMöglichkeiteneiner(weiteren)operativenEntfernung,�� beiverbliebenenTumorresteninderAchselhöhlenachderOperation.�� beipositivemWächterlymphknotenohneweitereLymphknotenoperationund

brusterhaltenderOperationohne„ACOSOSGZ0011-Kriterien“(≤T3,keinetastbarenLymphknoten,R0,1–2befalleneWächterlymphknoten,keinWachstumaußerhalbderLymphknotenkapsel,keineneoadjuvanteChemotherapie)�� beipositivemWächterlymphknotenohneweitereLymphknotenoperationundkom-

pletterBrustentfernung(Mastektomie)beinotwendigerBestrahlungderBrustwandohne„ACOSOSGZ0011-Kriterien“(s.o.).

In keinem Fall�� beitumorfreiemWächterlymphknoten(=Sentinel-Lymphknoten).

Strahlentherapie der benachbarten Lymphabflusswege am Schlüsselbein (supra-/infraklavikulär) und neben dem Brustbein (Mammaria-interna-Gebiet)

In jedem Fall�� beiklinischnachgewiesenemBefalldieserLymphknotenstationenoder≥4befalle-

nenLymphknoteninderAchselhöhleoderinderTiefederAchselhöhle(LevelIII),�� bei1–3befallenenLymphknotenbeiPatientinnenvordenWechseljahrenundG2–3

oderRezeptor-Negativität(giltnichtfürMikrometastasen)�� 1–3befallenenLymphknotenbeiPatientinnenmitzentralemodermedialemSitz

undG2–3oderRezeptor-Negativität(giltnichtfürMikrometastasen)


Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutieren�� beiklinischnachgewiesenemBefallvonLymphknoteninderAchselhöhleund

wenndiesedeshalbbestrahltwird,�� beiBefallvonAchsel-LymphknotenundVerzichtaufeine(weitere)operative

EntfernungvonLymphknoteninderAchselhöhle.

Allgemeine Aspekte zur Strahlentherapie der Lymphstationen am Brustbein (Mammaria-interna-Lymphabfluss) und am SchlüsselbeinTrotzneuerErkenntnisseüberdenGesamtnutzeneinerRadiotherapiederbenachbartenLymphabflusswegebeiTumorzellnachweisineinzelnenLymphknotenistesderzeitnochunklar,welcherNutzensichbeiBestrahlungwelcherLymphregionkonkretergibt.HierzumüssenweitereAuswertungenabgewartetwerden.

DieEmpfehlungzurMitbestrahlungderörtlichenLymphabflussregionistjeweilsin-dividuellzutreffen.SieistabhängigzumachenvomindividuellenRückfallrisiko.BeiniedrigemRisikobestehtkeineIndikationzurRadiotherapie,beihohemodermittleremRisikosindTumorsitzund-größesowiedieGesamtanzahlvonvorliegendenRisikofak-torenmaßgeblich.

Wie lange dauert eine Bestrahlungsbehandlung insgesamt, wenn eine Heilung angestrebt wird?�� DieStandardbehandlungistnacheinerbrusterhaltendenOperationdieHypofrak-

tionierung.BeidiesemVorgehenwirdaneinigenTageninderWocheundüberca.3WochendiegesamteoperierteBrustbestrahlt.WenneineBoost-Bestrahlungerforderlichseinsollte,wirddiesenachderGanzbrustbestrahlungverabreichtoderunterStudienbedingungenzusammenmitderGanzbrustbestrahlung.�� BislangdauertedieBestrahlungderBrustfünfbissiebenWochen(einschließlich

dernachfolgendenBoost-Bestrahlung)undwurdeindieserZeittäglichverabreicht.


WenneinewegeneineshohenRezidivrisikoseineLymphabflussbestrahlungnotwendigist,isteineBestrahlungindieserFormweiterhinStandard.

Trastuzumab/Pertuzumab in Kombination mit gleichzeitiger (simultaner) Radiotherapie

Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutieren�� EineBestrahlungunddiegleichzeitigeTherapiemitTrastuzumab/Pertuzumab

(Antikörpertherapien)scheintunbedenklich.�� BeiBestrahlungderLymphabflussregionnebendemBrustbeinsolltewegender

unvermeidbarenMitbestrahlungvonHerzanteilenaufeineparalleleAntikörper-therapieverzichtetwerden(bzw.mussdieserAspektbesondersbeachtetwerden,d.h.gezielteKontrollenundÜberwachungempfohlen).

Antihormonelle Therapie mit gleichzeitiger Strahlentherapie�� DieantihormonelleTherapie(Tamoxifen,Aromatasehemmer)sollunabhängigvon

derStrahlentherapiebegonnenwerdenundwährendderStrahlentherapienichtunterbrochenwerden.�� EbensosinddieneuenCheckpointinhibitorensimultanmitderBestrahlungein-

zusetzen.

Capecitabine (orale Chemotherapie) mit gleichzeitiger StrahlentherapieCapecitabinekannsimultanmitRadiotherapiegegebenwerden.


Supportive Therapie und Nebenwirkungsmanagement

SupportiveTherapiensindMaßnahmen,mitdenenallgemeineErkrankungssymp-tomeundmöglicheTherapienebenwirkungenbehandeltodersogarverhindertwer-denkönnen.DieEmpfehlungenfürdieseMaßnahmenundMedikamentegeltenalswissenschaftlichgesichertundhabendieVerträglichkeitderSystemtherapiedeutlichverbessert.BeijederTherapiekanneszuNebenwirkungenkommen.WirunterscheidenzwischenakutenundspäterauftretendenNebenwirkungen.

�� AkuteNebenwirkungenwerdeninderRegelvonIhnenberichtet,vondenbehan-deltenÄrztenunmittelbarwahrgenommenunddokumentiert.Wennnotwendig,wirdauchunmittelbarreagiert.�� BeiLangzeitnebenwirkungenistderZusammenhangmiteinerlängerzurücklie-

gendenonkologischenTherapienichtimmeroffensichtlich.SiesolltenIhreÄrztin/IhrenArztüberdiedurchgeführtenBehandlungeninKenntnissetzen.

JedesMedikamenthateineigenesNebenwirkungs-Spektrum.IhreÄrztin/IhrArztwirddiesmitIhnenbesprechen.BeobachtenSiebitteselbstVeränderungenundschildernSiedieseIhrerÄrztin/IhremArzt.AlsChemotherapiennachderOperationwerdenvorwiegendAnthrazykline(Epirubicin/Doxorubicin)undTaxane(Paclitaxel,Docetaxel,nab-Paclitaxel)eingesetzt.DieHauptrisikensindeinemöglicheHerzschädigungdurchdieAnthrazyklineundrelativhäufigNervenschäden(v.a.anHändenundFüßen)durchdieTaxane.EsbestehenAbhängigkeitenvonDosierungundBehandlungsintervallen.BesprechenSiemitIhremArztvorsorglicheMaßnahmen,individuelleRisikofaktorenundErkennungvonFrühsymptomen.

57SupportiveTherapieundNebenwirkungsmanagement

Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Behandlung�� NachErmittlungdesindividuellenRisikos(Tumorparameter,Wiederkehrwahr-

scheinlichkeit)wirdineinerinterdisziplinärenKonferenzdieErkrankungbespro-chen.�� UnterBerücksichtigungallerDateninklusiveneuesterStudienwirdeineEmp-

fehlungausgesprochen.DiesewirdIhnendurchIhrenbehandelndenArztmitge-teiltundSiewerdenüberdieTherapiemöglichkeitenaufgeklärt.HiersolltenSieUnklarheitenhinterfragen.SiehabenimmerdieMöglichkeit,eineZweitmeinungeinzuholen.�� FürjedeTherapieentscheidungwerdendieVorteilemitdenNachteilenverglichen.�� Eineunterstützende(adjuvante)TherapiewirdIhnennurdannausdrücklichemp-

fohlen,wennSieeinenklarenVorteilimVergleichzudenmöglichenNebenwirkun-genhaben.�� ZurEntscheidungsfindunggehörtauchdieInformationüberdasRisikoundden

SchweregradmöglicherNebenwirkungensowiedieMöglichkeitenderVorbeugungundBehandlungderselben.


ÜbersichtübermöglicheNebenwirkungenderChemotherapie(alleSchweregrade);dieMedikamentewerdenhierbeiineinerfürBrustkrebstypischenDosierungeingesetzt(AngabenausdenFachinformationen)

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Alkylantien

Cyclophosphamid 4 2 5 5 1 - 1 3 2 3 3 3

Antimetabolite

Methotrexat 1 - 4 3 3 - 3 4 2 - 1 2

5-Fluorouracil 5 - 5 2 2 5 - 3 3 - 5 3

Capecitabin 4 3(Li-pom) 4 3 - 5 4 4 4 3 3 4

Gemcitabin 4 - 5 1 - 4 - 4 - - 2 2

Platin-Komplexe

Cisplatin 4 2 5 3 2 5 - 4 2 5 4 4

Carboplatin 4 - 5 4 - - - 4 4 4 4 -

Anthrazykline/Anthrachinone

Epi-/Doxorubicin 5 3 5 1-2 - 1-5 - - 4 - 4 5

LiposomalesDoxorubicin

5 - 5 - - 5 3 4 (4) - 4 4


Substanz Systemorganklasse

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PEG-liposom.Doxorubicin

4 - 4 - - 5 - 4 4 - 4 -

Mitoxantron 5 3 5 3 - 4 - 4 3 3 4 3

Taxane

Paclitaxel 5 1 5 5 - 1 1 5 1 1 4 5

nab-Paclitaxel 4 - 5 3 - 5 4 5 4 4 4 4

Docetaxel 5 - 5 5 - 5 - 5 - - 4 4

AndereSpindelgifte

Vinorelbini.v.(p.o.)

5(5) - -(5) 2(-) - - -(5) -(5) -(4) - 2(3) 3(4)

Eribulin 4 - 4 - - 5 4 5 4 4 4 4

DieListeundGraduierungderNebenwirkungenistnachSystemklassen,MedDRA-TerminologieunddenfolgendenHäufigkeitskategoriendargestellt:1.sehrselten(<1/10000);2.selten(≥1/1000bis<1/10000),3.gelegentlich(≥1/1000bis<1/100);4.häufig(≥1/100bis<1/10);5.sehrhäufig(≥1/10);–nichtbekannt(HäufigkeitaufGrundlagederverfügbarenDatennichtabschätzbar).



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Alkylantien

Cyclophos-phamid

2 4 4 5 - 5 - 4 5 - Hyponatriämie

Antimetabolite

Methotrexat 4 5 5 4 3 3 - 3 1 - Mukositis,Risiko„thirdspace“-Toxizität

5-Fluoro-uracil

5 5 3 5 - - - - 5 - RisikoDPD-Man-gel:leicht5%,schwer0,1%;Diarrhö,Herz

Capecitabin 4 5 4 5 4 3 - 3 5 - Hand-Fuß-Syn-drom(HFS),RisikoDPD-Mangel;Herz

Gemcitabin 5 5 5 5 4 5 - - 5 - Flu-likeSympto-me,Ödeme,Herz

Platin-Komplexe

Cisplatin 4 5 4 4 - 5 - 3 5 - Nierentox.,Ototox.,CIPN

Carboplatin 4 5 - 4 4 4 - - 4 - Kolitis,(Nieren-tox.)



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Anthrazykline/Anthrachinone

Epi-/Doxo-rubicin

2 5 - 5 1 4 1 5 - Kardiotox.(CHF),sek.Malignome,Paravasat

Liposom.Doxorubicin

4 5 4 5 4 3 - (4) 5 -

PEG-liposom.Doxorubicin

4 5 - 5 4 - - 4 5 - palmaresu.plantaresErythem(PPE)

Mitoxantron 4 5 3 5 - 3 - 3 4 - sek.AML,Kardio-myopathie

Taxane

Paclitaxel 2 5 1 5 5 - - - 5 - periphereNeu-ropathie(CIPN);Hypersensit.,Myalgien

nab-Pacli-taxel

4 5 3 5 5 3 - 3 5 - periphereNeuro-pathie(CIPN)

Docetaxel 5 5 - 5 5 - - - 5 - Fluidretention,Paronychie,Kolitis,Myalgie


Nebenwirkungsprofile endokriner Therapien (antihormoneller Therapien)

Tamoxifen(undähnlicheMedikamente)�� Wechseljahresbeschwerden(Hitzewallungen,Schweißneigung),Blutungenausder

Gebärmutter,VeränderungenderGebärmutterschleimhaut,Venenthrombosen,Em-bolien,VerschlechterungderSehkraft.EinBesuchbeimAugenarztvorBeginnderBehandlungistsinnvoll.EinegynäkologischeVorsorgeuntersuchungmitUltraschallderGebärmutteristratsam.

Aromatasehemmer�� Osteoporose,Knochenbrüche,Muskel-/Knochenschmerzen,Wechseljahresbeschwer-

den.DieMessungderKnochendichtevorBeginnderAromatasehemmerbehandlungwirdempfohlen.


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AndereSpindelgifte

Vinorelbini.v.(p.o.)

3(4) 2(5) 5(4) 2(5) -(4) 2(4) - - - - Phlebitis,GI-Tox.(p.o.),CIPN

Eribulin 5 5 4 5 5 4 - - 5 - Obstipation,CIPN

DieListeundGraduierungderNebenwirkungenistnachSystemklassen,MedDRA-TerminologieunddenfolgendenHäufigkeitskategoriendargestellt:1.sehrselten(<1/10000);2.selten(≥1/1000bis<1/10000),3.gelegentlich(≥1/1000bis<1/100);4.häufig(≥1/100bis<1/10);5.sehrhäufig(≥1/10);–nichtbekannt(HäufigkeitaufGrundlagederverfügbarenDatennichtabschätzbar).


GnRH-Agonisten(AusschaltungderEierstockfunktionbeiPatientinnenvordenWechseljahrendurcheinMedikament,welchesindasUnterhautgewebeodereinenMuskelgespritztwird)�� Osteoporose,Knochenbrüche,Hitzewallungen

Nebenwirkungsprofile zielgerichteter SubstanzenAnti-HER2-Substanzen�� Trastuzumab(Herceptin®):AllergiebeiersterAnwendung;Herzschwäche�� Pertuzumab(Perjeta®):Durchfall�� Lapatinib(Tyverb®),Neratinib(Nerlynx®):Durchfall,Hautausschlag,Müdigkeit�� T-DM1(Kadcyla®):niedrigeBlutplättchen,AnstiegderLeberwerte,atypische

Lungenentzündung,periphereNeuropathie

Angiogeneseinhibitor(VEGF-Antikörper)�� Bevacizumab(Avastin®):Blutdruckerhöhung,Blutungen,vermehrteEiweißaus-

scheidungimUrin,Kieferknochenschwund(v.a.beiKombinationmitBisphos-phonaten)

AntiresorptiveSubstanzen(SubstanzenzumStärkenderKnochenz.B.beiKnochen-metastasen)�� Bisphosphonate(Clodronat,Ibandronat,Pamidronat,Zoledronatetc.)undDeno-

sumab(Xgeva®):NierenfunktionseinschränkungbeiBisphosphonaten,Kiefer-knochenschwund,Magen-Darm-NebenwirkungenbeiBisphosphonat-Tabletten

mTOR-Inhibitor�� Everolimus(Afinitor®):Stomatitis,atypischeLungenentzündung,Anstiegdes

Blutzuckers,Infektionen,Hautausschlag

CDK4/6-Inhibitoren�� Palbociclib(Ibrance®):AbfallderweißenBlutkörperchen(Neutropenie)


�� Ribociclib(Kisqali®):AbfallderweißenBlutkörperchen(Neutropenie);QT-ZeitVerlängerung(Herzrhythmus-VeränderungimEKG)�� Abemaciclib(Verzenio®):AbfallderweißenBlutkörperchen(wenigerhäufig);

Durchfall

PARP-Inhibitor�� Olaparib(Lynparza®):Blutarmut,AbfallderweißenBlutkörperchen,Fatigue

(Müdigkeit)

Übelkeit und ErbrechenWährendfrüherÜbelkeitundErbrechenalsFolgederChemotherapiehäufigwarenunddieLebensqualitätderPatientinnensehrstarkbeeinflussenkonnten,gibtesheutemehrerehochwirksameMedikamente,die,vor,währendundnachderChemotherapiegegeben,dieseunerwünschtenBegleiterscheinungenmindernoderhäufiggänzlichverhindernkönnen.�� VerstopfungundDurchfällewirkensichnegativaufdieLebensqualitätaus.�� InsbesondereDurchfällebedürfendersachgerechtenBehandlung,dasieunter

UmständeneingefährlichesAusmaßannehmenkönnen(Kreislaufprobleme,Blut-vergiftung).�� BeimanchenMedikamentenwirddieprophylaktischeTherapiemitLoperamid

empfohlen(z.B.beiTyrosinkinaseinhibitorenwieLapatinibundNeratinib).

Hautnebenwirkungen, Haarausfall�� NebenwirkungenanderHautunddenFingernägelnkönnendurchharnstoffhaltige

CremesoderKühlungderFingernägelunterderlaufendenChemotherapiegemin-dertwerden.�� DurcheineKühlungderKopfhautkannderchemotherapie-bedingteHaarausfallbei

einigenChemotherapienzugroßenTeilenvermiedenwerden.DieErfolgsratensind


vondereingesetztenChemotherapieabhängig.HierzuwerdennochErfahrungengesammelt.

Herz-Nebenwirkungen�� BeiderGabevonAnthrazyklinen(Epirubicin/Doxorubicin)werdenGrenzdosen

eingehalten,unterdenenProblemewenigerwahrscheinlichsind.− Gesamtdosis:Epirubicin:max.1000mg/m2

− Gesamtdosis:Doxorubicin:max.500mg/m2

�� VerkapseltesDoxorubicin(peg-liposomal/lipsomal)hatwenigerHerz-Neben-wirkungen.�� BeibestimmtenSituationensindHerz-Problemeeherzuerwarten:

− höheresAlter,höheresKörpergewicht,Bluthochdruck,hoheBlutfette,Herz-Vorerkrankungen,hoherBlutzucker(Diabetes)

�� DieHerzfunktionwirdindiesenFällenbeiIhnenkontinuierlichüberwacht(EKG,Herz-Ultraschall,Labor…).AuchimRahmenderLangzeitnachsorgesollteweiter-hindasHerzüberwachtwerden,insbesonderewenneineBestrahlungderlinkenBrust(wand)stattgefundenhat.

Chemotherapie-bedingte NervenschädigungenBehandlungenmitTaxanenführengernzusogenanntenChemotherapie-induziertenNeuropathien.DiessindNervenschädigungen,diesichvorallemanHändenundFüßenbemerkbarmachen,langandauernkönnenundsehrbelastendseinkönnen.�� VorbeugendeMaßnahmen(solltendiskutiertwerden)

− ZurVorbeugungwirdwährendderTherapiedasTragenengerLatexhandschuhe(undggf.Kompressionsstrümpfe)diskutiert.

− AuchfunktionellesTraining(z.B.Nervenstimulationdurch„Igelbälle“)sollvorbeugendwirksamsein.


�� Behandlungsmöglichkeiten(nichtimmererfolgreich)− FunktionstrainingkannauchbeiderBehandlunghelfen.− MedikamentöswerdenLokaltherapienz.B.Menthol-haltigeSalbenoderAnti-

depressiva-haltigeZubereitungendiskutiert.− AlternativauchmedikamentöseTherapiemitleichtenAntidepressiva(Duloxetin)

oderjenachSymptomatikauchSchmerzmitteln(Opiate).

Neutropenie (Abfall der weißen Blutkörperchen)AlseinederHauptnebenwirkungenverringertdieChemotherapiesowohldieZahlderweißenwiederrotenBlutkörperchen,wobeidasAbsinkenderweißenBlutkörperchenfrühzeitigereintrittundproblematischerseinkannalsdasAbsinkenderrotenBlut-körperchen.EinzustarkesAbsinkenvonweißenBlutkörperchenkannzuvermehrtenundproblematischenEntzündungenführen(z.B.Lungenentzündung,Weichteilentzün-dung…).�� NebendemEinsatzvonAntibiotikakommen–insbesonderebeiChemotherapie-

regimen,diemiteinemerhöhtenRisikoeinesstarkenAbfallesderweißenBlut-körperchenverbundensind–MedikamentezumEinsatz,welchedieAusschüttungvonweißenBlutkörperchenausdemKnochenmarkbeschleunigen(Granulozyten-KoloniestimulierendeFaktoren=G-CSF).�� BeiälterenPatientinnen,relevantenBegleiterkrankungenodereinerTherapiemit

hohemNeutropenierisikowerdendieseWachstumsfaktorenvonAnfangandazugegeben.Hierdurchwirdgewährleistet,dassdiePatientinnendiegeplanteTherapieauchvollumfänglicherhalten,waseinewichtigeVoraussetzungfürdiebestmögli-cheWirksamkeitdarstellt.

Anämie (Blutarmut)FürdieBehandlungeiner„Blutarmut“(Anämie)unddiedadurchverursachteLeis-tungsminderung(z.B.Müdigkeit)gibtesmehrereMöglichkeiten:


�� BlutundBlutkomponenten(Bluttransfusionen)�� BevorzugtintravenöseInfusionmitEisen,alternativEisenkapseln-oderTabletten

zumSchlucken.�� Faktoren,diedieBildungroterBlutkörperchenimKnochenmarkanregen(Erythro-

poesestimulierendeFaktoren=ESF).�� DerEinsatzvonESFführtmehrheitlichzumAusgleichderAnämie,erhöhtaber

dasRisikovonBlutgerinseln(Thromboembolien).EinnegativerEinflussaufdenKrankheitsverlaufkannimmetastasiertenStadiumnichtsicherausgeschlossenwerden,währendaktuelleStudienergebnissebelegen,dassdieseSubstanzenparallelzuradjuvantenChemotherapiesichersind.

Hepatitis B-ScreeningChemotherapieundandereMedikamente,diedasImmunsystembeeinflussen,könneneineverborgeneHepatitisB-Erkrankung(einefrühere,auchunbemerktabgelaufenevirusbedingteLeberentzündung)wiederaufflackernlassen.Diesistzwarselten,kannaberlebensgefährlichsein.�� WirempfehlendaherinÜbereinstimmungmitinternationalenLeitlinieneine

TestungaufHepatitisB(BlutuntersuchungfürHBsAGundanti-Hbc)beiallenPatientinnen,beidenensolcheTherapiengeplantsind.

Antiresorptive Substanzen (Substanzen zum Stärken der Knochen z. B. bei Knochenmetastasen)�� VorBeginneinerBehandlungmitBisphosphonatenundDenosumabisteinoptima-

lerZahnstatusratsam.DerbehandelndeZahnarzt/Kieferchirurgsollteaufgesuchtundinformiertwerden.�� TretenwährendderTherapieZahn-oderKieferbeschwerdenauf,informierenSie

IhrenZahnarztunddieSiemitBisphosphonatenundDenosumabbehandelndenÄrzte.


�� WährendeinerBehandlungmitBisphosphonatenoderDenosumabwirdeineAntibiotikaprophylaxebeizahnärztlichenEingriffenamKieferempfohlen.

Fatigue (quälende Müdigkeit und Erschöpfung), Schlafstörungen, Depressionen und kognitive BeeinträchtigungenDieseSymptomekönnenbeiallenTherapiengegenBrustkrebsauftretenoderbeibestehendenSymptomenverstärktwerden.�� AlsUrsachesolltenzunächstorganischeUrsachen(Anämie,Tumorprogression,

NebenwirkungenoderInteraktionenvonMedikamenten)ausgeschlossenwerden.�� Studienbelegen,dasssichdieseBeschwerden,diedieLebensqualitätunterder

Behandlungbeeinträchtigen,nachBeendigungderBehandlungimVerlaufbessern.�� PsychologischeUnterstützungundinsbesondereVerhaltenstherapiesindMaß-

nahmen,dieunterstützendgegendieseBeschwerdeneingesetztwerdenkönnen.�� MedikamentöseTherapienkönnenvorallemgegenDepressionenoderSchlaf-

störungenmitErfolgdurchgeführtwerden.�� GegenFatigueundDepressionensindkörperlicheBewegungundTraining(Sport)

zuempfehlen.

ParavasateBeiunbeabsichtigtemEinleitenvonChemotherapeutikaindasGewebe(Paravasatbil-dung)kanndiefrühzeitigeApplikationvonSupportiva(DexrazoxanbeiAnthrazykli-nen;HyaluronsäurebeiTaxanen/Vinorelbin)denGewebsuntergangvermeidenhelfen.EntstehungneuerKrebserkrankungen(Zweitkarzinome)DasAuftretenvonneuenKrebsformennachderTherapieeinesBrustkrebsesisteinäußerstseltenesEreignis.�� BeibestimmtenTherapieformenkönntedasRisikofürLeukämien(„Blutkrebs“)

leichterhöhtsein(0,2–0,4%).DiesesRisikobestehtfrühestensnach10–15Jahren.


�� EbensokönnenStrahlentherapiendiesesRisikoimLaufeeinesLebensdiskreterhö-hen.UntereinerTamoxifen-TherapieistdasRisikofüreinenGebärmutterschleim-hautkrebsetwaserhöht.

Palliative TherapieZurSymptomkontrolleimmetastasiertenStadiumsollteeineunterstützendeTherapienachpalliativmedizinischenKriterienzusätzlichzurstandardgemäßenAntitumor-Therapiefrühzeitigerwogenwerden.ZursupportivenTherapie,SchmerztherapieundantiemetischenTherapieexistierenjeweilseigeneLeitlinien.


Brustkrebs in besonderen Situationen – besondere und seltene Erkrankungsformen

Phylloide Tumoren, (Angio-)Sarkome und metaplastische Karzinome�� PhylloideTumoren

− sindmeistgutartig,könnenjedochauchineinebösartigeVarianteumschlagen.− ImVordergrundstehtdieAusbreitungamOrt,daheristdieOperationmitaus-

reichendbreitemgesundemSicherheitsrandwichtig.

�� (Angio-)Sarkome− sindsehraggressiveTumoren,dievomBindegewebederBrustausgehen.− EineOperationmussmitbreitemgesundemSaumerfolgen.− EineChemotherapiesollteerwogenwerden,auchwenndieDatenlagenicht

immereindeutigist.

�� metaplastischeKarzinome− seltene,raschwachsendeTumoren;daherBehandlungineinemZentrum− meistensistaufgrundderTumorgrößeeineEntfernungderBrustdrüsemit

großemSicherheitsabstandnotwendig− schlechtesAnsprechenaufChemo-undAntihormontherapie

Brustkrebs der jungen Frau (jünger als 35 Jahre)�� BrustkrebsbeijungenFrauenweistöfterRisikofaktorenauf.�� EineChemotherapieistbeidenmeistenjungenFrauenangezeigtundhiervorallem

beiderhormonunabhängigenForm(Rezeptor-Negativität).�� EineantihormonelleTherapieund/oderAntikörpertherapiekommtzusätzlichzum

Einsatz,wenndieTumorbiologiedieserfordert(Rezeptor-Positivitätbzw.Her2-NachweisimTumor).

71BrustkrebsinbesonderenSituationen–besondereundselteneErkrankungsformen

�� DiechirurgischeVorgehensweiseorientiertsichanderTumorbiologieunddemVerhältnisvonTumorgrößezumBrustvolumen.�� EineBestrahlungderBrustwandsollteStadienabhängigerwogenwerden.

Brustkrebs während der Schwangerschaft�� EinSchwangerschaftsabbruchverbessertdieHeilungschancenicht.�� DieHeilungschanceistbeiTherapiebeginnohneZeitverlustnichtschlechterals

außerhalbeinerSchwangerschaft.�� AuchwährendderSchwangerschaftmuss/kannbehandeltwerden.�� DieOperationkannauchwährendderSchwangerschafterfolgen.�� EineBestrahlungerfolgtnachderGeburtdesKindes/nachderSchwangerschaft.�� DiehäufigempfohleneChemotherapiekannwährendderSchwangerschaftnach

EndedeserstenDrittelsderSchwangerschaftdurchgeführtwerden(nichtmitallenMedikamenten).�� EineantihormonelleTherapieund/oderAntikörpertherapiewirderstnachder

Entbindunggegeben.�� WennnachderEntbindungeineweiteremedikamentöseTherapienötigist,

mussabgestilltwerden.�� EineSchwangerschaftnacheinerBrustkrebserkrankungverschlechtertdie

Heilungschancenicht.

Ältere Patientin (älter als 70 Jahre)�� Spezielle„Voruntersuchung“fürältereMenschensindratsamumdieBelastbarkeit

abschätzenzukönen.�� DerbehandelndeArztmussalleBegleitmedikamenteundweiterenErkrankungen

kennen.�� DieTherapiekannbeirüstigenälterenPatientinnenwiebeidenjüngerenPatien-

tinnendurchgeführtwerden.


�� BeigebrechlichenälterenPatientinnensolltendieVor-undNachteileeinerThera-piekritischabgewogenwerden(Nutzen-Risiko-Analyse)undineinemZusammen-hangmitderallgemeinenLebenserwartunggestelltwerden

Brustkrebs bei Männern�� 1%allerBrustkrebserkrankungenbetreffenMänner.�� MännersindzumZeitpunktderErkrankungimDurchschnittälter.�� DieTherapieerfolgtinAnlehnungandieTherapiederFrauen.�� Operation:Brustentfernungwirdbevorzugt.�� ChemotherapiewiebeiFrauen.�� AntihormonelleTherapie:Tamoxifenbevorzugt.�� TrastuzumabundandereHER2-gerichteTherapieansätzebeiHER2-positiver

TumorbiologiewahrscheinlichsinnvollundsolltengegebenwerdenwiebeiFrauen.

Das Brustimplantat-assoziierte großzellig-anaplastische Lymphom (BIA-ALCL)�� Sehrselten:0,04–0,5%allerbösartigenBrusterkrankunegn�� Betrifft0,6–1,2/100000FrauenmitBrustimplantatenproJahrBrusterkrankungen�� MittlereZeitbiszumAuftretenderErkrankungnachImplantateinlagebeica.

8Jahren�� SymptomesindmeistSchwellungundSerome,langenachdereigentlichen

Operation�� PrognosederErkrankungistgut�� BeiAuftretenvonSchwellungundSpätserome:AbklärungdurchUltraschallund

Zytologie�� Operation:EntfernungdesImplantatsundderSpätseromenkomplettenImplantat-

kapsel�� Chemotherapie:ggf.,abernurbeiAusbreitungüberdieImplantatkapsel�� EmpfehlungnachImplantateinlage:halbjährlicheUntersuchungindenersten

5Jahren,indenersten2JahrenmitUltraschall

73Brustkrebsnachsorge

Brustkrebsnachsorge

Inhalte der NachsorgeDieNachsorgedient�� derErkennungdesWiederauftretensderErkrankungimBereichderbetroffenen

BrustundderGegenseite,�� derErkennungvonZweitkarzinomen(Gebärmutter,Eierstöcke),�� derKontrolledermedikamentösenNachbehandlungsowieErkennenundBehand-

lungdererNebenwirkungen,�� derBeratung(familiäreBelastungundGenetik,Lebensstilv.a.Gewichtsinterventi-

onen,fettreduzierteErnährung,VermeidenvonRauchenundReduktionvonAlko-hol,FörderungvonsportlichenAktivitäten/Bewegung,ReduktionvonStressu.a.).

AußerfürdienachfolgendaufgeführtenUntersuchungengibtesdarüberhinausderzeitkeinenwissenschaftlichenBeweisfüreinenVorteilimBezugaufeinebessereBewälti-gungderErkrankung.

Routine-NachsorgeuntersuchungenEmpfohleneUntersuchungen:�� KrankengeschichteundErfragenvonBeschwerden�� körperlicheUntersuchung�� (Selbst-)UntersuchungderBrust�� Mammografie�� UltraschallderBrust�� gegebenenfallsKernspintomografiederBrust(Magnetresonanztomografie),zuerwägen

beierhöhtemRisiko(Alter<50Jahren,hormonrezeptornegativemBrustkrebs,erhöhterBrustdichteundeingeschränkterBeurteilbarkeitvonUltraschallundMammografie)�� gynäkologischeUntersuchung�� BeratungüberLebensstil


NichtempfohleneRoutine-Untersuchungen(außerimRahmenklinischerStudien):�� Routine-Blutuntersuchungen(inklusiveTumormarker)�� UltraschallderLeber�� Skelettszintigrafie�� RöntgenuntersuchungderLeber�� Computertomografie�� BestimmungisolierterTumorzelleninBlutundKnochenmark�� Positronenemissionstomografie(PET)�� Ganzkörper-Kernspintomografie

Ablauf der NachsorgeEmpfehlungenfürBetroffeneohneBeschwerdennachinvasivemMammakarzinom(modifiziertnachASCO-ACSEmpfehlungen2016,NCCN3.2017undS3-Leitlinie2017)

KlinischeUntersuchung Nachsorge/Follow-up* Screening/Follow-up

JahrenachPrimärtherapie 1 2 3 4 5 >5

Anamnese,klinischeUntersuchung,Beratung

alle3Monate alle6Monate alle12Monate

Selbstuntersuchung monatlich

BildgebendeDiagnostik,Laboruntersuchungen

indiziertnurbeiSymptomatik±Befunden±VerdachtaufRezidiv/Metastasen

Mammo-grafieundSonografie

BET** beidseitsalle12Monate

Mastektomie andereSeite:alle12Monate

* Fortlaufende„Nachsorgeuntersuchungen“beinochlaufenderadjuvanterTherapie.** NachBET:ersteMammografie1JahrnachinitialerMammografie,oderzumindest6Monatenach

abgeschlossenerStrahlentherapie.

NachsorgebeimännlichemMammakarzinomsolltewiebeimKarzinomderFrauerfolgen.

75WiederauftretenvonKrebsamselbenOrt(lokalerRückfall,lokoregionäresRezidiv)

Wiederauftreten von Krebs am selben Ort (lokaler Rückfall, lokoregionäres Rezidiv)

Definition, Häufigkeit, Risiko-/Prognosefaktoren

OrtdesRückfalls Häufigkeit

IndergleichenBrust nachbrusterhaltenderTherapieundBestrahlung 10%

AnderBrustwand nachkompletterBrustentfernung 4%

InderAchselhöhle nachAchselhöhlen-OPmit>10Lymphknoten 1%

nachEntfernungdesWächterlymphknotens 0,25%

Risikofaktoren zum Zeitpunkt der DiagnosestellungEsbestehteinhöheresRisiko,zueinemspäterenZeitpunkterneutzuerkranken,beimVorliegenfolgenderFaktoren:�� jungesAlter�� biologischeRisikoeigenschaftendesTumors

− ungünstigerDifferenzierungsgrad(G3)− TumorzelleninLymph-undBlutgefäßen(L1oderV1)− HER2-positiv− hormonrezeptornegativ(fehlendeHormonabhängigkeit)

�� fortgeschritteneTumorerkrankung− großeTumoren− jehöherdieAnzahlderbefallenenLymphknoten


�� nichtoptimaleErsttherapie− TumornichtimGesundenentfernt(R1-Resektion)− fehlendeBestrahlungbeiErstoperationderBrust− nichterfolgtemedikamentöseTherapie

�� sogenannter„inflammatorischer“(entzündlicher)Brustkrebs�� triple-negativerTumor,d.h.BrustkrebsohneHormonempfindlichkeitundHER2/

neu-Empfindlichkeit

Untersuchungen vor einer Therapie und lokalen BehandlungBeiRückfallderErkrankunginderBrustoderanderBrustwandsolltenFernmetastasenausgeschlossenwerden.DieskannauchdurcheineComputertomografiedesBrust-undBauchraumeserfolgen.

OperativeBehandlungbeimAuftreteneinesLokalrezidivsindergleichenBrust(nachbrusterhaltenderOperation)�� GrößteSicherheiterreichbardurchkompletteBrustentfernung(ZielR0-Resektion).�� EineerneutebrusterhaltendeOperationistimEinzellfallmöglich,allerdingsgehtes

miteinemerhöhtenRisikoeineserneutenWiederauftretenseinherunddasästheti-scheResultat(Symmetrie)kannleiden.�� EineerneuteWächterlymphknotenentfernungbeiklinischunauffälligenLymph-

knoteninderAchselhöhleistnichtnotwendig.

Lokale(örtliche)BehandlungbeimAuftretenanderBrustwand(nachBrustentfernung)odervonLymphknoteninderAchselhöhle�� GrößteSicherheiterreichbardurchkomplettesEntfernendesRezidivs(Ziel

R0-Resektion).�� BestrahlungderBrustwandoderdesLymphabflussesinAbhängigkeitzurVorbe-

strahlung.

77WiederauftretenvonKrebsamselbenOrt(lokalerRückfall,lokoregionäresRezidiv)

Systemische Behandlung�� AntihormonelleTherapiebeihormonabhängigenTumoren(ER+und/oderPR+),

nachdemdieseFaktorendurchdenPathologenerneutbestimmtwurden(ER,PR).

Individuellzudiskutieren:�� Chemotherapie(indenmeistenFällenvonVorteil),vorallembeihormonunabhän-

gigenTumoren)�� AntikörpertherapiemitTrastuzumab(Herceptin®)beiHER2-NachweisimTumor

Mer

ke

ER = ÖstrogenrezeptorPR = ProgesteronrezeptorHER2 = BindungsstelleandenTumorzellenfürWachstumsfaktoren


Hormontherapie basierte Behandlung der fortge-schrittenen/metastasierten Brustkrebserkrankung

Hormontherapie basierte Behandlung der metastasierten/fortgeschrittenen Brustkrebserkrankung�� Beimhormonabhängigem(hormonrezeptorpositiven)Brustkrebsistimmetastasier-

ten/fortgeschrittenenStadiumdieersteWahleineBehandlung,welcheaufeinerhormonellenBeeinflussungderTumorzellenbasiert.DabeiwirddieWirkungderweiblichenGeschlechtshormone(Östrogen)andenTumorzellengehemmt.DaherheißtsieauchendokrineoderantihormonelleTherapie.�� Ausnahme:lebensbedrohlicheSituationoderausgeprägte,belastendeSymptomatik.�� EineendokrineBehandlungundeineChemotherapiesolltenaußerimRahmenvon

Studiennichtgleichzeitigerfolgen.EineendokrineTherapieimAnschlussaneineChemotherapieistdagegensinnvoll.�� BeifehlenderHormonabhängigkeit(hormonrezeptor-negativeTumore)isteineauf

HormontherapiebasierteBehandlungi.d.R.nichtwirksam.�� UntereineraufHormontherapiebasiertenBehandlungverstehtmandieKombina-

tioneinerantihormonellenTherapiemitanderenzielgerichtetenSubstanzen.DiessindderzeitmTOR-Hemmer,CDK4/6-HemmerundantiangiogenetischeSubstanzen(sieheweiterunten).�� DerHormonrezeptorstatusderMetastaseistnichtimmermitdemdesAusgangs-

tumorsidentisch.�� Fallsmöglich,solltedeshalbvonderMetastaseeineGewebeprobegewonnen

werden,umdenRezeptorbefundneuzubestimmen.�� DieTherapieentscheidungensolltendievorangegangenenmedikamentösenBe-

handlungen,dasAlterundandereErkrankungenderPatientinsowiedenjeweiligenZulassungsstatusderMedikamenteberücksichtigen.

79HormontherapiebasierteBehandlungdermetastasiertenBrustkrebserkrankung

�� EndokrineTherapiemaßnahmenhabenwenigschwereNebenwirkungen.ManchederKombinationspartnerdagegenhabenmehrNebenwirkungen.DahermussbeiihremEinsatzimmerderNutzengegendieRisikenabgewogenwerden

Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung vor den Wechseljahren (prämenopausale Frauen)�� TamoxifenistbeiprämenopausalenFrauenauchalsalleinigehormonelleTherapie

wirksam,wirdabermeistmitderAusschaltungderEierstockfunktionkombiniert.�� BeieinerprämenopausalenPatientinführtdasAusschaltenderEierstockfunktion

zumVerlustderkörpereigenenHormonproduktion.Dieskannoperativodermedi-kamentösgeschehen(sogenannteOvarialsuppression)undistbereitsalleineeinewirksameBehandlung.�� MeistwirddieOvarialsuppressionabermitanderenMedikamentenkombiniert,

dadieswirksamerist(sieheunten).�� IstdieEierstockfunktionausgeschaltet,könnendiegleichenMedikamentegegeben

werdenwiebeiFrauennachdenWechseljahren.

Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung nach den Wechseljahren (postmenopausale Frauen)�� BeieinerpostmenopausalenPatientinkönnenmitAromatasehemmern(Letrozol,

Anastrazol,Exemestan)odermitantiöstrogenenMedikamenten(500mgFulvestrantoderTamoxifen)diebestenErgebnisseerreichtwerden.HiersollteaufSubstanz-gruppenzurückgegriffenwerden,dieimbisherigenVerlaufderErkrankungnochnichtverabreichtwurden.�� EinesehreffektiveTherapieistdieKombinationeinesAromatasehemmersodervon

FulvestrantmiteinemMedikamentderSubstanzklassederCDK4/6-Hemmer(Palbo-ciclib,RibocicliboderauchAbemaciclib).CDK4/6HemmerblockierendieTeilungunddamitdieVermehrungderTumorzellen.


�� EineweitereMöglichkeitistdieKombinationeinesAromatasehemmersodereinesantiöstrogenenMedikamentsmiteinemmTOR-Hemmer(Everolimus).Dieseziel-gerichteteTherapie(mTOR)blockiertSignalwegeinTumorzellenundkannResis-tenzentwicklungenimRahmeneinerantihormonellenTherapieverhindern.SiehatNebenwirkungen,diesorgfältiggegendenNutzenabgewogenwerdenmüs-sen.Resistenzentwicklungbedeutet,dassdieTumorzellendieOberhandgewinnen,diekeineHormonempfindlichkeitmehraufweisen.

Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung in Kombination mit einer antiangiogenetischen Therapie�� DamiteinTumorodereineMetastasewachsenkann,müssenBlutgefäßegebildet

werden,umdieVersorgungmitSauerstoffundNährstoffenzugewährleisten.�� BeieinerantiangiogenetischenTherapiewerdenMedikamentegegeben,welche

dieseNeubildungvonGefäßenverhindern.�� BevacizumabwirdbisheralseinzigesantiangiogenetischwirksamesMedikament

eingesetzt.�� DieEinleitungeinerantiangiogenetischenTherapiezusammenmiteinerendokrinen

Therapiewirdnichtempfohlen.�� WurdedagegeneineantiangiogenetischeTherapiemitBevacizumabzusammen

miteinerChemotherapiebegonnen,dannsolltebeiBeendigungderChemotherapieundUmsetzungaufeineendokrineTherapiedieBehandlungmitBevacizumabfortgeführtwerden,sofernkeinProgressvorliegt.�� DieNebenwirkungenderantiangiogenetischenBehandlungmüssensorgfältig

gegendenNutzenabgewogenwerden.

81HormontherapiebasierteBehandlungdermetastasiertenBrustkrebserkrankung

Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung bei HER2-Überexpression�� Tumore,indenenHormonrezeptorenundgleichzeitigderWachstumsfaktorrezeptor

HER2nachgewiesenwurden,sprechenwenigergutaufeinealleinigehormonelleTherapiean.�� Patientinnen,derenTumoreinesolcheKonstellationaufweist,sollteneineChemo-

therapieinKombinationmiteinergegenHER2zielgerichtetenTherapie(s.d.)inAbhängigkeitvonderVorbehandlungerhalten.�� DieKombinationeinesAromatasehemmersmitTrastuzumabführtzubesseren

ErgebnissenalsdiealleinigeBehandlungmiteinemAromatasehemmer.AuchhiermussdieNutzen-Risiko-Abwägungerfolgen.DieAnsprechrateistabersignifikantgeringeralsbeieinerHER2-gerichtetenTherapieinKombinationmiteinerChemo-therapie.

ImVerlaufdesJahres2019wirdderPARP-InhibitorOlaparibauchfürPatientinnenmithormonrezeptorpositivem,BRCA-positivemMammakarzinomzugelassenwerden.Da-mitstehteineweitereBehandlungzurVerfügung,diehilft,Chemotherapiezuverschie-ben(fürDetailssieheKapiteltriple-negativesMammakarzinom).


Chemotherapie mit oder ohne zielgerichtete Substanzen der fortgeschrittenen/metastasierten Brustkrebserkrankung

DurchdenEinsatzvonChemotherapien(Zytostatika),deringeeignetenFällendurchdieHinzunahmevonzielgerichtetenSubstanzenergänztwerdenkann,isteineVerbes-serungderLebensqualitätzuerreichen.DarüberhinauskanneineVerlängerungderZeitbiszumAuftreteneineserneutenRückfallssowieeineÜberlebensverlängerungbewirktwerden.Eslohntsichdemnach,alleverfügbarenTherapieoptionenzuprüfen,umdiebesteBehandlungzufinden.DieseFortschritteinderBehandlungdesmetasta-sierten(imKörperausgebreiteten)BrustkrebsermöglichendenPatientinneneineüberlangeZeitkontrollierbareErkrankungmiteineroftmalssehrgutenLebensqualität.BesondersdieKombinationeneinerChemotherapiemitdenneuenzielgerichtetenSubs-tanzen(soferndiesmöglichist)hateinedeutlichwirksamereBehandlungmitVerlän-gerungdesÜberlebensbeiguterLebensqualitätermöglicht.

DadieTherapieentscheidungnichtimmereinfachistundhäufigmehrereMöglich-keitenmitihrenjeweiligenVor-alsauchNachteilenausgewähltwerdenkönnen,solltenSieunbedingtdaraufachten,dass„IhreErkrankung“ineineminterdisziplinärenTumorboardeineszertifiziertenBrustzentrumsvorgestelltunddiskutiertwird.

ZieljederTherapieindermetastasiertenSituationistes,einenhohenNutzenbeigeringemNebenwirkungs-Spektrumzuerzielen.Dasbedeutet,dassindieserSituationbesondersaufdieLebensqualitätunddieLinderungIhrerBeschwerdengeachtetwird.

Die Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung berücksichtigt:�� Patientenwunsch�� AllgemeinzustandundBegleiterkrankungen�� Alter

83ChemotherapiemitoderohnezielgerichteteSubstanzen

�� FortschreitenderErkrankung�� ZeitseitErstdiagnose�� BeschwerdebildundNebenwirkungenderVortherapien�� ArtundZahlderTochtergeschwülste�� Hormonrezeptorstatus(Hormonabhängigkeit)�� Menopausenstatus�� HER2-Status�� ggf.ExpressionspeziellerRezeptorenundihrerSchlüssel(z.B.PD-L1-Expression

aufImmunzellen)�� BRCA-Mutationsstatus�� VorausgegangeneTherapienundihreVerträglichkeit

WieanandererStellebeschrieben,sindantihormonellwirkendeMedikamentedieTherapiedererstenWahlbeivorhandenerHormonabhängigkeitdesTumors(positiverHormonrezeptorstatus).Oftmalskannessinnvollsein,voreinerTherapieumstellungeineerneuteGewebeprobedesneuenTumors/Metastasedurchzuführen,umdenaktuellenRezeptorbesatzderMetastasezubestimmen(Östrogen-,Progesteron-undHER2-Rezeptor)undumsicherzustellen,dassessichwirklichumeinenRückfallderBrustkrebserkrankunghandelt,undnichtumeineandereTumorerkrankung.

TrägtIhrTumorkeineHormonrezeptoren,sinddiehormonellenBehandlungsmög-lichkeitenbereitsausgeschöpftoderbestehteinraschvoranschreitendesTumorwachs-tummiterheblichenBeschwerden,dannkanneineChemotherapiesinnvollsein.ImAllgemeinenwirdmanversuchen,mitnureinemChemotherapeutikum(gegebenenfallsinKombinationmiteinemzielgerichtetwirkendenMedikament)zubehandeln,umdieNebenwirkungenzuverringern.IndenseltenerenSituationen,indenenaufgrundderstarkenBeschwerdensehrrascheineBesserungerreichtwerdenmuss,könnenzweiSubstanzenkombiniertwerden.DurchdiesesogenanntePolychemotherapiebzw.


KombinationschemotherapietrittzwareineschnellereWirkungein,allerdingshäufigverbundenmitmehrNebenwirkungen.SiesolltedaherbesonderenSituationenvorbe-haltenbleiben.

TherapielinienDieerstechemotherapeutischeBehandlungnachFeststellungeinermetastasiertenEr-krankungwirdErstlinientherapie(„firstline“)genannt.WenndieseBehandlungwirkt,wirdderTumorkleineroderverschwindetimIdealfallinderBildgebungganz.IndenmeistenFällenkommtesirgendwannwiederzueinemTumorwachstum(Progress).DannwirdeineandereChemotherapieeingesetzt(Zweitlinientherapieoder„secondline“).DienächsteTherapienacherneutemTumorwachstumheißtDrittlinientherapie(„thirdline“)undsoweiter.EineChemotherapiesolltesolangefortgeführtwerden,biseinFortschreitenderErkrankung(Progress)auftritt.DielaufendeChemotherapiewirdbeendet,wenneineProgressionauftrittoderwenndieNebenwirkungenfürdiePatien-tinzustarkwerden.

Chemotherapeutika (Zytostatika), welche zur Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung eingesetzt werden�� DieersteWahlsindtaxan-(z.B.Paclitaxel,Docetaxel,nab-Paclitaxel)oderanthra-

zyklinhaltige(z.B.Doxorubicin,Epirubicin,pegyliertesliposomalesEpirubicin)The-rapien.EineweitereOptionbeifehlenderHormonabhängigkeit(hormonrezeptor-negativemundHER2-negativemBrustkrebs,demsogenanntentriple-negativenBrustkrebs)sindPlatin-Analoga(Cisplatin,Carboplatin),v.a.wenneineMutationineinemderBrustkrebsgene(BRCA1/2)vorliegt.�� MöglicheMedikamentenacheinerVortherapiemiteinemAnthrazyklinundeinem

Taxansindu.a.Capecitabin,Eribulin,Vinorelbinoderauchliposomalesoderpegy-liertesliposomalesDoxorubicin.


�� AllerdingskannauchdieerneuteBehandlung(Reinduktion)miteinembereitsfrüherangewendetenZytostatikum,wiez.B.einemTaxan,durchaussinnvollundeffektivsein.

Zielgerichtete Substanzen�� ZielgerichteteSubstanzensindMedikamente,dienuranZellenmitbestimmten

Eigenschaftenwirken.DieseWirkungfunktioniertnacheinem„Schlüssel-Schloss-Prinzip“:DasMedikament(„derSchlüssel“)passtgenauindas„Schloss“derZelle.DagesundeKörperzellendieseZielenichtodernuringeringerMengehaben,beschränkensichdieWirkungenderzielgerichtetenSubstanzenüberwiegendaufTumorzellen.MeisthabensiedahernurwenigeNebenwirkungen.ZielgerichteteSubstanzensindAntikörper,welcheanderOberflächederTumorzellenbinden,oderkleineSubstanzen(„smallmolecules“),welcheindieZelleaufgenommenwer-denunddortSteuerungsmechanismenderTumorzellestören.DerEinsatzistnurdannsinnvoll,wenndieTumorzellendieseEigenschaftennachweislichaufweisen.�� DiesezielgerichtetenSubstanzenwerdenbevorzugtinKombinationmitChemothe-

rapeutikaoderauchzusammenmiteinerHormontherapieeingesetzt.AlleinehabensienureinebegrenzteWirksamkeit.�� AnderezielgerichteteSubstanzenwirkennichtaufTumorzellen,sondernaufdieje-

nigenGewebe,indenendieTumorzellenwachsen,oderdiesiefürihreVersorgungbrauchen.− DamiteinTumorodereineMetastasewachsenkann,müssenBlutgefäßegebildet

werden,umdieVersorgungmitSauerstoffundNährstoffenzugewährleisten.− BeieinerantiangiogenetischenTherapiewerdenMedikamentegegeben,welche

dieseNeubildungvonGefäßenverhindern.BevacizumabwirdbisheralseinzigeszugelassenesantiangiogenetischwirksamesMedikamenteingesetzt.

− DamitKnochenmetastasenwachsenkönnen,müssensiedafürsorgen,dassimKnochen„Löcher“entstehen,indenensiesichausbreitenkönnen.Dafüraktivie-


rensiesogenannteOsteoklasten.DassindgesundeZellen,welcheKnochensub-stanzauflösen.DieAktivierungdieserOsteoklastenkanndurchdenAntikörperDenosumaboderdurchsogenannteBisphosphonategehemmtwerden.DadurchfehltdenTumorzellenderPlatzumsichauszubreiten,dasMetastasenwachstumwirdgestoppt.

− PARP-Inhibitoren(PARPi)hemmeneinenReparaturmechanismusimZellkern.LiegteineMutationineinemBrustkrebsgen(BRCA1/2)vor,sokönnenPARP-InhibitorendasWachstumvonTumorzellenstoppen.BeiPatientinnenmiteinemRezidiveinesEierstockkrebses,deraufeineplatinhaltigeTherapieanspricht,sinddiePARPibereitszugelassen.BisheristderEinsatzvonPARPibeiBrustkrebsaufklinischeStudienbeschränkt,abereineZulassungfürdiemetastasierteBrust-krebserkrankungwirdfürdasJahr2019erwartet.DannsolltediegenetischeTestungbeimtriplenegativenundHormonrezeptorpositiven/Her2negativenmetastasiertenBrustkrebsdurchgeführtwerden,umdieseBehandlungsmöglich-keitfrühzeitigzuprüfen.

HER2-positive KarzinomeHER2isteinRezeptor(Schalter)anderTumorzelloberfläche.DieAktivierungdiesesRezeptorsfördertWachstumundAusbreitungdesTumors.ZielgerichteteTherapiengegenHER2unterbrechendieseAktivierung,hemmendasTumorwachstumundakti-vierendiekörpereigeneAbwehr.

DieHER2-zielgerichteteTherapieistbeiderBehandlungdesHER2-positivenmetasta-siertenBrustkrebsesder„Goldstandard“:�� Trastuzumab(Herceptin®)undPertuzumab(Perjeta®)sindAntikörper.Siewirken

nuraufHER2-positiveZellenanzweiverschiedenOrtenderZelle.DagesundeKörperzellenkeinenHER2-Schalterbesitzen(HER2-negativ),habendieAntikör-pernurwenigeNebenwirkungen.SieverstärkensehreffektivdieWirkungeinerChemotherapie.Alleinesindsienurreduziertwirksam.


�� T-DM1(Kadcyla®)isteinsogenanntes„Drug-Konjugat“,eineKombinationausTrastuzumab(Antikörper)undeinerChemotherapie(Maytensin).DerAntikörperbindetüberwiegendnuranHER2-positiveZellen.NachBindungvonT-DM1andenHER2-RezeptorwirddasMedikamentindieTumorzelleaufgenommen.ErstdortwirddieChemotherapiefreigesetzt.InZellen,welchekeinenHER2-Rezeptortragen(gesundeKörperzellen),wirddasMedikamentnichtaufgenommen.SoerklärensichbeihoherWirksamkeitdiegeringenNebenwirkungen.T-DM1wirdinderTherapiedesmetastasiertenHER2-positivenBrustkrebseseingesetzt,wennTrastuzumabbzw.dieKombinationvonTrastuzumabundPertuzumabnichtmehrwirkt(sog.Zweitli-nientherapie).�� Lapatinib(Tyverb®)istein„smallmolecule“(Tyrosinkinasehemmer)undwirkt

ebenfallsnuranHER2-positivenZellen.EskannalleineoderinKombinationmitTrastuzumabodereinemZytostatikum(Chemotherapeutikum)eingesetztwerden,wennuntereinerTrastuzumab-TherapiebeiHER2-positivemBrustkrebsdieErkran-kungwiederfortschreitet.LapatinibhatmehrNebenwirkungenalsdieAntikörper.�� ImRahmenderErstlinientherapiesolltenTrastuzumab(Herceptin®)undPertu-

zumab(Perjeta®)gemeinsaminKombinationmiteinertaxanhaltigenChemothera-pieeingesetztwerden(dualeBlockade).�� BeimerneutenFortschreitenderErkrankungwirddieBehandlungmitT-DM1emp-

fohlen(Zweitlinientherapie).�� SollteeszueinemerneutenProgresskommen,istdieKombinationvonTrastuzu-

mabmitLapatinibalsKombinationstherapieodereineKombinationausLapatinibundeinerChemotherapiemöglich(Drittlinientherapie).�� SollteT-DM1bishernochnichtzumEinsatzgekommensein,sokannesauchnach

mehrfacherVorbehandlung(s.o.)eingesetztwerden,daesauchdanneineguteWirkungzeigt.�� BehandlungvonPatientinnenmitHirnmetastasenbeimHER2-positivenmetasta-

siertenBrustkrebs


− DerEinsatzdesDrug-KonjugatsT-DM1kannzurTherapievonHirnmetastaseneingesetztwerden.BeiPatientinnenmitHirnmetastasen,dienichtmehrbestrahltwerdenkönnen,oderbeidenenderBestrahlungsbeginngegebenenfallsverscho-benwerdenkann,kanneineBehandlungmitLapatinibmitoderohneCapecita-binalseinereineTablettenbehandlungerfolgen.

DieBehandlungmitTrastuzumabundPertuzumabsolltemöglichstfrüh,alsobereitsinderErstlinientherapiedesmetastasierenBrustkrebses,beginnenundbiszumeindeu-tigenFortschreitenderErkrankungoderdemAuftretenintolerablerNebenwirkungenfortgesetztwerden.BeimErreicheneinesgutenTherapieansprechensund/oderguterLinderungderBeschwerdenkanndieAntikörpertherapiealleineoderinKombinationalsErhaltungstherapieohneeineChemotherapiefortgeführtwerden.DieDosisvonTrastuzumabbeträgtentweder2mg/kgKörpergewicht(KG)überdieVene(i.v.)wö-chentlich(nacheinereinmaligenerstenDosisvon4mg/kgKG)oder6mg/kgKörper-gewichtüberdieVenealle3Wochen(nacheinereinmaligenerstenDosisvon8mg/kgKG).TrastuzumabkannauchunterdieHaut(subkutan)gespritztwerden(Festdosis600mgTrastuzumab/5ml).DieDosierungvonPertuzumabbeginntmiteinerInitial-dosisvon840mgals60-minütigeintravenöseInjektion,gefolgtvoneinerErhaltungs-therapievon480mgalle3Wochen.

HER2-negative Karzinome�� Bevacizumab(Avastin®)istebenfallseinAntikörper.ErhemmtdieBildungvonGe-

fäßen.InKombinationmiteinemZytostatikumwurdeeineraschereLinderungderBeschwerden,aberbisherimRahmenvonklinischenStudienkeineVerlängerungdesÜberlebenserreicht.WegenderNebenwirkungenvonBevacizumabmusseinesorgfältigePrüfungderNutzen-Risiko-Bilanzerfolgen.�� WirdBevacizumabeingesetzt,dannmöglichstinderErstlinientherapieundin

KombinationmitChemotherapie(PaclitaxeloderCapecitabin).EineFortführung


eineralleinigenBehandlungmitBevacizumabkannalsErhaltungstherapieauchnachBeendigungderbegleitendenChemotherapieerfolgen.�� DieWirksamkeitbeispäteremEinsatzistgeringer.

Knochenmetastasen�� Denosumab(Xgeva®)undBisphosphonateunterdrückendasWachstumvonKno-

chenmetastasen.DaherkannesbeimVorliegenvonKnochenmetastasenzusammenmitnahezuallenanderenTherapiemöglichkeitenbeimmetastasiertenBrustkrebseingesetztwerden.VordemEinsatzdieserSubstanzensollteunbedingteinezahn-ärztlicheKontrolleundbeiBedarfeineBehandlungerfolgen,dabeidieserTherapieKiefernekrosenauftretenkönnen.AuchvorgeplantengrößerenzahnärztlichenEingriffensinddieseMedikamentefüreinelängereZeitvorundnachdemEingriffabzusetzen.DassollteunbedingtmitdemZahnarztabgesprochenwerden.

Neue SubstanzenDieForschungentwickeltständigneuezielgerichteteSubstanzen.DiesewerdenimRahmenvonklinischenStudieneingesetzt.SolltenSiedaranInteressehaben,fragenSieanIhrerKliniknach,obsichdieseanklinischenStudienbeteiligt.UnterstützenSieStudien.

ImmuntherapienEineTherapieoption,welchederzeitinStudienerforschtwirdundvielvesprechendeErgebnissezeigt,istdieImmuntherapiemitsogenannten„Checkpointinhibitoren“.DamitdasImmunsystemdesKörpersdenTumornichtangreift,nutztdieservielfälti-geMöglichkeiten,umdiekörpereigeneAbwehrzublockieren.MittelszielgerichteterSubstanzenwirddieseHemmungderImmunabwehrausgeschaltet.DiesfunktioniertaktuellabernurinKombinationmiteinerChemotherapie.DerTumorsolltezudemeinebestimmteEigenschaft(PD-L1-PositivitätderTumorzellumgebendenImmunzellen)


aufweisen.EntgegenderlandläufigenMeinunghemmthierdieChemotherapiedasImmunsystemnicht,sondernstimuliertdiesesundoptimiertdieWirksamkeitderImmuntherapie.VielversprechendeDatenzeigensichzumCheckpointinhibitorAtezoli-zumabinKombinationmitderChemotherapienab-PaclitaxelbeiPatientinnenmiteinemindermetastasiertenSituationnichtvorbehandeltentriple-negativenTumor,derPD-L1positiveImmunzellenaufweist.EineZulassungwirdinKürzeerwartet.

91OsteoonkologieundKnochengesundheit

Osteoonkologie und Knochengesundheit

UnterOsteoonkologiewirddieBehandlungvonKnochenmetastasenverstanden.ImGegensatzdazubeinhaltetdasThemaKnochengesundheitdieVermeidung/BehandlungeinerdurchdieTumortherapiebedingtenOsteoporose(„Knochenbrüchigkeit“)oderOsteopenie(„dünneKnochen“).

OsteoonkologieTherapiezielbeiderBehandlungvonKnochenmetastasenistdieVerringerungvonKomplikationenimBereichdesSkeletts.Dazuzählen:Knochenschmerzen,Knochen-brüche,drohendeKnochenbrücheundHyperkalzämien(ÜberladungdesOrganismusmitKalziumausdenMetastasen)sowiespinaleKompressionssyndrome(QuetschungdesRückenmarksdurchKnochenmetastasen).

DieBasistherapiebestehtinderAnwendungvonKnochenschutzmedikamentenwieBisphosphonatenoderdemAntikörperDenosumab.BeideSubstanzklassenhemmendieFunktionundverminderndieZahlderknochenabbauendenZellen(Osteoklasten).

Bisphosphonate und Denosumab werden eingesetzt zur:� NormalisierungerhöhterKalziumwerteimBlut� SchmerzreduktionbeiKnochenmetastasen� VerminderungvondrohendenundstattgehabtenKnochenbrüchen� VermeidungvonspinalenKompressionssyndromen(sieheoben)� VermeidungdertherapiebedingtenOsteoporose


Bisphosphonate bzw. Denosumab werden bei der Behandlung von Knochenmetasta-sen in folgenden Dosierungen eingesetzt:

� Clodronat1600mgoral/tgl.� Clodronat1500mgi.v.alle3–4Wochen� Pamidronat90mgi.v.alle3–4Wochen� Ibandronat6mgi.v.alle3–4Wochen� Ibandronat50mgoral/tgl.� Zoledronat4mgi.v.alle4Wochen� Zoledronat4mgi.v.alle12Wochen(insbesonderebeianhaltenderRemission)� Denosumab120mgs.c.alle4Wochen

VordemEinsatzvonBisphosphonaten(Ausnahme:Clodronat)oderDenosumabmusseineUntersuchungvonZähnen,ZahnfleischundKieferknochenerfolgen,umdasAuf-tretenvonKieferosteonekrosen(KnochenzerstörungdesKieferknochens)zureduzieren.DieseNebenwirkungistselten,abergravierend.

Lokale Therapiemaßnahmen bei MetastasenLokaleTherapiemaßnahmenbeiKnochenmetastasensinderforderlichbeiSchmerzenoderwenneineFraktur(Knochenbruch)drohtoderbereitsstattgefundenhatoderwenndieFunktion(Beweglichkeit)eingeschränktist.

Strahlentherapie� WichtigstelokaleTherapiemaßnahmebeiKnochenmetastasenistdieStrahlen-

therapiederbetroffenenSkelettregion.� DieBestrahlungvonKnochenmetastasenkanngegebenenfallswiederholtwerden.� DieStrahlentherapiehatfolgendeEffekte:

− VerminderungvonKnochenschmerzen− ZerstörungvonTumorzellen

93OsteoonkologieundKnochengesundheit

− RekalzifizierungdesKnochens− VerbesserungvonFunktionalitätundBeweglichkeit− VermeidungvonKnochenbrüchen− StabilisierungnachOperationeinesKnochenbruchs

Operation� ZurBehandlungvonmetastatischenKnochenbrüchenkönnenOperationsverfahren

eingesetztwerden,wiesieauchbeiKnochenbrücheninfolgeeinesUnfalls(Trauma)üblichsind(Verplattung,Nagelung,Gelenkersatzu.a.).

� NacheinerOperationsolltezusätzlicheineStrahlentherapieerfolgen.

OperationundBestrahlungwerdenauchbeiderRückenmarkquetschung(spinalesKompressionssyndrom)eingesetzt,umeineQuerschnittlähmungzuverringernoderzuvermeiden.

Knochengesundheit� OsteoporosekanndurcheineTumortherapiealsFolgederÖstrogenunterdrückung

imRahmeneinerChemo-oderantihormonellenTherapieentstehen.� AucheineOsteoporosekannzuKnochenbrüchen,SchmerzenundDeformationder

Wirbelsäuleführen.� PatientinnenmiteinemmedikamentenbedingtenRisikofürKnochenschwund

solltenzurAbschätzungderBruchgefahreineKnochendichtemessungnachdemDXA-Verfahrenerhalten.

� WichtigsteMaßnahmezurProphylaxe(Vorbeugung)undTherapieistdasWissenumeineknochengesundenLebensweise,welchesvondenTherapeutenvermitteltwerdenmuss.EineknochengesundeLebensweiseumfasstSportundBewegung(auchKraftsport),kalziumreicheErnährung(Käse,Milchprodukte,Mineralwasseru.v.a.)undausreichendeZufuhrvonVitaminD3.SchädlichfürdieKnochendichtesindRauchen,zuvielAlkoholsowieUntergewicht.


BeischlechterKnochendichteund/oderBruchgefahrsollteeineBehandlungmitKno-chenschutzpräparaten(BisphosphonateoderDenosumab,s.o.)erfolgen.DieDosierungisterheblichgeringeralsbeiKnochenmetastasenundfolgtdenLeitliniendesDVO(DachverbandOsteologie).DieGefahrvonKieferosteonekrosenistsehrgering.

Bisphosphonate bzw. Denosumab werden zur Behandlung einer erniedrigten Knochendichte in folgenden Dosierungen eingesetzt:

� Alendronat70mgoral,wöchentlich� Risedronat35mgoral,wöchentlich� Ibandronat150mgoral,monatlich� Ibandronat3mgi.v.,3-monatlich� Zoledronat5mgi.v.,jährlich� Denosumab60mgs.c.,6-monatlich

Vermeidung von MetastasenInmehrerenStudienkonntegezeigtwerden,dassderEinsatzvonKnochenschutz-präparateninderadjuvanten(postoperativen)PhasezueinerSenkungdesMetastasen-RisikosundzueinerVerbesserungdesÜberlebensbeitragenkann.Dasbetrifftaller-dingsnurBrustkrebspatientinnennachderMenopause.EinesolcheprophylaktischeTherapiestelltaucheinenSchutzgegeneineOsteoporosedar.

FolgendeDosierungenwerdeninderadjuvantenSituationzurSenkungdesMetasta-sen-Risikosangewendet:

� Clodronatoral(1040mgtäglich)� Aminobisphosphonateoralundintravenös(Zoledronat2x4mgjährlich,

Ibandronat50mgtäglichu.a.)� Denosumabsubkutan(2x60mgjährlich)

95MetastasierteBrustkrebserkrankung:TherapieunterbesonderenGesichtspunkten

Metastasierte Brustkrebserkrankung: Therapie unter besonderen Gesichtspunkten

Ist eine Brustoperation bei Patientinnen mit Fernabsiedelungen sinnvoll (M1-Situation)?

� AuchbeiFernmetastasenkanndieEntfernungdesTumorsausderBrustinman-chenFällenvorteilhaftsein.DiesgiltinsbesonderebeiKnochenmetastasen.Häufigwirddazugeraten,nachdemdiemedikamentöseTherapieWirkunggezeigthat.

� EineOperationanoderdieEntfernungderBrustindieserSituationwirdbesondersdannempfohlen,wenndadurchweitereörtlicheTumorkomplikationen(Geschwür-bildung,Blutung,Geruchsbelästigung)vermiedenwerdenkönnen.

� AlternativeTherapieformen(z.B.Strahlentherapie)sinddagegenabzuwägen.

Örtliche Behandlung von Tochtergeschwülsten in der Leber oder Lunge (Leber-/Lungenmetastasen)

� JedeOperationindieserSituationisteineindividuelleEntscheidung.VoreinerOperationsolltediehistologischeUntersuchungderMetastasedurcheineBiopsieerfolgen.

� DieoperativeEntfernungvongesichertenLebermetastasenoderdieEntfernungeinesgesamten,dieMetastasetragendenLeberanteils(Leberlappen)istdanneven-tuellangezeigt,wenndieLebergeschwulstkomplettentferntwerdenkannodernurwenigeMetastasenvorliegen,keineweiterenFernabsiedelungenvorliegenundinsgesamtdasVerhaltendesTumorsaufeinlangsamesWachstumschließenlässt(z.B.positiveHormonrezeptoren,chemotherapiesensibleMetastasen,langeskrank-heitsfreiesÜberlebenbiszumAuftretenderMetastasen).

� DieoperativeEntfernungvongesichertenLungenmetastasenkannggf.durchge-führtwerden,wenneinekompletteEntfernungerreichtwerdenkann,nureinzelne


MetastasenvorliegenunddieTumorbiologiegünstigist(z.B.positiveHormon-rezeptoren,positiverHER2/neu-StatusundeinzelneMetastaseunter5cm).

Als Alternativen für eine Operation kommen unter Umständen infrage:� EntfernungeinzelnerMetastasendurchHitzeoderKälte:

− Vereisung− Laserbehandlung(LITT)− Hochfrequenzbehandlung(RFA)

� einegezielteBestrahlungderAbsiedelungenz.B.durcheinestereotaktischeBestrahlungodereineselektiveinterneRadiotherapie(SIRT)

� dieKombinationausChemotherapieundVerschlussvonTumorgefäßen,diedenTumorernähren(Chemoembolisation)

Mer

ke GenerellhatdieSystemtherapie(d.h.medikamentöseTherapie)Vorrang;diesesolltenichtdurchOperationenvonMetastasenverzögertwerden.

Maligner (bösartiger) Pleuraerguss (M. P.-E.) (Flüssigkeitsansammlung im Lungenfell)

� ImVerlaufeinerfortgeschrittenenBrustkrebserkrankungkanndiesbeibiszu50%allerPatientinnenvorkommen.DieFlüssigkeitwirddurchTumorzellengebildet,diesichzwischendenRippenfellblätternausbreiten.

� BeiVorliegeneinesPleuraergussesbesteheneffektiveBehandlungsmöglichkeiten,umeinemöglichstlangeörtlicheTumorkontrollezugewährleisten.

� BeieinemreduziertenAllgemeinzustandsolltenwenigerbelastende(invasive)Maßnahmenbevorzugtwerden.

97MetastasierteBrustkrebserkrankung:TherapieunterbesonderenGesichtspunkten

Therapie� VerklebungvonLungen-undRippenfell(„Pleuraspalt“)durchEinbringenver-

schiedenergeeigneterSubstanzen,wiez.B.TalkumoderPovidon-Jod(besondersempfohlenimRahmeneineroperativenBrustkorb-Spiegelung).

� DaswiederholteAblassendesErgussesdurchmehrfachePunktionenkannimEinzelfalldieoperativenVerklebungdesRippenfellshinauszögernoderunnötigmachen,daheristeinekontinuierlicheAbleitungmitanschließenderVerklebungzubevorzugen.

� AlternativkönnenheutzutageeinpflanzbareKathetersystemeverwendetwerden,dieesdenPatientinnenermöglichen,dasnachfließendeWasserselbstabzulassenunddamitdiewiederholtenPunktionenzuumgehen.

� EineTherapiewirdempfohlen,wennSymptome(z.B.Luftnot)vorhandensind.ZudemsollteeineMedikamentenbehandlung(z.B.Chemo-und/oderAntihormon-und/oderAntikörpertherapie)erfolgen.

Maligner (bösartiger) Aszites (Flüssigkeitsansammlung im Bauch)� „Bauchwasser“entstehtanalogzumPleuraergussdurchWachstumvonKrebszel-

lenimBauchraum.EineBehandlungistnotwendigbeiBeschwerden(Völlegefühl,Druck,Schmerzen).

� DieTherapiebestehtimAblassendesBauchwassers,gegebenenfallsunterstütztdurcheineMedikamentenbehandlungwiez.B.Chemotherapieund/oderantihormo-nelleTherapieund/oderAntikörpertherapie.

Maligner (bösartiger) Perikarderguss (Wasser im Herzbeutel)� EinPerikardergusskanndieHerzleistunggefährlichbeeinträchtigen.Einaus-

geprägterErgusssolltedaherunbedingtabgelassenwerden;besonderseffektiverscheinthierdieoperativevideoassistierteBrustkorb-SpiegelungoderdiePunktiondesHerzbeutelsunterUltraschallkontrolle.


� ZusätzlichkanneineInstillationvonChemotherapeutikawieBleomycin,CisplatinoderMitoxantronvorgenommenwerden.

Weitere relevante Orte für Tochtergeschwulste� BeieinemBefalldesblutbildendenKnochenmarksistunterUmständentrotzbereits

bestehenderZellarmuteineChemotherapiehilfreich,wöchentlicheniedrigdosierteGabenwerdenbevorzugt.

� BeiFernabsiedelungen,dieBeschwerdenaufgrundvonörtlichbegrenztemWachs-tumbereiten,istdieMöglichkeiteinerstrengeingegrenztenörtlichenBestrahlungzuprüfen.

99MetastasendeszentralenNervensystems(Gehirn,Rückenmark)

Metastasen des zentralen Nervensystems (Gehirn, Rückenmark)

Hirnmetastasen� EinBefalldeszentralenNervensystems(ZNS)imRahmenvonKrebserkrankungen

kannsichinGestaltvonAbsiedlungenvonTumorzellenimHirngewebe(Hirnmeta-stasen)oderdersogenanntenweichenHirnhäute(Leptomeningeosiscarcinomatosa)äußern.DieHäufigkeitvonHirnmetastasenbeiBrustkrebshatindenletztenJahrenzugenommen,vermutlichweilsichdieBehandlungsmöglichkeitenandererMetasta-senverbesserthaben.

Hirnmetastasen: Bestrahlung� StandardtherapieistdieBestrahlung.� BeieinzelnenoderwenigenHerdensollteeinegezielteBestrahlungdieserHerde

(stereotaktischeBestrahlung)erfolgen.VorteildieserHochpräzisionstechnikistdieniedrigereNebenwirkungsratesowiediegeringereBehandlungshäufigkeit(eineoderwenigeSitzungen).

� DiegezielteBestrahlungkannmiteinerGanzhirnbestrahlungkombiniertwerden.� InFällen,beidenennureinzelneHerdenachweisbarsindund/odergrößereMe-

tastasenvorliegen,diedasHirngewebeverdrängen,kannvoreinerBestrahlungzunächsteineoperativeEntfernungvonMetastasensinnvollsein.HierkanneineBestrahlungdesTumorbettsnachfolgenddurchgeführtwerden.

� DieWahrscheinlichkeiteinesAuftretensneuerMetastasenkannnacheinergeziel-tenBestrahlungundauchnacheinerOperationdurcheinezusätzlicheGanzhirnbe-strahlungreduziertwerden.EineGanzhirnbestrahlungzusätzlichzueinergezieltenBestrahlungverursachtjedochmehrNebenwirkungenundführtzukeinerÜber-lebensverlängerung.


� BeiVorliegenvielerMetastasenistdieGanzhirnbestrahlungdieTherapiederWahl.JenachGesamtsituationderErkrankungundAllgemeinzustandkannaucheinereinBeschwerde-orientierteBehandlungerwogenwerden.

Rezidiv (Wiederauftreten) von Hirnmetastasen� ImFalleeinesWiederauftretensvonHirnmetastasenkommtinausgewählten

SituationeneineerneuteOperationoderBestrahlunginBetracht.� Istdiesnichtmöglich,kanneineChemotherapieund/oderzielgerichteteTherapie

gegenHER2(fallsHER2-positiveErkrankung)erwogenwerden.

Leptomeningeosis carcinomatosaDieBehandlungdiesesMetastasierungstypsmitBefallderHirnhäutedurchTumorzellenerfolgtzumeistmedikamentös.EinBefallderHirnhäutehateineschlechtePrognose.

� DerEinsatzeinerChemotherapieoderzielgerichtetenTherapiekannauchbeimBefallderHirnhäutedurchgeführtwerden.

� AufgrunddeszumeistverstreutenAusbreitungsmustersentlangderHirnhäuteimWirbelsäulenbereichkanneinChemotherapeutikuminnerhalbdesRückenmark-kanals(intrathekal)verabreichtwerden.

� LiegteinumschriebenerBefallvor,kanneineBestrahlungalszusätzlicheodereinzigeMaßnahmesinnvollsein.

� AlsAlternativeistjenachAllgemeinzustandundErkrankungssituationaufgrundderschlechtenPrognoseaucheinereinBeschwerde-orientierteTherapiezuerwä-gen.

101Ernährung,körperlicheAktivitätundergänzendeTherapiemaßnahmen

Ernährung, körperliche Aktivität und ergänzende Therapiemaßnahmen

Ernährung, körperliche Aktivität und BrustkrebsDieseEmpfehlungengeltenalswissenschaftlichgesichert.

DieBrustkrebsprognoseunddieallgemeineGesundheitwerdenverbessertdurch:�� ausgewogeneErnährunggemäßallgemeinerErnährungsrichtlinien,d.h.fettbewusst

(wenigertierische/gesättigteFette),ballaststoffreich(vielObst,Gemüse,Vollkorn),mäßigfettarmeMilchprodukte;Erhaltungbzw.ErreichendesNormalgewichts�� VermeidenvonGenussgiften(Alkohol,Nikotin)�� VerringerungdesFettanteilsinderErnährung�� BallaststoffhaltigeLebensmittel�� regelmäßigesportlicheAusdauerbetätigung

DieBrustkrebsprognosekannverschlechtertwerdendurch:�� radikaleHungerdiäten�� Fehl-undMangelernährung(sehreinseitigeErnährung)�� unerwarteteundunerwünschteWechselwirkungenzwischenIhreronkologischen

TherapieundanderweitigeingenommenenSubstanzenbzw.durchgeführtenMaßnahmen,auchsolchenausdemnaturheilkundlichenoderkomplementärmedi-zinischenBereich;besprechenSiedahersolcheSubstanzenbzw.MaßnahmenmitIhrer/mÄrztin/Arzt.

Komplementäre (ergänzende) MaßnahmenAllehierbesprochenenMaßnahmenwerdenausschließlichergänzendzurkonventio-nellenBrustkrebsbehandlungdurchgeführt.SiestellennieeineBehandlungsalternativedar.DerVerzichtaufeineempfohlenewissenschaftlichbegründete(evidenzbasierte)TherapieverschlechtertdiePrognoseundvermindertdieHeilungschancen.DerEinsatz


diagnostischerVerfahrenimZusammenhangmitkomplementärenundalternativenThrapiekonzeptenohneEvidenz(z.B.Irisdiagnostik)kannnichtempfohlenwerden.

FolgendeZusatztherapien/-maßnahmenhabenfürPatientinneninjedemFallVorteilegezeigtundwerdendeshalbohneEinschränkungenempfohlen:�� körperlichesTraining/Sport

3-bis5-malproWoche30–60MinutenmoderateskörperlichesTraining(z.B.Wal-king,Radfahren)verbessertdiekrankheitsfreieÜberlebenszeit,dieLebensqualität,dieHerz-Kreislauf-Funktionen,diekörperlicheLeistungsfähigkeitundverringertallgemeineErschöpfungssymptome(Fatigue).GrundsätzlichistkörperlichesTrai-ningmitAusnahmewenigerGegenanzeigen(Kontraindikationen)injederBehand-lungsphasemöglich,auchwährendderChemotherapie.DieNebenwirkungenderTherapiewerdendurchBewegungundSportnachweisbarvermindert.DieIntensitätsollteabhängigvonKrankheitsphase,TagesformundindividuellenMöglichkei-tengewähltwerden–grundsätzlichistesanzuraten,langsamzubeginnen,umÜberforderungenzuvermeiden.EmpfohlenwirdeineKombinationausgezielterKräftigung,DehnungenundAusdauertraining.�� Mind-Body-Medizin

DieMind-Body-MedizinunterstütztdengesundheitsförderndenUmgangmitErnährung,BewegungundStressbelastungenmitdemZiel,diekörperlichenundseelischenSelbstheilungskräftezuaktivieren.AchtsamkeitsbasierteProgrammewiez.B.MBSR(„Mindfulness-BasedStressReduction“–einGruppenprogrammmitdenSchwerpunktenStressbewältigung,Meditation,Yoga,kognitiveUmstrukturierung,sozialeUnterstützung),EntspannungundYogakönnenhelfen,ÄngsteundStressabzubauenunddieLebensqualitätzuverbessern.EsgibtallerdingskeineBelegedafür,dassderVerzichtaufderartigeMaßnahmendiePrognoseverschlechtert.�� AkupunkturoderElektroakupunktursolltebeifolgendenBeschwerdenunterstüt-

zendinErwägunggezogenwerden:


− ÜbelkeitundErbrechenwährendderChemotherapieodernachderOperation− Gelenkschmerzen,HitzewallungenunterantihormonellerTherapie− Schmerzen− Fatigue(Müdigkeit)− AngstundDepression− Schlafstörungen

FolgendeZusatztherapien/-maßnahmenhabenfürPatientinnenkeineeindeutignach-gewiesenenVorteile,könnenaberinEinzelfällenverwendetwerden.EinBelegfüreineverbessertePrognosekonntenieerbrachtwerden,möglicherweisekanndieLebensqua-litätgünstigbeeinflusstwerden.EineallgemeineEmpfehlunggibtesnicht.�� ZuführenvonMineralienundSpurenelementenundnichthochdosiertenVitamin-

präparatenohneeinennachgewiesenermaßenbestehendenMangelzustand�� GabevonExtraktenausderTraubensilberkerzeundderMistel�� EinnahmevonThymuspeptiden(verringernmöglicherweisedasRisikoschwerer

Infektionen)�� Curcuminkannevtl.dieReaktionderHautaufStrahlentherapievermindern,

ebensodielokaleAnwendungvonSilymarin(Silybin,Mariendistelextrakt)�� IngwerkannindieWirkungvonMedikamentengegenÜbelkeitundErbrechen

verstärken.�� KurzzeitfastenkannmöglicherweiseLebensqualitätverbessernundFatigue

vermindern.�� HomöopathischeMittelkönnengegenNebenwirkungenderTherapieeingesetzt

werden,z.B.aufdieHautaufgetragenesKalendulakannmöglicherweisedieHaut-belastungendurchdieStrahlentherapieverringern�� MassagehilfteventuellgegenFatigue,Angst,SchmerzenundÜbelkeit�� EinetranskutaneelektrischeNervenstimulationkannmöglicherweisegegendurch

KrebsausgelösteSchmerzenhilfreichsein.


�� HydrotherapiekanneventuellbeiHauttrockenheit,HautverhärtungundNagelver-änderungenhelfen.�� Akupunkturkannmanchmalhilfreichseinbei

− KognitiverDysfunktion(LeitungseinschränkungendesDenkens)− Hitzewallungen− TherapiechemotherapiebedingterNervenschmerzen− chronischemLymphödem

FolgendeZusatztherapien/-maßnahmenkönnenfürPatientinnenunterUmständennachteiligeWirkungenhabenundwerdendeshalbnichtempfohlen:�� GabevonhochdosiertenVitaminenA,CundE;besondersRaucherinnensollten

Vitamin-A-haltigeSupplementevermeiden,esdrohteineerhöhteRateanLungen-krebserkrankungen.�� ChinesischeKräutermedizinzurBehandlungchemotherapiebedingterNebenwir-

kungenhatkeinenachweisbarenEffektegezeigt.�� Gabevoneiweißabbauenden/-verdauendenEnzymen(wiePapainausderSchale/

KernenderPapaya,Trypsin,ChymotrypsinausderBauchspeicheldrüse,LektineausErbsenundLinsen)�� GabevonpflanzlichemÖstrogenausSojaprodukten,insbesonderebeihormonre-

zeptorpositivemTumor;diegelegentlicheAufnahmevonsoja-haltigenNahrungs-mittelnerscheintunbedenklich;VermeidungvonIsoflavon-Konzentratenmitmehrals100mgproTag�� Sauerstoff-undOzon-Therapie�� JohanniskrautunterantihormonelleroderChemo-/Antikörpertherapie(Arznei-

mittelwechselwirkungen!)


ImmunsystemDieWechselwirkungenzwischenBrustkrebsunddemImmunsystemstehenindenletztenJahrenimzentralenInteressederForschungundderFragenvonPatientinnen.Wirwissen,dassImmunreaktioneneinegroßeRollebeiderTumorentstehungundimVerlaufderErkrankungspielen.AllerdingskönnenImmunzellenBrustkrebsnichtnurbekämpfen,sondernleiderauchstimulierenundunterstützen.BrustkrebspatientinnenleideninderRegelnichtuntereinembehandelbarenImmundefekt.

Immuntherapienwerdenunterschiedenin�� aktiveundpassiveVakzinierungenund�� Immunmodulationen.

AktiveundpassiveVakzinierungen�� BeiaktivenVakzinierungenwerdendemKörpernichtfunktionsfähigeAntigene

vonBrustkrebszellenangeboten,damitereineImmunreaktionaufbaut(klassischeImpfungdirektoderüberAntigenpräsentierendeZellenwiedendritischeZellen).BeiHER2-positivemBrustkrebswurdenhierbereitsersteErfolgeerzielt(Phase2).�� PassiveVakzinierungenbestehenausderdirektenGabevonaktiviertenimmun-

kompetentenZellen(z.B.T-Killerzellen).Hiersteckenwirnochindenwissenschaft-lichenKinderschuhen,machenaberFortschritte.

Immunmodulationen�� ImmunmodulationensollendemImmunsystemveränderteGrundbedingungen

bieten,umeinebessereAntitumorwirkungzuerzielen.ZwarwurdenhierbereitssehrinteressanteHypothesenpräsentiert,jedochbishernichtbewiesen.

InsgesamtkannkeineEmpfehlungzurDurchführungvonkommerziellangebotenenImmuntherapiengegebenwerden,dabisherkeineTherapieinStudienzueinemVorteilfürdiePatientengeführthat.Grundsätzlichmussdaraufhingewiesenwerden,dassauchnegativeAuswirkungensolcherTherapiendenkbarsind.


FürdieEffektivitäteinerFiebertherapiegibteskeineHinweise,negativeFolgensindnichtauszuschließen.DamitdarfeineregionaleTiefenhyperthermie,z.B.imRahmeneinerStrahlentherapie,nichtverwechseltwerden.WirverweisenhierzuaufdieHomepagederDeutschenKrebsgesellschaft(https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/therapieformen/hyperthermie-behandlung.html).

107GynäkologischeProbleme

Gynäkologische Probleme

DieErkrankungselbstwieauchdieTherapiekannbeiFrauenzuProblemenundBe-einträchtigungenimgynäkologischenBereichführen.AmhäufigstenwerdenhierbeiBeschwerdengenannt,wiesieauchwährendderWechseljahreauftretenkönnen.Dazuzählenbeispielsweise:�� Hitzewallungen�� Gewichtszunahme�� trockeneScheide�� Stimmungsschwankungen

DieseProblemesindvorallemdurchdenHormonentzugzuerklären,derdurchdieantihormonelleTherapieoderauchdurchdieNebenwirkungeneinerChemotherapieentstehenkann.

EineHormonersatztherapieistnacheinerBrustkrebserkrankungnichtempfohlen.DennochgibtesMöglichkeiten,dieseBeschwerdenzulindernoderdieLebensqualitätbeidiesenBeschwerdenzuverbessern:�� EinnahmevonbestimmtenMedikamenten,diesonstbeiDepressionen,Epilepsie

oderBluthochdruckeingesetztwerden.HierbeisindjedochauchnichtalleMedi-kamentedieserStoffgruppengeeignet,weilsieauchdieWirkungderantihormo-nellenTherapieherabsetzen.EmpfohlenwerdenVenlafaxinoderunterTamoxifenkannauchGabapentinoderClonidineingenommenwerden.MelatoninkanndieSchlafqualitätverbessern.GelenkschmerzenbeiTherapiemitAromatasehemmernsprechenhäufiggutaufDuloxetinan.�� KörperlicheAktivitätdurchjedeArtvonSport.�� Mind-Body-Medizin,dievomZusammenhangzwischenintaktemGeist,Seeleund


Körperausgeht.ZunennenwärenbeispielsweiseYoga,PilatesoderauchHypnose-formen.�� Verhaltenstherapie�� AkupunkturoderElektroakupunkturverbessernv.a.diedurchAromatasehemmer

ausgelöstenGelenkbeschwerden.ObsieauchgegenHitzewallungen,DepressionenundAngstbzw.Schlafstörungenwirkenistunklar,EinVersuchkannsichaberlohnen.�� BeiTrockenheitinderScheideundBeschwerdenbeimGeschlechtsverkehrkönnen

FeuchtigkeitsgeleoderGleitmittelverwendetwerden.AuchultraniedrigdosierteÖstriol-Milchsäure-Präparate(E3)könnenlokalinderScheidewirksamverwendetwerden.�� DieWirkungpflanzlicherMedikamenteistnichtgesichert.Soja-Isoflavonoide

könnenbeiSchlafstörungenundlokalgegenScheidentrockenheiteingenommenwerden.Soja-ProduktehabenkeinennegativenEinflussaufdenHormonhaushalt,aufdieRückfallrateoderdasGesamtüberlebenbeiBrustkrebs-Betroffenen.NeueStudienweiseneheraufeinenpositivenEffekthin.Rotklee-IsoflavonoidewirkenmöglicherweisebeiHitzewallungenundSchlafstörungen.RotkleeführtjedochzumAnstiegvonHormonwerten.DamitkanndieWirkungderantihormonellenTherapieherabgesetztseinundeinenegativeWirkungistnichtauszuschließen.BeiJohanniskrautproduktenmussberücksichtigtwerden,dasssiedurchAktivierungvonkörpereigenenStoffwechselprozessendieWirkungvonendokrinenTherapien,TyrosinkinaseinhibitorenundChemotherapiebeeinträchtigenkönnen.�� EineMischungvonBromelain,Papain,SelenundLektinscheintdiedurchAroma-

tasehemmerbedingtenGelenkbeschwerdenlindernzukönnen.

ZehnProzentallerFrauenerkrankenimAltervonunter40JahrenanBrustkrebs.VielevonihnenwünschensichjedochnochKinder.EsgibtMethoden,mitdenentrotzderChemotherapiedieFunktionderEierstöckeerhaltenwerdenkann.Durcheine

109GynäkologischeProbleme

„Hormonspritze“(GnRH-Analoga)könnendieFrauenindieWechseljahreversetztwerden.BeginntdieseBehandlungmindestens2WochenvorderChemotherapiekanndieFunktionderEierstöckevoreinerSchädigungdurchdieChemotherapiegeschütztwerden.

WeitereMöglichkeitenzumErhaltoderzurÜberprüfungderFruchtbarkeitbietetz.B.www.fertiprotekt.de.WährendderTherapiensolltendieFrauenaufkeinenFallschwan-gerwerden.BeihormonrezeptorpositivemBrustkrebssinddiePilleoderHormonspiralenichterlaubt,wobeieszulässigerscheint,einebereitsliegendeHormonspiralefürdieDauerderTherapiezubelassen.AlleanderenMethodenderVerhütungsindzugelassen,bedürfenabereinergroßenSorgfaltbeiderAnwendung.BeiabgeschlossenerFamilien-planungistdieSterilisationzuerwägen.

DieDiagnoseansich,dieoperativeundmedikamentöseTherapiekönnenerheblichenEinflussaufdasseelischeundkörperlicheBefindennehmen.DasVertrauenindeneigenenKörperundzureigenenSexualitätkannbeeinflusstsein.

PatientinnenundÄrztesolltensichdeshalbnichtscheuen,dieseThemenauchinderNachsorgeanzusprechen.NebenkörperlichenProblemen(trockeneScheidedurchdieAntihormontherapie,diebeispielsweisezufriedenstellendmitGleitgelenbehandeltwer-denkann)könnenGruppentherapie,Sexualberatung,EheberatungundPsychotherapieeinegroßeHilfedarstellen.


Wörterbuch

Ablatio/Mastektomie EntfernungdergesamtenBrustdrüse

AdjuvanteTherapie AndieOperationanschließendeBehandlungalsTeilderkurativenBehandlung.KannauchvoreinerOperationalssogenannte„neo-adjuvanteTherapie“(meistChemotherapie)erfolgen.ZielistdieVernichtungverstreuterTumorzellenunddamitdieVerbesserungderHeilungschancen.

Alopezie Haarausfall(NebenwirkungvielerChemotherapien)

Anämie Blutarmut

Anamnese Krankengeschichte

Angiogenese NeubildungvonBlutgefäßen

AntihormonelleTherapie

GezielteTherapiebeivorhandenerHormonabhängigkeitderTumor-zellen;derTumorbesitzteinenÖstrogenrezeptor(ER)und/odereinenProgesteronrezeptor(PR).EingesetzteMedikamentesindz.B.Tamoxi-fen,AromatasehemmeroderGnRH.

Antikörpertherapie ZielgerichteteTherapiegegeneinebestimmteEigenschaftderTumorzelle,z.B.Trastuzumab(Herceptin®)beiHER2-NachweisinderTumorzelle.

Anthrazykline AnthrazyklinewirkenalsZytostatika,indemsiedieTopoisomeraseIIαhemmen.TopoisomeraseIIαisteinSchlüsselenzymderZellteilung.ZudenAnthrazyklinengehörenz.B.EpirubicinundDoxorubicin(Adriamycin).

Aromatasehemmer Medikament,dasdasEnzymAromatasehemmt.DurchAromatasewirdnachdenWechseljahrenimKörperdasweiblicheGeschlechts-hormonÖstrongebildet.WirddieserWegunterbrochen,könnenKrebszellen,dieeinenHormonrezeptorhaben,blockiertwerden(=antihormonelleTherapie)

111Wörterbuch

Axilla Achselhöhle

Benigne gutartig

Bilateral beidseitig,beideBrüstesindbetroffen

Biopsie Probeentnahme

Bisphosphonate knochenaufbauendeMedikamente

BrusterhaltendeTherapie EntfernungdesKnotenssicherimGesundenunterErhaltderRestbrust

Brustwandrezidiv WiederauftretenvonBrustkrebsanderBrustwandnacheinerkom-plettenBrustentfernung

Carcinom Krebs

Chemotherapie unspezifischeTherapie,dieschnellteilendeZellen(vorallemKrebszel-len)abtötet

DCIS DuktalesCarcinomainsitu.FrüheKrebsformausdemMilchgang(Duc-tus),dienochnichtalstatsächlicherKrebsgilt,dadieZellennochnichtdieZellgrenzenzerstörthaben.HäufigvergesellschaftetmitMikrokalk.

Emesis Erbrechen

EndokrineTherapie AntihormonelleTherapie;wirdbeiNachweiseinesHormonrezeptorseingesetzt.

ER(Östrogenrezeptor) EigenschaftderTumorzelle;gibtbeiNachweisHormonabhängigkeitan.

Fatigue-Syndrom Müdigkeits-Syndrom;betrifftnichtnurMenschenmitKrebs.BeschreibtallgemeineMüdigkeitsowohlimBereichderkörperlichenLeistungsfähigkeitalsauchdergeistigenMöglichkeiten.GehäuftbeiChemotherapieoderBestrahlung.

Fernmetastase Tochtergeschwulst;AusbreitungdesTumorsaufandereOrgane(z.B.aufLunge,LeberoderKnochen)


Gen Chromosom,Erbgut

GnRH-Analogon Medikament,dasdieEierstockfunktionvordenWechseljahrenaus-schaltet.Diesführtdazu,dasskeineweiblichenGeschlechtshormone(Östrogene)mehrgebildetwerden.

Hormonrezeptor EigenschaftderKrebszelle,dieeineHormonabhängigkeitanzeigt

HER2bzw.HER2/neu

HER2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,auchHER2/neu,erb-B2,c-erbB2)gehörtzurGruppevonWachstumsfaktorrezeptoren,diedasZellwachstumanregen.Beica.15%allerBrustkrebsfälleistervermehrtvorhanden(„Überexpression“bzw.„Genamplifikation“)undsomitistdieBehandlungmitdemAntikörperTrastuzumab(Hercep-tin®,sieheAntikörpertherapie)odermitsogenanntenTyrosinkinase-hemmern(Lapatinib;Tyverb®)möglich.

Interdisziplinär ZusammenarbeitzwischenverschiedenenBerufsgruppen(optimaleZusammensetzungfüreinBrustkrebs-Tumorboard:Radiologe,Pa-thologe,Gynäkologe,plastischerChirurg,gynäkologischerOnkologe,internistischerOnkologe,Strahlentherapeut,Selbsthilfe,BreastCareNurse,Psychoonkologe,Sozialarbeiter,Seelsorge,Physiotherapeut…)

Karzinom Krebs

Klimakterium Wechseljahre(1JahrlangkeineRegelblutungmehr)

Krebs Karzinom,Carcinom

KurativeBehandlung Behandlung,diezurHeilungführt

Lokalrezidiv WiederauftreteneinesKrebsesamOrtdererstenErkrankung

LokoregionäresRezidiv WiederauftreteneinesKrebsesamOrtdererstenErkrankung

Mammakarzinom Brustkrebs

Maligne bösartig

Mastektomie EntfernungdergesamtenBrust(auchAblatio)

113Wörterbuch

Multifokal mehrereHerdeinnerhalbeinesViertels(Quadrant)einerBrust

Multizentrisch MehrereHerdeinverschiedenenViertelnderBrust(2odermehrQua-drantenbeteiligt).InderRegelistnuneinbrusterhaltendesVorgehennichtmehrmöglich.

N0=nodalnegativ freieLymphknoten(keinNachweisvonTumorzellenimLymphknoten)

N1,N2,N3=nodalpositiv

NachweisvonKrebszellenindenLymphknoten

Neoadjuvant DerOperationvorangeschalteteTherapiemitdemZielderVerkleine-rungdesTumors;HauptzielwieinderadjuvantenTherapie:Verbesse-rungderHeilungschancen.

Osteopenie niedrigeKnochendichte,definitionsgemäßnochkeineOsteoporose

Osteoporose Knochenbrüchigkeit

Ovarialkarzinom Eierstockkrebs

PalliativeBehandlung Behandlunghilft,dieSituationzuverbessern;eineHeilungistnichtmehrmöglich.

Paravasat FlüssigkeiteinerInfusion,dienichtindieVene,sonderninderenUmgebunggelaufenist.

Postmenopause ZeitnachdenWechseljahren

Prämenopause ZeitvordenWechseljahren

PR(Progesteron-rezeptor)

EigenschaftderTumorzelle;gibtHormonabhängigkeitan.

PrädiktiverFaktor Faktor,derdasAnsprecheneinerTherapieanzeigt.

Prognosefaktor Faktor,derHinweiseaufdenVerlaufderErkrankunggibt.

R0-Resektion DieGeschwulstwurdesicherimGesundenentfernt(mikroskopischgesichertohneTumorrest).


R1-Resektion DerTumorwurdenichtimGesundenentfernt.

Radiotherapie Bestrahlungsbehandlung

Schwartz-Bartter-Syndrom(SIADH)

hypophysärbedingteStörungderNierenfunktion

Screening systematischeReihenuntersuchung(DasMammografie-ScreeningwirdinDeutschlandflächendeckendeingesetzt:Frauenzwischen50–69JahrenwerdenzurScreening-Untersuchungalle2Jahreeingeladen.)

SentinelNode Wächterlymphknoten;ersterLymphknotenbzw.ersteLymphknoten-gruppeimAbflussgebietdesTumors;lässtsichmiteinerbestimmtenszintigrafischenTechnikmeistensdarstellen.

Staging ZusatzuntersuchungennachFeststellungeinesbösartigenTumorszurAbklärung,obMetastasenvorliegen:Röntgen-Thorax: LungenaufnahmeOberbauch-Ultraschall: LeberSkelett-Szintigrafie: Knochen

Taxane TaxanehemmendieZellteilung,indemsiedenSpindelapparathem-menundsodiesenfürseineFunktionbeiderZellteilungunbrauchbarmachen.FürdieTherapiedesMammakarzinomszugelasseneSubstan-zensindPaclitaxel(Taxol®),Docetaxel(Taxotere®)undnab-Paclitaxel(Abraxane®).

Therapie Behandlung

Triple-negativesMammakarzinom

Brustkrebs,derwedersensibelaufeineendokrineTherapiereagiertnochaufeineHER2-zielgerichteteTherapie,daderTumornegativfürdasVorliegenvonHormonrezeptorenundHER2ist.

Tumor Geschwulst;Begriffistwertfrei:wirdsowohlbeigutartigenalsauchbösartigenGeschwülstenverwendet.

Zytostatika FürdieChemotherapieeingesetzteMedikamente,diedieZellteilunghemmen.

115WasbedeutetdieTumorklassifikation?

Was bedeutet die Tumorklassifikation?

TNM-Klassifikation

T Tumorstadiumbzw.AusdehnungdesTumorscT klinischbeurteiltdurchTasten,MammografieundSonografiepT vomPathologenamGewebebeurteiltypT nachneoadjuvanterChemotherapievomPathologenamGewebebeurteilt

TX TumorgrößekannnichtbeurteiltwerdenT0 keinTumorTis Tumorvorstufe(„insitu“)T1 Größe<2cmT2 Größe2–5cmT3 Größe>5cmT4 HautoderMuskeloderbeidesbefallenT4d sog.„inflammatorischesMammakarzinom“(ausgedehnterBefallderHaut-

lymphgefäßederBrust)

N BeurteilungderLymphknotenderBrust(Nodalstatus)regionär,d.h.AchselbisSchlüsselbeinregion

cN klinischbeurteiltdurchTasten,MammografieundSonografiepN vomPathologenamGewebebeurteiltypN nachneoadjuvanterChemotherapievomPathologenamGewebebeurteilt

NX NodalstatuskannnichtbeurteiltwerdenN0 keinLymphknotenbefallN1,N2,N3

zunehmendLymphknotenmitTumorbefall


M BeurteilungderFernmetastasen(meistLeber,Lunge,Knochen,Hirn)MX FernmetastasenkönnennichtbeurteiltwerdenM0 keineFernmetastasenM1 Fernmetastasenvorhanden

G Grading(WachstumstendenzderKrebszellen)G1 langsamwachsend,dennormalenBrustzellenähnlichG2 schnellerwachsend,dennormalenBrustzellennochetwasähnlichG3 sehrschnellwachsend,dennormalenBrustzellenwenigähnlich

L BeurteilungderLymphbahnenumdenTumorherumL0 LymphbahnenohneKrebszellenL1 LymphbahnenmitKrebszellen

V BeurteilungderGefäßeumdenTumorherumV0 GefäßeohneKrebszellenV1 GefäßemitKrebszellen

R BeurteilungderResektionsränder(Schnittränder)umdenTumorherumR0 SchnittränderohneTumorzellenR1 SchnitträndervonTumorzelleninfiltriert

117WasbedeutetdieTumorklassifikation?

HormonrezeptorstatusDerHormonrezeptorstatusbeschreibtdenAnteilanZellen,dieBindungsstellen(Rezep-toren)fürdieweiblichenHormone(Östrogene,Progesterone)aufweisen.DieseÖstro-genrezeptoren(ER)undProgesteronrezeptoren(PR,PgR)werdenmiteinerimmunologi-schenFärbemethodedargestellt.Jenachdem,wievielederZellen(eigentlichZellkerne)angefärbtwerden,d.h.Bindungsstellenbesitzen,undwiestarksichdieZellkerneanfärben,ergibtsicheinbestimmterimmunreaktiverWert(Score,IRS).AbeinemWertvon4wirdeineantihormonelleTherapiegenerellempfohlen,indemBereich1–3istdieWirkungeinersolchenTherapieunsicher.

Anzahlangefärbter(positiver)Zellen

ImmunreaktiverScore(IRS) Hormonrezeptorstatus

0% 0 negativ

1–9% 1–3 fraglichpositiv

≥10% 4–12 positiv

unbekannt unbekannt positiv

HER2-StatusHER2istdieBezeichnungfüreinenRezeptor(Bindungsstelle)fürWachstumsfaktorenaufdenTumorzellen.BeiHER2-Überexpressionbzw.-AmplifikationwirdimAllge-meinenderEinsatzeinesHER2-gerichtetenMedikamentesempfohlen(Trastuzumab,Lapatinib).DieHER2-BestimmungerfolgtmittelseinerimmunologischenFärbemethode(Immunhistochemie)oderdemGen-Nachweis(FISH,CISH)amTumorgewebe.


BewertungImmunhistochemie:HER20 Bindungsstellennichtvorhanden HER2-negativHER21+ Bindungsstellenschwachvorhanden HER2-negativHER22+ Bindungsstellenmittelmäßigvorhanden FISHoderCISHerforderlichHER23+ Bindungsstellendeutlichausgeprägt HER2-positiv(Überexpression)

BewertungFISH/CISH:FISHnegativ HER2-negativ(normaleZahlanGen-Kopien)FISHpositiv HER2-positiv(Amplifikation,vermehrteZahlanGen-Kopien)

Prognosefaktoren uPA/PAI-1DieuPA/PAI-1-WertewerdenamTumorfrischgewebebestimmtundkönnenfürPatien-tinnenohneLymphknotenbefalleinniedrigesRezidiv-Risikovorhersagen(wennbeideWerteunterhalbdesSchwellenwertesliegen).uPA <3ng/mgPAI-1 <14ng/mg

119MitgliederderArbeitsgruppeMammaderAGO2019

Mitglieder der Arbeitsgruppe Mamma der AGO 2019

Prof.Dr.Ute-SusannAlbert,FrankfurtDr.IngoBauerfeind,LandshutPDDr.JoachimBischoff,DessauProf.Dr.JensUweBlohmer,BerlinDr.KlausE.Brunnert*,OsnabrückProf.Dr.WilfriedBudach,DüsseldorfProf.Dr.PeterDall,LüneburgProf.Dr.IngoJ.Diel,MannheimProf.Dr.NinaDitsch,MünchenProf.Dr.PeterFasching,ErlangenProf.Dr.TanjaFehm,DüsseldorfProf.Dr.MichaelFriedrich,KrefeldProf.Dr.BerndGerber,RostockProf.Dr.Uwe-JochenGöhring*,BonnProf.Dr.VolkerHanf,FürthProf.Dr.NadiaHarbeck,MünchenProf.Dr.JensHuober,UlmProf.Dr.ChristianJackisch,OffenbachProf.Dr.WolfgangJanni,UlmProf.Dr.CorneliaKolberg-Liedtke,BerlinProf.Dr.HansH.Kreipe,HannoverProf.Dr.ThorstenKühn,EsslingenProf.Dr.SherkoKümmel,EssenDr.Björn-WielandLisboa*,DüsseldorfProf.Dr.SibylleLoibl,Neu-IsenburgProf.Dr.Hans-JoachimLück,HannoverProf.Dr.DianaLüftner,Berlin

Prof.Dr.MichaelLux,PaderbornProf.Dr.NicolaiMaass,KielProf.Dr.VolkerMöbus,Frankfurt(Main)Prof.Dr.VolkmarMüller,HamburgProf.Dr.MarkusMüller-Schimpfle,Frankfurt

(Main)Prof.Dr.ChristophMundhenke,KielProf.Dr.UlrikeNitz,MönchengladbachPDDr.KerstinRhiem,KölnProf.Dr.AchimRody,LübeckProf.Dr.AntonScharl*,AmbergProf.Dr.MarcusSchmidt,MainzProf.Dr.AndreasSchneeweiss,HeidelbergProf.Dr.FlorianSchütz,HeidelbergProf.Dr.H.PeterSinn,HeidelbergProf.Dr.ChristineSolbach,Frankfurt(Main)Prof.Dr.ErichF.Solomayer,HomburgProf.Dr.ElmarStickeler,AachenPDDr.MarcThill,Frankfurt(Main)Prof.Dr.ChristophThomssen,Halle(Saale)Prof.Dr.MichaelUntch,BerlinProf.Dr.FrederikWenz,FreiburgProf.Dr.IsabellWitzel,HamburgProf.Dr.AchimWöckel,Würzburg

*SeniorMembers


Kontakt

Für Anregungen ist unsere Gruppe dankbar. Wenden Sie sich bitte an

� Univ.-Prof.Dr.med.WolfgangJanni Frauenklinik,Dpt.Obst&Gyn [SprecherderAGO-KommissionMamma] UniversitätsklinikumUlm

Prittwitzstraße43 D-89075Ulm

Tel.+4973150058500, Fax+4973150058502 E-Mail:[email protected]

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